Características generales de las consecuencias de las quemaduras. Curso de la enfermedad por quemaduras. Tratamiento para quemaduras

Cómo área más grande quemadura, mayor es el riesgo de complicaciones sistémicas. Factores de riesgo tanto para complicaciones como para desenlace fatal incluyen quemaduras >40% de la superficie corporal, edad >60 años, o

Las complicaciones sistémicas más comunes son la hipovolemia y la infección. Hipovolemia, que conduce a suministro de sangre insuficiente El tejido quemado y, a veces, el shock, pueden ser consecuencia de la pérdida de líquido de la superficie de quemaduras profundas y extensas. La hipoperfusión de tejidos quemados también puede ser consecuencia de daño directo a los vasos sanguíneos o espasmo vascular, hipovolemia secundaria. La infección, incluso en el caso de quemaduras menores, suele provocar sepsis y muerte, así como complicaciones locales. La alteración de las reacciones de defensa del cuerpo y la desvitalización de los tejidos aumentan la invasión y el crecimiento bacteriano. En los primeros días, los estreptococos y estafilococos son los más comunes, en los siguientes 5 a 7 días, bacterias gramnegativas; pero en casi todos los casos se detecta una flora mixta.

Las alteraciones metabólicas pueden incluir hipoalbuminemia, que se debe en parte a la hemodilución (debido a la reposición de líquidos) y en parte a la fuga de proteínas al espacio extravascular a través de capilares dañados. La hipoalbuminemia y la hemodilución contribuyen a la hipocalcemia, pero la concentración calcio ionizado generalmente permanece dentro de los límites normales. También son posibles deficiencias de otros electrolitos, a saber, hipomagnesemia por dilución, hipofosfatemia y, especialmente en pacientes que toman diuréticos ahorradores de potasio, hipopotasemia. La destrucción extensa de tejido puede provocar hiperpotasemia. La acidosis metabólica puede deberse al shock. La rabdomiolisis y la hemólisis se desarrollan como resultado de quemaduras térmicas y eléctricas profundas de los músculos o isquemia del tejido muscular debido a la contracción de la escara. La rabdomiolisis causa mioglobinuria y la hemólisis causa hemoglobinuria, que en última instancia puede conducir a necrosis tubular aguda.

La hipotermia puede desarrollarse después de la administración intravenosa de grandes cantidades de líquido enfriado y bajo la influencia del aire y objetos fríos del departamento. atención de emergencia en partes descubiertas del cuerpo, especialmente en caso de quemaduras extensas. en el fondo alteraciones electrolíticas, choque, acidosis metabólica, a veces hipotermia, así como en pacientes con lesiones por inhalación, pueden aparecer arritmias ventriculares de forma secundaria. Después de quemaduras extensas, es típico el desarrollo de obstrucción intestinal.

Complicaciones locales después de quemaduras.

Las quemaduras circulares de la extremidad de tercer grado provocan la formación de costras que se contraen, lo que puede contribuir al desarrollo de isquemia local y en la zona. pecho- a trastornos respiratorios.

La curación espontánea de quemaduras profundas conduce a una formación excesiva de tejido de granulación, lo que provoca más cicatrices y contracturas; Si la quemadura se localiza cerca de una articulación o en la mano, el pie o el perineo, puede causar graves trastornos funcionales. Las infecciones pueden estimular el proceso de cicatrización. Las cicatrices queloides se forman sólo en ciertos grupos de pacientes, especialmente en la raza negra.

Ocurren con frecuencia en los niños. Ocurren en la mayoría de los casos con quemaduras extensas y hacen que el curso de la enfermedad por quemadura sea aún más grave. La naturaleza de las complicaciones locales de las quemaduras es variada. Se manifiestan en la mayoría de los casos en forma de procesos inflamatorios locales, daños al sistema musculoesquelético y alteraciones en el curso de proceso de herida. Las causas de las complicaciones locales pueden ser diferentes. Los principales son las quemaduras profundas y extensas y la existencia prolongada de heridas. Al mismo tiempo, por la ocurrencia especies individuales complicaciones, también son importantes otras circunstancias, que se comentarán más adelante, al considerar directamente estas complicaciones.

De los datos estadísticos se desprende claramente que la complicación local más común de las quemaduras es varios tipos contracturas. Estos últimos, en la mayoría de los casos, se desarrollan cuando se localiza una quemadura profunda en la zona de la articulación, pero también pueden ocurrir en articulaciones cuya piel no está afectada por la quemadura. Estas contracturas, a diferencia de las contracturas causadas por quemaduras profundas del tegumento en la zona de la articulación, se caracterizan por el hecho de que en ellas los cambios degenerativos se producen principalmente y directamente en la propia articulación y en los tejidos blandos circundantes. Otro rasgo característico de estas contracturas es que son inestables en los niños y pueden eliminarse fácilmente con la ayuda de fisioterapia y fisioterapia.

Las contracturas de áreas extraquemadas son una manifestación de una enfermedad por quemaduras grave. Se observan principalmente en pacientes con quemaduras profundas extensas. Estas contracturas ocurren varias semanas o meses después de una quemadura, más a menudo en pacientes con signos de agotamiento por quemadura. Los tipos de contracturas articulares en zonas no quemadas dependen de la naturaleza de la posición forzada del paciente en la cama.

Eran predominantemente de flexión y se localizaban en las articulaciones de la rodilla, la cadera y el codo.

La ausencia de contracturas en las articulaciones del hombro se explica por el hecho de que estas articulaciones no están completamente discapacitadas, ni siquiera en los pacientes más graves. Según V.I. Filatov, las contracturas de las articulaciones no quemadas se desarrollan con mayor frecuencia en los niños. Entre nuestros pacientes, 21 (5,4%) niños tenían este tipo de contracturas.

Se desarrollaron contracturas en el lugar de la quemadura en 104 (26,9%) niños. La aparición de estas contracturas se basa en una quemadura profunda en la zona de la articulación con posteriores procesos de cicatrización en la quemadura. Al principio es una contractura analgésica. Luego, cuando el paciente está inmóvil, cambios secundarios en los tejidos. Se desarrolla atrofia en los músculos, disminuye la fuerza y ​​​​su tono disminuye. Posteriormente, se forman adherencias intraarticulares, se produce arrugamiento de la membrana sinovial y la cápsula articular, atrofia del cartílago, estrechamiento del espacio articular y aparecen adherencias entre los tendones y las vainas tendinosas.

Los requisitos previos para la formación de contracturas no son solo la profundidad del daño a los tejidos que rodean la articulación, sino también un tratamiento conservador a largo plazo, tardío. cirugía plástica, inmovilización imperfecta e ignorando los métodos de fisioterapia y tratamiento fisioterapéutico. Según V.I. Petrov, una de las razones del desarrollo de contracturas en pacientes quemados es la gravedad del estado del paciente, cuando toda la atención del médico está dirigida a salvar la vida del paciente. La validez de esta opinión del autor se ve confirmada por la frecuente aparición de contracturas en pacientes con quemaduras graves tratados en instituciones especializadas bajo la supervisión de especialistas experimentados.

Al estudiar la patogénesis de las contracturas en el agotamiento por quemaduras, V. I. Filatov enfatiza la especial importancia en su desarrollo de la inmovilización prolongada del paciente en una posición forzada con articulaciones fijas, así como el efecto de la infección y el aumento de los procesos de cicatrización en el cuerpo.

Las características del mecanismo de desarrollo de las contracturas son esenciales: estructura anatómica articulación, la naturaleza y rango de movimientos en ella, localización (en la superficie flexora o extensora) de una quemadura profunda. Son estos factores los que explican la gran rareza de las contracturas de extensión. No es necesario observar contracturas de abducción en articulación del hombro, curvaturas laterales en las articulaciones del tobillo, la rodilla y el codo, incluso con lesiones cutáneas en un solo lado.

Como han demostrado nuestras observaciones, las contracturas suelen ser más pronunciadas en las quemaduras graves, especialmente cuando van acompañadas de agotamiento.

Las contracturas en las quemaduras extensas suelen ser múltiples y extremadamente variadas; se observaron en 76 niños.

El sitio más común de desarrollo de contracturas fueron las extremidades superiores. Se observó contractura de cualquier articulación sólo en 28 niños.

Con quemaduras profundas limitadas (hasta el 5% de la superficie corporal), se desarrollaron contracturas en 15 pacientes, con quemaduras más extensas (del 5 al 40% de la superficie corporal), en 89 niños. En el caso de lesiones cutáneas limitadas, las contracturas se produjeron sólo en los casos en que la quemadura se localizó en la zona de la articulación y se trató con medios conservadores.

La naturaleza de las contracturas depende principalmente de la ubicación del daño cutáneo profundo. En caso de quemaduras de la superficie flexora, debido a la convergencia de segmentos adyacentes de las extremidades, se crean las condiciones para su fusión entre sí. La posibilidad de adherencias también se presenta con lesiones cutáneas en la zona de las articulaciones esféricas ( axila, entrepierna).

En las quemaduras del perineo, debido a la proximidad de las superficies de la herida entre sí, aparecen cicatrices palmeadas con bastante rapidez en la dirección transversal. Las lesiones cutáneas extensas en la zona perineal provocan deformaciones importantes e incluso la fusión de los genitales externos y el ano.

A veces en periodo agudo enfermedad por quemaduras, se observa daño a las articulaciones. Estas lesiones incluyen artritis serosa y purulenta y fístulas articulares. Todas las lesiones articulares que ocurren en el período agudo de la enfermedad por quemaduras son divididas por A. A. Batkin y T. V. Mukhina en primarias y secundarias.

Los primarios surgen directamente como resultado de la exposición a un agente térmico, provocando necrosis primaria de los tejidos que rodean la articulación, incluida su cápsula. La destrucción articular en estas lesiones se detecta a las 3-4 semanas, acompañada de la formación de fístulas predominantemente sinoviales. Estos últimos eran en su mayoría de tamaño pequeño, existían durante un período de tiempo más o menos largo (hasta 2,5 meses) y se abrían formando una quemadura. Las fístulas sinoviales suelen ser benignas y... Por regla general, no provocan disfunciones graves. No hay deterioro del estado general, la temperatura corporal permanece igual y el dolor en la articulación no se intensifica. La secreción de la fístula es de naturaleza mucosa-serosa. Signos de destrucción superficies articulares no se observaron huesos. El daño primario afecta principalmente a las articulaciones que no están cubiertas con una capa suficientemente gruesa de tejido blando (tobillo, rodilla, codo, articulaciones interfalángicas de los dedos), lo que crea condiciones favorables para el daño directo de la cápsula articular por parte del agente térmico, así como la posibilidad de que tenga llagas por presión.

El daño articular secundario suele ser una manifestación de septicopemia en las quemaduras graves, pero puede ocurrir como resultado de trastornos tróficos y procesos inflamatorios directamente en las articulaciones y los tejidos periarticulares. Las lesiones articulares secundarias se desarrollan algo más tarde que las primarias, entre 6 y 9 semanas después de la quemadura, y se presentan principalmente en forma de artritis purulenta. La artritis purulenta secundaria difiere. la mayor severidad, suelen ir acompañados de destrucción de las superficies articulares de los huesos y terminan con el desarrollo de anquilosis. a otros contraste La artritis secundaria es que pueden ocurrir en articulaciones ubicadas profundamente en el espesor del tejido blando (por ejemplo, en la cadera), así como en articulaciones cuya piel no se ve afectada por la quemadura.

Lesiones articulares múltiples proceso purulento observamos en 3 niños. En un paciente se desarrolló artritis purulenta en 4 articulaciones (rodilla y tobillo), en el segundo se afectaron las articulaciones del tobillo y en el tercer paciente se afectaron las articulaciones de la cadera y el tobillo.

A diferencia de las contracturas, que se desarrollaban con mayor frecuencia en las articulaciones de las extremidades superiores, la artritis y las fístulas sinoviales se producían con mayor frecuencia en las articulaciones de las extremidades superiores. miembros inferiores. En miembros superiores Sólo se vieron afectadas las articulaciones del codo. Se observaron artritis y fístulas sinoviales en la articulación del tobillo en 15 pacientes, en la articulación de la rodilla en 7 personas y en articulación de la cadera- 1 niño.

Las anquilosis de las articulaciones grandes se produjeron con mayor frecuencia en articulación del codo(8), y
con menos frecuencia en el tobillo, la rodilla (1) y la cadera (1). Se desarrollaron durante
2-5 meses después de la quemadura. La principal causa de anquilosis fue una artritis purulenta previa con destrucción de los extremos articulares de los huesos (10 casos). En 2 casos (cadera - 1, rodilla - 1) se formó anquilosis después de la resección de la articulación. La indicación de resección volvió a ser artritis con destrucción grave de los extremos articulares de los huesos. La formación de anquilosis también puede verse facilitada por una inmovilización prolongada de la articulación, primero debido a una quemadura grave y luego debido a la formación de contracturas o cambios periarticulares.

Además de contracturas y anquilosis, en caso de quemaduras son posibles otros tipos de daños articulares, en particular luxaciones y subluxaciones. Se observan subluxaciones y dislocaciones durante el tratamiento conservador de quemaduras profundas, localizadas principalmente en el dorso de manos y pies. Por lo general, ocurren relativamente tarde, durante la formación de la cicatriz. Observamos esta complicación sólo en 6 personas (3 en la mano, 3 en el pie).

En la literatura sólo existen informes aislados sobre luxaciones de grandes articulaciones en pacientes quemados. Nuestras observaciones confirman la rareza de esta complicación de la enfermedad por quemaduras. Se observaron luxaciones patológicas y subluxaciones en articulaciones grandes en 6 niños (3 en la articulación de la cadera, 2 en la rodilla y 2 en el hombro). Una niña tuvo una dislocación en la articulación de la cadera que resultó ser bilateral. La causa de la dislocación en la articulación del hombro quedó relativamente clara en una sola observación: el tejido cicatricial, alterando las condiciones para el crecimiento normal del acromion, lo inclinó y con ello provocó la dislocación de la cabeza humeral de la articulación.

Subluxaciones en articulación de la rodilla Se observan en pacientes después de una quemadura profunda extensa con su localización obligatoria en el área de las extremidades. Las razones de la formación de subluxación en la articulación de la rodilla no están lo suficientemente claras. Obviamente, la debilidad muscular y aparato ligamentoso una articulación en estado de contractura. marrón cree posible razón subluxación: acortamiento del aparato ligamentoso de la articulación debido al desarrollo de contractura, Moncrief: cicatrización de la cápsula articular.

No hay duda de que una destrucción más grave de la articulación (apertura de la cápsula, destrucción de los ligamentos, especialmente cruzados) también crea las condiciones para la formación de subluxación. Bajo la influencia de la gravedad de su propio peso, la parte inferior de la pierna desciende y posteriormente queda fijada por cicatrices en una posición viciosa.

En caso de quemaduras, el mecanismo de aparición de las luxaciones en la articulación de la cadera es aún menos claro. En estos casos, la artritis infecciosa de la articulación de la cadera parece ser de primordial importancia. La posición forzada de la extremidad (aducción fuerte), su falta de funcionamiento prolongada (como resultado de lo cual) no puede dejar de contribuir a la dislocación. cavidad glenoidea lleno de grasa y tejido fibroso y se vuelve más pequeño), debilidad de músculos y ligamentos, nuevamente causada por una disfunción prolongada y quemaduras muy graves.

Como ya se señaló, se observaron dislocaciones en la articulación de la cadera en dos niños. Uno de ellos, además de una luxación en la articulación de la cadera, como consecuencia de una quemadura profunda, desarrolló una subluxación y luego anquilosis en la articulación de la rodilla izquierda, anquilosis en la articulación del codo derecho y contractura en forma de S con subluxación de los dedos. derecha. Este paciente tenía un retraso significativo en el crecimiento de las extremidades superiores derechas e inferiores izquierdas.

Las complicaciones de las quemaduras del sistema esquelético también incluyeron fracturas patológicas, deformidades esqueléticas (principalmente de la columna y el tórax - 9 niños), osteonecrosis y osteomielitis y trastornos del crecimiento óseo.

La literatura informa sobre la posibilidad de fracturas patológicas en pacientes quemados, que se basan en la osteodistrofia, que se observó constantemente durante el curso prolongado de la enfermedad por quemaduras. Avanzando siguientes razones osteoporosis en quemaduras: inmovilización prolongada, trastornos neurotróficos, hiperfunción suprarrenal, anemia, desnutrición con deficiencia de vitaminas.

Algunos autores se inclinan a creer que los cambios osteodistróficos en los huesos no son específicos de las quemaduras y se observan en otros tipos de lesiones y condiciones patologicas. Esto lo confirman nuestras observaciones. Al estudiar radiografías de pacientes. cambios más grandes detectado en los huesos de las extremidades que fueron afectadas por quemaduras, así como en articulaciones que estuvieron inmovilizadas durante mucho tiempo debido a contracturas y anquilosis desarrolladas. La intensidad de los procesos osteodistróficos en los niños quemados es mayor que en los adultos.

Para obtener una fractura con osteodistrofia grave posquemadura, es suficiente un traumatismo mínimo. Así, en un paciente se produjo una fractura de cadera al intentar levantarse de la cama, en el segundo, al caerse de la nada (mientras caminaba por la sala). En el tercer paciente, la fractura se produjo durante la reducción de una luxación patológica bilateral de cadera. La localización de la fractura es el cuello de ambos fémures.

La localización de la fractura en otros pacientes fue la zona del cuello quirúrgico del húmero y la tibia. La fractura del hombro se produjo durante la cirugía al intentar abducir el brazo; Durante la operación también se produjo una fractura de tibia, pero durante la osteonecrectomía de las zonas óseas afectadas por la quemadura.

Se utilizaron varios métodos de fijación para tratar las fracturas: desde tracción esquelética y adhesiva hasta osteosíntesis metálica. La consolidación de la fractura se produjo en todos los niños.

Los cambios primarios en los huesos en forma de osteonecrosis sólo son posibles en caso de quemaduras muy profundas. En tiempos de paz, son muy raros y, si atacan, afectan principalmente a huesos situados a poca profundidad de la superficie del cuerpo.

Los signos radiológicos de necrosis ósea no se detectan antes de las 3-4 semanas después de la quemadura, mientras que las imágenes de rayos X muestran una mayor claridad de los contornos del hueso muerto. Después de 4-5 semanas, se revelan lesiones marginales en el borde del hueso muerto y viable, que se fusionan gradualmente en una línea de demarcación, cuyo sustrato anatómico es tejido de granulación y resorción ósea marginal.

Observamos osteonecrosis en 9 niños. Los dedos de manos y pies, rótulas, áreas separadas tibia y apófisis espinosas de los huesos ilíacos.

Proceso de osteomielitis desarrollado en 4 niños. Uno de ellos (osteomielitis boca baja) el proceso patológico en el hueso difícilmente puede relacionarse con una enfermedad por quemaduras. En cuanto a los pacientes con osteomielitis del ilion, falange de la mano y tibia (en este último caso, se transfundió sangre en la tuberosidad tibial), se ha establecido más claramente la conexión entre el proceso osteomielítico y la quemadura.

Úlceras desarrollado sólo en pacientes con quemaduras graves. La incidencia y la naturaleza de las escaras dependen de la extensión de la quemadura profunda y de la gravedad de la condición del paciente. De 388 pacientes con quemaduras profundas, se observaron escaras en 36 (9,3%). En niños con una quemadura profunda de hasta el 5% de la superficie corporal, no se observaron úlceras por decúbito. Las escaras se forman solo en el área de las protuberancias óseas (áreas occipitales y sacras, el área del trocánter mayor, rótula, tobillos, apófisis espinosas de los huesos ilíacos, omóplatos, etc.), sujetas a una presión prolongada, y se observan con cuidado general insuficiente (rara vez se gira al paciente, mal baño piel, no utilice almohadillas. Sin embargo, la razón principal para el desarrollo de escaras es el estado general grave del paciente debido a una quemadura profunda extensa, que reduce drásticamente el trofismo tisular local.

Muy a menudo, las úlceras por decúbito ocurren durante el período de agotamiento por quemaduras. Inicialmente aparece una mancha rosada con un tinte cianótico. La mancha se oscurece, incluso negra, y se forma una costra necrótica. Tras su rechazo, que se produce lentamente, aparece una úlcera que en ocasiones penetra hasta el hueso. En curso favorable Las escaras se cubren gradualmente de granulaciones y luego se autoepitelizan. Sólo en un caso se utilizó cierre plástico de úlceras por presión. La epitelización de las úlceras por presión suele ocurrir rápidamente, formando cicatrices retraídas en forma de estrella, en la mayoría de los casos fusionadas a los huesos subyacentes.

La posición forzada prolongada de un niño en la cama puede provocar diversas deformidades esqueléticas. La aparición de deformidades esqueléticas en los niños se ve facilitada por la osteoporosis de los huesos, que se expresa en quemaduras graves, mayor elasticidad y su crecimiento continuo en el contexto del desarrollo de tejido cicatricial denso durante el tratamiento conservador a largo plazo de la quemadura.

Las causas indicadas de deformación del sistema esquelético se observaron en 9 niños. El pecho y la columna fueron los más susceptibles a la deformación. Las deformaciones del tórax se expresaron en forma de aplanamiento unilateral, retracción o protrusión aquillada. En un caso, se desarrolló una joroba costal como resultado de una deformación de la columna.

Excepto injerto de piel y otros medios que favorecen la rápida curación de las quemaduras, son esenciales en la prevención de las deformidades del tórax cambio frecuente Posición del paciente en la cama.

A los cambios en la periferia. sistema nervioso En caso de quemaduras, se deben incluir neuritis y daño a los nervios periféricos debido a quemaduras o durante la cirugía.

En la mayoría de los casos, se observaron cambios en los nervios ubicados en el área de la quemadura, y solo en un niño se produjo daño a los nervios fuera del área de la quemadura (neuritis nervio óptico). El nervio peroneo es el más afectado. En un caso, se observó daño a los nervios tibial y radial. Derrota predominante nervio peroneo debido a su localización superficial.

Los trastornos neurológicos debidos al daño de los troncos nerviosos ocurren inmediatamente después de la lesión y son persistentes. Clínicamente, estos trastornos se manifiestan en forma de parálisis, paresia y neuralgia.

Cabe señalar que el reconocimiento de los cambios en el sistema nervioso periférico en las quemaduras graves a menudo es inoportuno y se detecta por casualidad durante el período de recuperación, cuando el paciente comienza a participar activamente en gimnasia o a ponerse de pie.

Las complicaciones locales de la enfermedad por quemaduras incluyen otros procesos patológicos: supuración heridas por quemaduras, pioderma, abscesos, tromboflebitis, necrosis secundaria y sangrado de granulaciones, ulceración de cicatrices, etc. Sin embargo, estos procesos patológicos en las quemaduras son tan frecuentes que se consideran comunes y en la mayoría de los casos ni siquiera quedan registrados en la historia clínica. Como resultado, no es posible proporcionar datos exactos sobre la frecuencia de las enfermedades enumeradas. procesos patológicos, así como determinar su importancia durante el curso de la enfermedad por quemaduras, aunque su papel negativo es indudable.

De complicaciones locales enfermedad por quemaduras, que ocurre en casos aislados, cabe señalar estrechamiento cicatricial apertura anal por una quemadura en el perineo, cuya eliminación requirió un bougienage prolongado. En caso de quemaduras en los órganos genitales y hinchazón severa pene se observó retención urinaria (1 paciente), por lo que fue necesario cateterismo constante hasta la desaparición de la hinchazón.

En una observación, se formó un quiste debajo del colgajo autólogo superviviente en la zona del esternón, que se llenó de líquido seroso y se eliminó mediante punción.

Resumen sobre el tema:

"Complicaciones de la termal Y químicamente x quemaduras »

En caso de quemaduras profundas, acompañadas de necrosis de todo el espesor de la piel, tras el rechazo de los tejidos necróticos, surgen defectos, para cerrarlos, a menudo es necesario recurrir a diversos métodos de injertos de piel. El injerto de piel para quemaduras acelera el proceso de cicatrización de heridas y proporciona mejores resultados funcionales y cosméticos. Para quemaduras extensas y profundas, el injerto de piel es el elemento más importante. terapia compleja herido. Mejora el curso de la enfermedad por quemaduras y, a menudo (en combinación con otras medidas) salva la vida de la persona quemada.

EN últimos años Muchos cirujanos, inmediatamente después de identificar claramente los límites de la necrosis, extirpan el tejido muerto bajo anestesia y cierran inmediatamente la herida con injertos de piel. Para quemaduras pequeñas pero profundas (por ejemplo, por gotas de hierro fundido entre trabajadores de fundición), a menudo es posible extirpar toda el área de piel quemada dentro del tejido sano y cerrar la herida quirúrgica con suturas sueltas. En quemaduras más extensas, sólo ocasionalmente es posible suturar el defecto después de la escisión del tejido muerto, incluso añadiendo incisiones de liberación. La escisión del tejido necrótico (necrectomía) se puede realizar poco después de la quemadura o más tarde. fechas tardías, cuando el secuestro ya ha comenzado.

La necrectomía precoz, que suele realizarse entre 5 y 7 días después de la quemadura, tiene importantes ventajas. Puede considerarse como un tratamiento abortivo. Con este método es posible evitar la supuración de la herida, lograr una recuperación relativamente rápida de la víctima y obtener los mejores resultados funcionales. Sin embargo, la escisión completa simultánea del tejido necrótico en quemaduras extensas es una intervención muy traumática, por lo que debe utilizarse principalmente en pacientes no debilitados en los que las zonas muertas a eliminar no superen el 10-15% de la superficie corporal (Arts. y Reise, A.A Vishnevsky, M.I. Shreiber y M.I. Algunos cirujanos deciden realizar una necrectomía temprana incluso con lesiones más extensas (T. Ya. Ariev, N. E. Povstyanoy, etc.).

Si no es posible la necrectomía temprana, se debe posponer el injerto de piel hasta que la herida se elimine del tejido necrótico y aparezca una cubierta de granulación. En estos casos, durante los siguientes vendajes se realizan necrectomías escalonadas indoloras, acelerando el proceso de secuestro. Con el mismo fin se está intentando utilizar enzimas proteolíticas localmente (tripsina, etc.), pero la eficacia último método aún no ha sido suficientemente probado en la clínica.

Durante el apósito, es aconsejable exponer la superficie quemada a irradiación ultravioleta. Cuando comienza el rechazo del tejido necrótico, la irradiación se utiliza en pequeñas dosis y se aumenta gradualmente. Para mejorar el crecimiento y saneamiento de granulaciones enfermas, se utiliza. grandes dosis irradiación (3-5 biodosis). Irradiación ultravioleta Contraindicado en presencia de intoxicación grave.

Después de limpiar la superficie de granulación, se trasplantan autoinjertos de piel directamente sobre las granulaciones o primero se retiran estas últimas. Si las granulaciones lucen saludables. entonces es mejor no tocarlos, especialmente en caso de quemaduras extensas, ya que esto se asocia con un trauma importante. Se ha establecido que con la escisión de 100 si 2 de la cubierta de granulación, el paciente pierde 64 ml sangre, cuando se pierde la escisión de 100 cm 2 de costra necrótica 76 ml sangre, y al tomar 100 cm2 piel para trasplante - 40 ml sangre (B.S. Vikhrev, M.Ya. Matusevich, F.I. Filatov). La naturaleza de la microflora de una quemadura no tiene un impacto significativo en el resultado del injerto de piel (B.A. Petrov, G.D. Vilyavin, M.I. Dolgina, etc.).

Para el éxito de la autoplastia cutánea exclusivamente importante tiene una buena preparación general del paciente y, en primer lugar, la lucha contra la anemia, la hipoproteinemia y la hipovitaminosis C. Se cree que si el contenido de hemoglobina en la sangre es inferior al 50%, la autoplastia cutánea está condenada al fracaso (B. N. Postnikov). También es muy importante preparar bien la herida para el trasplante, es decir, conseguir no sólo la liberación completa del tejido necrótico, sino también un buen estado de granulaciones.

La escisión de un colgajo de piel para trasplante se realiza utilizando dermatomas de varios diseños. Se utilizan dermatomas manuales (de la planta de Krasnogvardeets, M.V. Kolokoltsev, etc.), eléctricos y neumodermatomos. Usando dermatomas, puede tomar un espesor uniforme (0,3-0,7 milímetros) grandes colgajos de piel. Con este método, grandes áreas donantes se epitelizan completamente bajo vendajes en un plazo de 10 a 12 días y, si es necesario, se pueden reutilizar para la extracción de piel. Para cubrir áreas limitadas con autoinjertos, algunos cirujanos todavía utilizan métodos antiguos de injertos de piel.

Utilizando autoinjertos de piel a menudo es posible cerrar completamente todo el defecto de la piel de una sola vez. En caso de defectos muy grandes, a veces es necesario cerrarlos en varias etapas (cirugía plástica por etapas). Algunos cirujanos, con recursos limitados de piel apta para la autoplastia, en pacientes gravemente enfermos, para ahorrar dinero, cortan el autoinjerto de piel extirpado en trozos del tamaño de un sello postal ordinario (aproximadamente 4 cm 2) y trasplantan estos trozos a cierta distancia. unos de otros [el llamado método del sello plástico] ; los injertos, al crecer, forman posteriormente un continuo piel. Con el método de cirugía plástica de marca no hay tallas grandes los injertos se adhieren bien a las granulaciones y en este caso no es necesaria una fijación adicional con suturas. Los injertos grandes deben coserse a los bordes de la piel y, a veces, coserse entre sí. Después de la operación, se aplica un vendaje de azulejos, que se puede quitar fácilmente sin dañar los injertos, y se aplica una ligera férula de yeso en las extremidades. En un postoperatorio sin complicaciones, el primer vendaje se realiza entre el día 10 y el 12 después del trasplante, cuando los colgajos generalmente ya han echado raíces.

Para quemaduras extensas, además de la autoplastia, también se utiliza el injerto de piel homoplástico. La piel se trasplanta de cadáveres de personas que murieron por causas accidentales o se toma de donantes vivos, incluida la piel "de desecho" obtenida durante operaciones quirurgicas. Al trasplantar piel extraída de otra persona, es necesario, como cuando se extrae sangre para transfusión, tener datos fiables de que el donante no padecía enfermedades infecciosas (sífilis, tuberculosis, malaria, etc.), así como tumores malignos. En particular, en todos los casos se requiere la reacción de Wasserman. Al utilizar piel cadavérica se deben tener en cuenta estos apartados.

Homoinjertos de piel debido a incompatibilidad inmunológica echar raíces sólo temporalmente (incluidos los trasplantes tomados de los parientes más cercanos de la víctima). Suelen rechazarse o resolverse en los próximos días o semanas después del trasplante. Sin embargo, el injerto temporal de injertos a menudo le permite ganar tiempo para eliminar la peligrosa hipoproteinemia y mejor preparación paciente para posterior autoplastia.

Los homoinjertos de piel se pueden preparar para uso futuro; para ello, se conservan en diversos medios líquidos o mediante liofilización. En este último caso, las piezas de cuero se someten (en dispositivos especiales) a congelación a -70° y al mismo tiempo se secan al vacío. Los trasplantes así tratados se almacenan en ampollas especiales al vacío durante un tiempo ilimitado. Antes de su uso, se sumergen durante 2 horas en una solución de novocaína al ¼%.

En algunos casos, los pacientes con superficies quemadas extensas se tratan con éxito con autoplastia y homoplastia combinadas. Con este método, se colocan autoinjertos y homoinjertos de pequeño tamaño en la superficie de las granulaciones en un patrón de tablero de ajedrez. En la cirugía plástica combinada, los homoinjertos contribuyen a la revitalización de los procesos de reparación y, en particular, a un injerto y crecimiento más rápido de los autoinjertos. Estos últimos, al crecer, pueden sustituir imperceptiblemente a los homoinjertos antes de que sean rechazados. La homoplastia, la cirugía plástica combinada y el método de autoplastia patentado se utilizan principalmente para quemaduras del torso y grandes segmentos de las extremidades (excepto el área de las articulaciones).

Para prevenir el desarrollo de cicatrices desfigurantes, rigidez de las articulaciones y contracturas junto con el uso de injertos de piel. gran valor, especialmente en la fase de convalecencia, adquirir varios metodos fisioterapia y balneoterapia (parafina, aplicaciones de ozoquerita, lodos, baños de sulfuro de hidrógeno y otros, galvanización, iontoforesis, masajes, mecanoterapia, etc.) y ejercicios terapéuticos.

Complicaciones. En caso de quemaduras térmicas extensas, a menudo se observan diversas complicaciones. Sí misma enfermedad de quemaduras Es la complicación más común de las lesiones extensas. Además, existen complicaciones por órganos internos y complicaciones locales. Los cambios en los órganos internos que ocurren durante las dos primeras semanas después de una quemadura suelen ser reversibles (I.A. Krivorotoe, A.E. Stepanov).

Los cambios en los riñones durante una quemadura se expresan en las primeras horas y días después de la lesión en oliguria y, a veces, anuria. A menudo se produce una falsa albuminuria transitoria. En periodos posteriores se pueden observar pielitis, nefritis y cefrosonefritis.

Con quemaduras extensas a menudo se presentan bronquitis, neumonía y edema pulmonar. Si la quemadura estuvo acompañada de la inhalación de vapores y humos calientes, las víctimas experimentan hiperemia y edema pulmonar, pequeños infartos y atelectasias, así como enfisema de segmentos individuales. En pacientes gravemente enfermos, especialmente con quemaduras en el pecho, la neumonía a menudo no se reconoce debido a la imposibilidad de aplicar métodos de exploración física. El edema pulmonar ocurre principalmente durante períodos de shock y toxemia. La bronquitis y la neumonía pueden ocurrir durante todo el período de la enfermedad por quemaduras. Las complicaciones del sistema digestivo suelen acompañar a las enfermedades por quemaduras. Son especialmente comunes las alteraciones transitorias de las funciones secretoras y motoras del estómago y los intestinos. A veces se producen úlceras gástricas agudas del duodeno, que son fuente de hemorragia gastroduodenal o provocan perforación (A.D. Fedorov). Ocasionalmente se produce pancreatitis aguda. Las funciones del hígado a menudo se ven afectadas (N.S. Molchanov, V.I. Semenova, etc.); en caso de quemaduras extensas, es posible la necrosis del tejido hepático. También se observan complicaciones del sistema cardiovascular (miocarditis tóxica, insuficiencia cardiovascular) y nervioso. A veces se observa tromboembolismo (A.V. Zubarev), causado por cambios en la dispersión de las proteínas sanguíneas y su composición, la química sanguínea, cambios en la pared vascular, la presencia de infección, etc. La función de las glándulas endocrinas está alterada.

Consideraciones generales

Tiene sentido reunir todas las complicaciones importantes de las quemaduras y su tratamiento, aunque muchas de ellas ya se han mencionado en otros capítulos que describen aspectos específicos de las quemaduras. Sólo reuniendo todo en un capítulo se podrá sistematizar este material para evitar complicaciones.

Definición

Las complicaciones de las quemaduras se pueden determinar basándose en la descripción del curso ideal de una quemadura grande en caso de tratamiento adecuado, cumpliendo con los estándares modernos. Cualquier desviación del curso clínico ideal constituirá, por definición, una complicación. Por ejemplo, en el siglo XIX, cuando aún no existían ideas sobre la restauración de líquidos y el control de la sepsis, el curso natural de una gran quemadura térmica hubo muerte rápida causada por hipovolemia y shock o sepsis severa, que se desarrolló si el paciente permanecía vivo durante varios días. Así fue historia natural enfermedad de quemaduras en aquellos días, por lo que la hipovolemia, el shock y la sepsis no eran complicaciones, sino manifestaciones esperadas. Hoy en día, cuando medios tan eficaces como la recuperación de quemaduras y control de infecciones, la aparición de estos estados que ya no se esperan.

Métodos de clasificación

No existe consenso sobre cuál es la mejor manera de clasificar las complicaciones de las quemaduras. Pruitt, basándose en el momento de aparición de las complicaciones, las dividió en tempranas y tardías. Meyer y Trunkey basaron su clasificación en factores de tratamiento. Propusieron distinguir 4 grupos de complicaciones:

• causado por el daño mismo,
• causado por un tratamiento inadecuado,
• causada por factores desconocidos, generalmente sepsis,
• asociado con el tratamiento adecuado.

Muchos autores, incluidos los enumerados anteriormente, utilizan principalmente la clasificación sistemas corporales, ya que esto encaja bien con nuestra comprensión didáctica del funcionamiento del cuerpo y tácticas para los problemas de cuidado. Para facilitar la comprensión, la clasificación de las complicaciones de las quemaduras se basará en los sistemas del cuerpo.

Hay varios factores, determinando el momento y la gravedad de diversas complicaciones que surgen durante una enfermedad por quemaduras. Estos factores incluyen:

Presencia de enfermedad antes de la quemadura.: Los pacientes con enfermedades cardíacas probablemente no podrán tolerar los cambios de líquidos y sufrirán edema pulmonar y posiblemente por infarto de miocardio debido a hipovolemia y shock. De manera similar, los pacientes diabéticos responderán clínicamente a los cambios en la glucosa sérica.

Edad. Los pacientes jóvenes tienen mayor riesgo de sufrir complicaciones durante el curso de una enfermedad por quemaduras. Por ejemplo, en los niños mayores la reserva cardiopulmonar se reduce, mientras que en los recién nacidos, debido a la función renal poco desarrollada, este mecanismo no funciona tan bien.

Etiología de las quemaduras. Conocer el mecanismo exacto de una quemadura ayuda a predecir complicaciones: las quemaduras profundas de las extremidades antes de la carbonización probablemente provoquen compresión vascular y las lesiones eléctricas graves liberarán hemocromógenos.

Daños asociados. Al igual que las enfermedades previas a las quemaduras, las enfermedades concomitantes aumentan el riesgo de complicaciones durante la enfermedad por quemaduras. El traumatismo del sistema nervioso central provocará convulsiones y paresia asociadas. Las lesiones intraabdominales e intratorácicas conllevan en sí mismas una naturaleza específica de complicaciones.

Tratamiento eficaz. Un tratamiento claro, eficaz y generalmente de apoyo reducirá las posibilidades de que se produzcan estas complicaciones y, en consecuencia, si no se lleva a cabo un tratamiento de apoyo, se puede esperar que se produzcan complicaciones. Ejemplos de atención de apoyo general que reducirán la aparición de complicaciones incluyen: oxigenación adecuada, mantenimiento del volumen intravascular y monitorización cuidadosa de los electrolitos séricos y el equilibrio ácido.

Tratamiento quirúrgico eficaz. Si bien las medidas generales adoptadas para reducir las complicaciones son importantes, deben combinarse oportunamente con intervenciones quirúrgicas eficaces. Particularmente importante es la escisión quirúrgica temprana y la cobertura de las quemaduras, lo que en última instancia reduce la infección de la herida.

Para minimizar las complicaciones, hay algunos puntos clave a tener en cuenta. Estos principios generales Se discutirá en el capítulo sobre complicaciones de órganos especiales.

Prevención. La clave para prevenir complicaciones es una comprensión clara de la lesión por quemadura y la fisiología alterada que resulta de la quemadura. Este conocimiento ayuda a prevenir y evitar posibles problemas y complicaciones. Como en cualquier campo de la medicina, es mejor prevenir una enfermedad que tratarla.

Monitoreo constante. La vigilancia y seguimiento constante del estado del paciente es fundamental para mantener una buena oxigenación y perfusión, reduciendo así la posibilidad de complicaciones. Sin un seguimiento frecuente del estado del paciente, pueden ocurrir complicaciones antes de que puedan prevenirse adecuadamente. El seguimiento regular y frecuente del paciente por parte del cirujano y la enfermera eliminará posibles complicaciones en los pacientes quemados.

Atención general de apoyo. Como se mencionó anteriormente, las medidas destinadas a cuidados generales para mantener condición normal el paciente se beneficiará enormemente al evitar complicaciones innecesarias.

Tratamiento de enfermedades concomitantes. Es necesario un tratamiento vigoroso de enfermedades o lesiones concomitantes como medio para reducir las complicaciones.

Intervenciones terapéuticas decisivas. Tan pronto como aparece una complicación específica, se deben formular y tomar claramente medidas terapéuticas, operativas y no operativas. Sólo de esta manera se pueden eliminar eficazmente las complicaciones de las quemaduras, ya que normalmente las complicaciones de las quemaduras aparecen repentinamente y ocurren rápidamente.

Todo tratamiento tiene posibles complicaciones. En última instancia, al tratar quemaduras y sus complicaciones, siempre hay que recordar que todas las intervenciones terapéuticas conllevan complicaciones, que pueden empeorar aún más la condición del paciente.

1. Líquidos, electrolitos y ácido base.
2. sistema cardiovascular
3. Órganos respiratorios
4. Hematología
5. tracto gastrointestinal
6. riñones
7. sistema hormonal

Hipovolemia. Consecuencias inevitables Los efectos de las quemaduras en niños no tratados son: volumen vascular reducido, hipoperfusión y shock, porque las quemaduras provocan daños obligatorios en los espacios y capilares intrasticiales e intravasculares. Este fenómeno se complica por el hecho de que el líquido también se escapa debido a los mediadores circulantes. La fisiología alterada de la pérdida de líquidos se analiza en detalle en el capítulo. La hipovolemia en las quemaduras debe prevenirse por completo mediante el uso de una u otra fórmula de fluidoterapia confiable. Sin embargo, si se trata de un paciente hipovolémico, es necesario evaluar el estado de sus líquidos antes de iniciar el tratamiento. La contabilidad del volumen y la composición de los líquidos debe comenzar desde el momento en que se recibe la quemadura. Examen clínico de turgencia tisular, sensibilidad, elasticidad, etc. importante, pero aún más importante: vital indicadores importantes, volumen de orina (en este caso es importante el catéter), PVC, hematocrito, sodio sérico, iones de sodio y potasio y en casos extremos, un catéter de Swan Ganz. Con esta información se puede prescribir fluidoterapia para contrarrestar la hipovolemia. El estado del paciente requiere un seguimiento constante y prolongado hasta que su estado se estabilice.

Hipervolemia. Es tan peligrosa como la hipovolemia, pero en el sentido contrario y se produce por una administración excesiva de líquidos. El cálculo mediante algunas fórmulas conduce a una sobrecarga de líquidos, por ejemplo la fórmula de Parkland. Por ello, se desarrollaron fórmulas para la reanimación hipertensiva. Los pacientes con enfermedades cardíacas y los bebés son muy susceptibles a la hipervolemia, que se manifiesta como edema pulmonar en caso de una administración excesiva de líquidos. En muchos casos, la hipervolemia se puede evitar calculando cuidadosamente el porcentaje y la profundidad de la quemadura, así como condición general enfermo. De esta manera, se puede seleccionar el régimen de perfusión apropiado. El régimen de tratamiento elegido debe llevarse a cabo cuidadosamente con un seguimiento constante y debe modificarse si es necesario. Si la administración de líquidos fue excesiva, aparecen signos y síntomas. edema pulmonar, luego administrar una dosis tradicional de Lasix, por ejemplo, así como otros diuréticos y aplicar presión positiva del ventilador corregirá la situación. Debemos recordar que los capilares dañados por la quemadura continúan goteando y este es otro canal adicional de pérdida de líquido del cuerpo.

Acidosis metabólica. Es el trastorno ácido más común en el paciente quemado y ocurre por dos razones. O se trata de isquemia por mala oxigenación o por mala perfusión y la hipovolemia conduce a la acumulación de ácido láctico en el organismo, que, si falla el sistema protector, restablecerá el pH sérico con efectos adversos bien conocidos. Esto se puede evitar logrando una buena oxigenación y perfusión. La corrección requiere administración intravenosa bicarbonato de sodio (50 ml de solución al 7,5%), monitorización simultánea del pH sérico y del volumen y perfusión óptimos. La segunda razón es el uso de acetato de mafenida (sulfamilón) como agente antimicrobiano en la herida. El primer metabolito de la mafenida es un inhibidor de la anhidrasa carbónica, que hace que los túbulos distales retengan iones de hidrógeno mientras excretan potasio. El cuerpo busca compensación ventilando excesivamente, lo que conduce a una alcalosis respiratoria compensatoria. Un paciente quemado en esta condición corre riesgo porque la reserva respiratoria se agota e incluso un pequeño grado de inflamación pulmonar puede resultar fatal para él. El control y la prevención son importantes aquí. Cuando se utiliza mafenida, se deben medir el estado ácido base y pulmonar del paciente. Es necesario determinar la excreción de potasio en la orina con posterior reposición. En este caso, tiene sentido interrumpir el uso de mafenida y equilibrar trastorno ácido en el cuerpo, sin agravar al mismo tiempo la sepsis en la herida.

Además de la acidosis metabólica, existen varias anomalías en las concentraciones séricas de electrolitos individuales que son clínicamente importantes para el niño quemado.

Sodio La hipernatremia ocurre cuando los líquidos no se reponen adecuadamente durante fase aguda tratamiento y puede causar daño al sistema nervioso central. La hipernatremia se puede corregir mediante restricción de sal y reanimación cuidadosa con líquidos utilizando una solución hipotónica. La hiponatremia puede ocurrir debido a la administración excesiva de líquidos bajos en sodio, lo que puede conducir clínicamente a una “intoxicación por agua” o al síndrome de liberación inadecuada de hormona antidiurética, en el que las convulsiones son la manifestación más común. La hiponatremia debe corregirse cuidadosamente administrando un volumen calculado de solución salina hipertónica.

Potasio- la hiperpotasemia puede deberse a un daño celular excesivo (quemadura carbonizada profunda, quemadura eléctrica, síndrome isquémico), insuficiencia renal y, a veces, la administración de aminoglucósidos a pacientes con inestabilidad. función renal. Clínicamente, la hiperpotasemia se manifiesta en arritmia cardíaca, que conduce a la muerte. La condición se puede corregir de las siguientes maneras:

• introducir calcio 10-20 ml de una solución al 10% como cloruro o gluconato,
• introduciendo una solución de gluconato e insulina, que devuelve el potasio a las células, comenzando con 500 ml de glucosa al 10% más 10-20 unidades de insulina regular,
• aplicación de una resina de intercambio catiónico (p. ej., kaexalato) ya sea por vía enteral o como un enema,
• diálisis, ya sea peritoneal o hemodiálisis.

La hipopotasemia se produce si no se ha satisfecho la necesidad de reposición de potasio y los niveles bajos de potasio sérico provocan arritmias cardíacas. Un paciente con niveles bajos de potasio sérico se vuelve muy sensible a los efectos de la digital, lo que puede provocar un bloqueo cardíaco. Esta condición puede corregirse mediante la administración cuidadosa de soluciones que contengan potasio.

Calcio- La hipocalcemia no es común en pacientes críticamente enfermos, pero puede ocurrir con un tratamiento a largo plazo. Debe entenderse que fisiológicamente forma activa El calcio es la forma ionizada, que constituye el 50% del calcio total circulante. La hipocalcemia se manifiesta clínicamente en forma de tetania, arritmias y convulsiones. La afección se corrige mediante la administración intravenosa de cloruro de calcio o gluconato de calcio.

Magnesio- hipomagnesemia, aparece con tratamientos prolongados, así como en condiciones de hipocalcemia. Debido a las constantes pérdidas y la falta de consumo de alimentos, síntomas clínicos, como debilidad general, arritmia cardíaca. La hipermagnesemia se corrige mediante la administración enteral o parenteral de líquidos que contienen magnesio.

Fosfatos- La hipofosfatemia es una complicación rara en pacientes quemados, pero puede ser devastadora si se asocia con insuficiencia renal. Clínicamente, en los pacientes esto se manifiesta por debilidad general, hemólisis, capacidad reducida para conducir oxígeno, convulsiones y coma. Esta afección debe corregirse urgentemente mediante la administración parenteral de 2,5 mg/kg de fosfato en pacientes no complicados. cambios agudos y 5,0 mg/kg para pacientes sintomáticos.

Depresor miocárdico En esencia, el factor no es una complicación, sino más bien un cambio esperado en pacientes con quemaduras graves, que conduce a una complicación real si no se toman medidas para prevenirla.

El efecto de este factor aparece como una reducción del 50% en el gasto cardíaco durante el primer día después de la quemadura a pesar de una buena reanimación con líquidos y una presión de llenado ventricular normal. Lo más probable es que la glicoproteína tóxica sea el resultado de quemaduras en la piel o cambios en las proteínas de la sangre.

El tratamiento requiere un buen soporte circulatorio mediante el logro de un volumen intravascular adecuado, una buena oxigenación y el uso de una dosis baja de presor (preferiblemente dopamina) según sea necesario.

Infarto de miocardio Rara vez ocurre en niños quemados, pero puede ocurrir debido a largos periodos disminución de la perfusión, isquemia y acidosis. Por lo general, estas afecciones pueden evitarse con un apoyo cardiovascular adecuado. El tratamiento consiste en restaurar la estabilidad cardiovascular y utilizar tratamientos tradicionales para el infarto de miocardio, como oxígeno, reducir la carga de trabajo cardíaco, reducir el dolor y controlar la hipertensión.

Insuficiencia cardíaca congestiva Ocurre con bastante frecuencia en un niño quemado y se produce por una administración excesiva de líquidos. El tratamiento tiene como objetivo eliminar razón principal: reducción de líquidos, administración de diuréticos en el primer caso y tratamiento de la sepsis en el caso posterior.

Arritmias Los niños pequeños y los recién nacidos son los más susceptibles. De ello se deduce que es necesario controlar constantemente el electrocardiograma y los parámetros cardíacos. El origen puede ser el siguiente: desequilibrio electrolítico, isquemia miocárdica, infarto de miocardio, endocarditis o problemas cardíacos preexistentes. El tratamiento depende de la causa y la naturaleza de las arritmias, pero los electrolitos siempre deben mantenerse en niveles normales.

Hipertensión aguda Es un síndrome que ocurre en aproximadamente el 10% de los niños con grandes quemaduras. Lo más probable es que esto se deba a una mayor liberación de renina desde el aparato yuxtaglomerular, que produce un exceso de angiotensina. La condición empeorará debido al aumento de los niveles de catecolaminas y la estimulación crónica del nervio simpático. Las complicaciones debidas a la hipertensión incluyen convulsiones y encefalopatía. El tratamiento depende del reconocimiento rápido de la causa y se deben utilizar fármacos antihipertensivos (p. ej., hidralisina 1,5 microgramos/kg 2 minutos por vía intravenosa y mantenida en 0,75 a 7 mg/kg/día en 4 dosis cada 6 horas).

Miocarditis y endocarditis. son consecuencia de una infección, que puede complicar el curso de la fase aguda de una lesión por quemadura y ocurrir sorprendentemente temprano. El tratamiento requiere una identificación temprana de la afección y una posterior terapia con antibióticos intravenosos específicamente dirigidos.

Daño al tracto respiratorio. Las vías respiratorias superiores se dañan con el calor y provoca edema, hinchazón y un rápido desarrollo de obstrucción. El tratamiento es la intubación temprana.

El tracto respiratorio inferior no se daña por el calor, sino por los efectos tóxicos del humo y los productos de combustión junto con el ácido liberado y otros componentes tóxicos. Los efectos de estos componentes tóxicos provocan neumonía exudativa o SDR en adultos.

Atalectasia y neumonía. Puede ocurrir en pacientes con quemaduras en el pecho y con signos reducidos de movimiento y reflejo de tos deficiente. Estos efectos se ven agravados por el cuidado y la succión inadecuados de las vías respiratorias. La neumonía puede ocurrir como resultado de una atención insuficiente por parte del personal médico, pero se puede prevenir. En un paciente que recibe esteroides, la neumonía puede ser fatal.

RDS- Esta complicación suele ser mortal en niños con quemaduras grandes, especialmente si se trata de una quemadura infectada. Consecuencias generales del RDS:

• formación de membrana hialina en el alvéolo,
• Obliteración y acumulación gradual, creando la imagen de un "pulmón de hígado",
• fibrosis y pérdida final de tejido,
• si el paciente sobrevive, deterioro pulmonar grave.

Neumotórax puede resultar de la colocación inadecuada del aparato respiratorio, lesión pulmonar durante la colocación de un catéter subclavio o reflujo de sangre de un pulmón séptico. La presencia de neumotórax requiere tratamiento urgente mediante la colocación de un drenaje pleural, preferiblemente no a través de la superficie quemada.

hidrotórax ocurre en un niño quemado, generalmente como resultado exceso de liquido durante la reanimación. Esto también puede ser consecuencia de una transfusión de líquido en un catéter subclavio colocado incorrectamente. El hemotórax ocurre con sangrado de la vena subclavia perforada. El tratamiento en ambos casos consiste en corregir oportunamente la causa y aspirar líquido de la cavidad pleural, preferiblemente a través de tejido sano.

Deficiencia de oxígeno en sangre es una posible complicación fatal de una quemadura, siendo las dos causas más comunes la intoxicación por monóxido de carbono o una hemoglobinopatía congénita no reconocida (p. ej., deficiencia).

Complicaciones durante las intervenciones respiratorias.

La instalación inadecuada del respirador puede provocar un desequilibrio respiratorio. Además, una ventilación mecánica mal realizada puede generar barotrauma en los pulmones con destrucción de su arquitectura, disminución del intercambio gaseoso y neumotórax.

La intubación puede provocar una obstrucción de las vías respiratorias debido a un tubo o balón deficiente o al pasar el tubo demasiado lejos e intubar el bronquio principal con la consiguiente obstrucción del pulmón izquierdo. Se debe evitar la estenosis traqueal o laríngea debida a un traumatismo del tubo y se debe utilizar un tamaño de tubo adecuado y una presión baja del balón.

Si es posible, es mejor evitar la traqueotomía después de una intubación prolongada. Las complicaciones de la traqueotomía incluyen estenosis traqueal grave, infección del tejido del cuello, fístula traqueoesofágica traumática y hemorragia masiva debida a la erosión de grandes vasos.

Anemia Ocurre en pacientes con quemaduras debido a hemólisis, falta de reposición de la pérdida de sangre después de la cirugía, pérdida de sangre de la propia herida, infección o depresión. médula ósea(especialmente en pacientes con un tratamiento prolongado).

Leucopenia- Esta es una posible complicación en los primeros 24-72 días después de una quemadura. Una disminución temporal y clínicamente sin importancia en los glóbulos blancos totales generalmente se asocia con la aplicación tópica de sulfadiazina de plata. La leucopenia suele aparecer más tarde y puede ser precursora de sepsis invasiva, generalmente debida a organismos gramnegativos.

Trombocitopenia También ocurre temprano en la enfermedad. Esto también se observó en pacientes con heridas extirpadas, pero no compensó la pérdida de sangre después de la cirugía. En etapa tardía enfermedad, la aparición de trombocitopenia puede indicar sepsis invasiva.

puede suceder coagulopatías varios tipos debido al consumo de factor de coagulación, falta de reposición de la pérdida de sangre o la presencia de sepsis invasiva. La coagulopatía intravascular diseminada es devastadora, especialmente cuando ocurre en el contexto de una quemadura importante o sepsis.

Debido a grupos sanguíneos no coincidentes, infecciones virales o bacterianas y otras reacciones, problemas de transfusión como en cualquier paciente que recibe hemoderivados.

Ulceración. La complicación gastrointestinal más común en niños quemados son las úlceras rizadas. En el caso de estas úlceras por estrés, el sangrado varía de pequeña descarga a fuerte, pero la perforación en tales casos es la menos típica. El dolor causado por estas úlceras por estrés también se observa raramente en los niños.

Las úlceras por estrés pueden formarse en el estómago o en el duodeno y, a menudo, son múltiples. Suelen aparecer en la primera semana o dos después de la quemadura, aunque pueden aparecer tan pronto como el segundo día después de la quemadura.

El origen de estas úlceras se desconoce, pero existen varios factores que pueden estar asociados al estrés: aumento de la acidez gástrica, hipotensión, vasoconstricción local o niveles elevados de catecolaminas circulantes. En pacientes con una quemadura del 50% o más, las úlceras por estrés dependen de la gravedad de la quemadura; en pacientes con menos del 50% de quemaduras, las úlceras se asocian con mayor frecuencia con sepsis invasiva.

La profilaxis eficaz contra las úlceras por estrés implica colocar una sonda nasogástrica y mantener un pH de 4,0 o más utilizando dosis de un antiácido como el clorhidrato de aluminio y magnesio (Maalox). Una buena medida preventiva también es la alimentación por sonda o por vía oral en dosis adecuadas. Si la prevención de las úlceras comienza inmediatamente después del ingreso, esto reduce el riesgo de que aparezcan en los niños en un 1%.

El tratamiento de la hemorragia de origen desconocido en un niño quemado debería ser más conservador. La vagotomía y la antrectomía suelen ser suficientes. Puede realizar una gastroduodenoscopia preliminar. Rara vez se requiere cirugía para una úlcera perforada y se realiza con urgencia.

obstrucción intestinal ocurre en los primeros días en niños con un porcentaje quemar superficie de 25 a 30 o más y puede volverse potencialmente peligroso. Hasta que haya movimiento en los intestinos es necesario colocar una sonda nasogástrica y así evitar la regurgitación del contenido gástrico y la aspiración hacia el árbol traqueal.

Mientras continúa tratando la obstrucción, necesita mantener el equilibrio electrolítico y estado ácido, compensando las pérdidas según lo previsto. Los pacientes con aspiración gástrica prolongada padecen acidosis metabólica hipopotasémica.

De vez en cuando obstrucción dinámica Imita la obstrucción intestinal mecánica. Debido a que la obstrucción es más común en niños quemados que la obstrucción mecánica, se debe hacer todo lo posible para hacer un diagnóstico preciso antes de iniciar el tratamiento.

Cambios hepáticos También se encuentra en niños quemados. Durante la fase aguda de la enfermedad por quemaduras, se producen cambios hepáticos debido a manifestaciones hemodinámicas, hipoxia e hipoperfusión asociadas con un gasto cardíaco bajo. Estos cambios se reflejan en niveles elevados de transaminasas, fosfato alcalino y bilirrubina, niveles bajos de albúmina y un tiempo de protrombina prolongado. En cuanto mejore condición clínica, esta forma de cambios hepáticos también está mejorando. Sin embargo, en la sepsis invasiva, los cambios hepáticos empeoran y pueden empeorar significativamente la condición clínica de un niño con una quemadura séptica.

La segunda forma de cambio hepático es la hiperalimentación excesiva. La hepatomegalia se produce debido a la lipogénesis y en tales casos ocurre regularmente, acompañada de un cuadro patológico de colestasis y depósito de grasa en las células del hígado. Un aumento en la fracción de bilirrubina sérica es característico de esta afección. Las determinaciones de transaminasas séricas, fosfato alcalino y bilirrubina total son opcionales. Los niños mayores toleran mejor los cambios hepáticos asociados con la hiperalimentación que los niños pequeños y los recién nacidos, en quienes pueden progresar hasta un desenlace fatal.

La tercera forma de cambio hepático que puede ocurrir es la hepatitis viral, generalmente hepatitis B, resultante de la transfusión de sangre y productos sanguíneos contaminados. La hepatitis C también se transmite a través de la sangre. Los síntomas de ambas formas de hepatitis B y C pueden aparecer 4 semanas después de la transfusión y los niveles de transaminasas séricas aumentarán bruscamente.

También ocurren otras complicaciones gastrointestinales menos comunes.

Síndrome de la arteria mesentérica superior (SVMA) rara vez ocurre en forma de obstrucción intestinal. Con la pérdida de peso y la mala alimentación, la grasa mesentérica y retroperitoneal desaparece, la arteria mesentérica superior se comprime y obstruye la tercera parte del duodeno en relación a la aorta. El síndrome SVMA se manifiesta en forma de abundantes vómitos biliosos, especialmente si se obliga al niño a acostarse. por mucho tiempo en la espalda. En este caso, se recomienda cambiar de posición para facilitar el efecto de la SVMA, la succión nasogástrica y el parto. Tratamiento similar En una o dos semanas estos síntomas deberían desaparecer. La necesidad de cirugía es extremadamente rara, pero si es necesaria, la elección recae en el procedimiento de duodenoyeyunostomía.

Otra complicación rara es colecistitis alcalótica. La hipotensión y la isquemia contribuyen a la sedimentación de la bilis en vesícula biliar, así como una nutrición de hiperalimentación a largo plazo. La irritación directa por sedimentación de sales biliares o una infección secundaria provocará una inflamación aguda de la vesícula biliar, que requerirá intervención quirúrgica.

Otras complicaciones gastrointestinales incluyen: pancreatitis, generalmente con síntomas, con las mismas anomalías físicas y químicas que en los pacientes no quemados; úlceras esofágicas, ya sea asociado con úlceras por estrés o con intubación nasogástrica prolongada; Y úlceras intestinales ya sea en el intestino grueso o delgado, lo que también se observa en pacientes en tratamiento a largo plazo antibióticos o debido a una infección por Clostridium difficile.

Básico complicaciones renales se describieron en el capítulo "Reacción y cuidados renales". A continuación se enumerarán nuevamente estas complicaciones.

Oliguria ocurre con mayor frecuencia con una terapia de infusión inadecuada. También puede ser un signo de insuficiencia renal temprana.

Pérdida de electrolitos y desequilibrio ácido. Ocurre debido a daño renal. varias razones: hipoxia e hipoperfusión; fármacos nefróticos, tales como aminoglucósidos; inhibidor de la anhidrasa carbónica acetato de mafenida (sulfamilona). Varios tipos Estas violaciones ya se han discutido anteriormente.

mioglobinuria- el mas enfermedad típica en niños con quemaduras térmicas extensas, pero es benigno y autolimitado si se administra cuidadosamente la reanimación con líquidos. La mioglobinuria masiva debida a daño eléctrico profundo e insuficiencia renal aguda siempre es una amenaza. El tratamiento de tal complicación se analiza en el capítulo "Daños eléctricos".

Nefrotoxicidad por fármacos Ocurre debido al uso de aminoglucósidos o anfotericina B.

cálculos renales No son una complicación típica de los pacientes quemados, suelen aparecer más tarde después de la recuperación. Los cálculos renales también son una manifestación rara de presión arterial elevada persistente en pacientes quemados.

Insuficiencia suprarrenal. En todos los pacientes quemados se produce una rápida reacción hormonal que afecta al eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal. Se escribió un poco sobre esta reacción en el capítulo "Cambios metabólicos y hormonales". Debido a que el cuerpo requiere el funcionamiento normal de todas las hormonas y hormonas tróficas del sistema hipotalámico-pituitario-suprarrenal para responder al estrés, incluidas las quemaduras graves, cualquier deficiencia hormonal en este sistema perjudicará la respuesta óptima y reducirá la probabilidad de supervivencia. Los pacientes con quemaduras térmicas extensas suelen experimentar "desgaste suprarrenal" con una liberación reducida o nula de hormona cortical suprarrenal, pero esto no tiene apoyo teórico. Mientras que la insuficiencia suprarrenal suele ocurrir en algunos pacientes con quemaduras extensas. El papel que desempeña no está del todo claro. La administración exógena de esteroides en estos casos no siempre fue eficaz.

La secreción normal de hormonas de la corteza suprarrenal incluye: cortisol (hidrocortisona), corticosterona y aldosterona. Los dos primeros son glucocorticoides, que tienen impacto importante sobre el metabolismo de la glucosa y las proteínas. El tercero es un importante mineralocorticoide adrenocortical con efecto sobre la redistribución y excreción de sodio y potasio.

Para quemaduras graves, cortisol Aumenta rápidamente durante la primera fase después de una quemadura y permanece elevada durante varias semanas hasta la curación completa. Además, las fluctuaciones diarias normales de cortisol desaparecen en los niños con quemaduras. corticosterona también aumenta en las primeras semanas después de la quemadura. Además, se ha demostrado que la reparación del tejido conectivo ocurre normalmente cuando los niveles de corticosterona son bajos, pero el proceso se interrumpe cuando los niveles de corticosterona son altos. aldosterona actúa según el mismo principio: aumenta y desaparece rápida y significativamente hasta que las fluctuaciones diarias están dentro de los límites normales.

Los estudios destinados a estudiar la determinación de la excreción urinaria de 17-hidroxicorticosteroides (un producto de degradación del cortisol) muestran su aumento en pacientes quemados, especialmente en pacientes sépticos. Estos resultados son paralelos a la determinación de los niveles plasmáticos de diversas hormonas adrenocorticoides en pacientes quemados. Sólo un pequeño número de pacientes experimentó una caída en los niveles de 17-hidroxicorticosteroides, lo que indica un estado de relativa insuficiencia adrenocorticoide.

Para determinar la presencia de estimulación máxima de la corteza suprarrenal se utiliza una prueba de hormona adrinocorticotrópica (25 mg de ACTH en 11,5 de dextrosa y agua administrados durante 8 horas). El aumento de la excreción urinaria de 17-hidroxicorticosteroide indica una reacción positiva a la prueba de ACTH. Algunos estudios muestran que la prueba de ACTH es positiva en pacientes con quemaduras moderadas que sobreviven, pero no en pacientes con quemaduras grandes que mueren. El último caso (1) muestra que en el grupo que no respondió, 1/3 murió, 1/3 mejoró después de la administración de corticosteroides exógenos y 1/3 mejoró sin la administración de este último.

La insuficiencia suprarrenal no se presenta como complicación en quemaduras graves, pero suele presentarse en pacientes con quemaduras grandes, empeorando su condición clínica. Algunos pacientes pueden beneficiarse de la administración exógena, pero aún no se sabe cómo determinar qué pacientes y en qué momento es mejor hacerlo.

Síndrome inapropiadodescargarhormona antidiurética (ADH). En los pacientes quemados, los niveles de ADH aumentan en los primeros días después de la quemadura y luego vuelven a la normalidad, aumentando sólo después de una cirugía mayor o durante la sepsis. La acción de la ADH tiene como objetivo principal aumentar la reabsorción de agua en los túbulos renales distales. En reacción normal en respuesta a la hiponatremia y al aumento del volumen vascular, se suprime la liberación de ADH, lo que da como resultado la eliminación del exceso de agua y la corrección del desequilibrio de sodio y agua. De vez en cuando, en niños quemados, así como en otras enfermedades (como tumores de páncreas y pulmones, daños al sistema nervioso central y ciertas infecciones crónicas) el sistema no funciona correctamente y el SNVAD se desarrolla.

SIAD se caracteriza por hiponatremia, hipoosmolaridad y aumento del volumen vascular. El diagnóstico se basa en la concentración de orina en relación con la osmolaridad sérica. Los análisis de sangre mostrarán sodio sérico bajo (generalmente 120 mmol/L), osmolaridad sérica baja (menos de 270 mOsm/kg) y osmolaridad en orina menor que la concentración máxima de sodio en orina diluida y mayor que 20 mEq/L.

El tratamiento primario para la SNVAH es la restricción de líquidos hasta que el sodio y la osmolaridad corrijan sus valores y el mecanismo de concentración de la orina vuelva a la normalidad. También se pueden utilizar diuréticos como la furosemida.

Síndrome hiperglucémico. Durante una enfermedad por quemaduras, puede ocurrir una condición que se caracteriza por alto nivel glucosa sérica. Estos síndromes pueden ocurrir debido a varios factores, incluidos los adquiridos previamente. diabetes mellitus, una respuesta anormal del azúcar en sangre a una lesión, llamada " diabetes esteroide", asociado con niveles elevados de glucocorticoides, pancreatitis e insuficiencia pancreática.

En varios niños con quemaduras se ha observado un síndrome hiperglucémico particularmente dañino y se caracteriza por: glucosuria, hiperglucemia no cetósica grave (niveles de 1 500 mg/dl o más), deshidratación y coma. Se creía que el coma era el resultado de la hipertonicidad sérica y la hiperglucemia de la reserva insulinogénica pancreática. El tratamiento en este caso consiste en reducir la administración de glucosa junto con insulina y complementar con potasio. Como medida preventiva, se puede utilizar la exclusión de carbohidratos de la dieta durante un tiempo prolongado.

1. B.D. Cohen y cols. Addisonismo relativo en pacientes gravemente quemados.