Curso severo de pénfigo acantolítico en la práctica de un pediatra, dermatólogo pediátrico, alergólogo, neumólogo. Pénfigo verdadero
La definición del síntoma de Nikolsky tiene un significado excepcional. valor diagnóstico con pénfigo verdadero (acantolítico) y epidermólisis. Cuando tiramos de un trozo de la cubierta de la vejiga, observamos el desprendimiento de las capas superiores de la epidermis dentro de los límites de la piel sana fuera de la base de la vejiga. Este fenómeno es causado por acantólisis o epidermólisis. El síntoma de Nikolsky también puede ocurrir con pénfigo familiar, penfigoide ampolloso, pénfigo febril agudo y necrólisis tóxica de Lyell. Frotar ligeramente la piel entre las dos ampollas con un dedo también hará que la epidermis se desprenda. En algunos casos, el síntoma puede ser positivo en zonas alejadas de las ampollas (pénfigo foliáceo).
Cuando se presiona con un dedo sobre una vejiga intacta, su área aumenta, el neumático se vuelve flácido, ya que la presión del líquido provoca el desprendimiento de la epidermis en la dirección opuesta al lugar de presión (síntoma de Asbo-Hansen, una variante del síntoma de Nikolsky). Cuando el paciente permanece en una posición durante mucho tiempo (sentado, acostado), se puede detectar un síntoma "espontáneo" de Nikolsky (el síntoma de la "pera" de Sheklakov) si el líquido presiona constantemente el borde de la vejiga, exfoliando la epidermis.
El síntoma de Nikolsky ayuda a diferenciar el pénfigo acantolítico de la forma ampollosa de eritema multiforme exudativo, el pénfigo no acantolítico, la pioderma vegetante de Galoppo, las enfermedades de Dühring y Darier y la pustulosis subcórnea.
4. Configuración de la prueba de Jadassohn
La prueba de Jadasson se realiza para aclarar el diagnóstico de la dermatosis herpetiforme de Dühring. Si es necesario, se realizan tres etapas de forma secuencial si el resultado de la primera de ellas es dudoso.
Primera etapa. Aplique ungüento de yoduro de potasio al 50% debajo de una compresa en un área de 1 cm2 de piel libre de erupciones. Para controlar la zona simétrica aplicar una compresa con vaselina. Si la prueba es positiva, se producen erupciones 24 horas después de aplicar K1, que se acompañan de picazón.
Segunda etapa. Se aplica una compresa con yoduro de potasio en el área de la piel donde ya existe la erupción. Si la prueba es positiva, las erupciones antiguas se vuelven más brillantes y la picazón aumenta significativamente.
Tercera etapa. A lo largo del día, el paciente recibe 1 cucharada de 3% para beber 2-3 veces. solución acuosa yoduro de potasio. Si la prueba es positiva, aparecen erupciones frescas en cualquier zona de la piel, que se acompañan de picazón intensa.
5. Examen de frotis dactilares en busca de células acantolíticas.
A. Tzank propuso por primera vez el método citológico para el diagnóstico de dermatosis quísticas. Este método es indispensable en el diagnóstico diferencial del pénfigo acantolítico, el penfigoide y la dermatosis herpetiforme de Dühring.
Con un trozo de chicle esterilizado hirviendo, presione ligeramente la superficie del fondo de la burbuja fresca. El material se transfiere a un portaobjetos de vidrio estéril sin grasa, se fija con metanol durante 1 minuto, se seca a temperatura ambiente y se tiñe según Romanovsky - Giemsa (20-25 minutos con azureosina). El medicamento se examina bajo un microscopio con un aumento de 10x40.
Las células acantolíticas son degenerativas-distróficas. Son más pequeñas que las células epiteliales normales, tienen forma redonda, un núcleo grande que ocupa casi toda la célula y están intensamente teñidas. En el núcleo se ven dos o más nucléolos más claros. El citoplasma es visible a lo largo de la periferia en forma de borde. Ella es marcadamente basófila.
Etiología y patogénesis del pénfigo verdadero.. hay partidarios teoría del virus. El RSC positivo se detectó en frío con antígenos preparados a partir del contenido de ampollas y sueros de pacientes con pénfigo. A. T. Akopyan descubrió un efecto citopatógeno en el suero sanguíneo y el contenido de las ampollas de pacientes con pénfigo, que probablemente se debe a la acción del virus. Al usar microscopio electrónico Se encontraron formaciones similares a virus en las células del pénfigo. Los ratones, ratas y conejos infectados con material de pacientes con pénfigo murieron debido a síntomas de agotamiento severo con desarrollo de parálisis.
Mediante un microscopio de barrido se pudo comprobar directamente sobre las células acantolíticas, que son un factor antigénico, la presencia de linfocitos T y B y bacterias no identificadas. Mediante el método de inmunofluorescencia indirecta, se detectaron anticuerpos contra los componentes de la sustancia intercelular de la epidermis en el suero de pacientes con pénfigo en la fase activa de la enfermedad en un título de 1: 120, 1: 240 cuando se trataron con suero luminiscente. contra la IgG humana. Con inmunofluorescencia directa N.Ya. Ezhov identificó IgG unida a tejido en las áreas intercelulares de la epidermis. Según T. Nishikava, los anticuerpos contra la sustancia intercelular de la epidermis. persona sana están presentes en extractos de homogeneizados de erupciones ampollosas en el pénfigo. Se ha establecido una correlación entre el título de anticuerpos circulantes contra la subestación intercelular de la epidermis y la gravedad del pénfigo.
El depósito de inmunoglobulinas, especialmente IgG, en la sustancia intercelular de la epidermis indica la acción de algún factor infeccioso, viral o bacteriano. La aparición de ampollas acantolíticas intraepiteliales, idénticas a las del pénfigo, en la mucosa oral de los monos como resultado de inyecciones repetidas de suero o líquido ampollado de pacientes con pénfigo con títulos elevados de anticuerpos intercelulares respalda este concepto.
El uso exitoso de glucocorticoides en el tratamiento de pacientes con pénfigo renovó el interés en la teoría endocrina. Se ha demostrado una correlación entre el grado de supresión de la función de la corteza suprarrenal y la gravedad y prevalencia del proceso. Esto corresponde a los resultados de la autopsia: en pacientes con pénfigo que aún no habían sido tratados con hormonas, se observó atrofia de la corteza suprarrenal.
La teoría enzimática de la patogénesis del pénfigo se basa en el hecho de que la acantólisis es una consecuencia del aumento de la actividad de las enzimas proteolíticas y glicolíticas debido a la inhibición de la actividad de sus inhibidores como resultado de la reacción antígeno-anticuerpo.
Actualmente se supone que el factor principal en la formación del pénfigo es un complejo inmunológico patológico formado como resultado de trastornos metabólicos, neuroendocrinos y enzimáticos complejos y profundos.
Síntomas de pénfigo. Dependiendo de las manifestaciones clínicas predominantes de la enfermedad, se distinguen. 4 formas de pénfigo acantolítico verdadero: vulgar (regular), vegetativo, foliado (exfoliativo) y seborreico. En los niños, el pénfigo se observa raramente, principalmente entre las edades de 2 y 15 años y principalmente en niñas.
Pénfigo vulgar Se diferencia en un curso tórpido maligno y se observa en aproximadamente el 75% de los casos en relación con las otras tres variedades clínicas. Las erupciones ampollosas en la boca son las manifestaciones iniciales habituales del pénfigo, a menudo preceden a las lesiones cutáneas y proporcionan la base para reconocer la enfermedad incluso antes de la aparición de las erupciones cutáneas. P. Fabri y P. Panconesi, al describir cambios inmunológicos en 8 niños de 31/2 a 16 años que padecían pénfigo vulgar, observaron daños combinados en las membranas mucosas de la cavidad bucal, faringe y genitales con ampollas generalizadas en el torso. Las ampollas se abren rápidamente y forman erosiones epiteliales lentas y lentas.
El pénfigo vulgar puede presentarse en tipos benignos y malignos. El curso benigno se caracteriza por una rápida regeneración de la epidermis, la tendencia del proceso a la remisión espontánea o bajo la influencia de la terapia con esteroides. El estado general permanece casi sin cambios; no se observan trastornos viscerales y neuroendocrinos graves. La variedad maligna de pénfigo vulgar en niños, por regla general, no ocurre, pero si ocurre, se caracteriza por astenia, rápida pérdida de peso corporal y complicaciones de una infección piógena secundaria. Las erupciones en la piel y las membranas mucosas se acompañan de fiebre séptica, complicaciones de los riñones, el corazón y los pulmones. En la sangre: VSG alta, eosinofilia, aumento de las concentraciones de sodio y cloruros en el contexto de una disminución de las concentraciones de proteínas, especialmente gammaglobulinas e inmunoglobulinas.
Los anticuerpos circulantes contra la sustancia intercelular de la epidermis con fijación de inmunoglobulinas (principalmente IgG) y complemento provocan acantólisis. Su expresión clínica es el síntoma de Nikolsky; descamación de las capas superiores de la epidermis mucho más allá de los límites de la vejiga debido a una influencia traumática. Un desprendimiento similar de la epidermis también ocurre cuando se frota piel aparentemente sana en el lugar de la erupción con ampollas. El proceso acantolítico también puede identificarse por el síntoma de Asbo-Hansen: con una ligera presión sobre la superficie de la burbuja, el líquido se desprende de las áreas adyacentes aparentemente sanas de la epidermis y el tamaño de la burbuja aumenta ante los ojos; si dos burbujas se encuentran una al lado de la otra, se fusionan.
A pesar del gran valor diagnóstico del síntoma de Nikolsky, no se considera patognomónico, ya que también se puede observar en otras enfermedades (epidermólisis ampollosa congénita, síndrome de Lyell, etc.).
El desprendimiento de la epidermis con ampollas subepidérmicas se denomina síntoma falso de Nikolsky o síntoma de desprendimiento subepidérmico focal y de pluma. A diferencia del verdadero síntoma de Nikolsky, se produce sólo en la periferia de las erosiones. El verdadero síntoma de Nikolsky es positivo en pacientes con pénfigo sólo en la fase aguda, y en otros períodos de la enfermedad puede ser negativo.
Pénfigo vegetativo. EN etapa inicial Aparentemente aparecen ampollas flácidas. piel sana, muy similar a las ampollas del pénfigo común, se abren rápidamente y pronto aparecen crecimientos papilomatosos sobre las erosiones cubiertas con una capa grisácea. Muy a menudo, las erupciones aparecen en grandes pliegues (axilar, inguinal, detrás orejas o en la zona del ombligo). Cuando se localizan en el ano y en la zona de la vulva, las vegetaciones adquieren un carácter fungoide y condilomatoso. El síntoma de Nikolsky es positivo en la etapa de progresión de la enfermedad. Este último se acompaña de dolor y ardor.
El pénfigo en forma de hoja (exfoliativo) en niños se observa con mayor frecuencia. De repente aparecen ampollas flácidas y colapsadas que, a diferencia del pénfigo vulgar, se forman sobre una base eritematosa. Las ampollas se secan rápidamente sin pasar por un ciclo completo de desarrollo, formando costras laminares en forma de hojas, debajo de las cuales se vuelve a acumular líquido, lo que da lugar a lesiones con acumulaciones corticales que se asemejan a hojaldre. El proceso es propenso a generalizarse como la eritrodermia, afectando la cara, el cuero cabelludo y las uñas. El síntoma de Nikolsky es pronunciado. Las membranas mucosas rara vez se ven afectadas. Subjetivamente, se notan picazón, ardor y dolor. En la infancia, el pénfigo foliáceo se caracteriza por un curso grave y un peor pronóstico que en los adultos.
Pénfigo seborreico (eritematoso): el síndrome de Senir-Usher a menudo ocurre sin ampollas pronunciadas. La enfermedad comienza en la mayoría de los casos en la cara y luego se extiende al cuero cabelludo, el pecho, la espalda y las extremidades. En la nariz, las partes cigomáticas de las mejillas ("mariposa") se encuentran costras y escamas masivas en capas sobre un fondo eritematoso-edematoso. En el cuero cabelludo, las lesiones eritematoescamosas se asemejan a la dermatitis seborreica. En el pecho y la espalda, muchas lesiones con ampollas están rodeadas por un borde edematoso hiperémico, y las costras en capas, saturadas con secreción serosa-purulenta, son similares al pénfigo foliáceo. En el área de la cara y el cuero cabelludo, las manifestaciones son muy similares a la eritematosis cicatricial, pero al eliminar las costras, las superficies erosivas húmedas quedan expuestas y se encuentran células acantolíticas en los frotis de impresión de ellas. El signo de Nikolsky cerca de las ampollas suele ser positivo. Rara vez se observan manifestaciones en las membranas mucosas de la boca y los genitales. El pénfigo seborreico se caracteriza por picazón, ardor y dolor.
Diagnóstico de pénfigo. El pénfigo vulgar está determinado por la presencia de ampollas que aparecen en la piel sin cambios, que en los niños suelen localizarse en el cuerpo y el torso. El diagnóstico se confirma mediante los síntomas positivos de Nikolsky, Asbo-Hansen y la detección de una capa subulada de IgG fijada en la sustancia intercelular y anticuerpos contra IgG en la sangre durante un estudio de inmunofluorescencia.
El diagnóstico diferencial se realiza con una serie de dermatosis. En el eritema multiforme exudativo, las erupciones son polimórficas, se localizan ampollas sobre un fondo eritematoso edematoso en las superficies extensoras de las extremidades. Junto a las ampollas, aparecen ampollas y pápulas edematosas con un centro líquido ligeramente hundido, que recuerda a un “ojo de pájaro”. Las erosiones en las membranas mucosas de la cavidad bucal están bordeadas por un borde eritematoso edematoso, se fusionan y, a menudo, se extienden al borde rojo de los labios y áreas adyacentes de la piel. El signo de Nikolsky es negativo, no hay células acantolíticas en los frotis de impresión.
En la dermatitis herpetiforme de Dühring, la erupción también es polimórfica, con una disposición herpetiforme característica. Lo importante es una prueba de Jadasson positiva con ungüento de yoduro de potasio al 50%, eosinofilia en la sangre y en el contenido de la vejiga y detección de inmunoglobulina A en el borde epidérmico mediante inmunofluorescencia. Dado que en el penfigoide ampolloso se forman debajo de la epidermis, la fijación de IgG y la fracción S3 del complemento se determina entre la epidermis y la dermis, y en el plasma se encuentran autoanticuerpos circulantes contra la membrana basal con un título de 1:320 a 1:1280. pacientes.
En los niños, debido a una inmunidad muy imperfecta, laxitud e inmadurez de los componentes celulares de la epidermis, la fijación de IgG es posible tanto en la sustancia intercelular de la capa estiloides como en el borde dermoepidérmico, y luego se habla de la coexistencia de pénfigo vulgar y penfigoide.
La forma ampollosa de toxicerma, que se presenta como síndrome de Lyell, se caracteriza por un inicio agudo y violento con fiebre alta y malestar general. En el contexto de un eritema que se propaga rápidamente, así como en una piel aparentemente sana, se forman ampollas flácidas y de paredes delgadas con contenido seroso o seroso-hemorrágico. Las ampollas se abren formando erosiones sangrantes que se fusionan rápidamente y están bordeadas por fragmentos de epidermis.
Junto con la piel, se ven afectadas las membranas mucosas de la boca y los genitales. El síntoma de Nikolsky es marcadamente positivo. Sin embargo, no se detectan células acantolíticas ni fijación de IgG en la sustancia intercelular de la capa espinosa. El pénfigo vulgar se diferencia del vesicular simple y del herpes zóster. burbujas grandes sin tendencia al agrupamiento y disposición lineal.
Diagnóstico del pénfigo foliáceo está respaldado no solo por un síntoma de Nikolsky positivo y la detección de células acantolíticas, sino también por datos de examen histológico que revelan acantólisis severa, fijación de IgG en la sustancia intercelular de las capas superiores de la epidermis (generalmente incluso en la capa granular).
Pénfigo vegetativo cuando aparecen vegetaciones sobre superficies erosivas, se diferencian de la pioderma vegetativa Hallopo, en la que existe un infiltrado dérmico profundo de la base de las ampollas con presencia de estrepto-estafilo en el contenido. flora cocal, sin células acantolíticas y fijación de IgG en la capa estiloides.
Para aclaración diagnóstico de pénfigo eritematoso Se realizan estudios citológicos y de inmunofluorescencia. Presencia de células acantolíticas, depósito de IgG en las áreas intercelulares de la capa de Malpighi o a nivel del borde dermoepidérmico, título sérico elevado anticuerpos autoinmunes(hasta 1:320) son motivos suficientes para diagnóstico de pénfigo seborreico.
Tratamiento del pénfigo. El verdadero pénfigo acantolítico es uno forma nosológica, por tanto, el tratamiento de los pacientes es el mismo para todas sus variantes clínicas. De particular importancia es comienzo temprano tratamiento. Los glucocorticoides se prescriben, especialmente a niños, seleccionando cuidadosamente tanto la dosis terapéutica máxima como la dosis mínima de mantenimiento. Por lo general, la dosis inicial de prednisolona o urbazona a la edad de 5 a 15 años no supera los 10 a 20 mg, la dexametasona, 2 a 3 mg por día. No se recomienda la triamcinolona debido al riesgo de fenómenos miasténicos. Dado que los glucocorticoides tienen un efecto catabólico, deben prescribirse en combinación con ellos. esteroide anabólico como nerobol 0,0001-0,0002 g por 1 kg de peso corporal, neroboletta, dianobol, retabolil. Para reponer los microelementos se utilizan gluconato de calcio, panangin, orotato de potasio, etc. nueva droga Senton, que combina prednisolona con potasio, calcio, vitaminas y metilandrostenediol.
Considerando el efecto inhibidor de los glucocorticoides sobre los mecanismos inmunológicos y la posibilidad de infección secundaria, en terapia compleja incluyen antibióticos e inmunoestimulantes (metiluracilo, pentoxilo, timosina, etc.). Terapia sintomática prescrito individualmente según indicaciones, dependiendo del estado general de los pacientes. Por tanto, para estimular la corteza suprarrenal y reducir la dosis de glucocorticoides, es racional utilizar 10-20 unidades de hormona adrenocorticotrópica (ACTH) al día. También están indicadas hemotransfusiones, infusiones de plasma nativo (50-100 ml), sustitutos del plasma (neocompensan, hemodez) y gammaglobulina. A. Haim y A. Shafrir (1970) demostraron que los estrógenos en combinación con glucocorticoides pueden reducir la dosis de mantenimiento. Sin embargo, es peligroso recetar citostáticos para este fin en la infancia.
Para activar los procesos de regeneración de la epidermis se utiliza un complejo de vitaminas: aevit, pantotenato cálcico, riboflavina y ácido fólico. La cantidad de carbohidratos y cloruro de sodio en los alimentos debe ser limitada, pero el contenido de proteínas, vitaminas y microelementos de alta calidad debe ser suficiente. La terapia externa se combina con un régimen sanitario e higiénico bien organizado. Para prevenir la infección piocócica secundaria se utilizan baños medicinales con decocciones de corteza de roble, manzanilla, solución de permanganato de potasio, etc. Para la erosión, suave. desinfectantes: Alibur líquido, soluciones de piotanina al 1-2%, violeta de genciana, azul de metileno. Después de esto, se aplican ungüentos con glucocorticoides en las zonas afectadas: locacorten, flucinar, oxycort, hyoxizone, lorinden C, dermozolon, etc.
Pronóstico del pénfigo acantolítico. El tratamiento racional complejo de pacientes con pénfigo con glucocorticoides permite en algunos casos cambiar el curso fatal del pénfigo. Observamos pacientes en estado de remisión después de la interrupción de dosis de mantenimiento de hormonas durante 3 a 12 años. La misma información optimista fue publicada por N. S. Smelov y T. P. Mizonova y otros autores. La observación del dispensario y el empleo racional son de importancia decisiva para prolongar el período de remisión y prevenir las recaídas. Oferta para abastecer a todos los pacientes. tarjeta individual(como es habitual en las personas que sufren insuficiencia cardiovascular). debe contener breve información sobre la naturaleza de la enfermedad e instrucciones sobre el régimen de toma de hormonas glucocorticoides si es necesario brindar atención de emergencia al paciente atención médica(accidente, cirugia de emergencia, pérdida del conocimiento).
La patogénesis del pénfigo verdadero es autoinmune. Los complejos inmunes formados en la sustancia intercelular de la capa espinosa de la epidermis provocan la interrupción de las conexiones entre las células y la formación de cavidades intraepidérmicas.
Hay cuatro formas clínicas principales de pénfigo.
Pénfigo vulgar Las mujeres de entre 40 y 60 años se ven afectadas con mayor frecuencia. Sin el tratamiento adecuado, la muerte ocurre en 1-2 años. Las primeras manifestaciones de la enfermedad generalmente se registran en la mucosa oral (las membranas mucosas en otras localizaciones y la piel son mucho menos frecuentes las primeras afectadas), donde se forman ampollas superficiales, que se abren rápidamente para formar erosiones. Los pacientes están preocupados por el dolor al comer.
Visible en la mucosa oral. erosión, rodeado por un collar blanquecino de restos de neumáticos de vejiga. Por lo general, después de 1 a 3 meses, aparecen erupciones cutáneas. El estado general de los pacientes comienza a deteriorarse. La localización de las erupciones puede variar. Se presentan como ampollas flácidas con contenido seroso localizadas sobre piel aparentemente inalterada.
El signo de Nikolsky es positivo.: al frotar ligeramente con un dedo la piel aparentemente inalterada, primero cerca de la burbuja y luego a distancia, se forman erosiones.
Al tirar con unas pinzas de los trozos de la cubierta de la vejiga, se produce un desprendimiento de la epidermis más allá del erosión existente(síntoma “marginal” de Nikolsky). Las burbujas se abren con la formación de erosiones que aumentan lentamente de área. Algunas erosiones se cubren de costras. A menudo se produce una infección piocócica secundaria, que cambia algo el cuadro clínico (el contenido de las ampollas se vuelve purulento, la piel a su alrededor se enrojece).
Posteriormente, se forman extensas áreas erosivas, aumenta la intoxicación y se altera el equilibrio agua-electrolitos y proteínas y la relación ácido-base.
Sin tratamiento, los pacientes mueren por caquexia, intoxicación y sepsis.
Para el diagnóstico de pénfigo vulgar Se deben utilizar métodos citológicos (examen microscópico de frotis dactilares del fondo de erosiones recientes para identificar células acantolíticas) e histológicos (biopsia de una vejiga fresca o zona marginal) y detección de anticuerpos antidesmosómicos en sangre periférica.
Si es necesario, se puede utilizar un método inmunomorfológico: En secciones criostáticas de piel o membranas mucosas, se detectan inmunoglobulinas G fijadas en el espacio intercelular de la epidermis.
Debut de algo raramente visto pénfigo vegetativo no es diferente del debut pénfigo vulgar. Sin embargo, es típica la formación bastante rápida de burbujas alrededor de las aberturas naturales y en grandes pliegues. Es en estas localizaciones donde posteriormente aparecen formaciones vegetativas con secreción maloliente. La enfermedad progresa constantemente: aparecen cada vez más ampollas nuevas, aumenta el área de erosiones vegetativas y aumenta la intoxicación.
Para el diagnóstico del pénfigo vegetante Se requieren los mismos pasos que para diagnosticar el pénfigo vulgar.
Para el pénfigo foliáceo caracterizado por una progresión más lenta. La enfermedad es rara. Se ven afectadas principalmente mujeres de entre 30 y 50 años. Las primeras manifestaciones suelen ocurrir en áreas seborreicas, donde se forman ampollas flácidas en el contexto de una piel sin cambios o ligeramente hiperémica.
Posteriormente, se va afectando paulatinamente toda la superficie de la piel. Las burbujas a menudo no son visibles, ya que se ubican superficialmente y se abren casi de inmediato. Por lo general, las erosiones están cubiertas con costras escamosas en capas, que se forman cuando el exudado seroso se seca y el epitelio se desprende. Las mucosas no se ven afectadas. El síntoma de Nikolsky fuertemente positivo. Sin el tratamiento adecuado, se desarrollan lesiones cutáneas totales (eritrodermia).
Células acantolíticas No siempre es posible detectarlo en frotis de huellas dactilares.
pénfigo seborreico Las mujeres también se ven afectadas con mayor frecuencia, especialmente las jóvenes (generalmente menores de 40 años). Las erupciones típicas se producen en las zonas seborreicas: la cara, el cuero cabelludo, el esternón y el espacio interescapular. Rara vez se producen daños a las membranas mucosas.
La enfermedad se caracteriza por un curso relativamente benigno, crónico y lentamente progresivo. Sin embargo, después de unos años, la enfermedad puede convertirse en pénfigo foliáceo con lesiones cutáneas totales. Debido al hecho de que la cavidad con pénfigo seborreico se forma casi debajo del estrato córneo, clínicamente Rara vez se encuentran ampollas.
Para el pénfigo seborreico Se caracteriza por la aparición de manchas eritematosas cubiertas de costras grasosas. Cuando las lesiones rozan, se forman erosiones fácilmente. Su crecimiento periférico puede estar mal expresado durante mucho tiempo.
El síntoma de Nikolsky positivo. A diferencia de otras formas de pénfigo, en el pénfigo seborreico, el estudio de los frotis dactilares no proporciona mucha información.
Diagnóstico establecido sobre la base de estudios histológicos y, si es necesario, inmunomorfológicos.
Tratamiento.
Los principales remedios para el tratamiento del pénfigo son. preparaciones de hormonas glucocorticosteroides. Después de establecer el diagnóstico de “pénfigo verdadero” y un examen completo del paciente en un hospital dermatológico, esteroides sistémicos según indicaciones vitales. Estos medicamentos se pueden utilizar en monoterapia o, si la eficacia es insuficiente o es imposible prescribir una dosis suficientemente grande, en combinación con citostáticos (azatioprina o metotrexato).
El pronóstico depende del momento de inicio del tratamiento y de la idoneidad de la dosis inicial de esteroides. Generalmente se prescribe una dosis de carga (alrededor de 120 mg por día) prednisolona por vía oral. El paciente recibe esta dosis hasta que se estabilice. resultado clínico(epitelización de erosiones). Posteriormente, la dosis diaria de esteroides se reduce lentamente hasta una dosis de mantenimiento (normalmente 20-25 mg de prednisolona), que el paciente suele seguir recibiendo de por vida. Cuando se suspenden los esteroides o se reduce la dosis de mantenimiento, en la gran mayoría de los casos se produce una recaída grave de la enfermedad, que es difícil de tratar.
Para el pénfigo seborreico Una combinación de esteroides sistémicos con medicamentos contra el cáncer.
El tratamiento externo es auxiliar. Se utilizan antimicrobianos agentes antifúngicos epitelizantes.
Al tratar a pacientes con pénfigo, se debe prestar gran atención a la prevención, detección temprana y corrección de complicaciones sistémicas terapia con esteroides.
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Pénfigo verdadero- una enfermedad autoinmune crónica, que se caracteriza por la aparición de ampollas en la piel y/o mucosas aparentemente sin cambios, localizadas intraepidérmicamente y formadas como resultado de la acantólisis.
Epidemiología
Frecuencia de aparición de pénfigo verdadero entre todos enfermedades de la piel es del 0,7% al 1%, y el pénfigo vulgar (ordinario) representa hasta el 80% de los casos de pénfigo verdadero. Las mujeres se enferman con más frecuencia después de los 40 años, en últimos años los casos de enfermedad entre jóvenes de 18 a 25 años se han vuelto más frecuentes; Los niños y adolescentes padecen pénfigo verdadero en muy raras ocasiones.
Clasificación
Distinguir 4 variedades clínicas de pénfigo verdadero:
■ vulgar (ordinario);
■ vegetativo;
■ en forma de hoja;
■ eritematoso (seborreico).
Etiología
Se desconoce la etiología de la enfermedad. Actualmente, se reconoce el papel principal de los procesos autoinmunes que se desarrollan en respuesta a cambios en la estructura antigénica de las células epidérmicas bajo la influencia de diversos agentes dañinos. El daño celular es posible como resultado de factores químicos, físicos y biológicos, en particular, la acción de los retrovirus es posible en el contexto de una mayor actividad de las enzimas proteolíticas involucradas en los mecanismos de desarrollo de la acantólisis.
Patogenesia
Como resultado del efecto dañino sobre las células epidérmicas y la producción de IgG específica, se destruyen las conexiones entre las células epidérmicas y se forman ampollas. El vínculo principal en la morfogénesis del pénfigo verdadero es la acantólisis, que es causada por la interacción de la IgG del pénfigo con las glicoproteínas. membranas celulares(antígenos del pénfigo), lo que resulta en la destrucción de los desmosomas y la alteración de la capacidad de reproducción de los queratinocitos.
Los factores de riesgo para el desarrollo de pénfigo verdadero pueden incluir diversos factores exógenos y factores endógenos(incluida la predisposición genética).
Signos y síntomas clínicos del pénfigo verdadero.
Todas las formas clínicas se caracterizan por un curso ondulatorio crónico a largo plazo que, en ausencia de tratamiento, provoca una alteración del estado general de los pacientes.
Pénfigo vulgar: ampollas de varios tamaños con una fina cubierta fláccida con contenido seroso, que aparecen en la piel y/o mucosas aparentemente sin cambios de la boca, nariz, nasofaringe, orofaringe y genitales.
La primera erupción aparece con mayor frecuencia en las membranas mucosas de la boca, la nariz, la faringe y/o el borde rojo de los labios. Por mucho tiempo Los pacientes son atendidos por dentistas u otorrinolaringólogos por estomatitis, gingivitis, rinitis, laringitis, etc. A los pacientes les molesta el dolor al comer, hablar y tragar saliva. Un signo característico es la hipersalivación y olor específico de la boca.
Luego, después de 3 a 6 meses o dentro de un año, el proceso se generaliza y daña la piel. Las ampollas persisten por un corto tiempo, y en las membranas mucosas su apariencia a veces pasa desapercibida, debido a que las cubiertas de las ampollas son delgadas y se abren rápidamente, formando erosiones dolorosas a largo plazo que no cicatrizan. Algunas ampollas en la piel pueden reducirse y convertirse en costras. Las erosiones en el pénfigo vulgar suelen ser de color rosa brillante con una superficie brillante y húmeda. La peculiaridad de las erosiones es una tendencia al crecimiento periférico, mientras que la generalización del proceso cutáneo es posible con la formación de lesiones extensas, deterioro del estado general, adición de una infección secundaria, desarrollo de intoxicación y muerte en ausencia de tratamiento. . El síntoma de Nikolsky (separación de las capas de la epidermis que recubren la capa basal, con un impacto mecánico menor) puede ser positivo tanto en la lesión como cerca de ella, e incluso en piel aparentemente sana alejada de la lesión.
seborreico, o eritematoso, pénfigo (síndrome de Senir-Usher): a diferencia del pénfigo vulgar, que afecta primero a las mucosas, el proceso comienza en las zonas seborreicas (en la piel de la cara, espalda, pecho, cuero cabelludo).
Al comienzo de la enfermedad, aparecen en la cara lesiones eritematosas con límites claros, en cuya superficie hay costras amarillentas o marrón pardusco de diferente espesor. Las ampollas suelen ser de tamaño pequeño y se secan rápidamente formando costras de color gris amarillento que, al pelarlas, revelan una superficie erosionada. Las ampollas tienen una cubierta muy fina y flácida que dura poco tiempo, por lo que a menudo pasan desapercibidas para los pacientes y los médicos. El signo de Nikolsky es positivo en las lesiones. Debido a la presencia de límites bastante claros de la lesión, costras o costras escamosas, eritema, exacerbación del proceso durante la insolación, el pénfigo seborreico a menudo debe diferenciarse de dermatitis seborreica o lupus eritematoso discoide. La enfermedad puede estar limitada durante meses o años, luego puede extenderse y afectar nuevas áreas de la piel y las membranas mucosas (generalmente la cavidad bucal; cuando el proceso se generaliza, la enfermedad adquiere las características del pénfigo vulgar);
Pénfigo foliáceo caracterizado por erupciones eritematoescamosas, ampollas de paredes delgadas, que aparecen repetidamente en los mismos lugares, cuando se abren, quedan expuestas erosiones de color rojo rosado con la posterior formación de costras laminares, a veces bastante masivas debido al secado constante del exudado que se separa. El daño a las membranas mucosas no es típico. Posible rápida propagación de erupciones en forma de ampollas planas, erosiones que se fusionan entre sí, costras en capas, escamas con desarrollo de eritrodermia exfoliativa, deterioro del estado general y la adición de una infección secundaria. La muerte puede ocurrir por sepsis o caquexia. El síntoma de Nikolsky es positivo incluso en pieles aparentemente sanas.
Pénfigo vegetativo durante muchos años puede proceder de forma benigna, teniendo lesiones limitadas en un estado satisfactorio del paciente. Las burbujas aparecen con mayor frecuencia en las membranas mucosas de la cavidad bucal, alrededor de las aberturas naturales (boca, nariz, genitales, etc.) y en la zona de los pliegues de la piel (axilar, inguinal, detrás de la oreja, debajo de las glándulas mamarias). ). En el fondo de las erosiones se forman vegetaciones blandas, jugosas y fétidas, recubiertas de placa serosa y/o purulenta con presencia de pústulas en la periferia, lo que permite diferenciar esta enfermedad de la pioderma vegetativa crónica. El síntoma de Nikolsky es positivo sólo cerca de las lesiones. En la etapa terminal, el proceso cutáneo es muy similar al pénfigo vulgar.
La división del pénfigo verdadero en varias formas clínicas es arbitraria, porque el cuadro clínico de un tipo puede parecerse al de otro, y también es posible una transición de una forma a otra. Los principios de la terapia no difieren significativamente en las diferentes formas clínicas; sin embargo, existen algunas características del tratamiento del paciente que se describirán a continuación;
El diagnóstico de pénfigo verdadero se basa en cuadro clínico enfermedades, síntoma positivo Nikolsky y sus modificaciones (el fenómeno de la "pera" descrito por N.D. Sheklakov, el síntoma de G. Asboe-Hansen), que se basan en el fenómeno de la acantólisis, y métodos de laboratorio investigaciones como:
■ análisis citológico para detectar la presencia de células acantolíticas en frotis de impresión del fondo de las erosiones (la presencia de células acantolíticas en las ampollas no es patognomónica, pero es muy importante signo de diagnóstico enfermedades);
■ examen histológico(le permite detectar la ubicación intraepidérmica de grietas y ampollas);
■ método de inmunofluorescencia directa (determina la presencia de inmunoglobulinas de clase G en la sustancia adhesiva intercelular de la epidermis).
Diagnóstico diferencial
Realizar con penfigoide ampolloso de Lever, dermatitis herpetiforme de Dühring, pénfigo familiar benigno crónico de Gougereau-Hailey-Hailey, lupus eritematoso, dermatitis seborreica, síndrome de Lyell, pioderma vegetativa crónica.
Penfigoide ampolloso de Lever Se diferencia del pénfigo verdadero por la presencia de ampollas tensas con una cubierta densa, erosiones epitelizadas bastante rápidamente (en ausencia de infección secundaria), la ausencia del síntoma de Nikolsky, la ubicación subepidérmica de las ampollas, la ausencia de células acantolíticas y la ubicación de Inmunoglobulinas de clase G a lo largo de la membrana basal de la epidermis.
Se caracteriza, a diferencia del pénfigo verdadero, por una erupción multimórfica con picazón, ampollas densas y tensas sobre una base hiperémica edematosa, epitelización rápida de las erosiones, ausencia del signo de Nikolsky y células acantolíticas en la huella del frotis del fondo de las erosiones, subepidérmica. localización de ampollas, depósito de inmunoglobulina A en la zona de las papilas dérmicas, alto contenido de eosinófilos en el líquido quístico y/o sangre periférica.
Para Pénfigo familiar benigno crónico Gougereau-Hailey-Hailey una característica distintiva es la naturaleza familiar de la lesión, curso benigno, deterioro de la horario de verano años, la presencia de lesiones en lugares favoritos ( superficie lateral cuello, axilas, pliegues inguinales, zona del ombligo), presencia de maceración con formación de fisuras tortuosas similares a las circunvoluciones cerebrales, patognomónicas de esta enfermedad. El síntoma de Nikolsky no siempre es positivo y sólo en las lesiones. Se encuentran células acantolíticas, pero sin signos de degeneración; El depósito de inmunoglobulinas no es típico. La enfermedad se presenta con períodos de remisiones y exacerbaciones; tratamiento permanente. La erupción a menudo se resuelve incluso con terapia tópica sola sin el uso de medicamentos acción sistémica.
Lupus eritematoso discoide Se distingue por una tríada característica de síntomas en forma de eritema, hiperqueratosis y atrofia. No hay células acantolíticas ni ampollas intraepidérmicas. El síntoma de Nikolsky es negativo.
dermatitis seborreica, a pesar de la similitud con el pénfigo seborreico, es bastante fácil distinguirlo debido a la ausencia de signos clínicos y de laboratorio de acantólisis, daño a las membranas mucosas, signos histológicos e inmunofluorescentes característicos del pénfigo verdadero.
A diferencia del verdadero pénfigo síndrome de lyell- picante enfermedad grave, que se acompaña de fiebre, polimorfismo de erupciones y suele asociarse a la toma de medicamentos.
Para pioderma vegetativa crónica Además de los signos que recuerdan al pénfigo vegetante, son característicos los síntomas de la pioderma grave: erosiones, úlceras y foliculitis profunda. Al mismo tiempo, el síntoma de Nikolsky es negativo y no hay signos de laboratorio de pénfigo verdadero.
páginas: 50-60
ES Okhotnikova1, Doctora en Ciencias Médicas, Profesora, Directora. Departamento de Pediatría No. 1, L.D. Kalyuzhnaya1, Doctor en Ciencias Médicas, Profesor, Jefe. Departamento de Dermatovenereología, Yu.I. Gladush2, Director General, T.P. Ivanova1, T.N. Tkacheva1, N.Yu. Yakovleva1, E.V. Pernocte1 1Nacional academia medica educación de posgrado que lleva el nombre de P.L. Shupika, O.N. Grishchenko2, O.A. Matash22Hospital Nacional Infantil Especializado "OKHMATDET", Kiev
El pénfigo (pénfigo, pénfigo acantolítico, CIE-10 - L10) es una enfermedad autoinmune grave de la piel y las membranas mucosas, cuya base morfológica es la acantólisis, una violación de la adhesión entre las células epidérmicas de la piel o las membranas mucosas, inducida por la unión de autoanticuerpos a los queratinocitos y que conduce a la formación de ampollas. El pénfigo afecta principalmente a personas mayores de 35 años, con mayor frecuencia a mujeres. Los niños se enferman muy raramente. Pénfigo verdadero - enfermedad maligna, caracterizado por un curso crónico en forma de onda, el desarrollo de ampollas en la piel y las membranas mucosas sin cambios y una violación del estado general de los pacientes. Sin tratamiento, la enfermedad suele ser mortal.
Epidemiología
La incidencia del pénfigo vulgar es generalmente de 0,5 a 3,2 casos por 100.000 habitantes. La incidencia del pénfigo acantolítico (PAL) en Bielorrusia alcanza el 0,27 por 100 mil habitantes, en otros países, entre 0,08 y 0,96 (en los países Europa occidental– Finlandia, Francia, Grecia) hasta 1,6 por 100 mil habitantes en los países de Medio Oriente (Israel e Irán).
Etiología
Se desconoce la etiología de LSA. Su aparición puede deberse tanto a factores genéticos como externos. Se ha establecido la asociación de HLA con los antígenos DR4, DR14, DQ1 y DQ3. La aparición de la enfermedad puede ser provocada por factores externos como infección, actividad profesional, consumo de determinados productos alimenticios y medicinas, factores fisicos, virus. Los factores externos pueden provocar la producción de citocinas, lo que lleva a proceso autoinmune, dañando el tejido. Existen varias teorías sobre el origen de la ALP: viral, neurogénica, tóxica, autoalérgica, endocrina, metabólica, etc. En cuanto a la patogénesis del pénfigo verdadero, generalmente se acepta la presencia obligatoria de acantólisis.
Patogenesia
Primera etapa
el desarrollo del proceso se debe a la activación de células T autorreactivas. Por razones desconocidas, el autoantígeno ingresa a la sangre, desde donde es absorbido por los macrófagos y las células B. La entrada del antígeno a la sangre puede ser provocada por factores endémicos, infecciones virales y bacterianas y el uso de medicamentos que contienen un grupo sulfhidrilo; La exposición prolongada a climas cálidos y al sol también juega un papel provocador.
Segunda etapa
La reacción inmune conduce a la activación de las células B y a la síntesis de anticuerpos de alta afinidad de la subclase IgG 4, que se detectan en el suero del 70-80% de los pacientes durante una exacerbación de la enfermedad. Se sabe que los linfocitos B activados pasan a la síntesis de IgG 4 bajo la influencia de las interleucinas producidas por las células T auxiliares tipo 2 (linfocitos Th2). Simultáneamente con el desarrollo de una respuesta inmune a un autoantígeno (similar a una respuesta a un antígeno extraño), los mecanismos de tolerancia comienzan a funcionar en el cuerpo. Una de las hipótesis que explica por qué no todos los individuos predispuestos desarrollan pénfigo es la suposición de que en la mayoría de los casos no son los linfocitos Th2 los que se activan, sino las células Th1 que son incapaces de inducir el cambio de los linfocitos B a la síntesis de IgG 4 . En este caso, las células T y B autorreactivas persisten en el cuerpo, pero los autoanticuerpos producidos no causan acantólisis de la epidermis. Sólo la unión de los autoanticuerpos a los queratinocitos provoca una interrupción de la adhesión entre las células epidérmicas de la piel o las membranas mucosas, lo que induce la formación de ampollas.
Cuadro clínico y tipos de pénfigo.
al grupo pénfigo verdadero (acantolítico)
Las siguientes formas incluyen:
vulgar;
vegetativo;
en forma de hoja (exfoliativa);
eritematoso (seborreico, síndrome de Senir-Usher).
En la mayoría de los casos el proceso comienza con mucosa oral,
luego puede extenderse a la piel y las membranas mucosas. Estos cambios pueden ser los únicos síntomas de la enfermedad durante varios meses o incluso años. En la cavidad bucal, el proceso se desarrolla de manera diferente que en la piel, lo que se explica por las características anatómicas del epitelio. Por lo general, no se observan las típicas ampollas en la mucosa oral. Como regla general, el pénfigo vulgar en la cavidad bucal se presenta sin ampollas. Inicialmente, el epitelio en el sitio de la lesión se vuelve turbio, se produce erosión en el centro de la lesión y se extiende rápidamente a lo largo de la periferia. Si pasa una espátula o un hisopo sobre dicho epitelio turbio, la capa superior se elimina fácilmente, exponiendo la superficie erosiva. Las erosiones del pénfigo son de varios tamaños, desde una pequeña abrasión hasta grandes superficies de color rojo estancado, a menudo están "desnudas" (sin placa) o cubiertas con una placa fibrinosa que se elimina con bastante facilidad. Las erupciones aparecen en las membranas mucosas sin cambios o moderadamente inflamadas. En este caso, se nota un dolor bastante intenso, especialmente al comer y hablar. La salivación aumenta. Las erosiones se infectan con la microflora y el proceso es más grave en una cavidad bucal no desinfectada. La adición de flora cocal, candidiasis y especialmente fusospiroquetosis agrava el estado del paciente. Además, se produce un fuerte olor pútrido.
en la piel
Las ampollas aparecen sobre una base inalterada o ligeramente hiperémica, localizadas principalmente en lugares de fricción con la ropa, presión, maceración (abdomen, espalda, axilas, pliegues inguinales, etc.). Unas horas después de su aparición, las ampollas se vuelven flácidas, pueden tomar forma de pera y luego se abren formando erosiones que se cubren de costras. A menudo se asocia una infección piógena. Las erosiones cutáneas también son muy dolorosas. Con un curso favorable del pénfigo, su epitelización se produce sin cicatrices.
Además de la membrana mucosa de la cavidad bucal y la piel, el pénfigo también puede afectar principalmente otras membranas mucosas
– faringe, esófago, estómago, intestinos, vías respiratorias, vagina. A menudo se detectan daños a los órganos internos, así como cambios significativos en el sistema nervioso central y periférico. Estos cambios no son específicos del pénfigo y son carácter distrófico.
Curso de la enfermedad
generalmente crónico o subagudo, con menos frecuencia agudo. Antes del uso de glucocorticosteroides (GCS), la duración de la enfermedad oscilaba entre 2 meses y 2 años y el desenlace solía ser mortal, pero en algunos casos la ALP es benigna incluso sin tratamiento. Más a menudo, el proceso se caracteriza por un curso ondulado: los períodos de exacerbaciones son reemplazados por remisiones, que a veces ocurren de forma espontánea, pero en la mayoría de los casos, bajo la influencia del tratamiento.
Diagnóstico
El diagnóstico de ALP se establece sobre la base de datos clínicos (daño a las membranas mucosas y la piel), un síntoma de Nikolsky positivo, los resultados de estudios citológicos (detección de células acantolíticas - células de Tzanck), datos de una reacción de inmunofluorescencia directa (RIF ), que determina el brillo de la sustancia intercelular de la capa espinosa cuando se procesa una sección conjugada de anticuerpos anti-IgG humana con fluoresceína.
El síntoma de Nikolsky
le permite detectar una violación de la resistencia de las capas superficiales de la epidermis bajo una influencia mecánica débil. Sin embargo, este fenómeno puede ser positivo en diversas formas de pénfigo, así como en otras enfermedades: dermatitis herpetiforme de Dühring, epidermólisis y otras dermatosis. Con el pénfigo, no siempre está determinado, especialmente en primeras etapas enfermedades. Por tanto, no es patognomónica de FA, y su ausencia en cada caso concreto no excluye este diagnóstico.
El método de diagnóstico generalmente aceptado es método citológico de frotis de huellas dactilares (método de Tzanck, 1948)
– detección de células acantolíticas en la superficie de erosión reciente. Sin embargo, no siempre es posible identificar las células acantolíticas. Esto depende de varias razones, principalmente del estadio de la enfermedad y de la forma del pénfigo. La detección de células acantolíticas en frotis dactiloscópicos es una prueba adicional, pero en ningún caso sustituye al examen histológico.
Para asegurar diagnóstico correcto debe realizarse biopsia de piel de una lesión con ampollas recientes
. La preparación muestra edema intercelular de la epidermis y destrucción de desmosomas en las partes inferiores de la capa de Malpighi. Hay grietas y ampollas, localizadas principalmente suprabasal. La cavidad de la vejiga está llena de células acantolíticas.
Una condición necesaria Un diagnóstico calificado de pénfigo verdadero es realizar un RIF. A través de RIF indirecto
Los anticuerpos contra los componentes de la epidermis se detectan cuando las criosecciones del esófago del mono se tratan con suero de pacientes y suero luminiscente contra IgG humana. RIF directo
en secciones de piel de pacientes detecta directamente anticuerpos de clase IgG, localizados en los espacios intercelulares de la capa espinosa de la epidermis.
Gracias a los recientes avances en el estudio de los antígenos asociados al pénfigo verdadero, ahora es posible realizar estudios inmunoquímicos, permitiendo diferenciar más claramente las dermatosis ampollosas y diversas formas de pénfigo verdadero. En pacientes con pénfigo, se detectan autoanticuerpos contra las proteínas de adhesión intercelular de los queratinocitos de la piel: desmogleína-3 y desmogleína-1, que forman parte de los desmosomas y forman contactos entre las células.
El nivel de anticuerpos circulantes contra la desmogleína-3 humana aumenta en el suero del 80-85% de los pacientes con pénfigo en comparación con los sueros de donantes de control. El tratamiento con GCS conduce a una disminución de sus niveles séricos en el 80% de los pacientes con títulos elevados. Se han identificado casos de mejoría clínica sin disminución del título de anticuerpos contra desmogleína-3.
Diagnóstico diferencial
El pénfigo verdadero debe diferenciarse principalmente del penfigoide, el eritema multiforme exudativo, la alergia a medicamentos y la forma ampollosa del rojo. liquen plano, dermatitis herpetiforme, epidermólisis ampollosa. Pero las células acantolíticas se encuentran sólo en el pénfigo.
Tratamiento
Los principales tratamientos para el pénfigo son los corticosteroides (prednisolona, triamcinolona, dexametasona) y citostáticos. El uso de GCS en la mayoría de los pacientes conduce a la desaparición completa o casi completa de los signos clínicos de la enfermedad. Sin embargo, si se interrumpe el tratamiento, normalmente se produce una recaída. Por lo tanto, el tratamiento de estos pacientes debe realizarse de forma continua, incluso con ausencia total signos clínicos de la enfermedad. Se utilizan dosis altas, las llamadas dosis de carga, que se seleccionan individualmente (50-80 mg de prednisolona u 8-10 mg de dexametasona por día en pacientes adultos), durante 10-15 días (hasta 3-4 semanas), hasta las nuevas erupciones desaparecen. Luego, la dosis se reduce lentamente y se ajusta a dosis diarias de mantenimiento individuales: 10 a 15 mg de prednisolona o 0,5 a 1 mg de dexametasona. Con el uso prolongado de GCS, casi todos los pacientes experimentan diversos efectos secundarios, la reactividad del cuerpo disminuye.
Para reducir el número de complicaciones, se recomienda la restricción de alimentos. sal de mesa y agua, ingesta de vitaminas, especialmente vitamina C y del grupo B, cloruro de potasio 0,5-1 g 3 veces al día u otras preparaciones de potasio (panangin, orotato de potasio). La dieta debe ser predominantemente proteica con pocas grasas y carbohidratos.
Simultáneamente con los corticosteroides, se utilizan citostáticos para tratar el pénfigo, principalmente metotrexato: 35-50 mg una vez a la semana.
Terapia local
tiene como objetivo combatir la infección secundaria, desodorizar la cavidad bucal y reducir el dolor. Se recomienda un completo saneamiento de la cavidad bucal, el uso de soluciones antisépticas en concentraciones no irritantes, analgésicos en forma de baños bucales, aplicaciones, lubricación y el uso de ungüentos con corticosteroides. Para la candidiasis, se usa terapia antimicótica. Cuando los labios se ven afectados, el sufrimiento de los pacientes se alivia con ungüentos con corticosteroides y antibióticos, una solución oleosa de vitamina A, etc. Pero incluso con la ayuda adecuada y tratamiento oportuno pronóstico en verdadero pénfigo Teniendo en cuenta las complicaciones de la terapia con GCS, sigue siendo desfavorable.
A modo ilustrativo presentamos un caso clínico. curso severo LSA en un paciente que recibió tratamiento en el departamento de pediatría del Hospital Nacional Infantil Especializado (NDCH) "OKHMATDET".
En nuestra práctica, este fue un caso de un curso sistémico grave y poco común de FA en un adolescente, lo que representa una tarea de diagnóstico difícil para muchos pediatras que observaron de este paciente. Por lo tanto, es de gran interés para los pediatras de diversas especialidades.
Niña N., 15 años, residente zonas rurales, entró departamento de pediatría NDSB "OKHMATDET" sobre el traslado del departamento de neumología del Hospital Infantil Regional a en estado grave debido a insuficiencia respiratoria (RF) de grado III de naturaleza mixta, insuficiencia cardíaca (IC) etapa II-A con el diagnóstico: “Asma bronquial, forma persistente, moderado, período de exacerbación; pénfigo vulgar de las mucosas, hipercortisolismo secundario”.
De la historia de vida:
niño del tercer embarazo normal, tercer nacimiento fisiológico(Tiene dos hermanos mayores sanos), peso al nacer: 4 kg, altura: 54 cm. Hasta los 2 años padecía a menudo enfermedades respiratorias leves y moderadas. A los 5 años sufrió una linfadenitis submandibular de etiología desconocida; a los 6 años - mesadenitis por ARVI; a los 8 años – linfadenopatía cervical; a la edad de 14 años - enterocolitis, por la que estaba en tratamiento hospitalario. Desde los 5 años fue observada por un endocrinólogo debido a un aumento en glándula tiroides. Antes de esta enfermedad, participaba activamente en deportes y competía en varias competiciones interescolares.
Historia familiar
agobiado: su padre participó en la liquidación de las consecuencias del accidente en la central nuclear de Chernobyl, su madre murió de esclerosis múltiple.
Del historial médico:
a finales de enero de 2008, sin motivo aparente, aparecieron ampollas flácidas en labios, mucosas de la cavidad bucal y genitales externos, que rápidamente se abrieron formando una superficie erosiva, dolorosa y no cicatrizante. No se observaron lesiones cutáneas durante todo el período de la enfermedad.
Fue consultada por un dentista de su lugar de residencia y le diagnosticaron: “Estomatitis aftosa, gingivitis, glositis”. Fijado terapia local, que no tuvo ningún efecto. Fue atendida en el Hospital Central hospital de distrito en el lugar de residencia con diagnóstico: “Multiforme eritema exudativo", donde recibió cefazolina, nistatina, azul de metileno tópico, estomatidina y furatsilina. Durante el examen
Indicador |
Fecha |
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antes de entrar al NDSB |
permanecer en NDSB |
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marzo de 2008 |
mayo de 2008 |
marzo de 2009 |
recibió |
abril de 2009 |
mayo de 2009 |
16.06.2009 |
|
| Hemograma: glóbulos rojos, 10 12 /l hemoglobina, g/l leucocitos, 10 9 /l eosinófilos,% puñaladas, % segmentado, % linfocitos, % monocitos, % plaquetas, 10 6 /l VSG, mm/h |
– |
– |
4,26 |
4,9 |
4,47 |
4,26 |
3,6 |
| Urograma |
sin patología |
normal |
La eritrocituria apareció y aumentó en el análisis general de orina. y según Nechiporenko |
||||
| cultivo bacteriano con mucosa oral |
neumococo |
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| Marcadores de VIH: anticuerpos contra VIH1 y VIH2 y p24 Ag |
extraviado |
extraviado |
|||||
| Reacción de Wasserman |
negativo |
negativo |
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| Células acantolíticas en raspados de la mucosa oral. |
descubierto |
descubierto |
|||||
: hemograma: leucocitos – 8,2x10 9 /l, eosinófilos – 8%, neutrófilos en banda – 5%, neutrófilos segmentados – 69%, linfocitos – 7%, monocitos – 11%, VSG – 25 mm/h; análisis de orina general - sin patología; examen bacteriológico (cultivo de la mucosa oral) – crecimiento de neumococo; Los marcadores de infección por VIH son negativos.
La terapia fue ineficaz: la formación de ampollas continuó, capturando cada vez más áreas de las membranas mucosas; los viejos sanaron muy lentamente, sin dejar cicatrices. La piel permaneció intacta. Desde abril de 2008 apareció y se repitió periódicamente durante todo el período de observación. fiebre baja
. La paciente fue trasladada al departamento de dermatología del Hospital Regional Infantil, donde fue hospitalizada dos veces (la primera vez durante 9 días, la segunda vez durante 1 mes). Se sospecha pénfigo de las mucosas. Se realizó una ecografía de los órganos abdominales, sin patología. El análisis de sangre bioquímico es normal. No se han identificado marcadores de sífilis. El hemograma muestra linfopenia relativa con recuento de leucocitos normal, monocitosis absoluta y relativa, VSG – 34 mm/hora (ver Tabla 1). Después examen adicional(detección de células acantolíticas en raspados de la mucosa oral) establecido diagnóstico: "Pénfigo acantolítico de las mucosas"
.
Desde finales de mayo de 2008, la niña recibió tratamiento con corticosteroides (prednisolona 60 mg por día por vía intramuscular), claritromicina, nistatina, trimestina tópica y levomikol. Después de 3 semanas, se la transfirió a prednisolona oral con una dosis diaria inicial de 35 mg (0,7 mg/kg/día), seguida de una reducción gradual de la dosis a 5 mg por día durante 2 meses. Se observó un efecto positivo, pero inestable: al alcanzar una dosis de 5 mg por día se produjo otra exacerbación (agosto de 2008; fig. 1). Después de 1 mes (finales de septiembre de 2008), fue reingresada en el servicio de dermatología de su lugar de residencia, donde se aumentó la dosis de GCS a 25 mg por día, tras lo cual se observó una lenta mejoría en el estado de la mucosa oral. sólo después de 3 meses (a finales de diciembre de 2008). En este momento (11 meses desde el inicio de la enfermedad), la tos y la dificultad para respirar durante la actividad física aparecieron por primera vez en el contexto de otra ola de febrícula, que se intensificó gradualmente.
Una recaída de la exacerbación se desarrolló después de 1 mes (en enero de 2009) con la aparición de mal aliento, luego ampollas flácidas en la mucosa oral, una capa blanquecina en la lengua (Fig. 2 a, b), hiperemia de los genitales externos y por la primera vez - síntomas de obstrucción bronquial, por lo que la paciente fue hospitalizada en el departamento de neumología del Hospital Infantil Regional de su lugar de residencia, donde se realizó el diagnóstico: “Asma bronquial, forma persistente, gravedad moderada, exacerbación, grado II DN en un niño con pénfigo vulgar de las mucosas, hipercortisolismo secundario”
.
La niña estuvo en el hospital durante 1 mes. Durante el examen (ver Tabla 1): la VSG permaneció elevada (33 mm/h), los análisis bioquímicos de sangre y los análisis generales de orina fueron normales; el examen bacteriológico de los frotis de la mucosa oral no reveló el crecimiento de microorganismos patológicos; La ecografía de los órganos abdominales y el ECG se encuentran dentro de los límites normales. Según la radiografía de tórax (CH) se detectó hiperinsuflación del parénquima pulmonar
. La terapia se prescribió de acuerdo con el Protocolo para el tratamiento del asma bronquial (orden del Ministerio de Salud de Ucrania No. 767 del 27 de diciembre de 2005): terapia de infusión con aminofilina, ceftriaxona (5 días), ventolina + inhalación 1 respiración 2 veces al día, prednisolona - 15 mg al día por vía oral, asparkam - 1 tableta al día. El estado de la niña empeoró progresivamente tanto en la mucosa oral como en los órganos respiratorios, por lo que el 24 de marzo de 2009 fue trasladada al departamento de pediatría del Hospital Nacional Infantil "OKHMATDET".
Al ingresar a NDSB "OKHMATDET"
El estado de la niña es grave debido a DN grave (grado III) de naturaleza mixta (principalmente por obstrucción bronquial), IC II-A con manifestaciones de cianosis central, taquicardia, restricción. actividad motora. Temperatura corporal – 37,7 °C, frecuencia respiratoria (RR) – 34 por 1 min, frecuencia cardíaca (FC) – 130 por 1 min, presión arterial(PA) – 140/110 mmHg. Art., saturación de oxígeno (SaO2) – 88%. Habla con dificultad debido a la hinchazón de la lengua y la gravedad del DN al comer le resulta difícil debido al dolor al masticar y tragar; Piel limpio, pálido, se nota veteado, sequedad, las partes distales de las extremidades están cianóticas, la red vascular subcutánea es pronunciada; manifestaciones de hipercortisolismo secundario (hirsutismo, cara en forma de luna) con agotamiento general (peso corporal - 48 kg con una altura de 162 cm). Periódicamente aparece un rubor brillante en el rostro, que cubre la zona de las mejillas y el puente de la nariz: eritema difuso sobre la piel sin cambios, que no se eleva por encima de su superficie. ganglios linfáticos en todos los grupos pequeños, elásticos.
La membrana mucosa de la cavidad bucal, incluidas las encías, es de color púrpura azulado, hinchada, adelgazada y en lugares con elementos de erosión. La lengua aumenta de tamaño y está cubierta por una película blanquecina fina, suave y brillante; los dientes están intactos. Los labios están azulados, hinchados, con pigmentación después de las erosiones curadas.
caja torácica significativamente hinchado (incluso las fosas supraclaviculares están alisadas), con percusión topográfica hay una expansión de los campos de Kernig, un descenso del borde inferior de los pulmones; con percusión comparativa, en el contexto de un tono de caja pronunciado en lugares del espacio interescapular y en las partes inferiores de los pulmones, timpanitis. Auscultación: en las partes superiores de ambos pulmones, la respiración se debilita bruscamente; en las partes inferiores, en el contexto de una respiración debilitada, hay una pequeña cantidad de sibilancias secas, en algunos lugares broncofonía, respiración anfórica.
Fronteras estupidez relativa los corazones están moderadamente estrechados. El ritmo cardíaco es correcto, los ruidos cardíacos están debilitados, no hay soplos.
El abdomen es de tamaño normal, la red vascular subcutánea no es pronunciada. Con la palpación profunda, se nota dolor en todo el epigastrio, el hígado está entre 2 y 2,5 cm por debajo del arco costal y el bazo no es palpable. Deposiciones diarias sin particularidades. Se conserva la diuresis, no hay edema periférico. La orina es de color ladrillo y puede resultar dolorosa al orinar. Marcado dolor periódico en los huesos. No hay deformaciones de las articulaciones, los movimientos en todas las articulaciones son completos. La membrana mucosa de los genitales externos está hinchada, hiperémica y erosionada en algunos lugares.
Resultados examen de laboratorio:
hemograma (a lo largo del tiempo - ver Tabla 1): aumento de hemoglobina (146 g/l), trombocitosis moderada (438x106/l), eosinofilia (16%), linfopenia relativa (19%), VSG - 22 mm/h;
análisis bioquímico sangre: ALT – 16 unidades/l (normal – hasta 40), AST – 24 unidades/l (normal – hasta 40 unidades/l), bilirrubina total– 7,4 µmol/l, directo – 0 µmol/l;
proteinograma: proteína total– 76,8 g/l, albúminas – 33,72 g/l, globulinas – 43,08 g/l,
α1 – 3,61 g/l, α 2 – 9,6 g/l, β – 10,75 g/l, γ – 19,12 g/l, A/G – 0,78, glucoides azufrados – 0,21, PCR – (+)
, antiestreptolisina-O – negativo, factor reumatoide – negativo;
inmunoglobulina total E (IgE) – 110 UI/ml ( norma de edad– menos de 200 UI/ml);
urografía: orina amarillo, transparente, gravedad específica – 1.021, reacción – 6,0, trazas de proteínas, sin azúcar, acumulaciones de leucocitos hasta 70 en el campo de visión, glóbulos rojos sin cambios – 25-30 en el campo de visión, sin cilindros, células epiteliales– un poco, sin moco;
análisis de orina según Nechiporenko: leucocitos – 3250 en 1 ml, eritrocitos – 87 500 en 1 ml;
Citoscopia de un frotis vaginal (durante el examen por parte de un ginecólogo): leucocitos - en abundancia, eritrocitos - en abundancia, epitelio escamoso - un poco, flora - cocos, bastones - escasamente; gonococos, tricomonas - no detectados;
Citoscopia del agua de lavado del árbol traqueobronquial: color amarillo claro, naturaleza mucopurulenta, consistencia viscosa, leucocitos - un poco, eritrocitos - un poco sin cambios, epitelio - un poco, macrófagos alveolares - un poco, fibras - ninguna, fibrina - moderadamente , Espirales de Kurshman - no encontradas, flora - cocal-bacilar, un poco.
Resultados examen instrumental presentado en
Tipo de examen
Resultados de la encuesta
No hay sombras infiltrativas, campos pulmonares de mayor neumatización, aumento del patrón intersticial, el corazón se reduce de tamaño, la cúpula del diafragma está deformada debido a adherencias pleurales.
Ultrasonido de los órganos abdominales.
Hígado, páncreas, riñones – sin patología
Broncoscopia
En la lengua, en la garganta: ampollas llenas de sangre, hemorragias en pared trasera faringe; en la tráquea y los bronquios principales hay esputo mucopurulento espeso en cantidades significativas
Computadora
tomografía (TC) OGK
Hiperventilación difusa de los pulmones debido a la broncoobstrucción de los bronquios pequeños, las paredes de los bronquios se engrosan, la luz se expande con la formación de múltiples bronquiectasias cilíndricas y saculares y en algunos lugares hay áreas de hiponeumatosis (Fig. 3 a-c) . La tráquea y los bronquios grandes son transitables. Hay una pequeña cantidad de aire en el mediastino y tejidos blandos cuello
Función respiración externa(FVD)
FVC – 33 %, FEV1 – 14 %, índice de Tiffno – 36 %, SES 25-75 – 6 %, SES 75 – 5 %.
Una prueba con salbutamol 500 mg a través de un nebulizador es negativa
Fibroesofagogastroduodenoscopia (FEGDS)
La membrana mucosa de todo el esófago está hinchada, hiperémica, sin focos de destrucción. El cardias se cierra por completo. En el estómago hay una pequeña cantidad de secreción sin impurezas patológicas. Mucosa gástrica y duodeno hiperémico, edematoso, sin focos de destrucción. Conclusión: esofagogastroduodenitis catarral
A la niña le recetaron la siguiente terapia:
La prednisolona en una dosis diaria de 15 mg fue reemplazada por metipred - 12 mg, y desde el 3 de abril de 2009 la dosis se aumentó a 44 mg (1 mg/kg/día para prednisolona) según la recomendación del prof. L.D. Kaliuzhnaya;
oxigenoterapia a través de mascarilla;
curso de broncosanidad (No. 4) durante 2 semanas;
mildronato (1 gota 2 veces al día);
preductal (1 gota 2 veces al día) en cursos de 3 a 4 semanas;
atenolol – 25 mg 2 veces al día, a largo plazo;
kvamatel – 20 mg 2 veces al día, a largo plazo;
calcemina – 2 comprimidos al día, a largo plazo;
Diflucan en cursos cortos de 3 a 5 días cada 3 semanas;
Terapia de infusión con ciprofloxacino (400 mg/día) y fluconazol (400 mg/día) durante 6 días.
Al usar antiespasmódicos (papaverina, dibazol), la niña experimentó una reacción adversa en forma de urticaria, aumento de la dificultad para respirar y taquicardia. El deterioro de la condición también se observó en la etapa anterior cuando se prescribió aminofilina (aumento de la dificultad para respirar, taquicardia severa). También se observó un aumento de la frecuencia cardíaca después de la inhalación de salbutamol (Ventolin), formoterol y berodual. Al realizar cualquier inhalación (aminofilina, lazolvan, acetilcisteína, agua mineral), se observó un aumento de la obstrucción bronquial.
Teniendo en cuenta las características del cuadro clínico de la enfermedad y los datos del historial médico, uso a largo plazo GCS, en un paciente con pénfigo vulgar de las mucosas con infección secundaria del tracto respiratorio, se sospechó inmunodeficiencia (secundaria (?)), lo que requirió la exclusión de tuberculosis diseminada, micosis pulmonar con desenlace en crónica bronquitis obstructiva con síntomas de enfisema secundario severo.
La niña es examinada. Dermatólogo jefe pediátrico prof. L.D. Kaliuzhnaya:
Se confirmó el diagnóstico de “pénfigo acantolítico”; se recomendó aumentar la dosis de GCS a razón de 1 mg/kg por día con prednisolona hasta mejorar el estado de las mucosas, seguido de una lenta reducción de la dosis.
Inspeccionado pediatra y alergólogo prof. ES Okhotnikova y el cirujano torácico pediátrico prof. PÁGINAS. Sokur
. Se excluye el diagnóstico de asma bronquial. Es necesaria una búsqueda diagnóstica con un diagnóstico diferencial amplio en relación con las manifestaciones clínicas del síndrome broncoobstructivo grave en combinación con daño a las membranas mucosas:
alveolitis fibrosante idiopática;
fibrosis pulmonar en enfermedades difusas tejido conectivo(más probablemente, lupus eritematoso sistémico (LES) en la etapa de resultado;
tuberculosis pulmonar diseminada;
fibrosis quística;
vasculitis pulmonar (síndrome de Churg-Strauss (CSS), síndrome de Behçet);
aspergilosis pulmonar;
anomalías congénitas desarrollo pulmonar;
inmunodeficiencia;
Infección herpética recurrente.
Con fines de diagnóstico diferencial, se realizó un gran volumen de estudios instrumentales y de laboratorio.
1. La necesidad de diagnóstico diferencial con LES
fue causado por daño severo a las membranas mucosas, la presencia de eritema localización típica, dolor en las articulaciones, pérdida de peso, pleuresía previa (como lo demuestran las adherencias en cavidad pleural), febrícula persistente, proceso pulmonar crónico (en las etapas finales, fibrosis pulmonar debido a procesos deformantes con posible formación de bronquiectasias). Se determinaron los siguientes indicadores:
Células LE – no detectadas;
anticuerpos antinucleares (ANA): identificado – 4.8,
en valor negativo menos de 1,1);
anticuerpos contra el ADN nativo – no detectados;
No se detectaron anticuerpos anti-ADN asociados con LES;
pérdida diaria de proteínas en la orina – trazas;
análisis de orina según Zimnitsky: fluctuaciones en la gravedad específica - de 1010 a 1024, diuresis diaria - 450 ml, de los cuales nocturnos - 220 ml;
análisis de orina según Nechiporenko: leucocitos – 3250 en 1 ml, eritrocitos – 87 500 en 1 ml, ya no han cambiado;
Reacción de Wasserman (RW) – negativa;
complejos inmunes circulantes (CIC) – 69 opt. unidades (en condiciones normales, menos de 50 unidades ópticas).
Teniendo en cuenta la pronunciada leucocituria y eritrocituria con eritrocitos ligeramente modificados cuando análisis normal orina según Zimnitsky y la ausencia de pérdida de proteínas en la orina diaria, para aclarar el lugar de la eritrocituria, la niña fue examinada por un ginecólogo y un urólogo.
Examen por un ginecólogo:
Vulvitis, proceso adhesivo secundario en la vagina. Citoscopia de un frotis vaginal: glóbulos rojos - abundantemente, epitelio escamoso - poco, flora - cocos, bastones - escasa.
Examen por un urólogo:
cistitis hemorrágica; la cistoscopia no está indicada debido al estado de las membranas mucosas. En el análisis de la orina recogida a través de un catéter blando de vejiga: leucocitos – 6.500 en 1 ml, eritrocitos – 19.000 en 1 ml.
Se requirió una confirmación de laboratorio más convincente para establecer el diagnóstico de LES.
2. Teniendo en cuenta la presencia de bronquiectasias, signos de pleuresía previa, tratamiento supresor prolongado, febrícula persistente, emaciación, se realizaron estudios para exclusión de tuberculosis pulmonar:
cultivo de esputo y agua de lavado del árbol traqueobronquial en medio de Jensen; no se detectaron micobacterias (cultivo durante 2 meses);
triple citoscopia de esputo y agua de lavado del árbol traqueobronquial: no se detectaron micobacterias;
reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para Mycobacterium tuberculosis – negativa;
La reacción de Mantoux es negativa;
consulta Jefe ftisiatra pediátrico prof. O.I. Belogortseva:
No hay evidencia a favor de la tuberculosis.
3. A efectos de exclusión inmunodeficiencia
, sobre cuya base podría formarse un proceso broncopulmonar crónico inespecífico, se realizó un examen inmunológico
Abdominales. cantidad |
Abdominales. cantidad |
linfocitos T |
linfocitos B |
T-ayuda. |
T-sopa. |
Tx/Ts |
IgG |
IgA |
IgM |
IgE |
|
| Al ingresar |
|||||||||||
| junio de 2009 |
. La conclusión del inmunólogo:
no se encontró evidencia que respalde la inmunodeficiencia. Los cambios existentes en el inmunograma pueden deberse al uso prolongado de fármacos inmunosupresores. El nivel de IgA secretora en la saliva es de 0,7 g/l (lo normal es 1-2 g/l).
Además se realizó diagnóstico diferencial con Infección por VIH:
No se detectaron anticuerpos contra VIH1 y VIH2, ni tampoco p24 Ag.
4. Para excluir fibrosis quística
Se realizó una prueba del sudor: la concentración de cloruros en el sudor es de 10 meq/l (normalmente menos de 40 meq/l).
5. Considerando enfisema pulmonar grave, excluido Deficiencia de α1-antitripsina
según el nivel de esta enzima en la sangre - 2,3 g/l (normal - 2-4 g/l).
6. Se realizó un diagnóstico diferencial con vasculitis sistémica
, en particular con síndrome
– una enfermedad extremadamente rara en la práctica pediátrica. Entre la población adulta, las mujeres se enferman 3 veces más que los hombres. Por tanto, teniendo en cuenta el sexo y la edad de la niña, que en ese momento se acercaba a los 16 años, también se consideró esta variante de patología. Debido a que esta vasculitis sistémica es poco común, es aconsejable centrarse en los criterios de diagnóstico clínico del síndrome SS:
asma
– se vuelve inmediatamente grave, lo que obliga a los médicos a prescribir corticosteroides sistémicos en una etapa temprana. Las exacerbaciones de la enfermedad ocurren con frecuencia y no se controlan adecuadamente con dosis moderadas de corticosteroides. A medida que aparecen signos de vasculitis sistémica, la gravedad del asma disminuye. Los cambios pleurales son relativamente comunes, el exudado contiene una gran cantidad de eosinófilos;
infiltrados pulmonares volátiles:
Una característica del curso del asma es la aparición de infiltrados pulmonares. Se registran en 2/3 de los pacientes, lo que hace más probable el diagnóstico de síndrome SS. Los infiltrados en los pulmones son de naturaleza transitoria, a menudo se localizan en varios segmentos, pueden diseminarse por todo el tejido intersticial y revertirse rápidamente cuando se prescribe GCS;
rinitis alérgica, sinusitis
ocurren en el 70% de los pacientes;
eosinofilia en sangre
– más del 10%;
eosinofilia del tejido extravascular
– según los datos de la biopsia;
mono/polineuropatía
observado en más del 60% de los pacientes; Puede haber signos de daño al sistema nervioso central en forma de trastornos emocionales, accidentes cerebrovasculares hemorrágicos, ataques cardíacos y ataques epilépticos.
Para establecer un diagnóstico de síndrome SS deben estar presentes 4 de 6 criterios, con una sensibilidad diagnóstica superior al 85%.
El intervalo de tiempo entre el inicio del asma y la aparición de signos de vasculitis sistémica es en promedio de 3 años. Cuanto más corto sea, más desfavorable será el pronóstico del NSE. La generalización del proceso está precedida por un período de fiebre prolongada, intoxicación grave y pérdida de peso corporal. Aparecen síntomas clínicos de daño a otros órganos y sistemas. En 2/3 de los pacientes, manifestaciones cutáneas en forma de púrpura dolorosa, petequias en las extremidades inferiores, con menos frecuencia, urticaria, erupción ampollosa, úlceras. No se han descrito daños a las membranas mucosas. Del sistema digestivo: dolor abdominal, diarrea en 1/3 de los pacientes, cuya causa es gastroenteritis eosinofílica, perforación intestinal debido a vasculitis necrotizante, vasculitis de los vasos mesentéricos. Por parte del corazón: coronaritis, miocarditis eosinofílica con resultado en fibrosis y pericarditis, que se observa en el 20% de los pacientes, pero causa hasta el 50% de las muertes. La afectación renal es menos común en el SSS.
Datos del examen de la niña:
p-ANCA – no detectado;
IgE – 110 UI/ml (la norma de edad – menos de 200 UI/ml);
citoscopia trazos de huellas dactilares
desde la superficie de la membrana mucosa de las mejillas, lengua, genitales externos: capas de epitelio escamoso estratificado con signos de distrofia, en algunos lugares hasta necrobiosis de células individuales; acumulación de leucocitos eosinófilos con una mezcla de neutrófilos segmentados, basófilos y células individuales de la serie monocítica; en algunas zonas hay extensas capas formadas exclusivamente por eosinófilos. Conclusión de un morfólogo:
mucositis necrotizante, muy probablemente de origen alérgico;
eosinofilia en sangre: 16%; tras un examen más detallado en el contexto de dosis elevadas de corticosteroides, el número de eosinófilos estaba dentro de los límites normales;
Radiografía de OGK: campos pulmonares de mayor neumatización, aumento del patrón intersticial, ausencia de sombras infiltrativas, el corazón se reduce de tamaño, la cúpula del diafragma está deformada debido a adherencias pleurales, no hay cambios infiltrativos. Cabe señalar que los infiltrados durante el SES son de naturaleza transitoria y rápidamente sufren un desarrollo inverso cuando se prescribe GCS. La niña había estado recibiendo tratamiento con corticosteroides durante mucho tiempo, por lo que es posible que no se hubieran detectado infiltrados en la etapa de examen. Los cambios pleurales en la SSF son relativamente comunes. La presencia de adherencias pleurales indica que la niña padecía pleuresía;
Tomografía computarizada de OGK: hiperventilación difusa de los pulmones debido a la broncoobstrucción de los bronquios pequeños, las paredes de los bronquios están engrosadas, la luz se expande con la formación de múltiples bronquiectasias cilíndricas y saculares, y en algunos lugares hay áreas de hiponeumatosis . Con SChS, también se detectan cambios en los bronquios, cuyas paredes están engrosadas; en algunos lugares pueden expandirse hasta la formación de bronquiectasias. Estos hallazgos radiológicos se correlacionan con la infiltración eosinófila de las paredes de los vasos y su extensión al tejido intersticial;
no hubo síndrome cutáneo, predominaron las lesiones de las mucosas con acantólisis confirmada;
no se observó síndrome de mono/polineuropatía;
La rinitis y la sinusitis no se observaron clínicamente.
En este caso, 3 de 6 criterios diagnósticos (síntomas de asma, eosinofilia de sangre y tejidos) se cumplieron con confirmación de laboratorio insuficiente y, por lo tanto, no fue posible confirmar o excluir el NSE.
7. Teniendo en cuenta el daño a las membranas mucosas de la cavidad bucal y los genitales externos, se realizó un diagnóstico diferencial con enfermedad de behcet
.
Los principales signos clínicos de la enfermedad de Behçet incluyen
4 tipos de manifestaciones:
oral: en forma de estomatitis aftosa profunda y muy dolorosa, gingivitis, glositis, faringitis;
ocular - hipopión, coreoretinitis, iridociclitis y, a menudo, panuveítis con disminución progresiva de la visión;
ulceraciones genitales necróticas seguidas de cicatrices graves;
cambios en la piel: eritema nudoso característico, lesiones ulcerativas, tromboflebitis, pioderma.
Los signos menores de la enfermedad de Behçet incluyen:
síndrome articular en forma de monooligoartritis asimétrica de las articulaciones medias sin el desarrollo de cambios destructivos;
lesiones erosivas y ulcerativas del tracto digestivo en todas partes;
tromboflebitis de venas grandes: vena cava superior e inferior;
daño severo al sistema nervioso central: meningoencefalitis, polineuropatía, demencia.
El inicio puede ser agudo o gradual. Es significativo que en la infancia pueden pasar varios años (del 1 al 10) desde los primeros síntomas de la enfermedad (fiebre desmotivada, dolores de cabeza, estomatitis recurrente) hasta el cuadro completo de la enfermedad de Behçet. El curso de la enfermedad de Behçet es muy variable. El curso suele ser ondulado con recaídas más frecuentes en los primeros años de la enfermedad y raras exacerbaciones después de 5 a 7 años. En la infancia, rara vez se observa amiloidosis secundaria de los riñones y los intestinos. Los factores de riesgo para el desarrollo de amiloidosis incluyen la aparición de la enfermedad en la adolescencia, el sexo masculino, la forma completa de la enfermedad, la gravedad y la duración de la enfermedad. Se han descrito casos de rápido desarrollo de amiloidosis después de 1,5 a 2 años. Además de la amiloidosis, la enfermedad de Behçet puede complicarse con aneurismas de la arteria pulmonar, aneurismas de las arterias intracraneales y trombosis de las venas cavas inferior y superior.
No existen signos de laboratorio específicos de la enfermedad de Behçet, por lo que el diagnóstico se basa en los resultados de una observación clínica a largo plazo. Se describe una prueba positiva para petergia, que consiste en la inyección subcutánea de una solución fisiológica de sal de mesa de 0,5 a 1 ml (con una prueba positiva, aparece hiperemia en los lugares de inyección). A la niña le hicieron la prueba de petergia; después de 24 y 72 horas el resultado fue negativo.
El paciente fue observado durante un tiempo por un oftalmólogo: no se detectó ninguna patología de los órganos visuales. La naturaleza del daño a las membranas mucosas no fue ulcerosa, sino erosiva, lo que permitió excluir la enfermedad de Behcet.
8. Considerando el síndrome broncoobstructivo severo, el diagnóstico diferencial se realizó con aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) de los pulmones
, cuyos criterios de diagnóstico incluyen:
síntomas de asma;
se infiltra en los pulmones;
eosinofilia de sangre y esputo;
cultivo de Aspergillus a partir de esputo;
prueba cutánea de alérgenos positiva Aspergillus fumigatus;
aumento del nivel de IgE total;
aumento del nivel de IgE específica para fumigatus;
nivel elevado de IgG a fumigatus.
Para tal efecto se llevó a cabo lo siguiente:
Doble cultivo de esputo y agua de lavado del árbol traqueobronquial en medio de Sabouraud: fumigatus– no detectado;
determinación del nivel total de IgE – dentro de la norma de edad;
determinación del contenido de IgE específica para Aspergillus spp.– nivel bajo de IgE específica para Candida albicans– alto nivel;
análisis de sangre: eosinofilia en sangre en el momento del ingreso – 16%;
citoscopia de esputo: leucocitos en grandes cantidades, de los cuales hay muchos eosinófilos;
Radiografía de OGK: campos pulmonares sin sombras infiltrativas.
Según los datos de los exámenes clínicos y de laboratorio y debido a la falta de un efecto positivo durante el tratamiento con GCS, se excluyó ABPA.
9. Anomalías congénitas del sistema broncopulmonar.
no fueron confirmados por el historial médico (la niña creció como una niña relativamente sana, asistió a clases de educación física, participó en competiciones deportivas y competiciones interescolares), los resultados de broncoscopias repetidas y tomografías computarizadas del OGK.
10. Infecciones herpéticas
se excluyeron dos veces: no se detectaron anticuerpos contra HSV tipos 1, 2, 6, 8, EBV.
11. Debido a la eosinofilia tisular grave, el diagnóstico diferencial se realizó con síndrome hipereosinofílico
con la realización de una punción esternal. Conclusión del hematólogo basada en los resultados del mielograma:
los preparados son moderadamente hipocelulares, manteniendo los índices principales de la médula ósea dentro de límites normales. No se ha encontrado evidencia que respalde el síndrome hipereosinofílico.
Por exclusión ex consilio se realizó el diagnóstico:
principal: “Pénfigo acantolítico con daño sistémico a las membranas mucosas (cavidad bucal, árbol traqueobronquial, tracto urinario, sistema reproductivo, tracto digestivo);
complicaciones: "Bronquitis obstructiva mucopurulenta con enfisema secundario severo, formación de atelectasias múltiples y cardiopatía hipóxica".
Las tácticas de terapia adicional consistieron en seleccionar una terapia con antibióticos en función de la sensibilidad a la microflora del árbol traqueobronquial ( Estafilococo epidermidis resistente a meticilina 10 5 mt/ml + Enterococcus faecalis 105 mt/ml, sensible a vancomicina, teicoplanina). En la terapia de infusión, los antibióticos se reemplazaron por vancomicina (hasta 14 días), metronidazol, biseptol (7 días). Además, el complejo de tratamiento incluye mildronato y lazolvan 6 ml al día. Con la administración enteral de acetilcisteína a una dosis de 1200 mg, se observó un aumento de la obstrucción bronquial.
Se realizaron 4 broncoscopias que permitieron conclusión a los neumólogos
: el proceso inflamatorio del sistema broncopulmonar debe interpretarse como un daño sistémico a la membrana mucosa en el contexto de la enfermedad subyacente.
Una biopsia de la mucosa de la cavidad bucal, así como de la tráquea y los bronquios, resultó insostenible debido a la ligera vulnerabilidad de las mucosas y la amenaza de hemorragia.
En la cuarta semana de este tratamiento, la condición de la niña mejoró: su actividad aumentó (podía caminar lentamente por el edificio, pero subió al segundo piso con dificultad debido a un aumento significativo de la dificultad para respirar), la frecuencia respiratoria se normalizó ( 16-18 por minuto), y la cianosis de la piel disminuyó (SaO 2 - 95-97%), frecuencia cardíaca - 80-90 por minuto, el dolor en el corazón y los huesos desapareció, la presión arterial disminuyó ligeramente (115/80). -85 mmHg). La tos se ha vuelto menos frecuente, el esputo es claro y menos viscoso. También se observó una dinámica positiva por parte de las membranas mucosas: disminuyó la hinchazón de la lengua, las erosiones en la superficie de las mejillas y los genitales externos estaban casi epitelizadas. Hubo una dinámica positiva en términos de los parámetros del hemograma (la VSG volvió a la normalidad - 13 mm/h, con leucocitosis moderada - 19x10 9 /l de naturaleza neutrofílica debido a formas segmentadas – 73%, probablemente debido a la terapia con GCS); urogramas (aunque en el análisis de orina según Nechiporenko: leucocitos - 2500 por 1 ml, glóbulos rojos: 40.000 en 1 ml); Datos FVD: FVC - 72%, FEV 1 - 23%, índice de Tiffno - 36%, SES 25-75 - 8%, SES 75 - 8%.
Sin embargo, a finales de abril de 2009, se produjo un deterioro: desde el sistema respiratorio, se intensificó la broncoobstrucción, aparecieron sibilancias remotas, que se asociaron con un aumento en el volumen de esputo en el tracto respiratorio durante el uso de acetilcisteína a una dosis de 1.200 mg/día; en las membranas mucosas: los procesos de reparación se ralentizaron y aparecieron nuevas ampollas. Los parámetros hematológicos empeoraron: la VSG aumentó (20 mm/h), el nivel de seroglucoides aumentó - 0,45 opt. unidades, lo que nos obligó a intensificar la terapia inmunosupresora: se incluyó metotrexato en el tratamiento a una dosis de 15 mg/semana (10 mg/m2/semana), se aumentó la dosis de metipred a 1,5 mg/kg/día. Durante las siguientes 2 semanas, la dificultad para respirar disminuyó, las sibilancias secas desaparecieron y cesó la aparición de nuevas erupciones. La niña, en estado estable de gravedad moderada, fue dada de alta a su domicilio por 2 semanas con recomendaciones de continuar tomando metipred y metotrexato en las dosis anteriores, además de suplementos de calcio y potasio, atenolol y quamatel.
2 semanas después, a mediados de mayo de 2009, la niña fue nuevamente hospitalizada con deterioro de su estado por aumento de la obstrucción bronquial (grados DN - III-IV) e insuficiencia cardiaca IIA. Los fenómenos de hipercortisolismo secundario aún persistían. Hubo quejas de debilidad, cardialgia, dolores de cabeza, falta de sueño y ossalgia. La tos se volvió frecuente, improductiva, dolorosa y por la mañana presentaba escasa secreción de esputo mucopurulento. La cianosis de la piel aumentó. La actividad física mínima estuvo acompañada de un aumento significativo en la frecuencia cardíaca (100-110 por 1 minuto en reposo, 130-140 por 1 minuto después de una caminata ligera por la sala). Los ruidos cardíacos están debilitados, arritmia respiratoria. Auscultación sobre los pulmones: respiración muy debilitada, estertores secos aislados al exhalar. La membrana mucosa de la cavidad bucal está menos hinchada, menos hiperémica, adelgazada, la lengua está epitelizada en 2/3 y aparece una pequeña burbuja nueva en la zona sublingual. La membrana mucosa de las encías se adelgaza, deja al descubierto la parte inferior de los dientes y no sangra.
ECG: ritmo auricular inferior, arritmia respiratoria, alteración de la fase de repolarización ventricular tardía, cambios hipóxicos en el miocardio.
EchoCG: ventrículo izquierdo: EDV – 74 ml, EF – 63% – la contractilidad es buena; el espesor del tabique interauricular es de 6 mm, el diámetro de la aorta es de 22 mm, el diámetro del tronco pulmonar es de 26 mm y el gradiente de presión a través de la válvula pulmonar es de 4 mm Hg. Art., gradiente de presión en la válvula aórtica – 4 mm Hg. Arte. No hay evidencia de patología valvular o miocárdica.
Consultado repetidamente por el dermatólogo Prof. L.D. Kalyuzhnaya: debido a la falta de efecto de dosis altas de GCS en las membranas mucosas, se recomienda reducir la dosis de metipred; y también neumólogo-terapeuta prof. V.K. Gavrisyuk
:
la presencia de síndrome broncoobstructivo grave, enfisema secundario y atelectasia múltiple se asocia con daño a la mucosa bronquial, su hinchazón y disminución de la función de drenaje. No hay evidencia que respalde la fibrosis pulmonar. Se recomienda utilizar un segundo agente citostático, Sandimmune, seguido de desplazamiento de metotrexato y, junto con un inmunólogo, considerar la posibilidad de tratamiento con inmunoglobulina intravenosa.
Teniendo en cuenta la gravedad de la condición del paciente, la naturaleza purulenta del esputo y el aumento de los indicadores de actividad hematológica, el tratamiento se intensificó con terapia de infusión en la cantidad de transpiración con antibióticos: ceftriaxona + targocid, luego ciprofloxacina, levofloxacina (7- 10 días cada uno), metabolitos (secuencialmente mildronato, riboxina), lazolvan. Según las recomendaciones del cardiólogo, el atenolol fue sustituido por digoxina en dosis de 0,00125 mg 3 veces al día. Recibió Berodual por inhalación y luego Spiriva (ya que el agonista β 2 incluido en Berodual aumentó la cardialgia). Continuó el tratamiento con preparados de quamatel, calcio y potasio mientras se reducía la dosis de GCS. Se realizaron 3 broncosanitarios más. En esputo: con citoscopia - leucocitos en grandes cantidades, de los cuales hay muchos eosinófilos, con examen bacteriológico - Estafilococo aureus 5x105 células/ml. La terapia antibacteriana se llevó a cabo teniendo en cuenta la sensibilidad de la microflora.
La condición de la niña mejoró: las manifestaciones de insuficiencia respiratoria y cardíaca disminuyeron, la actividad motora aumentó ligeramente, el nivel de los indicadores de actividad hematológica disminuyó, pero no se observó una dinámica positiva en las membranas mucosas, la taquicardia persistió (frecuencia cardíaca: 100-110 por minuto a reposo), a pesar de tomar digoxina durante 2 semanas.
A finales de mayo de 2009, el estado del paciente volvió a empeorar: aumentó la temperatura corporal, se intensificaron la taquicardia, la taquipnea, la debilidad, la VSG aumentó (45 mm/h), el esputo se volvió mucopurulento (con resultados negativos de los cultivos de esputo para la flora), la tos se volvió dolorosa , la secreción de esputo empeoró y aparecieron nuevas ampollas en la mucosa oral.
Realizado radiografía de OGK para excluir la pleuresía: no se identificaron datos a favor de la pleuresía, señaló síntomas progresivos de enfisema. El ECG mostró signos de tensión bioeléctrica en el lado derecho del corazón en un contexto de hipoxia miocárdica. Se consideró inapropiado aumentar la dosis de glucósidos cardíacos sin controlar su contenido en el plasma sanguíneo mientras se tomaba GCS (competencia por las proteínas de transporte), por temor a un efecto tóxico. Se agregaron nuevamente al tratamiento betabloqueantes (50 mg/día) y enalapril (10 mg/día).
Consultado nuevamente con un inmunólogo: los datos del inmunograma (ver Tabla 3) corresponden a la edad; no hubo necesidad de administrar inmunoglobulinas. La respuesta a la terapia fue incompleta e inconsistente. Debido a la conveniencia de las tácticas destinadas a suprimir la actividad de los linfocitos T con una inhibición mínima de los procesos reparativos, se recomendó un segundo citostático, sandimmune, seguido de un intento de suspender el metotrexato, si es ineficaz, utilizar anticuerpos monoclonales CD-3; .
En el tratamiento del 1 de junio de 2009, se añadió sandimmune al metotrexato en una dosis de 200 mg por día. En ese momento, la dosis de GCS era de 0,8 mg/kg/día para prednisolona. Se realizaron nuevamente 3 sesiones de terapia broncosanitaria.
A pesar de la terapia, el estado de la niña empeoró progresivamente: aumentaron la debilidad y el ND, impidiendo a la paciente moverse activamente, aparecieron dolores en el abdomen, huesos y signos de anemia. La medicación parenteral se reemplazó por la administración intravenosa de metipred, quamatel, potasio y se añadió el metabolito activo de la vitamina D3 (forcal) y wobenzym. Apareció una dependencia sostenible del oxígeno.
Se realizó un estudio del estado ácido-base de la sangre: pH – 7,35; pCO2 – 62; pO2 – 31; SER – +6,5.
Los parámetros bioquímicos sanguíneos (proteínas totales, bilirrubina y sus fracciones, ALT, AST, electrolitos, creatinina, glucosa, urea) durante el estudio dinámico durante todo el período de la enfermedad estuvieron dentro de los límites normales, a excepción de la glucosa (7,2 mmol/l). ) y urea (7,9 mmol/l) al final de su vida útil.
El 17 de junio de 2009, la niña fue trasladada a la unidad de cuidados intensivos debido a una insuficiencia cardiopulmonar grave. Sólo la oxigenoterapia constante mediante cánulas nasales permitió mantener la SaO 2 en el nivel adecuado. El 22 de junio de 2009, luego de broncosanidad, se tomó un colgajo de piel para examen histológico. Debido a la ineficacia de la respiración espontánea, la niña no fue extubada y trasladada a ventilación mecánica. Después de 7 días, el 29 de junio de 2009, se registró asistolia, las medidas de reanimación resultaron ineficaces y la niña falleció. No se realizó examen patológico por negativa de los familiares.
La complejidad de este caso de ALP radica, en primer lugar, en la rareza de esta patología no sólo en adultos, sino especialmente en niños, lo que llevó a la necesidad de un diagnóstico diferencial muy amplio y profundo con diversas enfermedades (LES, tuberculosis pulmonar, fibrosis quística, inmunodeficiencias, deficiencia de α 1 -antitripsina, vasculitis sistémica, ABPA, anomalías congénitas de los bronquios, infecciones herpéticas, infección por VIH, síndrome hipereosinofílico). Además, el curso de la enfermedad se caracterizó por una agresividad extrema con el desarrollo de la muerte 1,5 años después del inicio de la enfermedad, participación generalizada en el proceso de las membranas mucosas de tres sistemas del cuerpo (sistema respiratorio, digestivo y genitourinario) sin visible. Lesiones cutáneas y fracaso del tratamiento. Este caso de una enfermedad en un adolescente vuelve a llamar la atención de los pediatras sobre la tendencia que ha surgido en las últimas décadas de “rejuvenecimiento” de enfermedades que antes eran características sólo de los adultos, y refleja el problema de la rápida “invasión” de “ patología del adulto en la práctica pediátrica.
La lista de referencias está en la redacción.