Quemaduras: área de las quemaduras, determinada por la regla de la palma. Clasificación de quemaduras por zona y grado de daño. Prevención de quemaduras domésticas. Cómo determinar el área afectada.

Título Quemaduras: reanimación y cuidados intensivos en las primeras etapas.
_Autor
_Palabras clave

Robert I Oliver, Jr, MD, médico de planta, Departamento de Cirugía, Universidad de Louisville

Quemaduras, Reanimación y Manejo Temprano.
Última revisión: 1 de mayo de 2003

La historia de la cuestión de la reanimación de pacientes quemados se remonta a las observaciones realizadas después de los incendios de grandes ciudades en el Teatro Rialto (New Haven, Connecticut) en 1921 y en el club nocturno Coconut Grove (Boston, Massachusetts) en 1942. Los médicos observaron que Algunos pacientes con grandes quemaduras sobrevivieron al incendio, pero murieron por shock durante el período de observación. En las décadas de 1930 y 1940, Underhill y Moore propusieron el concepto de déficit de líquido intravascular causado por lesión térmica, y en 1952 Evans propuso fórmulas para la restauración temprana de los déficits de líquido (Yowler, 2000). Durante los siguientes 50 años, se han logrado avances significativos en las capacidades de reanimación, lo que ha llevado a una variedad de estrategias de tratamiento para el shock por quemaduras.

El principal avance han sido las opiniones sobre la respuesta inflamatoria sistémica y local, cuyo resultado final es la transición casi inmediata del líquido intravascular al espacio intersticial circundante. Esto ocurre debido a cambios en la permeabilidad vascular a medida que la barrera capilar normal se ve alterada por mediadores inflamatorios sistémicos como la histamina, la serotonina, las prostaglandinas, los productos plaquetarios, los componentes del complemento y las cininas.

Este proceso ocurre en tejido quemado y, en menor medida, en tejido no quemado. La formación de una gran cantidad de neutrófilos, macrófagos y linfocitos en estas áreas se asocia con la liberación de una gran cantidad de mediadores inflamatorios que afectan la permeabilidad capilar local y sistémica. La rápida alineación transcapilar de los componentes intravasculares se produce en un estado de concentración isosmótica, lograda en el intersticio, con una proporción proporcional de proteínas y la parte líquida del plasma.

Cuando se forma un edema, casi todos los elementos sanguíneos intactos hasta el tamaño de un glóbulo rojo (peso molecular 350.000) pueden atravesar la pared vascular del tejido quemado. Sin embargo, en los tejidos no quemados se produce cierto grado de limitación de la función de la barrera capilar. Como resultado del aumento de la permeabilidad capilar, la reposición del déficit vascular ocasionado conduce a la acumulación de líquido edematoso para mantener el equilibrio de líquidos, perdiéndose casi la mitad del volumen de cristaloides inyectados en el intersticio. Cuando la extensión de la quemadura se acerca al 15-20% de la superficie corporal total, se desarrolla shock a menos que se realice una reposición adecuada de líquidos. El pico de esta afección ocurre en el intervalo de 6 a 12 horas desde el momento de la quemadura, a medida que la barrera capilar comienza a restaurar su integridad, por lo que a partir de este momento hay una disminución en el volumen requerido de líquido administrado en fórmulas de reanimación. . A partir de este momento, en teoría, se debe preferir la terapia adyuvante con coloides, que permite una reducción cuidadosa y gradual del volumen de líquido para reducir el edema.

Otros factores que causan hinchazón por quemaduras incluyen la coagulación de la proteína intersticial bajo la influencia de altas temperaturas. En adultos con una superficie quemada del 25-30% de la superficie corporal, se produce daño a las membranas celulares (como ocurre con todos los demás tipos de shock hipovolémico), que se asocia con una disminución del potencial transmembrana y la acumulación de sodio intracelular. y agua, lo que produce inflamación celular. Las medidas de reanimación tienen como objetivo normalizar el potencial transmembrana, pero a diferencia del shock hemorrágico, en el shock por quemaduras solo se puede corregir parcialmente y conduce a un edema multifactorial. La falta de reposición agresiva del déficit de volumen conduce a una disminución progresiva del potencial de membrana con posible muerte celular.

Descripción clásica de una quemadura y el tejido circundante.- un sistema de varias zonas periféricas que parten de la zona quemada primaria, del modo siguiente:

1. zona de coagulación- tejido no viable en el epicentro de la quemadura
2. Zona de isquemia o estancamiento.– tejido (tanto profundo como superficial) que rodea el área de coagulación que no murió inicialmente, pero que, debido a una hemorragia microvascular, puede sufrir necrosis después de unos días si las medidas de reanimación no se llevan a cabo adecuadamente
3. Zona de hiperemia- tejidos periféricos que sufren cambios causados ​​por la vasodilatación y la liberación de mediadores inflamatorios, pero que no sufren daños críticos y siguen siendo viables,

El tejido en la zona isquémica puede potencialmente salvarse mediante medidas de reanimación adecuadas en etapas iniciales, tratamiento adecuado de la quemadura y terapia antimicrobiana durante el período de recuperación. Como resultado de cuidados intensivos inadecuados, esta área puede convertirse en una quemadura dérmica o subcutánea profunda en áreas que inicialmente estaban menos dañadas. Se vuelve a evaluar el grado de quemadura en estas áreas durante los primeros días, cuando queda claro qué tejidos deben extirparse durante el tratamiento quirúrgico. El paciente quemado debe ser evaluado de manera similar al paciente traumatizado, comenzando con la puntuación ABCDE. Se debe prestar especial atención a la presencia de exposición continua al calor a través de ropa humeante o al contacto de una superficie quemada con un irritante químico.

Soporte respiratorio.

El soporte respiratorio para quemaduras es un tema extremadamente importante que puede llevar a complicaciones graves si no se realiza correctamente. La formación de edema durante el período de reanimación también se produce en el tracto respiratorio. Se debe proporcionar oxigenoterapia con monitorización de la saturación de oxígeno en tiempo real (mantener la saturación >90%) a todos los pacientes quemados con cualquier lesión importante.

Casi todos los pacientes con grandes quemaduras requieren intubación y ventilación mecánica inmediatas. En el caso de quemaduras pequeñas a moderadas, es posible que los pacientes inicialmente no presenten dificultad respiratoria, pero al cabo de unas pocas horas pueden desarrollar estridor con edema creciente, lo que requiere intubación urgente en condiciones no ideales. Además, se utilizan grandes cantidades de fármacos que también inhiben la función respiratoria.

El cabello chamuscado y el esputo que contiene humo son signos de daño vías respiratorias, que posteriormente conducen tanto a disfunción respiratoria como a trastornos volémicos. Los incendios en interiores en los que los pacientes se encuentran inconscientes también suelen estar asociados con lesiones importantes por inhalación. En pacientes no intubados con posible lesión por inhalación, la nasofaringoscopia es una prueba complementaria importante para evaluar el alcance de la lesión de las vías respiratorias por inhalación y el edema laríngeo, lo que ayuda a evaluar la amenaza de insuficiencia respiratoria inminente. Como evaluación auxiliar, se utilizan métodos convencionales para determinar la composición de los gases en sangre y la radiografía. pecho y determinar el nivel de carboxihemoglobina (mantener en el nivel< 7 %).

Acceso intravenoso.

El rápido establecimiento de un acceso venoso a través de una vena de gran diámetro es esencial para el rápido reemplazo de volumen en pacientes con lesión térmica grave. Ningún otro factor aparte de la protección respiratoria es tan crítico en período temprano para pacientes con quemaduras. Idealmente, los catéteres intravenosos deben colocarse lejos del tejido quemado debido a la dificultad de aislar las venas y los problemas de acceso venoso (en lugar del riesgo de complicaciones infecciosas; la flora natural de la piel esencialmente ha sido esterilizada por el calor de la quemadura). ).

Los pacientes más jóvenes con quemaduras pequeñas a moderadas no requieren cateterismo venoso central debido al riesgo de complicaciones asociadas con la colocación del catéter. Sin embargo, si su uso es necesario, se debe instalar tempranamente, hasta que la hinchazón de la zona de la cabeza y el cuello dificulte la instalación del catéter. Si necesita instalar un catéter en un paciente con hinchazón severa del área de la cabeza y el cuello, se puede utilizar una ecografía para determinar el sitio de acceso. El acceso a la vena femoral central generalmente se evita debido a alto riesgo infección, pero esta vena es a veces la única vena grande disponible en el tejido no quemado y debe usarse en tal situación. Se ha demostrado que este enfoque es seguro y eficaz en pacientes quemados y es aceptable con una preparación cuidadosa de la piel alrededor del catéter para prevenir infecciones.

Evaluación adicional.

A los pacientes con quemaduras que requieren reanimación con líquidos se les debe colocar una sonda de Foley tempranamente para determinar el volumen de producción de orina. Además, la colocación temprana de una sonda nasogástrica y comienzo temprano nutrición enteral.

La evaluación de los pulsos periféricos es fundamental en los pacientes quemados, especialmente en aquellos que ingresan varias horas después de la lesión por quemadura. Un pulso débil puede deberse a medidas de reanimación insuficientemente adecuadas, así como a un signo de síndrome compartimental desarrollado, que requiere la eliminación de la costra y la fasciotomía.

Durante el período de reanimación, es necesaria una estrecha vigilancia de las extremidades afectadas. La formación de edema en extremidades bien perfundidas puede provocar isquemia e insuficiencia renal asociadas con la formación de mioglobina. Por lo tanto, en las primeras 24-48 horas es necesario realizar un flujo de salida dependiente de la gravedad, elevando las extremidades por encima del nivel del corazón y control Doppler de la pulsación vascular. Los pacientes con quemaduras circunferenciales tienen el mayor riesgo de desarrollar síndrome compartimental y requieren la monitorización más cuidadosa. Si no hay pulso en una extremidad, se deben considerar varios problemas. Primero debe averiguar si la ausencia de pulso es consecuencia de una ineficacia. medidas de reanimación en un paciente que requiere más líquido.

En segundo lugar, se debe decidir si la lesión está asociada con una posible lesión vascular. Finalmente, es necesario averiguar si se ha desarrollado un síndrome compartimental. El grado de compresión se puede medir con dispositivos portátiles especiales o mediante un catéter arterial. Las presiones mantenidas en aproximadamente 30 mmHg se consideran altas y sugieren síndrome compartimental. Una presión registrada de 40 mmHg requiere extirpación urgente de la escara o fasciotomía. Es necesario asegurarse de que el electrocauterio pueda utilizarse junto a la cama del paciente. La costra se extirpa dentro del tejido sano. Si la eliminación de la escara es muy dolorosa, esto puede indicar que el pulso débil en la extremidad no se debe al síndrome compartimental y es necesaria una reevaluación del estado volémico.

El primer paso para evaluar la gravedad de un paciente quemado y planificar la reanimación incluye un examen exhaustivo de todas las superficies del cuerpo. En la mayoría de los departamentos de emergencia se encuentra disponible una escala estándar de Lund-Browder para evaluar rápidamente la superficie corporal quemada. Si tal escala no existe, la "regla de los nueves" es un método de evaluación bastante preciso en pacientes adultos. La Regla de los Nueves se ve así. Hay que tener en cuenta que la palma del paciente representa aproximadamente el 1% de la superficie corporal total (SCT), que puede utilizarse para evaluar zonas heterogéneas.

• Cabeza/Cuello - 9% PPPT
• Cada mano - 9% OPPT
• Superficie anterior del tórax: 18% TBW
• Pecho posterior - 18% TBW
• Cada tramo: 18% TPR
• Perineo - 1% OPPT

En los niños, la cabeza constituye un porcentaje mayor del ACT, mientras que las extremidades superiores constituyen un porcentaje menor del ACT. Esta diferencia se refleja en la tabla pediátrica de Lund-Browder.

Una herramienta útil para estimar el área de quemaduras heterogéneas es estimar el área con el tamaño de la palma del paciente, que representa el 1% de la superficie corporal.

La profundidad de las quemaduras se clasifica en varias categorías bastante estandarizadas: quemaduras superficiales (primer grado), de espesor parcial (segundo grado), de espesor total (tercer grado) y de espesor total destructivas (cuarto grado).

Las quemaduras superficiales (de primer grado) se limitan a la capa epidérmica y equivalen a un bronceado superficial sin ampollas.

Las quemaduras de segundo grado también se denominan quemaduras dérmicas y pueden ser quemaduras superficiales o quemaduras profundas de espesor parcial. Las quemaduras superficiales de espesor parcial afectan los elementos dérmicos papilares superficiales y son color rosa, húmedo y con poco dolor después del examen. Posteriormente se forma una burbuja. Este tipo de quemadura suele curarse bien en unas pocas semanas, sin necesidad de realizar un injerto de piel. Las quemaduras profundas de segundo grado afectan las capas reticulares más profundas de la piel. El color puede variar de rosa a blanco, la superficie está seca. Puede haber sensación, pero suele estar algo reducida y el llenado capilar es lento o ausente. Las quemaduras de esta profundidad suelen requerir un injerto de piel para una curación satisfactoria.

Las quemaduras de espesor total (tercer grado) se extienden al tejido subcutáneo y son duras e insensibles al examen. A través de la costra se pueden ver vasos trombosados.

Las quemaduras de cuarto grado son quemaduras que destruyen todo el espesor de la piel hasta los músculos y huesos.
Evaluar la profundidad de una quemadura extrema es relativamente fácil. Diferenciar la extensión de las quemaduras a nivel dérmico es difícil, incluso para cirujanos experimentados. Sin embargo, esta diferencia es más importante para planificar el tratamiento quirúrgico y los injertos de piel que para planificar el volumen de medidas de reanimación. Algunas quemaduras que inicialmente parecen estar limitadas a las capas epidérmicas (es decir, quemaduras de primer grado) y, por lo tanto, no incluidas en el cálculo de reanimación, pueden desarrollar ampollas en unas pocas horas, lo cual es característico de una quemadura a nivel dérmico.

Al evaluar la profundidad de una quemadura, es importante evaluar la profundidad de la quemadura dependiendo de los factores que influyen en la profundidad de la quemadura. Estos factores son la temperatura, el mecanismo (p. ej., eléctrico, químico), la duración del contacto, el flujo sanguíneo al área de la piel y la ubicación anatómica. La profundidad de la epidermis queratinizada puede variar drásticamente según la zona del cuerpo: desde menos de 1 mm en las zonas más delgadas (párpados, genitales) hasta 5 mm (palmas y superficies plantares), lo que proporciona distintos grados de protección térmica. Además, los elementos dérmicos de los niños pequeños y de los pacientes ancianos son algo más finos que los de los adultos. Esto explica el hecho de que las quemaduras en personas de estos grupos de edad suelen ser más graves que lesiones similares en otros grupos de pacientes.

Lamentablemente, los informes sobre el tamaño y la profundidad de las quemaduras suelen ser inexactos, especialmente los de médicos con poca experiencia en quemaduras. La valoración del estado del paciente y del tamaño de la quemadura es correcta sólo en un tercio de los casos. Teniendo esto en cuenta, siempre se debe suponer que el paciente quemado se encuentra en unas condiciones ligeramente peores que las descritas y estar preparado para sobrestimar completamente el estado del paciente quemado porque El tamaño de la quemadura tiene un impacto significativo en todos los aspectos del tratamiento inicial del paciente.

Tabla 1. Diferencias en superficie corporal total según edad

	Recién nacido dinero	1 año	5 años	10 años	15 años	Adulto- lejía
Cabeza
Cuello
Superficie anterior del cuerpo
Superficie posterior del cuerpo
Nalga
Entrepierna
Cadera
Espinilla
Pie
Hombro
Antebrazo
Cepillar

Fórmulas de cálculo y soluciones de infusión.

Históricamente, la reposición de líquidos en pacientes quemados ha sido más un arte que una ciencia y ha implicado encontrar un término medio entre la reposición de volumen adecuada y la prevención de los efectos nocivos de la sobrecarga de líquidos. Los enfoques y métodos de reanimación estaban muy individualizados y podían variar drásticamente de una institución médica a otra. Sin embargo, en el último cuarto del siglo pasado aparecieron publicaciones serias sobre los resultados de estudios que analizaban los volúmenes de líquido administrados durante la reanimación de pacientes quemados (Prof. Charles Baxter, Parkland Hospital at Southwestern University Medical Center, Dallas, Texas, años 60). .

A partir de los resultados de estos estudios se llegó a la conclusión formula famosa Parkland, que es el estándar para calcular el volumen total de líquido administrado a pacientes quemados en las primeras 24 horas. (Con solución de Ringer lactato [RL] - aproximadamente 4 ml/kg de peso corporal X porcentaje de quemadura de la superficie corporal total). La mitad del volumen de líquido calculado según esta fórmula se administra en las primeras ocho horas y la otra mitad en las siguientes 16 horas después de sufrir una quemadura. Existen muchas fórmulas con diferencias tanto en el cálculo del volumen en función del peso como en el tipo (o tipos) de cristaloides o combinaciones coloide-cristaloide administradas. Hasta la fecha, ninguna recomendación por sí sola ofrece el enfoque más exitoso.

Las variables dependientes del tiempo en todas estas fórmulas se calculan a partir del momento de la lesión, no desde el momento en que el paciente comienza a recibir atención de emergencia calificada. Un escenario que no es infrecuente es el de un paciente quemado trasladado desde un hospital distante varias horas después de haber recibido una quemadura en estado grave o extremadamente grave. Los cálculos del volumen requerido de líquido administrado deben tener en cuenta y reflejar la disminución o el aumento del volumen de líquido administrado desde el principio.

La solución de Ringer. es una solución cristaloide relativamente isotónica que es un componente clave de casi todas las estrategias de reanimación, al menos durante las primeras 24 a 48 horas. La solución de Ringer es preferible a la solución de cloruro de sodio para grandes volúmenes inyectados porque tiene una concentración de sodio más baja (130 mEq/L vs. 154 mEq/L) y un nivel de pH más alto (6,5 vs. 5,0), que se acerca más a los niveles fisiológicos de estos indicadores. Otro beneficio potencial de la solución de Ringer es el efecto amortiguador del lactato metabolizado en la acidosis metabólica.

Plasmalite es otra solución cristaloide, cuya composición se acerca incluso más a la composición del plasma sanguíneo que la solución de Ringer. Plasmalite se utiliza como solución cristaloide inicial para pacientes con quemaduras de gran superficie.

Independientemente de la fórmula o estrategia de reanimación utilizada, las primeras 24 a 48 horas de manejo del paciente requieren ajustes frecuentes. Los volúmenes calculados en todas las fórmulas deben considerarse volúmenes recomendados de los respectivos líquidos. El cumplimiento ciego del volumen recibido puede resultar en un volumen de reanimación significativamente excesivo o en una administración de volumen insuficiente si no se interpreta dentro del contexto clínico. La sobrecarga de volumen puede ser una de las principales causas de muerte en pacientes quemados y también puede provocar un empeoramiento de las complicaciones pulmonares y la eliminación prematura de escaras.

Además, no todas las quemaduras requieren el uso de la fórmula Parkland para la reanimación. Los pacientes adultos que nacen rápidamente con quemaduras de menos del 15% al ​​20% de la superficie corporal total sin lesión por inhalación generalmente no experimentan una respuesta inflamatoria sistémica, y estos pacientes pueden rehidratarse con éxito principalmente por vía oral y con pequeños volúmenes de líquido administrados por vía intravenosa.

Indicadores básicos del estado del cuerpo.

Los signos vitales de rutina, como la presión arterial y la frecuencia cardíaca, pueden ser muy difíciles de evaluar en pacientes con grandes quemaduras. La liberación de catecolaminas durante varias horas después de una quemadura puede mantener la presión arterial a pesar del agotamiento intravascular extenso existente. El desarrollo de edema en las extremidades puede limitar la utilidad de las mediciones no invasivas de la presión arterial. La presión arterial también puede estimarse erróneamente debido al vasoespasmo periférico y los niveles elevados de catecolaminas. La taquicardia, generalmente consecuencia de la hipovolemia, puede ser el resultado de la respuesta al dolor y del estado adrenérgico del cuerpo. Por tanto, una tendencia a cambiar los parámetros anteriores es mucho más útil que registrarlos una vez.

Vitamina C.

Existe un gran interés en el uso de antioxidantes como complemento de la reanimación para intentar minimizar el componente de estrés oxidativo de la cascada de respuesta inflamatoria. En particular, hace algún tiempo la introducción grandes dosis vitamina C durante la reanimación. Algunos modelos animales han demostrado que la administración de vitamina C dentro de las 6 horas posteriores a una quemadura puede reducir los volúmenes de reanimación estimados a más de la mitad. No está claramente demostrado si este fenómeno puede reproducirse con éxito en humanos.

No hay consenso sobre la dosis adecuada. Varios investigadores han utilizado el método de diluir hasta 10 g por litro de solución de Ringer administrada a razón de 100 ml/h (1 g/h de vitamina C). Este volumen se incluyó en el cálculo del volumen total de reanimación (como parte de él recientemente se publicaron datos sobre el uso de vitamina C a una dosis de 66 mg/kg/hora durante las primeras 24 horas en un pequeño grupo de pacientes). resultó en una reducción del volumen de reanimación requerido en un 45%. Se ha demostrado que las dosis altas de vitamina C son seguras en humanos, al menos para uso a corto plazo, pero es probable que esta estrategia sea menos segura en mujeres embarazadas, en pacientes con insuficiencia renal y en aquellos con antecedentes de cálculos de oxolato.

Criterios de valoración de los beneficios de la reanimación.

Los criterios de valoración de la reanimación siguen siendo controvertidos, pero la producción de orina por hora es un parámetro conocido para controlar la adecuación del volumen de líquido administrado. El volumen de líquido administrado debe ajustarse hasta una producción de orina de 0,5 ml/kg/h, o aproximadamente 30-50 ml/h en la mayoría de los adultos y niños mayores (>50 kg). En niños pequeños, el objetivo debe ser aproximadamente 1 ml/kg/h (ver ). Si no se pueden lograr estos objetivos, se debe aumentar cuidadosamente el volumen de líquido administrado en aproximadamente un 25%.

Es importante tener en cuenta que un aumento gradual del volumen es mucho más beneficioso que la administración de líquido en bolo cuando la producción de orina es baja. La administración en bolo de líquido provoca un aumento de los gradientes de presión hidrostática, lo que aumenta aún más el flujo de líquido hacia el intersticio y provoca un aumento del edema. Sin embargo, no debe haber temor al administrar un bolo a pacientes en las primeras etapas de reanimación por shock. Se debe evitar una producción de orina superior a 30-50 ml/h. La sobrecarga de líquidos durante las horas críticas al principio del tratamiento del paciente quemado provoca edema y disfunción pulmonar. Esto puede hacer que la costra salga dolorosamente y requiera más ventilación mecánica.

Hay varios factores que complican el control de la diuresis como medida principal del estado del volumen y la perfusión de los órganos terminales. La presencia de glucosuria puede provocar osmodiuresis y aumento de la producción de orina. Además, los pacientes de edad avanzada que han estado tomando diuréticos durante mucho tiempo pueden depender de ellos y no pueden producir orina adecuada a pesar de una reanimación con líquidos aparentemente adecuada. La colocación de un catéter de Swan-Hans es un componente importante para decidir el volumen de líquido y la administración de diuréticos en estos pacientes.

Otros parámetros fisiológicos que reflejan la idoneidad de la reanimación incluyen la mejora de los déficits subyacentes y el mantenimiento del índice cardíaco en pacientes sometidos a monitorización invasiva. Debido a ciertos factores como la vasoconstricción pulmonar, existen los mismos problemas de interpretación para las mediciones de la presión venosa central y la presión de enclavamiento de los capilares pulmonares. Los catéteres de Swan-Hans no se utilizan en la práctica habitual, pero pueden desempeñar alguna función en pacientes mayores con función cardíaca reducida. Nuevamente, la respuesta clínica y las tendencias generales en estos casos son mucho más útiles para calcular el volumen de infusión y la terapia farmacológica para mantener la función cardíaca que las mediciones aisladas.
Algunas poblaciones de pacientes a menudo requieren volúmenes de reanimación mayores que los calculados. Los pacientes con afectación de las vías respiratorias son quizás el subgrupo mejor estudiado y requieren entre un 30% y un 40% más de líquido que la fórmula de Parkland (alrededor de 5,7 ml/kg por %) para una reanimación adecuada. Un retraso en el inicio de la reanimación también requiere un aumento del 30% en el volumen de soluciones administradas. Los pacientes tratados con diuréticos antes de la lesión a menudo tienen deficiencia de líquido libre además del shock por quemaduras. La secreción de escaras o la fascitomía pueden aumentar significativamente la pérdida de líquido libre a través de la superficie de la herida. Los pacientes con quemaduras eléctricas, en los que a menudo se subestima el gran volumen de tejido afectado, también requieren una mayor administración de líquidos.

No debe olvidarse que la recopilación de anamnesis en pacientes con quemaduras suele ser extremadamente difícil. Por lo tanto, un aumento inesperado en las necesidades de volumen de líquido debe provocar un nuevo examen cuidadoso del paciente para detectar la lesión no detectada. Investigadores de la Universidad de Cincinnati desarrollaron una estrategia que se ha utilizado con éxito conocido para el shock por quemaduras refractarias e implica la transfusión de plasma. Los candidatos para esta tecnología de tratamiento son aquellos pacientes cuya necesidad de administración de líquidos es más del doble del valor calculado.

Tabla 2.

Fórmula	Soluciones el primer día	Cristaloides el segundo día.	Coloides el segundo día.
Paisaje modelado	Plasmalito (PL) o solución de Ringer lactato (RL) 4 ml/kg X porcentaje de quemadura	20-60% del volumen plasmático estimado	Titulación para lograr una producción de orina de 30 ml/h.
Evans (Yowel, 2000)	Cloruro de sodio 0,9% 1ml/kg X porcentaje de quemado, 2000 ml Dextrosa al 5% y coloides 1 ml/kg X porcentaje de quemado
Pizarrero (Yowel, 2000)	PL (RL) 2 litros/día más plasma fresco congelado 75 ml/kg/día
Brooke (Yowler, 2000)	PL (RL) 1,5 ml/kg X porcentaje de quemado, coloides 0,5 ml/kg X porcentaje de quemado y 2000 ml de dextrosa al 5%.		50% del volumen administrado el primer día
Modificado Brooke	PL (RL) 2 ml/kg X porcentaje de quemadura
MetroSalud (Cleveland)	PL (RL) con 50 mEq de bicarbonato de sodio por litro, 4 ml/kg X porcentaje de quemadura	Mitad de cloruro de sodio titulado según la producción de orina.	1 unidad plasma fresco congelado por cada litro de medio cloruro de sodio más dextrosa al 5% si es necesario en presencia de hipoglucemia
Monafo hipertónico Demling	Solución salina de 250 mEq/L titulada para producción de orina de 30 ml/h, dextrano 40 en cloruro de sodio 2 ml/kg/h durante 8 horas, PL titulada para producción de orina de 30 ml/h, plasma fresco congelado 0,5 ml/h en 18 horas , a partir de la octava hora desde el momento de recibir la quemadura	1/3 de cloruro de sodio titulado a la producción de orina.

Debido a los riesgos inherentes asociados con la reanimación de gran volumen, existe interés en el uso de diversas soluciones coloidales, tanto para reducir el edema y reemplazar las necesidades de líquidos, como por el fenómeno de depresión miocárdica aguda en grandes quemaduras. Una razón importante para agregar coloides en las primeras 24 horas es la pérdida temprana de la integridad capilar en el shock por quemadura. Este proceso se desarrolla temprano y tiene lugar dentro de 8 a 24 horas. Una estrategia para comprobar si la permeabilidad capilar ha comenzado a resolverse implica reemplazar la solución de Ringer con un volumen igual de solución de albúmina. Un aumento en la producción de orina indica que la permeabilidad capilar se ha resuelto al menos parcialmente y que la administración adicional de coloides ayudará a reducir la carga de líquido. La albúmina es la proteína plasmática que contribuye en mayor medida a la presión oncótica intravascular. Cuando se administra por vía intravenosa una solución de albúmina en una cantidad del 5% del volumen plasmático total, aproximadamente la mitad del volumen permanece en el lecho vascular, mientras que las soluciones cristaloides, entre el 20 y el 30%. Alternativamente, algunos centros prefieren utilizar plasma fresco congelado en lugar de albúmina debido a la ventaja teórica de reemplazar una variedad de proteínas plasmáticas perdidas.

Los estándares recomendados para dicha infusión son 0,5-1 ml/kg X porcentaje de la quemadura durante las primeras 24 horas, comenzando de 8 a 10 horas después de recibir la quemadura, además del volumen de reanimación de Plasmalyte (solución de Ringer).

El dextrano es una solución polimérica con cadenas de glucosa de alto peso molecular, cuya presión oncótica es casi el doble que la de la albúmina. El dextrano mejora la microcirculación al reducir la agregación de glóbulos rojos. Los defensores del dextrano justifican su uso reduciendo la hinchazón en los tejidos sanos. Sin embargo, la propiedad reductora del edema continúa mientras continúa la infusión, pero una vez que se detiene la infusión y se metaboliza la glucosa, hay un rápido desplazamiento de líquido de regreso al intersticio si persiste el aumento de la permeabilidad capilar. Demling et al han utilizado con éxito dextrano 40 en el período temprano posterior a la quemadura (comenzando a las 8 horas) a 2 ml/kg/hora junto con Plasmalyte (solución de Ringer) antes de agregar albúmina o plasma fresco congelado más una combinación de dextrano con Plasmalyte ( Solución de Ringer) durante las siguientes 18 horas.

La solución hipertónica de cloruro de sodio, con una concentración de sodio de 180 a 300 mEq/L, tiene muchas ventajas teóricas. Estos beneficios se deben a una disminución en la demanda de volumen debido a la movilización del líquido intracelular hacia el lecho vascular por un aumento del gradiente osmótico. El resultado es la deshidratación intracelular, pero es bien tolerada. Es necesaria una monitorización cuidadosa de los niveles séricos de sodio, que no deben exceder los 160 mEq/dL.

Como estrategia de compromiso para limitar el riesgo de hipernatremia y retención de sodio, algunas instituciones utilizan la solución de Ringer con 50 mEq de bicarbonato de sodio por bolsa, equivalente a 180 mEq de sodio por litro, y administran la infusión durante las primeras 8 horas de la reanimación. Esta infusión reemplaza la administración de solución hipertónica de cloruro de sodio. Luego, después de las primeras 8 horas, se realiza la reanimación con solución de Ringer. La administración de solución salina hipertónica debe ajustarse cuidadosamente tanto en función de la producción de orina como de los niveles de sodio sérico y realizarse en centros especializados en quemados. La seguridad y eficacia de la reanimación con solución salina hipertónica se aplica a pacientes pediátricos y de edad avanzada, pero es más seguro utilizar concentraciones finales más bajas. La administración de una solución hipertónica está especialmente indicada para pacientes con reserva pulmonar-cardíaca más limitada, es decir, con quemadura del tracto respiratorio y con quemaduras superiores al 40%.

Exactamente cuándo agregar, cuánto y si agregar soluciones coloidales es un problema complejo. Como se mencionó anteriormente, en la mayoría de las fórmulas se agregan coloides durante la reanimación, al menos el segundo día. Sin embargo, hay que reconocer que, aunque generalmente se acepta que el uso de coloides está justificado y es beneficioso, especialmente para quemaduras superiores al 40%, es difícil demostrar resultados que demuestren una mejora en la progresión de la enfermedad y la mortalidad. Algunos estudios han demostrado efectos nocivos, lo que lleva a un aumento del edema pulmonar y la disfunción renal como manifestación del empeoramiento de la filtración renal.

Para quemaduras del 20 al 40% sin daño al tracto respiratorio, el tratamiento de los pacientes con Plasmalyte (solución de Ringer), titulado según la producción de orina, es una estrategia segura y bien probada.

Los pacientes para quienes están indicados los coloides son aquellos con quemaduras del 40% o más, aquellos con antecedentes de enfermedad cardíaca, ancianos y pacientes con quemaduras en el tracto respiratorio.

Dentro de las 24 a 30 horas posteriores a la lesión, el paciente debe recibir soporte de reanimación adecuado con reposición casi completa de la pérdida de líquido transcapilar. En esta etapa, según las recomendaciones de los autores, es posible tratar a los pacientes con Plasmalit (solución de Ringer) o sus combinaciones con albúmina y dextrosa al 5%. Se considera que la indicación para la administración de albúmina es la pérdida masiva de proteínas, que se produjo en las primeras 24 horas después de sufrir una quemadura. La reposición de esta deficiencia mediante la administración constante de una solución de albúmina al 5% o al 20% mantiene concentraciones de albúmina plasmática superiores a 2, lo que ayuda a reducir el edema tisular y mejorar la función intestinal. Las pérdidas de agua asociadas con el daño a la barrera cutánea se pueden reemplazar con soluciones sin electrolitos, como la dextrosa al 5%, que sirve para restaurar el estado isotónico del espacio extracelular, especialmente si se usaron soluciones hipertónicas durante la reanimación.

La fórmula para calcular el volumen requerido de albúmina al 5% es la siguiente:

0,5 ml/kg X porcentaje de quema = ml de albúmina por ml durante 24 horas,

La fórmula para calcular el agua libre es la siguiente:

(25 + porcentaje de quema) X BSA (m2) = ml/h requerimiento de agua libre.

El Instituto de Investigación Quirúrgica del Ejército de EE. UU. utiliza un enfoque similar, pero utiliza una estimación de la superficie corporal total del paciente para calcular la albúmina. Para quemaduras del 30-50%, utilizan 0,3 ml/kg por porcentaje de quemadura; para quemaduras 50-70%, 0,4 ml/kg por porcentaje de quemadura; y para quemaduras del 70% o más, utilizan 0,5 ml/kg por porcentaje de quemadura.

Un peligro potencial es la hipernatremia iatrogénica resultante de la titulación de una solución de albúmina rica en sodio. Los niveles de sodio sérico deben controlarse al menos una vez al día. El volumen medio de albúmina administrado se ajusta a la diuresis y se controla según el nivel de natremia. Si el nivel de sodio sérico aumenta por encima del nivel aceptable, aumente el volumen de dextrosa al 5% administrada hasta que el nivel de sodio sérico se normalice.

Para resumir lo anterior, se debe reconocer que cada uno de los métodos anteriores de manejo de líquidos en pacientes con quemaduras ha demostrado ser exitoso. La reposición de los déficits de volumen para apoyar la perfusión tisular y corregir la acidosis metabólica se puede lograr mediante muchos tipos de líquidos, cuyo uso ha sido validado durante casi 70 años. Sólo han cambiado las opiniones sobre su importancia para la periferia. El progreso real en la comprensión de los complejos procesos fisiopatológicos que ocurren durante el shock por quemaduras se refleja en el uso de fármacos más nuevos para proporcionar reanimación con cristaloides. Evidentemente, los futuros avances se referirán a la optimización del momento de administración de coloides y soluciones hipertónicas e investigación sobre la posibilidad de influir en los principales mediadores del shock por quemaduras.

Existen varias diferencias importantes en la reanimación de quemaduras pediátricas. Generalmente se requiere reanimación con líquidos intravenosos para pacientes con quemaduras más pequeñas (en el rango del 10 al 20%). El acceso venoso en niños pequeños puede ser un problema grave y el cateterismo venoso yugular es una alternativa aceptable en poco tiempo. Los niños tienen una superficie corporal proporcionalmente mayor que los adultos; Las áreas quemadas deben evaluarse mediante modificaciones pediátricas de las tablas de Lund-Browder. Esto conduce a volúmenes calculados más altos basados ​​en el peso ( casi 6 ml/kg X porcentaje de quemadura) Los criterios de valoración recomendados también son más altos en niños. La producción de orina de aproximadamente 1 ml/kg/h es una cantidad mayor que en adultos y cumple con el objetivo. Para niños que se acercan a los 50 kg, probablemente sea mejor aplicar parámetros de reanimación y cálculos de adultos (producción de orina de 30 a 50 ml/h).
Otro peligro para esta categoría de pacientes son las pequeñas reservas de glucógeno en el hígado, que pueden agotarse rápidamente, por lo que a veces es necesario sustituir Plasmalyte o la solución de Ringer por dextrosa al 5% para prevenir una hipoglucemia potencialmente mortal. Por esta razón, la monitorización de los niveles de glucosa en sangre cada 4 a 6 horas debe ser una rutina durante todo el período hipermetabólico, especialmente en pacientes con grandes quemaduras.

Los protocolos de reanimación pediátrica se basan en la siguiente fórmula (H - altura [cm], W - peso [kg]):

superficie corporal = / 10.000

Los protocolos de reanimación pediátrica son los siguientes:

• Instituto Shriners Burn (Cincinnati) - 4 ml/kg X porcentaje de quemadura más 1500 ml/m2 BSA
  
  
  • Primeras 8 horas - Solución de Ringer con 50 mEq de bicarbonato de sodio por litro
  • Segundas 8 horas: solución de Ringer
  • Terceras 8 horas: solución de Ringer más 12,5 g de solución de albúmina al 25% por litro
• Hospital Shriners de Galveston: 5000 ml/m2 de superficie corporal quemada más 2000/m2 de superficie corporal, usando solución de Ringer más 12,5 g de albúmina al 25 % más solución de dextrosa al 5 % si se requiere corrección de la hipoglucemia.

Lo más importante que hay que recordar sobre el manejo de líquidos en pacientes quemados es que cualquiera de los métodos anteriores ha demostrado ser eficaz. La reposición de los déficits de volumen para promover la perfusión tisular y corregir la acidosis metabólica se puede lograr con varios tipos de líquidos. Sólo han cambiado las opiniones sobre su importancia para la periferia. El progreso real en la comprensión de los complejos procesos fisiopatológicos que ocurren durante el shock por quemadura se refleja en el uso de fármacos más nuevos para proporcionar reanimación con cristaloides. Obviamente, los futuros avances se referirán a la optimización del momento de administración de coloides y soluciones hipertónicas y al estudio de la posibilidad de influir en los principales mediadores del shock por quemaduras.

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Una quemadura térmica es un daño a los tejidos corporales debido a su contacto con sustancias u objetos calientes: líquido o vapor a alta temperatura, llama abierta, superficies calientes.

Los daños a la piel en forma de quemaduras pueden ocurrir tanto en el hogar como en el trabajo aproximadamente con la misma frecuencia:

• Las más comunes son las quemaduras por llama 50-70%,
• las quemaduras con líquidos o vapor se producen en el 20% de todas las quemaduras,
• la exposición a objetos calientes representa el 10%.

Existen 4 grados de quemadura, en base a datos sobre profundidad de penetración, temperatura, tiempo y área de influencia. Esta división es extremadamente importante para elegir medidas de tratamiento y determinar el pronóstico de recuperación después de una quemadura.

Síntomas

Actualmente, se utilizan cuatro grados para clasificar las quemaduras térmicas en la piel, en función de su extensión profunda al tejido. De acuerdo con esto, se identifican los signos de una quemadura térmica.

Las quemaduras I – IIIA se llaman superficiales, IIIB y IV – profundas. Por supuesto, la quemadura térmica de grado IV es la más desfavorable para el paciente. Sin embargo, los daños superficiales también pueden resultar mortales si área grande daño.

Cómo determinar el área afectada.

1. Regla de los nueves. El área de cada parte del cuerpo es igual al 9% o 18% del área total, para un total del 100%. La excepción es el perineo, que ocupa sólo el 1%. Así consideran porcentaje total propagación de la quemadura por todo el cuerpo.
2. Regla de la palma. El área de la quemadura se compara con el área de la palma de la víctima, tomada como 1%. El principio de conteo es el mismo.
3. Los planes de Vilyavin. Siluetas del cuerpo humano sobre papel, divididas en cuadrados. Se les aplica una representación esquemática de las quemaduras y también se registra el porcentaje del área total.

Primeros auxilios

Los primeros auxilios en caso de quemaduras térmicas deben realizarse lo antes posible, preferiblemente inmediatamente después del contacto con un objeto caliente o escaldado:

1. Asegúrese de proteger a la víctima eliminando la fuente de la quemadura: apague la llama abierta, apague los aparatos eléctricos calientes y manténgalo alejado del vapor o líquido caliente tanto como sea posible. Es especialmente importante extinguir una llama que ha envuelto la ropa directamente sobre una persona arrojándola, vertiendo agua o espuma extintora o cubriéndola con arena o nieve. Si se expone a la luz del sol, muévalo a la sombra.
2. Intenta calmar a las personas que te rodean y, lo más importante, a la propia víctima. Descubra constantemente las circunstancias de la lesión térmica.
3. No tocar la herida y no separar prendas de vestir o tierra adherida a la quemadura, no pinchar ampollas, etc.
4. Enfríe las áreas de la piel quemadas con agua corriente fría o en un recipiente con agua limpia y fría durante 15 a 20 minutos. Esto es necesario porque el tejido calentado continúa dañándose incluso después de eliminar la fuente de la quemadura. No es aconsejable utilizar una bolsa de hielo; puede provocar congelación.
5. No lubrique la zona lesionada. aceite de girasol, productos lácteos fermentados, tinturas de alcohol. No cubras la quemadura con hojas de plantas.
6. Evite que las bacterias entren en la herida de la quemadura cubriéndola con un apósito aséptico: un vendaje o gasa limpio y seco que cubra completamente los bordes del defecto. El uso de algodón es inaceptable: seguramente permanecerá en los tejidos quemados en forma de fibras finas y adherentes.
7. La medida de primeros auxilios para las quemaduras en las extremidades es su inmovilización (limitación de movimientos). Utilice cualquier medio disponible: tablas, vigas anchas, láminas estrechas de madera contrachapada, etc.
8. Anestesiar a la víctima con cualquier fármaco disponible:
   • Ibuprofeno – 20-50 frotar.
   • Nise (nimesulida) – 220 frotar.
   • Nurofen – 80-100 frotar.
   • Analgin – 10-50 frotar.
   • Baralgin – 200-220 frotar.
   • Ketanov – 60-200 frotar.
9. Con síntomas de shock por quemadura (debilidad severa y palidez, descenso de la presión arterial, pulso rápido, ritmo respiratorio irregular, resfriado). sudor pegajoso) es necesario administrar abundante líquido y aislar a la víctima.
10. Llame a una ambulancia para hospitalizar a un paciente con quemaduras graves en una clínica especializada o en el departamento de un hospital multidisciplinario.

Por lo general, los primeros auxilios a una persona que ha sufrido una quemadura térmica los brindan personas que la rodean y que no son trabajadores médicos. La recuperación de la víctima depende de conocer las acciones exactas en tal situación y su rapidez. Para una quemadura térmica de primer grado con una extensión pequeña, los primeros auxilios no incluyen llamar a una ambulancia; puede tratarla usted mismo;

Tratamiento

Los métodos para tratar quemaduras térmicas se dividen en:

• local (relacionado directamente con el lugar de la quema);
• general (corregir trastornos a nivel de todo el organismo).

A su vez, los métodos locales están representados por procedimientos conservadores y quirúrgicos, cuya elección depende del grado de la quemadura.

Tratamiento local

Por lo general, no es posible examinar visualmente las diferencias entre las quemaduras II y IIIA, por lo que deben combinarse condicionalmente en el grado II y las IIIB en el III. Esto también es necesario para simplificar la comprensión de las acciones terapéuticas.

Para quemaduras superficiales de un área pequeña, las medidas comienzan con el "inodoro" de la herida. Se realiza con mucho cuidado, bajo anestesia general. La piel alrededor de la quemadura se desinfecta con una solución antiséptica (clorhexidina) y se eliminan los contaminantes.

Las heridas muy contaminadas se limpian con una solución de peróxido de hidrógeno al 3%. Grandes capas de epidermis exfoliada, por el contrario, quedan atrás: después se convierten en una especie de "vendaje natural" para la quemadura. A continuación, elija uno de los métodos conservadores de tratamiento de heridas: abierto o cerrado (debajo de un vendaje con medicamentos).

Actualmente, el método cerrado se utiliza con mayor frecuencia:

• Para una quemadura térmica de 1er grado, es suficiente una sola aplicación de un vendaje con una pomada hidrosoluble con efecto antibacteriano:
  • Levomekol – 100-150 frotar.
  • Levosina – 70-100 frotar.
  • Betadine (ungüento de betidina) – 250-300 frotar.
• Para quemaduras térmicas de segundo grado, se deben realizar 2-3 apósitos cada 3-4 días, utilizando los mismos medicamentos. El objetivo principal de la terapia de quemaduras es lograr una rápida curación del epitelio tanto en la zona de las ampollas como debajo de las costras. Para ello, además, aplique apósitos húmedos y secos con antisépticos:
  • Furacilina - 30-50 frotar.
  • Clorhexidina – 15-30 p.
  • Ácido bórico – 50 frotar.
  • Yodopirona – 140-200 frotar.
• En el tratamiento de quemaduras térmicas de tercer y cuarto grado, la tarea principal es acelerar el rechazo del tejido muerto. El cambio de apósitos húmedos con antisépticos se aumenta a 1 vez cada 2 días. Particularmente eficaz es la mafenida (clorhidrato de sulfamilón), que puede penetrar a través de las masas muertas de la herida y actuar sobre las bacterias que se encuentran debajo de la epidermis. Además, en los días 5 a 8, se necesitan fármacos necrolíticos que destruyan directamente las áreas de necrosis:
  • Ungüento salicílico al 40% – 30 frotar.
  • Mozoil (ácido benzoico combinado con vaselina y ácido salicílico).

Para aumentar la eficacia de la terapia, los apósitos se complementan con una extirpación quirúrgica menor del tejido necrótico. El cierre completo del defecto se puede lograr mediante ungüentos solubles en agua e injertos de piel, uno de los tipos de tratamiento quirúrgico de las quemaduras.

Con el método abierto de tratamiento de heridas, los médicos logran el rápido crecimiento de una costra seca, una costra, que será una "barrera" natural contra la infección. Eficaz:

• Efecto secante del aire.
• Ultravioleta.
• 5% permanganato de potasio – 50 frotar.
• Solución de alcohol verde brillante – 10-50 frotar.

El tratamiento quirúrgico es obligatorio a la hora de corregir quemaduras de grados III y IV. Incluye una de las opciones:

• Disección simultánea de tejidos quemados hasta estructuras no dañadas por la quemadura.
• Eliminación simultánea de todo el tejido muerto con la aplicación de "sustitutos" de piel (injertos) al defecto.
• Injerto de piel (con sus propios músculos o piel sana de otras partes del cuerpo) después del tratamiento conservador de la quemadura.

Tratamiento general

Todas las medidas tienen como objetivo reponer las funciones corporales deterioradas después de la aparición de una quemadura térmica:

1. Luchar contra el dolor:
   • Descanse la zona afectada del cuerpo.
   • El uso de analgésicos no narcóticos en tabletas o inyecciones (AINE).
2. Apoya la función normal del corazón y los pulmones.
3. Reponer la deficiencia de la parte líquida de la sangre y eliminar la intoxicación mediante la administración de una solución de cloruro de sodio.
4. Reposición de la deficiencia de células sanguíneas.
5. Prevenir infecciones mediante la administración de antibióticos, a saber:
   • Ceftriaxona – 20-50 frotar.
   • Cefotaxima – 20-120 frotar.
   • Ceftazidima – 80-130 frotar.
   • Cefoperazona – 430-450 frotar.

La atención médica para las quemaduras térmicas se brinda en departamentos especiales de combustiología. Allí se han creado todas las condiciones para el máximo curación rápida Tejidos: desde colchones de aire hasta una determinada temperatura en las salas.

Pronóstico

Las quemaduras por altas temperaturas no son tan inofensivas como parecen a primera vista. El pronóstico para una víctima en particular depende de la profundidad y el área del daño y se determina utilizando el índice de Frank como una de las opciones:

• favorable;
• relativamente favorable;
• dudoso;
• adverso.

Las quemaduras térmicas en personas mayores y niños tienen un alto porcentaje de muertes. En otros pacientes, lo siguiente es crítico:

1. Quemadura de primer grado con extensión 100% por todo el cuerpo.
2. Quemaduras térmicas de segundo y tercer grado con daño a 1/3 del área de la piel.
3. Daño de tercer o cuarto grado que afecte a más del 15% de la superficie de las extremidades y torso o quemadura en perineo, cara, cuello.

Las quemaduras térmicas de las membranas mucosas de la cavidad bucal y del tracto respiratorio empeoran significativamente el pronóstico. Más a menudo esto sucede cuando de repente se inhala vapor caliente.

DIAGNÓSTICO A NIVEL DE PACIENTE INTERNADO

Criterios diagnósticos a nivel hospitalario.

Quejas:
· ardor y dolor en la zona de las quemaduras, escalofríos, fiebre;

Anamnesia:
· Historial de exposición a altas temperaturas, ácidos, álcalis. Es necesario conocer el tipo y duración de la acción del agente dañino, el momento y las circunstancias de la lesión, las enfermedades concomitantes y los antecedentes alérgicos.

Examen físico:
· Se realiza una evaluación del estado general; respiración externa (frecuencia respiratoria, evaluación del daño y libertad respiratoria, permeabilidad de las vías respiratorias), auscultación de los pulmones; Se determinan la frecuencia del pulso, la auscultación y se mide la presión arterial. Se examina la cavidad bucal. Se describe el tipo de membrana mucosa, la presencia de hollín en el tracto respiratorio, la cavidad bucal y la presencia de una quemadura en la membrana mucosa.

Investigación de laboratorio
La extracción de sangre para pruebas de laboratorio se realiza en la unidad de cuidados intensivos o en la sala de cuidados intensivos del departamento de urgencias.
Análisis de sangre general, determinación de glucosa, tiempo de coagulación de la sangre capilar, grupo sanguíneo y factor Rh, potasio/sodio en sangre, proteínas totales, creatinina, nitrógeno residual, urea, coagulograma (tiempo de protrombina, fibrinógeno, tiempo de trombina, actividad fibrinolítica plasmática, aPTT, INR), equilibrio ácido-base, hematocrito, microrreacción, análisis general de orina, heces para huevos de lombrices.

Estudios instrumentales(UDA):
· ECG - para evaluar la condición sistema cardiovascular y examen antes de la cirugía (EL A);
· radiografía - para el diagnóstico de neumonía tóxica y lesiones por inhalación térmica (UD A);
· Broncoscopia - para lesiones por inhalación térmica (UD A);
· Ultrasonido de la cavidad abdominal y riñones, cavidad pleural - para evaluación daño tóxicoórganos internos e identificación enfermedades de fondo(UDA);
· FGDS - para el diagnóstico de estrés por quemaduras, úlceras rizadas, así como para la colocación de una sonda transpilórica para paresia gastrointestinal (UD A);

Otros métodos de investigación
· Según indicaciones en presencia de enfermedades y lesiones concomitantes. Sangre para VIH, hepatitis B, C (para receptores de medicamentos y componentes sanguíneos). Cultivo bacteriano de una herida para microflora y sensibilidad a los antibióticos, cultivo bacteriano de sangre para esterilidad.

Algoritmo de diagnóstico:, UD A (esquema)

· Historia - circunstancias y ubicación de las quemaduras - primeros auxilios proporcionados, disponibilidad de vacunas contra el tétanos.
· Historia de vida y presencia de enfermedades somáticas.
· Inspección externa.
· Determinación de dificultad para respirar o ronquera, frecuencia respiratoria, auscultación de los pulmones.
· Determinación del pulso, presión arterial, frecuencia cardíaca, auscultación.
· Examen de la cavidad bucal, lengua, valoración del estado de las mucosas, palpación del abdomen.
· Determinación de la profundidad y área de las quemaduras.
· Interpretación de pruebas de laboratorio.
· Interpretación de los resultados de exámenes instrumentales.

Lista de principales medidas diagnósticas:

1. Análisis de sangre general, determinación de glucosa, tiempo de coagulación de la sangre capilar, grupo sanguíneo y factor Rh, potasio/sodio en sangre, proteínas totales, creatinina, urea, coagulograma (tiempo de protrombina, fibrinógeno, tiempo de trombina, APTT, INR), ácido- balance de bases, hematocrito, análisis general de orina, heces para detectar huevos de lombrices, ECG

2. Determinación de la profundidad y área de la quemadura.

3. Diagnóstico de daño del tracto respiratorio.

4. Diagnóstico del shock por quemaduras

Lista de medidas de diagnóstico adicionales., (UDA) :
· Cultivo bacteriano de heridas, según indicaciones o al cambiar la terapia antibacteriana (UD A);
· Radiografía de tórax según indicaciones - para el diagnóstico de neumonía tóxica y lesiones por inhalación térmica (UD A);
· FBS - para lesiones por inhalación térmica (UD A);
· FGDS - para el diagnóstico de estrés por quemaduras Úlceras rizadas, así como para colocar una sonda transpilórica para paresia gastrointestinal (UD A).

Determinación del área quemada.
Más aceptable y bastante preciso. maneras simples determinar el tamaño de la superficie quemada mediante el método propuesto por A. Wallace (1951): la llamada regla de los nueves, así como la regla de la palma, cuyo área es igual al 1-1,1% de la superficie del cuerpo.

“Regla de los nueves” (método propuesto por A.wallace, 1951)
Basado en que el área de cada región anatómica como porcentaje es múltiplo de 9:
- cabeza y cuello - 9%
- superficies delantera y trasera del cuerpo: 18% cada una
- cada miembro superior - 9%
- cada miembro inferior - 18%
- perineo y genitales - 1%.

"Regla de la palma" (j. yrazer, 1997)
Como resultado de estudios antropométricos, J. Yrazer et al concluyeron que el área de la palma de un adulto es el 0,78% de la superficie total del cuerpo.
El número de palmas colocadas sobre la superficie de la quemadura determina el porcentaje del área afectada, lo cual es especialmente conveniente para quemaduras limitadas en varias áreas del cuerpo. Estos métodos son fáciles de recordar y se pueden utilizar en cualquier entorno.

Para medir el área de quemaduras en niños se ha propuesto una tabla especial, que tiene en cuenta las proporciones de las partes del cuerpo, que varían según la edad del niño (Tabla 4).

Área como porcentaje de la superficie corporal total de la superficie de las regiones anatómicas según la edad.
Tabla 4

Región anatómica	recién nacidos	1 año	5 años	10 años	15 años	Pacientes adultos
Cabeza	19	17	13	11	9	7
Cuello	2	2	2	2	2	2
Superficie anterior del cuerpo	13	13	13	13	13	13
Superficie posterior del cuerpo	13	13	13	13	13	13
Nalga	2,5	2,5	2,5	2,5	2,5	2,5
Entrepierna	1	1	1	1	1	1
Cadera	5,5	6,5	8	8,5	9	9,5
Espinilla	5	5	5,5	6	6,5	7
Pie	3,5	3,5	3,5	3,5	3,5	3,5
Hombro	2,5	2,5	2,5	2,5	2,5	2,5
Antebrazo	3	3	3	3	3	3
Cepillar	2,5	2,5	2,5	2,5	2,5	2,5

Diagnóstico del sistema operativo
Todos los pacientes con un área total de quemaduras superior al 50%, quemaduras profundas superiores al 20% ingresan en la clínica con OS grave o extremadamente grave (Tabla 5)

Gravedad del shock por quemaduras en adultos
Tabla 5

O se refiere al tipo hipovolémico de trastornos hemodinámicos. El shock por quemaduras se caracteriza por:
1. Hemoconcentración persistente causada por la pérdida de la parte líquida del volumen sanguíneo circulante (“sangrado blanco”).
2. La pérdida de plasma se produce de forma continua durante todo el período del shock por quemadura (de 12 a 72 horas).
3. Impulsos nociceptivos pronunciados.
4. En la mayoría de los casos, se manifiesta un tipo de hemodinámica hiperdinámica.
5. La permeabilidad aumenta significativamente en las primeras 24 horas. pared vascular, a través del cual pueden pasar moléculas grandes (albúmina), lo que provoca edema intersticial de la zona de paranecrosis, tejidos "sanos" y agrava la hipovolemia.
6. La destrucción celular (incluido hasta el 50% de todos los glóbulos rojos) se acompaña de hiperpotasemia.

En fácil grado O (área quemada inferior al 20%), los pacientes experimentan dolor intenso y ardor en los lugares quemados. Puede haber emoción en los primeros minutos y horas. Taquicardia hasta 90. La presión arterial es normal o ligeramente aumentada. No hay dificultad para respirar. La diuresis no se reduce. Si el tratamiento se retrasa de 6 a 8 horas o no se realiza, se puede observar oliguria y hemoconcentración moderada.

En severo O (20-50% b.t.) el letargo y la adinamia aumentan rápidamente con la conciencia preservada. La taquicardia es más pronunciada (hasta 110), la presión arterial se mantiene estable solo con la terapia de infusión y la administración de cardiotónicos. Los pacientes sienten sed y experimentan síntomas dispépticos (náuseas, vómitos, hipo, hinchazón). A menudo se observa paresia del tracto gastrointestinal y dilatación aguda del estómago. La micción disminuye. La diuresis está garantizada únicamente mediante el uso de medicamentos. La hemoconcentración es pronunciada: el hematocrito alcanza 65. Desde las primeras horas después de la lesión, moderada acidosis metabólica con compensación respiratoria. Los pacientes tienen frío y su temperatura corporal está por debajo de lo normal. El shock puede durar entre 36 y 48 horas o más.

en 3ro (extremadamente grave) grado de OS (quemar más del 50% del cuerpo) la condición es extremadamente grave. 1-3 horas después de la lesión, la conciencia se vuelve confusa, se produce letargo y estupor. El pulso es filiforme, la presión arterial desciende a 80 mm Hg. Arte. y más bajo (en el contexto de terapia de infusión, administración de fármacos cardiotónicos, hormonales y otros). Dificultad para respirar, respiración superficial. A menudo se observan vómitos, que pueden repetirse, y el color de los “posos de café”. Paresia gastrointestinal severa. La orina en las primeras porciones muestra signos de micro y macrohematuria, luego de color marrón oscuro con sedimento. Anuria aparece rápidamente. La hemoconcentración se detecta después de 2 a 3 horas, el hematocrito aumenta a 70 o más. Aumentan la hiperpotasemia y la acidosis mixta descompensada. La temperatura corporal desciende por debajo de los 36°. El shock puede durar hasta 3 días. y más, especialmente con una quemadura del tracto respiratorio (RD).

Diagnóstico de lesión por inhalación térmica (TIT).

Criterios diagnósticos de IT según frecuencia de aparición:
· Datos de broncoscopia de fibra de vidrio (FBS): en el 100% de los casos;
· Antecedentes (habitación cerrada, ropa quemada, pérdida del conocimiento durante un incendio) - en el 95% de los casos;
· Quemaduras de cara, cuello y boca: 97%;
· Ardor del pelo en las fosas nasales - en el 73,3%;
· Tos con hollín en el esputo - en el 22,6%;
· Disfonía (ronquera) - en el 16,8%;
· Estridor (respiración ruidosa), broncoespasmo, taquipnea - en el 6,9% de los casos.

Disposición e indicaciones del FBS diagnóstico al ingreso al hospital.(categoría de evidencia A), Nivel de evidencia A
Tabla 6

Gravedad de la TIT según datos de FBS(Instituto de Cirugía que lleva el nombre de A.V. Vishnevsky, 2010):
1. Hiperemia y ligera hinchazón de la mucosa, énfasis o patrón vascular borroso, anillos traqueales pronunciados, secreción mucosa (en pequeñas cantidades).
2. Hiperemia grave e hinchazón de la mucosa, erosión, úlceras únicas, depósitos de fibrina, hollín, secreción mucosa, mucopurulenta o purulenta (los anillos traqueales y los bronquios principales no son visibles debido a la hinchazón de la mucosa).
3. Hiperemia severa e hinchazón de la mucosa, friabilidad y sangrado, múltiples erosiones y úlceras con una cantidad significativa de fibrina, hollín, secreción mucosa, mucopurulenta o purulenta, áreas de palidez y coloración amarillenta de la mucosa.
4. Daño total al árbol traqueobronquial, mucosa de color amarillo pálido, ausencia de patrón vascular, depósitos densos de hollín fusionados a los tejidos subyacentes, es posible una descamación temprana (1-2 días).

Medidas diagnósticas en la UCI (PICU), (UDA)
Tabla 7

Evento	Categoría de paciente
	1er día después de la lesión	2do día después de la lesión	3er día después de la lesión	4to día y siguientes
Recogida de denuncias	Todos los pacientes	Todos los pacientes	Todos los pacientes	Todos los pacientes
toma de historia	Todos los pacientes	-	-	-
Evaluación del área y extensión de la quemadura.	Todos los pacientes	Todos los pacientes	-	-
Evaluación de la conciencia mediante la escala de Glasgow.	Todos los pacientes	Todos los pacientes	Todos los pacientes	Todos los pacientes
Evaluación de la humedad y turgencia de la piel.	Todos los pacientes	Todos los pacientes	Todos los pacientes	Todos los pacientes
Termometria corporal	Todos los pacientes	Todos los pacientes	Todos los pacientes	Todos los pacientes
RR, FC, PA	Todos los pacientes	Todos los pacientes	Todos los pacientes	Todos los pacientes
CVP	Todos los pacientes	Todos los pacientes	Todos los pacientes	Todos los pacientes
SpO2	Todos los pacientes	Todos los pacientes	Todos los pacientes	Todos los pacientes
Diuresis	Todos los pacientes	Todos los pacientes	Todos los pacientes	Todos los pacientes
ECG	Todos los pacientes	Según indicaciones	Según indicaciones	Según indicaciones
radiografía gráficos OGK	Todos los pacientes	Pacientes con TIT, SOPL	Pacientes con TIT, SDRA	Pacientes con SDRA
FBS de diagnóstico	Según la tabla 3	-	-	-
Diagnóstico FGDS	-	-	Pacientes con tracto gastrointestinal.	Pacientes con tracto gastrointestinal.
análisis de sangre generales	Todos los pacientes	-	Todos los pacientes	Todos los pacientes
Hb, Ht de sangre cada 8 horas	Todos los pacientes	Todos los pacientes	Pacientes con tracto gastrointestinal.	Pacientes con tracto gastrointestinal.
Prueba general de orina	Todos los pacientes	-	Todos los pacientes	Todos los pacientes
Gravedad específica de la orina cada 8 horas.	Todos los pacientes	Todos los pacientes	-	-
ALT, AST sangre	Todos los pacientes	-	Pacientes con sepsis	Pacientes con sepsis
Bilirrubina total sangre	Todos los pacientes	-	Pacientes con sepsis	Pacientes con sepsis
albúmina sanguínea	Todos los pacientes	Todos los pacientes	Todos los pacientes	Todos los pacientes
glucosa en sangre	Todos los pacientes	-	Pacientes con sepsis	Pacientes con sepsis
urea en sangre	Todos los pacientes	-	Pacientes con sepsis	Pacientes con sepsis
creatinina en sangre	Todos los pacientes	-	Pacientes con sepsis	Pacientes con sepsis
Electrolitos en sangre	-	-	Pacientes con sepsis	Pacientes con sepsis
TTPA, INR, fibrinógeno en sangre	-	Todos los pacientes	Pacientes con sepsis	Pacientes con sepsis
Composición de los gases en sangre	Pacientes con TIT	Pacientes con TIT	Pacientes con IT grave	Pacientes con IT grave
Mioglobina en orina	Cuando el tejido muscular está dañado.	-	-
carboxihemoglobina en sangre	Pacientes con incendio y pérdida de conciencia ≤ 13 puntos en la escala de Glasgow	-	-	-
Alcohol en sangre y orina.	Pacientes con pérdida del conocimiento ≤ 13 puntos en la escala de Glasgow; con signos de intoxicación por alcohol	-	-	-

Tácticas de tratamiento

Están sujetos a tratamiento en la UCI:

· pacientes con OS;
· pacientes con un área quemada de más del 20% de la superficie corporal con toxemia aguda grave por quemaduras;
· víctimas de ITS hasta que los signos de insuficiencia respiratoria desaparezcan por completo;
· pacientes con traumatismo eléctrico hasta que se descarte daño cardíaco;
· pacientes con sepsis clínica, sangrado gastrointestinal, psicosis, agotamiento por quemaduras, alteraciones de la conciencia;
· pacientes con signos de insuficiencia orgánica múltiple.

Pacientes en estado satisfactorio con quemadura superficial, en quienes la SG leve se completó en las primeras 8-12 horas, ausente fiebre alta y leucocitosis, la motilidad gastrointestinal no se ve afectada y la diuresis no es inferior a 1/ml/kg/hora, no se necesita terapia intensiva adicional.

Medidas terapéuticas en la UCI
Tabla 8

cuidados intensivos	Categoría de paciente
	1er día después de la lesión	2do día después de la lesión		3er día después de la lesión	4to día y siguientes
Promedol 2% - 1 ml cada 4 horas IV (en niños 0,1-0,2 mg/kg/hora IV) - opción I	Todos los pacientes (una o más opciones)	Todos los pacientes (una opción)		Pacientes con síndrome de dolor (una opción)	Pacientes con síndrome de dolor severo (una de las opciones)
Tramadol 5% - 2 ml cada 6 horas IV (en niños después de 1 año, 2 mg/kg cada 6 horas IV) - opción II
Ketorolac 1 ml cada 8 horas (excepto niños menores de 15 años) IM hasta por 5 días - opción III
Metamizol sódico 50% - 2 ml cada 12 horas IV, IM (para niños analgin 50% 0,2 ml/10 kg cada 8 horas IV, IM) - opción IV				Todos los pacientes	Todos los pacientes
Necrotomías con tiras de descompresión	Pacientes con quemaduras circulares profundas del cuello, tórax, abdomen y extremidades.			-
Prednisolona 3 mg/kg/día IV	Pacientes con SG leve	-		-	-
Prednisolona 5 mg/kg/día IV	Pacientes con SG grave	Pacientes con SG grave		-	-
Prednisolona 7 mg/kg/día IV	Pacientes con OS extremadamente grave.	Pacientes con OS extremadamente grave.		-	-
Prednisolona 10 mg/kg/día IV	Pacientes con TIT	Pacientes con TIT		-	-
ácido ascórbico 5% - 20 ml cada 6 horas por vía intravenosa	Todos los pacientes	Excepto para pacientes con OS leve		-	-
Furosemida 0,5-1 mg/kg IV cada 8-12 horas manteniendo la velocidad de infusión IV	Pacientes con diuresis.	Pacientes con diuresis.		Pacientes con diuresis.	Pacientes con diuresis.
Heparina 1000 unidades/hora IV (en niños - 100-150 unidades/kg/día SC) sin inhalaciones de heparina	Excepto para pacientes con OS leve	Excepto para pacientes con OS leve		-	-
Enoxaparina 0,3 ml (o Nadroparina 0,4 ml, Cibor 0,2 ml), excepto niños menores de 18 años, 1 vez al día s.c.	-	-		Pacientes con sepsis	Pacientes con sepsis
Insulina (Rápida) cada 6 horas s.c.				Pacientes con azúcar en sangre ≥ 10 mmol/l	Pacientes con azúcar en sangre ≥ 10 mmol/l
Omeprazol 40 mg (en niños 0,5 mg/kg) 1 vez por la noche por vía intravenosa	Excepto para pacientes con OS leve	Excepto para pacientes con OS leve		Todos los pacientes	Todos los pacientes
Omeprazol 40 mg (en niños 0,5 mg/kg) cada 12 horas por vía intravenosa	-	-		Pacientes con tracto gastrointestinal.	Pacientes con tracto gastrointestinal.
			(en adultos, categoría de evidencia A)
Esterofundina Iso (Ringer, Disol, Cloruro de sodio 0,9%)	Según la tabla 9	Según la tabla 9		-	-
Esterofundina G-5 (Ringer, Disol, Cloruro de sodio 0,9%)	-	Según la tabla 9		-	-
ÉL	Según la tabla 9	Según la tabla 9		-	-
Albúmina 20%	-	Según la tabla 9		Según la tabla 9	Pacientes con niveles de albúmina ≤ 30 g/L (proteína total ≤ 60 g/L)
Normofundina G-5 (máximo hasta 40 ml/kg/día)	-	-		Según la tabla 9	Todos los pacientes
Reamberin 400-800 ml (en niños 10 ml/kg) por día hasta por 11 días	-	-		-	Todos los pacientes
Cefalosporinas de tercera generación IV, IM	-	Todos los pacientes		Todos los pacientes	Todos los pacientes
Ciprofloxacino 100 ml cada 12 horas (excepto niños)	-	-		Pacientes con sepsis	Pacientes con sepsis
Amikacina 7,5 mg/kg cada 12 horas (incluidos niños) IV, IM	-	-
PSS 3000 unidades.	-	-		-	Según el Apéndice 12 de la Orden del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia No. 174 del 17 de mayo de 1999.
PSCH	-	-		-
SA	-	-		-
DPT	-	-		-
Ventilación invasiva	Pacientes con pérdida de conciencia 40% (categoría de evidencia A); quemadura profunda en la cara e hinchazón progresiva de los tejidos blandos (categoría de evidencia B); TIT grave con afectación laríngea y riesgo de obstrucción (categoría de evidencia A); TIT pesado con productos de combustión (categoría de evidencia B); SDRA
Adrenalina 0,1% cada 2 horas de inhalación hasta por 7 días	Pacientes con TIT	Pacientes con TIT		Pacientes con IT grave	Pacientes con IT grave
ACC 3-5 ml cada 4 horas inhalación hasta 7 días	Pacientes con TIT	Pacientes con TIT		Pacientes con IT grave	Pacientes con IT grave
Heparina 5000 unidades. por 3 ml de solución salina solución cada 4 horas (2 horas después de ACC) inhalación por hasta 7 días	Pacientes con TIT	Pacientes con TIT		Pacientes con IT grave	Pacientes con IT grave
	(categoría de evidencia B)
Saneamiento FBS cada 12 horas	Pacientes con TIT por productos de combustión.			Pacientes con TIT grave por productos de combustión.	-
Surfactante BL 6 mg/kg cada 12 horas por vía endobronquial o inhalado hasta por 3 días	Pacientes con IT grave	Pacientes con IT grave		Pacientes con SDRA	Pacientes con SDRA
Regidron en la sonda.	Según la tabla 9	-		-	-
Mezcla de proteínas enterales en el tubo en un volumen de hasta 45 kcal/kg/día (categoría de evidencia A) a través de una bomba de infusión.	800 gramos	Según la tabla 9		Según la tabla 9	Pacientes que no pueden o no quieren comer.
Bolsa de 3 componentes para nutrición parenteral en un volumen de hasta 35 kcal/kg/día mediante bomba de infusión	-	-		Pacientes que no toleran la vía enteral. mezcla	Pacientes que no pueden o no quieren comer y no toleran la fórmula enteral.
Inmunovenina 25-50 ml (en niños 3-4 ml/kg, pero no más de 25 ml) 1 vez en 2 días hasta 3-10 días	-	-		Pacientes con sepsis grave.	Pacientes con sepsis grave.
Glutamina por vía enteral 0,6 g/kg/día o IV 0,4 g/kg/día	-	Todos los pacientes (categoría de evidencia A)
Masa de glóbulos rojos	En caso de anemia crónica y hemoglobina por debajo de 70 g/l, las indicaciones para la transfusión de componentes sanguíneos que contienen eritrocitos son signos clínicamente pronunciados de síndrome anémico (debilidad general, dolor de cabeza, taquicardia en reposo, dificultad para respirar en reposo, mareos, episodios de síncope ), que no puede eliminarse durante un corto período de tiempo como resultado de la terapia patogénica. El nivel de hemoglobina no es el criterio principal que determina la presencia de indicaciones. Las indicaciones para la transfusión de componentes sanguíneos que contienen eritrocitos en pacientes pueden determinarse no solo por el nivel de hemoglobina en la sangre, sino también teniendo en cuenta el suministro y el consumo de oxígeno. La transfusión de componentes que contienen glóbulos rojos puede estar indicada cuando la hemoglobina disminuye por debajo de 110 g/l, la PaO2 es normal y la tensión de oxígeno en la sangre venosa mixta (PvO2) disminuye por debajo de 35 mmHg, es decir, un aumento de la extracción de oxígeno por encima del 60%. El texto de la indicación es “disminución del suministro de oxígeno durante la anemia, Hb ____g/l, PaO2 ____mmHg, PvO2_____mmHg. Arte." Si, en cualquier nivel de hemoglobina, los indicadores de oxigenación de la sangre venosa se mantienen dentro de los límites normales, entonces no está indicada la transfusión (Orden del Ministro de Salud de la República de Kazajstán de 26 de julio de 2012 No. 501).
SZP	Las indicaciones para la transfusión de PFC son: 1) síndrome hemorrágico con deficiencia confirmada por laboratorio de factores de hemostasia de la coagulación. Señales de laboratorio La deficiencia de los factores de hemostasia de la coagulación puede determinarse mediante cualquiera de los siguientes indicadores: índice de protrombina(PTI) menos del 80%; tiempo de protrombina (PT) superior a 15 segundos; ratio normalizado internacional (INR) superior a 1,5; fibrinógeno inferior a 1,5 g/l; tiempo de trombina parcial activo (aPTT) superior a 45 segundos (sin tratamiento previo con heparina). .(Orden del Ministro de Salud de la República de Kazajstán de 26 de julio de 2012 No. 501)

Cuadro resumen de rehidratación durante el período OS
Tabla 9

Días desde la lesión		1er día			2do día	3er día
		8 horas	16 horas		24 horas	24 horas
Volumen, ml		2 ml x kg x % quemar*	2 ml x kg x % quemar*	2 ml x kg x % quemar*		35-45ml/kg (IV + peros + vía tubo)
Esterofundina isotónica. Esterofundina G-5 (el segundo día)		100% volumen	Volumen restante	restante volumen		-
ÉL		-	10 - 20 - 30 ml/kg	10 - 15 ml/kg		-
Albúmina 20% (ml)		-	-	0,25 ml x kg x % quemar		con albúmina en sangre ≤ 30 g/l
Normofundina G-5		-	-	-		no más de 40 ml/kg
nutrición parenteral		-	-	-		según indicaciones
Vía sonda	Regidrón	50-100 ml/hora	100-200 ml/hora	-		-
	Nutrición proteica enteral (PE)	800g	-	50 ml/hora x 20 horas		75 ml/hora x 20 horas
Dieta	SO leve	beber	ETA	ETA		ETA
	SO grave	Regidrón	Regidrón	EP o VBD		EP o VBD
	OS extremadamente grave	Regidrón	Regidrón	PE		PE

* - si el área quemada es superior al 50%, el cálculo se realiza al 50%
** - es posible contar el líquido administrado por vía enteral
*** - Es aceptable tomar el nivel de albúmina en sangre como la mitad del contenido total de proteínas en sangre. El volumen de solución de albúmina se calcula mediante la fórmula:
Albúmina 10% (ml) = (35 - albúmina sanguínea, g/l) x BCC, l x 10
donde bcc, l = FMT, kg: 13

Indicaciones de traslado al servicio de quemados desde la UCI.
Se permite el traslado de víctimas al departamento de quemados:
1. después del período OS, por regla general, entre el día 3 y 4 desde el momento de la lesión, en ausencia de violaciones persistentes de la función de soporte vital.
2. Durante el período de OOT, septicotoxemia en ausencia o compensación de trastornos respiratorios, actividad cardíaca, sistema nervioso central, órganos parenquimatosos, restauración de la función gastrointestinal.

Tratamiento no farmacológico, UD A ;
· Tabla 11, modo 1, 2. Instalación de una sonda nasogástrica, cateterismo. vejiga, cateterismo de vena central.
Tabla 10

Equipo/hardware	Indicaciones	Número de días
enteral nutrición proteica(apoyo nutricional)	Quemaduras extensas, incapacidad para reponer las pérdidas de forma independiente.	5 - 30 días
Permanecer en un lecho de combustión fluidizante (tipo Redactron o “SAT”)	Quemaduras extensas en la parte posterior del cuerpo.	7 - 80
Colocar al paciente en habitaciones con flujo de aire calentado laminar hasta 30-33*C, unidad de ionización de aire, colchones antiescaras, cubrir al paciente con una manta termoaislante.	Quemaduras extensas en el torso.	7 - 40 días
Bisturí multifuncional de argón.		Durante las intervenciones quirúrgicas
ILBI	Quemaduras extensas, intoxicación.
OVNI	Quemaduras extensas, intoxicación.
Ozonoterapia	Quemaduras extensas, intoxicación.	Periodo de toxemia y septicotoxemia.

Terapia de infusión. La TI para quemaduras se realiza si hay indicaciones clínicas- Pérdida pronunciada de líquido a través de la superficie de la herida, hematocrito elevado, para normalizar la microcirculación. La duración depende de la gravedad de la afección y puede ser de varios meses. Utilizan solución salina, soluciones salinas, solución de glucosa, solución de aminoácidos, coloides sintéticos, componentes y hemoderivados, emulsiones grasas, preparados multicomponentes para nutrición enteral.

Terapia antibacteriana. Para quemaduras extensas, se prescribe terapia antibacteriana desde el momento del ingreso. Según las indicaciones, se utilizan penicilinas semisintéticas, cefalosporinas de generación I a IV, aminoglucósidos, fluoroquinolonas y carbopenems.
Desagregantes: p sobre indicaciones: ácido macetilsalicílico, pentoxifilina, heparinas de bajo peso molecular, etc. en dosis específicas para la edad.

Tratamiento local de heridas., (UDA).
El objetivo del tratamiento local es limpiar la herida por quemadura de la costra necrótica, preparar la herida para la autodermoplastia y crear las condiciones óptimas para la epitelización de las quemaduras superficiales y limítrofes.

Un medicamento para el tratamiento local de quemaduras superficiales debe ayudar a crear condiciones favorables para la implementación de las capacidades reparadoras del epitelio: debe tener propiedades bacteriostáticas o bactericidas, no debe tener efectos irritantes o dolorosos, propiedades alérgicas y de otro tipo, no debe adherirse a la superficie de la herida y mantenga un ambiente húmedo. El medicamento debe conservar todas estas cualidades durante mucho tiempo.

Para el tratamiento local, utilice apósitos con soluciones antisépticas, ungüentos y geles a base de grasa y soluble en agua (octenidina
diclorhidrato, sulfadiazina de plata, povidona yodada, ungüentos multicomponente (levomekol, oflomelida), diversos recubrimientos con antibióticos y antisépticos, recubrimientos de hidrogel, apósitos de espuma de poliuretano, apósitos de origen natural y biológico.

Los apósitos se realizan después de 1 a 3 días. Durante los apósitos, es necesario quitar con cuidado solo las capas superiores del apósito después de remojarlo con agua esterilizada y soluciones antisépticas. Las capas de gasa adyacentes a la herida se retiran solo en áreas donde hay secreción purulenta. No es aconsejable cambiar completamente el apósito si no se desprende con facilidad. La eliminación forzada de las capas inferiores de gasa viola la integridad del epitelio recién aparecido e interfiere con proceso normal epitelización. En casos de evolución favorable, el apósito aplicado después del apósito inicial de la herida puede permanecer en la herida hasta su completa epitelización y no requiere cambio.

Es eficaz tratar la superficie de la herida con una ducha de agua corriente esterilizada utilizando detergentes. soluciones antisépticas, limpieza de superficies de heridas con dispositivos de sistemas hidroquirúrgicos, piezoterapia, saneamiento ultrasónico de heridas con dispositivos ultrasónicos. Después del lavado, la herida se cubre con vendajes con ungüentos, espuma de poliuretano y vendajes no adhesivos con antisépticos.
Si la posibilidad de una necrectomía quirúrgica temprana es limitada, es posible realizar una necrectomía química utilizando ungüento salicílico al 20% o al 40%, ácido benzoico.

Lista de medicamentos esenciales, (UD A) (Tabla 11)
Tabla 11

Drogas, formas de liberación.	Dosificación		Duración del uso	% de probabilidad			Nivel de evidencia
Fármacos anestésicos locales:
anestésicos locales(procaína, lidocaína)	Según el formulario de liberación		Según indicaciones	100%			A
anestésicos							A
antibióticos
cefuroxima	1,5 g IV, IM, según instrucciones						A
Cefazolina	1 - 2 g, según instrucciones		Según indicaciones, según instrucciones.	80%			A
Ceftriaxona	1-2 g según instrucciones		Según indicaciones, según instrucciones.	80%			A
ceftazidima	1-2 g IM, IV, según instrucciones		Según indicaciones, según instrucciones.	80%			A
Cefepima	1-2 g, IM/IV según las instrucciones		Según indicaciones, según instrucciones.				A
Amoxicilina/clavulanato	600 mg, IV según instrucciones		Según indicaciones, según instrucciones.	80%			A
Ampicilina/sulbactam	500-1000 mg, por vía intramuscular, por vía intravenosa, 4 veces al día		Según indicaciones, según instrucciones.	80%			A
vancomicina	polvo/liofilizado para la preparación de solución para perfusión 1000 mg, según las instrucciones		Según indicaciones, según instrucciones.	50%			A
gentamicina	160 mg IV, IM, según instrucciones		Según indicaciones, según instrucciones.	80%			A
Ciprofloxacina, solución para perfusión intravenosa.	200 mg 2 veces IV, según instrucciones		Según indicaciones, según instrucciones.	50%			A
levofloxacina	solución para perfusión 500 mg/100 ml, según instrucciones		Según indicaciones, según instrucciones.	50%			A
Carbopenémicos	según las instrucciones		Según indicaciones, según instrucciones.				A
Analgésicos
tramadol solución inyectable 100 mg/2 ml, 2 ml en ampollas 50 mg en cápsulas, tabletas	50-100 mg. IV, por la boca. dosis máxima diaria 400 mg.		Según indicaciones, según instrucciones.		A
Metamizol sódico 50%	50% - 2,0 por vía intramuscular hasta 3 veces		Según indicaciones, según instrucciones.	80%	A
ketoprofeno	según las instrucciones		Según indicaciones, según instrucciones.		A
Otros AINE	según las instrucciones		Según indicaciones, según instrucciones.		A
Analgésicos narcóticos (promedol, fentanilo, morfina)			Según indicaciones, según instrucciones.	90%	A
Agentes antiplaquetarios y anticoagulantes.
heparina	2,5 - 5 t - 4 - 6 veces al día		Según indicaciones, según instrucciones.	30%		A
Nadroparina cálcica, solución inyectable.	0,3, 0,4, 0,6 unidades s.c.		Según indicaciones, según instrucciones.	30%		A
Enoxaparina, solución inyectable en jeringa.	0,4, 0,6 6 unidades s.c.		Según indicaciones, según instrucciones.	30%		A
Pentoxifilina 5% - 5,0	por vía intravenosa, por vía oral		Según indicaciones, según instrucciones.	30%		A
Ácido acetilsalicílico 0,5	a través de la boca		Según indicaciones, según instrucciones.	30%		A
		Medicamentos para tratamiento local.
Povidona yodada	Botella 1 litro		Según indicaciones, según instrucciones.	100%	A
clorhexedina	Botella 500ml		Según indicaciones, según instrucciones.	100%	A
Peróxido de hidrógeno	Botella 500ml		Según indicaciones, según instrucciones.	100%	A
Dihidrocloruro de octenidina 1%	Botella 350ml, 20 gramos		Según indicaciones, según instrucciones.	100%	A
permanganato de potasio	Para preparar una solución acuosa.		Según indicaciones, según instrucciones.	80%	A
Ungüentos solubles en agua y a base de grasa (ungüentos que contienen plata, antibióticos y antisépticos, ungüentos multicomponentes)	Tubos, botellas, contenedores.		Según indicaciones, según instrucciones.	100%	A
Apósitos
Gasa, vendajes de gasa.	metros		Según indicaciones, según instrucciones.	100%		A
Vendajes medicos	Piezas		Según indicaciones, según instrucciones.	100%		A
Vendas elásticas	Piezas		Según indicaciones, según instrucciones.	100%		A
Coberturas para heridas (hidrogel, película, hidrocoloide, etc.)	Platos		Según indicaciones, según instrucciones.	80%		A
Apósitos xenogénicos para heridas (piel de cerdo, piel de ternera, preparados a base de pericardio, peritoneo, intestinos)	platos		Según indicaciones, según instrucciones.	80%		A
Piel humana cadáver	platos		Según indicaciones, según instrucciones.	50%		A
Suspensiones de células de la piel cultivadas mediante métodos biotecnológicos.	botellas		Según indicaciones, según instrucciones.	50%		A
Medicamentos de infusión
Cloruro de sodio, solución para perfusión 0,9% 400ml	Botellas 400ml		Según indicaciones, según instrucciones.	80%		A
Solución de Ringer lactato	Botellas 400ml		Según indicaciones, según instrucciones.	80%		A
Cloruro de sodio, cloruro de potasio, acetato de sodio,	Botellas 400ml		Según indicaciones, según instrucciones.	80%		A
Cloruro de sodio, cloruro de potasio, bicarbonato de sodio.	Botellas 400ml		Según indicaciones, según instrucciones.	80%		A
Glucosa 5,10%	Botellas 400ml		Según indicaciones, según instrucciones.	80%		A
Glucosa 10%	Ampollas 10ml		Según indicaciones, según instrucciones.	80%	A
Glucosa 40%	Botellas 400ml		Según indicaciones, según instrucciones.	80%	A
Dextrano, solución para perfusión al 10%.	400ml		Según indicaciones, según instrucciones.	80%	A
	Otros medicamentos (según indicaciones)
vitaminas del grupo B	ampollas		Según indicaciones, según instrucciones.	50%	A
Vitaminas del grupo C.	ampollas		Según indicaciones, según instrucciones.	50%	A
Vitaminas del grupo A.	ampollas		Según indicaciones, según instrucciones.	50%	A
Tocoferoles	cápsulas		Según indicaciones. según las instrucciones	80%	A
Bloqueadores H2 e inhibidores de la bomba de protones	ampollas		Según indicaciones, según instrucciones.	80%	A
Etamsilato, solución inyectable en ampolla al 12,5%.	ampollas 2ml		Según indicaciones, según instrucciones.	50%	A
ácido aminocaproico	botellas		Según indicaciones, según instrucciones.	50%	A
difenhidramina	Ampollas 1%-1ml		Según indicaciones, según instrucciones.	50%	A
prednisolona	Ampollas 30mg		Según indicaciones, según instrucciones.	50%	A
metoclopramida	Ampollas 0,5% -2ml		Según indicaciones, según instrucciones.	50%	A
insulina humana	Botellas 10ml/1000 unidades		Según indicaciones, según instrucciones.	90%	A
aminofilina	Ampollas 2,5%-5ml		Según indicaciones, según instrucciones.	50%	A
ambroxol	15mg-2ml		Según indicaciones, según instrucciones.	80%	A
furosemida	Ampollas 2ml		Según indicaciones, según instrucciones.	50%	A
Nistatina	tabletas		Según indicaciones, según instrucciones.	50%	A
ambroxol	Jarabe 30mg/5ml 150ml		Según indicaciones, según instrucciones.	80%	A
Deconoato de nandrolona	Ampollas 1ml		Según indicaciones	50%	A
Nutrición proteica enteral (apoyo nutritivo) Mezcla estéril en proporción de proteínas: 7,5 g, Grasas: 5,0 g, carbohidratos: 18,8 g. Volumen diario de 500ml a 1000ml.	bolsas de 800g		Según indicaciones	100%	A
Bolsa de 3 componentes para nutrición parenteral en un volumen de hasta 35 kcal/kg/día 70/180, 40/80 mediante bomba de infusión	Volumen de bolsas 1000, 1500ml		Según indicaciones	50%	A

*OB ocurre con daño a todos los órganos y sistemas. cuerpo humano Por tanto, requiere el uso de varios grupos de medicamentos (por ejemplo, gastroprotectores, cerebroprotectores). La tabla anterior no puede cubrir todo el grupo de medicamentos utilizados en el tratamiento de las quemaduras. Por tanto, la tabla muestra los medicamentos más utilizados.

Intervención quirúrgica

1.Operación: tratamiento quirúrgico primario de una quemadura.
Todos los pacientes se someten a tratamiento quirúrgico primario de la herida por quemadura. (PHOR).

Objeto de la operación - Limpiar las superficies de las heridas y reducir el número de bacterias en la herida.

Indicaciones-Presencia de heridas por quemaduras.

Contraindicaciones.

Técnica PHOR: Con hisopos humedecidos con soluciones antisépticas (solución de povidona yodada, nitrofurano, clorhidrato de octenidina, clorhexedina), se limpia la piel alrededor de la quemadura de contaminación, se eliminan los cuerpos extraños y la epidermis exfoliada de la superficie quemada, se cortan las grandes ampollas tensas y su contenido. son liberados. Las heridas se tratan con soluciones antisépticas (solución de povidona yodada, diclorhidrato de octenidina, nitrofurano, clorhexedina). Se aplican vendajes con soluciones antisépticas, hidrogel, hidrocoloides, recubrimientos biológicos y naturales.

2. Necrotomía.

Objeto de la operación- disección de cicatrices para descompresión y restauración del suministro de sangre a la extremidad, excursión del tórax

Indicaciones. Compresión circular por una densa costra necrótica del tórax y extremidades con signos de trastornos circulatorios.

Contraindicaciones. En casos clínicos de compresión y amenaza de necrosis de las extremidades, no existe contraindicación.

Después de tratar el campo quirúrgico tres veces con una solución de povidona yodada, se realiza una disección longitudinal de la costra de la quemadura hasta llegar al tejido sano. Puede haber 2 o más cortes. En este caso, los bordes de la incisión deben divergir y no interferir con el suministro de sangre a la extremidad y la excursión del tórax.

2. Operación - Necrectomía

La necrectomía se diferencia en los siguientes tipos. según plazos.
RCN - necrectomía quirúrgica temprana 3-7 días.
PCN - necrectomía quirúrgica tardía 8-14 días.
HOGR: tratamiento quirúrgico de una herida granulante después de 15 días.

Según la profundidad del tejido extirpado.
Tangencial.
fascial.
Inicialmente, se planifican el momento de la próxima necrectomía, el tipo y el volumen de la próxima necrectomía. El tiempo promedio para la necrectomía es de 3 a 14 días.

Según la profundidad del tejido extirpado.
Tangencial.
fascial.
La operación es traumática, costosa, requiere transfusiones masivas de componentes y productos sanguíneos, la presencia de vendajes para heridas alogénicos, xenogénicos, biológicos y sintéticos, anestesiólogos, resucitadores y combustioles altamente calificados.

Teniendo en cuenta el pronunciado traumatismo tisular durante estas operaciones y pérdida masiva de sangre cuando se realizan, alcanzando hasta 300 ml del uno por ciento de la piel extraída; cuando se planifica una necrectomía de más del 5%, es necesario formar un suministro de PFC de un solo grupo y masa de glóbulos rojos. Para reducir la pérdida de sangre es necesario utilizar agentes hemostáticos, tanto locales (ácido aminocaproico) como generales (ácido trinixanoico, etamsilato).

Objeto de la operación- Escisión de una costra de quemadura para limpiar la herida y prepararla para el trasplante de piel, reduciendo las complicaciones infecciosas y la intoxicación.

Indicaciones. La presencia de costra necrótica en la superficie de la herida.

Contraindicaciones. Estado extremadamente grave del paciente, infección grave de quemaduras, quemaduras masivas complicadas por lesiones. órganos respiratorios, daño severo al hígado, riñones, corazón, sistema nervioso central, quemadura acompañante, diabetes mellitus en forma descompensada, presencia de sangrado del tracto gastrointestinal, estado de psicosis por intoxicación en el paciente, alteración persistente de la hemodinámica normal, trastornos de la coagulación sanguínea.

La necrectomía se realiza en un quirófano bajo anestesia general.
Después de 3 procesamientos de la operación campos r-m La povidona yodada se inyecta según las indicaciones del tejido adiposo subcutáneo para suavizar el relieve y reducir la pérdida de sangre.
Usando un necrótomo: se pueden usar como necrótomo electrodermatomos, cuchillos Gambdi, ultrasonidos, ondas de radio, desectores hidroquirúrgicos de varios fabricantes y un bisturí multifuncional de argón.

Dentro de los límites del tejido viable, se realiza la necrectomía. Posteriormente se realiza la hemostasia, tanto local (ácido aminocaproico, peróxido de hidrógeno, electrocoagulación) como general (ácido trinixanoico, PFC, factores de coagulación).
Posteriormente, después de la formación de una hemostasia estable durante necrectomías limitadas en un área de hasta el 3% y la condición estable del paciente, se realiza la autodermoplastia con autoinjertos divididos libres tomados de un dermatoma de las zonas donantes.

Al realizar necrectomías en un área de más del 3%, existe un alto riesgo de eliminación no radical del tejido necrótico; las superficies de la herida están cubiertas con revestimientos para heridas de tipo natural (piel alogénica, revestimientos xenogénicos), biológicos o sintéticos; naturaleza, con el fin de restaurar la función barrera perdida de la piel.
Después de una limpieza completa de la superficie de la herida, se realiza la restauración de la piel mediante un trasplante de piel.

Operación - Desbridamiento quirúrgico herida de granulación (GGR)

Objetivo: Escisión de granulaciones patológicas y mejora del injerto de injertos de piel divididos.

Indicaciones.
1. Granulación de quemaduras
2. Heridas residuales que no cicatrizan a largo plazo
3. Heridas con granulaciones patológicas.

Contraindicaciones. El estado del paciente es extremadamente grave y presenta una alteración persistente de la hemodinámica normal.

Procedimiento/técnica de intervención:
Para realizar HOGR de quemaduras extensas, un requisito previo es la presencia de un dermatomo eléctrico, un cuchillo Gumby. El tratamiento de granulación con dispositivos hidroquirúrgicos es más eficaz y menos traumático.
El campo quirúrgico se trata con solución de povidona yodada, clorhexedina y otros antisépticos. Se realiza la escisión de granulaciones patológicas. En caso de sangrado abundante, la operación se acompaña de la administración de componentes y hemoderivados. La operación puede resultar en xenotrasplantes, alotrasplantes de piel, trasplantes de capas de queratinocitos y coberturas de heridas de 2 a 4 generaciones.

Operación - Autodermoplastia (ADP).
Es la operación principal para quemaduras profundas. El ADP se puede realizar de 1 a 5-6 (o más) veces hasta que la piel perdida se recupere por completo.

Objeto de la operación- eliminar o reducir parcialmente la herida resultante de las quemaduras mediante el trasplante de colgajos de piel finos y libres cortados de zonas no dañadas del cuerpo del paciente.

Indicaciones.
1. Quemaduras extensas granuladas
2. Heridas tras necrectomía quirúrgica
3. Heridas en mosaico, heridas residuales en un área de más de 4 x 4 cm 2 de superficie corporal.
4. para quemaduras extensas de grado 3A después de necrectomía tangencial para acelerar la epitelización de las quemaduras.

Contraindicaciones.

Procedimiento/técnica de intervención:
Para realizar ADP en quemaduras extensas, un requisito previo es la presencia de un dermatoma eléctrico, un perforador de la piel. Los métodos manuales de extracción de piel provocan la pérdida (“deterioro”) del sitio donante, lo que complica el tratamiento posterior.

Tratamiento de las zonas donantes tres veces con alcohol al 70%, 96%, solución de povidona yodada, clorhexedina, diclorhidrato de octenidina y antisépticos para la piel. Con la ayuda de un electrodormatomo, se extrae un colgajo de piel dividido con un espesor de 0,1 a 0,5 cm 2 en un área de hasta 1500 a 1700 cm 2. Se aplica en el lugar donante un vendaje de gasa con una solución o película antiséptica, hidrocoloide o apósitos de hidrogel para heridas.
Los injertos de piel divididos (según las indicaciones) se perforan con una proporción de perforación de 1:1, 5, 1:2, 1:3, 1:4, 1:6.

Los injertos perforados se transfieren a la herida por quemadura. La fijación a la herida (si es necesario) se realiza con grapadora, suturas y pegamento de fibrina. En caso de estado grave del paciente, para aumentar el área de cierre de la herida, se realiza autoalodermoplastia combinada, autoxenodermoplastia (malla en malla, trasplante en secciones, etc.), trasplante con células cutáneas cultivadas en laboratorio: fibroblastos, queratinocitos, tallo mesenquimal. células - se realiza.
La herida se cubre con una venda de gasa con una solución antiséptica, un ungüento soluble en agua o grasa y apósitos sintéticos para heridas.

Operación - Trasplante de piel y tejido xenogénicos.

Objeto de la operación

Indicaciones.

Contraindicaciones.

Procedimiento/técnica de intervención:
Tratamiento del campo quirúrgico con una solución antiséptica (povidona yodada, alcohol al 70%, clorhexedina). Las heridas se lavan con soluciones antisépticas. Se trasplantan láminas sólidas o perforadas de piel (tejido) xenogénico sobre la superficie de las heridas. En un trasplante combinado de piel automática dividida y piel (tejido) xenogénica, se aplica tejido xenogénico sobre piel automática perforada con un alto coeficiente de perforación (malla dentro de una malla). La herida se cubre con una venda de gasa con ungüento o solución antiséptica.

Operación - Trasplante alogénico de piel.

Objeto de la operación- Cierre temporal de la herida para reducir las pérdidas de la superficie de la herida, proteger contra microorganismos y crear condiciones óptimas para la regeneración.

Indicaciones.
1. quemaduras profundas (3B-4 grados) en un área de más del 15-20% de la superficie corporal cuando el autotrasplante inmediato de piel es imposible debido a sangrado abundante durante la necrectomía. Al cortar los injertos de piel, el área total de las heridas aumenta mientras que las heridas en el sitio de los autoinjertos cortados se epitelizan y se injertan los injertos trasplantados;
2. escasez de recursos de piel de donantes;
3. imposibilidad de autotrasplante simultáneo de piel debido a la gravedad del estado del paciente;
4. como recubrimiento temporal entre las etapas del trasplante de autopiel;
5. durante la preparación de heridas de granulación en quemaduras profundas para trasplante autólogo de piel en pacientes con enfermedades concomitantes graves, con un proceso de herida lento con un cambio de TC en cada cambio de apósito;
6. para quemaduras extensas de grado 3A después de necrectomía tangencial para acelerar la epitelización de las quemaduras.
7. para quemaduras extensas límite para reducir las pérdidas a través de la quemadura, reducir el dolor y prevenir la contaminación microbiana

Contraindicaciones. El estado del paciente es extremadamente grave, infección grave de las quemaduras y alteración persistente de la hemodinámica normal.

Procedimiento/técnica de intervención:
Tratamiento del campo quirúrgico con una solución antiséptica (povidona yodada, alcohol al 70%, clorhexedina). Las heridas se lavan con soluciones antisépticas. Se trasplantan láminas sólidas o perforadas de piel alogénica a la superficie de las heridas. En un trasplante combinado de piel de automóvil dividida y piel alogénica (cadavérica), se aplica piel cadavérica sobre piel de automóvil perforada con un alto coeficiente de perforación (malla dentro de una malla). La herida se cubre con una venda de gasa con ungüento o solución antiséptica.

Otros tratamientos
Trasplante de fibroblastos cultivados, trasplante de queratinocitos cultivados, trasplante combinado de células cutáneas cultivadas y autopiel.

Indicaciones de consulta con especialistas.
Tabla 12

Indicaciones de traslado a la unidad de cuidados intensivos:

1. Deterioro del estado del paciente con aparición de insuficiencia respiratoria, cardiovascular, hepática y renal.
2. Complicaciones de la enfermedad por quemaduras: hemorragia, sepsis, insuficiencia orgánica múltiple
3. Estado grave tras una autoplastia cutánea extensa

Indicadores de efectividad del tratamiento.
· Limpieza de la herida del tejido necrótico, disposición clínica de la herida para aceptar un injerto de piel, porcentaje de injerto de injertos de piel, duración del tratamiento hospitalario. restauración de la capacidad de trabajo;
· recuperación función motora y sensibilidad del segmento afectado de la piel;
· epitelización de heridas;
· duración del tratamiento hospitalario. restauración de la capacidad de trabajo;

Gestión adicional.
Una vez que el paciente es dado de alta del hospital, está sujeto a observación y tratamiento en una clínica por parte de un cirujano, traumatólogo o terapeuta.

Las quemaduras son una de las lesiones corporales domésticas más comunes. Como regla general, las quemaduras en la vida cotidiana ocurren como resultado de lesiones en el cuerpo por vapor, agua hirviendo, líquidos calientes o productos químicos nocivos. Las quemaduras industriales también ocurren en la práctica médica, pero su porcentaje en relación con las quemaduras domésticas es mucho menor. Las quemaduras industriales ocurren con mayor frecuencia como resultado de lesiones causadas por ácidos, álcalis, sustancias de alta temperatura y electricidad.

Es muy importante conocer las reglas para brindar atención primaria cuando el cuerpo sufre daños por quemaduras químicas o térmicas. Además, es importante poder reconocer la gravedad de la quemadura recibida para poder evaluar adecuadamente el alcance del daño sufrido por el cuerpo de la víctima.

Clasificación de quemaduras

Los casos traumáticos resultantes de quemaduras por sustancias nocivas o líquidos a alta temperatura se clasifican en:

Al clasificar una quemadura, se debe tener en cuenta la edad de la víctima, las enfermedades concomitantes y las características individuales del cuerpo.

¿Cómo determinar el área afectada por las quemaduras?

Para determinar el área del cuerpo afectada por quemaduras en adultos, se utiliza el "método de los nueves". En este caso se realiza el siguiente cálculo porcentual:

Para los niños, el área de daño por quemaduras se calcula utilizando un método diferente: el área de la palma abierta del niño corresponde al 1% del área del cuerpo afectada. Por regla general, método similar Las definiciones de quemaduras se utilizan cuando la piel está dañada en menos del 10% de todo el cuerpo.

La relación entre el área de la quemadura y el grado de daño.

1. Las quemaduras de primer grado son una etapa leve. Si la edad de la víctima es mayor de 10 años y menor de 50 años, entonces el porcentaje del área afectada de la piel o las membranas mucosas debe ser inferior al 15%. Si la categoría de edad de la víctima corresponde a los límites de hasta 10 años y más de 50 años, entonces el porcentaje del área de traumatización no debe ser más del 10%. Una sola quemadura en etapa leve no debe corresponder a más del 2% del área total de la lesión.
2. Las quemaduras de segundo grado son la etapa intermedia. La edad de la víctima es de 10 a 50 años; el porcentaje del área de la piel quemada oscila entre el 15 y el 25%. Cuando la categoría de edad de la víctima es menor de 10 años y mayor de 50 años, el porcentaje del área de la zona afectada de la piel o mucosas oscila entre el 10 y el 20%. Una sola quemadura corresponde entre un 2% y un 10%.
3. Las quemaduras de tercer grado son graves. Si la edad de la víctima es mayor de 10 años y menor de 50 años, entonces el área total de daño cutáneo debe ser superior al 25% de toda la superficie del cuerpo. En la categoría de edad de menos de 10 años y más de 50 años, el área afectada por la quemadura es más del 20% del área total de la piel de todo el cuerpo. Una sola quemadura de tercer grado equivale a más del 10%.
4. Una quemadura de cuarto grado es una etapa difícil. El área total de una quemadura superficial es más del 30%; para las quemaduras internas, la extensión total del daño es más del 10%.

Síntomas:

1. sensaciones dolorosas personaje fácil;
2. enrojecimiento de la piel;
3. ligera hinchazón del área quemada del cuerpo;
4. Las quemaduras de la membrana mucosa provocan dolor o picazón.

Esta lesión se encuentra en una etapa leve, por lo que la víctima no necesita hospitalización.

10 - 15% quemaduras corporales

Síntomas:

1. dolor agudo;
2. enrojecimiento de las superficies corporales lesionadas;
3. hinchazón del área quemada;
4. abrasador.

• brindar atención primaria mediante el enfriamiento del área quemada y la neutralización del reactivo químico;
• El tratamiento posterior debe ser prescrito por un médico después de examinar a la víctima. Como regla general, en esta etapa se lleva a cabo una terapia analgésica, antiinflamatoria y antiinfecciosa;
• a la víctima se le recetan lociones con medicamentos que tienen un efecto humectante y regenerador en el área de la lesión en la piel;
• La terapia tradicional incluye el tratamiento de la zona quemada con ungüentos a base de pulpa de aloe, pulpa de patata cruda o propóleo.

15 - 30% quemaduras corporales

Síntomas:

1. dolor agudo;
2. deformación de la piel;
3. Necrosis de tejidos superficiales.

• Los primeros auxilios consisten en quitarle a la víctima la ropa que toca la zona del cuerpo quemada. Después de eso, debe aplicar una servilleta esterilizada sobre la piel afectada y llamar a un equipo de emergencia. No puedes enfriar la quemadura y lavarla con neutralizadores por tu cuenta;
• El tratamiento de quemaduras se realiza en un hospital. Es obligatoria la terapia con analgésicos, antibióticos y antiinflamatorios;
• la superficie del área quemada se trata con ungüentos contra quemaduras;
• solicitud terapia tradicional inaceptable.

30 - 50% quemaduras corporales

Síntomas:

1. estado de shock;
2. necrosis de las áreas afectadas del cuerpo;
3. carbonización de los tejidos afectados.

• la víctima debe ser trasladada inmediatamente a un centro médico;
• en el entorno hospitalario, la terapia se lleva a cabo con analgésicos, sedantes, antiinflamatorios y antibióticos;
• si es necesario, se realiza tratamiento con fisioterapia;
• Se aplican compresas anti-quemaduras en el área afectada.

50% o más quemaduras corporales

Síntomas:

1. estado de shock;
2. carbonización de las capas superficiales y profundas de la piel;
3. a menudo - la muerte de la víctima.

• realización de terapia antichoque;
• tratamiento externo e interno;
• Injerto de piel mediante cirugía.

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Las quemaduras son una de las lesiones corporales domésticas más comunes. Como regla general, las quemaduras en la vida cotidiana ocurren como resultado de lesiones en el cuerpo por vapor, agua hirviendo, líquidos calientes o productos químicos nocivos. Las quemaduras industriales también ocurren en la práctica médica, pero su porcentaje en relación con las quemaduras domésticas es mucho menor. Las quemaduras industriales ocurren con mayor frecuencia como resultado de lesiones causadas por ácidos, álcalis, sustancias de alta temperatura y electricidad.

Es muy importante conocer las reglas para brindar atención primaria cuando el cuerpo sufre daños por quemaduras químicas o térmicas. Además, es importante poder reconocer la gravedad de la quemadura recibida para poder evaluar adecuadamente el alcance del daño sufrido por el cuerpo de la víctima.

Los casos traumáticos resultantes de quemaduras por sustancias nocivas o líquidos a alta temperatura se clasifican en:

• Por el área de la lesión: se determina el porcentaje de la proporción del área quemada del cuerpo;
• Según la profundidad del daño, las quemaduras se dividen en 4 grados, siendo el primer grado el más leve e inofensivo. Las quemaduras de segundo grado se caracterizan por daños al cuerpo más graves, pero no peligrosos. En las quemaduras de tercer grado se producen daños peligrosos en las zonas superficiales, pero las capas profundas de la piel o mucosa. El cuarto grado de quemadura es el más peligroso y grave; como resultado del daño, la carbonización se produce no solo en las capas superficiales, sino también en las zonas profundas de la piel o las mucosas, hasta la deformación de los huesos. A menudo, las quemaduras de cuarto grado son mortales para la víctima.
• Según las fases del proceso de la herida del área afectada: cambios primarios y deformaciones de la piel o membranas mucosas; proceso inflamatorio; regeneración de los tejidos afectados.
• Por períodos de flujo consecuencias de la quemadura- dolor, shock, desmayo.

Al clasificar una quemadura, se debe tener en cuenta la edad de la víctima, las enfermedades concomitantes y las características individuales del cuerpo.

¿Cómo determinar el área afectada por las quemaduras?

Para determinar el área del cuerpo afectada por quemaduras en adultos, se utiliza el "método de los nueves". En este caso se realiza el siguiente cálculo porcentual:

• cuando se afecta la cabeza y el cuello, hay un 9% de la superficie quemada en relación con todo el cuerpo;
• manos - 9%;
• parte anterior del cuerpo - 18%;
• piernas - 18%;
• parte posterior del cuerpo - 18%;
• perineo - 1%.

Para los niños, el área de daño por quemaduras se calcula utilizando un método diferente: el área de la palma abierta del niño corresponde al 1% del área del cuerpo afectada. Como regla general, se utiliza un método similar para determinar las quemaduras cuando la piel está dañada en menos del 10% de todo el cuerpo.

La relación entre el área de la quemadura y el grado de daño.

1. Las quemaduras de primer grado son una etapa leve. Si la edad de la víctima es mayor de 10 años y menor de 50 años, entonces el porcentaje del área afectada de la piel o las membranas mucosas debe ser inferior al 15%. Si la categoría de edad de la víctima corresponde a los límites de hasta 10 años y más de 50 años, entonces el porcentaje del área de traumatización no debe ser más del 10%. Una sola quemadura en etapa leve no debe corresponder a más del 2% del área total de la lesión.
2. Las quemaduras de segundo grado son la etapa intermedia. La edad de la víctima es de 10 a 50 años: el porcentaje del área quemada.

   piel oscila entre el 15 y el 25%. Cuando la categoría de edad de la víctima es menor de 10 años y mayor de 50 años, el porcentaje del área de la zona afectada de la piel o mucosas oscila entre el 10 y el 20%. Una sola quemadura corresponde entre un 2% y un 10%.

3. Las quemaduras de tercer grado son graves. Si la edad de la víctima es mayor de 10 años y menor de 50 años, entonces el área total de daño cutáneo debe ser superior al 25% de toda la superficie del cuerpo. En la categoría de edad de menos de 10 años y más de 50 años, el área afectada por la quemadura es más del 20% del área total de la piel de todo el cuerpo. Una sola quemadura de tercer grado equivale a más del 10%.
4. Una quemadura de cuarto grado es una etapa difícil. El área total de una quemadura superficial es más del 30%; para las quemaduras internas, la extensión total del daño es más del 10%.

10% quemaduras corporales

Síntomas:

1. sensaciones dolorosas leves;
2. enrojecimiento de la piel;
3. ligera hinchazón del área quemada del cuerpo;
4. Las quemaduras de la membrana mucosa provocan dolor o picazón.

• enfríe el área quemada con agua fría;
• si el provocador de la lesión es sustancia química, entonces es necesario neutralizar el agresor de la quemadura (los álcalis son absorbidos por los ácidos, los ácidos son neutralizados por los álcalis);
• tratar el lugar de la quemadura con cremas humectantes o aerosoles anti-quemaduras. Puede utilizar la terapia tradicional y aplicar lociones a base de té negro o jugo de aloe en el lugar de la lesión.

Esta lesión se encuentra en una etapa leve, por lo que la víctima no necesita hospitalización.

10 - 15% quemaduras corporales

Síntomas:

1. dolor agudo;
2. enrojecimiento de las superficies corporales lesionadas;
3. hinchazón del área quemada;
4. abrasador.

• brindar atención primaria mediante el enfriamiento del área quemada y la neutralización del reactivo químico;
• El tratamiento posterior debe ser prescrito por un médico después de examinar a la víctima. Como regla general, en esta etapa se lleva a cabo una terapia analgésica, antiinflamatoria y antiinfecciosa;
• a la víctima se le recetan lociones con medicamentos que tienen un efecto humectante y regenerador en el área de la lesión en la piel;
• La terapia tradicional incluye el tratamiento de la zona quemada con ungüentos a base de pulpa de aloe, pulpa de patata cruda o propóleo.

15 - 30% quemaduras corporales

Síntomas:

1. dolor agudo;
2. deformación de la piel;
3. Necrosis de tejidos superficiales.

• Los primeros auxilios consisten en quitarle a la víctima la ropa que toca la zona del cuerpo quemada. Después de eso, debe aplicar una servilleta esterilizada sobre la piel afectada y llamar a un equipo de emergencia. No puedes enfriar la quemadura y lavarla con neutralizadores por tu cuenta;
• El tratamiento de quemaduras se realiza en un hospital. Es obligatoria la terapia con analgésicos, antibióticos y antiinflamatorios;
• la superficie del área quemada se trata con ungüentos contra quemaduras;
• el uso de la terapia tradicional es inaceptable.

30 - 50% quemaduras corporales

Síntomas:

1. estado de shock;
2. necrosis de las áreas afectadas del cuerpo;
3. carbonización de los tejidos afectados.

• la víctima debe ser trasladada inmediatamente a un centro médico;
• en el entorno hospitalario, la terapia se lleva a cabo con analgésicos, sedantes, antiinflamatorios y antibióticos;
• si es necesario, se realiza tratamiento con fisioterapia;
• Se aplican compresas anti-quemaduras en el área afectada.

50% o más quemaduras corporales

Síntomas:

1. estado de shock;
2. carbonización de las capas superficiales y profundas de la piel;
3. a menudo - la muerte de la víctima.

• realización de terapia antichoque;
• tratamiento externo e interno;
• Injerto de piel mediante cirugía.

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Lesiones con peculiaridades. Desde hace tres años no mueren niños por quemaduras

Dicen que todo se aprende a través de comparaciones y contrastes. Esta verdad se manifiesta especialmente claramente en los departamentos más complejos y difíciles de las instituciones médicas, por ejemplo, en el departamento de quemados de la ciudad de Irkutsk. hospital clínico No. 3. La piel es el órgano más grande del cuerpo humano en términos de superficie, y sus lesiones (quemaduras, congelación, descargas eléctricas) se tratan durante un largo período de tiempo, en varias etapas y no con facilidad. Una persona puede vivir sin un riñón, sin una parte del hígado, sin estómago, sin bazo. ¡Una persona no puede vivir sin piel! En los países desarrollados prácticamente no existen departamentos de quemados: el alto nivel de vida no provoca este tipo de lesiones y prácticamente nunca se registran quemaduras en niños allí. En nuestro país, el departamento de quemados sigue teniendo una gran demanda, debido a las características sociales de este tipo de lesiones. Y algunas personas terminan aquí varias veces en su vida.

Los más persistentes funcionan.

El dolor es algo que casi todas las personas temen. El dolor de las quemaduras corporales es agotador como ningún otro (excepto que el cáncer es superior a él): incesante, monótono, pero esta monotonía tiene tal fuerza e intensidad que simplemente te vuelve loco. Los movimientos causan dolor e incluso una posición acostada no siempre brinda el alivio tan esperado. Por lo tanto, en un departamento de quemados, no solo las habilidades profesionales de los médicos son de gran importancia, sino también sus cualidades personales: la capacidad de simpatizar, la capacidad de concentrarse y trabajar a pesar de las imágenes impactantes. Después de todo, cuando traen a un paciente con el 80 por ciento de su cuerpo quemado, no hay tiempo para sentimentalismos. Resistencia emocional y resiliencia con una comprensión clara de la misión humana del médico: esta combinación es muy importante.

Según la ciencia, los médicos que trabajan en medicina de quemaduras se llaman "combustiólogos". Esta rama de la medicina estudia las quemaduras graves y las condiciones patológicas asociadas, en particular el shock por quemaduras. La ciencia también incluye métodos para tratar estas condiciones. Es cierto que hoy en Rusia esta especialización está registrada. especialidades medicas no existe tal cosa. Por eso los traumatólogos o cirujanos se ocupan de las quemaduras.

Andrey Shchedreev dirige el departamento de quemados desde 1991. Durante sus vacaciones, Elena Dolbilkina lo reemplaza. Ella dice que no hay personas al azar en el departamento: alguien renuncia después del primer día de trabajo, alguien espera uno o dos meses y también se va, opera el principio de selección natural, solo quedan aquellos que pueden brindar dicha asistencia. En la actualidad, el núcleo del departamento está formado por cinco traumatólogos y un anestesiólogo. El manejo del dolor es extremadamente importante en este departamento, especialmente porque las operaciones se realizan casi todos los días, 11 a 12 por día. En 2008-2009, el departamento fue completamente reequipado de acuerdo con los estándares modernos y se llevó a cabo una importante renovación. Y hoy el centro de quemados de Irkutsk tiene todo lo que necesita.

El departamento tiene una capacidad de 45 camas, con otras 10 camas de guardería. Este principio es muy conveniente; se hace para que todos los que la necesiten puedan recibir ayuda: no hay suficientes cirujanos a nivel local, en las clínicas. Hay características de la lesión térmica, especialmente en niños, en las que no todos los cirujanos pueden ajustar el tratamiento; se necesita un médico especialista en quemaduras; En forma ambulatoria, los pacientes vienen para ser examinados, vestirse y luego regresar a casa. Esto es conveniente tanto para los pacientes como para los médicos: el departamento está descargado, hay situaciones en las que es imposible admitir en el hospital a todo el volumen de personas necesitadas. Asimismo, no todo el mundo necesita cirugía. La unidad de cuidados intensivos tiene 4 camas. Se incluyen aquí los pacientes más graves, los que ingresan en los momentos agudos de las primeras horas de la lesión, los pacientes con grandes zonas quemadas, todo aquel que necesite cuidados de reanimación hasta que la condición se estabilice.

Si las cicatrices te impiden moverte y vivir

La peculiaridad del departamento de quemados es que no es sólo un departamento complejo y social, es el único mixto en la región. Aquí yacen tanto adultos como niños. ¿Con qué está conectado esto? Con la dura realidad rusa. Por supuesto, me gustaría tener un bloque infantil separado o al menos un suelo, pero hasta el momento esto no es posible. Y hoy este es el único departamento de la región que tiene las funciones de centro regional de quemados. Muchos pacientes llegan aquí en ambulancia aérea desde la región de Irkutsk.

"Recibimos todas las quemaduras, congelaciones, lesiones eléctricas, personas con heridas por mordeduras de perro, escaras, en una palabra, todas las situaciones que requieren reemplazo y restauración de la piel, operaciones de injerto de piel", dice Elena Dolbilkina. – Y realizamos todo tipo de operaciones, desde el momento de la lesión aguda hasta el trabajo con sus consecuencias, la rehabilitación.

La peculiaridad de las quemaduras es que se trata de una lesión con consecuencias tanto para la apariencia como para la conservación de las funciones de las extremidades. Las operaciones para eliminar tales consecuencias están incluidas en la lista de procedimientos realizados en el departamento de quemados.

– Existen operaciones para traumatismos agudos y operaciones reconstructivas. Hay una consulta diaria, cualquier persona con secuelas de quemaduras puede contactarnos. Si necesita cirugía y es posible realizarla, fijamos un horario. Si no podemos realizar la operación necesaria, simplemente le asesoramos y derivamos a otras instituciones médicas donde pueda someterse a este tipo de operación.

– ¿Se pueden llamar cosméticas a estas operaciones?

– No se trata tanto de cosmética, sino de eliminar las deficiencias funcionales. Las cicatrices siempre se forman después de quemaduras graves. Los casos más difíciles para las personas son cuando se forman cicatrices en el área de la articulación, que interfieren terriblemente con la vida. Las personas con este tipo de cicatrices sin tratamiento quirúrgico quedan profundamente discapacitadas, incapaces de cuidar de sí mismas. Por tanto, el objetivo más importante para nosotros es restablecer el movimiento. Estas operaciones adquieren especial importancia en las personas. joven cuando una persona es plenamente capaz de trabajar. Por eso nuestras tareas no son cosméticas. Nuestra terapia de rehabilitación está dirigida principalmente a restaurar funciones después de quemaduras, porque son las más graves consecuencias. Una persona con la piel fea puede vivir, pero con cicatrices que impiden el movimiento de las articulaciones; no, causan malestar físico cada segundo y no le dan a la persona la calidad de vida en la que puede existir y trabajar. También está el problema de las cicatrices infantiles. Es como funciona la naturaleza que el bebé crece, pero las cicatrices no, no siguen el ritmo del desarrollo del bebé. Si la quemadura se produce a una edad temprana, con el tiempo la cicatriz que cubre completamente el área y permite el movimiento de las articulaciones no garantizará esta función en un niño adulto; Y cuanto más tiempo pasa, mayor es el riesgo de deformación de las extremidades, posible curvatura de los dedos y defectos de la marcha. Ésta es nuestra tarea inmediata; eliminar cicatrices que son sólo defecto cosmético, ya no es nuestra función.

Y se puede sobrevivir al 80% de las quemaduras corporales.

Los médicos dicen que la cirugía últimamente se está desarrollando rápidamente. Y cabe señalar que todo lo que se utiliza en el mundo para tratar quemaduras se utiliza en un grado u otro en Irkutsk. “Hay conocimientos, habilidades y materiales. Pero también hay algunas cuestiones legales, por ejemplo, esto se está desarrollando en todo el mundo.

La terapia celular (el uso de todo tipo de nuevos materiales celulares y coberturas biológicas para heridas creadas de esta manera), pero en Rusia todavía es limitada”, dice nuestro interlocutor.

"La tendencia mundial es una reducción del número de departamentos de quemados", subrayó Dolbilkina. – En primer lugar, porque en los países muy desarrollados hay muy pocas quemaduras, esto se debe a alto nivel la vida, las características de seguridad laboral (rara vez se producen lesiones laborales), el hábito de las personas de utilizar electrodomésticos de alta calidad y de acuerdo con las instrucciones de estos aparatos. Y especialmente no fabricados de forma artesanal, en nuestros propios garajes con medios improvisados ​​o “mejorados” a partir de los existentes. Una lesión por quemadura parece tener un estigma asociado: es un trauma social.

Otro indicador no favorece a Rusia: en los países desarrollados prácticamente no hay quemaduras infantiles. Esto está directamente relacionado con las peculiaridades de la legislación, que prevé castigos muy graves para los padres, incluida la separación de los hijos y la privación de la patria potestad de por vida. En estos países se cree que si un niño menor de tres años sufre una quemadura, la culpa es 100% de los padres. La legislación rusa es muy débil; no existe la pena capital para las madres frívolas. Por supuesto, hay accidentes dramáticos: un niño llega a la tetera o presiona un botón en una vaporera y de allí sale vapor caliente. Los médicos afirman que las quemaduras más comunes en los niños son las quemaduras por agua hirviendo. También hay patrones trágicos: una madre quemó a un niño y unos años más tarde fue ingresada en el hospital de quemados con el segundo. Y por el primero no fue realmente castigada, aunque estos casos siempre se remiten a la inspección de menores. Y los niños en últimos años Hay más: si antes había una o dos salas para niños, ahora a veces faltan tres.

A pesar de que las lesiones térmicas tienen un cierto elemento de casualidad, los expertos afirman con seguridad que la principal causa de quemaduras y congelación en nuestro país fue y es la embriaguez. Cualquier época del año. El departamento de quemados adquiere en invierno un significado social especial. Siberia tiene inviernos duros, una larga temporada de calefacción, una gran cantidad de viviendas en ruinas y el uso de diversas estufas y calentadores caseros para calentarse. Las largas vacaciones también significan largas fiestas alcohólicas. Problema separado departamentos: personas sin un lugar de residencia fijo que sufren congelaciones graves en invierno. Una vez que han sido tratados y si pueden caminar, estos pacientes regresan a las calles y a menudo sufren congelación recurrente. Algunos de ellos vienen al departamento todos los inviernos. Si la congelación de estos pacientes les ha provocado la pérdida de extremidades y no pueden salir, después del alta se les asigna un lugar en el hospicio de Irkutsk, donde se les atiende y se les devuelven sus documentos. Todo el tratamiento para personas sin un lugar fijo de residencia corre a cargo de la ciudad.

Por supuesto, después de los incendios también llegan pacientes, la mayoría de las veces de las regiones. El tratamiento de una lesión de este tipo conlleva grandes costes materiales (sin embargo, el departamento ahora cuenta con un 100 por ciento de medicamentos y materiales), los pacientes necesitan atención constante y el personal tiene una pesada carga moral. ¿Cómo podría ser de otra manera si en el departamento hay varias personas con quemaduras corporales del 50 al 60 al 80 por ciento? Al mismo tiempo, los médicos dicen que la tasa de supervivencia no siempre está relacionada con el área de las quemaduras. También hay muertes de pacientes con un pequeño porcentaje de quemaduras, pero de gran profundidad.

– La recuperación y la supervivencia están relacionadas con muchos factores: ¿a qué edad se produjo la quemadura, por una llama o por agua hirviendo? – señala Elena Dolbilkina. – ¿En qué condición se encuentra la persona? ¿Tiene alguna enfermedad crónica? ¿A qué profundidad están afectadas las capas de piel o quedan áreas que pueden sanar por sí solas? En los últimos años, en nuestro departamento la tasa de mortalidad ha sido a nivel nacional, en ocasiones incluso menor. Y en los últimos tres años no ha muerto ni un solo niño. Estamos orgullosos de esto, esto es lo que nos da la fuerza para seguir trabajando.

– ¿Durante los trasplantes sólo se utiliza la piel del paciente?

– Sí, ya sea de la propia piel o de un gemelo idéntico (hermano o hermana) se arraiga, este método se llama autoplastia; Existe otra técnica: la aloplastia, el trasplante de piel de persona a persona. Desafortunadamente, la piel extraña sólo puede durar entre 15 y 17 días en la superficie de la quemadura; este es el período de injerto primario y luego se rechaza. Anteriormente, este método se utilizaba ampliamente en el mundo, aunque sólo fuera para ganar tiempo, si, por ejemplo, una persona no contaba con sus propios recursos de donación. Ahora esto es más difícil: el problema del SIDA ha aumentado, no podemos garantizar que el donante de piel no esté infectado, ya que el período de incubación de la enfermedad es largo. También existe un problema con la hepatitis C. Por lo tanto, es más fácil y confiable utilizar apósitos para heridas modernos y especialmente diseñados que realicen temporalmente la función de la piel. Por supuesto, no echan raíces, pero proporcionan un ambiente óptimo: una herida profunda que no puede curarse por sí sola se limpia y prepara rápidamente para la cirugía. Y si la quemadura es superficial, la herida simplemente se cura bajo dichos vendajes. Y hay otra característica de diseño muy importante de los recubrimientos modernos: son atraumáticos, no se adhieren a la herida, estos apósitos se fijan bien, absorben perfectamente la secreción de las heridas y se retiran fácilmente al vestirlos, sin causar dolor a los pacientes.

De Egipto al hospital

Ahora que el sol ha calentado, es hora de quemarse. Después de un largo invierno, la gente sale corriendo a tomar el sol, como si fuera la última vez en su vida, y en ocasiones sufre quemaduras graves. Y estos también son pacientes en el departamento de quemados. Las quemaduras solares ocurren hasta en el 90% de la superficie corporal. Algunos turistas vienen de Egipto y Turquía con quemaduras y con consecuencias severas. Unas vacaciones "carbonizadas" bajo el sol no provocarán un bronceado chocolate, sino dolor, ampollas y, a veces, infección con el posterior injerto de piel. Alexey M., residente de Irkutsk, no calculó el calor del sol egipcio. Inmediatamente después de su llegada, fue hospitalizado en el departamento de quemados:

– Durante las vacaciones de mayo volé a Egipto durante 5 días; tenía que complacerme de alguna manera. En realidad, soy un viajero experimentado. Pero el tiempo estaba nublado, soplaba viento, no pensé que fuera posible broncearse tanto. Durante estos 5 días quise hacer todo de una vez. No calculamos el tiempo, tomamos el sol incluso por la tarde (el sol más agresivo), e incluso cuando la piel empezó a arder, nadé y no me senté en la habitación. Vine aquí y pedí consejo a los médicos. Y me metieron inmediatamente. Hay que saber moderación en todo, ahora lo sé con seguridad.

Cuando Alexey sea dado de alta, los médicos no le dirán "adiós", sino "adiós", es la tradición. Los propios pacientes salen e intentan olvidar rápidamente todos los detalles, todo el tormento y todo el dolor que han experimentado. Aunque es difícil de olvidar. Por tanto, tened cuidado con el fuego, con el sol, y vigilad a los niños. El departamento de quemados es un departamento al que es mejor no ir.