Psicología del dolor: ¿qué puede enseñar? Aspectos psicológicos del dolor El papel de las alteraciones emocionales
El papel de los factores familiares, culturales y sociales. Los factores familiares, socioeconómicos y culturales, los acontecimientos de vidas pasadas y la personalidad del paciente pueden predisponer al desarrollo del síndrome de dolor crónico. En particular, una encuesta especial de pacientes con síndromes de dolor crónico mostró que sus familiares directos a menudo padecían dolores insoportables. En tales “familias del dolor”, se puede formar un modelo específico de respuesta al dolor a lo largo de varias generaciones (Ross D.M., Ross S.A., 1988). Se ha demostrado que los niños cuyos padres se quejaban a menudo de dolor experimentaron diversos episodios de dolor con más frecuencia que aquellos de familias "sin dolor" (Robinson J.O. et al., 1990). Además, los niños tendían a adoptar la conducta dolorosa de sus padres. Se ha demostrado que en una familia en la que uno de los cónyuges muestra un cuidado excesivo, la probabilidad de que el segundo cónyuge presente quejas de dolor es significativamente mayor que en las familias normales (Flor H. et al., 1987). Se puede observar el mismo patrón en relación con la sobreprotección de los niños por parte de los padres. Las experiencias pasadas, especialmente el abuso físico o sexual, también pueden influir en el dolor posterior. Las personas que realizan trabajos manuales pesados son más susceptibles a desarrollar dolor crónico y a menudo exageran sus problemas de dolor en un esfuerzo por obtener una discapacidad o un trabajo más fácil (Waddel G. et al., 1989). También se ha demostrado que cuanto menor es el nivel cultural e intelectual del paciente, mayor es la probabilidad de desarrollar síndromes de dolor psicógeno y trastornos somatomorfos. Todos estos hechos confirman el importante papel de los factores familiares, culturales y sociales en el desarrollo de los síndromes de dolor crónico.
El papel de los rasgos de personalidad. Durante muchos años, ha habido un debate en la literatura sobre el papel de las características personales de un individuo en el desarrollo y curso de los síndromes de dolor. La estructura de la personalidad, que se forma desde la niñez y está determinada por factores genéticos y ambientales, principalmente culturales y sociales, es básicamente una característica estable inherente a cada individuo y, en general, conserva su núcleo después de llegar a la edad adulta. Son las características de la personalidad las que determinan la reacción de una persona al dolor y su comportamiento ante el dolor, la capacidad de tolerar estímulos dolorosos, la variedad de sensaciones emocionales en respuesta al dolor y las formas de superarlo. Por ejemplo, se encontró una correlación significativa entre la tolerancia al dolor (umbral del dolor) y rasgos de personalidad como la intra y extraversión y el neuroticismo (neuroticismo) (Lynn R., Eysenk H. J., 1961; Gould R., 1986). Durante el dolor, los extrovertidos expresan sus emociones de forma más vívida y son capaces de ignorar las influencias sensoriales dolorosas. Al mismo tiempo, los individuos neuróticos e introvertidos (retraídos) “sufren en silencio” y son más sensibles a cualquier estímulo doloroso. Se obtuvieron resultados similares en individuos con alta y baja hipnotizabilidad.
Los individuos altamente hipnotizables lidiaron con el dolor más fácilmente y encontraron formas de superarlo mucho más rápido que los individuos poco hipnotizables. Además, las personas con una visión optimista de la vida son más tolerantes al dolor que las pesimistas (Taenzer P. et al., 1986). Uno de los estudios más importantes en esta área mostró que los pacientes con síndromes de dolor crónico se caracterizan no solo por rasgos de personalidad hipocondríacos, demostrativos y depresivos, sino también por manifestaciones dependientes, pasivo-agresivas y masoquistas (Fishbain D.A. et al., 1986). Se ha planteado la hipótesis de que las personas sanas con estos rasgos de personalidad tienen más probabilidades de desarrollar dolor crónico.
El papel de los trastornos emocionales. Las diferencias individuales en las respuestas de los pacientes al dolor suelen estar asociadas con trastornos emocionales, de los cuales la ansiedad es el más común. Al estudiar la relación entre la ansiedad personal y el grado de dolor que surge en el postoperatorio, resultó que el dolor más pronunciado después de la cirugía se observó en aquellos pacientes que tenían niveles máximos de ansiedad personal en el período preoperatorio (Taenzer P. et al. ., 1986). dolor biológico psicológico fisiológico
Los investigadores suelen utilizar el modelado de la ansiedad aguda para estudiar su efecto en el curso de los síndromes de dolor. Curiosamente, un aumento de la ansiedad no siempre conduce a un aumento del dolor. La angustia aguda, como el miedo, puede suprimir el dolor hasta cierto punto, tal vez estimulando la liberación de opioides endógenos (Absi M.A., Rokke P.D., 1991). Sin embargo, la ansiedad anticipatoria, a menudo simulada experimentalmente (por ejemplo, con la amenaza de una descarga eléctrica), provoca un aumento objetivo de la sensibilidad al dolor, la tensión emocional y la frecuencia cardíaca. Se ha demostrado que los niveles máximos de dolor y ansiedad se observan en los pacientes al final del período de espera. También se sabe que los pensamientos ansiosos “en torno” al dolor en sí y su fuente aumentan la percepción del dolor, mientras que la ansiedad por cualquier otra razón tiene el efecto opuesto, aliviando el dolor (McCaul K.D., Malott J.M., 1984; Mallow R.M. et al., 1989). . Es bien sabido que el uso de técnicas de relajación psicológica puede reducir significativamente la intensidad del dolor en pacientes con diversos síndromes de dolor (Sanders S.H., 1979; Ryabus M.V., 1998). Al mismo tiempo, una ansiedad elevada como respuesta a un malestar emocional agudo puede anular el resultado obtenido y provocar nuevamente un aumento del dolor (Mallow R.M. et al., 1989). Además, la elevada ansiedad del paciente afecta negativamente a su elección de estrategias para afrontar el dolor. Las técnicas cognitivo-conductuales resultan más efectivas si primero se logra reducir el nivel de ansiedad del paciente (McCracken L.M., Gross R.T., 1993).
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MINISTERIO DE EDUCACIÓN DE LA REPÚBLICA DE BIELORRUSIA
Institución educativa
"Universidad Estatal de Gomel
lleva el nombre de Francysk Skaryna"
Facultad de Psicología y Pedagogía
Departamento de Psicología
Aspecto psicológico del dolor.
Ejecutor
estudiante del grupo PS-32 ____________ O.S. Melec
Comprobado por Ph.D.
Profesor asociado _____________ E.A. Sokolova
Gómel 2013
1. Aspecto psicológico del dolor
2. Modelos biológicos y cognitivo-conductuales del dolor
3. Factores que predisponen al desarrollo del síndrome de dolor crónico.
4. Estrategias para afrontar el dolor
Lista de fuentes utilizadas
1. Aspecto psicológico del dolor.
Se ha observado que los mismos estímulos dolorosos dan lugar a sensaciones que no son las mismas en naturaleza y gravedad en diferentes personas. Incluso dentro de una misma persona, la reacción ante un estímulo doloroso puede cambiar con el tiempo.
Se ha demostrado que la naturaleza de la reacción dolorosa puede verse influenciada por una serie de factores, como las características individuales de la personalidad, las experiencias pasadas, las características culturales, la capacidad de aprendizaje y, finalmente, las circunstancias bajo las cuales se produce el efecto doloroso (Tyrer S.P., 1994).
Según los conceptos modernos, cuando se expone a un estímulo doloroso, se activan mecanismos de tres niveles y el dolor tiene, por así decirlo, tres radicales principales: fisiológico (funcionamiento de los sistemas nociceptivo y antinociceptivo), conductual (postura y expresiones faciales dolorosas, especial habla y actividad motora) y personal (pensamientos, sentimientos, emociones) (Sanders S.H., 1979). Los factores psicológicos desempeñan un papel importante en esto, y la participación y contribución de estos factores en la percepción del dolor difiere significativamente cuando una persona experimenta dolor agudo, de corta duración o una condición de dolor crónico.
Los factores psicológicos son de particular importancia en los síndromes de dolor crónico.
Hoy en día, el punto de vista más común es que los trastornos psicológicos son primarios, es decir, inicialmente están presentes incluso antes de la aparición de las quejas algicas y, tal vez, predisponen a su aparición (Kolosova O.A., 1991; Keefe F.J., 1994). Al mismo tiempo, el dolor a largo plazo puede agravar los trastornos emocionales (Sanders S.H., 1979; Wade J.B., 1990). Los acompañamientos más comunes del dolor crónico son la depresión, la ansiedad, las manifestaciones hipocondríacas y demostrativas (Lynn R., 1961; Haythornthwaite J. A. et al., 1991).
Se ha demostrado que la presencia de estos trastornos aumenta la probabilidad de quejas de dolor y la transición del dolor episódico a una forma crónica.
2. Modelos biológicos y cognitivo-conductuales del dolor.
Se utilizan dos modelos hipotéticos para estudiar los síndromes de dolor agudo y crónico (Keefe F.J., Lefebre J., 1994). El modelo biológico (médico) considera el dolor como una sensación basada en el daño a tejidos u órganos y es útil para comprender los mecanismos del dolor agudo. Al mismo tiempo, este modelo resulta insuficiente para explicar el origen y curso de las condiciones de dolor crónico.
Por ejemplo, las preguntas siguen sin estar claras: "¿Por qué dos pacientes con la misma ubicación y grado de daño tisular tienen percepciones significativamente diferentes de la intensidad del dolor y de su capacidad para tolerarlo?" o "¿Por qué la extirpación quirúrgica de la fuente del dolor no siempre elimina por completo el síndrome de dolor?"
Según el modelo cognitivo conductual, el dolor no es sólo una sensación, sino un complejo de experiencias multimodales. Al estudiar el dolor, es necesario estudiar no sólo sus mecanismos sensoriales, sino también tener en cuenta las características cognitivas, afectivas y conductuales que determinan la tolerancia al dolor, el comportamiento ante el dolor y la capacidad para afrontar el problema del dolor (Keefe F.J. et al. , 1994). En pacientes con síndromes de dolor crónico, se ha sugerido que las evaluaciones cognitivas influyen significativamente en las reacciones afectivas y el comportamiento, determinando la actividad física y la adaptación. Se presta especial atención a diversas opciones conductuales (activas y pasivas) y procesos cognitivos (actitud ante lo que está sucediendo, esperanzas, expectativas, etc.), que no solo pueden apoyar, sino también agravar el problema del dolor (Keefe F.J. et al. , 1982). Por ejemplo, los pacientes con dolor crónico que tienen expectativas pesimistas negativas sobre su enfermedad a menudo están convencidos de su propia impotencia y son incapaces de afrontar su dolor y controlarse a sí mismos.
Este tipo de evaluación cognitiva no sólo puede "solucionar" el problema del dolor durante mucho tiempo, sino que también puede conducir a un estilo de vida pasivo y a una grave inadaptación psicosocial del paciente (Rudy T.F. et al., 1988; Turk D.C. et al., 1992). Además, se ha demostrado que los procesos cognitivos pueden tener un impacto directo en la fisiología del dolor, provocando un aumento de la sensibilidad de los receptores del dolor, una disminución de la actividad de los sistemas antinociceptivos, así como la activación de mecanismos autónomos (Tyrer S.P. , 1994; Wayne A. M., 1996).
3. Factores que predisponen al desarrollo del síndrome de dolor crónico.
El papel de los factores familiares, culturales y sociales. Los factores familiares, socioeconómicos y culturales, los acontecimientos de vidas pasadas y la personalidad del paciente pueden predisponer al desarrollo del síndrome de dolor crónico. En particular, una encuesta especial de pacientes con síndromes de dolor crónico mostró que sus familiares directos a menudo padecían dolores insoportables. En tales “familias del dolor”, se puede formar un modelo específico de respuesta al dolor a lo largo de varias generaciones (Ross D.M., Ross S.A., 1988). Se ha demostrado que los niños cuyos padres se quejaban a menudo de dolor experimentaron diversos episodios de dolor con más frecuencia que aquellos de familias "sin dolor" (Robinson J.O. et al., 1990). Además, los niños tendían a adoptar la conducta dolorosa de sus padres. Se ha demostrado que en una familia en la que uno de los cónyuges muestra un cuidado excesivo, la probabilidad de que el segundo cónyuge presente quejas de dolor es significativamente mayor que en las familias normales (Flor H. et al., 1987). Se puede observar el mismo patrón en relación con la sobreprotección de los niños por parte de los padres. Las experiencias pasadas, especialmente el abuso físico o sexual, también pueden influir en el dolor posterior. Las personas que realizan trabajos manuales pesados son más susceptibles a desarrollar dolor crónico y a menudo exageran sus problemas de dolor en un esfuerzo por obtener una discapacidad o un trabajo más fácil (Waddel G. et al., 1989). También se ha demostrado que cuanto menor es el nivel cultural e intelectual del paciente, mayor es la probabilidad de desarrollar síndromes de dolor psicógeno y trastornos somatomorfos. Todos estos hechos confirman el importante papel de los factores familiares, culturales y sociales en el desarrollo de los síndromes de dolor crónico.
El papel de los rasgos de personalidad. Durante muchos años, ha habido un debate en la literatura sobre el papel de las características personales de un individuo en el desarrollo y curso de los síndromes de dolor. La estructura de la personalidad, que se forma desde la niñez y está determinada por factores genéticos y ambientales, principalmente culturales y sociales, es básicamente una característica estable inherente a cada individuo y, en general, conserva su núcleo después de llegar a la edad adulta. Son las características de la personalidad las que determinan la reacción de una persona al dolor y su comportamiento ante el dolor, la capacidad de tolerar estímulos dolorosos, la variedad de sensaciones emocionales en respuesta al dolor y las formas de superarlo. Por ejemplo, se encontró una correlación significativa entre la tolerancia al dolor (umbral del dolor) y rasgos de personalidad como la intra y extraversión y el neuroticismo (neuroticismo) (Lynn R., Eysenk H. J., 1961; Gould R., 1986). Durante el dolor, los extrovertidos expresan sus emociones de forma más vívida y son capaces de ignorar las influencias sensoriales dolorosas. Al mismo tiempo, los individuos neuróticos e introvertidos (retraídos) “sufren en silencio” y son más sensibles a cualquier estímulo doloroso. Se obtuvieron resultados similares en individuos con alta y baja hipnotizabilidad.
Los individuos altamente hipnotizables lidiaron con el dolor más fácilmente y encontraron formas de superarlo mucho más rápido que los individuos poco hipnotizables. Además, las personas con una visión optimista de la vida son más tolerantes al dolor que las pesimistas (Taenzer P. et al., 1986). Uno de los estudios más importantes en esta área mostró que los pacientes con síndromes de dolor crónico se caracterizan no solo por rasgos de personalidad hipocondríacos, demostrativos y depresivos, sino también por manifestaciones dependientes, pasivo-agresivas y masoquistas (Fishbain D.A. et al., 1986). Se ha planteado la hipótesis de que las personas sanas con estos rasgos de personalidad tienen más probabilidades de desarrollar dolor crónico.
El papel de los trastornos emocionales. Las diferencias individuales en las respuestas de los pacientes al dolor suelen estar asociadas con trastornos emocionales, de los cuales la ansiedad es el más común. Al estudiar la relación entre la ansiedad personal y el grado de dolor que surge en el postoperatorio, resultó que el dolor más pronunciado después de la cirugía se observó en aquellos pacientes que tenían niveles máximos de ansiedad personal en el período preoperatorio (Taenzer P. et al. ., 1986). dolor biológico psicológico fisiológico
Los investigadores suelen utilizar el modelado de la ansiedad aguda para estudiar su efecto en el curso de los síndromes de dolor. Curiosamente, un aumento de la ansiedad no siempre conduce a un aumento del dolor. La angustia aguda, como el miedo, puede suprimir el dolor hasta cierto punto, tal vez estimulando la liberación de opioides endógenos (Absi M.A., Rokke P.D., 1991). Sin embargo, la ansiedad anticipatoria, a menudo simulada experimentalmente (por ejemplo, con la amenaza de una descarga eléctrica), provoca un aumento objetivo de la sensibilidad al dolor, la tensión emocional y la frecuencia cardíaca. Se ha demostrado que los niveles máximos de dolor y ansiedad se observan en los pacientes al final del período de espera. También se sabe que los pensamientos ansiosos “en torno” al dolor en sí y su fuente aumentan la percepción del dolor, mientras que la ansiedad por cualquier otra razón tiene el efecto opuesto, aliviando el dolor (McCaul K.D., Malott J.M., 1984; Mallow R.M. et al., 1989). . Es bien sabido que el uso de técnicas de relajación psicológica puede reducir significativamente la intensidad del dolor en pacientes con diversos síndromes de dolor (Sanders S.H., 1979; Ryabus M.V., 1998). Al mismo tiempo, una ansiedad elevada como respuesta a un malestar emocional agudo puede anular el resultado obtenido y provocar nuevamente un aumento del dolor (Mallow R.M. et al., 1989). Además, la elevada ansiedad del paciente afecta negativamente a su elección de estrategias para afrontar el dolor. Las técnicas cognitivo-conductuales resultan más efectivas si primero se logra reducir el nivel de ansiedad del paciente (McCracken L.M., Gross R.T., 1993).
4. Estrategias para afrontar el dolor
Se han dedicado muchos estudios especiales a la capacidad de los pacientes "dolorosos" para afrontar su dolor. El conjunto de técnicas cognitivas y conductuales que utilizan los pacientes con síndromes de dolor crónico con el fin de afrontar su dolor, reducir su intensidad o llegar a un acuerdo con él se denominan estrategias de afrontamiento del dolor, o estrategias de afrontamiento (del inglés, to cop - - cope) .
Las estrategias para afrontar el dolor crónico son de particular importancia. Según uno de los métodos más utilizados para estudiar las estrategias de afrontamiento, las más comunes son varias estrategias de afrontamiento, como: desviar la atención del dolor, reinterpretar el dolor, ignorar el dolor, orar y esperar y catastrofizar.
Se ha demostrado una relación significativa entre el tipo de estrategias de afrontamiento utilizadas y parámetros como la intensidad del dolor, el bienestar físico general, el grado de actividad y rendimiento y el nivel de malestar psicológico. Los pacientes que utilizan activamente múltiples estrategias tienen niveles de dolor significativamente más bajos y generalmente son más tolerantes al dolor.
Se ha demostrado que el entrenamiento en el uso de estrategias más avanzadas mejora el control psicológico del dolor, la actividad física y la calidad de vida de los pacientes.
Para ello se utilizan diversas técnicas cognitivo-conductuales, como la relajación psicológica, el biofeedback, ejercicios con imágenes imaginarias, etc.
Lista de fuentes utilizadas
1) Limansky Yu.P. Fisiología del dolor. - Kyiv: Salud, 1986. - 94 p.
2) Lobzin V.S. Síndrome de dolor en enfermedades del sistema nervioso // Síndrome de dolor. - M.: Medicina, 1990. - P.233-265.
3) Mosolov S.N. Uso clínico de los antidepresivos modernos. - San Petersburgo: MIA, 1995. - 542s
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Se ha observado que los mismos estímulos dolorosos dan lugar a sensaciones que no son las mismas en naturaleza y gravedad en diferentes personas. Incluso dentro de una misma persona, la reacción ante un estímulo doloroso puede cambiar con el tiempo. Se ha demostrado que la naturaleza de la reacción dolorosa puede verse influenciada por una serie de factores, como las características individuales de la personalidad, las experiencias pasadas, las características culturales, la capacidad de aprendizaje y, finalmente, las circunstancias bajo las cuales se produce el efecto doloroso (Tyrer S. P., 1994). Según los conceptos modernos, cuando se expone a un estímulo doloroso, se activan mecanismos de tres niveles y el dolor tiene, por así decirlo, tres radicales principales: fisiológico (funcionamiento de los sistemas nociceptivo y antinociceptivo), conductual (postura y expresiones faciales dolorosas, especial habla y actividad motora) y personal (pensamientos, sentimientos, emociones) (Sanders S. H., 1979). Los factores psicológicos desempeñan un papel importante en esto, y la participación y contribución de estos factores en la percepción del dolor difiere significativamente cuando una persona experimenta dolor agudo, de corta duración o una condición de dolor crónico.
Los factores psicológicos son de particular importancia en los síndromes de dolor crónico. Hoy en día, el punto de vista más común es que los trastornos psicológicos son primarios, es decir, están presentes inicialmente incluso antes de la aparición de las molestias algicas y, tal vez, predisponen a su aparición (Kolosova O.A., 1991; Keefe F.J., 1994). Al mismo tiempo, el dolor a largo plazo puede agravar los trastornos emocionales (Sanders S. H., 1979; Wade J. B., 1990). Los acompañamientos más comunes del dolor crónico son la depresión, la ansiedad, las manifestaciones hipocondríacas y demostrativas (Lynn R., 1961; Haythornthwaite J. A. et al., 1991). Se ha demostrado que la presencia de estos trastornos aumenta la probabilidad de quejas de dolor y la transición del dolor episódico a una forma crónica.
Modelos biológicos y cognitivo-conductuales del dolor.
Se utilizan dos modelos hipotéticos para estudiar los síndromes de dolor agudo y crónico (Keefe F. J., Lefebre J., 1994). El modelo biológico (médico) considera el dolor como una sensación basada en el daño a tejidos u órganos y es útil para comprender los mecanismos del dolor agudo. Al mismo tiempo, este modelo resulta insuficiente para explicar el origen y curso de las condiciones de dolor crónico. Por ejemplo, las preguntas siguen sin estar claras: "¿Por qué dos pacientes con la misma ubicación y grado de daño tisular tienen percepciones significativamente diferentes de la intensidad del dolor y su capacidad para tolerarlo?" o "¿Por qué la extirpación quirúrgica de la fuente del dolor no siempre elimina por completo el síndrome de dolor?"
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Manejo de un paciente con síndrome de dolor crónico: el papel de la anamnesis y el examen objetivo.
Al examinar a un paciente con dolor crónico, el médico se enfrenta a varias tareas: determinar si existen prerrequisitos orgánicos para el dolor, es decir, daños a órganos o tejidos: averiguar si dichos daños han ocurrido en el pasado y cuáles son sus consecuencias; obtener la información más completa posible sobre las intervenciones médicas y de otro tipo a las que se haya sometido previamente el paciente, así como sobre los diagnósticos que le fueron dados. A menudo, la suposición del médico de que el paciente tiene una enfermedad grave contribuye a la "consolidación" del síndrome de dolor, a su transición a una forma crónica y se convierte en la causa del sufrimiento mental del paciente. Se debe interrogar cuidadosamente al paciente sobre las circunstancias, incluidos los factores psicológicos y las experiencias emocionales que precedieron o acompañaron la aparición del dolor. El dolor en la estructura del síndrome orgánico, más a menudo descrito por los pacientes como aburrido o doloroso, generalmente tiene una localización clara en el área de un determinado dermatoma, se intensifica solo con ciertos movimientos o manipulaciones y, a menudo, despierta al paciente del sueño. Los pacientes que padecen síndromes de dolor psicógeno, por regla general, localizan mal su dolor: está presente en muchas partes del cuerpo, puede intensificarse en una zona u otra y no depende de los movimientos; Los pacientes suelen describir ese dolor como “horrible”, “amenazando” y “castigo por algo”. Al examinar a un paciente con dolor inorgánico, se observa una reacción excesiva e incluso inadecuada por parte del paciente, debilidad en todos los grupos de músculos de la zona del dolor e incluso manipulaciones menores por parte del médico pueden aumentar el dolor. Además, existe una clara discrepancia entre los síntomas objetivos levemente expresados y el comportamiento demostrativo vívido del paciente (Gould R. et al., 1986). Sin embargo, hay que recordar que también se pueden observar elementos de comportamiento demostrativo durante el examen en pacientes con síndromes de dolor orgánico.
Las siguientes son preguntas para hacerle a un paciente con dolor crónico que pueden ayudar en el diagnóstico diferencial de los síndromes de dolor orgánico y psicógeno (Tyrer S. P., 1992):
¿Cuándo ocurrió su dolor por primera vez?
¿Dónde sientes dolor?
¿En qué circunstancias se produce el dolor?
¿Qué tan intenso es tu dolor?
¿El dolor está presente durante todo el día?
¿Los movimientos y cambios de postura afectan el dolor?
Qué factores: a) empeoran el dolor; b) aliviar el dolor?
Desde que empezó a sentir dolor, ¿qué ha hecho con menos frecuencia y qué ha hecho con más frecuencia?
¿El dolor afecta tu estado de ánimo y tu estado de ánimo afecta tu dolor?
¿Qué efecto tienen los medicamentos sobre su dolor?
Factores que predisponen al desarrollo del síndrome de dolor crónico.
El papel de los factores familiares, culturales y sociales. Los factores familiares, socioeconómicos y culturales, los acontecimientos de vidas pasadas y la personalidad del paciente pueden predisponer al desarrollo del síndrome de dolor crónico. En particular, una encuesta especial de pacientes con síndromes de dolor crónico mostró que sus familiares directos a menudo padecían dolores insoportables. En tales “familias del dolor”, se puede formar un modelo específico de respuesta al dolor a lo largo de varias generaciones (Ross D. M., Ross S. A., 1988). Se ha demostrado que los niños cuyos padres se quejaban a menudo de dolor tenían varios episodios de dolor con mayor frecuencia que los de familias "sin dolor" (Robinson J. O. et al., 1990). Además, los niños tendían a adoptar la conducta dolorosa de sus padres. Se ha demostrado que en una familia en la que uno de los cónyuges muestra un cuidado excesivo, la probabilidad de que el segundo cónyuge presente quejas de dolor es significativamente mayor que en las familias normales (Flor H. et al., 1987). Se puede observar el mismo patrón en relación con la sobreprotección de los niños por parte de los padres. Las experiencias pasadas, especialmente el abuso físico o sexual, también pueden influir en el dolor posterior. Las personas que realizan trabajos manuales pesados son más susceptibles a desarrollar dolor crónico y a menudo exageran sus problemas de dolor en un esfuerzo por obtener una discapacidad o un trabajo más fácil (Waddel G. et al., 1989). También se ha demostrado que cuanto menor es el nivel cultural e intelectual del paciente, mayor es la probabilidad de desarrollar síndromes de dolor psicógeno y trastornos somatomorfos. Todos estos hechos confirman el importante papel de los factores familiares, culturales y sociales en el desarrollo de los síndromes de dolor crónico.
El papel de los rasgos de personalidad. Durante muchos años, ha habido un debate en la literatura sobre el papel de las características personales de un individuo en el desarrollo y curso de los síndromes de dolor. La estructura de la personalidad, que se forma desde la niñez y está determinada por factores genéticos y ambientales externos, principalmente culturales y sociales, es básicamente una característica estable inherente a cada individuo y, en general, conserva su núcleo después de llegar a la edad adulta. Son las características de la personalidad las que determinan la reacción de una persona al dolor y su comportamiento ante el dolor, la capacidad de tolerar estímulos dolorosos, la variedad de sensaciones emocionales en respuesta al dolor y las formas de superarlo. Por ejemplo, se encontró una correlación significativa entre la tolerancia al dolor (umbral del dolor) y rasgos de personalidad como la intra y extraversión y el neuroticismo (neuroticismo) (Lynn R., Eysenk H. J., 1961; Gould R., 1986). Durante el dolor, los extrovertidos expresan sus emociones de forma más vívida y son capaces de ignorar las influencias sensoriales dolorosas. Al mismo tiempo, los individuos neuróticos e introvertidos (retraídos) “sufren en silencio” y son más sensibles a cualquier estímulo doloroso. Se obtuvieron resultados similares en individuos con alta y baja hipnotizabilidad. Los individuos altamente hipnotizables lidiaron con el dolor más fácilmente y encontraron formas de superarlo mucho más rápido que los individuos poco hipnotizables. Además, las personas con una visión optimista de la vida son más tolerantes al dolor que las pesimistas (Taenzer P. et al., 1986). Uno de los estudios más importantes en esta área mostró que los pacientes con síndromes de dolor crónico se caracterizan no solo por rasgos de personalidad hipocondríacos, demostrativos y depresivos, sino también por manifestaciones dependientes, pasivo-agresivas y masoquistas (Fishbain D. A. et al., 1986). Se ha planteado la hipótesis de que las personas sanas con estos rasgos de personalidad tienen más probabilidades de desarrollar dolor crónico.
El papel de los trastornos emocionales. Las diferencias individuales en las respuestas de los pacientes al dolor suelen estar asociadas con trastornos emocionales, de los cuales la ansiedad es el más común. Al estudiar la relación entre la ansiedad personal y el grado de dolor que surge en el postoperatorio, resultó que el dolor más pronunciado después de la cirugía se observó en aquellos pacientes que tenían niveles máximos de ansiedad personal en el período preoperatorio (Taenzer P. et al. ., 1986). Los investigadores suelen utilizar el modelado de la ansiedad aguda para estudiar su efecto en el curso de los síndromes de dolor. Curiosamente, un aumento de la ansiedad no siempre conduce a un aumento del dolor. La angustia aguda, como el miedo, puede suprimir el dolor hasta cierto punto, tal vez estimulando la liberación de opioides endógenos (Absi M. A., Rokke P. D., 1991). Sin embargo, la ansiedad anticipatoria, a menudo simulada experimentalmente (por ejemplo, con la amenaza de una descarga eléctrica), provoca un aumento objetivo de la sensibilidad al dolor, la tensión emocional y la frecuencia cardíaca. Se ha demostrado que los niveles máximos de dolor y ansiedad se observan en los pacientes al final del período de espera. También se sabe que los pensamientos ansiosos “en torno” al dolor en sí y su fuente aumentan la percepción del dolor, mientras que la ansiedad por cualquier otra razón tiene el efecto opuesto, aliviando el dolor (McCaul K. D., Malott J. M., 1984; Mallow R. M. et al., 1989). . Es bien sabido que el uso de técnicas de relajación psicológica puede reducir significativamente la intensidad del dolor en pacientes con diversos síndromes de dolor (Sanders S.H., 1979; Ryabus M.V., 1998). Al mismo tiempo, una ansiedad elevada como respuesta a un malestar emocional agudo puede anular los resultados obtenidos y provocar nuevamente un aumento del dolor (Mallow R. M. et al., 1989). Además, la elevada ansiedad del paciente afecta negativamente a su elección de estrategias para afrontar el dolor. Las técnicas cognitivo-conductuales resultan más efectivas si primero se logra reducir el nivel de ansiedad del paciente (McCracken L. M., Gross R. T., 1993).
Comportamiento de dolor
Toda la variedad de reacciones conductuales que ocurren en una persona durante períodos de dolor agudo o crónico se reúnen bajo el término "comportamiento doloroso", que incluye reacciones verbales (que expresan quejas, exclamaciones, suspiros, gemidos) y no verbales (muecas de dolor). , postura antálgica, tocar el área del dolor, limitación de la actividad física, tomar medicamentos) (Turk D. C., 1983; Haythornthwaite J. A. et al., 1991). El comportamiento ante el dolor de un individuo depende no sólo de la naturaleza y la intensidad del dolor, sino que también está determinado en gran medida por las características de su personalidad y factores externos, por ejemplo, la reacción de las personas que lo rodean.
La conducta dolorosa puede tener un impacto negativo en un paciente con dolor crónico, principalmente a través de dos mecanismos: refuerzo (apoyo externo) y un efecto directo sobre la inadaptación del paciente (Fordyce W. E., 1976). El mecanismo de refuerzo es que al demostrar su dolor al médico o a las personas que lo rodean, el paciente recibe simpatía y apoyo de ellos. En este caso, parece utilizar comportamientos dolorosos para lograr ciertos objetivos: evitar realizar tareas no deseadas, conseguir un trabajo más fácil o una discapacidad. Cuanta más atención y apoyo recibe el paciente de los demás, más a menudo utiliza la conducta dolorosa para sus propios fines, lo que en última instancia conduce a la consolidación y persistencia del problema del dolor. Además, manifestaciones de conducta dolorosa como limitación de la actividad física, posturas forzadas, necesidad de ayuda externa, etc., limitan por sí mismas la actividad y la adaptación del paciente y lo "desconectan" de la vida normal durante mucho tiempo.
Algunos estudios han demostrado que el grado de conducta dolorosa se correlaciona con la evaluación subjetiva de la intensidad del dolor por parte de los pacientes: cuanto mayor es la intensidad subjetiva del dolor, más pronunciada es la conducta dolorosa (Keefe 1982). Una influencia significativa sobre la naturaleza del comportamiento del dolor en pacientes con síndromes de dolor crónico la ejercen factores cognitivos, como la actitud hacia su enfermedad, la disposición a "luchar", la esperanza de curación o, por el contrario, la falta de fe en la recuperación (Fordyce W. E., 1976; Keefe F. J. et al., 1994). Se ha observado, por ejemplo, que los creyentes soportan el dolor más fácilmente y encuentran rápidamente formas de superarlo.
Estrategias para afrontar el dolor
Se han dedicado muchos estudios especiales a la capacidad de los pacientes "dolorosos" para afrontar su dolor. El conjunto de técnicas cognitivas y conductuales que utilizan los pacientes con síndromes de dolor crónico con el fin de afrontar su dolor, reducir su intensidad o llegar a un acuerdo con él se denominan estrategias de afrontamiento del dolor, o estrategias de afrontamiento (del inglés, to coping). Las estrategias para afrontar el dolor crónico son de particular importancia (Fordyce W. E., 1976; Keefe F. J. et al., 1994). Según uno de los métodos más utilizados para estudiar las estrategias de afrontamiento, las más comunes son varias estrategias de afrontamiento, tales como: desviar la atención del dolor, reinterpretar el dolor, ignorar el dolor, las oraciones y las esperanzas, catastrofizar (Rosenstiel A. K., Keefe F. J. et al. , 1983). Se ha demostrado una relación significativa entre el tipo de estrategias de afrontamiento utilizadas y parámetros tales como la intensidad del dolor, el bienestar físico general, el grado de actividad y rendimiento y el nivel de malestar psicológico (Ryabus M.V., 1998). Los pacientes que utilizan activamente múltiples estrategias tienen niveles de dolor significativamente más bajos y generalmente son más tolerantes al dolor. Se ha demostrado que entrenar en el uso de estrategias más avanzadas puede mejorar el control psicológico del dolor, aumentar la actividad física y la calidad de vida de los pacientes (Rosenstief A.K., Keefe F.J. et al., 1983; Ryabus M.V., 1998). Para ello se utilizan diversas técnicas cognitivo-conductuales, como la relajación psicológica, el biofeedback, ejercicios con imágenes imaginarias, etc.
Dolor y trastornos mentales.
Se sabe que los trastornos mentales pueden contribuir al desarrollo de síndromes de dolor en tres variantes principales: como parte de un trastorno histérico o hipocondríaco, en combinación con depresión y en condiciones psicóticas (Fishbain D. A. et al., 1986; Tyrer S. P., 1992) .
El dolor se encuentra a menudo en pacientes con trastornos hipocondríacos demostrativos y en muchos casos es la única manifestación de malestar psicológico. Normalmente, los pacientes que son incapaces de reconocer la presencia de un conflicto psicológico expresan sus experiencias emocionales en forma de dolor u otros síntomas somáticos y se clasifican como pacientes con un trastorno somatomorfo (Lipowski Z. J., 1988; Tyrer S. P., 1992). exagerar sus síntomas para convencer al médico es que se trata de una enfermedad grave. A menudo, los pacientes experimentan un alivio significativo tan pronto como el médico hace el diagnóstico de una enfermedad específica, siempre que no sea progresiva y tenga un buen pronóstico. La tríada característica de la neurosis hipocondríaca (creencia persistente en la presencia de una enfermedad, miedo a ella y preocupación por los síntomas corporales) rara vez se encuentra en pacientes con dolor crónico.
Dolor y depresión. El dolor crónico a menudo se asocia con la depresión. Al 30-40% de los pacientes con síndromes de dolor crónico se les diagnostica depresión de acuerdo con los criterios de diagnóstico aceptados (Fields H., 1991). Se ha demostrado que la depresión del paciente, por regla general, tarde o temprano conducirá a la aparición de uno u otro síndrome de dolor, el llamado síndrome de "depresión-dolor" (Rudy T.E. et al., 1988; Haythornthwaite J.A. et otros, 1991). Así, un estudio especial permitió identificar un cierto nivel de depresión en pacientes que padecen síndromes de dolor crónico de diversas localizaciones incluso antes de que aparecieran las primeras quejas de dolor.
Se discuten tres posibles mecanismos para la relación entre el dolor y la depresión: el síndrome de dolor prolongado conduce al desarrollo de la depresión; la depresión precede a la aparición del dolor y el dolor es a menudo la primera manifestación de un trastorno depresivo y, finalmente, la depresión y el dolor se desarrollan independientemente uno del otro y existen en paralelo (Blumer D., Heiborn M., 1981). Lo más probable es que la depresión sea el factor predisponente más importante para el desarrollo del dolor crónico y la transformación del dolor episódico en dolor crónico (Kolosova O.A., 1991; Fields H., 1991). Sin embargo, no se puede negar que el síndrome de dolor prolongado, que provoca sufrimiento al paciente, a su vez contribuye a la profundización de los trastornos depresivos y otros trastornos emocionales. Incluso dejando de lado la cuestión de la naturaleza primaria y secundaria de los trastornos depresivos en pacientes con síndromes de dolor, es obvio que la depresión es un componente esencial de muchas enfermedades de dolor crónico y requiere tratamiento.
Si bien existen diferentes puntos de vista sobre la estrecha conexión entre el dolor y la depresión, las más reconocidas son las ideas sobre los mecanismos neuroquímicos generales de estos dos fenómenos (Tyrer S. P., 1992; Wayne A. M., 1996). También se ha demostrado que en la depresión, la transmisión sensorial del dolor se facilita debido al enfoque somático: una mayor atención a la zona del dolor (Geisser M. E. et al., 1994). Un estado deprimido provoca un comportamiento de dolor específico en un paciente con dolor crónico. y conduce a una limitación significativa en la elección de estrategias para afrontar el dolor, de las cuales la catastrofización es la más común. Como resultado, los pacientes comienzan a percibir el dolor como una condición que amenaza su salud o incluso su vida, y se deprimen aún más. En última instancia, pierden la fe en la posibilidad de superar el problema del dolor y la esperanza de una cura, ven su futuro como sombrío y sin esperanza y abandonan por completo la lucha. En pacientes que padecen síndromes de dolor crónico y depresión, por regla general, se altera la adaptación social y profesional y la calidad de vida se reduce significativamente. Un acompañamiento común de la depresión es la ira o la amargura. Cuanto más el dolor crónico limita las actividades vitales de un paciente y altera su calidad de vida, más irritable y enojado se vuelve.
Cabe destacar la conexión obvia entre el estado de ánimo deprimido y los indicadores de sensibilidad al dolor. En los experimentos, se pudo demostrar que al modelar un estado de ánimo depresivo (leer textos del contenido correspondiente), la tolerancia de los sujetos al estrés por frío disminuyó, mientras que la intensidad de las sensaciones de dolor (según escalas analógicas visuales y verbales) se mantuvo sin cambios. (McCaul KD, Malott JM, 1984). Por el contrario, la mejora del estado de ánimo estuvo acompañada de un aumento de la resistencia al estrés por frío. Varios estudios han sugerido que el estado de ánimo influye más en el componente conductual de la respuesta a un estímulo doloroso que en la intensidad del dolor, es decir, determina la capacidad para afrontar el dolor (Fordyce W. E., 1976; Zelman D. C. et al., 1991).
En la clasificación desarrollada por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP), el dolor de naturaleza inorgánica en combinación con la depresión se considera una categoría separada. Es bien sabido que en estos pacientes lo más eficaz es la psicoterapia y el tratamiento con antidepresivos, más que la monoterapia con analgésicos.
Conclusión
Por lo tanto, los factores psicológicos determinan la predisposición de un individuo al desarrollo de síndromes de dolor, tienen un impacto significativo en el comportamiento del dolor y la elección de estrategias para afrontar el dolor, desempeñan un papel principal en la transformación del dolor episódico en dolor crónico y también determinan en gran medida las perspectivas de tratamiento. y pronóstico. En el tratamiento de los síndromes dolorosos, especialmente aquellos de curso crónico, es necesario tener en cuenta una serie de aspectos cognitivo-conductuales y, junto con los psicofármacos, incluir en los regímenes terapéuticos técnicas específicas, tales como: relajación psicológica y autoentrenamiento, biofeedback, entrenamiento en estrategias más progresivas para superar el dolor.
En conclusión, es necesario recalcar una vez más que el estudio de un paciente con síndrome de dolor crónico consta de varias etapas:
1. Exclusión de una causa orgánica del síndrome de dolor.
2. Identificación de requisitos previos psicológicos, socioculturales y familiares para el desarrollo del síndrome de dolor - Supuesto sobre la naturaleza psicógena del síndrome de dolor
3. Valorar el grado de los trastornos mentales y/o emocionales-personales existentes (neurosis histérica o hipocondríaca, trastorno somatomorfo, depresión, ansiedad, ira, miedo, etc.) - Excluir o confirmar el diagnóstico de enfermedad mental
4. Estudio de los factores cognitivo-conductuales y del grado de adaptación del paciente (naturaleza de la conducta ante el dolor, elección de estrategias de afrontamiento del dolor, evaluación de la calidad de vida)
5. Selección del enfoque terapéutico óptimo: una combinación de farmacoterapia psicotrópica con técnicas psicológicas y conductuales.
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Se ha observado que los mismos estímulos dolorosos dan lugar a sensaciones que no son las mismas en naturaleza y gravedad en diferentes personas. Incluso dentro de una misma persona, la reacción ante un estímulo doloroso puede cambiar con el tiempo. Se ha demostrado que la naturaleza de la reacción dolorosa puede verse influenciada por una serie de factores, como las características individuales de la personalidad, las experiencias pasadas, las características culturales, la capacidad de aprendizaje y, finalmente, las circunstancias bajo las cuales se produce el efecto doloroso (Tyrer S.P., 1994).
Según los conceptos modernos, cuando se expone a un estímulo doloroso, se activan mecanismos de tres niveles y el dolor tiene, por así decirlo, tres radicales principales: fisiológico (funcionamiento de los sistemas nociceptivo y antinociceptivo), conductual (postura y expresiones faciales dolorosas, especial habla y actividad motora) y personal (pensamientos, sentimientos, emociones) (Sanders S.H., 1979). Los factores psicológicos desempeñan un papel importante en esto, y la participación y contribución de estos factores en la percepción del dolor difiere significativamente cuando una persona experimenta dolor agudo, de corta duración o una condición de dolor crónico.
Los factores psicológicos son de particular importancia. para síndromes de dolor crónico. Hoy en día, el punto de vista más común es que los trastornos psicológicos son primarios, es decir, están presentes inicialmente incluso antes de la aparición de las molestias algicas y, tal vez, predisponen a su aparición (Kolosova O.A., 1991; Keefe F.J., 1994). Al mismo tiempo, el dolor a largo plazo puede agravar los trastornos emocionales (Sanders S.H., 1979; Wade J.B., 1990).
Los acompañamientos más comunes del dolor crónico son depresión, ansiedad, manifestaciones hipocondríacas y demostrativas (Lynn R., 1961; Haythornthwaite J.A. et al., 1991). Se ha demostrado que la presencia de estos trastornos aumenta la probabilidad de quejas de dolor y la transición del dolor episódico a una forma crónica.
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En pacientes que padecen síndromes de dolor crónico y depresión, por regla general, se altera la adaptación social y profesional y la calidad de vida se reduce significativamente. Un acompañamiento común de la depresión es la ira o la amargura. Cuanto más el dolor crónico limita las actividades vitales de un paciente y altera su calidad de vida, más irritable y enojado se vuelve. Vale la pena enfatizar la conexión obvia entre el estado de ánimo deprimido y...
Los factores psicológicos determinan la predisposición de un individuo al desarrollo de síndromes de dolor, tienen un impacto significativo en el comportamiento ante el dolor y la elección de estrategias para afrontar el dolor, desempeñan un papel principal en la transformación del dolor episódico en dolor crónico y también determinan en gran medida las perspectivas y el pronóstico del tratamiento. . A la hora de tratar los síndromes de dolor, especialmente los que son crónicos, es necesario tener en cuenta una serie de aspectos cognitivo-conductuales...
Se utilizan dos modelos hipotéticos para estudiar los síndromes de dolor agudo y crónico (Keefe F.J., Lefebre J., 1994). El modelo biológico (médico) considera el dolor como una sensación basada en el daño a tejidos u órganos y es útil para comprender los mecanismos del dolor agudo. Al mismo tiempo, este modelo resulta insuficiente para explicar el origen y curso de las condiciones de dolor crónico...
traducción del inglés Yu.
Marcos Jensen– Profesor, Vicepresidente del Departamento de Investigación en Medicina de Rehabilitación de la Universidad de Washington.
— Dado que mucha gente ha oído hablar de ti, pero no te conoce personalmente, ¿podrías contarnos primero un poco sobre ti y tu trabajo?
“Me gradué de la Universidad de Phoenix e inmediatamente me mudé aquí a Washington para prepararme para escribir mi tesis. Al mismo tiempo, trabajaba en una clínica del dolor. Intenté combinar mi trabajo en el campo del tratamiento del dolor crónico con el desarrollo de un programa de investigación. Actualmente me dedico principalmente a la investigación clínica. Trabajar con pacientes es parte de esta actividad. Ahora soy profesor y la mayor parte de mi trabajo es investigación y estudio del fenómeno del dolor.
— Cuéntenos cómo se interesó en trabajar en el campo del tratamiento del dolor, cómo esta área se convirtió en la principal de su actividad, ¿cómo logra trabajar de manera tan productiva en esta importante área?
— Al terminar mis estudios en el instituto, planeé estudiar temas de depresión y formas de autocurarse de la depresión. Pero el profesor responsable de este tema estaba ocupado. Tuve que buscar otro líder. Hablé con varios profesores. Rápidamente logré encontrar un lenguaje común con uno de ellos, era Paul Curelli. Quería que se convirtiera en mi líder, aunque ni siquiera sabía en qué campo trabajaba. Resultó que su especialidad era la psicología de la salud. La frase “psicología de la salud” para mí no tenía ningún sentido, porque la psicología está asociada a la conciencia y la salud al cuerpo (esto sucedió en los años 70). El profesor me explicó: La psicología de la salud estudia los factores psicológicos que influyen en los síntomas físicos y el dolor. Esto me intrigó. Leí varios libros sobre este tema y quedé realmente asombrado. Me di cuenta de que, como el dolor se origina en nuestro cerebro, la psicología puede ser más eficaz, especialmente en el tratamiento del dolor crónico, que el enfoque biomédico tradicional. Esta área aún estaba muy poco estudiada, así que decidí que podría ser útil en ella. Tuve que empezar a aprender desde lo más básico. Fue así como comencé a investigar en esta área, estudiando cómo la psicología influye en la comprensión y la curación del dolor. Y, de hecho, tuve mucha suerte de empezar a trabajar en este tema tan pronto.
— Trabajas con personas que sufren mucho dolor. Cuéntanos qué “victorias” y “derrotas” te suceden en este camino.
— Desde el punto de vista clínico, dado que los factores psicológicos juegan un papel muy importante, la cooperación entre psicólogos y médicos es beneficiosa para todos. Normalmente, el dolor está influenciado por varios factores psicológicos y disponemos de un gran arsenal de herramientas para trabajar con estos factores. Por supuesto, en los síndromes de dolor muy intensos no podemos eliminarlos por completo, pero nuestros métodos pueden aliviarlos significativamente. Las personas aprenden, triunfan y el éxito las inspira.
— Acabas de mencionar que el dolor está influenciado por varios factores psicológicos. ¿Podrías contarnos con más detalle cuáles son estos factores y qué lugar juega aquí la hipnosis?
“Hay muchos de estos factores y todos ellos deben estudiarse cuidadosamente al desarrollar un programa de tratamiento para un paciente en particular. Uno de los principales factores que se relaciona con los factores biomédicos es el tipo de dolor. Por ejemplo, el dolor neuropático ocurre cuando los nervios están dañados y, con el dolor muscular, los nervios se vuelven patológicamente sensibles. Cuando hay problemas en el sistema nervioso central, comienzan a producirse cambios en determinadas zonas del cerebro, que también pueden provocar dolores muy intensos. Por tanto, el tipo de dolor es un factor muy importante a la hora de elegir el tratamiento, incluso desde el punto de vista psicológico.
“Obviamente una parte importante del proceso de tratamiento es diagnosticar el tipo de dolor. ¿Quién realiza este diagnóstico? ¿Psicólogo o neurólogo? ¿Cómo funciona este procedimiento?
— Suele haber una nota en la historia clínica del paciente. Por ejemplo, el dolor lumbar puede tener tanto un componente nociceptivo como un componente neuropático, en el que los nervios se irritan o dañan. La nocicepción es la percepción del dolor por parte de la piel, las articulaciones y los órganos del cuerpo. (A excepción del cerebro, que no tiene receptores del dolor).
Pero prefiero comunicarme personalmente con los pacientes y descubrir qué tipo de dolor están experimentando: nociceptivo, neuropático o ambos tipos, y si ambos, en qué proporción. El plan de tratamiento y los objetivos dependen de sus respuestas. Durante el diagnóstico, el estado del paciente nos da pistas. Por ejemplo, el dolor nociceptivo, que ocurre con mayor frecuencia en los músculos, aumenta con el movimiento. Y si un paciente dice: “Me duele la espalda después de una actividad física intensa”, lo más probable es que estemos ante un dolor nociceptivo. Y cuando se les pregunta si la intensidad del dolor cambia con el tiempo, responden que el dolor aparece y desaparece; suele ser un tipo de dolor neuropático. O si el dolor empeora por la noche, lo más probable es que también sea neuropático. La forma en que los pacientes describen la naturaleza del dolor juega un papel importante. Para el dolor nociceptivo, suelen utilizar las palabras "sordo, doloroso" y para el dolor neuropático, "punzante, agudo". Cuando examino a un paciente, siempre utilizo un conjunto específico de preguntas. Pregunto en qué momentos se intensifica el dolor, cómo se pueden describir las sensaciones dolorosas, etc. Esto es necesario para confirmar el diagnóstico en el historial médico o, si la naturaleza del dolor no está clara, para obtener una idea inicial de la naturaleza del dolor. Esto es importante porque nuestras recomendaciones dependen en gran medida del tipo de dolor que esté experimentando el paciente.
— A los oyentes les interesará saber que los métodos para evaluar el tipo de dolor del que acaba de hablar se incluyeron en su sorprendente libro "Uso de la hipnosis en el tratamiento del dolor crónico". Estaría encantado de recomendar este libro y el taller que lo acompaña a nuestros oyentes.
— Usted destacó que después de determinar el tipo de dolor, ya sea neuropático o nociceptivo, el hipnoterapeuta puede adaptar la técnica de hipnosis al tipo específico de dolor. ¿Podrías contarnos más sobre esto?
- Por supuesto. Consideremos, por ejemplo, el dolor de los músculos nociceptivos. Este tipo de dolor tiene una característica importante: se vuelve menos intenso si la persona duerme lo suficiente y fortalece sus músculos. Por tanto, la influencia hipnótica en este caso tendrá como objetivo crear motivación y compromiso con la actividad física intensa.
— ¿Podrías dar un ejemplo de cómo sonarían exactamente las sugestiones hipnóticas?
— Por supuesto, mi técnica favorita en hipnosis es la progresión en el tiempo. Transporte mentalmente al paciente al futuro, el paciente se ve más fuerte y más activo. Luego le pido al paciente que se vea más activo y haciendo ejercicio. El paciente se siente más seguro, puede moverse libremente, le pido que recuerde cosas que podrá hacer en el futuro. Siente fuerza física y comodidad. Luego le pido que se convierta directamente en esta persona del futuro, que sienta esta fuerza y consuelo, y le hago preguntas como: "¿Piensa en cómo pudiste lograr tal éxito?", "¿Qué te ayudó?", "¿Qué haces?". hacer para mantener esta forma física? Responder estas preguntas ayuda a los pacientes a volver al "tiempo real", pero conservan las sensaciones, pensamientos, fuerza y confianza que sintieron durante la hipnosis. También recuerdan cómo pudieron alcanzar este estado. Otra técnica relacionada con la primera es la entrevista motivacional. Al utilizar esta técnica, el hipnoterapeuta guía suavemente al paciente hacia los objetivos deseados. Entonces, si un paciente experimenta, por ejemplo, dolor nociceptivo, y mi objetivo es aliviar ese dolor, entonces la sugerencia irá encaminada a mejorar la actividad física. Puedo invitar al paciente a hablar sobre la importancia de la actividad física, qué puede hacer y por qué. Mientras el cliente razona, grabo sus palabras, luego se las vuelvo a decir en forma de instrucciones y lo animo a pensar más. Estoy convencido de que la gente se da instrucciones constantemente. Intento entender qué actitudes nos damos, ya sea a propósito o accidentalmente. Y pienso qué instrucciones debo darle a mi paciente para poder mejorar su vida, aumentar su motivación y compromiso con el ejercicio físico.
Es decir, incluso sin poner directamente al paciente en trance, cuando le pide que se recueste en su silla y cierre los ojos, todavía está utilizando activamente la técnica de la sugestión. Convences al cliente de que su vida puede cambiar, que puede mejorar, que puede participar y beneficiarse de ello.
— ¿Puede el uso de técnicas de entrevista motivacional por sí solo producir resultados positivos visibles?
- ¡Por supuesto! Los pacientes comienzan a alejarse de la actitud de "Me duele, necesito que me cuiden, me sentaré aquí en el sofá mientras el médico encuentra una cura para mi enfermedad" y se centran en cómo ellos mismos pueden ayudar. ayudarse a sí mismos a afrontar el dolor y sentirse mejor. Vemos tales cambios tanto en las entrevistas motivacionales como en los enfoques hipnóticos más formales.
—¿Existe algún beneficio en la inducción formal del trance hipnótico, algo que la entrevista motivacional o la terapia cognitiva no pueden abordar, en el tratamiento del dolor?
“No sé si hay datos sobre la importancia de la orientación formal, pero me parece que es valiosa en sí misma. Hay una hipótesis que me gustaría probar con mi propia investigación. En la hipnosis formal, las personas experimentan cambios en su estado de conciencia. Su conciencia se vuelve más flexible. En estado de trance, las personas experimentan cambios más rápidos en su estado de salud, forma de pensar y sensaciones, y les resulta más fácil adaptarse a cambios similares en el futuro. Estas técnicas pueden utilizarse con mayor éxito en la terapia cognitiva. El hipnoterapeuta ni siquiera tiene que poner a la persona en trance; puede limitarse a sugerencias indirectas, lo que permitirá que su conciencia cambie más rápido.
Por supuesto, como dijiste, el trance hipnótico tiene sus ventajas. El estado de trance hace que la mente sea más flexible desde un punto de vista cognitivo o perceptual. Y hablamos de cómo se puede cambiar la actitud de una persona hacia el dolor, cómo hacerle percibir el dolor de otra manera.
— En su libro usted mencionó que las reacciones cualitativas a la psicoterapia, el grado de su expresión en diferentes personas, puede variar mucho. ¿Qué puedes decir sobre tales diferencias, qué diferencias pueden aparecer en diferentes personas o en la misma persona, pero en diferentes situaciones? ¿Cuáles son las razones de estas diferencias? Ésta es la primera pregunta. Y la segunda pregunta: ¿crees que es posible convertir a una persona con baja susceptibilidad hipnótica en una altamente receptiva?
— Una pregunta muy interesante. En primer lugar, me gustaría señalar que no hay personas susceptibles e insensibles, simplemente el grado de receptividad puede ser diferente. Como resultado, una técnica eficaz está disponible para todos. Por eso, si un paciente que viene a verme me pregunta: "¿Esto puede ayudarme?", suelo responder: "Cada uno tiene su propio método eficaz y nosotros intentaremos encontrar el suyo". Algunas personas, por ejemplo, duermen mejor después de las sesiones y, como resultado, la intensidad del dolor disminuye. Para otros, el dolor permanece en el mismo nivel, pero la sensibilidad al mismo se reduce significativamente. Para otros, el dolor disminuye muy poco, pero se vuelven más activos en la vida, lo que les permite prestar menos atención al dolor. Si hablamos concretamente de reducir la intensidad del dolor, no a todo el mundo le pasa. Por ejemplo, con el dolor en las extremidades, su intensidad disminuye aproximadamente un 60%, y en el caso del dolor postraumático, solo un 20%. Otros tipos de dolor también se encuentran dentro de estos límites. Personalmente he notado que el dolor neuropático, que surge del daño a los nervios, y especialmente el dolor neuropático central, es más susceptible de corrección psicoterapéutica que el dolor nociceptivo. Es mucho más fácil de tratar que, por ejemplo, el dolor en la pierna o el brazo. Veo que la razón de esto es que la hipnosis afecta principalmente la actividad del cerebro, por lo que la reducción de la intensidad del dolor en este caso es significativa. Otro factor importante son los problemas para dormir en una persona que siente dolor, lo que interfiere con el funcionamiento normal de su cuerpo. Con síndromes de dolor severo, todo el cuerpo humano se debilita. Si los músculos están débiles, el dolor es más fuerte y más difícil de tratar. Por lo tanto, durante el tratamiento es necesario tener en cuenta indicadores como la calidad del sueño y la actividad general del paciente e influir en ellos. No es menos difícil tratar los síndromes de dolor en personas que se encuentran en situaciones sociales difíciles. Cada persona es individual. Los niveles de sensibilidad de cada persona son diferentes, pero se puede encontrar una terapia eficaz para casi todos.
Por tanto, casi todos los pacientes pueden beneficiarse de la hipnoterapia. Y este beneficio no siempre se manifiesta directamente en el ámbito de la reducción del dolor; a veces afecta a aspectos generales de la vida de una persona, que también desempeñan un papel importante en la eliminación de los síndromes dolorosos. Creo que este punto es extremadamente importante.
Ahora responderé la segunda parte de tu pregunta. Para las personas con baja susceptibilidad hipnótica, tenemos varias opciones para ayudar. En primer lugar, podemos ampliar el alcance de los objetivos del tratamiento, es decir, el objetivo del paciente puede ser no sólo el alivio del dolor, sino también un aumento del nivel de actividad y la calidad de vida. Cuando un cliente viene a mí pidiendo alivio para su dolor, primero trato de ayudarlo a ampliar los objetivos de su terapia. Estoy buscando algo que le beneficie. La susceptibilidad hipnótica en sí misma es, por supuesto, importante, pero su importancia no es tan alta. Cuando un paciente viene a mí, siempre sé que cuando se vaya se sentirá mejor. No me preocupa que la terapia no sea efectiva debido a la baja susceptibilidad hipnótica de mi paciente. Parte de nuestro programa de investigación es descubrir si de alguna manera podemos ampliar los límites de la sensibilidad. Estudiamos los estados cerebrales que influyen en la susceptibilidad a la hipnosis. Intentamos comprender cómo diversas técnicas, como la simulación transcraneal o el neurofeedback, ayudan a los pacientes a experimentar un estado alterado de conciencia. Permítanme darles un ejemplo: uno de mis pacientes prácticamente no recibió ayuda de la hipnoterapia. Y luego utilicé el método de retroalimentación para mostrar desde fuera cómo funciona su cerebro. Habiendo aprendido a controlar sus ondas cerebrales, dijo: "Sí, ahora entiendo de qué estás hablando". En 5 a 10 años, esta área de investigación se volverá muy popular. Podremos empujar a nuestros pacientes a cambiar su conciencia.
— Cuando se trabaja con la conciencia y los estados de conciencia, se sigue utilizando un enfoque más orientado a la biología. Esta podría ser la base para desarrollar programas de entrenamiento que permitan a las personas mejorar su susceptibilidad hipnótica. Este enfoque fundamentalmente nuevo será eficaz para personas con un nivel bajo o medio de susceptibilidad a la hipnosis. Normalmente, cuando trabaja con un paciente, el hipnoterapeuta se basa en su desempeño anterior. Al ver resultados bajos en la prueba de susceptibilidad hipnótica, el terapeuta generalmente se niega a utilizar la hipnosis. Sin embargo, sus palabras contradicen completamente este enfoque. Usted dice que nadie debería ser "descartado" mediante el uso de la hipnosis. Sólo necesitan que se les enseñe a encontrar y utilizar sus recursos internos. ¿Te entiendo correctamente?
- ¡Absolutamente! A todos los pacientes con dolor crónico se les debe ofrecer la hipnosis como opción de tratamiento. Los resultados de la prueba de susceptibilidad hipnótica por sí solos no pueden desempeñar un papel decisivo a la hora de tomar una decisión.
— ¿Cómo consiguen una cita con usted los pacientes con dolor? Por supuesto, usted trabaja en un centro de medicina de rehabilitación, pero ¿los neurólogos, ortopedistas y otros especialistas siempre le remiten a pacientes que sufren dolor? ¿Cómo funciona este proceso?
— Colaboro con el centro de tratamiento del dolor. Si un paciente tiene dolor crónico intenso, generalmente se lo deriva a un centro de manejo del dolor. Por supuesto, es fantástico tener buenas relaciones con neurólogos, fisioterapeutas y ortopedistas, pero puedes simplemente llamar a un centro del dolor y decir: "Puedo ayudarte con tu trabajo con los pacientes, tengo tales y tales ejemplos de la eficacia". de mi trabajo”. Así es como los pacientes consiguen citas y buscan ayuda. Es especialmente importante que enseñe a los pacientes a afrontar de forma independiente el dolor crónico, a controlar su cuerpo y no simplemente a pincharse agujas o realizar procedimientos médicos.
— Usted es el editor jefe de una revista sobre el tratamiento del dolor, donde se publican artículos y resultados de investigaciones sobre los últimos métodos de terapia del dolor. La hipnosis es el método de tratamiento del dolor con mayor respaldo empírico y esta es una de sus principales áreas de aplicación. Hay muchos estudios que confirman su eficacia. La pregunta es: ¿por qué, dada tanta evidencia, la hipnosis sigue siendo un método de tratamiento impopular y por qué los especialistas desconfían de ella? ¿Qué limita el uso de la hipnosis y por qué aún no forma parte de los programas estándar para el tratamiento del dolor crónico?
“Se ha fortalecido en nuestra memoria la imagen de la hipnosis como medio de subyugación, que obliga a las personas a realizar cualquier acción de forma inconsciente. Así es como vemos la hipnosis en películas y programas de televisión. Es muy difícil cambiar el comportamiento y los sentimientos de las personas, incluso con pruebas. Por lo tanto, nosotros, como reconocidos especialistas y expertos, no sólo debemos dedicarnos a la investigación y la búsqueda de evidencia, sino también intentar cambiar la actitud de la sociedad hacia la hipnosis, mostrarla desde el lado científico. Por ejemplo, podemos dar esta información durante una entrevista. Pero es importante no sólo contar, es importante explicar, mostrar exactamente cómo funciona la hipnosis, cuáles son sus mecanismos. La hipnosis no es sólo un truco de magia, porque así es como se presenta en la cultura popular. Además, debería ser responsabilidad del sistema de atención médica buscar y documentar pruebas de la eficacia de la hipnosis. A nuestros médicos no se les enseña cómo ayudar a los pacientes a tomar el control de su salud. Sólo saben hacer diagnósticos y recetar medicamentos. Por tanto, es necesario un cierto “cambio” en el sistema de formación de médicos. Es necesario introducir la idea de que una buena atención sanitaria debe incluir la enseñanza del autocontrol. Y si podemos demostrar cambios positivos asociados con el uso de la hipnosis, se volverá más popular.
— Cuéntenos cómo se establece un plan de tratamiento para un paciente, cómo se construyen objetivos terapéuticos a corto y largo plazo. ¿Quién más está involucrado en este proceso? Usted dijo anteriormente que el dolor crónico puede tener un impacto negativo en la vida familiar y social del paciente. ¿Cómo involucra a la familia y la comunidad del cliente en su trabajo?
— Primero realizo un diagnóstico que dura aproximadamente una hora. Descubro el tipo de dolor, descubro si el paciente está deprimido. En los síndromes de dolor crónico, la depresión es muy común. La depresión es tratable y debe tratarse primero porque las personas con depresión suelen tener problemas de motivación. También aclaro si el paciente tiene problemas para dormir y descubro su actitud ante el dolor. Los pacientes acuden a mí en busca de ayuda, queriendo que les alivie el dolor o les enseñe técnicas de autocontrol. Antes de empezar a trabajar, calculo su volumen esperado. Además, pregunto por la situación familiar. Normalmente la presencia o ausencia del cónyuge no es un factor determinante en el trabajo, pero una mala relación entre los cónyuges puede agravar el problema de fondo. Hay dos extremos en las familias. A veces los miembros de la familia son sobreprotectores. El marido o la mujer le dice al paciente: "Relájate, cariño, yo me encargo de todo". En tales casos, el paciente se vuelve aún más indefenso y su condición empeora. Pero sucede al revés, cuando el cónyuge comienza a enojarse y regañar a la persona con dolor. Quizás el dolor en este caso sea algo así como una reacción defensiva a un estado estresante. Por lo tanto, necesito conocer y evaluar la situación en la familia de mi paciente. Si hay problemas en la familia, debemos cambiar a un enfoque de terapia centrado en la familia. Porque sin solucionar la situación familiar no podremos avanzar en el tratamiento. Incluso si el cónyuge no puede asistir a nuestras sesiones, el paciente y yo discutimos qué acciones pueden tomar como pareja para mejorar la condición de mi paciente y aumentar su actividad. Incluso sin la presencia de mi cónyuge, le explico al cliente cómo mejorar el entendimiento mutuo y obligar al cónyuge a reaccionar más adecuadamente a su condición. Sin embargo, no en todos los casos la raíz del problema se encuentra en el ámbito familiar o en el entorno, por lo que el siguiente paso es encontrar la causa. En general, la evaluación preliminar consiste en responder a las preguntas: ¿el paciente tiene depresión, problemas de sueño o de actividad física, problemas de adaptación, dificultades familiares y cómo el dolor afecta la calidad de vida general del paciente? Evalúo el alcance de estos problemas y así determino los objetivos de la terapia. Antes de iniciar la terapia, me imagino cómo quiero que se vea el paciente dentro de unos meses, dentro de unos años, si el curso del tratamiento es favorable. Luego comparo mi “imagen” con las expectativas del paciente y las discutimos. Honestamente le digo al paciente qué resultados máximos podemos lograr. Discutimos y acordamos los objetivos de la terapia. Suelen ser los mismos: mejorar el sueño, aumentar la actividad, reducir el dolor. Un paciente viene a mí con un único objetivo: deshacerse del dolor y sale de la consulta con una lista completa de objetivos para el futuro próximo, y esto, me parece, es lo más importante. Normalmente les dejo elegir ellos mismos los objetivos más importantes, lo que tiene un buen efecto en la terapia.
— Ahora me gustaría hablar de los medicamentos que utiliza. Dado que la depresión suele ser un factor determinante del dolor, ¿con qué frecuencia se recetan antidepresivos? ¿O prefieres no utilizar antidepresivos? Si un paciente depende mental o físicamente de los medicamentos, ¿esto afecta la eficacia de la hipnosis en la terapia?
— Trato los antidepresivos de manera diferente a los opioides o sedantes. En mi práctica, hubo varios casos de ligera mejoría en la condición con los antidepresivos, pero también hubo casos cuya mejora fue muy significativa. Por lo general, tomar antidepresivos en sí mismos no me molesta. La única vez que me preocupo es cuando los antidepresivos no funcionan como se esperaba o cuando el paciente está trabajando con un terapeuta que no tiene la experiencia suficiente para recetar antidepresivos. Algunos antidepresivos alivian el dolor, especialmente el dolor lumbar o los dolores de cabeza. Por tanto, no veo nada malo en utilizar antidepresivos. Aunque tampoco nada destacable. Trabajar con un psicoterapeuta calificado que tenga experiencia en el uso de antidepresivos puede resultar beneficioso para el paciente. Además, los antidepresivos “aquí y ahora” y la terapia cognitivo-conductual son casi igualmente eficaces, pero a largo plazo, la terapia cognitivo-conductual demuestra una mayor eficacia. Algunas personas creen que utilizar ambos métodos es más eficaz que utilizar solo uno. Por tanto, los antidepresivos no tienen nada de malo. Otra cosa es que al tratar la depresión es necesario comenzar cambiando la forma de pensar de una persona, reemplazando los pensamientos depresivos por otros más optimistas y motivadores por cualquier medio que conozcamos. Puedo hacer esto muy rápidamente. Me parece que los analgésicos opioides tienen malos resultados a largo plazo. Están destinados al alivio del dolor a corto plazo, pero posteriormente su uso aumenta la sensibilidad al dolor. Si un paciente toma opioides, mi objetivo es poder prescindir de ellos en un plazo de 6 a 12 meses.
En cuanto a los sedantes, como el Valium, no los soporto. Especialmente si se utilizan para eliminar los problemas de sueño. Intento hacer todo lo posible para ayudar al paciente a “desahogarse”, utilizando técnicas de motivación, entrevistas, terapia cognitiva, lo que sea. Realmente interfieren con el tratamiento. No sé si afectan la eficacia de la hipnoterapia. Sería interesante hacer un estudio sobre este tema, pero me parece que pueden influir.
— ¿Por qué cree que, con el tiempo, los medicamentos empiezan a actuar contra los pacientes?
- Si se le da a un paciente una sustancia que su cuerpo también produce, pronto el cuerpo dejará de producir esa sustancia por sí solo. Entonces, una de las razones es que una persona que toma opioides deja de producir opioides endógenos. Esto lleva a la necesidad de tomar cada vez más analgésicos. Además, los opioides afectan a todo el cerebro, no sólo al área responsable de la percepción del dolor. Y aparecen problemas como estreñimiento, trastornos mentales y similares. Una persona también puede volverse adicta a los medicamentos opioides. El paciente comienza a buscar una cura para el dolor, en lugar de intentar poner su cuerpo en mejor forma física para deshacerse del dolor durante mucho tiempo. Por eso busco diligentemente formas de ayudar a mis pacientes a sobrellevar el problema sin analgésicos.
— ¿Qué investigaciones ha realizado sobre la eficacia de la hipnosis en el tratamiento del dolor en niños?
“Hay un par de estudios publicados sobre este tema y ambos tuvieron resultados positivos. Por tanto, disponemos de una cierta base empírica y, además, un número importante de expertos trabajan en este ámbito. Una de las conclusiones importantes a las que llegaron los investigadores fue que las personas que aprenden los conceptos básicos de la hipnoterapia en la infancia pueden utilizarla durante toda su vida. También enseñé a mis hijos técnicas de autohipnosis para eliminar dolores de cabeza o mejorar el sueño. Me parece que estas técnicas deberían enseñarse en la escuela, junto con las lecciones de educación física. Para que, además de fortalecer su forma física, aprenda a controlar sus pensamientos y su conciencia. Cualquier persona cuyos hijos tengan habilidades similares reconoce su eficacia. Pero, por supuesto, se necesita más investigación en esta área. Por tanto, si los titulados universitarios buscan un campo en el que les gustaría seguir trabajando, les ofrecería psicoterapia. Aquí podrán construir rápidamente una carrera y adquirir importancia profesional.
— El dolor en sí es una señal de que algo anda mal en el cuerpo. ¿Dónde está la frontera entre el dolor, como fuente de información sobre procesos internos, y la necesidad de iniciar urgentemente su tratamiento? ¿Cómo se separan estos aspectos?
— Lo más importante en este aspecto es el trabajo del paciente con un médico competente que pueda ayudarle. Tendrá que comprender si el dolor es informativo u ordinario, lo que comúnmente se denomina dolor crónico e inveterado. Es decir, el paciente lo siente, pero esto no es indicador de trastornos graves en el organismo. Este tipo de dolor se trata mejor con hipnoterapia. Normalmente mi cuerpo percibe mis escenarios hipnóticos como algo nuevo que merece atención. Una persona aprende a abstraerse del dolor, que no tiene valor informativo, y a concentrarse en otras cosas. Lo más importante es que en toda mi carrera profesional nunca he conocido a un paciente que ignorara el dolor asociado a trastornos en el cuerpo.
— ¿Cómo ayudar a un paciente que no quiere participar activamente en el proceso de hipnoterapia? Usted ha dicho muchas veces que el paciente debe participar activamente en el proceso de tratamiento. ¿Qué hacer con aquellos que quieren deshacerse del dolor, pero no quieren trabajar activamente para ello?
— El dolor está asociado en gran medida a la debilidad muscular, y una estrategia para combatirlo es el ejercicio. El paciente puede decir que no está preparado para la actividad física. Y luego busco otras formas de mejorar su condición. Otra forma es encontrar estrategias para cambiar las respuestas del cerebro al dolor. Puede ser eficaz, pero sólo durante un corto período de tiempo. Sin embargo, quizás conviene estudiar primero esta técnica y solo luego pasar a la elaboración de un plan de actividad física. Y si escucho a un paciente decir: “Por favor, simplemente quítate el dolor”, no emprendo el tratamiento porque sería una pérdida de tiempo y dinero para el paciente. En primer lugar, siempre trato de cambiar la visión del paciente sobre la terapia y solo entonces busco formas que puedan ayudarlo a largo plazo.
— ¿Qué métodos concretos utiliza para aliviar el dolor del paciente? Estrategias y técnicas especiales: ¿podría describirlas brevemente?
“Actúo directamente sobre la corteza cerebral, intentando utilizar menos información nociceptiva. Y utilizo sugerencias específicas para reducir el dolor. Por ejemplo: mentalmente mete tu dolor en una caja, ahora ciérrala, ahora mete la caja en otra caja y tírala al río. O invito al paciente a imaginar cómo está cambiando su bienestar, recordar este estado y trasladarlo a la vida cotidiana. También utilizo técnicas de sustitución sensorial para inculcar sensaciones sensoriales más placenteras en el paciente. Si hablamos de efectos específicos sobre la corteza cerebral, también intento trabajar con el sistema límbico. Después de todo, están muy interconectados. Si una persona siente menos dolor, en realidad deja de molestarle. A veces esta técnica es más efectiva. La hipnosis también se puede utilizar para ayudar al paciente a percibir el dolor de manera diferente. Si el paciente considera que su dolor es una pesadilla y terrible, entonces su vida se vuelve una pesadilla y terrible. Y cuando, con la ayuda de la hipnosis, el paciente comienza a percibir el dolor de manera diferente, se vuelve menos pronunciado. Otra técnica importante es hacer creer al paciente, mediante actitudes, que, a pesar de las sensaciones desagradables, su cuerpo funciona con normalidad, es fuerte y resistente. Con la ayuda de la instalación, el paciente debe creer que puede moverse sin daño y vivir una vida normal. Y a pesar del malestar, puede estar fuerte y activo. Por eso es muy importante influir directamente en el dolor, pero es igualmente importante influir en otras áreas de percepción del dolor.