Aparece sangrado intestinal. Sangrado en la zona del estómago. Estos incluyen
- sangrado de las partes inferiores del tracto digestivo. Se manifiesta como síntomas de la enfermedad subyacente, así como la presencia de sangre fresca durante las deposiciones (mezclada con las heces o localizada en forma de coágulos en las heces). Para el diagnóstico se utiliza tacto rectal, endoscopia del intestino delgado y grueso, angiografía de vasos mesentéricos, gammagrafía con glóbulos rojos marcados, análisis de sangre clínicos y bioquímicos. El tratamiento suele ser conservador e incluye el tratamiento de la enfermedad subyacente y la reposición de la pérdida de sangre. Se requiere tratamiento quirúrgico para daños intestinales graves (trombosis, isquemia vascular, necrosis).
información general
El sangrado intestinal es un sangrado que ocurre en la luz del intestino delgado o grueso. El sangrado intestinal representa aproximadamente del 10 al 15% de todos los sangrados del tracto digestivo. Por lo general, no presentan síntomas clínicos evidentes y no provocan un shock hemorrágico. Muy a menudo, el sangrado intestinal se descubre accidentalmente durante un examen de otras enfermedades. Puede determinar el nivel de sangrado por el color y la consistencia de las heces: sangrado intestinal de intestino delgado se manifiesta como heces líquidas, negras y malolientes; sangre de secciones superiores El colon es oscuro, mezclado uniformemente con las heces. En presencia de hemorragia intestinal en las partes inferiores del colon, la sangre escarlata envuelve las heces desde arriba. Es posible que un sangrado menor no se manifieste clínicamente y solo se pueda detectar realizando una prueba de sangre oculta en heces.
Causas del sangrado intestinal.
El sangrado puede ser causado por varias enfermedades intestinos y vasos mesentéricos. La angiodisplasia de los vasos del intestino delgado y grueso solo puede manifestarse como sangrado y no presentar otros signos clínicos. La diverticulosis intestinal es la causa más común de hemorragia. Además, la hemorragia intestinal suele acompañar a enfermedades inflamatorias intestinales crónicas (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa) y agudas (colitis pseudomembranosa); patología específica del intestino delgado o grueso (colitis tuberculosa).
Además, el sangrado intestinal puede deberse a lesiones de los vasos mesentéricos: isquemia intestinal debido a espasmos o trombosis de las arterias mesentéricas. El sangrado masivo es el resultado de una patología tumoral (cáncer, pólipos intestinales). La fuente de hemorragia intestinal pueden ser hemorroides y fisuras anales. En los niños, los cuerpos extraños en el tracto digestivo son una causa común de hemorragia intestinal.
Los factores más raros que provocan hemorragia intestinal incluyen colitis por radiación después de la radioterapia, fístulas aortointestinales, anquilostomas, sífilis intestinal, amiloidosis y carreras de maratón largas en atletas. En menos del 10% de los casos no se puede identificar la causa del sangrado intestinal.
Síntomas de sangrado intestinal.
El sangrado intestinal rara vez es masivo y causa síntomas obvios de hipovolemia. shock hemorrágico. Muy a menudo, los pacientes mencionan aparición periódica sangre en las heces sólo después de una historia clínica exhaustiva. La queja más común durante el sangrado intestinal es la liberación de sangre en las heces. Cuando se sangra del intestino delgado, la sangre entra en contacto durante mucho tiempo con las enzimas digestivas, lo que provoca la oxidación de la hemoglobina y le da a la sangre un color negro. Si hay mucha sangre, irrita las paredes intestinales y provoca un mayor paso del contenido a través del tubo digestivo. Esto se manifiesta por la presencia de heces líquidas, negras y malolientes: melena.
Si el origen del sangrado está en las partes superiores del intestino grueso, la sangre participa activamente en la formación de las heces y tiene tiempo de oxidarse. En tales situaciones, se encuentra una mezcla de sangre oscura, mezclada uniformemente con las heces. En presencia de sangrado intestinal proveniente del colon sigmoide o del recto, la sangre no tiene tiempo de mezclarse con las heces, por lo que se ubica encima de las heces aparentemente inalteradas en forma de gotas o coágulos. El color de la sangre en este caso es escarlata.
Si la fuente del sangrado son divertículos del colon o angiodisplasia, el sangrado puede ocurrir en un contexto de completa salud y no ir acompañado de dolor. Si el sangrado intestinal se desarrolla en el contexto de una patología inflamatoria e infecciosa del intestino, la aparición de sangre en las heces puede ir precedida de dolor abdominal. El dolor en la zona perineal durante la defecación o inmediatamente después, combinado con la aparición de sangre escarlata en las heces o en el papel higiénico, es característico de las hemorroides y fisuras anales.
La patología infecciosa del intestino grueso, que conduce al desarrollo de hemorragia intestinal, puede ir acompañada de fiebre, diarrea y necesidad constante de defecar (tenesmo). Si se produce hemorragia intestinal en el contexto de fiebre leve prolongada, pérdida de peso significativa, diarrea crónica e intoxicación, se debe pensar en la tuberculosis intestinal. El sangrado intestinal, combinado con signos de daño sistémico a la piel, las articulaciones, los ojos y otros órganos, suele ser un síntoma de enfermedad inflamatoria intestinal inespecífica. En presencia de heces coloreadas y ausencia total de síntomas hemorrágicos, es necesario averiguar si el paciente ha consumido alimentos con colorantes alimentarios, lo que podría provocar un cambio en el color de las heces.
Diagnóstico de hemorragia intestinal.
Para establecer con precisión el hecho de una hemorragia intestinal, es necesario no solo consultar a un gastroenterólogo, sino también a un endoscopista. Para establecer la gravedad y el riesgo de un resultado desfavorable en caso de hemorragia intestinal, se lleva a cabo un procedimiento de emergencia. análisis clínico sangre (se determina el nivel de hemoglobina, glóbulos rojos, normocitos, hematocrito), prueba de sangre oculta en heces, coagulograma. Durante el examen, el gastroenterólogo presta atención a la frecuencia del pulso y al nivel de presión arterial. Es imperativo averiguar si el paciente tiene antecedentes de episodios de pérdida del conocimiento.
Si hay sangre roja en las heces, se realiza un examen digital del recto para determinar la presencia de hemorroides, pólipos. Sin embargo, debe recordarse que la confirmación del diagnóstico de dilatación hemorroidal de las venas rectales no excluye el sangrado intestinal de otras partes del tubo digestivo.
El más simple y método accesible Endoscópico, que permite identificar el origen del sangrado intestinal. Para establecer un diagnóstico se puede realizar una colonoscopia (examen de las partes superiores del colon) y una sigmoidoscopia (visualización del sigmoide y el recto). Un examen endoscópico permite identificar la causa del sangrado intestinal en el 90% de los casos y realizar simultáneamente tratamiento endoscópico(polipectomía, electrocoagulación de un vaso sangrante). Se presta mucha atención a la descripción del sangrado (detenido o en curso, presencia de un coágulo de sangre y sus características).
Si el sangrado continúa y no se puede identificar su origen, se realiza una mesenteriografía y una gammagrafía de los vasos mesentéricos utilizando glóbulos rojos marcados. La mesenteriografía permite identificar el origen del sangrado intestinal en el 85% de los casos, pero sólo cuando su intensidad es superior a 0,5 ml/min. El contraste inyectado en los vasos mesentéricos sale con el flujo sanguíneo hacia la luz intestinal, lo que se puede observar en radiografía. En este caso, se puede utilizar un catéter situado en los vasos mesentéricos para esclerosisrlos o administrar vasopresina (provocará vasoconstricción y detendrá el sangrado). este método más relevante al identificar hemorragia intestinal en el contexto de diverticulosis intestinal y angiodisplasia.
Si la intensidad del sangrado intestinal es baja (0,1 ml/min), la gammagrafía con glóbulos rojos marcados ayudará a identificar su origen. Esta técnica requiere algo de tiempo y preparación, pero con gran precisión permite diagnosticar hemorragias intestinales de baja intensidad. A diferencia de la mesenteriografía, la gammagrafía permite identificar el origen del sangrado, pero no su causa.
Pronóstico y prevención del sangrado intestinal.
Predecir el resultado de una hemorragia intestinal es muy difícil, ya que depende de muchos factores. La mortalidad por hemorragia intestinal oscila entre diferentes paises, sin embargo, sigue siendo bastante elevado. En los Estados Unidos, durante los ocho años transcurridos desde el año 2000, se registraron casi 70.000 casos de hemorragia intestinal como causa de muerte. La prevención del sangrado intestinal incluye detección oportuna y tratamiento de enfermedades que pueden provocar esta complicación.
En un hospital de cirugía general, los pacientes con hemorragia gastrointestinal representan 1/10 de la carga de camas. La mayoría de las veces, los pacientes son entregados en ambulancia, con menos frecuencia son trasladados de la terapia después de un tratamiento fallido.
Es muy difícil separar el sangrado intestinal del sangrado gástrico. El proceso de diagnóstico se complica por razones comunes, signos clínicos similares, proximidad de fuentes, unidad anatómica y funcional de todo. tracto gastrointestinal.
Clasificación estadística
Si el estómago está dañado, parte de la sangre definitivamente pasará a los intestinos y aparecerá en los análisis de heces. Incluso en Clasificación internacional(ICD-10) los tipos de hemorragia interna se combinan en un grupo: K92.2 (gastrointestinal no especificado) y melena (heces negras y abundantes) - K92.1.
Para algunas patologías, es posible indicar la naturaleza y ubicación de la enfermedad:
- para úlcera duodenal (la parte inicial del intestino) - K26;
- en localización superior (gastroyeyunal) - K28;
- si el sangrado proviene directamente del recto: K62.5.
Según la localización de las fuentes de daño al tracto digestivo inferior:
- en primer lugar está el duodeno (30% de los casos, considerando que el 50% ocurre en el estómago);
- en el segundo, el intestino grueso (recto y colon transverso), 10%;
- en el tercero - intestino delgado 1%.
La mitad izquierda del intestino grueso es el lugar más peligroso para los tumores malignos.
¿Cuáles son los tipos de hemorragia intestinal?
Hay tipos agudos y crónicos. Se diferencian en la velocidad de desarrollo de las manifestaciones clínicas y en los síntomas principales.
La pérdida de sangre aguda y profusa (de gran volumen) en cuestión de minutos o varias horas lleva al paciente a una condición extremadamente grave. Con la pérdida de pequeñas porciones de sangre durante un largo período de tiempo, no hay un cuadro clínico claro, pero la anemia se desarrolla gradualmente.
Si el proceso se prolonga durante un largo período de tiempo, se convierte en una forma crónica de pérdida de sangre. El cuerpo es incapaz de compensar la falta de glóbulos rojos y reacciona con la aparición de anemia por deficiencia de hierro. El tratamiento de esta afección requerirá mucha paciencia y un largo período de tiempo.
Razones
El sangrado intestinal se caracteriza por las mismas causas que para todo el tracto digestivo: lesiones ulcerosas y no ulcerosas.
Al primer grupo hay que añadir:
- nuevas úlceras en el lugar de las conexiones gastrointestinales después de una cirugía para extirpar parte del estómago (resección);
- colitis ulcerosa inespecífica;
- Enfermedad de Crohn (múltiples úlceras en forma de hendiduras en el intestino delgado y grueso debido a la inflamación).
Los tumores intestinales se localizan con mayor frecuencia en la sección descendente del transverso. colon: benigno (lipomas, leiomiomas), maligno (sarcoma, carcinoma).
En el recto hay crecimientos poliposos que provocan sangrado cuando son traumatizados por las heces.
El grupo de enfermedades no ulcerosas debe incluir:
- divertículos intestinales;
- hemorroides crónicas;
- fisuras rectales.
Además de los motivos enumerados, se pueden detectar heces con sangre en casos de infección intestinal (fiebre tifoidea, disentería, tuberculosis, sífilis).
Síntomas y características.
El síntoma principal del sangrado intestinal es la sangre que sale del ano durante las deposiciones o por sí sola. Al comienzo de la enfermedad esto no se nota.
Es necesario recordar la posibilidad de que las heces tengan más color. color oscuro cuando se trata con hierro, bismuto o carbón activado. Algunos productos pueden provocar manifestaciones sospechosas: arándanos, aronias, granadas, grosellas negras.
Además, en los niños es posible ingerir sangre y esputo durante las hemorragias nasales, y en los adultos, durante las hemorragias pulmonares.
El síndrome de dolor es causado por contracciones espasmódicas de los intestinos.
La magnitud de la pérdida de sangre se puede juzgar indirectamente por el estado general de una persona:
- piel pálida;
- disminución de la presión arterial;
- mareos y “oscurecimiento” de los ojos.
Para el cáncer colorrectal
La anemia crónica se desarrolla porque el sangrado no es severo (a menudo malignidad detectado durante el examen de un paciente con anemia). Si el tumor está ubicado en la parte izquierda del intestino grueso, las heces se mezclan con moco y sangre.
Para la colitis ulcerosa inespecífica
El paciente se queja de una falsa necesidad de defecar. Las heces son acuosas y contienen sangre, pus y moco. El curso prolongado de la enfermedad puede contribuir a la anemia.
Para la enfermedad de Crohn
Los síntomas son similares a los de la colitis, pero si la lesión se encuentra en parte del intestino grueso, es posible que se produzca un sangrado agudo debido a úlceras profundas.
Para hemorroides
La sangre se libera en un chorro de color escarlata en el momento de la defecación o inmediatamente después, con menos frecuencia por sí sola durante el estrés físico.
Las heces no se mezclan con la sangre. Hay otros signos de hemorroides (picazón en ano, ardor, dolor). Si se produce dilatación de las venas hemorroidales debido a presión alta en el sistema portal (con cirrosis hepática) se libera abundante sangre oscura.
Para fisura rectal
El carácter de las heces es similar al de las hemorroides, pero es típico. dolor severo durante y después de la defecación, espasmo del esfínter anal.
Sangrado intestinal en la infancia.
El sangrado del tracto digestivo inferior ocurre con mayor frecuencia en niños menores de tres años. Durante el período neonatal, son posibles manifestaciones. patología congénita intestinos:
- duplicación del intestino delgado;
- infarto de parte del intestino grueso debido a vólvulo y obstrucción;
- enterocolitis ulcerosa necrotizante.
El bebé tiene el abdomen hinchado. Regurgitación constante, vómitos, heces verdes, acuosas, con moco y sangre. El sangrado puede ser masivo.
El dolor abdominal en un niño requiere un examen obligatorio por parte de un médico.
¿Cómo proporcionar primeros auxilios?
Los primeros auxilios al identificar signos de hemorragia intestinal consisten en medidas para prevenir la pérdida masiva de sangre:
- el paciente debe cumplir reposo en cama;
- Coloque una bolsa de hielo o una almohadilla térmica con agua fría sobre su estómago;
- Si tiene supositorios para hemorroides en el botiquín de su casa, puede colocar un supositorio en el ano.
Si el sangrado es leve, debe llamar a un médico desde la clínica a su casa. Si hay un chorro de sangre abundante o el niño está enfermo, debe llamar a una ambulancia.
Señales anemia aguda requieren asistencia urgente. Los médicos del equipo no diagnostican la ubicación de la zona afectada. Se administran medicamentos que aumentan la coagulación sanguínea (Dicynon, Vikasol). El paciente es transportado en camilla al hospital quirúrgico.
Tratamiento
El tratamiento de un paciente con signos de hemorragia intestinal se realiza en el departamento de cirugía. Si se sospecha una naturaleza infecciosa, en una sala del departamento de enfermedades infecciosas.
Para indicaciones de emergencia, se realiza fibrogastroscopia para excluir enfermedades del estómago y sigmoidoscopia para examinar el recto.
Los fármacos hemostáticos (solución de ácido aminocaproico, fibrinógeno, etamsilato) se administran por vía intravenosa.
En caso de alteraciones hemodinámicas (presión arterial baja, taquicardia): reopoliglucina, plasma sanguíneo, solución de refresco.
La cuestión del uso de tratamiento quirúrgico cuando se detecta un tumor en desintegración o un pólipo sangrante se resuelve de forma rutinaria después de preparar al paciente.
Si los signos de hemorragia interna se intensifican, los cirujanos realizan una laparotomía (apertura cavidad abdominal), la búsqueda de la fuente debe realizarse en mesa de operaciones. Otras acciones y el alcance de la intervención quirúrgica corresponden a la naturaleza de la patología detectada.
Se sigue la dieta suave habitual durante úlcera péptica no alimentos picantes o fritos
Cómo comer después de sangrar
En el hospital se prescribe ayuno de 1 a 3 días. Los nutrientes se administran por vía intravenosa en forma de preparaciones concentradas de glucosa y proteínas.
Luego, durante 2 a 3 días, se permiten leche entera, huevos crudos y gelatina de frutas. Al final de la semana, cambian a puré de gachas, requesón, soufflé de carne, huevos pasados por agua y gelatina. Todo se sirve frío.
Período de rehabilitación
Después de una hemorragia intestinal, se necesita tiempo para restaurar la integridad de los intestinos y curar úlceras y grietas. Por tanto, se debe seguir una dieta estricta durante al menos seis meses y se prohíbe cualquier actividad física.
Después de 6 meses, el paciente debe ser nuevamente examinado por un gastroenterólogo y seguir sus recomendaciones. No se recomienda un tratamiento de spa en un futuro próximo. La cuestión de su viabilidad debe acordarse con un especialista. Recuerde que incluso una pequeña pérdida de sangre de los intestinos durante un largo período de tiempo puede provocar enfermedades de la sangre.
El sangrado gástrico o gastrointestinal generalmente se denomina condición patológica acompañada de una violación de la integridad de los plexos coroideos de la membrana mucosa de áreas patológicamente alteradas del estómago o los intestinos con el flujo de sangre más allá del torrente sanguíneo hacia la luz de estos órganos. Esta condición es muy peligrosa, ya que puede provocar la muerte. Esto se debe al rico suministro de sangre a las paredes gástricas e intestinales, a la alta intensidad del flujo sanguíneo y a la presión en los vasos. Cuando su integridad se ve comprometida, esto puede provocar un sangrado intenso y una gran pérdida de sangre.
Peligro de pérdida de sangre.
Cuando la sangre comienza a salir del lecho vascular, la vitalidad y la energía se van con él. Cuanto más rápido suceda esto, peor será el pronóstico para el paciente. Después de todo, los síntomas del sangrado gástrico dependen completamente de varios factores:
- Localización de la fuente del sangrado;
- Diámetro y número de vasos sangrantes;
- Nivel general de presión arterial;
- Enfermedad que causó sangrado;
- Estado general del paciente, su edad y enfermedades concomitantes.
Durante el sangrado, el cuerpo pierde un cierto volumen de sangre circulante. En este caso, se pierden tanto los glóbulos rojos como el plasma sanguíneo. Esto afecta el suministro de sangre, oxígeno y nutrientes todos los órganos y tejidos. surge falta de oxígeno, en primer lugar, los sistemas sensibles: nervioso y cardiovascular. Se produce la centralización de la circulación sanguínea, durante la cual todos los pequeños vasos de la piel, las extremidades y los órganos secundarios se cierran y sufren espasmos por completo. Así, el cuerpo intenta mantener la circulación sanguínea en los sistemas más vitales (corazón y cerebro). Si el sangrado no se detiene a tiempo, esto conducirá inevitablemente a la muerte gradual del cuerpo.
En el caso de la pérdida crónica de sangre, no se pierde tanto el volumen de sangre circulante como los glóbulos rojos. Esta condición no representa una amenaza inmediata para la vida, pero provoca el desarrollo de anemia poshemorrágica (una disminución en la cantidad de hemoglobina y glóbulos rojos), que altera el funcionamiento normal de todos los órganos y el estado general del cuerpo. Cuanto más pronunciado es su grado, más brillantes son las manifestaciones clínicas.
Signos de sangrado estomacal
Lo principal ante cualquier tipo de sangrado gástrico es su detección oportuna. En caso de hemorragia masiva y aguda, no hay problemas con el diagnóstico. Sus manifestaciones son tan vívidas que indican inmediatamente el diagnóstico correcto tan pronto como ocurren. La situación es completamente diferente con el sangrado crónico. En este caso, es posible que una persona no note síntomas secundarios durante mucho tiempo hasta que se altere el estado general.
Los síntomas a partir de los cuales se puede sospechar una hemorragia gastrointestinal se ven así:
- Vómitos de sangre, coágulos, materia marrón como posos de café;
- Náuseas que preceden al vómito;
- Las heces formadas son negras (alquitranadas);
- Heces líquidas, con sangre o de color cereza oscuro (melena);
- Caída de las cifras de presión arterial (hipotensión arterial);
- Latidos cardíacos y pulso frecuentes (taquicardia);
- Palidez de la piel y membranas mucosas;
- Mareos y debilidad general;
- Los desmayos y la confusión son los signos más peligrosos.
Es importante recordar que el sangrado hacia la luz del tubo gastrointestinal se diferencia del sangrado interno en que en este último la sangre fluye hacia la cavidad abdominal. En este caso, no hay contacto directo de la sangre con el aire. Por lo tanto, se puede reinfundir al paciente mediante perfusión intravenosa. En caso de hemorragia estomacal esto no es posible. Suelen comenzar de forma involuntaria, sin ningún síntoma previo. Si se trata de un vaso grande, se desarrollan simultáneamente vómitos y una alteración del estado general. Si el sangrado es gradual, entonces pasan a primer plano los signos de aparición de sangre en la cavidad del tracto digestivo. El estado general se deteriora con el aumento de la anemia.
Los principales síntomas de cualquier sangrado gástrico consisten en la aparición de contenido sanguinolento durante el vómito o en las heces. Cuanto más activo es el sangrado, más graves son estos síntomas.
Úlcera gástrica y duodeno– la principal causa de hemorragia estomacal
Causas del sangrado estomacal.
La hemorragia gastrointestinal rara vez es una enfermedad independiente. Suelen complicar el curso de diversos procesos patológicos en el estómago y los intestinos. Son las causas directas de hemorragia en la cavidad del tracto gastrointestinal. Estas enfermedades incluyen lesiones de los órganos abdominales, que se enumeran en la tabla.
| Patología del esófago. |
|
| Enfermedades del estomago |
|
| Daño al duodeno |
|
| Patología del intestino delgado. |
|
| Daño al intestino grueso y al recto. |
|
Independientemente de la causa sangrado gastrointestinal, es necesario recordar lo más importante: esta condición es una complicación. Por tanto, una vez identificado, es imperativo buscar la causa primaria. Ésta es la única forma de eliminar completamente el problema y evitar que vuelva a ocurrir.
Diagnóstico
Todo métodos adicionales Las pruebas por las que debe pasar el paciente consisten en: complejo de diagnóstico que ayudará a prevenir hemorragias internas:
- Monitoreo constante de la presión arterial y el pulso;
- Análisis de sangre clínico general. Los indicadores importantes son la hemoglobina, los glóbulos rojos y el hematocrito ( porcentaje parte líquida de la sangre a elementos formados);
- . La determinación del complejo hepático-renal está indicada para excluir problemas con estos órganos como causa del sangrado;
- La fibrogastroscopia es un examen visual de la membrana mucosa del esófago, el estómago y el duodeno. Es el estándar de oro para diagnosticar hemorragia gástrica y puede ser tanto diagnóstico como terapéutico. En este caso, se puede detectar un vaso sangrante y se puede intentar detener el sangrado por vía endoscópica;
- La sigmoidoscopia y la fibrocolonoscopia son diagnósticos visuales de la luz del recto y el intestino grueso. Se realiza por analogía con la fibrogastroscopia si existe sospecha de hemorragia colónica.
Video útil sobre hemorragia gastrointestinal:
Tácticas de tratamiento
En la etapa prehospitalaria se deben tomar las siguientes acciones:
- Coloque al paciente en posición horizontal;
- Aplicar frío en el estómago;
- Transporte a un paciente con sangrado en esta posición al centro médico más cercano.
No debes experimentar con el tratamiento del sangrado de estómago en casa. Esto podría tener consecuencias nefastas.
Toda asistencia adicional debe proporcionarse de forma quirúrgica o unidad de cuidados intensivos bajo la supervisión de especialistas. Se pueden presentar:
- Tratamiento quirúrgico de urgencia. Indicado en caso de sangrado activo continuo que no puede detenerse con medicamentos o con el estado inicialmente grave del paciente;
- Terapia conservadora. incluye infusiones intravenosas soluciones salinas, sucedáneos de la sangre y componentes sanguíneos (masa de eritrocitos y plasma);
- Administración de fármacos hemostáticos y tratamiento paralelo de la enfermedad que provocó el sangrado.
La hemorragia gastrointestinal no es una enfermedad independiente, sino una complicación de muchas enfermedades del tracto gastrointestinal. Se debe brindar ayuda con la hemorragia gastrointestinal de la manera más rápida y completa posible, ya que esto formidable complicación, en casos severos puede ser fatal.
Causas de hemorragia gastrointestinal.
La causa del sangrado gastrointestinal es el daño a la pared del tracto gastrointestinal que involucra un vaso sanguíneo o pequeños capilares en cualquiera de sus áreas. Las causas más comunes de hemorragia gastrointestinal son las siguientes enfermedades:
- Úlceras de estómago y duodenales;
- Hemorroides;
- Tumores, tanto benignos (poliposis) como malignos (cáncer) en cualquier parte del tracto gastrointestinal;
- Venas varicosas del esófago;
- Grietas en la membrana mucosa del esófago;
- Fisuras anales;
La hemorragia gastrointestinal en los niños suele ser causada por una lesión en el esófago o el estómago, incluyendo quemadura química, así como la enfermedad hemorrágica de los recién nacidos.
Tipos de hemorragia gastrointestinal
El sangrado gastrointestinal se distingue de la parte superior del tracto gastrointestinal, que incluye el esófago y el estómago, y la parte inferior, que consta de los intestinos.
La duración del sangrado gastrointestinal puede ser:
- Único (episódico);
- Recurrente (renovada periódicamente);
- Crónico (permanente).
Por forma:
- Afilado;
- Crónico.
Por naturaleza de manifestación:
- Oculto;
- Explícito.
Síntomas de hemorragia gastrointestinal.
Los síntomas generales de hemorragia gastrointestinal son similares a los síntomas de pérdida de sangre en general. Estos incluyen piel pálida, debilidad, tinnitus, sudor frío, taquicardia, dificultad para respirar, mareos, manchas ante los ojos y disminución de la presión arterial. El dolor, o un aumento del dolor existente, no es característico de la hemorragia gastrointestinal.
La naturaleza de la sangre liberada depende de en qué parte particular del tracto gastrointestinal se violó la integridad del vaso sanguíneo y de si el sangrado está oculto o es evidente.
Primero, centrémonos en el sangrado gastrointestinal evidente.
La hemorragia gastrointestinal del tracto gastrointestinal superior se manifiesta como vómitos con sangre (hematemesis). Los vómitos pueden contener sangre sin cambios, lo cual es típico del sangrado del esófago, o pueden parecerse a posos de café si el sangrado ocurrió en el estómago. aspecto característico lo da la sangre que se ha coagulado bajo la influencia ácido clorhídrico. Sin embargo, una hemorragia arterial gástrica de gran intensidad también puede manifestarse en forma de vómitos con sangre sin cambios, ya que la sangre no tiene tiempo de coagularse.
El sangrado gastrointestinal del intestino delgado y del colon puede manifestarse como vómitos " posos de café”, Y en forma de melena, diarrea con sangre, que tiene una consistencia alquitranada y un color negro. La melena puede continuar durante varios días después de que se haya detenido el sangrado en el tracto gastrointestinal superior, y se liberarán heces alquitranadas a medida que el contenido se mueve a través de los intestinos.
Si el sangrado se produce en el tracto gastrointestinal inferior (intestino grueso, recto, ano), aparece como heces con sangre (hematoquecia). En este caso, las heces contienen una mezcla de sangre escarlata constante, a veces en cantidades significativas. Sin embargo, en ocasiones pueden producirse heces con sangre cuando hay un sangrado importante en el intestino delgado, cuando, debido a la gran cantidad de sangre, el contenido del intestino delgado se mueve muy rápidamente.
El sangrado gastrointestinal oculto se detecta mediante pruebas de laboratorio de heces y jugo gástrico. El sangrado oculto del tracto gastrointestinal superior puede parecer una mezcla de escamas negras en el vómito; en todos los demás casos es invisible a simple vista y se manifiesta sólo como signos generales de anemia creciente;
No existe una diferencia particular en la manifestación de hemorragia gastrointestinal en niños y adultos, solo la anemia en los niños se desarrolla mucho más rápido y, debido a las menores capacidades compensatorias del cuerpo, las consecuencias pueden ser más peligrosas.
Primeros auxilios para hemorragia gastrointestinal.
Si se produce una hemorragia aguda, los primeros auxilios para la hemorragia gastrointestinal son los siguientes:
- Llame a una ambulancia lo antes posible;
- Acueste inmediatamente al paciente;
- Evite la entrada de cualquier sustancia al tracto gastrointestinal, incluidos agua, medicamentos y alimentos;
- Coloque una bolsa de hielo sobre su estómago;
- Proporcionar acceso aire fresco a la habitación donde yace el paciente;
- Asegurar un seguimiento constante de él hasta que llegue la ambulancia, sin dejarlo solo.
Los primeros auxilios para la hemorragia gastrointestinal en niños no difieren de los de los adultos. Es importante brindar paz al niño, lo cual es algo más difícil que para un adulto, especialmente si el niño es pequeño. Si se sospecha que la hemorragia gastrointestinal en niños es causada por un traumatismo, es necesario intentar determinar el factor traumático (objeto punzante, sustancia química) con la mayor precisión posible.
La atención médica de emergencia para la hemorragia gastrointestinal depende principalmente de la gravedad del sangrado y su naturaleza, así como del estado del paciente. En el caso de que el sangrado sea importante, con sangre escarlata (arterial), y no pueda detenerse en un tiempo determinado por medios convencionales, se traslada al paciente al servicio de cirugía de urgencia.
Tratamiento de hemorragia gastrointestinal.
El tratamiento de la hemorragia gastrointestinal, según su naturaleza, se realiza con medios quirúrgicos o conservadores.
En caso de sangrado importante, si no es posible detener la pérdida de sangre, se recurre a técnicas de reanimación y cirugía de urgencia. Antes de la cirugía, es deseable reponer al menos parcialmente el volumen de sangre perdida, para lo cual la terapia de infusión se lleva a cabo mediante infusión intravenosa de hemoderivados o sustitutos de la sangre. En caso de peligro para la vida, es posible una cirugía de emergencia sin dicha preparación. La operación se puede realizar de forma clásica, abierta o endoscópica (FGS, laparoscopia, sigmoidoscopia, colonoscopia), según las indicaciones. El tratamiento quirúrgico del sangrado gastrointestinal consiste en ligar las venas del esófago y del estómago, aplicar un sigmostoma, resección de una sección del estómago o intestino, coagulación del vaso dañado, etc.
El tratamiento conservador de la hemorragia gastrointestinal consta de las siguientes medidas:
- Administración de agentes hemostáticos;
- Evacuación de sangre del tracto gastrointestinal mediante la introducción de una sonda nasogástrica y enemas de limpieza (si el sangrado no proviene del tracto gastrointestinal inferior);
- Reposición de la pérdida de sangre;
- Apoyo de los sistemas vitales del cuerpo;
- Tratamiento de la enfermedad subyacente que provocó el sangrado.
Video de YouTube sobre el tema del artículo:
Tratamiento El OGCC es uno de los problemas difíciles y complejos, ya que ocurren con bastante frecuencia y no siempre es posible descubrir la causa y elegir el método de tratamiento adecuado. Un paciente con hemorragia gastrointestinal aguda, después de la hospitalización obligatoria en un hospital, es sometido secuencialmente a un conjunto de medidas diagnósticas y terapéuticas destinadas a identificar la causa, detener el sangrado y reponer la pérdida de sangre.
La atención de emergencia a los pacientes en la etapa prehospitalaria debe comenzar con las siguientes medidas: 1) reposo estricto en cama y transporte en camilla y, en caso de colapso, posición de Trendelenburg, prohibición de la ingesta de agua y alimentos; 2) resfriado en la región epigástrica; 3) administración intravenosa o intramuscular de vikasol 3-4 ml de una solución al 1%, cloruro de calcio 10 ml de una solución al 10% y dicinona 2-4 ml o más de una solución al 12,5%; 4) ingestión oral de ácido épsilon-aminocaproico (500 ml de una solución al 5%) o administración intravenosa de 100 ml de su solución al 5%, antiácidos y adsorbentes (Almagel, fosfalugel, etc.); 5) con una fuerte caída de la presión arterial, la posición de Trendelenburg.
En la etapa prehospitalaria, según las indicaciones, se complementan con la administración intravenosa de plasma antihemofílico (100-150 ml), fibrinógeno (1-2 g en 250-300 ml de solución isotónica de cloruro de sodio), ácido épsilon-aminocaproico (200 ml de solución al 5%) y otros agentes hemostáticos.
En caso de hipovolemia crítica, la infusión de vasoconstrictores es de 2 ml de una solución de clorhidrato de adrenalina al 0,1%. Lo más importante del complejo. eventos generales Por supuesto, está la cuestión de la nutrición terapéutica para un paciente con problemas del tracto gastrointestinal. La dieta de hambre adoptada en los últimos años ahora se considera incorrecta.
Sigue siendo muy común el método de alimentación oral de los pacientes durante varios días (al menos tres) con pequeñas porciones frecuentes de mezclas proteicas líquidas viscosas, gelatina ordeñada y también una dieta de leche muy fría que no irrita mecánicamente el estómago, y luego en el En los primeros días se incluye en el suministro de alimentos puré de patatas, jugo de carne y huevos frescos. Es necesario, especialmente después de que haya cesado el sangrado, prescribir alimentos ricos en calorías. Este último, por un lado, neutraliza la acidez del estómago, reduce la motilidad gástrica, aporta suficientes calorías al cuerpo y, por otro lado, protege las fuerzas del paciente deterioradas como consecuencia del sangrado.
Es preferible prescribir una dieta según Meulengracht o Yarotsky (una mezcla de claras de huevo, mantequilla y azúcar): pan blanco, mantequilla, gachas, puré de patatas, soufflé de carne y pescado, leche en combinación con el uso de álcalis, suplementos de hierro. y medicamentos antiespasmódicos, jarabes, cócteles enriquecidos, seguidos de la inclusión de leche entera y crema agria.
En un hospital, la atención a un paciente con enfermedad aguda del tracto gastrointestinal comienza con las medidas organizativas del departamento de admisión. Los pacientes son trasladados a la sala en camillas. cuidados intensivos, donde se les proporciona un estricto reposo en cama. En casos severos, es necesario, en primer lugar, tomar medidas urgentes sacar al paciente del estado de colapso: detener hemorragias, tratar anemia y úlceras.
Cabe señalar que con una pequeña cantidad de úlcera sangrante, especialmente en jóvenes, en la mayoría de los casos es necesario utilizar un tratamiento integral. tratamiento conservador, que suele dar buenos resultados. Para ello, se establece un estricto reposo en cama, se aplica frío en la zona del estómago y periódicamente se permiten tragar trozos de hielo, se prescriben medicamentos antihemorrágicos, esponja hemostática, trombina, administración intravenosa de gelatina, preparaciones de vitamina K o administración de 5 ml de Vikasol, 10 ml de solución de cloruro de calcio al 10%, ácido épsilon-aminocaproico intravenoso y transfusión de sangre hemostática.
Es recomendable utilizar atropina cuando no haya pasado el peligro de hemorragia. Si es posible, debe abstenerse de administrar medicamentos que aumenten significativamente la presión arterial. En pacientes con tendencia a la hipertensión arterial se realiza hipotensión controlada durante varios días. Para prevenir la lisis del trombo, se administra GI. mezclas nutricionales(leche fría, nata, preparados proteicos, mezcla de Bourget) a través de una sonda gástrica permanente, que también sirve para controlar las hemorragias recurrentes. Desde el primer día de atención al paciente, es recomendable limpiar los intestinos con la ayuda de enemas cuidadosos, que se repiten diariamente.
La sangre acumulada en los intestinos necesariamente se pudre, contribuye al desarrollo de alcalosis, hiperazotemia y aumento de la intoxicación general. También es recomendable vaciar el estómago con una sonda, lo que también reduce la intoxicación y reduce la posición elevada del diafragma. Se realiza punción de la vena periférica o cateterismo de la vena principal, se continúa la terapia de infusión, se extrae sangre para determinar el grupo, el estado de Rh y para estudios bioquímicos, hemograma, coagulograma y evaluación del grado de pérdida de sangre.
Una vez determinado el grupo sanguíneo y el factor Rh, se procede a la transfusión de sangre. En ausencia de indicaciones de cirugía urgente o urgente, se realiza un tratamiento conservador y seguimiento de los pacientes. Las medidas de tratamiento deben tener como objetivo reducir la probabilidad de hemorragia recurrente y un tratamiento antiulceroso integral.
A intervalos de 4 a 6 horas, se administra por vía intravenosa cimetidina (200 a 400 mg) o Zontak (50 mg) y omeprazol, 20 mg 2 veces al día, por vía oral. La secretina (gota intravenosa) también proporciona un buen efecto hemostático: 100 mg de secretina en 50 ml de una solución de cloruro de sodio al 0,1%. Es necesario reponer rápidamente el BCC manteniendo el CÓDIGO en pérdida masiva de sangre, así como propiedades reológicas.
La endoscopia no es sólo un procedimiento diagnóstico, sino también terapéutico. El tipo de sangrado se determina mediante endoscopia: 1) pulsante o 2) flujo libre de sangre desde los vasos de la úlcera. Gran valor tiene una determinación del tamaño del vaso sangrante. La presencia de un vaso sangrante visible con un diámetro de 2 mm o más suele indicar la necesidad de tratamiento quirúrgico, ya que normalmente no se puede coagular.
Después de identificar la fuente del sangrado y eliminar el coágulo, se intenta detener el sangrado localmente endoscópicamente mediante embolización arterial con catéter, electrocoagulación, coagulación con diatermolaser, aplicación local hemostáticos (trombina, ácido aminocaproico, solución de novocaína al 5% con adrenalina, así como tratamiento de una úlcera sangrante con Lifusol, formadores de película - Levasan, etc.). La fotocoagulación alrededor del vaso (B.S. Savelyev, 1983) a menudo permite detener por completo la hemorragia ulcerosa. Tratamiento local El sangrado también implica lavado gástrico.
Aplicar hipotermia local estómago solución isotónica helada de cloruro de sodio (criolavaje), fármacos antiácidos (cimetidina, ranitidina, omeprazol, etc.) que reducen la secreción de HCI, inhibidores de la proteólisis, administración intragástrica de vasopresores, trombina. Para el sangrado de las venas varicosas del esófago, se utiliza la administración endo y perivasal de fármacos esclerosantes (varicocida, trombovar) y, con menos frecuencia, diatermocoagulación. Se ha generalizado la infusión intravenosa de secretina (0,3 unidades/kg/hora).
Liberado en respuesta a la administración de secretina. gran número El contenido del duodeno se arroja al estómago y neutraliza su contenido ácido. Se está estudiando la posibilidad de utilizar somatotropina para detener el sangrado. causando espasmos vasos y disminución del flujo sanguíneo en la mucosa gástrica. Para reducir la fibrinólisis local, se utiliza trombina con ácido aminocaproico e inhibidores de enzimas proteolíticas por vía oral o se administra a través de una sonda (cada 6-8 horas).
Para diagnosticar un sangrado continuo o recurrente se realiza una aspiración continua del contenido gástrico, dando al paciente 100 ml de agua cada hora y valorando el color del líquido aspirado. La sonda se mantiene en el estómago hasta 2 días después de que aparentemente se ha detenido el sangrado. La hipotermia local provoca una disminución de la secreción de SA y pepsina, una disminución de la peristalsis y una reducción del flujo sanguíneo al estómago debido al espasmo de los vasos arteriales. La hipotermia gástrica se puede lograr de dos maneras: abierta y cerrada.
Con el método abierto, se inyecta un refrigerante, a menudo solución de Ringer, directamente en el estómago. Sin embargo, debido al peligro de regurgitación y trastornos del VEB, el método cerrado se utiliza más ampliamente. Se inserta en el estómago una sonda de doble luz con un globo de látex con forma de estómago adherido al extremo. En este caso, el líquido (normalmente una solución alcohol etílico) se enfría en un aparato especial a una temperatura de 0 a 2 °C y circula continuamente en un sistema cerrado sin entrar en la luz del estómago. El efecto hemostático se consigue cuando la temperatura de la pared del estómago desciende a 10-15 °C.
Para el control del sangrado endoscópico se pueden utilizar métodos de electrocoagulación tanto monoactivos como biactivos. Este último va acompañado de un daño más superficial en la pared del órgano y, por tanto, es más seguro. La fotocoagulación con láser (láser de argón, láser de neón YAG) tiene ventajas sobre la diatermocoagulación. La coagulación diatermo y láser también se utilizan para espesar un coágulo de sangre después de que se ha detenido el sangrado, lo que reduce la amenaza de sangrado recurrente.
Es muy importante restaurar rápidamente el BCC (V.A. Klimansky, 1983). Para ello, la poliglucina se administra por vía intravenosa, a menudo en chorro, a razón de 100-150 ml/min, cuya dosis diaria puede alcanzar 1,5-2 litros. Gracias a su elevada DQO, el líquido intercelular es atraído hacia el lecho vascular y retenido allí durante bastante tiempo. Como resultado, aumenta rápidamente el volumen sanguíneo y, por tanto, restablece la hemodinámica central. Si es posible detener el sangrado, se recomienda la administración de soluciones coloides (hemodilución artificial). Esto conduce a una restauración hemodinámica estable.
Con una terapia adecuada con sustitutos de la sangre, incluso una disminución significativa de la concentración de hemoglobina (a 50-60 g/l) y del hematocrito a 20-25 no representa en sí misma un peligro para la vida del paciente. En este sentido, en la primera etapa del tratamiento de los pacientes, no se prevé el uso de glóbulos rojos de donantes, pero en el futuro, para eliminar nivel peligroso anemia resultante de la propia pérdida de sangre y hemodilución artificial. La única forma de eliminarlo rápidamente es mediante una transfusión de glóbulos rojos de donantes y sangre fresca citratada.
Se considera aconsejable utilizar no sangre completa, sino glóbulos rojos (suspensión), diluidos con una solución de reopoliglucina o albúmina al 5% en una proporción de 1:1, lo que facilita significativamente la transfusión y aumenta la eficacia de la hemoterapia. Naturalmente, para combatir la anemia en ausencia. cantidad requerida Para la masa de glóbulos rojos, se puede utilizar sangre entera de un donante. Las transfusiones de sangre deben realizarse tanto antes como durante la cirugía.
Los criterios más simples e informativos para el volumen de transfusión de sangre utilizados en la práctica son los indicadores de hemoglobina y hematocrito. sangre periférica. Sólo hay que tener en cuenta que en las horas inmediatas al sangrado por hemoconcentración superan los valores reales en un 15-30%.
Las indicaciones de transfusión de sangre, su volumen y velocidad de administración se determinan en función del grado de hipovolemia y del período de tiempo transcurrido desde el inicio del sangrado. Se debe transfundir sangre de un solo grupo. Por cada 400-500 ml de sangre de donante administrados, se deben administrar 10 ml de una solución de cloruro de calcio al 10% para neutralizar el citrato de sodio (V.N. Chernov et al., 1999).
Es muy importante garantizar una perfusión tisular adecuada si se establece una deficiencia en la capacidad de oxígeno de la sangre. El consumo medio de oxígeno para satisfacer las necesidades metabólicas del organismo es de 300 ml/min de sangre, con un contenido total en sangre de hasta 1000 ml/min, si la hemoglobina en sangre es de 150-160 g/l. Por lo tanto, cuando la hemoglobina circulante disminuye a 1/3 de lo que debería, el sistema circulatorio hace frente al suministro de oxígeno a los tejidos.
Un nivel de hemoglobina relativamente seguro es de 600 g, un nivel aceptable es de 400 g (si está seguro de que el sangrado se detendrá). Los valores de hemoglobina indicados garantizan un transporte eficaz de oxígeno en el organismo sin signos de hipoxemia y acidosis metabólica. El nivel de hemoglobina es un criterio confiable para determinar las indicaciones de transfusión de sangre.
Si es necesaria una transfusión de sangre (si está seguro de que el sangrado se detendrá) más de 1 litro, se da preferencia a la transfusión de sangre recién estabilizada o enlatada durante no más de 3 días de almacenamiento, así como a la transfusión directa. La eficacia de la transfusión de sangre aumenta con el uso simultáneo de hemodez o reopoliglucina. El exceso de ácidos libres en la sangre conservada se neutraliza mediante transfusión de una solución de bicarbonato de sodio al 5%.
Recientemente, el método de hipotomía artificial controlada se ha utilizado ampliamente en el tratamiento de enfermedades del tracto gastrointestinal. La introducción de gangliobilocadores (pentamina, arfonada) para este fin reduce la presión arterial y ralentiza el flujo sanguíneo, aumentando el flujo sanguíneo hacia el lecho vascular. Todo esto aumenta la formación de trombos y conduce a la hemostasia.
Hemodez, reopolitlyukin, etc. se utilizan para detener el sangrado, ya que, además de mejorar el suministro de sangre a los tejidos, contribuyen a la disolución de un coágulo de sangre y al aumento del sangrado de los vasos no ligados. Los sustitutos del plasma de alto peso molecular (poliglucina, etc.) favorecen la agregación de glóbulos rojos y aumentan la coagulación intravascular, por lo que no pueden utilizarse en casos de pérdida de sangre grave. La dosis total de poliglucina con su administración fraccionada, alternando con sangre y plasma, no supera los 2 mil ml (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1986).
En casos de pérdida masiva de sangre con desarrollo de shock hemorrágico grave, es eficaz una combinación de sustitutos de sangre y plasma con ringer lactato o solución isotónica de cloruro de sodio en un volumen 2 veces mayor que la pérdida de sangre o la cantidad estimada de transfusión de sangre. En este caso, puede limitarse a una transfusión de sangre mínima: el 30% del reembolso total.
Sin compensación por la pérdida de sangre, la administración de agentes simpaticomiméticos (clorhidrato de adrenalina, hidrotartrato de norepinefrina, mezatona, etc.) está contraindicada. Estas sustancias no se utilizan en absoluto o se administran sólo después de reponer la pérdida de sangre en combinación con agentes bloqueadores de ganglios. Sólo para pacientes en estado grave, especialmente ancianos, con una caída de presión por debajo nivel critico(por debajo de la mitad del original), y en pacientes con presión arterial máxima por debajo de 60 mm Hg. Arte. su uso está justificado, ya que la hipotensión prolongada puede provocar trastornos cerebrales irreversibles.
Con una mayor actividad fibrinolítica y una disminución en el contenido de fibrinógeno en el contexto de una hemorragia continua, se recomienda a estos pacientes que reciban una transfusión de hasta 5 go más de fibrinógeno en combinación con ácido aminocaproico (solución al 5%, 200-300 ml). En casos de fibrinólisis aguda, se administran 5-8 go más de fibrinógeno y 200-300 ml de una solución de ácido aminocaproico al 5%.
En mayor contenido heparina libre, se utiliza una solución de sulfato de protamina al 1%, que se administra en una dosis de 5 ml por vía intravenosa bajo control obligatorio de la capacidad de coagulación de la sangre. Si después de su administración se acorta el tiempo de recalcificación plasmática y el tiempo de protrombina, entonces se puede repetir la administración a la misma dosis, hasta que estos parámetros se normalicen. En los casos en que el sulfato de protamina no afecte la coagulación sanguínea o vuelva inmediatamente a la normalidad, se debe abandonar la administración repetida del medicamento.
Cuando se sangra de las venas del esófago, el uso de pituitrina es eficaz, lo que ayuda a reducir el flujo sanguíneo en los órganos abdominales. A todos los pacientes con problemas del tracto gastrointestinal se les prescriben enemas con sifón de bicarbonato de sodio 2-3 veces al día para eliminar la sangre que se ha derramado en los intestinos. Esta medida es obligatoria, ya que los productos de descomposición de los glóbulos rojos, especialmente el amoníaco, tienen un efecto tóxico en el hígado. El potasio liberado durante la descomposición de los glóbulos rojos tiene un efecto tóxico sobre el músculo cardíaco y los productos de degradación de los glóbulos rojos reducen la coagulación sanguínea y, por lo tanto, pueden favorecer el sangrado.
La hipoxia tisular que se produce durante el sangrado también puede contribuir al sangrado. Por lo tanto, es necesario saturar el cuerpo del paciente con oxígeno (suministro de oxígeno a través de un catéter insertado en el arco faringe). Se lleva a cabo una terapia intensiva de infusión-transfusión, cuyo objetivo principal es normalizar la hemodinámica y asegurar una adecuada perfusión tisular. Su objetivo es reponer el BCC, incluso mediante la inclusión de la sangre depositada en el flujo sanguíneo activo; impacto en las propiedades fisicoquímicas de la sangre para mejorar la circulación capilar, prevenir la agregación intravascular y la microtrombosis; mantener la presión oncótica plasmática; normalización del tono vascular y la contractilidad del miocardio; corrección de EBV, CBS y desintoxicación.
Esto se ve facilitado por las tácticas ahora aceptadas de hemomodelización moderada controlada: mantener el hematocrito dentro del 30%, pero alrededor de 100 g/l. En todos los casos, la terapia de infusión debe comenzar con la transfusión de soluciones reológicas que mejoren la microcirculación.
En caso de hemorragia, se recomienda transfundir glóbulos rojos de un solo grupo compatibles con Rh procedentes de periodos de almacenamiento tempranos. Es recomendable transfundir sangre mediante el método de gotas, sin embargo, en pacientes que se encuentran en estado de colapso se utiliza la transfusión a chorro e incluso en varias venas al mismo tiempo.
A falta de sangre y ante todo investigación necesaria(determinación del grupo sanguíneo y Rh, pruebas de compatibilidad individuales), que permitan una transfusión segura de sangre y glóbulos rojos, se debe utilizar plasma nativo y seco, así como pequeñas dosis(hasta 400 ml) poliglucina. Este último iguala la presión arterial y aumenta el volumen sanguíneo. No se deben utilizar grandes cantidades de poliglucina en el shock hemorrágico grave, ya que cambia el estado del sistema de coagulación sanguínea, aumenta su viscosidad y favorece la trombosis intravascular (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1988). . En casos graves de sangrado y colapso, está indicada la transfusión de una solución de albúmina al 5% o al 10% hasta 200-300 ml. transfusión directa sangre. La cantidad de sangre transfundida depende del grado de pérdida de sangre.
En caso de pérdida masiva de sangre, a menudo se transfunden grandes cantidades de sangre, sus preparados y sustitutos de la sangre en diversas combinaciones. La reposición del volumen sanguíneo se lleva a cabo bajo el control de la presión venosa central. Para ello, el paciente se somete a una sección de la medial. vena safena manos e inserte un catéter de cloruro de polivinilo en la vena cava superior o la vena subclavia mediante punción. El catéter está conectado al aparato de Waldmann. Normalmente, la presión venosa es de 70 a 150 mmH2O. Arte. CVP por debajo de 70 mm de agua. Arte. indica que la capacidad del lecho vascular no se corresponde con la masa sanguínea. La presión venosa central alta es un signo de pérdida excesiva de sangre o debilidad cardíaca. En tales casos, la transfusión de sangre o expansores de plasma supone un riesgo de edema pulmonar.
En caso de pérdida de sangre leve, el cuerpo es capaz de compensar la pérdida de sangre por sí solo, por lo que puede arreglárselas con una transfusión de 500 ml de plasma, una solución de Ringer-Locke y una solución isotónica de cloruro de sodio (hasta 1.000 ml). ), reopoliglucina, hemodez en un volumen de hasta 400-600 ml. Con una pérdida de sangre moderada (grado), se requiere una transfusión de un total de 1500 ml, y con una pérdida de sangre grave, hasta 2,5-3 mil ml de agentes de hemoterapia y se deben alternar transfusiones de sangre, plasma y sustitutos del plasma.
Sustitutos del plasma de bajo peso molecular: hemodez, reopoliglucina, neocompensan. El volumen total de infusiones se puede determinar a razón de 30-40 ml por 1 kg de peso corporal del paciente. La proporción de soluciones y sangre es 2:1. La poliglucina y la reopoliglucina se administran hasta 800 ml, se aumenta la dosis de soluciones salinas y de glucosa.
En pacientes con pérdida grave de sangre y shock hemorrágico, la terapia de infusión se realiza en una proporción de solución a sangre de 1:1 o incluso 1:2. La dosis total de terapia de transfusión debe exceder la pérdida de sangre en un promedio de 30 a 50%. Para mantener la presión oncótica sanguínea, es necesario utilizar albúmina, proteínas y plasma.
La corrección de la hipovolemia restablece la hemodinámica central.
Con transfusiones de sangre masivas, es posible el efecto tóxico de la sangre citratada. Cuando se infunde sangre de varios donantes, es posible que se produzcan conflictos inmunológicos y el desarrollo de un síndrome de sangre homóloga con desenlace fatal.
La pérdida de sangre dentro del 10% del BCC no requiere compensación con sangre ni sustitutos de la sangre. Si la pérdida de volumen sanguíneo es del 20% y el hematocrito es del 30%, es suficiente una infusión de hemoderivados (plasma, albúmina, etc.).
La pérdida de sangre de hasta 1500 ml (25-35% del bcc) se reemplaza con masa de glóbulos rojos (la mitad del volumen) y se administra un volumen doble de sustitutos de la sangre (soluciones coloides y cristaloides).
La pérdida masiva de sangre (alrededor del 40% del volumen sanguíneo total) representa un gran peligro para la vida del paciente. La sangre entera se utiliza después de la reposición de HO y PO de la sangre; en las siguientes 24 horas, la deficiencia de líquido extracelular se compensa con una solución isotónica de glucosa, cloruro de sodio y lactasol (para reducir la acidosis metabólica).
La terapia de transfusión debe realizarse teniendo en cuenta los cambios en el volumen de sangre y sus componentes en diferentes períodos después del sangrado. En los primeros 2 días se observa hipovolemia como resultado de una deficiencia del volumen sanguíneo y de la circulación central. Está indicada la transfusión de sangre entera y sustitutos de la sangre. En los días 3-5 se observa normo o hipovolemia oligocitémica, por lo que es recomendable transfundir glóbulos rojos. Después de 5 días, está indicada la transfusión de glóbulos rojos y sangre total. Se recomienda que la corrección de los trastornos volémicos se realice bajo el control de las mediciones de PVC.
El tratamiento de pacientes con enfermedades del tracto gastrointestinal se lleva a cabo en una unidad de cuidados intensivos.
Por lo tanto, si la terapia hemostática es efectiva, el sangrado no se repite, los pacientes con indicaciones para el tratamiento quirúrgico de la úlcera son operados según lo planeado, después de una preparación adecuada, dentro de 10 a 12 días.
Las tácticas quirúrgicas para las enfermedades agudas del tracto gastrointestinal todavía plantean un problema difícil. La decisión sobre cómo tratar a un paciente con hemorragia ulcerosa siempre debe tomarse teniendo en cuenta la velocidad y la gravedad del sangrado.
Hubo un tiempo en que S.S. Yudin (1955) escribió: “Si hay evidencia suficiente que indique la naturaleza ulcerosa del sangrado, en personas que no son demasiado jóvenes ni demasiado mayores, es mejor operar que esperar. Y si opera, es mejor hacerlo de inmediato, es decir. el primer día. Ninguna cantidad de transfusiones de sangre puede corregir las causas de la pérdida de tiempo.
Sin las transfusiones de sangre, muchos de los operados no habrían podido sobrevivir en las primeras etapas, pero reemplazando únicamente la sangre perdida, a menudo es imposible salvar a los pacientes que han superado los límites de lo que pueden tolerar”. Finsterer (1935) creía que un paciente con enfermedad aguda del tracto gastrointestinal y antecedentes de úlceras debía someterse a cirugía. En ausencia de antecedentes de úlceras, inicialmente se debe utilizar un tratamiento conservador. El sangrado que no se detiene después del tratamiento, así como el sangrado repetido, son indicaciones de cirugía.
BS Rozanov (1955) señaló que ni un solo cirujano puede negar el peligro de la intervención quirúrgica en caso de hemorragia ulcerosa. Sin embargo, el máximo peligro no radica tanto en la operación en sí, sino en la espera y duración de la anemia poshemorrágica. Un paciente con hemorragia gastrointestinal aguda en la unidad de cuidados intensivos sale de un estado de shock hemorrágico. Una vez que la condición mejora y los parámetros hemodinámicos se estabilizan, se realiza una endoscopia. Debe ser precoz, ya que el diagnóstico se vuelve más difícil a medida que aumenta la duración del sangrado.
Si el método conservador se aplica estrictamente, entonces el efecto es muy convincente, por supuesto, si el ritmo y la masividad de la hemorragia solo permiten tácticas conservadoras. Desafortunadamente, esto no siempre sucede. En el 25-28% de los pacientes ingresados en el hospital por hemorragia ulcerosa, aparece en una forma aguda tan pronunciada que las medidas conservadoras antes mencionadas por sí solas, incluida la técnica de Meulengracht, no pueden detenerla. En tales situaciones se requiere aplicación rápida Otro medio más fiable, la intervención quirúrgica, que en un momento se caracterizó por una alta mortalidad.
El mejor momento para las operaciones, según acuerdo general, son las primeras 48 horas desde el inicio del sangrado (“horas doradas”) (B.A. Petrov, Finsterer). en más fechas tardías Los cambios poshemorrágicos tan significativos tienen tiempo de desarrollarse en el cuerpo del paciente que la operación después de 48 horas es diferente. alto riesgo y dará peores resultados inmediatos. En días posteriores, es más ventajoso utilizar medidas conservadoras para restaurar no solo la hemodinámica del cuerpo del paciente, sino también la capacidad reparadora general, y luego operar según lo planeado en condiciones de calma, teniendo en cuenta que es casi seguro que el sangrado de la úlcera volverá a aparecer y Sólo la resección con escisión de la úlcera puede garantizar contra la recaída del sangrado, y siempre que la úlcera no sea una manifestación del síndrome de Zollinger-Ellison.
Las tácticas quirúrgicas para la enfermedad aguda del tracto gastrointestinal incluyen determinar las indicaciones de la cirugía, el momento de la operación y la elección de su método (G.A. Ratner et al., 1999).
El tratamiento de todos los pacientes con enfermedad aguda del tracto gastrointestinal comienza con una serie de medidas conservadoras. Si el tratamiento conservador de las úlceras sangrantes es ineficaz, es posible un tratamiento quirúrgico temprano (Yu.M. Pantsyrev et al., 1983). Varios autores (A.A Alimov et al., 1983) consideran que el criterio de ineficacia es la continuación del sangrado después de una transfusión de 2 litros de sangre o su reanudación después de una interrupción. Transfusión grandes cantidades La sangre conduce a un aumento de la mortalidad no solo por hemorragia, sino también como resultado de hemorragias, incluso por el síndrome de "transfusión masiva".
Para la enfermedad aguda del tracto gastrointestinal, las tácticas quirúrgicas se reducen a tres direcciones (S.G. Grigoriev et al, 1999).
1. Tácticas activas- cirugía urgente en el punto álgido del sangrado durante el primer día (S.S. Yudin, B.S. Rozanov, A.T. Lidsky, 1951; S.V. Geynats, A.A. Ivanov, 1956; B.A. Petrov, 1961; I.V. Babris, 1966; A.A. Shalimov, 1967; Finsterer, Bowers, 1963;
2. Tácticas de cierta espera.(espera vigilante) con cirugía urgente. Esta táctica es seguida por un gran grupo de cirujanos. Se trata de detener el sangrado mediante medios conservadores y cirugía en el período intermedio entre las 10 y 14 semanas. (F.G. Uglov, 1960; V.I. Struchkov, 1961; M.E. Komakhidze y O.I. Akhmeteli, 1961; M.K. Pipiya, 1966; D.P. Shotadze, 1966, etc.) . Si el sangrado no se detiene durante las medidas conservadoras, los pacientes son operados en el punto álgido del sangrado durante el primer día.
3. Tácticas conservadoras en este momento sangrado agudo. Esta táctica fue apoyada por E.L. Berezov (1951); MA Khelimsky (1966); Salaman y Karlinger (1962), etc. Los autores creen que no se debe operar en el punto álgido del sangrado, sino esforzarse persistentemente por estabilizar la condición del paciente, operando después de 2 a 4 semanas.
Una de las principales tareas que enfrenta el cirujano de turno es el diagnóstico, identificación de las causas y localización del origen del sangrado agudo del tracto gastrointestinal.
La segunda tarea, cuya solución influye en la elección de la táctica y el programa de tratamiento. terapia de infusión, es determinar el grado de pérdida de sangre en pacientes con hemorragia gastrointestinal aguda. En la mayoría de los casos, los cirujanos prácticos determinan el grado de pérdida de sangre y juzgan la gravedad de la hemorragia mediante signos clínicos y parámetros de laboratorio. Sin embargo, la forma más precisa de determinar la pérdida de sangre es estudiar el volumen de sangre y sus componentes, el más estable de los cuales es la deficiencia de HO (A.I. Gorbashko, 1989).
La importancia diagnóstica de una deficiencia del volumen sanguíneo y sus componentes es que se observa un grado severo de pérdida de sangre en las primeras horas, por regla general, con hemorragia ulcerosa arrosiva.
El significado táctico de la intensidad y el grado de la pérdida de sangre es que, en caso de una pérdida de sangre grave que se ha desarrollado en un corto período de tiempo, está indicada una intervención quirúrgica de emergencia, ya que el retraso en detener finalmente la hemorragia puede provocar una recaída y una afección irreversible.
El valor terapéutico de determinar el tamaño de la hemorragia es muy alto, ya que una comprensión clara de la deficiencia de BCC y sus componentes permite realizar una terapia de infusión con base científica antes, durante y después de la cirugía.
La siguiente tarea que influye en el resultado del tratamiento es la elección de las tácticas de tratamiento por parte del cirujano. Desafortunadamente, hasta ahora no existe una táctica uniforme a la hora de elegir un método de tratamiento y, en ocasiones, se utiliza una táctica no del todo correcta, la llamada táctica expectante activa, según la cual la cirugía de emergencia está indicada en pacientes ingresados en el hospital con hemorragia continua. Si el sangrado se ha detenido, es posible que el tratamiento no sea quirúrgico. Sin embargo, si la hemorragia reaparece, entonces está indicada la cirugía.
Por lo tanto, de acuerdo con las llamadas tácticas expectantes activas, los pacientes con hemorragia continua son operados con urgencia, y esto suele ser un estado de shock hemorrágico y una violación de los mecanismos compensatorios. Esta táctica casi ha sido abandonada por ser insostenible.
Nos adherimos a tácticas activas individualizadas en el tratamiento de enfermedades agudas del tracto gastrointestinal de diversas etiologías, cuya esencia es la siguiente. Realizamos cirugía de urgencia con un grado severo de pérdida de sangre (deficiencia de HO del 30% o más) en cualquier momento del día e independientemente de si el sangrado continúa o se ha detenido, así como con sangrado continuo en pacientes con pérdida de sangre moderada y leve. .
Utilizamos cirugía temprana de emergencia en pacientes con grado promedio pérdida de sangre (deficiencia de HO del 20 al 30%) y en pacientes con pérdida de sangre grave que rechazaron la cirugía de emergencia por la noche.
Realizamos cirugía planificada en aquellos pacientes que no son candidatos ni para cirugía de emergencia ni de urgencia temprana. Se trata de pacientes que llegan más tarde de 2 días. con sangrado detenido, cuando ya se ha perdido el momento favorable para la cirugía temprana: personas con grado leve pérdida de sangre y hemorragia detenida, en quienes se detectó enfermedad ulcerosa por primera vez y requieren tratamiento conservador. Este grupo incluye pacientes con hemorragia parada y la presencia de enfermedades concomitantes graves del sistema cardiovascular, el sistema respiratorio en etapa de descompensación, diabetes mellitus y una serie de otras enfermedades graves.
Las tácticas activas individualizadas se han justificado en términos organizativos y tácticos; permiten distribuir racionalmente las fuerzas y recursos del equipo de cirujanos de turno y desempeñarse con éxito; tarea principal Brindar atención a pacientes con condiciones potencialmente mortales. A través de las obras de S.S. Yudina, B.S. Riazanov ha demostrado que con tácticas quirúrgicas activas la mortalidad se puede reducir al 5-6%. Se recomienda realizar la cirugía planificada en pacientes con pérdida de sangre grave y moderada no antes de las 3-4 semanas. después de que se haya detenido el sangrado. El período más desfavorable para realizar las operaciones planificadas es la segunda semana. período poshemorrágico.
La siguiente tarea, cuya solución contribuye a lograr resultados favorables El tratamiento del tracto gastrointestinal profuso es la elección de la intervención quirúrgica, que depende de la duración de la enfermedad, el grado de pérdida de sangre, el momento del ingreso desde el inicio del sangrado, la localización de la fuente de la hemorragia y el estado del paciente.
Según los principales expertos, las indicaciones de una intervención quirúrgica de emergencia para la hemorragia ulcerosa son:
A) fracaso e inutilidad del tratamiento conservador persistente, incluida la diatermocoagulación (el sangrado no se puede detener o, después de suspenderlo, existe la amenaza de que se repita);
b) pérdida masiva de sangre, localización de la úlcera en zonas peligrosas con abundante riego sanguíneo, desfavorable signos endoscópicos(úlcera profunda con vasos expuestos o trombosados); vejez el paciente, así como los pacientes en estado de shock hemorrágico, con sangrado masivo, cuando las medidas conservadoras son ineficaces; con sangrado recurrente que ocurrió después de que se detuvo como resultado del tratamiento conservador en el hospital.
En este caso, se hace una distinción entre la cirugía de emergencia, que se realiza en caso de sangrado intenso (primario o recurrente), independientemente del efecto de la terapia antichoque, y la cirugía temprana, dentro de los primeros 1-2 días. desde el inicio del sangrado después de la estabilización de la hemodinámica y la cirugía planificada, 2-3 semanas después. después de detener el sangrado y un curso de tratamiento conservador.
Los mejores resultados se observan en operaciones tempranas, que se realizan con hemodinámica estable. La mortalidad durante las operaciones de emergencia es de 3 a 4 veces mayor que durante las primeras operaciones, especialmente en personas mayores y vejez.
Actualmente, existen indicaciones desarrolladas y perfeccionadas para la intervención quirúrgica de emergencia en enfermedades del tracto gastrointestinal de etiología ulcerosa. Según estas indicaciones, la intervención quirúrgica de emergencia se realiza en caso de hemorragia ulcerosa intensa, cuando la presencia de una úlcera se demuestra mediante IE y la hemorragia ulcerosa se combina con piloroduodenostenosis o una perforación relativamente rara; con la ineficacia del tratamiento conservador y sangrado repetido, incluso si se desconoce la naturaleza del sangrado.
Se concede cierta importancia a la edad del paciente. En personas mayores de 50 años el tratamiento conservador no garantiza parada final sangría. Es aconsejable realizar una cirugía urgente por sangrado masivo dentro de las 24-48 horas, cuando, a pesar de la transfusión de 1500 ml de sangre, el estado del paciente no se estabiliza, el volumen de sangre y la hemoglobina permanecen en el mismo nivel o disminuyen, y la orina. se excreta a 60-70 ml/h.
Las indicaciones de cirugía urgente deben ser especialmente urgentes en pacientes mayores de 60 años, en quienes los mecanismos autorreguladores de adaptación a la pérdida de sangre están reducidos y el origen del sangrado suele ser grandes úlceras callosas localizadas en la zona de los grandes vasos.
Los pacientes con sangrado profuso deben ser operados en el momento temprano y óptimo para el paciente, mientras se realiza todo el complejo de medidas terapéuticas mencionadas. Esta posición es fundamental en la actualidad. Cuando se discutió este tema en el 1er Pleno de la Sociedad de Cirujanos de toda la Unión (Tbilisi, 1966), esta táctica gozó de un apoyo abrumador. Al elegir un método de intervención quirúrgica, es necesario tener en cuenta las características de la situación clínica que determinan el grado de riesgo operacional, volumen de pérdida de sangre, edad del paciente y enfermedades concomitantes, especificaciones técnicas, experiencia personal de un cirujano. El objetivo de la operación es, en primer lugar, detener el sangrado y salvar la vida del paciente y, en segundo lugar, curar al paciente de la enfermedad ulcerosa.
En la literatura se mencionan tres tipos de operaciones para estas afecciones: gastrectomía, sutura de todas las arterias principales del estómago si es imposible realizar la resección debido a la gravedad de la condición del paciente (o sutura intraorgánica de la úlcera), vagotomía con úlcera. ligadura con piloroplastia para una úlcera gástrica sangrante de localización alta (subcardial) cuando la operación es técnicamente difícil o se convierte en una gastrectomía total (no deseada).
Por supuesto, la gastrectomía es la más racional. Sin embargo, no siempre es posible realizarlo, por ejemplo, con una úlcera duodenal baja. Entonces hay que limitarse a suturar todas las arterias principales del estómago o vagotomía con sutura de la úlcera y piloroplastia. Su producción, sin embargo, nunca da confianza en una parada radical de la hemorragia.
En pacientes ancianos debilitados y con enfermedades concomitantes, se recomienda realizar ligadura del vaso sangrante, piloroplastia y vagotomía.
Varios autores (M.I. Kuzin, M.L. Chistova, 1987, etc.) muestran enfoque diferenciado: con úlcera duodenal: sutura de un vaso sangrante (o escisión de una úlcera de la pared anterior) en combinación con piloroplastia y vagotomía; para úlceras combinadas de duodeno y estómago: vagotomía con piloroplastia; para úlceras gástricas: 1) en pacientes con un grado relativo de riesgo quirúrgico, resección gástrica con extirpación de la úlcera sangrante; 2) en pacientes de edad avanzada con alto grado de riesgo o a través de una abertura de gastrotomía, sutura de un vaso sangrante en una úlcera alta en combinación con vagotomía y piloroplastia.
En situaciones clínicas graves durante operaciones en el punto álgido del sangrado, se pueden utilizar operaciones suaves destinadas a salvar la vida del paciente: gastrotomía con sutura del vaso sangrante, escisión de la úlcera en forma de cuña. Para pacientes gravemente enfermos con riesgo excesivo de cirugía, la embolización del vaso sangrante se realiza durante la angiografía.
La situación más indeseable que surge durante la cirugía por enfermedad del tracto gastrointestinal es que durante la operación el cirujano no encuentra una úlcera. Sin embargo, los datos de las autopsias individuales de los fallecidos muestran que todavía había una úlcera, aunque el operador no la sintió, y fue a partir de ahí que se produjo la hemorragia fatal. Por lo tanto, durante la laparatomía por sangrado, si la úlcera no se puede palpar, se recomienda realizar una gastroduodenotomía longitudinal larga diagnóstica. Sólo si no se encuentra ninguna úlcera, es necesario suturar la herida del estómago, duodeno y pared abdominal, intensificando todas las medidas hemostáticas.
La elección de la intervención quirúrgica para enfermedades agudas del tracto gastrointestinal de etiología ulcerosa debe individualizarse. Para el sangrado de etiología ulcerosa, la gastrectomía se considera la intervención óptima. Como último recurso, si no existen las condiciones necesarias para la resección gástrica o la condición del paciente no lo permite (condición extremadamente grave), se recomienda utilizar operaciones paliativas: escisión del borde de la úlcera, punción de la úlcera, sutura, Ligadura selectiva de la arteria gastroduodenal o coagulación del fondo de la úlcera.
Se considera aconsejable complementar la sutura de las úlceras (especialmente las duodenales) con vagotomía. En estos casos no está indicada la resección gástrica para desconectar o la aplicación de GEA. La resección gástrica no se opone a las operaciones salvadoras de órganos; deben complementarse entre sí, lo que mejora los resultados inmediatos del tratamiento.
La resección gástrica se realiza en aquellos pacientes que tienen indicaciones para esta operación y si los pacientes pueden soportarla. Las indicaciones para la resección son úlceras crónicas estómago, úlceras penetrantes y estenóticas del duodeno, tumores malignos y múltiples úlceras agudas. Se considera preferible realizar la resección gástrica mediante el método Billroth-II.
Surgen dificultades técnicas importantes cuando se sangra por una úlcera de localización baja. Para cerrar el muñón duodenal se puede utilizar el método propuesto por S.S. El método de Yudin para formar un "caracol". Después de la cirugía, los pacientes en cantidad suficiente Se transfunde sangre fresca y líquidos sustitutos de la sangre.
La cirugía para la enfermedad aguda del tracto gastrointestinal se realiza bajo anestesia de intubación superficial en combinación con relajantes musculares, respiración controlada, pequeñas dosis de narcóticos y un suministro completo de oxígeno. Esta anestesia crea las condiciones para la restauración de funciones vitales suprimidas. órganos importantes. La cirugía se realiza bajo la protección de una transfusión de sangre por goteo, ya que los pacientes con hemorragia aguda del tracto gastrointestinal son extremadamente sensibles a una pérdida adicional de sangre durante la cirugía. Durante la cirugía en un paciente sangrante, además de la manipulación cuidadosa del tejido, es importante una hemostasia cuidadosa.
Durante la intervención quirúrgica del tracto gastrointestinal, es necesario inspeccionar consistente y minuciosamente los órganos abdominales, especialmente el estómago y el duodeno, sus paredes anterior y posterior. Para examinar la pared posterior es necesario disecar el ligamento gastrocólico. Al mismo tiempo, identificar úlceras grandes y callosas no presenta ninguna dificultad particular. Las pequeñas úlceras a veces son blanquecinas, densas o en forma de cicatriz retraída.
EN en algunos casos palpable alrededor de la úlcera infiltrado inflamatorio. Si no es posible identificar una úlcera, entonces es necesario inspeccionar los intestinos para identificar una posible fuente de sangrado localizado en ellos (úlcera, tumor, divertículo de Meckel).
También se deben controlar el hígado y el bazo; los cambios cirróticos por su parte también pueden provocar dilatación de las venas del esófago y sangrado de las mismas. Si no se identifica la fuente del sangrado, se realiza una gastrotomía para inspeccionar la mucosa gástrica. Después de aclarar la etiología ulcerosa del sangrado, se elige un método quirúrgico.
Para últimos años La cuestión de elegir un método quirúrgico para la hemorragia ulcerosa ha sido objeto de una revisión radical. Muchos cirujanos consideran que la operación de elección es la VS con sutura de úlceras y piloroplastia. Algunos autores incluso utilizan la VPP en combinación con duodenotomía, suturando el vaso sangrante preservando el píloro (Johnston, 1981). Después de tales operaciones, la tasa de mortalidad es en promedio del 9%, para el mismo número de resecciones gástricas es del 16% (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987).
En caso de etiología ulcerosa del tracto gastrointestinal y estado de relativa compensación, se realiza duodenotomía o gastrotomía preservando el píloro, se recorta el foco de sangrado y se realiza VPP. Si la úlcera está situada en el píloro, se realiza una hemipilorectomía según Jad con escisión de la úlcera y VPP. En pacientes gravemente debilitados, se realiza una gastroduodenotomía amplia, se sutura el vaso sangrante en la úlcera, se utiliza una incisión del estómago y el duodeno para la piloroplastia y la operación se completa con SV. Para las úlceras gástricas sangrantes, se considera posible que un paciente gravemente enfermo extirpe la úlcera y realice una vagotomía y una piloroplastia. Se recurre a la resección del estómago en el estado compensado del paciente y en presencia de una úlcera grande, si existe sospecha de malignidad.
Cuando se utiliza SV, la operación comienza con una gastroduodenotomía y control del sangrado. de la mejor manera es la exteriorización de la úlcera movilizando sus bordes, suturando la úlcera y suturando el CO sobre la úlcera.
Si es imposible realizar esta técnica, se recomienda limitarse a revestir el vaso sangrante. Luego se realizan piloroplastia y vagotomía. El sangrado recurrente suele ser el resultado de una mala ligadura de los vasos y de las úlceras. Hay casos en los que, durante la cirugía gástrica por sangrado, no se encuentran signos de ulceración, tumor u otro daño en el estómago o el duodeno. Debe recordarse que la operación en sí, la laparotomía, reduce el flujo sanguíneo en el estómago, lo que a veces explica la ausencia de sangrado durante la revisión (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987).
Si el origen del sangrado no está claro, antes de realizar una gastrectomía “ciega”, se recomienda recurrir a una endoscopia intraoperatoria o una gastroduodenotomía amplia. Si no se puede detectar la fuente del sangrado, se considera necesario examinar con especial atención la parte cardíaca del estómago y el esófago. Para revisar la mucosa gástrica se utiliza la técnica de Staril: tras movilizar la curvatura mayor y gastrotomía amplia, se extrae la mucosa gástrica con una pinza a través de la pared posterior.
Las operaciones de conservación de órganos están indicadas para quistes duodenales, úlcera aguda y gastritis hemorrágica erosiva, tumores benignos, pólipos de estómago e intestinos, con úlceras en niños, jóvenes y úlceras asintomáticas, en pacientes que sangraban demasiado y ingresaban tarde y en personas con enfermedades concomitantes graves con un riesgo mucho mayor.
Actualmente, la resección gástrica sigue siendo el método líder para tratar las úlceras, incluidas las complicadas con hemorragia. El método de resección gástrica para la enfermedad aguda del tracto gastrointestinal se elige para que sea aquel que el cirujano domina mejor. En caso de enfermedad aguda del tracto gastrointestinal, la mortalidad durante las intervenciones quirúrgicas de emergencia sigue siendo alta y oscila entre el 12,7 y el 32,7% (A.I. Gorbashko, 1985). El pronóstico de la enfermedad aguda del tracto gastrointestinal depende de muchos factores y, principalmente, de la naturaleza de la enfermedad, la gravedad de la pérdida de sangre, la edad de los pacientes y las enfermedades concomitantes, y el diagnóstico oportuno y preciso.
Las tácticas de diagnóstico activas y la introducción generalizada de la endoscopia han permitido predecir con mayor seguridad la posibilidad de hemorragia recurrente y, por tanto, resolver correctamente la cuestión del lugar de los métodos de tratamiento conservador y quirúrgico en cada caso concreto. Hasta hace poco, se creía que el sangrado abundante de la úlcera representaba una amenaza inmediata para la vida.
De hecho, incluso hoy en día, a pesar de la introducción de métodos de tratamiento quirúrgico de las úlceras que preservan los órganos, la mortalidad después de las operaciones en el punto álgido del sangrado sigue siendo alta, con un promedio del 8 al 10% (A.A. Grinberg, 1988). En términos de reducción de la mortalidad, un mayor desarrollo es ciertamente prometedor métodos conservadores detener el sangrado, lo que permite operar a los pacientes después de una preparación preoperatoria adecuada.
En casos de hemorragia no ulcerosa, es prometedor mejorar los métodos conservadores para detener la hemorragia: diatermo endoscópico y coagulación con láser, embolización vascular selectiva, etc.
Una de las condiciones importantes destinadas a mejorar los resultados del tratamiento de enfermedades agudas del tracto gastrointestinal es la terapia de infusión pre, intra y posoperatoria. La medida principal de un tratamiento complejo es la restauración del BCC y sus componentes. La cantidad de sangre transfundida debe ser adecuada a la pérdida de sangre y, en caso de hemorragia grave, superar el déficit de BCC entre 1,5 y 2 veces; es necesario combinar la infusión con la infusión de soluciones que mejoren propiedades reológicas sangre.
Por lo tanto, los resultados del tratamiento de la hemorragia gastrointestinal aguda pueden mejorar significativamente con la implementación estricta de una serie de medidas organizativas con base científica: hospitalización temprana, uso temprano de terapia de infusión y aclaración inmediata de la causa y localización de la fuente de hemorragia utilizando métodos modernos. métodos de diagnóstico instrumental, elección de tácticas quirúrgicas racionales, método individualizado y volumen de intervención quirúrgica, operación calificada y manejo postoperatorio. Buenos resultados con tracto gastrointestinal profuso se obtienen cuando la operación se realiza en las primeras 24 horas desde el inicio de la hemorragia.
Errores y peligros en el tratamiento de enfermedades agudas del tracto gastrointestinal. La etapa de atención prehospitalaria es de gran importancia en los resultados del tratamiento de pacientes con enfermedades agudas del tracto gastrointestinal. atención médica, ya que en las condiciones del primer contacto de un médico con los pacientes, son posibles errores organizativos, diagnósticos y tácticos, que contribuyen al desarrollo de complicaciones peligrosas e incluso resultados desfavorables.
La experiencia práctica muestra que un médico prehospitalario no debe esforzarse a toda costa por descubrir la etiología del sangrado. El volumen de atención de emergencia para pacientes con hemorragia gastrointestinal aguda en la etapa prehospitalaria debe ser mínimo y el paciente debe ser hospitalizado con urgencia, independientemente de su condición y el grado de pérdida de sangre. Los pacientes con hemorragia continua y signos de compromiso hemodinámico deben ser hospitalizados de urgencia y continuar con la terapia de infusión intravenosa durante todo el proceso.
La etapa hospitalaria incluye el tiempo necesario para aclarar el diagnóstico y determinar las indicaciones de tratamiento. La primera tarea del equipo quirúrgico de guardia es brindar atención médica de emergencia, y solo entonces debe comenzar a diagnosticar la causa y localización del origen del sangrado gastrointestinal agudo.
El error de diagnóstico ocurre a menudo en pacientes ancianos y seniles, cuando se sospecha cáncer y, por lo tanto, el tratamiento conservador se lleva a cabo durante demasiado tiempo (V.L. Bratus, 1972; A.I. Gorbashko, 1974; 1982).
uno de errores típicos la hospitalización es una subestimación del grado de pérdida de sangre y, en consecuencia, una transfusión de sangre insuficiente en el período preoperatorio (A.I. Gorbashko, 1985; 1994). La experiencia demuestra que a los pacientes con hemodinámica alterada en el período preoperatorio se les debe administrar al menos 500 ml de sangre en combinación con otras soluciones sustitutivas del plasma. Sólo si el sangrado continúa, mientras se continúa la infusión de sangre, se debe iniciar inmediatamente una cirugía de emergencia.
Uno de los principales errores es el uso de la llamada táctica de "expectante activa" en caso de hemorragias inflamatorias abundantes de etiología ulcerosa, que a menudo induce a error al cirujano y le da la oportunidad de rechazar injustificadamente una cirugía de emergencia solo porque el sangrado supuestamente se detuvo en el momento de la cirugía. examen (A.I. Gorbashko, 1985). Un peligro especial surge si el paciente rechaza categóricamente la cirugía por gastroenteritis inflamatoria profusa. En tales casos, debería convocarse urgentemente una consulta en la que participen representantes de la administración.
Los métodos endoscópicos para diagnosticar y tratar enfermedades agudas del tracto gastrointestinal pueden mejorar significativamente los resultados inmediatos. Sin embargo, al sobreestimar sus verdaderas capacidades, pueden surgir una serie de nuevos errores y peligros. Los cirujanos, a veces confiando demasiado en los datos de este estudio y cuando no se identifican la causa y el origen de la hemorragia, a menudo abandonan las tácticas activas y continúan el tratamiento conservador (A.I. Gorbashko, 1985).
Un intento de coagular un gran vaso dilatado en un nicho ulcerativo profundo a través de un endoscopio cuando el paciente necesita absolutamente una intervención quirúrgica se considera un error táctico. Mientras tanto, la electrocoagulación de una rama arterial grande puede no ser confiable. La electrocoagulación de un vaso en un nicho ulcerativo profundo sólo puede estar indicada si el paciente tiene contraindicaciones absolutas para la cirugía y supone un gran riesgo para su vida (V.I. Gorbashko, 1985).
Se producen errores de diagnóstico intraoperatorio al identificar el origen de la hemorragia, lo que puede deberse a dificultades objetivas en su detección o violación de las reglas de auditoría de los órganos abdominales.
Para evitar errores al identificar la fuente de hemorragia gastrointestinal aguda, es necesario seguir estrictamente un determinado método de examen secuencial de los órganos abdominales y, para determinadas indicaciones, utilizar la provocación de hemorragia gastrointestinal aguda, desde cuando se detiene la hemorragia. , es mucho más difícil determinar la causa y el origen de la hemorragia (A.M. Gorbashko, 1974).
Los errores tácticos intraoperatorios surgen al elegir el método y el alcance de la intervención quirúrgica, cuando el cirujano, sin haber evaluado suficientemente el estado del paciente, la anemia, la edad y la presencia de enfermedades concomitantes, busca realizar una resección gástrica. En tal caso, se recomienda realizar operaciones para preservar el órgano: escisión o sutura de una úlcera sangrante. En general, se acepta que el uso de operaciones para salvar órganos en pacientes gravemente enfermos puede mejorar los resultados inmediatos del tratamiento de enfermedades agudas del tracto gastrointestinal de etiología ulcerosa (M.I. Kuzin et al., 1980).
Uno de los errores técnicos durante la cirugía por enfermedad del tracto gastrointestinal es realizar la movilización estándar del estómago, como ocurre con la resección planificada. En este caso, se recomienda comenzar la movilización del estómago y el duodeno con la ligadura de los vasos que se acercan directamente a la úlcera sangrante. Si la úlcera se encuentra en la curvatura menor, se considera necesario apretarla con los dedos y presionar la úlcera duodenal sangrante hacia pared trasera durante todo el período de movilización.
La movilización excesiva del estómago y el duodeno se considera un error técnico. En tales casos, la ligadura de la arteria pancreático-duodenal superior puede provocar una interrupción del suministro de sangre y fallo de las suturas del muñón duodenal (NSS). La causa del fracaso de la GEA puede ser una movilización excesiva del muñón gástrico a lo largo de la curvatura mayor.
Los cirujanos pueden cometer ciertos errores al aislar úlcera penetrante duodeno, cuando no sobrepasan primero su pared debajo del infiltrado ulcerativo. En este caso, el estómago puede desprenderse del duodeno, cuyo muñón se contrae y desciende junto con el fondo de la úlcera penetrante profundamente hacia el canal lateral derecho de la cavidad abdominal. Para evitar esta complicación, se recomienda, antes de la movilización del duodeno, suturar su pared debajo de la úlcera con dos suturas, creando “sujeciones” controladas.
Uno de los peligros surge al aislar el duodeno y suturar su muñón, especialmente en pacientes con una anomalía en el desarrollo de la cabeza del páncreas (estructura "anular y semianular" de la cabeza del páncreas). Al movilizar y mezclar su tejido de la pared del duodeno en periodo postoperatorio Puede producirse necrosis pancreática.
Se producen errores técnicos al aislar las úlceras posbulbares que penetran en la cabeza del páncreas y el ligamento hepatoduodenal. En esta situación se considera posible daño CBD, gastroduodenal, arteria pancreático-duodenal superior y, si queda una úlcera después de la resección gástrica para apagar, perforación. En pacientes con úlcera sangrante posbulbar y en estado compensado, durante la resección gástrica para apagarla, se recomienda suturar el vaso sangrante, taponar la úlcera con un trozo libre del epiplón mayor, suturar los bordes de la úlcera y ligar. eso (A.I. Gorbashko, 1985). En esta posición también se considera posible la cirugía conservadora de órganos, consistente en duodenotomía, sutura del vaso sangrante, sutura del nicho de la úlcera con taponamiento con su trozo libre de epiplón y SV.
También surgen peligros y dificultades (aumento de la hemorragia, fallo de las suturas (NS) de la curvatura menor) al aislar una úlcera cardíaca muy penetrante y una úlcera del fondo del estómago con un gran infiltrado inflamatorio.
De particular peligro son los errores técnicos asociados con dejar una úlcera sangrante en el muñón del estómago o el duodeno cuando se realiza la resección. de manera cerrada, como estaba previsto. Para prevenir estos errores, la resección gástrica en enfermedades agudas del tracto gastrointestinal de etiología ulcerosa debe realizarse de forma "abierta", es decir, Antes de suturar el muñón, es necesario examinar su SB y comprobar si hay sangre fresca en la luz.
Surgen dificultades y peligros al eliminar una úlcera que penetra en la cabeza del páncreas (A.I. Gorbashko, 1985). El uso de métodos para suturar el muñón duodenal mediante suturas en bolsa de tabaco o modificaciones complejas como el "caracol" se considera peligroso, ya que los tejidos infiltrados no se hunden bien, a menudo las suturas se cortan, lo que requiere métodos adicionales para fortalecerlas. Para prevenir estas complicaciones al suturar un muñón duodenal "difícil", se recomienda (A.I. Gorbashko, 1985) utilizar suturas interrumpidas utilizando el método de A.A. Rusanova.
Dado que no existen métodos que garanticen absolutamente la confiabilidad de las suturas del muñón duodenal, se recomienda no descuidar otros métodos para prevenir el desarrollo de peritonitis difusa en esta complicación. Para ello, en caso de un muñón duodenal “difícil”, se recomienda utilizar la descompresión activa de su luz a través de una sonda transnasal.
También se considera un error descuidar el drenaje del canal lateral derecho de la cavidad abdominal con un muñón duodenal “difícil”. Aunque el drenaje abdominal no previene la NSC, contribuye a la formación de una fístula duodenal externa, que se cierra por sí sola. .
Los errores en el postoperatorio se asocian con el descuido de la descompresión activa del muñón gástrico. La acumulación de sangre, esputo y moco en el muñón gástrico puede provocar un aumento de presión en su luz y en el muñón duodenal, estiramiento del muñón gástrico y alteración de la circulación de sus paredes y provocar circulación hipóxica, perforación, NSA,
Uno de los errores es la atención insuficiente a eliminación temprana de los intestinos de sangre en descomposición. Para prevenir la intoxicación y la paresia en el postoperatorio, se recomienda, cuando la hemodinámica se estabiliza, limpiar la sangre de los intestinos lo antes posible mediante enemas de sifón repetidos.
Por lo tanto, los pacientes con signos de enfermedad aguda del tracto gastrointestinal deben ser hospitalización de emergencia a un hospital quirúrgico, independientemente de la condición, intensidad, grado de pérdida de sangre y duración del período poshemorrágico. El uso de fluidoterapia de emergencia y diagnóstico temprano la causa y localización de la fuente del sangrado le permite evitar tácticas y errores de diagnostico en la recepción y departamentos quirúrgicos hospital.
Las tácticas activas del cirujano y la elección individualizada del método de tratamiento permiten realizar la intervención quirúrgica de manera oportuna, teniendo en cuenta las indicaciones y el estado del paciente.
El cumplimiento de las reglas básicas de la guía quirúrgica para enfermedades agudas del tracto gastrointestinal le permite evitar una serie de errores peligrosos intraoperatorios y complicaciones posoperatorias. A pesar de los avances logrados, la mortalidad después de la cirugía en condiciones de sangrado abundante de la úlcera sigue siendo alta: al menos el 10%. Esto obliga a los cirujanos a no quedarse ahí, a no considerar la cirugía como una panacea y a buscar otras formas de ayudar a estos pacientes.