Puntos renales. Examen objetivo de un paciente con enfermedad renal. Ovario derecho en mujeres y testículo derecho en hombres.
Los riñones (generalmente el derecho) se pueden palpar en niños de los primeros 2 años de vida (especialmente con mala nutrición) debido a su tamaño relativamente grande y su baja ubicación. En los niños mayores, los riñones normalmente no son palpables. La detección de riñones durante la palpación en niños mayores indica su agrandamiento o desplazamiento. Los riñones agrandados se pueden palpar con hidronefrosis, tumor, hipertrofia indirecta de un solo riñón. En ocasiones es posible detectar prolapso renal (nefroptosis), un riñón distópico. En ausencia de patología renal, se pueden palpar en caso de desarrollo anormal de los músculos de la pared abdominal. Las sensaciones dolorosas a la palpación de los riñones ocurren con pielonefritis, paranefritis.
La palpación de la vejiga en la región suprapúbica se realiza con ambas manos simultáneamente. Antes de la prueba, se debe vaciar la vejiga. La vejiga, como formación elástica y fluctuante, cuyo polo superior llega a veces hasta el ombligo, es palpable en la retención urinaria aguda y crónica. En los bebés se puede sentir una vejiga normalmente llena.
Palpación del bazo.
La palpación del bazo se realiza con el paciente acostado boca arriba y sobre su lado derecho. Los dedos ligeramente doblados de la mano derecha se colocan aproximadamente frente a la costilla X, 3-4 cm por debajo del arco costal izquierdo, paralelos a él. Durante la inspiración, el bazo del paciente (si está agrandado) sale por debajo del borde del arco costal, encuentra los dedos que palpan y se “desliza” fuera de ellos. Normalmente, no es posible palpar el bazo, ya que su borde anterior no llega al borde del arco costal en aproximadamente 3-4 cm. El bazo se puede palpar cuando está agrandado (esplenomegalia) al menos 1,5-2 veces. . Al palpar el bazo se evalúa su forma, consistencia, estado de la superficie, movilidad y dolor.
Palpación de ganglios linfáticos.
Ganglios linfáticos occipitales. Coloque las manos sobre las protuberancias occipitales y sienta la superficie del hueso occipital. En niños sanos no siempre son palpables.
Ganglios linfáticos parótidos. Se palpa la zona de la apófisis mastoides, la zona anterior al lóbulo de la oreja y al conducto auditivo externo. En niños sanos no son palpables.
Ganglios linfáticos submandibulares. La cabeza del niño está ligeramente inclinada hacia abajo. Por lo general, estos ganglios linfáticos se palpan bien y no miden más que un guisante.
Los ganglios linfáticos mentonianos se palpan a lo largo de la línea media de la región mentoniana.
Los ganglios linfáticos cervicales anteriores se palpan moviendo los dedos a lo largo de la superficie anterior del músculo esternocleidomastoideo en el triángulo cervical superior.
Los ganglios linfáticos cervicales posteriores se palpan a lo largo de la superficie posterior del músculo esternocleidomastoideo en el triángulo cervical inferior.
Los ganglios linfáticos supraclaviculares se palpan en la fosa supraclavicular. Normalmente no son accesibles a la palpación.
Los ganglios linfáticos subclavios se palpan en las fosas subclavias. Normalmente no son accesibles a la palpación.
Ganglios linfáticos axilares. Se pide al niño que extienda los brazos hacia los lados. El examinador inserta los dedos profundamente en las axilas y le pide que baje las manos. Este grupo de ganglios linfáticos suele ser palpable.
Los ganglios linfáticos torácicos se palpan en la superficie anterior del tórax debajo del borde inferior del músculo pectoral mayor. Normalmente no son palpables.
Ganglios linfáticos cubitales. El brazo del niño se dobla en ángulo recto a la altura de la articulación del codo y se palpa el surco del músculo bíceps. No siempre palpable.
Los ganglios linfáticos inguinales se palpan a lo largo del ligamento inguinal.
Los ganglios linfáticos poplíteos se palpan en la fosa poplítea, la pierna debe estar doblada a la altura de la articulación de la rodilla. Normalmente no son palpables.
En niños sanos, no se suelen palpar más de tres grupos de ganglios linfáticos. Normalmente, los siguientes grupos de ganglios linfáticos no son accesibles a la palpación:
Mentón;
supraclavicular;
subclavia;
torácico;
De codo;
Poplíteo.
Palpación de la glándula tiroides.
- trasero:
a) costovertebral (en el ángulo formado por la XII costilla y la columna);
b) costopsoas (la intersección de la costilla XII y el músculo psoas).
- subcostal anterior(en el borde anterior de la costilla X).
Uréter doloroso agujas:
1) ureteral superior (en el borde exterior del músculo recto del abdomen al nivel de la línea,
pasó por el ombligo);
2) medio ureteral (lugar de intersección de I. biiliaca con la línea vertical, pasando
pasando por la espinaosis (Jubis);
3) el punto ureteral inferior es muy variable y depende del llenado de la orina
vejiga, ubicada en la boca de los uréteres en el punto de entrada a la vejiga.
Los puntos ureterales dolorosos son lugares de estrechamiento fisiológico de los uréteres, donde el dolor suele presentarse en presencia de un proceso inflamatorio, cálculos, etc.
Si los riñones están dañados, puede haber hipertensión, por lo que es necesario medir la presión arterial, determinar los límites de embotamiento relativo y absoluto del corazón y realizar una auscultación del corazón.
Un signo objetivo de enfermedades del sistema renal es la detección por palpación. edema oculto.
Uno de los primeros signos clínicos de enfermedad renal, bastante objetivo en pediatría y amado profesionalmente por los médicos, es El síntoma de Pasternatsky ( terapeuta doméstico del siglo XIX), determinado por el método roce (golpeando). La esencia del método es la aparición de dolor en la ubicación de los riñones.
Opciones de método
1. El médico coloca la mano izquierda con toda la palma en posición horizontal sobre la zona lumbar.
proyección del riñón (este es el ángulo entre la XII costilla y el borde exterior de los músculos largos de la espalda o las costillas
ángulo bernovertebral).
Luego, con el borde de la mano o el puño de la mano derecha, el médico da 2-3 golpes. en tu mano izquierda.
Al principio se dan golpes débiles. Si el niño no responde a esto con palabras, ansiedad, llanto, es decir. No hay dolor, puedes dar 2-3 golpes más fuertes.
La técnica se realiza por ambos lados.
La ausencia de dolor es un síntoma negativo de Pasternatsky, la presencia de dolor es positiva. En el historial médico, puede anotar esto o hacer una entrada correspondiente de otro tipo: Con. Pasternatsky (-) o Con. Pasternatsky (+). Se debe especificar el lado afectado, por ejemplo: Con. Pasternatsky (-) a la derecha y (+) a la izquierda.
2. La técnica se puede realizar con una sola mano- con la mano derecha, dando golpes en la piel del niño -
ka en la proyección de los riñones. Con daño renal leve, el primer método puede proporcionar información negativa y el segundo, positiva.
3. Y este método para determinar el síntoma de Pasternatsky es especialmente adecuado para niños pequeños. Usando las costillas de ambas manos, aplicando una ligera presión, es necesario pasar de afuera hacia adentro a lo largo de la parte posterior de la cintura, es decir, en la proyección de los riñones. Si al mismo tiempo se siente una contracción muscular, este es el síntoma de Pasternatsky (+).
Cabe señalar que el síntoma de Pasternatsky en pediatría es un método auxiliar para las enfermedades del sistema renal solo en niños mayores de 2-3 años, ya que a una edad temprana “el riñón no duele” (el riñón tiene una estructura lobular, no hay una sola cápsula, y es precisamente esto lo que duele al estirar).
Método de percusión se puede determinar borde superior de la vejiga. Se realiza una percusión silenciosa a lo largo de la línea media del abdomen desde arriba desde el ombligo hacia abajo hasta que aparece un sonido sordo (la marca se coloca encima del dedo pesímetro).
Resultados de percusión:
Normalmente, cuando la vejiga está vacía, no debería haber embotamiento;
Detección de embotamiento después de orinar- un signo de presencia de orina residual;
Cuanto más alto esté el límite de la vejiga, más orina se llenará.
Examen de orina (síndrome urinario)- examen nefrológico absolutamente obligatorio.
A. Propiedades físicas:
Transparencia (el cambio se debe al exceso de sal, grasa, mocos,
elementos celulares);
Color (amarillo oscuro, pálido, marrón oscuro, oscuro, rojo, apariencia de “restos de carne”,
color cerveza o marrón verdoso, amarillento verdoso, marrón, blanquecino, lechoso);
Olor (acetona, ratón, jarabe de arce, etc.);
Reacción de la orina (pH).
B. Propiedades químicas:
Proteínas (se considera normal hasta 0,033 g/l en porciones individuales o en la orina diaria hasta 30-60 ml). Estudio de selectividad de proteinuria;
Azúcar (glucosa u otro disacárido, nutricional, renal (tubulopatía), diabetes
tic);
pigmentos biliares;
Ácidos biliares;
urobilina;
Presencia de hemoglobina;
B. Elementos formados (examen microscópico):
Leucocitos (neutrófilos, linfocitos);
Glóbulos rojos;
Células epiteliales;
Cilindros urinarios (hialinos, granulares, epiteliales, cerosos);
Sales cristalinas y amorfas (uratos, oxalatos, fosfatos).
Es obligatoria la determinación cuantitativa de las células sanguíneas en la orina, ya sea en una porción diaria (prueba de Kakovsky-Addis), recolectadas durante 2 horas (prueba de Amburger) o determinadas en 1 ml de orina (prueba de Nechiporenko).
D. Estudio bacteriológico:
Grado de bacteriuria;
Estudio de la flora bacteriana con determinación de la sensibilidad de bacterias cultivadas en orina a agentes antibacterianos.
Análisis de sangre hematológico, bioquímico, bacteriológico, inmunológico):
A) determinación de proteína sérica (total y su fracción);
B) determinación del colesterol;
C) determinación de lípidos y sus fracciones;
D) determinación de electrolitos (sodio, potasio, calcio, fósforo inorgánico);
D) osmolaridad;
E) determinación de fibrinógeno;
G) determinación del azúcar en sangre.
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En las enfermedades de los uréteres, el dolor a lo largo de su recorrido, excepto en los casos de cólico renal (ver Dolor en la región lumbar), ocurre con cálculos ureterales, tuberculosis y empiema del muñón ureteral. El dolor en las enfermedades del uréter se localiza según su proyección. Para determinar la localización del dolor a lo largo del uréter, se debe realizar una palpación en ciertos puntos. Los puntos ureterales superiores se ubican tres dedos a la izquierda y a la derecha del ombligo; los puntos ureterales medios están ubicados en la intersección de la línea horizontal que conecta ambas espinas ilíacas anterosuperiores con líneas verticales que pasan a lo largo del borde del tercio interno y medio del ligamento pupart; los puntos ureterales inferiores son accesibles a la palpación durante el examen vaginal o rectal. En caso de cambios en la parte yuxtavesical del uréter, de esta forma se puede palpar un cordón doloroso o un cálculo.
Síntomas de enfermedades de los uréteres.
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El dolor abdominal causado por enfermedades de los uréteres se irradia a la vejiga y los genitales; en la mayoría de los casos van acompañados de disuria, que en las enfermedades de los uréteres se asocia con daño simultáneo a la vejiga o con efectos reflejos (un cálculo en la parte inferior del uréter). El dolor a lo largo del uréter a veces ocurre con enfermedades de los riñones y la vejiga (reflujo vesicoureteral) y, por lo tanto, puede no estar asociado con daño al uréter en sí.
Enfermedades de la vejiga
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En la gran mayoría de los casos, el dolor en la zona de la vejiga es de naturaleza referida y está asociado a enfermedades de los riñones, la próstata y la uretra, por lo que si la causa del dolor no puede explicarse por un daño directo a la vejiga, conviene buscado en una posible enfermedad de los órganos enumerados. El dolor en el área de la vejiga puede ser constante, independientemente del acto de orinar, o periódico, que ocurre en relación con la micción. En este último caso, si se siente dolor antes de orinar, se debe al llenado de la vejiga y al estiramiento de sus paredes. El dolor puede aparecer al orinar o, con mayor frecuencia, al final de la misma.
Síntomas de enfermedades de la vejiga
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El dolor, independientemente del acto de orinar, aparece al conducir por una carretera en mal estado o durante el trabajo físico.
El dolor que se produce en el área de la vejiga al moverse es característico de los cálculos en la vejiga. y se explica por su movimiento en la cavidad de la burbuja. El dolor causado por los cálculos en la vejiga en los hombres, especialmente en los niños, se irradia a la cabeza del pene. Por tanto, si un niño se queja de dolor en el glande del pene en ausencia de cambios locales (balanopostitis, fimosis) que puedan explicar este dolor, debe ser examinado en un hospital para determinar la posible presencia de un cálculo en la vejiga. En los cálculos en la vejiga, los glóbulos rojos y los glóbulos blancos generalmente se encuentran en la orina. En caso de retención urinaria aguda, que puede complicar el curso del adenoma de próstata o estenosis uretral o que se produce debido a que un cálculo se atasca en la luz de la uretra, el dolor en la zona de la vejiga es agudo, insoportable, el paciente se apresura en la cama y Acepta voluntariamente cualquier manipulación, incluso la cirugía sólo para aliviar el dolor. Generalmente el paciente indica que no puede orinar, a pesar del deseo persistente. Se detecta una vejiga distendida por encima del pubis. El dolor constante en el área de la vejiga puede ser causado por un crecimiento infiltrante de una neoplasia maligna. Este dolor se intensifica bruscamente durante los fenómenos de desintegración del tumor con cistitis secundaria.
El dolor en el área de la vejiga al orinar es característico de diversas formas de cistitis.. Con la inflamación difusa de la membrana mucosa de la vejiga, se produce dolor a medida que la orina se acumula en ella. Se intensifica al final de la micción e inmediatamente después, y luego cede hasta que la vejiga se llena y aparece una nueva necesidad de orinar. En las formas graves de cistitis, esto ocurre durante períodos cortos de tiempo y el dolor se vuelve casi constante. En los casos de cistitis cervical, cuando el proceso inflamatorio se limita principalmente a la zona de salida de la vejiga, el dolor se produce al final de la micción y dura algún tiempo después de su finalización. Esto se explica por las contracciones convulsivas del esfínter de la vejiga, que continúan después de que se ha eliminado la última porción de orina de la vejiga y dañan la membrana mucosa inflamada. La cistitis se caracteriza por una tríada de síntomas: micción frecuente, dolor al orinar y presencia de pus en la orina.
El dolor asociado con la micción también ocurre con la cistalgia.. Los síntomas subjetivos de este último reproducen en gran medida los síntomas subjetivos de la cistitis, pero los cambios inflamatorios en la membrana mucosa de la vejiga están completamente ausentes o son insignificantes, y tampoco hay piuria. Sin embargo, con la cistalgia el dolor puede ser bastante intenso. El diagnóstico de cistalgia se realiza sobre la base de quejas típicas de cistitis, en ausencia de piuria y cambios en la membrana mucosa de la vejiga característicos de la cistitis, detectados mediante cistoscopia.
A menudo, el dolor agudo en el área de la vejiga, acompañado de problemas para orinar, se debe a procesos patológicos en los órganos genitales femeninos. Esto ocurre con anexitis, parametritis y perimetritis, y a menudo se detectan cambios inflamatorios en la membrana mucosa de la vejiga causados por la propagación de la infección desde los órganos genitales femeninos.
Atención de urgencias
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Atención de emergencia para el cólico renal.
Para el cólico renal: calor, baño, analgésicos (1 ml de solución de promedol al 1%, 1 ml de solución de papaverina al 1%, 1 ml de solución de atropina al 0,1% por vía subcutánea, no-spa - 0,04 g 4 veces al día por vía oral), antibiótico ( penicilina 300.000 unidades 6 veces al día por vía intramuscular, estreptomicina 250.000 unidades 2 veces al día por vía intramuscular, furadonina 0,1 g 3-4 veces al día, etazol 0,5 g 4 veces al día por vía oral). Bloqueo del cordón espermático o del ligamento redondo según Lorin-Epstein (ver Técnica médica).
Atención de emergencia para cistitis y cálculos en la vejiga.
Para la cistitis y los cálculos en la vejiga, se prescribe terapia con antibióticos: furadonina 0,1 g 3 veces al día, 5-NOK 0,1 g 4 veces al día, cloranfenicol 0,5 g 4 veces al día, etazol 0,5 g 4 veces al día, azul de metileno 0,1 g 3 veces al día por vía oral; antiespasmódicos: 2 ml de solución de papaverina al 2%, 1 ml de solución de atropina al 0,1% por vía subcutánea; Calor en la parte inferior del abdomen.
Hospitalización
Los pacientes con cólico renal intratable, retención urinaria aguda y cistitis hemorrágica están sujetos a hospitalización obligatoria. En otros casos, los pacientes deben ser remitidos a un urólogo.
Los métodos físicos para examinar los riñones y el tracto urinario incluyen examen del paciente, palpación y percusión de los riñones, uréteres y vejiga.Inspección
El examen del paciente nos permite evaluar la gravedad de su condición. En caso de daño renal grave, acompañado de insuficiencia renal y coma urémico, el estado del paciente es extremadamente grave e inconsciente. En los casos más leves, la condición del paciente es moderada o leve.
Durante el examen, preste atención a la posición del paciente. En las etapas iniciales de muchas enfermedades renales, la posición del paciente es activa. En el coma urémico, la posición del paciente es pasiva, en algunos casos el daño renal es forzado (con paranefritis, el paciente se acuesta sobre el lado afectado, la pierna del lado afectado está doblada a la altura de la articulación de la rodilla y la cadera y ligeramente llevada hacia el estómago). - síntoma del psoas). El coma urémico y la eclampsia renal se acompañan de convulsiones.
Al examinar a un paciente, a menudo se detecta edema, que es un síntoma característico de muchas enfermedades renales (glomerulonefritis aguda y crónica, síndrome nefrótico, amiloidosis renal).
La hinchazón se observa con mayor frecuencia en la cara; en casos más graves, se extiende al torso (anasarca) y a las extremidades superiores e inferiores. En la nefritis, se llama la atención sobre la hinchazón, la palidez de la cara y la palidez de la piel (espasmo de las arteriolas de la piel). La palidez cerosa de la piel se observa con amiloidosis y nefrosis lipoidea.
Al examinar a un paciente, se debe prestar atención a la presencia de erupciones en la piel y mucosas (nódulos, erupción hemorrágica, urticaria, etc.), ya que los cambios en los riñones pueden ser una manifestación de otras enfermedades (colagenosis, alergias a medicamentos, etc.). En pacientes con insuficiencia renal crónica, durante el examen, se revelan síntomas de uremia: rastros de rascado en la piel, lengua seca y saburra, un olor desagradable a acetona que emana de la boca y la piel del paciente (factor urémico). Al examinar el abdomen y la zona lumbar, la mayoría de las veces no se detectan cambios notables. Sin embargo, en los tumores renales grandes, se produce un abultamiento de la pared abdominal o de la región lumbar del lado correspondiente.
También se observa hinchazón de la región lumbar del lado afectado con paranefritis. A veces, las personas delgadas experimentan un abultamiento de la región suprapúbica debido al desbordamiento de la vejiga debido al cáncer de próstata o al adenoma.
Medición de la presión arterial
El examen físico de los pacientes debe incluir la medición de la presión arterial. La medición debe realizarse en diferentes momentos del día (mañana, tarde, noche). Es obligatorio medir la presión arterial en ambos brazos, ya que algunas patologías renales se acompañan de valores diferentes en las extremidades superiores izquierda y derecha (la hipertensión renovascular se caracteriza por una diferencia de 15 a 20 o más ml Hg).
Percusión
Las características anatómicas y fisiológicas de la ubicación de los riñones dificultan su estudio mediante percusión y palpación.
En personas sanas, la percusión de los riñones es imposible, ya que están ubicados profundamente detrás del peritoneo, cubiertos en la parte posterior por una capa muscular gruesa y en la parte delantera por asas intestinales que producen un sonido timpánico.
Un sonido sordo durante la percusión de los riñones se determina solo en los casos de aumento brusco, en los que las asas intestinales se separan. Al examinar los riñones, el método de golpeteo es mucho más importante: el examinador usa los dedos o el borde de la palma (con menos frecuencia con el puño) de la mano derecha para aplicar golpes cortos y moderados en la mano izquierda, ubicada en la región lumbar. del paciente en la zona de proyección de los riñones. En este caso, los riñones están sujetos a un shock y, si están dañados (cálculos, procesos inflamatorios), el paciente experimenta dolor (síntoma de Pasternatsky positivo). El valor diagnóstico de este método es relativo, ya que se puede observar un dolor similar durante el golpeteo en pacientes con miositis, radiculitis y procesos patológicos en la columna.
La percusión de la vejiga se realiza desde el ombligo en dirección de arriba a abajo, mientras que el dedo pesímetro se mueve a lo largo de la línea media paralela a la sínfisis del pubis. Los sonidos de percusión se producen con un golpe silencioso. Por lo general, la vejiga no sobresale del pubis.
Cuando la vejiga está llena, se determina el embotamiento del sonido de percusión sobre el pubis.
Palpación
La palpación de riñones de tamaño normal es extremadamente difícil, ya que el acceso a ellos desde el frente está cubierto por el arco costal y ellos mismos están ubicados en la pared abdominal posterior. La palpación de los riñones es posible en caso de prolapso, que se puede observar con una pérdida repentina de peso y debilitamiento de los músculos abdominales, así como con un agrandamiento significativo de los riñones (cambios quísticos, tumores) o su desplazamiento (riñón errante, desplazamiento del riñón por un tumor).
Los riñones deben palparse en dos posiciones del paciente: de pie y acostado. En posición acostada, los músculos abdominales se relajan, lo que facilita la palpación. En posición de pie, es posible palpar el riñón en movimiento, que a menudo se mueve hacia abajo bajo la influencia de su masa y la posición más baja del diafragma. La palpación de los riñones se realiza con ambas manos (palpación bimanual).
Al palpar los riñones en decúbito supino, el paciente se acuesta boca arriba con las piernas extendidas, los brazos apoyados libremente sobre el pecho, los músculos abdominales están extremadamente relajados y la respiración es uniforme y profunda. El examinador se sienta a la derecha del paciente y coloca su mano izquierda debajo de la zona lumbar, justo debajo de la duodécima costilla, de modo que los dedos queden no lejos de la columna. Al palpar el riñón izquierdo, el examinador avanzará su mano izquierda detrás de la columna debajo de la mitad izquierda de la región lumbar del paciente. La mano derecha se coloca sobre el estómago debajo del arco costal correspondiente, perpendicular a él, ligeramente hacia afuera de los músculos rectos. A medida que el paciente exhala, el examinador baja gradualmente su mano derecha hasta llegar a la pared posterior de la cavidad abdominal hacia los dedos de la mano izquierda.
Mientras las manos del examinador están juntas, se le pide al paciente que respire profundamente "desde el estómago" y relaje la prensa abdominal. En este momento, el polo inferior del riñón desciende y, en caso de agrandamiento o prolapso del riñón, llega a los dedos de la mano derecha y pasa por debajo de ellos. En este caso, el examinador presiona ligeramente el riñón contra la pared abdominal posterior y lo desliza a lo largo de su superficie. Si el riñón está significativamente agrandado, es posible palpar toda su superficie anterior y ambos polos. Esto da una idea de la forma y tamaño del riñón, la naturaleza de su superficie, el dolor, la consistencia y la movilidad. Durante la palpación, también se puede identificar el síntoma de "baloting" del riñón. Si se palpa todo el riñón o parte de él, se transmite un ligero empujón de la mano derecha desde atrás a la palma de la mano izquierda desde atrás, y viceversa, se siente un empujón de los dedos de la palma izquierda desde atrás. por los dedos de la mano derecha al frente.
La palpación de los riñones también se puede realizar en decúbito lateral.
La palpación de los riñones en posición de pie se realiza de acuerdo con las mismas reglas que en posición acostada. En este caso, el examinador se sienta en una silla y el paciente se para frente a él, con el torso ligeramente inclinado hacia adelante y los músculos abdominales relajados. Cuando se palpa en esta posición, se puede detectar nefroptosis. En la nefroptosis en estadio I, se palpa el polo inferior del riñón; en el grado II, se puede palpar todo el riñón. Con la nefroptosis en etapa III, el riñón se mueve libremente en todas direcciones, puede extenderse más allá de la columna y moverse significativamente hacia abajo. A veces hay dolor al presionar la zona lumbar en la zona de la proyección de los riñones (punto costovertebral en el ángulo entre la XII costilla y los músculos largos de la espalda). Durante la palpación bimanual, el riñón se puede confundir con un área apiñada del colon, un lóbulo derecho agrandado del hígado, una vesícula biliar, un bazo agrandado o un tumor del tejido perinéfrico. Hay que tener en cuenta que el riñón se caracteriza por tener forma de frijol y una superficie lisa. Además, el riñón tiene tendencia a deslizarse hacia arriba y volver a su posición normal, así como la capacidad de correr. Después de la palpación de los riñones, suelen aparecer proteínas y glóbulos rojos en la orina. Tras la percusión sobre el riñón, se detecta un sonido timpánico. Estos signos son de relativa importancia, ya que, por ejemplo, en los tumores malignos, el riñón pierde movilidad, su superficie se vuelve desigual, su consistencia se vuelve densa, etc.
Los métodos físicos para examinar la vejiga también incluyen la palpación. Si hay una acumulación significativa de orina, especialmente con una pared abdominal delgada, la vejiga se puede palpar en la región suprapúbica como una formación elástica y fluctuante. Con un desbordamiento brusco de la vejiga, su borde superior se determina casi a la altura del ombligo. A veces, durante la palpación, es posible detectar dolor a lo largo del uréter en el área de su proyección sobre la pared abdominal anterior. El punto ureteral superior se encuentra en el borde del músculo recto del abdomen al nivel del ombligo, el inferior, en la intersección de la línea biespinal con la línea vertical que pasa a través del tubérculo púbico.
Al examinar el sistema genitourinario, primero examine la región lumbar, luego palpe los riñones, realice una palpación penetrante de los puntos de dolor renal y ureteral, golpeeando el área de los riñones y auscultando las arterias renales. Después de esto, se examinan la vejiga (si está agrandada) y los genitales externos (en los hombres).
El crecimiento local de vello en la zona lumbar suele indicar la presencia de una hendidura congénita de la vértebra lumbar o sacra (espina bífida), que puede combinarse con un desarrollo anormal del sistema genitourinario. En caso de enfermedad renal, los pacientes a veces doblan el torso en la dirección de la lesión para aliviar el dolor, mientras que en caso de radiculitis aguda, en la dirección opuesta.
Los riñones están ubicados en el espacio retroperitoneal y están adyacentes a la pared abdominal posterior a ambos lados de la columna al nivel de las vértebras torácicas XI-CP y lumbares I-II. En este caso, la costilla XII discurre aproximadamente por la mitad del riñón. Ambos riñones tienen movilidad respiratoria moderada.
Generalmente se realiza con el paciente acostado boca arriba. Es recomendable realizar el estudio después de defecar. Se utiliza el método de palpación bimanual profunda. Primero, se palpa el riñón derecho. La palma de la mano derecha que palpa se coloca longitudinalmente en el flanco derecho del abdomen hacia afuera desde el borde del músculo recto, de modo que las puntas de los dedos cerrados y ligeramente doblados queden en el arco costal. La palma de la mano izquierda con los dedos cerrados y estirados se coloca en dirección transversal debajo de la mitad derecha de la zona lumbar, lateral al extremo libre de la duodécima costilla. Durante el examen, el paciente debe respirar de manera uniforme y profunda, mediante la respiración abdominal.
Al exhalar, la mano derecha se sumerge suavemente en la cavidad abdominal y gradualmente, durante varios ciclos de respiración, intenta alcanzar la pared posterior de la cavidad abdominal con los dedos. Al mismo tiempo, con movimientos activos de elevación de los dedos de la mano izquierda, se aplica presión en la región lumbar, tratando de acercar la pared abdominal posterior en la dirección de la mano derecha que palpa (Fig. 67).
Con un prolapso significativo del riñón (nefroptosis), ya en esta etapa de palpación se puede palpar su polo inferior o todo el riñón. Si se establece contacto entre los dedos de ambas manos a través del espesor de la región lumbar, pero no se encuentra el riñón, se le pide al paciente que respire profundamente "con el estómago" sin forzar los músculos abdominales. Además, si el riñón es accesible a la palpación, se mueve hacia abajo, llega a los dedos de la mano derecha y pasa por debajo de ellos.
El médico, al sentir el contacto con el riñón, lo presiona ligeramente con los dedos contra la pared abdominal posterior, sobre la cual simultáneamente aplica presión desde abajo con la mano izquierda y luego, deslizándose por la superficie del riñón, lo palpa. La palpación debe realizarse con mucho cuidado para no intensificar ni provocar dolor y no provocar que el paciente se sienta desmayado.
Habiendo palpado el riñón, determine su forma, tamaño, consistencia, naturaleza de la superficie y la presencia de dolor. A veces, el riñón se puede sujetar entre los dedos de ambas manos, lo que permite determinar con más cuidado sus propiedades y el grado de desplazamiento en diferentes direcciones. En este caso, también se puede identificar el síntoma de "votación": un ligero empujón con la mano derecha sobre el riñón de delante se transmite a la palma de la mano izquierda que se encuentra en la zona lumbar y, a la inversa, un empujón con la los dedos de la mano izquierda sobre el riñón desde atrás se sienten con la palma de la mano derecha al frente.
Al palpar el riñón izquierdo, la palma derecha se coloca en el flanco izquierdo del abdomen, y la palma izquierda se mueve más detrás de la columna y los dedos se colocan en dirección transversal debajo de la mitad izquierda de la parte inferior de la espalda lateral al extremo libre. de la XII costilla (Fig. 68). La palpación se realiza de la misma forma que ya se describe.
Normalmente, los riñones no suelen ser palpables. Se vuelven accesibles a la palpación, principalmente con nefroptosis, movilidad patológica ("riñón errante") o cuando el tamaño del órgano aumenta al menos una vez y media o dos veces. Sin embargo, en pacientes asténicos a veces es posible palpar el polo inferior del riñón derecho, que normalmente se encuentra debajo del riñón izquierdo. La nefroptosis, como el “riñón errante”, puede ser unilateral o bilateral. Los riñones se palpan mejor con el paciente de pie y con el torso ligeramente inclinado hacia adelante.
El médico realiza la palpación sentado en una silla frente al paciente (Fig. 69). La técnica de palpación es la misma que para el examen en decúbito supino. Si los riñones no se modifican, son redondos, con forma de frijol, con una superficie lisa, una consistencia densamente elástica e indoloros.
Un aumento en el tamaño de uno de los riñones suele ser causado por daño tumoral o hidronefrosis (hidronefrosis). En el caso del cáncer de riñón (hipernefroma), su superficie es grumosa y tiene una consistencia de alta densidad, mientras que en el caso de la hidronefrosis, el riñón tiene una superficie lisa, una consistencia blanda y, a veces, fluctúa con la palpación.
La causa del agrandamiento simultáneo de ambos riñones suele ser su degeneración quística (enfermedad poliquística del riñón). En este caso, la palpación de los riñones revela las irregularidades de su superficie y su consistencia suave y elástica. En algunos casos, es necesario distinguir un agrandamiento pronunciado del riñón izquierdo de la esplenomegalia.
Debe tenerse en cuenta que el riñón se caracteriza por una ubicación más profunda y medial, tiene una forma específica en forma de frijol con una muesca en el medio del borde interior, se mueve fácilmente hacia arriba y es capaz de moverse durante la palpación. Además, la timpanitis se determina mediante percusión por encima del riñón, ya que se encuentra retroperitoneal y está cubierto por el intestino. A diferencia del bazo, un riñón agrandado es más fácil de palpar cuando el paciente está en posición vertical. En caso de ascitis, obesidad severa y flatulencia, a menudo es difícil penetrar las profundidades de la cavidad abdominal con la mano palpadora para palpar los riñones. En estos casos puedes utilizar.
método de palpación de papeletas
El estudio se realiza con el paciente acostado boca arriba. La posición inicial de las manos del médico es la misma que para la palpación profunda de los riñones. Con los dedos de la mano derecha, realiza rápidos movimientos bruscos a lo largo de la pared abdominal anterior en dirección de arriba a abajo. También puede utilizar movimientos bruscos de los dedos de la mano izquierda a lo largo de la región lumbar en la dirección de la mano derecha que palpa. De esta manera, a veces se puede acercar y palpar un riñón significativamente agrandado o caído y móvil a la pared abdominal anterior.
Se utiliza para identificar dolor en la proyección de ambos riñones y uréteres. Los puntos de dolor en la parte frontal se sienten con el paciente acostado boca arriba.
Alternativamente, sumerja el dedo índice o medio profunda y verticalmente en puntos simétricos. Primero, se palpan los puntos renales ubicados directamente junto a los arcos subcostales en el extremo anterior de la costilla X, y luego los puntos ureterales superior e inferior, que se encuentran en la intersección de los bordes externos de los músculos rectos del abdomen, respectivamente, con las líneas umbilical y pectínea (Fig. 70a).
Los puntos renales posteriores se palpan con el paciente sentado. En este caso, aplique alternativamente una fuerte presión con los dedos en puntos simétricos ubicados en la intersección del borde inferior de la XII costilla y el borde exterior de los músculos largos de la espalda (Fig. 70b).
El dolor a la palpación de los puntos renal y ureteral suele indicar la presencia de un proceso patológico, con mayor frecuencia de origen inflamatorio.
El estudio se realiza con el paciente de pie o sentado. El médico se para detrás del paciente, coloca la palma de su mano izquierda longitudinalmente en la zona lumbar en la zona de la duodécima costilla y aplica golpes cortos, entrecortados, pero no muy fuertes, en su superficie posterior con el borde cubital de la mano derecha (Fig. 71).
La aparición de dolor en este caso se observa en pacientes con urolitiasis, pielonefritis, paranefritis. Sin embargo, este síntoma no es específico, ya que a menudo también se observa en miositis lumbar y radiculitis.
Es importante para el diagnóstico de hipertensión arterial renovascular. Las arterias renales surgen de la aorta al nivel de las vértebras lumbares I-II. Las arterias se escuchan desde delante y desde atrás alternativamente en ambos lados. Al auscultar las arterias renales desde delante, el paciente se acuesta boca arriba. El estetoscopio se presiona firmemente contra la pared abdominal 2-3 cm por encima del ombligo y 2-3 cm hacia un lado, después de lo cual se le pide al paciente que inhale, luego exhale completamente y contenga la respiración. Presionando suavemente la pared abdominal con un estetoscopio, sumérjalo profundamente en el abdomen y escuche.
La auscultación de las arterias renales desde atrás se realiza con el paciente sentado. El estetoscopio se instala en la región lumbar directamente debajo de la costilla XII cerca de su borde libre. La detección de un soplo sistólico en estos puntos indica la presencia de estenosis de la arteria renal correspondiente.
Vejiga |
Está ubicado en la cavidad pélvica, por lo que es accesible para la investigación solo cuando está muy lleno debido a la retención urinaria. En este caso, con el paciente acostado boca arriba en la región suprapúbica, se determina visualmente un abultamiento de la pared abdominal anterior y, tras la palpación, una formación redonda, elástica y fluctuante, sobre la cual se nota un sonido sordo durante la percusión.
El método de palpación de la vejiga es similar al método de palpación del colon: la palma se coloca longitudinalmente en la región suprapúbica en el lugar del abultamiento de la pared abdominal anterior. En este caso, tus dedos deben dirigirse hacia el ombligo. El pliegue cutáneo se mueve delante de los dedos y se palpa mientras se exhala (Fig. 72).
Durante la percusión, el dedo pesímetro se instala en dirección transversal al nivel del ombligo de modo que la falange media del dedo quede en la línea media anterior y sea perpendicular a ella. Mediante golpes de percusión silenciosos, la percusión se realiza a lo largo de esta línea en dirección al pubis (Fig. 73). En el borde de una vejiga llena, el sonido timpánico se vuelve sordo. Cuando cambia la posición del paciente, el límite superior de embotamiento sobre la vejiga no cambia.
Para distinguir la vejiga de un útero agrandado (embarazo, tumor) en las mujeres, es necesario liberar orina y repetir la palpación y la percusión.
En los hombres, primero se examinan visualmente, determinando la forma y el tamaño del pene y el escroto, y el estado de su piel. El escroto se examina con el paciente en posición horizontal y vertical. Comprueban la posibilidad de abrir el saco prepucial, examinan la cabeza del pene, la abertura externa de la uretra y la mucosa del prepucio.
Posteriormente se palpan los cuerpos cavernosos del pene y la uretra, determinando su consistencia y la presencia de dolor. El estudio se completa palpando el contenido del escroto. En particular, se determina el tamaño, la forma, la naturaleza de la superficie y la consistencia de los testículos, tras lo cual se palpan el epidídimo y los cordones espermáticos. También es importante comparar el grado de desarrollo de los genitales externos y la edad del paciente.
Una compactación significativa de los cuerpos cavernosos del pene y, a veces, una curvatura de su forma (enfermedad de Peyronie) pueden ser una manifestación de un proceso esclerosante sistémico. La erección persistente y dolorosa del pene, no asociada con el deseo sexual (priapismo), a veces se observa con lesiones del cerebro y la médula espinal, leucemia, algunas intoxicaciones e infecciones.
En algunos casos, no es posible abrir el saco prepucial y exponer la cabeza del pene debido a un estrechamiento congénito o cicatricial del prepucio (fimosis). Sin embargo, hay que recordar que es en esta sección del pene donde se localizan con mayor frecuencia diversos cambios patológicos, incluidos los de origen sifilítico, tuberculoso y tumoral.
La secreción mucosa o mucopurulenta de la uretra indica uretritis, y la secreción serosa y sanguinolenta en combinación con compactación palpable a lo largo de la uretra se observa con mayor frecuencia en el cáncer de uretra. Si un paciente tiene un tumor de riñón, a veces se detecta una dilatación significativa de las venas escrotales del lado correspondiente.
Un aumento en el tamaño del pene y el escroto debido a la hinchazón de la piel a menudo ocurre con el desarrollo de anasarca en pacientes con nefritis e insuficiencia cardíaca congestiva. En este caso, la piel hinchada se vuelve transparente y gelatinosa al tacto. La hidropesía de las membranas testiculares (hidrocele), por regla general, también se acompaña de un aumento en el volumen del escroto. Su piel, sin embargo, no cambia; cuando se palpa, el escroto tiene una consistencia suave y elástica y los testículos y sus apéndices no se pueden palpar; El hidrocele suele ser causado por inflamación o hinchazón de los testículos y sus apéndices.
En caso de lesiones y diátesis hemorrágica, puede producirse una hemorragia en la cavidad de las membranas testiculares (hematocele), que se acompaña de un aumento en el volumen del escroto y la aparición de una coloración rojiza azulada. Con una hernia inguinal-escrotal, venas varicosas del cordón espermático o hidropesía de sus membranas (funiculocele), se observa una hinchazón elástica suave limitada en la parte superior de la mitad correspondiente del escroto. Para averiguar el motivo de la aparición de dicha hinchazón, examine el escroto y palpe el canal inguinal en diferentes posiciones del paciente.
Con daño inflamatorio a los testículos (orquitis), se observa un aumento de su tamaño y dolor intenso a la palpación, pero la superficie de los testículos permanece lisa. La orquitis puede ser unilateral o bilateral.
El agrandamiento, la compactación significativa y la tuberosidad de la superficie de uno de los testículos son característicos de su lesión tumoral. Los tumores testiculares suelen ser malignos (seminoma) y se caracterizan por metástasis temprana. Un aumento del tamaño del epidídimo también puede deberse a un proceso inflamatorio (epididimitis) o, con menor frecuencia, a un tumor. La epididimitis suele ir acompañada de dolor intenso, hinchazón de las membranas testiculares e hiperemia de la piel del escroto. Si el agrandamiento del epidídimo es causado por el desarrollo de un quiste, se palpa una formación redonda de consistencia suave y elástica, mientras que el testículo y el propio epidídimo están bien diferenciados.
La aparición de infiltrados tuberosos densos y masivos en el escroto con formación de fístulas purulentas suele deberse a lesiones tuberculosas o fúngicas (actinomicosis). En algunos pacientes, uno o ambos testículos pueden estar ausentes del escroto (criptorquidia). En este caso se debe buscar el testículo en el canal inguinal con el paciente en posición vertical y horizontal.
El subdesarrollo general de los genitales externos (hipogenitalismo) indica un trastorno de la pubertad y se puede observar en enfermedades del sistema hipotalámico-pituitario, función endocrina alterada de los testículos y ciertos defectos genéticos del desarrollo (síndrome de Klinefelter). El hipogenitalismo a menudo se combina con el tipo de cuerpo femenino y el crecimiento del cabello, la presencia de ginecomastia y una voz fina.
La pubertad precoz inapropiada para la edad en niños y adolescentes suele ser causada por un tumor de la glándula pineal (epífisis), los testículos o las glándulas suprarrenales.
Un urólogo y un dermatovenerólogo realizan un examen especial de los órganos genitales y, si se detecta una hernia, está indicado un examen por parte de un cirujano. En las mujeres, los genitales los examina un ginecólogo.