Quemaduras en niños. Terapia de infusión

La mitad del volumen de líquido calculado debe administrarse dentro de las primeras 8 horas.

Es posible calcular el líquido del primer día mediante la fórmula: 1 ml de líquido x 1% del área quemada x 1 kg de peso corporal. El requerimiento diario de agua se suma al volumen calculado de acuerdo con los estándares de edad. El volumen total (diario) de la terapia de infusión-transfusión en niños mayores de 2 años no debe exceder una quinta parte del peso corporal del niño. Si el área quemada del paciente excede el 50% de la superficie corporal, el cálculo se realiza el primer día. se realiza en el 50% del área quemada. Para quemaduras profundas, la fluidoterapia incluye soluciones coloidales, cristaloides y sin sal en una proporción de 1:1:1. La velocidad de administración de las soluciones se calcula mediante la fórmula: número. de gotas por minuto = volumen de líquido inyectado en litros x 14. La sangre en shock se transfunde sólo en casos de anemia grave.

El segundo día (después de que el paciente se recupera del shock), el volumen diario de terapia de infusión se reduce 2 veces. En casos de shock severo, si es imposible eliminarlo dentro del plazo especificado, el volumen total y el ritmo de la terapia de infusión se establecen en función de los indicadores de presión venosa central y diuresis (Tabla 21).

Tabla 21 Esquema de corrección de la terapia de infusión-transfusión antichoque.

Un método fiable y generalmente aceptado para controlar la idoneidad de la infusión. terapia antichoque es la evaluación diuresis horaria. Edad indicadores estándar La diuresis horaria varía de 20 ml (hasta 1 año) a 40 ml (más de 10 años). Una disminución de la diuresis durante el shock es una indicación para aumentar el volumen y la velocidad de los líquidos intravenosos.

La realización de bloqueos del dolor es una parte de fundamental importancia en el tratamiento del shock traumático. Los métodos para realizar bloqueos anestésicos de los sitios de fractura en niños con lesiones múltiples y combinadas no difieren de los generalmente aceptados, sin embargo, es necesario observar dos prácticas. condiciones importantes su implementación.

Pacientes con shock traumático Es aconsejable realizar bloqueos tras el alivio de los síntomas agudos. insuficiencia respiratoria, cateterismo de los vasos principales e inicio de terapia de infusión.

Dosis anestésicos locales en niños en shock no debe ser más de 2/3-1/2 de las dosis específicas para la edad que se presentan en la tabla. 22.

Pregunta 36

enfermedad de quemaduras- es una colección síntomas clínicos, reacciones corporales generales y disfunción. órganos internos en daño térmico piel y tejidos subyacentes.

Los signos de enfermedad por quemaduras se observan en quemaduras superficiales de más del 15-25% de la superficie corporal y quemaduras profundas de más del 10%.

EN curso de la enfermedad de quemaduras Hay cuatro periodos: I - quemadura shock,II- toxemia aguda por quemaduras,III- septicotoxemia (quemar infección), IV - convalecencia.

I. Quemadura de choque Es el primer período de la enfermedad por quemaduras. La duración del shock (desde varias horas hasta varios días) está determinada principalmente por el área de la lesión. Cualquier herida por quemadura está contaminada principalmente con microbios, pero durante el período de shock por quemadura la influencia de la infección aún no es pronunciada.

I. Toxemia aguda por quemaduras Es el segundo período de la enfermedad. Comienza a los 2-3 días, dura 7-8 días y se caracteriza por el predominio de fenómenos de intoxicación grave.

III. Periodo de septicotoxemia. (quemar infección) comienza condicionalmente el décimo día y se caracteriza por el predominio del factor infeccioso durante el curso de la enfermedad. Con una dinámica negativa del proceso, es posible el desarrollo de caquexia por quemaduras, que posteriormente conduce a la muerte del paciente.

IV. Periodo de convalecencia caracterizado por la normalización gradual de las funciones y sistemas del cuerpo. Se produce tras la cicatrización de las heridas por quemaduras, o tras su cierre quirúrgico.

Se cree que con una quemadura superficial de cualquier grado del 15-20% de la superficie corporal o con una quemadura profunda de más del 10% de la superficie corporal, suele desarrollarse. quemadura shock. Su grado depende de la extensión de la quemadura: con un área total afectada de hasta el 20%, generalmente se desarrolla un shock por quemadura leve, del 20% al 60%, un shock por quemadura grave, y con daños más extensos, un shock por quemadura extremadamente grave.

Síntomas de la enfermedad por quemaduras.

En las primeras horas del shock por quemadura, aproximadamente el 25% de las víctimas experimentan agitación, que es reemplazada por retraso a medida que el shock se profundiza. Los reflejos profundos aumentan y se puede detectar el reflejo de Babinski. Se reduce la sensibilidad al dolor de la piel no quemada y se suprime el dermografismo.

En el contexto de la toxemia por quemaduras y la infección, es posible el meningismo y, a veces, se desarrolla meningitis. meningitis purulenta causada por la propagación hematógena o por contacto de la infección a meninges. Las quemaduras que afectan a los huesos de la calota suelen complicarse con abscesos epidurales y subdurales. Entre trastornos mentales, complicando el curso de la enfermedad por quemaduras, predominan los estados delirantes y delirantes-oníricos.

Tanto el período tóxico-infeccioso como el período de agotamiento por quemaduras pueden complicarse con lesiones cerebrales orgánicas de naturaleza no inflamatoria (encefalopatía por quemaduras). Los principales mecanismos patogénicos de la encefalopatía por quemaduras son los trastornos de la permeabilidad vascular, la hipoxia y la inflamación de la sustancia cerebral. Clínicamente, los síndromes más importantes de la encefalopatía por quemaduras son los trastornos amaurótico-convulsivos, hipercinéticos, delirantes-amentivos, orgánicos difusos, asténicos y vegetativo-tróficos.

Los troncos nerviosos que se encuentran superficialmente pueden verse afectados ya en el momento de la quemadura, que cubre el área de su proyección a una profundidad suficiente. Muy a menudo, el peroné, el cubital y nervios medianos. En la semana 3-4 de la enfermedad por quemaduras, son posibles neuritis únicas y múltiples de diferente patogénesis: infecciosa-alérgica, tóxica y también causada por la diseminación de la necrosis a la parte superficial del tronco nervioso. En el agotamiento por quemaduras, es común la polineuritis de las extremidades quemadas y no quemadas.

Tratamiento de la enfermedad por quemaduras

restauración de la piel. Están indicados agentes patogénicos correspondientes a diversos tipos de complicaciones: fármacos que reducen la permeabilidad vascular, tranquilizantes, anticolinesterásicos y otros medios de terapia reconstituyente.

Pregunta 37. Choque por quemaduras. Características de la terapia de infusión.

Quemadura de choque- el primer período de la enfermedad, que se desarrolla como resultado de una respuesta sistémica y local a una lesión. La respuesta sistémica está determinada por un aumento de la resistencia vascular y una disminución. gasto cardíaco- una de las primeras respuestas sistémicas a la lesión térmica. La liberación masiva de mediadores inflamatorios en el área afectada, así como a nivel sistémico, conduce a un aumento de la permeabilidad vascular.

Respuesta local a la lesión. La temperatura y la duración del contacto con el agente térmico dañino determinan la gravedad. manifestaciones locales. En zonas de quemaduras profundas, la coagulación de proteínas conduce a la muerte celular con trombosis de pequeños vasos y necrosis. En áreas de menor daño, la “zona de estasis”, las células se dañan en menor medida y se puede restaurar el flujo sanguíneo y la función de los órganos. El éxito de restaurar el flujo sanguíneo local depende de la idoneidad de la terapia de infusión y de la corrección oportuna de la hipovolemia.

Terapia de infusión

Durante el período de shock por quemaduras, el objetivo de la terapia de infusión es restaurar el CCB, restablecer el flujo sanguíneo periférico y eliminar la acidosis metabólica. Una tarea importante durante este período es evitar la hiperhidratación excesiva de los tejidos. La hinchazón que se forma en los tejidos dañados y muertos alcanza su máximo al segundo día.

Regla obligatoria para el tratamiento de pacientes con quemaduras graves se aplica la “regla de los tres catéteres”:
1. Catéter en la vena central: para monitorización hemodinámica continua.
2. Catéter en la vejiga: para registrar la diuresis horaria.
3. Sonda nasogástrica: para descargar el tracto gastrointestinal superior.
Obligatorio medida terapéutica, clasificada como emergencia es la necrotomía (disección longitudinal de una costra necrótica) para quemaduras circulares profundas de las extremidades o segmentos individuales del cuello, tórax para evitar la compresión de los vasos y nervios principales. Cálculo de la terapia de infusión.

El volumen de la terapia de infusión depende del área de la quemadura, el peso corporal y la edad. El cálculo se realiza mediante la fórmula de Parkland:
Volumen IT = 2-4 ml x TM (kg) x % quemado.
Por ejemplo: Volumen de TI con un área quemada del 40% en un paciente que pesa 70 kg: V = 3 ml x 70 x 40 = 8400 ml.

Terapia de infusión el primer día. En las primeras 0 a 8 horas se debe administrar la mitad de la infusión calculada. Lo más fisiológico durante este período es utilizar Ringer Lactato, o solución de cloruro de sodio al 0,9% y glucosa al 5% en una proporción de 1:1. No se recomienda el uso de coloides durante este período debido a la alta permeabilidad vascular y la alteración de la función de drenaje del espacio intersticial. Las siguientes 8 a 24 horas después de la lesión, con una terapia de infusión adecuada, los niveles del equilibrio ácido-base se normalizan y la permeabilidad vascular disminuye, se deben prescribir coloides nativos;

Todos los pacientes que sufren shock por quemaduras tienen acidosis metabólica. No se debe intentar eliminar estos trastornos introduciendo refrescos, pero es necesario mantener valores de pH correspondientes a una acidosis metabólica compensada. La terapia de infusión adecuada y el soporte respiratorio (hasta la ventilación mecánica) ayudarán a restaurar la glucólisis aeróbica, restaurar la función renal (activar el tampón renal), es decir. inclusión de mecanismos de autorregulación del CBS. Si el pH cae por debajo de 7,2, se debe realizar la corrección introduciendo bicarbonato de sodio.

Experimental y ensayos clínicos Han demostrado de manera bastante convincente que la tasa y el volumen de pérdida de líquido (pérdida de plasma) aumentan con el aumento del área de la quemadura, lo que no depende de la profundidad de la quemadura y no se manifiesta solo en el caso de hiperemia cutánea ( Quemadura de primer grado).

Para todas las demás lesiones, se observa la siguiente tendencia. La pérdida máxima de plasma ocurre en las primeras 8 horas después de recibir una quemadura. Luego disminuye gradualmente y se vuelve mínimo a la mitad o al final de 2 días.

Batehelor (1963) encontró que el aumento de la pérdida de líquidos puede alcanzar el 60% de la superficie corporal y, por tanto, más allá de este límite no hay necesidad de aumentar el volumen de transfusiones.

Durante el tratamiento transfusional, la velocidad de administración y el volumen de líquido inyectado deben ser individuales para cada paciente.

El tratamiento de infusión y transfusión debe realizarse de modo que la velocidad de administración de diversos líquidos corresponda a la tasa cambiante de pérdida de la herida. Se han propuesto varias fórmulas que permiten tener en cuenta la cantidad de volúmenes de líquidos administrados (volumen diario) con distribución en diferentes períodos de tiempo: en las primeras 24 horas y luego en los 2 días siguientes.

El uso de varias fórmulas es un programa de acción de varias infusiones durante el período de shock. La determinación del volumen de líquidos administrados en distintos períodos de tiempo se realiza al momento del ingreso del paciente al hospital.

La disminución o aumento del volumen de líquidos y la velocidad de su administración en un período de tiempo determinado podrá modificarse de acuerdo con la información clínica y de laboratorio recibida sobre el estado de la víctima. Las numerosas fórmulas existentes para calcular el volumen de fluido inyectado introducen ciertas dificultades. Sin embargo, existen una serie de disposiciones desarrolladas por los médicos, que se reducen a lo siguiente:

1. El volumen de líquidos administrado no debe exceder el 10% del peso corporal del paciente.

2. El segundo día y, si es necesario, el tercer día, se transfunde la mitad de los volúmenes utilizados en las primeras 24 horas (es decir, no más del 5% del peso corporal de la víctima).

3. En las primeras 8 horas desde el momento de sufrir una quemadura (designado como el período de máxima pérdida de líquido), se administra por vía intravenosa 1/2 o incluso 2/3 del volumen de líquido previsto para el 1er día. Valor más alto para calcular las fórmulas, no solo el área de la quemadura (eritema, es decir, no se tiene en cuenta el grado I), sino también la masa de la víctima. Digamos que en un niño el volumen de infusiones será varias veces menor que en un adulto. Es lamentable que en la mayoría de las fórmulas las gradaciones de edad (personas mayores y especialmente personas mayores) no tengan en cuenta los volúmenes de líquido necesarios para la administración, así como la ubicación de la lesión (quemaduras). vías respiratorias).

Estas fórmulas son inexactas y no pueden ser una guía para el tratamiento de infusión-transfusión en todos los casos.

Las fórmulas más comunes y aceptables son: fórmula de Evans, fórmula de Gwenn - Brock Medical Center, fórmula de Moore o presupuesto.

Fórmula de Evans: la cantidad de mililitros de líquido necesarios para la administración es igual a 2 ml multiplicados por el porcentaje de la quemadura y el peso corporal de la víctima más 2000 ml de una solución de glucosa al 5%. Por ejemplo: con una superficie quemada del 30% y un peso corporal de 60 kg, es necesario verter 5600 ml de líquido, la mitad de los cuales son coloides (plasma, dextranos, polivinilpirrolidona, solo 2 l) y la otra mitad. - soluciones de electrolitos (unos 4 litros en total).

Hay dos explicaciones para esta fórmula. Uno de ellos indica que para quemaduras superiores al 50%, la cantidad calculada de líquido no debe exceder esta cifra, y el otro, el volumen de líquido transfundido en pacientes mayores de 50 años debe ser entre 1,5 y 2 veces menor. que lo propuesto en la fórmula.

La fórmula de Broquet que es una modificación de la fórmula de Evans, se calcula de la misma manera, con la diferencia de que 1/4 de la cantidad de líquido calculada por esta fórmula consiste en coloides (en la fórmula de Evans, 1 parte de coloides y una parte igual de electrolitos más 2000 ml de solución de glucosa al 5%) y electrolitos 3D más 2000 ml de solución de glucosa al 5%. No se tiene en cuenta una quemadura de más del 50% de la superficie corporal, como en la fórmula de Evans. A las personas mayores y a las personas de edad avanzada se les transfunde no más de 3/4 o 1/2 del volumen de líquido determinado.

Según la fórmula de Moore, en caso de shock, el volumen de líquidos durante las primeras 48 horas es el 10% del peso corporal del paciente y se distribuye de la siguiente manera: 1/2 del volumen en las primeras 12 horas, 1/4 en las las siguientes 12 horas y 1/4 en las siguientes 24 horas. Además, durante el 1er día se transfunden 2500 ml de una solución de glucosa al 5% para cubrir las pérdidas por sudoración.

Tratamos el shock por quemaduras utilizando la fórmula de Moore o Brock. En las primeras 8 horas después de sufrir una quemadura, transfundimos la mitad de la cantidad de líquido destinado a la infusión dentro de las 24 horas, la mitad restante, en las siguientes 16 horas. En el día 2 o 3, transfundimos la mitad de la cantidad de líquido. administrado el 1er día. En este caso se observan las siguientes proporciones: coloides, electrolitos + solución de glucosa al 5% = 1:2; para quemaduras graves - 1: 1,5.

Detengámonos en Medios básicos de infusión y transfusión.

Soluciones de electrolitos Juegan un papel importante en el tratamiento del shock por quemaduras. Su proporción con los coloides introducidos oscila entre 3:1 o 2:1.

solución isotónica El cloruro de sodio no es suficientemente eficaz para reponer el volumen de sangre circulante. Además, cuando se infunde en grandes volúmenes (1-2 litros), puede provocar trastornos intracelulares. La solución Ringer-Locke contiene cantidad suficiente electrolitos. Sin embargo, su eficacia en el tratamiento del shock por quemaduras también es baja. También abandona rápidamente el lecho vascular. Actualmente, en el tratamiento del shock por quemaduras, se utilizan con mayor frecuencia soluciones equilibradas de electrolitos con lactato de sodio (solución de Hartmann, lactasol). Las infusiones de estas soluciones no solo son efectivas para la hipovolemia, sino que también mejoran el estado ácido-base. La inclusión de lactato de sodio como sustrato energético se realiza en el ciclo de Krebs.

Nuestras numerosas observaciones sobre el uso del lactasol han demostrado el éxito de su uso en el shock por quemaduras de leve a moderado, ya sea en su forma pura o en combinación con pequeñas dosis de coloides (poliglucina y reopoliglucina en los ancianos). El lactasol, utilizado para tratar el shock por quemaduras en dosis de 2 a 4 litros, también mejoró las propiedades reológicas de la sangre, la microcirculación y, hasta cierto punto, sirvió como profiláctico contra la coagulación intravascular diseminada. Así, en la actualidad, las soluciones electrolíticas equilibradas, especialmente con la adición de lactato y bicarbonato de sodio, se consideran los mejores cristaloides en el tratamiento del shock por quemaduras.

Preparaciones de dextrano(poliglucina y reopoliglucina). En una de las secciones ya se proporciona una descripción detallada de los preparados de dextrano utilizados en el tratamiento del shock por quemaduras. En esta sección abordaremos brevemente el mecanismo de su acción y el volumen de líquido utilizado en el tratamiento. En principio, el plasma seco o nativo debería ser el principal medio de sustitución de la transfusión. Sin embargo, una serie de desventajas (peligro de transmisión del virus de la hepatitis, vida útil limitada, especialmente del plasma nativo, contenido de una cantidad significativa de conservantes, alto costo) nos obligaron a buscar otros medicamentos. Actualmente muy utilizado droga domestica reopoliglucina (reomacrodex), de bajo peso molecular, que abandona relativamente rápido el lecho vascular, prescrita como medio para combatir los trastornos de la microcirculación (mejora el flujo sanguíneo en vasos pequeños y capilares en una dosis de 400-800 ml). El fármaco es más eficaz en combinación con poliglucina, que tiene un efecto hemodinámico pronunciado.

La poliglucina (dextrano de peso molecular medio) es la mejor solución de reposición del plasma: circula durante mucho tiempo en el lecho vascular, manteniendo el volumen de sangre circulante, mejorando el volumen minuto y provocando un efecto diurético. El uso de poliglucina está indicado para trastornos hemodinámicos graves, así como en los casos en los que se necesitan pequeñas cantidades de líquido para normalizar la circulación sanguínea (quemaduras del tracto respiratorio, shock en ancianos y ancianos). El volumen de poliglucina administrada puede variar entre 400 y 1600 ml y, en combinación con reopoliglucina, entre 800 y 2000 ml.

Sangre entera y sus preparaciones. El uso de sangre total en el shock por quemaduras no ha perdido su importancia. La justificación de su uso se basa en el hecho de que se observa destrucción de glóbulos rojos en la sangre de una persona quemada durante el shock, cuya magnitud depende del área de la quemadura profunda. No hay duda de que hemos establecido [Murazyan R.I., 1973] que la transfusión de sangre con una vida útil corta en dosis de hasta 1 litro, en comparación con la transfusión de 4 a 6 litros de otros líquidos (soluciones de electrolitos, dextranos), no agravar la hemoconcentración. La sangre con una vida útil de 1 a 3 días mejora el transporte de oxígeno a los tejidos del cuerpo.

La sangre tiene un efecto beneficioso sobre procesos metabólicos, reduce la permeabilidad vascular y membranas celulares.

Sin embargo, como somos partidarios de la transfusión de sangre total, en los últimos años la utilizamos sólo en el segundo o tercer día del período de shock. Esta circunstancia viene dictada por el hecho de que la sangre transfundida, a pesar de su corta vida útil, está sujeta, al igual que la sangre del paciente, a importantes procesos destructivos. La destrucción de los eritrocitos ocurre con mayor intensidad en las primeras 24 a 36 horas, como resultado de lo cual la microcirculación puede deteriorarse y puede ocurrir agregación. elementos con forma sangre. Cuando se transfunde sangre fresca en una dosis de 250-1000 ml después del período especificado en combinación con infusiones de reopoliglucina, el peligro es insignificante.

Las transfusiones de plasma no encuentran objeciones ni siquiera entre los partidarios de la transfusión total. Hasta 1960, el plasma (nativo y seco) era el principal medio de transfusión en el tratamiento del shock por quemaduras. Las dudas que han surgido sobre la conveniencia de su uso vienen provocadas, repetimos, por la posibilidad de transmitir hepatitis sérica, el elevado coste y la limitada posibilidad de obtenerlo en grandes cantidades.

El plasma contiene anticuerpos específicos, que puede provocar, cuando se transfunde en grandes cantidades, como ocurre con las transfusiones de sangre, la destrucción de los glóbulos rojos. Durante el período de shock por quemaduras, la dosis óptima de plasma transfundido, según varios autores, debe ser de 2 a 4 litros [Vilyavin G.D., Shumov O.V., 1963; Monsaigón, 1959; Muir, 1974, etc.].

En los últimos años, las soluciones de albúmina han atraído cada vez más atención en el tratamiento del shock por quemaduras. Sin embargo, es necesario recordar que la albúmina, como proteína finamente dispersa, abandona rápidamente el lecho vascular y se encuentra en el líquido perdido de la herida. Por ello, es necesario administrar grandes dosis de una solución de albúmina al 5%, utilizándola como plasma durante mucho tiempo, durante muchas horas. La albúmina crea la correspondiente presión oncótica, soluciones concentradas Por ello, favorecen la liberación de líquidos de los tejidos al lecho vascular (efecto de deshidratación). Las soluciones de albúmina intervienen en el transporte de sustancias medicinales, agua, vitaminas y también tienen un efecto desintoxicante. Las complicaciones son raras, pero en pacientes con descompensación cardiovascular, la transfusión de cantidades significativas de soluciones de albúmina puede provocar un deterioro de la afección. No siempre es posible utilizar soluciones de albúmina en las dosis requeridas (200-400 ml o más).

Anticoagulantes. Todavía no hay consenso sobre la conveniencia del uso de anticoagulantes debido a que, junto con la formación de trombos y la hipercoagulación, a menudo se observan diversas hemorragias (gástricas, hemorragias en otros órganos internos) durante el período de shock. Nuestros muchos años de experiencia y numerosos estudios han revelado que el grado de hipercoagulación depende directamente de la magnitud. lesión por quemadura. Cuanto más amplia y profunda es la quemadura, más a menudo se observan complicaciones tromboembólicas. La activación del sistema de coagulación sanguínea dicta la necesidad de heparina en dosis profilácticas, y en caso de detección de complicaciones tromboembólicas, su uso en dosis terapéuticas.

La coagulación intravascular es causada por muchos factores, de los cuales el papel más importante lo desempeñan los trastornos de la microcirculación, un aumento en el número de plaquetas y la detección de una gran cantidad de tromboplastina tisular. A esto hay que añadir un aumento creciente del fibrinógeno. La eficacia de la heparina se debe a que reduce el grado de hipercoagulación, mejora la circulación sanguínea en los capilares, el intercambio de gases entre los tejidos y es un remedio comprobado en la lucha contra las complicaciones vasculares pulmonares. Cuando se utilizan anticoagulantes, son necesarias pruebas de laboratorio del sistema de coagulación sanguínea. La hipercoagulabilidad severa justifica el uso de fibrinolisina.

Antihistamínicos. Se sabe que la histamina y sus productos en grandes cantidades se encuentran en el cuerpo de la víctima, liberados de los tejidos quemados. Aumentan la permeabilidad de la pared vascular y de los capilares, contribuyendo al daño de su íntima. En base a esto, está indicada una terapia intensiva con antihistamínicos. Se utilizan medicamentos como pipolfen, diprazina, calstina, difenhidramina, suprastina. Reducen, según Koslowski (1969), la permeabilidad de los capilares, proporcionando además un efecto sedante.

Medicamentos hormonales. Varios experimentadores y médicos sostienen que el uso de hormonas suprarrenales puede ayudar a prevenir el desarrollo del colapso en pacientes quemados. Al mismo tiempo, muchos combustiólogos consideran que el efecto beneficioso de estas hormonas en estado de shock no está demostrado y, por tanto, protestan contra su introducción. Buterfield (1957), Muir (1974) enfatizaron repetidamente la falta de evidencia de insuficiencia de la actividad adrenocortical en el shock por quemaduras.

Rudovsky et al. (1980) escriben que durante el desarrollo temprano del colapso en las víctimas, usan cortisona en muy raras ocasiones y en dosis moderadas. La cortisona se usa ampliamente para las quemaduras del tracto respiratorio en los primeros días de la enfermedad, lo que ayuda a aliviar la inflamación del árbol traqueobronquial.

Otros medicamentos. EN práctica clínica Los fármacos cardíacos y narcóticos se utilizan ampliamente en el tratamiento de quemaduras extensas. Considerando la posibilidad de que se desarrolle neumonía en los próximos días del post-shock, así como mejorar la actividad sistema cardiovascular, es recomendable utilizar preparados de alcanfor (sulfocanfocaína intravenosa, etc.). En caso de taquicardia grave, está indicada la administración intravenosa de corglucon. Es posible utilizar preparaciones digitálicas, especialmente en pacientes mayores de 50 años. Sin embargo, hay que recordar que las preparaciones de digitálicos están contraindicadas en casos de alteración de la conducción cardíaca y extrasístole ventricular.

En quemaduras extensas y profundas se recomienda el uso de estupefacientes, especialmente antipsicóticos. Según datos recientes, el uso de antibióticos no es obligatorio. Para quemaduras extremadamente extensas y profundas, y especialmente quemaduras del tracto respiratorio, su uso es posible como profiláctico para combatir las complicaciones infecciosas.

Indicaciones del tratamiento por infusión-transfusión del shock por quemaduras. Como saben, los pacientes ingresan en el hospital entre 1 y 2 horas después de sufrir una quemadura. Por lo tanto, la terapia de infusión y transfusión debe iniciarse inmediatamente. Leape (1971) en un experimento, Arts, Moncrief (1969) y otros en la clínica demostraron de manera convincente que mejor efecto por el uso de tratamiento de infusión-transfusión se observa si se inicia a más tardar 1 hora después de la quemadura. La mayoría de los médicos no se oponen a esta opinión. Por supuesto, antes de comenzar el tratamiento, es importante identificar, si es posible, el tamaño y la profundidad de la quemadura, la edad del paciente, el peso corporal, las enfermedades que preceden a la lesión y, finalmente, excluir las quemaduras del tracto respiratorio.

Primero acción práctica al ingreso del paciente se realiza venopunción o cateterismo vascular, ya que todos los fármacos administrados posteriormente requieren administración intravenosa.

Según una determinada zona y gravedad de la quemadura, se establece el volumen de líquido necesario para la administración los días 1, 2 y 3, seguido de la corrección según la información recibida.

Lo más aceptable para este propósito es utilizar la fórmula de Broca: 2 ml X peso corporal X área afectada + + 2000 ml de solución de glucosa al 5%. En este caso, la proporción en volumen de cristaloides y coloides es de 3:1. Al segundo o tercer día se utiliza la mitad de la cantidad de líquido administrada el primer día.

En pacientes de edad avanzada con quemaduras del tracto respiratorio, el volumen de líquidos debe reducirse entre 1/2 y 1/3, utilizando una proporción de cristaloides a coloides de 2:1 o 1:1. Hay que recordar que el volumen de líquido administrado el primer día no debe exceder el 10% del peso corporal de la víctima. En base a esto, el volumen de terapia de infusión para un área de lesión del 50% o más debe ser el mismo.

En las primeras 8 horas después de sufrir una quemadura, es necesario transfundir hasta 1/2-2/3 del volumen diario de líquidos, con una proporción de cristaloides a coloides de 1: 1 o 1: 2.

Durante el período de shock por quemadura, se recomienda administrar coloides: poliglucina y reopoliglucina, hemodez, solución de albúmina, plasma, sangre entera fresca o medios que contengan eritrocitos con una vida útil corta. Este último debe transfundirse solo en el día 2 o 3. También se utilizan soluciones de electrolitos.

La eficacia del tratamiento con infusión está determinada principalmente por los síntomas clínicos: falta de agitación, adinamia, síntomas dispépticos, síntomas pulmonares, así como indicadores de hematocrito y hemoglobina cada 4 a 8 horas; presión venosa central y presión arterial(cada hora), estado ácido-base (preferiblemente cada 8-12 horas), medición horaria de la cantidad de orina.

El volumen de líquido una vez calculado está sujeto a aclaración y modificación en función de la información horaria recibida. Por ejemplo, dependiendo del estado de la presión venosa central y otros indicadores, la cantidad y composición del líquido utilizado puede variar. Un aumento de la presión venosa central, que indica el desarrollo de insuficiencia ventricular derecha, obliga a reducir el volumen de líquido intravenoso administrado mediante el uso de coloides y a aumentar terapia cardiovascular. Al mismo tiempo, una disminución de la presión venosa central indica hipovolemia y dicta la necesidad de aumentar el volumen y la velocidad de administración de líquidos.

El tratamiento con infusión no está indicado en pacientes con quemaduras de menos del 15% de la superficie corporal y en pacientes de edad avanzada, menos del 10%. La excepción son las víctimas con quemaduras faciales, que experimentan una pérdida de líquido más intensa y, por tanto, con una quemadura de más del 5-6% de la superficie corporal, la transfusión de soluciones electrolíticas a estos pacientes aporta un indudable beneficio. En general, se debe recomendar a los pacientes con un área de lesión inferior al 10-15%. beber muchos líquidos(soluciones electrolíticas, aguas minerales, agua alcalina), las personas mayores, incluso con una zona afectada inferior al 10% de la superficie corporal, requieren la introducción de neuropléjicos y fármacos cardiovasculares. La cantidad total de líquidos administrados por vía oral en las primeras 12 horas se calcula mediante la fórmula: 4 ml multiplicados por el porcentaje de quemadura y el peso corporal en kg. Durante los 2 días siguientes se administran las mismas cantidades.

Todo el tratamiento en curso y los datos clínicos y de laboratorio para un análisis preciso de su eficacia se registran en una hoja de choque, cuyas columnas son rellenadas por el personal médico a medida que la información está disponible.

Murazyan R.I. Panchenkov N.R. Asistencia de emergencia por quemaduras, 1983

En ausencia de indicaciones de hospitalización, el tratamiento de las quemaduras en niños se realiza de forma ambulatoria. La vacunación contra el tétanos debe realizarse a todo paciente en el que hayan transcurrido más de 5 años desde la vacunación (o revacunación), así como en los casos en los que se desconozca la fecha de la última inmunización. Quienes no hayan sido inmunizados previamente o lo hayan sido inmunizados de manera inadecuada deberán recibir 250 unidades de tétanos. deberia empezar el curso inmunización activa. En los casos en que el niño esté hospitalizado, la herida se trata lavándola cuidadosamente con una solución de agua y jabón y eliminando todo el tejido no viable y las ampollas. Las ampollas en las palmas y las plantas no se pueden eliminar. Después de limpiar la herida, se le aplican generosamente sulfaden u otros medicamentos. Si la quemadura se localiza en una extremidad, aplique un vendaje suelto. En todos los casos de quemaduras circulares, se deben realizar incisiones de las costras, que se pueden hacer directamente en la sala, al lado de la cama del paciente, sin anestesia, utilizando un cauterio térmico puntiagudo.

Terapia de infusión para quemaduras en niños.

La gama de soluciones utilizadas para tratar quemaduras en niños es extremadamente amplia: desde coloides puros hasta una combinación de coloides-cristaloides y soluciones exclusivamente cristaloides. Cualquier solución transfundida debe contener sodio. Los principios utilizados para calcular las necesidades de volumen de líquidos en pacientes adultos no se pueden transferir a los pacientes pediátricos.

Las proporciones completamente diferentes entre la superficie corporal y la masa y la mayor tasa metabólica de la infancia conducen a errores importantes cuando estos cálculos se aplican a los niños. El uso más racional es la fórmula Parkland modificada, que prevé la administración diaria de una solución de Ringer-lactato a razón de 3-4 ml/kg/% de la quemadura. La mitad de este volumen se da durante las primeras 8 horas, la segunda mitad durante las 16 horas restantes. Este esquema hace que la terapia de infusión sea fácil de practicar, económica y segura. La administración y pauta de soluciones coloidales aumenta el coste del tratamiento de las quemaduras pediátricas sin aportar ningún beneficio particular. Cuando se utilizan soluciones hipertónicas, se requieren volúmenes relativamente pequeños de líquido y se desarrollan en menor medida, pero existe un riesgo significativo de hipernatremia, coma hiperosmolar, insuficiencia renal y alcalosis. En la literatura incluso se describe un caso de mielinólisis central. con coma hiperosmolar en un paciente quemado. La terapia de infusión debe ajustarse y corregirse constantemente. En cualquier situación, el niño puede, dependiendo de la respuesta al tratamiento, necesitar más o menos líquido. Las quemaduras más profundas y los daños en las vías respiratorias aumentan significativamente las necesidades de líquidos.

Al realizar la terapia de infusión, uno debe centrarse principalmente en el estado funcional de los órganos vitales, la cantidad de diuresis y el bienestar del paciente. La diuresis debe mantenerse a un nivel de al menos 1 ml/kg/hora en niños que pesen hasta 30 kg y al menos 40 ml/hora en niños que pesen más de 30 kg. Un indicador confiable del éxito de la fluidoterapia es la ausencia de disfunción de los órganos internos. Este indicador es más importante que centrarse en mantener un cierto nivel Presión venosa central.

La pérdida de líquido asociada con un aumento de la permeabilidad capilar es mayor en las primeras 12 horas después de una quemadura y disminuye progresivamente durante las siguientes 12 horas. Por tanto, los coloides en el tratamiento de quemaduras deben administrarse a partir del segundo día, repitiendo posteriormente su administración diariamente para mantener la albúmina sérica en un nivel no inferior a 290 µmol/l. La tasa de administración de cristaloides se puede reducir a un nivel de mantenimiento y ajustar en función de la producción de orina. Durante el segundo día después de la quemadura, se administra dextrosa al 5% en el solución salina. 12 horas después de la lesión comienza la alimentación por sonda, que mejora la función intestinal y estimula los procesos inmunológicos.

El artículo fue preparado y editado por: cirujano

Universidad Estatal de Penza

escuela de medicina

departamento de ingenieria tecnica y electrica

curso "Medicina extrema y militar"

Compilado por: Candidato de Ciencias Médicas, Profesor Asociado V.L. , arte. profesor Matrosov M.G.

Atención médica a víctimas de quemaduras térmicas.

Entre los distintos tipos de lesiones en tiempos de paz, las quemaduras representan en promedio del 5 al 10% de las lesiones traumáticas.

Clasificación de quemaduras:

Grado - eritema de la piel;

II grado: formación de ampollas (se produce desnaturalización parcial y necrosis de la epidermis córnea (de Malpighi) y brillante);

III Grado: necrosis cutánea incompleta, en la que es posible la epitelización independiente de los islotes. A menudo, el daño se limita a la capa germinal de la epidermis sólo en la parte superior de las papilas. En otros casos, se produce necrosis del epitelio y la superficie de la dermis, mientras se conservan sus capas más profundas y apéndices cutáneos;

Grado IIIB: daño a la dermis y sus apéndices;

Grado IV: necrosis de la piel y tejidos subyacentes: músculos, huesos, tendones.

Con quemaduras extensas se produce. quemadura, que se debe lesión térmica y pérdida de plasma y se caracteriza por agitación, ansiedad, el afectado se queja de dolor en las zonas quemadas, sed y náuseas. En los niños, el shock por quemaduras se acompaña de fiebre alta, convulsiones, vómitos y en los ancianos, adinamia y apatía.

Al proporcionar primeros auxilios En el lugar de una catástrofe, primero hay que sacar a la persona lesionada de la zona de alta temperatura y, finalmente, apagar la ropa que tiene ardiendo o humeando con agua o una manta y otros objetos.

No se recomienda desnudar a la persona quemada antes de transportarla. Para evitar que se produzca hipotermia, lo envuelven en una manta u otras cosas abrigadas.. El tratamiento de la superficie quemada se lleva a cabo después de que la víctima se haya recuperado del shock. Para evitar una contaminación microbiana adicional, la superficie quemada se trata en condiciones limpias. boca y nariz trabajadores médicos cúbralo con una venda de gasa o un pañuelo, un pañuelo y póngase guantes esterilizados en las manos. Si no hay ninguno, no debes tocar la quemadura con las manos. Las burbujas no se perforan. La ropa pegajosa no se desprenderá. Las zonas quemadas se cubren con bolsas especiales (gasa limpia o una sábana previamente planchada). ¡Y nada de ungüentos! Beba muchos líquidos. Agrega media cucharadita de bicarbonato de sodio y una cucharadita al agua. sal de mesa por 1 litro. No se debe realizar ninguna manipulación sobre la herida por quemadura. En caso de quemaduras en las manos, es necesario quitarse los anillos lo antes posible, lo que, debido al desarrollo de edema, puede provocar compresión e isquemia de los dedos. En caso de intoxicación por productos de combustión tóxicos y daños al sistema respiratorio, es necesario proporcionar acceso al aire fresco.

Es importante restaurar y mantener la permeabilidad de las vías respiratorias, para lo cual, en caso de quemaduras faciales y lesiones por inhalación térmica, suele ser suficiente eliminar la mucosidad y el vómito de la boca y la faringe, y eliminar la retracción de la lengua.

Es recomendable administrar un anestésico (morfina, omnopon, promedol) al afectado, darle té fuerte o simplemente agua, abrigarlo y evacuarlo al hospital más cercano.

Primeros auxilios médicos:

1) evaluación del estado del paciente (conciencia, pulso, presión arterial, frecuencia respiratoria);

2) administración de analgésicos promedol, omnopon; inhalación de oxígeno humidificado;

3) con quemaduras de más del 15%: terapia de infusión (solución salina, solución de Ringer);

4) en caso de lesión por inhalación térmica, si hay signos clínicos de aumento del edema laríngeo, se realiza un bloqueo vagosimpático bilateral, se inhala oxígeno humidificado y se administra prednisolona 90-120 mg por vía intravenosa; La evaluación del estado de un paciente quemado comienza con la determinación de la ubicación y la gravedad de las lesiones primarias y todas las asociadas. La quemadura se evalúa por profundidad y extensión. El término quemadura extensa se utiliza en pacientes con quemaduras de grado II-III y un área de lesión de más del 15-20% de la superficie corporal y en pacientes con quemaduras del tracto respiratorio. El pronóstico de vida con quemaduras es proporcional al área total de la quemadura. La mortalidad es mayor en los recién nacidos y los ancianos, y el daño de las vías respiratorias aumenta el riesgo de muerte entre un 30% y un 40%. Además, la presencia daño colateral, como fracturas y traumatismos abdominales cerrados, también empeoran el pronóstico.

En caso de quemaduras extensas, el tratamiento higiénico de la herida por quemadura se realiza bajo anestesia superficial con óxido nitroso.

Primero, se limpia ligeramente toda la superficie quemada con una solución tibia de amoníaco al 0,5%, luego se eliminan las prendas quemadas y pegadas y la epidermis de las ampollas abiertas. Las ampollas sin abrir se abren en la base, pero no se eliminan.

Después de secar la superficie quemada con servilletas esterilizadas, aplique un vendaje con ungüento de sintomicina al 5-10% o aceite de vaselina estéril, o ungüento Vishnevsky.

A todos los pacientes con quemaduras se les administra suero antitetánico o toxoide tetánico.< 60 мм рт. ст.

La intubación urgente se realiza en pacientes sin conciencia o con hinchazón creciente de la cara.

Se considera que las indicaciones de intubación son una combinación de indicadores como frecuencia respiratoria superior a 30 por 1 min, Pa CO 2 > 50 y Pa O 2.

Lista de verificación de tácticas de tratamiento al ingreso:

Garantizar una ventilación adecuada;

Monitorización garantizada (ECG, presión arterial, oximetría de pulso);

Infusión intravenosa extendida;

Anestesia;

Vestirse bajo anestesia general;

Realización de necrotomías y fasciotomías según indicación.

Objetivos terapéuticos de los primeros días de tratamiento:

Presión arterial sistólica superior a 100 mm Hg. Arte.;

Frecuencia cardíaca inferior a 120 por minuto;

La diuresis es de 1 ml/kg/hora;

Hematocrito inferior al 50%;Quemadura de choque La concentración de sodio es inferior a 150 mmol/l. Períodos de enfermedad por quemaduras. dura de 1 a 3 días varía período de toxemia aguda por quemaduras, que dura hasta 10-15 días después de la lesión. Luego viene el periodo septicotoxemia, que coincide en el tiempo con el inicio del rechazo del tejido muerto. La duración de este período varía y está determinada por la duración de las quemaduras.

El shock por quemaduras se diferencia en sus manifestaciones del shock causado por las consecuencias de un traumatismo mecánico. Las características específicas del shock por quemaduras son pérdida grave de plasma, hemólisis de eritrocitos, espesamiento de la sangre

, que siguen inmediatamente al daño tisular causado por un agente térmico. Los intensos impulsos aferentes de los tejidos afectados estimulan el desarrollo de trastornos reflejos del sistema nervioso central, que se expresa en el desarrollo de una reacción de adaptación al estrés con la inclusión de mecanismos neurohumorales protectores. El movimiento de proteínas, agua y electrolitos hacia los tejidos quemados y la formación de sustancias tóxicas en ellos provocan una interrupción de la actividad de todos los sistemas que sustentan la vida del cuerpo. El efecto inmediato de estos trastornos es una disminución del volumen sanguíneo circulante (VSC) y, como consecuencia, de la hemoconcentración y la hipoproteinemia.

Una disminución del volumen sanguíneo conduce a una disminución del volumen minuto de circulación sanguínea y del gasto cardíaco, trastornos de la hemodinámica central y de la microcirculación. Como resultado de los trastornos circulatorios, el suministro de oxígeno a los tejidos disminuye drásticamente y se desarrolla hipoxia tisular.

La acumulación de productos metabólicos poco oxidados provoca un cambio en el equilibrio ácido-base (ABC) hacia la acidosis.

La hipoxia y la acidosis provocan daños en las membranas celulares y la liberación de enzimas proteolíticas, lo que empeora aún más el estado de la hemodinámica central y la microcirculación.	Diagnóstico del shock por quemaduras., %	Para caracterizar la gravedad de la lesión, se utiliza el índice de Frank (IF), un valor total que describe la naturaleza de la quemadura, teniendo en cuenta el área superficial (grado I, II, IIIA) y profunda (SB , IV grado) quemadura. Una quemadura superficial del 1% de la piel corresponde a 1 unidad. SI, quemadura profunda del 1% de la superficie corporal -3 unidades. Una forma leve de quemadura del tracto respiratorio es de 15 unidades. SI, forma grave - 30 unidades. Como regla general, el shock por quemadura se desarrolla cuando se ve afectada más del 10% de la superficie corporal. Su gravedad está determinada por el tamaño del área total quemada y la FI (Tabla 1).
			Tabla 1
			Cuanto más amplia y profunda es la quemadura, más rápido la excitación inicial se convierte en letargo, adinamia, letargo e incluso estupor. La piel es pálida con un tinte grisáceo. Sed intensa, después de beber líquido: vómitos.
La presión arterial tiende a disminuir, el pulso es superior a 100 por minuto. Hemoconcentración significativa			Extremadamente pesado

Terapia de infusión - La conciencia está confusa o ausente.

La piel es pálida con un patrón jaspeado. El pulso es filiforme. La presión arterial está por debajo de 100 mm Hg. Arte. Dificultad para respirar, cianosis, vómitos incontrolables, a menudo de posos de café.

el método principal para tratar el shock por quemaduras. El objetivo es restaurar la hemodinámica alterada creando una correspondencia entre la capacidad del lecho vascular y el volumen reducido de plasma circulante, normalizar el equilibrio agua-electrolitos y restablecer la microcirculación.

Todos los adultos con quemaduras superficiales de más del 15% de la superficie corporal y quemaduras profundas de más del 10% necesitan terapia de infusión.

Todos los niños con un área de quemadura de más del 10% de la superficie corporal necesitan terapia antichoque, y los niños menores de 3 años, con una quemadura de más del 5% de la superficie corporal. La terapia de infusión debe realizarse para todas las quemaduras mayores de 60 años con una quemadura superficial de más del 10% de la superficie corporal y una quemadura profunda de más del 5-7%.

Para realizar la terapia de infusión es necesario puncionar y cateterizar una de las venas centrales (subclavia, femoral, yugular interna). Para calcular el volumen de la terapia de infusión, se da preferencia al esquema de Evans, modificado por el Centro de Quemados del Instituto de Investigación de Cirugía que lleva su nombre. AV. Vishnevski. Tabla 2.	Tabla 2 Esquema de terapia de infusión para el shock por quemaduras, teniendo en cuenta la gravedad y el peso corporal de la persona quemada.
				Líquidos a transfundir
	Peso corporal del paciente.	Peso corporal del paciente.		Peso corporal del paciente.
				Más de 80 kilos				Más de 80 kilos			Más de 80 kilos
Nivel de choque
extremadamente pesado
En las primeras 8 horas y el segundo día después de la lesión.
Reopoligliukin
Poliglyukin
Solución de bicarbonato de sodio al 5%.
La solución de Ringer.
Manitol solución al 15%
Solución de novocaína al 1/8%
Solución de glucosa al 10%.
extremadamente pesado
Poliglyukin
Solución de bicarbonato de sodio al 5%.
La solución de Ringer.
En las siguientes 16 horas del primer día y del tercer día para el grupo de shock extremadamente severo.

Solución de glucosa al 10%.

solo 1 dia

El primer día se debe transfundir al paciente el siguiente volumen de líquidos:

cristaloides del mismo volumen; agua (solución de glucosa al 5%) - 2000 ml. En las primeras 8 horas es necesario verter la mitad del volumen resultante, en las siguientes 16 horas, la segunda mitad. Durante el segundo día se transfunde la mitad del volumen resultante. EN

terapia adicional

coloides basados ​​en el producto del peso del paciente (en kg) y el porcentaje de quemadura en mililitros;

solo 1 dia

Solución de glucosa al 5%: 30-35 ml por kg de peso del niño.

En las primeras 8 horas, se transfunde la mitad del volumen, en las siguientes 16 horas, la segunda mitad. El segundo día se vierte la mitad del volumen calculado. En este caso, la cantidad total de soluciones transfundidas el primer día no debe exceder 1/10 del peso corporal del niño.

La cantidad de soluciones transfundidas no debe exceder por día: para recién nacidos - 1 litro, para niños menores de tres años - 1,5 litros, para niños más pequeños edad escolar-2l, para niños en edad escolar superior -3l.

La velocidad de perfusión es de 15 gotas/min, que es 1 ml/min o 60 ml/hora.

La fórmula del Bruk Army Hospital (EE. UU.) también se puede utilizar para calcular el volumen de líquido.

El primer día debes verter:

1) coloides a razón de la mitad del producto del peso del paciente (en kg) por el porcentaje de quemaduras en mililitros;

2) cristaloides a razón de una vez y media el producto del peso del paciente (en kg) por el porcentaje de quemaduras en mililitros;

3) Solución de glucosa al 5% 2000 ml.

En las primeras 8 horas, se transfunde la mitad del volumen, en las siguientes 16 horas, la segunda mitad.

Criterios para una terapia de infusión adecuada:

Presión venosa central (PVC).

Números elevados de CVP de más de 150 mm de columna de agua. puede indicar el desarrollo de debilidad miocárdica, la necesidad de disminuir la velocidad de infusión y la administración de glucósidos cardíacos. Disminución de la presión venosa central por debajo de 50 mm de columna de agua. indica retorno venoso insuficiente y la necesidad de aumentar la velocidad de infusión.

Se debe considerar suficiente una diuresis de 40 ml/hora en un paciente quemado sin prescripción de diuréticos.

La hipernatremia superior a 145 mmol/l requiere corrección, y cada 3 mmol/l subsiguiente de iones de sodio indica una deficiencia de agua de al menos 1 litro. En el primer día del shock por quemadura, se debe esperar hiperpotasemia y, a partir del segundo día, hipopotasemia. Se lleva a cabo una corrección eficaz de la hipopotasemia. administración intravenosa Cloruro de potasio al 10% en solución de glucosa al 5%. Hay que recordar que 500 ml de glucosa no pueden contener más de 30 ml de cloruro potásico al 10%. Para mejor penetración

El potasio en las células debe combinarse con la administración de glucosa e insulina.

El medio más importante en la lucha contra los trastornos de la microcirculación es la terapia de infusión temprana y adecuada. De particular importancia son los dextranos de peso molecular medio (reopoliglucina). Para eliminar el espasmo vascular y reducir la resistencia periférica, se prescriben 2 ml de droperidol 3-4 veces al día y 100-200 ml de novocaína al 0,25% por goteo.

En estado de shock por quemadura, la diferencia entre la temperatura de la piel de los dedos y la temperatura en la cavidad bucal es de 8 a 12 grados.

Una disminución en la diferencia de temperatura indica objetivamente una mejora en la microcirculación. Para la prevención síndrome de CID

prescribir heparina 5 mil unidades. cada 4 horas.

Proporcionar atención médica en caso de lesión por inhalación térmica:

Bloqueo vagosimpático bilateral;

Broncoscopia sanitaria: 3-4 veces al día;

Inhalaciones con inhalador ultrasónico: hasta 8 veces al día;

Inhalación de O2 humedecido: constantemente en un volumen de 3-4 litros por minuto;

Según indicaciones de ventilación mecánica.

Para prevenir lesiones erosivas y ulcerativas del tracto gastrointestinal, se prescriben bloqueadores H2 desde el primer día (Histodil 2,0 ml) de 4 a 8 veces al día.

El primer apósito se realiza entre el día 4 y 5 bajo anestesia.

Criterios para la recuperación del shock por quemaduras:

restauración de bcc;

normalización del gasto cardíaco;

normalización de la presión arterial;

normalización del pulso;

diuresis adecuada;

falta de hemoconcentración;

aumento de la temperatura corporal.

Terapia intensiva durante periodos de toxemia por quemaduras y septicotoxemia. Tareas principales cuidados intensivos

en el segundo y tercer período de la enfermedad por quemaduras se encuentran: prevención y tratamiento de la anemia, desintoxicación, satisfacción de las necesidades de proteínas, reposición de los costos de energía, normalización de los desequilibrios hidroelectrolíticos, trastornos respiratorios y metabólicos.

La terapia de desintoxicación es necesaria para quemaduras con un área de quemadura profunda de más del 7% de la superficie corporal y víctimas con quemaduras superficiales de más del 10% de la superficie corporal.

El volumen de la terapia de infusión debe ser de 1,5 a 2 litros por día y consistir en dextranos de bajo peso molecular, sangre, plasma, soluciones salinas y glucosa. En caso de intoxicación grave, el volumen de la terapia de infusión se aumenta a 2,5-3,5 litros con diuresis forzada. Para combatir la hipoproteinemia es necesario transfundir plasma nativo, albúmina, proteínas y aminoácidos. Un método sencillo y asequible para combatir la hipoproteinemia es el método de prueba de hiperalimentación uniforme a largo plazo. Para ello, se instala una sonda nasogástrica delgada, a través de la cual se introducen mezclas nutricionales (inpit, inpitan, scandishake, biosorbin, frizubin, nut-rylan) mediante bombas o goteos especiales. valor energético

no menos de 1 kcal/ml. Las mezclas se administran a razón de 40 a 120 ml/hora, dependiendo de la tolerabilidad individual del fármaco.

La terapia antibacteriana se lleva a cabo según la sensibilidad de los microorganismos cultivados de la herida.

Para prevenir complicaciones infecciosas de los pulmones, los pacientes se someten a ejercicios de respiración e inhalación con inhaladores ultrasónicos. La complicación más grave de los pulmones es la lesión pulmonar parenquimatosa aguda (APLD). El cuadro clínico de OPLL se desarrolla en cuatro fases. La primera fase representa el momento real de la lesión seguido de las medidas de reanimación. Esta fase se caracteriza por hiperventilación y falta de cambios patologicos en una radiografía.. La segunda fase se caracteriza por el llamado intervalo de luz, durante el cual la presión arterial, la perfusión tisular y la función renal se mantienen dentro de los límites normales. Durante la tercera fase se observa en la radiografía un aumento de la hiperventilación y la aparición de infiltrados pulmonares. Esta fase se manifiesta entre 24 y 36 horas después de la lesión. La respiración suele ser superficial, frecuente y superficial. Debido a la desviación del flujo sanguíneo en los pulmones, la PO 2 disminuye progresivamente. Se considera si la PO 2 arterial no supera los 100 mm Hg. después de 30 minutos de ventilación con 100% de O 2, se puede suponer que la derivación pulmonar está en el rango del 30-50%. En este momento el estado del paciente es muy grave. Durante el cuarto, la insuficiencia pulmonar aumenta y se vuelve pronunciada. Paralelamente al aumento del contenido de PCO 2 en la sangre, la hipoxemia se vuelve pronunciada.

En esta etapa, los alvéolos individuales están bien perfundidos pero no ventilados, mientras que otros alvéolos están ventilados pero no perfundidos.

Rasgos característicos

son dificultad para respirar acompañada de una disminución rápida de la tensión de oxígeno, que puede requerir ventilación con presión extremadamente alta. Sin embargo, incluso con una terapia adecuada, la tasa de mortalidad es del 50%. Los principales métodos de tratamiento son la transferencia temprana a ventilación mecánica y la administración de grandes dosis de glucocorticoides. Después de la necrectomía química o quirúrgica, la autodermoplastia se realiza utilizando colgajos autólogos perforados divididos. Los criterios para la preparación de las heridas para la autodermoplastia son: contaminación de la herida por quemadura no más de 10 5 por 1 g de tejido, tipo de frotis de herida regenerativo-inflamatorio o regenerativo. El tratamiento de las quemaduras se utiliza principalmente en niños; en otros casos, se da preferencia al método cerrado (vendaje). El primer vendaje para pacientes gravemente enfermos se realiza después de 3 a 4 días bajo anestesia.

Para evitar traumatizar la epidermis joven de una quemadura, los apósitos se realizan lo menos posible. Antes de quitar el vendaje, sumérjalo en un baño tibio con una solución débil de permanganato de potasio. Las capas superiores de gasa se cortan con unas tijeras y la última capa se retira con unas pinzas.

La herida por quemadura en los lugares donde se acumula pus se seca con hisopos esterilizados y se cubre con almohadillas preparadas y esterilizadas hechas de dos capas de gasa y algodón. Antes de aplicar una almohadilla acolchada a la herida, primero se rocía con polvo de ácido bórico y luego se aplica una fina capa de emulsión de sintomicina con una espátula.

Para quemaduras profundas, cuando la epitelización independiente de la superficie de la quemadura es imposible o se retrasa, se realiza una necrectomía y se trasplanta un injerto de piel libre sobre la herida resultante.

QUEMADURAS EN LOS OJOS Las quemaduras son uno de los tipos de daño ocular más graves. Ocurren en la vida cotidiana y en el trabajo desde varias razones : físico (alta temperatura, energía radiante) y químico (álcalis, ácidos, diversas sustancias y mezclas químicamente activas). Según la gravedad, la profundidad y el área del daño, las quemaduras en los ojos, al igual que las quemaduras en la piel, se dividen en 4 grados. Por ubicación se distinguen las quemaduras de párpados, conjuntiva y córnea. Diagnóstico preciso la gravedad del daño ocular por quemaduras es muy difícil, ya que en las primeras horas y días después de la lesión puede parecer leve, pero después de 2 a 5 días puede aparecer un daño grave e irreversible. cambios en los tejidos

Síntomas Fotofobia, dolor en el ojo, espasmo de los párpados, enrojecimiento, hinchazón de la piel de los párpados y conjuntiva, disminución de la visión en todos los grados de quemadura. Las quemaduras de primer grado (leves) se caracterizan por daño superficial al epitelio de los tejidos oculares en forma de enrojecimiento y ligera hinchazón de la piel de los párpados y la conjuntiva, ligera hinchazón del epitelio corneal y, con menor frecuencia, erosión del epitelio. . Las quemaduras de segundo grado (moderadas) se caracterizan por daños no solo al epitelio, sino también a las capas superficiales de la piel del párpado, al tejido subconjuntival y al estroma corneal, que se manifiesta por la formación de ampollas en la piel, películas superficiales y erosiones. en la conjuntiva y la córnea. quemaduras III grado(graves) ocurren con daño y necrosis de las capas más profundas del tejido ocular y ocupan la mitad o menos de la superficie del párpado, la conjuntiva, la esclerótica y la córnea. La necrosis tisular parece una costra blanca, gris o amarilla, la conjuntiva está pálida, isquémica, edematosa, la epiesclera está afectada, la córnea tiene apariencia de vidrio esmerilado. Las quemaduras de grado IV (especialmente graves) se caracterizan por una necrosis aún más profunda de los tejidos oculares, que ocupan todo el espesor de la piel, la conjuntiva, los músculos, el cartílago del párpado, la esclerótica y la córnea, y en términos del área afectada, más de la mitad del superficie del tejido. La escara necrótica tiene un aspecto de color gris amarillento o marrón y la córnea tiene una apariencia de porcelana blanca.

QUEMADURAS OCULARES TÉRMICAS Y TERMOQUÍMICAS. Agentes nocivos en tiempos de paz: vapor caliente, agua, aceites, llamas, metal fundido, mezclas químicas (quemaduras por contacto). Las quemaduras por vapor y líquidos suelen estar asociadas con lesiones. piel del rostro, cuerpo, extremidades, pero en realidad globo del ojo Se afecta con menos frecuencia y menos gravedad debido al reflejo de cierre rápido de la fisura palpebral. Las quemaduras por contacto se caracterizan por una profundidad significativa con un área afectada pequeña. En tiempos de guerra, cuando se utilizan mezclas inflamables y armas termonucleares, aumenta la proporción de quemaduras térmicas. Por ejemplo, el napalm, cuya ignición produce una temperatura de 600 a 800 °C, provoca quemaduras graves y extensas, con mayor frecuencia de grados III y IV.

Las quemaduras térmicas y termoquímicas de los ojos, por regla general, ocurren en el contexto de una quemadura general resultante de quemaduras en la cara y otras partes del cuerpo. Atención de urgencias. Los primeros auxilios consisten en enfriar rápidamente el ojo. agua fría y eliminando el agente dañino con agua, bastoncillos de algodón y pinzas. incluye medidas antichoque: analgesia local y general (dicaína, novocaína, promedol, analgin), administración de líquidos por vía intravenosa o subcutánea, goteo.

Se lleva a cabo la prevención de infecciones.

Tratar la piel con alcohol, introduciendo antibióticos y sulfonamidas en la cavidad conjuntival en forma de gotas, por vía oral e intramuscular. Se administran películas medicinales oftálmicas con fármacos antibacterianos de amplio espectro (sulfapiridazina, heptimicina, etc.) en la cavidad conjuntival. Hospitalización de urgencia en un departamento de oftalmología especializado, si es posible, en un centro de quemados. QUEMADURAS QUÍMICAS EN LOS OJOS. Agentes nocivos: diversos ácidos inorgánicos y orgánicos (sulfúrico, clorhídrico, nítrico, acético, etc.), álcalis (potasio cáustico, sosa cáustica, amoniaco, amoníaco, cal, carburo de calcio, etc.), sustancias químicamente activas y mezclas utilizadas en la producción. y agricultura, productos químicos domésticos (detergentes en polvo, pegamento, pinturas, lápices), medicamentos (tintura de yodo, amoníaco, permanganato de potasio, alcoholes, formaldehído, etc.),

productos cosméticos

(rímel, pinturas, lociones, cremas, etc.), aerosoles domésticos, etc. Las quemaduras químicas, especialmente las alcalinas, se caracterizan por la rápida penetración de la sustancia dañina en las profundidades del tejido ocular. Ya 15 minutos después de una quemadura alcalina, se encuentran iones metálicos en la humedad de la cámara anterior y los tejidos profundos del ojo, provocando cambios irreversibles en ellos. En este sentido, la rapidez y actividad de los primeros auxilios a las víctimas es de gran importancia. La atención de emergencia consiste en un enjuague minucioso, urgente y prolongado de los ojos con un chorro de agua, siempre con los párpados abiertos o evertidos, preferiblemente en hidrantes especializados, que necesariamente están equipados en los lugares de trabajo de las industrias relacionadas con la química. Características de la clínica para quemaduras por álcalis, ácidos y otros productos químicos.

Algunas características de los primeros auxilios para determinadas quemaduras químicas son las siguientes. Para quemaduras con cal y carburo de calcio, además de eliminar completamente las partículas de la sustancia dañina de los ojos, es necesario utilizar un neutralizador especial: una solución al 3% de EDTA (sal disódica del ácido etilendiaminotetraacético), que une el calcio en complejos. que se eliminan fácilmente del tejido ocular. Las quemaduras con cristales de permanganato de potasio y lápices de anilina requieren una eliminación cuidadosa (preferiblemente bajo un microscopio) de sus partículas de los tejidos, especialmente de la córnea. Los antídotos específicos para la acilina son el tanino (solución al 5%) y ácido ascórbico(solución al 5%).

Si los productos químicos domésticos entran en contacto con los ojos, normalmente no se requieren primeros auxilios, salvo enjuagar abundantemente con agua.

Los cosméticos provocan lesiones oculares alérgicas con más frecuencia que las quemaduras químicas, por lo que, además de enjuagar con agua e infusión de té, es necesario utilizar antihistamínicos y agentes desensibilizantes de acción general y local.

En caso de quemaduras por agentes de guerra química, los ojos se lavan generosamente con agua y antídotos especiales. Por ejemplo, el antídoto para el gas mostaza es una solución tópica de cloramina al 0,5%, para la lewisita: unil al 3%. ungüento para los ojos

. Si sustancias organofosforadas entran en contacto con los ojos, el antídoto se administra por vía intramuscular y se instilan midriáticos (atropina) en la cavidad conjuntival para eliminar el espasmo de acomodación causado por esta sustancia. Hospitalización de emergencia a la institución oftalmológica más cercana.

LESIONES POR RADIACIÓN EN LOS OJOS. La parte infrarroja del espectro luminoso (rayos solares, lámpara de arco, etc.) puede afectar instantáneamente la retina, provocando la formación de un defecto perforante en ella. Síntomas Los pacientes pueden quejarse de xtanto y eritropsia. Es posible una disminución significativa de la agudeza visual si se produce un defecto retiniano. La perimetría revela escotomas correspondientes al defecto retiniano. Si no contacta a un oftalmólogo de manera oportuna

lesiones por radiación

La parte ultravioleta del espectro de luz causa daño por radiación a los ojos, llamado electrooftalmia, ceguera de la nieve. Los soldadores eléctricos y de gas, los trabajadores de la iluminación, los escaladores y los trabajadores del Ártico suelen estar expuestos a los rayos ultravioleta. Las quemaduras oculares provocadas por los rayos ultravioleta suelen clasificarse como quemaduras menores de primer grado.

Síntomas Por lo general, después de 4-8 y después de la lesión, aparecen dolor en los ojos, lagrimeo, fotofobia y blefaroespasmo.

Objetivamente, solo se observa hiperemia e hinchazón de los párpados debido a la conjuntiva y, con menos frecuencia, leve hinchazón y erosión del epitelio corneal. Debido a que los síntomas a veces no aparecen inmediatamente después de la lesión, sino mucho más tarde, el diagnóstico ayuda a realizar una anamnesis. Atención de urgencias. Los primeros auxilios consisten en frío. lociones con agua

, infusión fría de té. La atención médica incluye alivio del dolor (instilación de una solución de dicaína al 0,5% en la cavidad conjuntival; analgésicos por vía oral o intramuscular), instilación de una solución de sulfato de zinc al 0,25%, solución de sulfato de zinc al 2%, solución de ácido bórico al 2%. El alivio suele llegar rápidamente.

No requiere hospitalización.

QUEMADURAS DE ÓRGANOS ENT Y ESÓFAGO

QUEMADURAS DE NARIZ Y OÍDOS. Cuando se expone a líquidos calientes (agua, aceite, resina), llamas, vapor, metal fundido, se produce daño térmico a los órganos otorrinolaringológicos externos, principalmente la piel de la nariz y los oídos.

Para conocer los síntomas, consulte Quemaduras térmicas en la piel.

Atención de urgencias. Realice el tratamiento inicial de la superficie dañada: use gasas para lavar la piel alrededor del lugar de la quemadura con una solución tibia de amoníaco al 0,5% o agua con jabón. Para quemaduras de primer grado, la superficie quemada se trata con alcohol o una solución de permanganato de potasio al 2-5%. Para quemaduras de segundo grado, después del tratamiento inicial, se aplican vendajes con ungüentos antisépticos: bálsamo de Shostakovsky, ungüento estreptocida, emulsión de sintomicina, ungüento de furatsilina. La superficie quemada se puede tratar con la preparación en aerosol Livian. Hospitalización: Los pacientes con quemaduras de tercer y cuarto grado están sujetos a hospitalización urgente en un departamento quirúrgico o de quemados., amoniaco y sosa cáustica. El grado de quemadura (desde catarro hasta necrosis) depende de naturaleza de la sustancia, su concentración y cantidad, así como la duración de la exposición al tejido.

Síntomas Dolor agudo en la boca, faringe, detrás del esternón a lo largo del esófago, agravado al tragar, incapacidad para tomar incluso líquidos, vómitos repetidos (a menudo mezclados con sangre), salivación profusa, dificultad para respirar, aumento de la temperatura corporal. Durante el examen, se notan quemaduras en los labios, la piel del rostro alrededor de la boca, hiperemia brillante y una hinchazón severa de la membrana mucosa de la cavidad bucal y la faringe. Las quemaduras de faringe, laringe y esófago debidas a cambios reactivos en el anillo exterior de la laringe pueden complicarse con estenosis laríngea y asfixia. La necrosis profunda de la pared esofágica puede provocar perforación y desarrollo de mediastinitis.

El diagnóstico se realiza basándose en la historia y el examen.

Atención de urgencias. para eliminar sustancia química lavar el estómago (3-4 litros de líquido). Para quemaduras térmicas, no se realiza lavado gástrico. para eliminar síndrome de dolor y espasmo del esófago, se inyectan por vía subcutánea 1-2 ml de una solución de promedol al 1% o 2 ml de una solución de pantopon al 2%, 1 ml de una solución de atropina al 0,1% y 2 ml de una solución de papaverina al 2% ; por vía intravenosa 5 ml de solución de novocaína al 0,5%. Para aliviar la intoxicación, se inyectan por vía intravenosa 300 ml de una solución de glucosa al 5% y 400 ml de hemodez.

Se recetan antibióticos y medicamentos para el corazón. Se recomienda tragar trozos de hielo, aceite vegetal, aceite de pescado, beber 1 cucharada de una solución de novocaína al 0,5% varias veces al día, usar tabletas de anasthesin para chupar, hacer gárgaras con plantas desintoxicantes (solución de furatsilina al 0,002%, solución al 0,1%). de rivanol). Si aumenta la dificultad para respirar a través de la laringe, es posible que se requiera una traqueotomía.

Hospitalización. Para quemaduras de faringe, laringe y esófago, está indicada la hospitalización urgente en el departamento de toxicología o cirugía.

QUEMADURAS DE VEJIGA, URETRA Y GENITALES EXTERNOS quemaduras vejiga

QUEMADURAS DE VEJIGA Y URETRA. Las quemaduras térmicas de la vejiga y la uretra, por regla general, son el resultado de operaciones transuretrales o la administración errónea de soluciones a temperatura elevada, tienen una superficie pequeña, una costra bien formada y no requieren un tratamiento especial. Las quemaduras químicas de la vejiga y la uretra están asociadas con la introducción en su cavidad de diversas sustancias que pueden causar daños locales. reacción inflamatoria, y con concentración y exposición significativas: coagulación de proteínas celulares y necrosis.

Las quemaduras por radiación de la vejiga solo se pueden distinguir de forma condicional, ya que se manifiestan como cistitis intersticial después de

radioterapia

zona suprapúbica.

Síntomas Dolor que ocurre ya en el momento de la administración de la solución, disuria con quemadura en la uretra, es posible retención urinaria. Atención de urgencias. Es necesario comprobar urgentemente la naturaleza y concentración de la sustancia administrada. Dependiendo del tipo de sustancia inyectada, la vejiga y la uretra se lavan con una solución del neutralizador adecuado (para quemaduras con ácidos, una solución débil de bicarbonato de sodio, para quemaduras con álcalis, soluciones débiles de ácidos orgánicos, en particular cítrico, acético , etc.). Es recomendable terminar de lavar la vejiga introduciendo en ella una emulsión de sintomicina. Prescribir abundante líquido o administración de líquidos parenteral para estimular la diuresis tomando 40 mg de furosemida por vía oral o administrando por vía intravenosa 40 mg de Lasix. Se lleva a cabo un tratamiento adicional como para la cistitis aguda y la uretritis aguda.

En caso de quemaduras graves combinadas de vejiga y uretra, el tratamiento requiere drenaje de la vejiga mediante epicistostomía.

Complicaciones ( cistitis aguda, uretritis) requieren mayor seguimiento y tratamiento en el departamento de urología. Las quemaduras de labios, pene y escroto, generalmente combinadas, son más frecuentes en niños pequeños (1-3 años). Las quemaduras suelen ser térmicas y, con menos frecuencia, químicas. La ubicación y el volumen de la superficie quemada dependen de la posición del niño durante la quemadura: el perineo, cuando los niños se sientan en un recipiente con líquido caliente; la mitad inferior del cuerpo, la piel del pene, el escroto y los muslos cuando se vuelca sobre uno mismo un recipiente con líquido caliente. determinado por la edad de la persona quemada, el grado de la quemadura y su superficie.

Las quemaduras aisladas del pene y del escroto son raras.

El diagnóstico no es difícil.

Atención de urgencias. Aplique un vendaje aséptico a la superficie quemada. En caso de lesiones extensas o quemaduras de grado 111-IV, está indicada la hospitalización.

Antes del transporte, se administran analgésicos: 1 - 2 ml de pantopón al 1% o morfina al 1%.

Para quemaduras de primer grado, la superficie quemada se lubrica con vaselina, aceite o emulsiones o ungüentos de sulfonamida. Para quemaduras pequeñas de segundo grado se utilizan polvos de sulfonamida y apósitos secos. Los analgésicos se prescriben por vía oral o mediante inyección.

Cuando aumenta la temperatura corporal, se administran antibióticos para prevenir complicaciones infecciosas.

Hospitalización en una institución especializada (quemados, quirúrgica) para quemaduras extensas, especialmente complicadas por quemaduras, para llevar a cabo medidas antichoque de emergencia, limitar la posibilidad de desarrollar una infección secundaria y combatir la intoxicación.

Preguntas para encuesta frontal.

Quemaduras. Clasificación.

PMP, DVP, PVP para quemaduras.

EMS para quemaduras.

Quemadura de shock.

Terapia de infusión

Atención médica por lesión por inhalación térmica.

Terapia intensiva durante la toxemia por quemaduras y la septicotoxemia.

Quemaduras térmicas de los ojos.

Quemaduras químicas en los ojos.