Sangrado del tracto gastrointestinal superior. Características del sangrado intestinal: causas y tratamiento El sangrado gastrointestinal es posible con

Hemorragia gastrointestinal son complicaciones de diversas enfermedades, cuya característica común es el sangrado en la cavidad del tracto digestivo con la consiguiente deficiencia del volumen sanguíneo circulante. El sangrado del tracto gastrointestinal (TGI) es un síntoma grave que requiere diagnóstico y tratamiento de emergencia.
Fuentes de sangrado:

El estómago representa más del 50% de todas las hemorragias gastrointestinales.
Duodeno hasta un 30% de sangrado
Colon y recto alrededor del 10%
Esófago hasta 5%
Intestino delgado hasta 1%

Los principales mecanismos de sangrado.

Violación de la integridad del vaso en la pared del canal digestivo;
Penetración de sangre a través de la pared de los vasos sanguíneos con aumento de su permeabilidad;
Capacidad de coagulación sanguínea alterada.

Tipos de hemorragia gastrointestinal

Sangrado agudo puede ser profuso (voluminoso) y pequeño. Los agudos y profusos se manifiestan rápidamente con un patrón característico de síntomas y en unas pocas horas o decenas de minutos causan una afección grave. Sangrado menor, que manifiesta gradualmente síntomas de aumento. La anemia por deficiencia de hierro.
Sangrado crónico Se manifiestan más a menudo por síntomas de anemia, que son recurrentes y prolongados durante un tiempo considerable.

Sangrado del tracto gastrointestinal superior y sangrado del tracto gastrointestinal inferior

Sangrado de la parte superior (esófago, estómago, duodeno)
Sangrado de la parte inferior (pequeño, espeso, recto).

El punto de referencia entre las secciones superior e inferior es el ligamento de Treitz (el ligamento que sostiene el duodeno).

Causas de sangrado (más comunes)

I.Enfermedades del tracto digestivo:

A. Lesiones ulcerosas del tracto digestivo (55-87%)
1. Enfermedades del esófago:

Esofagitis crónica

Enfermedad por reflujo gastroesofágico

2. Úlcera péptica de estómago y/o duodeno
3. Úlceras agudas del tracto digestivo:

Medicamento(después del uso prolongado de medicamentos: hormonas glucocorticoides, salicilatos, antiinflamatorios no esteroides, reserpina, etc.)
Estresante(causado por varios heridas graves tales como: trauma mecánico, shock por quemaduras, infarto de miocardio, sepsis, etc. o sobreesfuerzo emocional, después de un traumatismo craneoencefálico, operación neuroquirúrgica, etc.).
Endocrino(Síndrome de Zollinger-Ellison, disminución de la función de las glándulas paratiroides)
En el contexto de enfermedades de los órganos internos (hígado, páncreas).

4. Úlceras de las articulaciones gastrointestinales tras operaciones previas.
5. Gastritis hemorrágica erosiva
6. Lesiones de colon:

Colitis ulcerosa inespecífica
enfermedad de Crohn

B. Lesiones no ulcerosas del tracto gastrointestinal (15-44%):
1. Venas varicosas del esófago y del estómago (generalmente debido a cirrosis hepática y aumento de presión en el sistema portal).
2. Tumores gastrointestinales:

Benignos (lipomas, pólipos, leiomiomas, neuromas, etc.);
Maligno (cáncer, carcinoide, sarcoma);

3. Síndrome de Mallory-Weiss
4. Divertículos gastrointestinales
5. Fisuras rectales
6. Hemorroides

II. Enfermedades de diversos órganos y sistemas.

Enfermedades de la sangre:
- Hemofilia
- Púrpura trombocitopénica ideopática
- enfermedad de von Willebrand, etc.
Enfermedades vasculares:

Enfermedad de Rondu-Osler
Enfermedad de Schönlein-Henoch
Periarteritis nudosa

Enfermedades cardiovasculares:

Enfermedades cardíacas con desarrollo de insuficiencia cardíaca.
enfermedad hipertónica
Aterosclerosis generalizada

Colelitiasis, traumatismos, tumores del hígado, vesícula biliar.

Síntomas y diagnóstico de sangrado.

Síntomas generales:

Debilidad sin causa, malestar.
Mareo
Posible desmayo
Cambios en la conciencia (confusión, letargo, agitación, etc.)
Sudor frío
Sed irrazonable
Piel y mucosas pálidas.
Labios azules, yemas de los dedos.
Pulso rápido y débil
Presión sanguínea baja

Todos los síntomas anteriores dependen de la velocidad y el volumen de la pérdida de sangre. Con una pérdida de sangre lenta y no intensa durante el día, los síntomas pueden ser muy escasos: una ligera palidez. Ligero aumento de la frecuencia cardíaca en un contexto de presión arterial normal. Este fenómeno se explica porque el organismo, mediante la activación de mecanismos específicos, logra compensar la pérdida de sangre.

Además, la ausencia de síntomas generales de pérdida de sangre no excluye la posibilidad de hemorragia gastrointestinal.

Manifestaciones externas de hemorragia gastrointestinal, síntomas principales:

Un cambio en el color de las heces, de una consistencia marrón y densa a una consistencia negra, alquitranada y líquida, la llamada melena. Sin embargo, si ingresan hasta 100 ml de sangre al tracto gastrointestinal durante el día, no se observan cambios visibles en las heces. Para ello se utilizan diagnósticos de laboratorio específicos (prueba de sangre oculta de Gregdersen). Es positivo si la pérdida de sangre supera los 15 ml/día.

Características de los síntomas hemorrágicos según la enfermedad:

1. Úlcera péptica de estómago y duodeno.– la causa más común de hemorragia gastrointestinal. Esto se debe principalmente al hecho de que estas enfermedades son más comunes entre la población (hasta un 5% entre los adultos).
Ver síntomas de la enfermedad. úlcera estomacal, úlcera duodenal.

Características del sangrado:

El sangrado se caracteriza principalmente por la presencia de vómitos “posos de café” (más típicos de las lesiones del duodeno) o vómitos en combinación con sangre sin cambios (más específicos de las lesiones del estómago).
En el momento del sangrado es característica una disminución de la intensidad o desaparición del dolor ulcerativo (síntoma de Bergmann).
El sangrado leve se caracteriza por heces oscuras o negras (melena). Con sangrado intenso, aumenta la motilidad intestinal y las heces se vuelven líquidas y de color alquitranado.

Manifestaciones similares de sangrado ocurren en otras enfermedades gastrointestinales (gastritis hemorrágica erosiva, Síndrome de Zollinger-Ellison: tumor de las células de los islotes del páncreas, que en exceso produce una hormona específica (gastrina), que aumenta la acidez del estómago y conduce a la formación de úlceras de difícil curación).

2. Una causa común de sangrado es el cáncer de estómago.(10-15%). A menudo, el sangrado es el primer signo de la enfermedad. Dado que la aparición de cáncer de estómago es bastante rara (debilidad irrazonable, cambios en el apetito, aumento de la fatiga, cambios en las preferencias gustativas, pérdida de peso sin causa, dolor sordo y prolongado en el estómago, náuseas, etc.).
Características del sangrado:

El sangrado suele ser leve, insignificante, prolongado y recurrente;
Puede manifestarse como vómitos mezclados con “posos de café”;
La mayoría de las veces ocurre sangrado. cambio en el color de las heces (de oscuras a alquitranadas).

3. Síndrome de Mallory Weiss– roturas de la capa mucosa y submucosa del estómago. Las roturas longitudinales se localizan en la parte superior del estómago (cardíaca) y en el tercio inferior del esófago. Muy a menudo, este síndrome ocurre en personas que abusan del alcohol, después de comer en exceso, después de levantar pesas y también con tos intensa o hipo.

Características del sangrado:

Vómitos copiosos con una mezcla de sangre escarlata sin cambios.

4. Sangrado por venas dilatadas del esófago.
(5-7% de los pacientes). En la mayoría de los casos, esto ocurre en el contexto de cirrosis hepática, que se acompaña de la llamada hipertensión portal. Es decir, un aumento de presión en las venas del sistema porta (vena porta, venas hepáticas, vena gástrica izquierda, vena esplénica, etc.). Todos estos vasos están conectados de una forma u otra con el flujo sanguíneo en el hígado, y si allí se produce una obstrucción o un estancamiento, esto se refleja inmediatamente en un aumento de la presión en estos vasos. El aumento de presión en los vasos se transmite a las venas del esófago, de donde se produce el sangrado. Los principales signos de aumento de presión en el sistema porta: venas dilatadas del esófago, agrandamiento del bazo, acumulación de líquido en la cavidad abdominal (ascitis).

Características del sangrado:

El sangrado se desarrolla de forma aguda, generalmente después de un esfuerzo excesivo, trastornos alimentarios, etc.;
La salud general se ve afectada temporalmente (malestar general, debilidad, mareos, etc.);
En un contexto de mala salud Se producen vómitos con sangre oscura ligeramente cambiada., luego aparecen heces alquitranadas (melena).
El sangrado suele ser intenso y se acompaña de manifestaciones generales de pérdida de sangre (debilidad severa, piel pálida, pulso débil y rápido, disminución de la presión arterial, posible pérdida del conocimiento).

5. Hemorroides y fisura rectal. En primer lugar, en términos de frecuencia de sangrado del tracto gastrointestinal inferior, se encuentran enfermedades como hemorroides y fisuras rectales.
Características del sangrado con hemorroides:

La secreción de sangre escarlata (goteo o chorro) en el momento de la defecación o inmediatamente después, a veces ocurre después de un esfuerzo físico excesivo.
La sangre no se mezcla con las heces. La sangre cubre las heces.
El sangrado también se acompaña de picazón anal, sensación de ardor y dolor si hay inflamación.
Con las venas varicosas del recto en el contexto de una mayor presión en el sistema porta, es característica una secreción abundante de sangre oscura.

Características del sangrado con fisura anal:

El sangrado no es escaso, su carácter se asemeja al de las hemorroides (no mezcladas con las heces, “que se encuentran en la superficie”);
El sangrado se acompaña de un dolor intenso en el ano durante y después de la defecación, y también hay un espasmo del esfínter anal.

6. Cáncer de recto y colon la segunda causa más común de hemorragia del tracto gastrointestinal inferior.
Características del sangrado:

El sangrado no suele ser intenso, prolongado y conduce al desarrollo de anemia crónica.
A menudo, con el cáncer del lado izquierdo del colon, aparece moco y sangre oscura mezclados con las heces.
El sangrado crónico suele ser el primer signo de cáncer de colon.

7. Colitis ulcerosa inespecífica.
Características del sangrado:

El síntoma principal de la enfermedad son las heces acuosas mezcladas con sangre, moco y pus, combinadas con una falsa necesidad de defecar.
El sangrado no es intenso y tiene un curso largo y recurrente. Provoca anemia crónica.

8. enfermedad de Crohn
Características del sangrado:

La forma colónica se caracteriza por la presencia de sangre y moco purulento en las heces.
El sangrado rara vez es intenso y, a menudo, sólo provoca anemia crónica.
Sin embargo, el riesgo de sufrir un sangrado abundante sigue siendo muy alto.

Al diagnosticar sangrado, también se deben tener en cuenta los siguientes hechos:

Más a menudo, los signos externos de sangrado son muy evidentes e indican directamente la presencia de sangrado. Sin embargo, es necesario tener en cuenta el hecho de que al inicio del sangrado puede no haber signos externos.
Debe recordarse sobre la posibilidad de teñir las heces con medicamentos (preparaciones de hierro: sorbifer, ferumlek, etc., preparaciones de bismuto: de-nol, etc., carbón activado) y algunos productos alimenticios (morcilla, grosellas negras, ciruelas pasas, arándanos, granada, chokeberry).
La presencia de sangre en el tracto gastrointestinal puede estar asociada con la ingestión de sangre durante una hemorragia pulmonar, infarto de miocardio, hemorragia nasal o de la cavidad bucal. Sin embargo, la sangre también puede ingresar al tracto respiratorio durante el vómito, manifestándose posteriormente como hemoptisis.

Diferencias entre hemoptisis y hematemesis

vómitos con sangre	hemoptisis
Se libera sangre durante el vómito.	Se tose sangre
La sangre es alcalina y de color escarlata.	La sangre es ácida y a menudo de color rojo oscuro o marrón.
Sin sangre espumosa	Parte de la sangre liberada es espumosa.
Los vómitos suelen ser breves y abundantes.	Por lo general, la hemoptisis dura varias horas, a veces días.
Heces después del vómito, a menudo oscuras (melena).	Melena, aparece muy raramente.

En el diagnóstico de hemorragia es fundamental el examen endoscópico (fibrogastroduodenoscopia o rectoscopia), que en el 92-98% de los casos permite identificar el origen del sangrado. Además, con este método de investigación, a menudo se realiza el control del sangrado local.

Primeros auxilios para hemorragia gastrointestinal.

¿Necesito llamar a una ambulancia?

Incluso la sospecha de hemorragia del tracto digestivo es motivo de hospitalización y examen y tratamiento intensivos. Por supuesto, ante los primeros signos de sangrado conviene llamar a una ambulancia; a veces, cada minuto cuenta.

Guía paso por paso

Pasos de ayuda, ¿qué hacer?	¿Cómo hacerlo?	¿Para qué?
¿Que puedes hacer en casa?
Reposo en cama estricto, posición correcta, hambre.	Incluso si se sospecha una hemorragia gastrointestinal, el paciente está en camilla. El paciente debe estar acostado y con las piernas elevadas. Cualquier estrés físico (caminar, estar de pie, recoger cosas, etc.) es inaceptable. Evite la ingesta de alimentos y agua. Se debe observar reposo absoluto. El paciente sólo debe ser trasladado en camilla.	Cualquier actividad física aumenta la presión arterial, lo que aumenta el sangrado. Elevar las piernas aumenta el flujo sanguíneo al cerebro, lo que previene la pérdida del conocimiento y daños al sistema nervioso central. Ingerir alimentos o agua estimula la actividad motora del tracto digestivo, lo que solo puede aumentar el sangrado.
Frio en el estomago	Se debe colocar una bolsa de hielo en el área donde se sospecha sangrado. El hielo de la superficie del cuerpo debe eliminarse periódicamente para evitar la congelación de la piel. Mantenga durante 15 a 20 minutos, luego relájese durante 2 a 3 minutos y luego enfríe nuevamente.	El frío contrae perfectamente los vasos sanguíneos, lo que ralentiza el sangrado y, en ocasiones, lo detiene.
Ingestión de medicamentos	- En caso de sangrado intenso, tomar ácido aminocaproico helado (30-50 ml) por vía oral. -Cloro cálcico 10% 1-2 cucharaditas. - Dicinona 2-3 comprimidos (mejor triturados) - Tragar trozos de hielo. ¡Tome medicamentos por vía oral sólo en caso de emergencia!	Ácido aminocaproico: el fármaco reduce el proceso de destrucción del trombo, teniendo así un efecto hemostático. Algunas fuentes mencionan la posibilidad de tragar trozos de hielo durante el sangrado de estómago. Este método es cuestionable, ya que sólo el acto de tragar puede aumentar el sangrado, y aquí se tragan trozos de hielo duros. Sí, sin duda, el frío tendrá un efecto vasoconstrictor y puede reducir el sangrado, pero el riesgo de agravar la situación es alto.
Detener el sangrado en el hospital
Administración de fármacos hemostáticos.	- ácido aminocaproico, solución intravenosa al 1-5%, 100 mg/kg de peso corporal, cada 4 horas. No más de 15,0 g por día; - Dicinona (etamsilato), IM, IV 2,0 3 veces al día; - Cloruro de calcio, IV 10-15 ml; - vitamina K (vicasol), IM 1,0 ml, 2 veces al día; - Plasma fresco congelado, Goteo intravenoso 200-1200 ml; -Crioprecipitado, IV 3-4 dosis por PT. solución, 1 dosis=15ml; Agentes adicionales que promueven la formación de coágulos sanguíneos: - Inhibidores de la bomba de protones(omeprozol, controllac, omez, etc.), bolo intravenoso, luego 8 mg/hora durante 3 días; - Sandostatina, Bolo intravenoso de 100 mcg, seguido de 25-30 mcg/hora en fisioterapia. solución durante 3 horas.	Ácido aminocaproico – reduce los procesos de reabsorción de coágulos sanguíneos, mejorando así la actividad de coagulación sanguínea. Dicinona – Activa la formación de uno de los componentes principales del sistema de coagulación (tromboplastina), aumenta la actividad y el número de plaquetas. Tiene un rápido efecto hemostático. Cloruro de calcio - Participa en los procesos de formación de coágulos sanguíneos (conversión de protrombina en trombina), reduce la permeabilidad de la pared vascular y mejora su contractilidad. Vitamina K - Estimula la formación de componentes del sistema de coagulación (protrombina, proconvertina). En este sentido, tiene un efecto retardado. Inicio de acción 18-24 horas después de la administración. Plasma fresco congelado – una preparación compleja y equilibrada que contiene una gama completa de factores del sistema de coagulación y anticoagulación. Crioprecipitado - una preparación compleja y equilibrada, que es un concentrado de un conjunto completo de todos los componentes del sistema de coagulación. Inhibidores de la bomba de protones - reducir la acidez del estómago (un factor que promueve el sangrado), reducir la resorción de coágulos sanguíneos y mejorar la función plaquetaria. Sandostatina – reduce la secreción de ácido clorhídrico y pepsina, reduce la circulación portal y mejora la función plaquetaria.
Restaurar el líquido perdido y normalizar la circulación sanguínea.	Medicamentos para restaurar el volumen de sangre circulante.(dextrano, poliglucina, reopoliglucina, hemodez, reffortan, sorbilact, etc.); Restaurar el volumen de líquido intercelular: Solución de NaCl al 0,9%, NaCl al 10%, disol, trisol, etc. Agentes que mejoran la capacidad de oxígeno en sangre: peftorán 10%; Cuanto más grave sea la pérdida de sangre, mayor será la tasa volumétrica de administración de sustitutos de la sangre.	Cuando se infunden los medicamentos adecuados, se obtienen los siguientes efectos: eliminar la deficiencia del volumen sanguíneo circulante, mejorar la circulación sanguínea, eliminar la deficiencia de líquido intercelular y aumentar el nivel de transportadores de oxígeno en la sangre. Sin las infusiones necesarias, es difícil obtener resultados positivos en el tratamiento de la hemorragia gastrointestinal.
Métodos instrumentales para detener el sangrado.	1. Endoscópico: - térmica - inyección - mecánico (ligadura, recorte) - aplique 2. Endovascular (embolización arterial) 3. Cirugía con ligadura de vasos sanguíneos.	Métodos endoscópicos: realizados mediante un endoscopio.(un instrumento óptico utilizado para el diagnóstico y tratamiento). Método térmico– al secar los tejidos con corriente eléctrica se produce la trombosis de los vasos sangrantes. Método de inyección– alrededor de la zona ulcerosa se inyectan en la capa submucosa fármacos vasoconstrictores y hemostáticos (adrenalina, novocaína, trombina, ácido aminocaproico, etc.). Métodos mecánicos: ligadura– sutura de la úlcera junto con el vaso sangrante bajo el control de un laparoscopio y un endoscopio. Recorte: se realiza utilizando un dispositivo especial: una cortadora (EZ-clip). Se aplican clips especiales al vaso sangrante. Ampliamente utilizado para el sangrado de venas dilatadas del esófago y el estómago. El método le permite detener rápidamente el sangrado aplicando simultáneamente de 8 a 16 clips. Embolización angiográfica– una técnica para detener el sangrado basada en el bloqueo de un vaso sangrante. Para ello se utilizan microespirales especiales, fragmentos de esponja de gelatina y bolas de alcohol polivinílico. Cirugía - La operación principal para las úlceras gástricas sangrantes es la resección gástrica. La operación consiste en la extirpación de la úlcera dentro del tejido sano y la realización de uno de los tipos de cirugía plástica de la parte pilórica del estómago.

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El sangrado del tracto gastrointestinal es una complicación de enfermedades agudas o crónicas del tracto digestivo. Cuando se produce una hemorragia, la sangre se filtra hacia la luz del tracto gastrointestinal.

Causas

Las causas del sangrado del tracto gastrointestinal pueden ser:

Clasificación

Dependiendo de la naturaleza del sangrado, puede ser:

Tipos de gravedad de la pérdida de sangre:

Leve (la deficiencia del flujo sanguíneo circulante no supera el 20%);
Promedio (la deficiencia es del 20 al 30% del volumen total);
Grave (déficit superior al 30%).

Dependiendo de la localización del sangrado:

Del tracto gastrointestinal superior:

Gástrico;
Esofágico;
Duodenal (duodeno).

De las partes inferiores del tracto gastrointestinal:

Colon;
Intestino delgado (enteral);
Rectal (rectal).

Síntomas de sangrado

El sangrado del tracto gastrointestinal se caracteriza por los siguientes síntomas:

Para hemorragias del tracto gastrointestinal superior. Aparece el color de los posos del café (con sangre). En forma latente, de 4 a 8 horas después del inicio del sangrado, se observan heces alquitranadas de Milena (las heces se vuelven negras).

Para úlceras pépticas de estómago y duodeno. El síndrome de dolor ocurre en el epigastrio; con hemorragia intestinal, síntomas de abdomen agudo (dolor agudo, tensión abdominal). Con el sangrado hepático, el bazo y el hígado aumentan de tamaño y aparece un patrón pronunciado de venas safenas.

Con sangrado crónico, aparecen los siguientes signos:

Fatiga;
Palidez de las membranas mucosas y la piel;
Rendimiento reducido;
Mareos, dolor de cabeza;
Debilidad general.

Diagnóstico

El diagnóstico de hemorragia del tracto gastrointestinal se realiza sobre la base de las quejas del paciente, la recopilación de anamnesis (enfermedades actuales, herencia) durante el examen (medición de la presión arterial, pulso, examen de la piel), según los resultados de los exámenes de laboratorio.

Pruebas de diagnóstico:

Hemograma completo, disminución del número de glóbulos rojos, hemoglobina;
Recuento de plaquetas en sangre, número reducido;
Heces en busca de sangre oculta, se detectan rastros de sangre en las heces;
Coagulograma, se examina la sangre para determinar la velocidad y la calidad de la coagulación;
FEGDS, examinar la cavidad del estómago;
Colonoscopia, examen de la pared del colon;
Sigmoidoscopia, examen del recto y colon sigmoide;
Radiografía del esófago y del estómago; se inyecta un agente de contraste para determinar el origen del sangrado.

Métodos de tratamiento

El sangrado del tracto gastrointestinal es una condición de emergencia que requiere primeros auxilios:

Llame a una ambulancia sin demora;
Coloque al paciente sobre una superficie plana y dura;
Coloque hielo envuelto en un paño sobre su estómago;
Desabrocharse la ropa ajustada y proporcionar aire fresco;
Observe al paciente hasta que llegue el médico.

Si tiene síntomas de sangrado, ¡DEBE llamar a una ambulancia!

Las ambulancias realizan los siguientes procedimientos de emergencia:

Inyección intramuscular de 4 ml de solución de etamsilato al 12,5% (agente hemostático);
Inyección intramuscular de 0,5 ml de solución de atropina al 0,1% (anticolinérgico M, inhibe la secreción de las glándulas salivales y sudoríparas, aumenta la frecuencia cardíaca, reduce el tono de los órganos);
400 ml de reopoliglucina por vía intravenosa (solución salina para reponer el volumen del flujo sanguíneo circulante).

Después de la hospitalización en un hospital, al paciente se le prescriben los siguientes procedimientos:

Reposo en cama, descanso físico y psicoemocional;
Sondeo y lavado del estómago con agua fría para eliminar coágulos y sangre acumulada;
Oxigenoterapia (oxigenoterapia), mediante mascarillas orales nasales, tubos endotraqueales y otros;
Enema de limpieza para eliminar la sangre acumulada en el recto. Se inyectan en el recto entre 1,5 y 2 litros de agua a temperatura ambiente;

Administración intravenosa de soluciones sustitutivas de la sangre.(polivinol, solución de Ringer, hemodez). Hemodesis, adultos 300 a 500 ml, niños 5 a 15 ml por 1 kg de peso, la frecuencia de administración se selecciona individualmente;

Administración intramuscular e intravenosa de agentes hemostáticos (hemostáticos), dicynon, vikasol, amben. Dicinona, adultos 1 a 2 ml 3 a 4 veces al día, niños 0,5 a 1 ml tres veces al día;

Administración intramuscular e intravenosa de preparaciones de hierro, maltofer, totema, cosmofer. Maltofer, para adultos y niños que pesen más de 45 kg 4 ml durante todo el día, para niños que pesen menos de 6 kg ¼ ampolla (0,5 ml), 5–10 kg ½ ampolla (1 ml), 10–45 kg 1 ampolla (2 mililitros);

Corrección del equilibrio hídrico y electrolítico mediante la administración intravenosa de soluciones de glucosa y soluciones fisiológicas. Glucosa al 5%, 500 a 3 000 ml por día;

Transfusión de sangre de donante en caso de grandes pérdidas de sangre;
Irrigación de la membrana mucosa (revestimiento) del estómago (mediante una sonda gástrica especializada) con una mezcla hemostática: 1 ml de solución de adrenalina al 0,1%, 150 ml de ácido aminocaproico al 5%, 30 ml de solución de novocaína al 0,5%. 20 a 30 minutos después de la manipulación, esta mezcla se administra fría al paciente para que la tome por vía oral (por vía oral).

Si la terapia conservadora es ineficaz, se utiliza la intervención quirúrgica:

Resección (extirpación) del colon;
Ligadura de las venas del esófago y aplicación de sigmoidomas (suturas permanentes o temporales);
Vagotomía del tronco (disección del tronco principal del nervio vago gástrico);
Resección gástrica;
Costura de un defecto sangrante;
En caso de sangrado por varices del esófago, se realiza una parada endoscópica mediante cauterización y dopaje (suturas) de los vasos alterados.

Dieta después de parar

El consumo de alimentos es posible solo 1 o 2 días después de que se detiene el sangrado. Los platos deben ser fríos, líquidos o semilíquidos (sopas trituradas, papillas viscosas, gelatinas), se pueden tragar trozos de hielo.

A medida que la condición mejora, el menú se amplía, agregando gradualmente:

Huevos revueltos;
Vegetales hervidos;
Tortilla;
Manzanas al horno;
soufflé de carne;
Pescado al vapor.

5 a 6 días después de que se detuvo el sangrado, el paciente debe consumir alimentos cada 2 horas en porciones mínimas, el volumen diario de alimentos no debe exceder los 400 ml.

Después de una semana puedes consumir:

Crema, crema agria;
Decocción de rosa mosqueta, jugos de frutas y verduras;
Manteca.

Complicaciones

El sangrado del tracto gastrointestinal puede provocar el desarrollo de las siguientes complicaciones:

Anemia (anemia);
Insuficiencia orgánica múltiple (reacción inespecífica del cuerpo, se produce daño a todos los órganos y sistemas);
Shock hemorrágico (una condición grave y peligrosa que amenaza la vida del paciente);
Insuficiencia renal (una condición patológica peligrosa en la que se altera el funcionamiento de los riñones);
Muerte.

Causas de hemorragia aguda del tracto digestivo. variados (incluso los relativamente comunes, más de 100). Se pueden dividir a grandes rasgos en 4 grupos principales (aunque en algunos casos el sangrado puede ser causado por varios factores predisponentes):

sangrado debido a daño primario al esófago, tracto gastrointestinal, hígado, páncreas;
sangrado causado por daño primario a la pared de los vasos sanguíneos arteriales y venosos (ya sea sistémico o relacionado específicamente con los órganos digestivos);
sangrado causado por un trastorno en el sistema de coagulación sanguínea;
Lesiones traumáticas: disparos, heridas penetrantes de cuchillo, rotura de un órgano interno cuando un cuerpo extraño ingerido con un extremo afilado se inserta en la pared del esófago, el estómago o los intestinos (accidental o intencionalmente, por ejemplo, por pacientes con enfermedades mentales, por ejemplo). con fines suicidas): un hueso de pescado o de pollo, un trozo de vidrio, un trozo de metal, etc. Sin embargo, el diagnóstico y el tratamiento de estas hemorragias están a cargo principalmente de traumatólogos y cirujanos, por lo que estas cuestiones no se tratan aquí.

El sangrado puede ser intraluminal, en la luz de los órganos huecos del tracto digestivo (con liberación de sangre al exterior con vómito o heces), intraorgánico, en el tejido del hígado, páncreas y cavitario, en la cavidad del peritoneo, pleura, pericardio, en los que no hay liberación de sangre al exterior.

Las fuentes más comunes de hemorragia masiva son el estómago y el duodeno, el esófago, el colon y, con menor frecuencia, todos los demás órganos del sistema digestivo.

Consideremos las causas del sangrado con más detalle.

Sangrado causado directamente por enfermedades del sistema digestivo. La causa más común de hemorragia es la úlcera péptica (hasta el 35% de todas las hemorragias gastrointestinales, según muchos autores), y las úlceras duodenales sangran con más frecuencia que las gástricas. Debe recordarse que el sangrado menor (oculto) es un síntoma casi constante de la úlcera péptica, y el sangrado masivo (profuso) ya es una complicación de esta enfermedad. La aparición de sangrado ulcerativo profuso puede ser provocada por un fuerte estrés físico durante una exacerbación de la enfermedad, emociones negativas significativas, preocupaciones, fumar, beber bebidas alcohólicas fuertes, ciertos medicamentos (ácido acetilsalicílico, butadiona, prednisolona y algunos otros medicamentos que pueden tener un efecto efecto secundario "ulcerogénico". A menudo, el sangrado de la úlcera ocurre en el contexto de síntomas de exacerbación de una úlcera péptica (aparición de dolor intenso en la región epigástrica, náuseas, vómitos después de comer, etc.), pero en casi el 10-35% de los casos ocurre como si en medio de un “bienestar completo” y es la primera manifestación de una exacerbación de la úlcera péptica. El sangrado gastroduodenal puede ser causado por úlceras pépticas del estómago sintomáticas (estrés, medicamentos, hormonales, ateroscleróticas, etc.), úlceras de naturaleza tuberculosa o luética, tumores en desintegración (esta última causa causa entre el 4 y el 20% de todas las hemorragias gastrointestinales). erosivo y erosivo -gastritis ulcerosa, duodenitis, traumatismo abdominal con daño a la pared del estómago o intestino. En caso de vómitos muy intensos (por ejemplo, debido al alcohol u otra intoxicación), pueden producirse desgarros longitudinales de la membrana mucosa del segmento distal del esófago y la parte cardíaca del estómago, acompañados de hemorragia esofagogástrica aguda (síndrome de Mallory-Weiss). . Una causa común de hemorragia esofágica-gástrica son las venas varicosas del esófago y el cardias del estómago, observadas en la cirrosis portal del hígado y en otros casos de hipertensión portal (compresión, trombosis de la vena porta, etc., insuficiencia cardíaca grave con congestión severa en la circulación sistémica, etc.); Entre el 4,9 y el 13,8% de los casos de sangrado profuso del tracto digestivo superior son causados por las venas varicosas del esófago y el cardias del estómago. El sangrado profuso puede ser causado por la desintegración de un tumor maligno o benigno, la presencia de un cuerpo extraño, un divertículo ulcerado y causas más raras: daño a la pared de la vesícula biliar, conductos biliares (tumor, etc. ), diversas lesiones del páncreas, etc., lo que presenta grandes dificultades diagnósticas.
El segundo grupo de causas de hemorragia del tracto digestivo son las enfermedades del sistema cardiovascular. Por ejemplo, el sangrado agudo puede ocurrir con infarto de miocardio (sangrado gástrico agudo), defectos congénitos del sistema vascular (enfermedad de Rendu-Osler), periarteritis nudosa. El daño a los vasos pequeños (en particular, el tracto digestivo) causa sangrado en la endocarditis séptica prolongada, así como en la vasculitis de otro origen, el escorbuto.
Los trastornos de los sistemas de coagulación sanguínea y anticoagulación también pueden causar hemorragias agudas del tracto digestivo. Se observan con sobredosis de anticoagulantes, con trombocitopenia de diversos orígenes (enfermedad de Werlhof, hiperesplenismo, con leucemia debido a la supresión del brote de megacariocitos de la médula ósea por células leucémicas que proliferan rápidamente, con anemia aplásica y otras enfermedades), con deficiencia congénita. de ciertos factores plasmáticos del sistema de coagulación (varios tipos de hemofilia).

Cualquier sangrado del tracto digestivo debe tomarse muy en serio y considerarse como una catástrofe que ya ha ocurrido o como un presagio amenazador de complicaciones más graves, ya que no siempre se sabe cuándo comenzó el sangrado, cuánto durará, si ha detenido o se repetirá en los próximos minutos u horas con una intensidad aún mayor y si se detendrá por completo.

Incluso el sangrado externo a través de vómitos o heces suele ocurrir algún tiempo después del inicio real del sangrado (solo en casos de lesiones y en algunos casos se puede suponer con cierta certeza el momento del inicio del sangrado).

Se ha establecido que en caso de hemorragia aguda, la principal amenaza para la vida del paciente no es sólo la pérdida de hemoglobina, el transportador de oxígeno, sino también, en gran medida, la pérdida de masa sanguínea circulante y la aparición de hipovolemia. Debido a una caída de la presión arterial, una disminución de la masa de sangre circulante y el "vaciado" de pequeños vasos periféricos, se produce microtrombosis de arteriolas y venas y se desarrolla el síndrome de coagulación intravascular diseminada, es decir, una "reacción en cadena" de graves Se producen cambios fisiopatológicos. El desarrollo de estos procesos patológicos, su progresión (especialmente la progresión rápida en caso de hemorragia continua), la insuficiencia de las reacciones compensatorias del organismo y el inicio inoportuno de las medidas terapéuticas a menudo pueden provocar la muerte.

Tratamiento del sangrado agudo del tracto digestivo.

Ante los primeros signos de sangrado del tracto digestivo, el paciente debe ser hospitalizado urgentemente en una clínica quirúrgica; todas las medidas terapéuticas deben comenzar lo antes posible y llevarse a cabo simultáneamente con las de diagnóstico. La eficiencia, claridad y coherencia de las acciones del personal médico en todas las etapas de la atención médica (llamada al médico, transporte al hospital, tramitación de la documentación médica, entrega al departamento de cirugía, determinación del grupo sanguíneo y compatibilidad Rh, otros laboratorios, medidas diagnósticas y terapéuticas) depende en gran medida del destino del paciente. Bajo ninguna circunstancia debe esperar que el sangrado se detenga y no vuelva a ocurrir; esto es un grave error médico.

Al llegar al paciente, el médico recopila rápidamente una anamnesis y analiza las principales quejas (según el paciente o sus familiares), realiza rápidamente un examen general, examina el pulso, determina la frecuencia cardíaca y respiratoria, organiza el transporte del paciente (a través del servicio de ambulancia, y si esto no es posible, por ejemplo debido a la distancia del centro de la ciudad, entonces utilizando los medios disponibles (coches, vehículos tirados por caballos, etc.). En el camino, mientras se realizan todos estos pasos, se debe averiguar si el paciente tiene algún documento médico: extractos del historial médico, resultados de estudios previos, datos sobre el tipo de sangre (certificado o sello en el pasaporte), etc., que Puede ser útil para establecer un diagnóstico y tratamiento posterior. Se debe enviar al hospital una pequeña cantidad de vómito (para hematemesis) y/o heces (no para tiza) para analizar el contenido de sangre.

Las situaciones que puede encontrar un médico, suponiendo que un paciente tenga una hemorragia en el tracto digestivo, pueden ser extremadamente diversas (cuando llama a un paciente a su casa, en el transporte, en el lugar de trabajo, en la calle, en un pueblo lejano, etc.), por lo que Dar recomendaciones claras y específicas para cada caso es casi imposible. Sin embargo, en todos los casos, el médico debe intentar confirmar la suposición de sangrado, al menos determinar aproximadamente su gravedad y derivar al paciente a una institución médica donde existan las condiciones para llevar a cabo las medidas diagnósticas y terapéuticas necesarias.

Si se sospecha una hemorragia aguda del tracto digestivo, el médico debe decidir en diferentes etapas, desde el momento de la llegada al paciente hasta la hospitalización y durante el examen de emergencia y el comienzo de las primeras medidas de tratamiento, las siguientes cuestiones urgentes (y cuanto antes mejor).

Confirme que efectivamente hubo sangrado en el tracto digestivo. Esto es necesario debido al hecho de que algunos síntomas pueden ser malinterpretados por los pacientes y otras personas. Por ejemplo, los vómitos del tipo "posos de café", característicos del sangrado gástrico, en realidad pueden ser vómitos después de beber café o bebidas de café, y las heces negras parecidas a la melena pueden ocurrir después de comer remolacha, ingerir carboleno, medicamentos que contienen sales de bismuto (vicalina, vi -kairo, de-nol), hierro (ferrolex, ferrogradumet), etc. Si se confirma la presencia de sangrado, el paciente debe ser hospitalizado de urgencia en el departamento de cirugía del hospital para realizar el examen diagnóstico y el tratamiento necesarios.
Cuando se sangra en la cavidad abdominal (debido a la perforación de una úlcera gástrica o duodenal, la pared de la vesícula biliar con colecistitis purulenta o gangrenosa, etc.), se produce un derrame de jugo gástrico y bilis en la cavidad peritoneal con signos de irritación y el rápido desarrollo de peritonitis con el cuadro clínico correspondiente.
Determine el sitio del sangrado (esófago, estómago, duodeno, etc.). A menudo, sobre la base de los síntomas clínicos característicos, se puede determinar de forma aproximada (vómitos de sangre escarlata - sangrado del esófago, tipo "posos de café" - del estómago, heces como "melena" (en el en os - oscuro, negro ) - sangrado del estómago y del intestino delgado, partes proximales del colon, liberación de sangre pura (en caso de sangrado de sus partes distales); Un examen adicional urgente del paciente permite en muchos casos establecer el sitio del sangrado con mayor confianza.
Determinar la causa del sangrado (enfermedad subyacente).
Determine (al menos aproximadamente) el grado de pérdida de sangre.

Se cree que la pérdida aguda de sangre (durante varios minutos u horas) de al menos 500 ml de sangre se acompaña de síntomas clínicos. La pérdida de 700-800 ml de sangre puede manifestarse como hematemesis y/o melena. En muchos casos, ocurre en pacientes con un diagnóstico preestablecido (úlcera péptica, cirrosis portal del hígado con venas varicosas de las venas esofagocárdicas), generalmente con síntomas crecientes de exacerbación de la enfermedad, después de diversas violaciones de la dieta y la naturaleza. de la dieta (ingesta de alimentos picantes e irritantes, grandes dosis de bebidas alcohólicas fuertes) o de actividad física (levantamiento de pesas pesadas, etc.).

El cuadro clínico de hemorragia aguda en la luz del estómago o los intestinos suele ser bastante característico. Los más comunes son dos tipos de síntomas:

secreción de sangre (fresca o alterada) con vómitos o deposiciones;
colapso vascular.

A menudo, es la secreción de sangre a través del vómito o las heces lo que asusta al paciente, haciéndole pensar en una hemorragia del estómago o de los intestinos (especialmente si ha tenido síntomas similares antes o ha oído hablar de ellos) y consultar a un médico.

En el sangrado venoso esofágico-gástrico agudo (por ejemplo, por venas varicosas), la sangre secretada es de color cereza oscuro. Durante el sangrado gástrico en pacientes con secreción conservada de jugo gástrico, el color de la sangre en el vómito cambia: debido a la interacción de la hemoglobina hemo con el ácido clorhídrico (clorhídrico), se forma hematina del ácido clorhídrico, que tiene un color marrón; El vómito adquiere el aspecto de posos de café. En caso de hemorragia gastroduodenal aguda que se produce en el contexto de aclorhidria de un vaso arterial de la membrana mucosa del estómago o del duodeno, el vómito contiene sangre escarlata fresca sin cambios.

El sangrado del duodeno (por ejemplo, con úlcera péptica), así como de otras partes del intestino delgado, se manifiesta por heces negras: melena o heces alquitranadas. Esto ocurre debido a la formación gradual de sulfuro de hierro negro a partir de la hemoglobina (bajo la influencia de enzimas digestivas a medida que la sangre avanza a través de los intestinos). Hay que tener en cuenta que la melena también puede presentarse con sangrado del esófago y del estómago en ausencia de vómitos o debido a que no toda la sangre se excretó junto con el vómito, sino que parte de ella ingresó a los intestinos. También debe recordarse que con una hemorragia profusa muy intensa en la parte superior del intestino, la sangre que se mueve rápidamente a través de él (cuando una gran cantidad de sangre ingresa al intestino, su peristaltismo aumenta bruscamente) puede excretarse con las heces y sin cambios. Por tanto, la aparición de melena es muy importante para diagnosticar una hemorragia interna. También hay que recordar que la hematemesis y la melena aparecen sólo algún tiempo después del inicio del sangrado: el primer síntoma puede ser un colapso vascular.

Hay que tener en cuenta que la hemorragia esófago-gástrica a veces se confunde con hemorragia pulmonar (en la que parte de la sangre tosida se puede tragar y luego vomitar en una forma modificada como “posos de café”) y con hemorragia intestinal en mujeres por el útero. El diagnóstico diferencial también debe realizarse con hemorragia aguda en la cavidad abdominal (con rotura del hígado, bazo, embarazo ectópico, etc.), cuando el cuadro clínico principal es un colapso repentino en un paciente con patología del tracto digestivo. (úlcera péptica, divertículo, tumor, etc.) .d.). Hay que recordar que cuando se sangra del tracto gastrointestinal, suele pasar algún tiempo, aunque relativamente corto, antes de que la sangre se libere al ambiente externo.

La segunda manifestación del sangrado masivo agudo es el colapso vascular (descenso de la presión arterial, debilidad general, pulso filiforme, taquicardia, piel pálida, etc.).

Con sangrado agudo, los pacientes sienten debilidad repentina, mareos, sequedad de boca, notan "puntos parpadeantes" ante los ojos, tinnitus, palpitaciones, náuseas y somnolencia. Al principio, están algo excitados, luego se desmayan o se produce un estado colaptoide". La característica es una palidez aguda, en algunos casos "mortal", del rostro del paciente, su piel está cubierta de sudor frío y pegajoso. Se detectan taquicardia, taquipnea. ; las alas de la nariz participan en el acto de inhalación.

El estado general del paciente está determinado no solo por el grado de pérdida de sangre, sino también por su velocidad. Por lo tanto, el sangrado que se desarrolla rápidamente (horas, días) con una pérdida de 1/3 a 1/4 del volumen sanguíneo total puede amenazar la muerte del paciente; Un sangrado relativamente lento (semanas, meses), incluso con una pérdida del volumen sanguíneo total, siempre que se detenga, puede terminar de forma segura.

A veces, incluso un examen rápido permite sospechar una enfermedad subyacente que podría ser la fuente del sangrado. Así, la tinción ictérica de la piel y las mucosas, el rascado de la piel, los conocidos “estigmas hepáticos” permiten sospechar cirrosis del hígado y sangrado por varices del esófago (hay que tener en cuenta que con la cirrosis del hígado, en un 10-25% de los casos se producen los llamados gastroduos hepatógenos (úlceras denales, que también pueden ser fuente de hemorragia). Si el paciente está agotado y su piel tiene un color gris terroso, se puede suponer la presencia de una neoplasia maligna del tracto digestivo. En cualquier ubicación del tumor, puede ocurrir sangrado debido a la invasión tumoral de un vaso grande. Se ha observado que con los tumores del ciego y el intestino delgado ascendente, el sangrado y la anemia ocurren con más frecuencia que con las lesiones de otras partes del intestino delgado por un tumor maligno.

Para identificar la fuente de hemorragia aguda del esófago, el estómago y el duodeno (generalmente ya al ingreso del paciente al hospital), se realizan exámenes endoscópicos y radiológicos urgentes. Si se sospecha una hemorragia aguda del colon, se utilizan la sigmoidosigmoidoscopia y la colonoscopia (no se debe olvidar el examen de la zona anal y el examen digital del recto, ya que la fuente de una hemorragia bastante grave puede ser, por ejemplo, hemorroides o un tumor sangrante de el recto). La endoscopia diagnóstica en estos pacientes debe realizarse tempranamente en lugar de esperar a que cese el sangrado. La tragedia de estos pacientes puede ser que la endoscopia se pospone y la terapia conservadora sin identificar con precisión la fuente del sangrado resulta ineficaz. Además, un sangrado que al principio es leve puede luego volverse abundante y poner en peligro la vida del paciente.

Actualmente, el examen endoscópico realizado en el punto álgido del sangrado puede perseguir no solo fines diagnósticos, sino también terapéuticos: inyecciones de sustancias esclerosantes en las venas varicosas del esófago, aplicación directa de sustancias hemostáticas y coagulantes en el área sangrante de la membrana mucosa. , úlceras, etc., electrocoagulación, cauterización por radiación láser. En caso de lesiones múltiples, la endoscopia puede determinar las verdaderas fuentes de sangrado.

En algunos casos de diagnóstico difícil, el método de arteriografía permite identificar la verdadera fuente de sangrado profuso del tracto digestivo en presencia de varias fuentes potenciales de hemorragia.

Sin embargo, a pesar del uso de los métodos de diagnóstico más avanzados, en varios pacientes la causa del sangrado del tracto gastrointestinal sigue sin estar clara. La causa de la hemorragia gastroduodenal durante el examen radiológico e incluso endoscópico, según varios autores, no se puede determinar en el 10-15% de los casos (estas cifras son mucho mejores que hace 15-20 años).

La laparotomía diagnóstica no siempre permite determinar el origen del sangrado. En algunos casos, el origen del sangrado no se detecta ni siquiera en la autopsia. Se observa sangrado de etiología desconocida en el 6,5-13% y, según algunos datos, en el 25% de los casos.

El sangrado agudo puede ocurrir de diferentes maneras. En este sentido se destacan los siguientes:

sangrado agudo, único, de corta duración (minutos, horas);
prolongado (de 1 a 3 días); 3) a largo plazo (3-7 días);
recurrente (1-7 días), manifestado externamente por dos o más episodios agudos de pérdida de sangre. El sangrado agudo especialmente grave, acompañado de una pérdida masiva de sangre, se denomina profuso.

Existen muchas clasificaciones de la gravedad de la pérdida aguda de sangre. Una clasificación bastante común es que existen 4 grados de gravedad del sangrado.

En el primer grado de gravedad, el sangrado no es profuso, acompañado solo de cambios hemodinámicos menores (la presión arterial está dentro de los límites normales, el pulso aumenta ligeramente), el estado general del paciente es satisfactorio, pero se observa una pérdida a corto plazo de Se puede observar la conciencia. El contenido de hemoglobina no es inferior a 100 g/l, el hematocrito (número de hematocrito) es superior a 30, el déficit del volumen sanguíneo circulante (VSC) no supera el 5%.

En el segundo grado de gravedad del sangrado, el estado general de los pacientes es de gravedad moderada, se observa palidez de la piel y membranas mucosas visibles, la presión arterial desciende a 90 mm Hg. Art., el contenido de hemoglobina - hasta 85 g/l, hematocrito - hasta 30, el déficit del volumen sanguíneo circulante (VSC) alcanza el 15%.

Con el tercer grado de gravedad del sangrado, la condición del paciente es grave, se observan cambios hemodinámicos pronunciados: la piel está pálida, cubierta de sudor frío, el paciente bosteza, siente sed, se desmaya, el pulso es filiforme, la presión arterial desciende a 60 mmHg. Art., hemoglobina - hasta 50 g/l, hematocrito - por debajo de 30, deficiencia de BCC - 30%.

En el cuarto grado de gravedad, la condición del paciente es extremadamente grave; Se observa un cuadro de colapso, no se detecta pulso, el contenido de hemoglobina es inferior a 50 g/l, la deficiencia de BCC supera el 30%.

Cabe señalar que diferentes autores, al evaluar la gravedad de la pérdida de sangre, se centran en diferentes síntomas (el grado de reducción de la hemoglobina, el contenido de glóbulos rojos por unidad de volumen de sangre, hematocrito, bcc, algunos criterios clínicos). Además, tener en cuenta y comparar una serie de indicadores, que no siempre cambian estrictamente en paralelo, dificulta evaluar claramente el grado de pérdida de sangre, este es el indicador más importante del estado del paciente, que determina la naturaleza y prioridad de la Medidas de tratamiento de emergencia y pronóstico. Además, los indicadores de glóbulos rojos por unidad de volumen en las primeras horas y días generalmente no cambian (se pierde sangre, se produce oligoemia), por lo que es imposible centrarse en el contenido de hemoglobina, eritrocitos y hematocrito en la sangre solo durante el período más crítico: durante la pérdida de sangre y en las horas siguientes. Para evaluar el grado de pérdida de sangre, durante este período puede ser de gran importancia determinar el volumen sanguíneo total, por ejemplo, utilizando una solución de alcohol polivinílico o poliglucina, así como el plasma y la masa de eritrocitos utilizando eritrocitos. Determinar el BCC es importante y al mismo tiempo tener en cuenta la pérdida de masa globular o "volumen globular" (GO, es decir, el volumen total de pérdida de glóbulos rojos), ya que el BCC se restablece relativamente rápido debido a la entrada de líquido tisular. en la sangre, y la pérdida de glóbulos rojos se recupera mucho más lentamente; por lo tanto, en las primeras horas después del sangrado, el déficit de volumen sanguíneo tampoco refleja con mucha precisión el estado general del paciente.

En la práctica, para determinar el grado de pérdida de sangre, se suele utilizar el método Algover, bastante sencillo, que permite determinar la relación entre la frecuencia del pulso y la presión sistólica (el "índice de shock"). Con un índice de shock de 0,5, la pérdida de sangre es del 15%, con un índice de aproximadamente 1 - 30%, con un índice de 2 - hasta el 70%. En este caso se debe tener en cuenta el cuadro clínico y el estado general del paciente.

En la práctica, es más conveniente, más conveniente y más fácil distinguir 3 grados de gravedad del sangrado agudo:

I - con pérdida de sangre de hasta 1-1,5 litros de sangre y los correspondientes cambios clínicos y de laboratorio, deficiencia de BCC de hasta el 20%;
II - con pérdida de sangre de 1,5 a 2,5 litros de sangre y un déficit de volumen sanguíneo de hasta el 20-40%;
III - con pérdida de sangre de 2,5 a 3 litros o más y un déficit de volumen sanguíneo de hasta el 40-70%.

De manera muy provisional, podemos suponer que el grado I de pérdida de sangre no amenaza la vida del paciente (siempre que el sangrado se detenga), con el grado II la amenaza a la vida del paciente es muy significativa, se necesitan medidas terapéuticas adecuadas (ver más abajo). con el grado III de gravedad de la pérdida de sangre sin tratamiento, el riesgo para la vida es muy alto, e incluso con un tratamiento complejo oportuno la mortalidad puede ser del 20-30% o más.

Esta clasificación permite al médico comprender rápidamente el grado de pérdida de sangre y tomar las medidas necesarias en consecuencia. Cabe recordar que la gravedad del estado del paciente está determinada por:

grado de pérdida de sangre;
su nitidez;
el estado inicial del paciente, dependiendo de la gravedad y naturaleza de la enfermedad que provocó la pérdida de sangre, así como de las enfermedades concomitantes (enfermedades crónicas del corazón o los pulmones, complicadas con insuficiencia circulatoria, insuficiencia renal, etc.) y el estado general. desarrollo físico y reactividad del cuerpo del paciente.

Hay tres etapas de cambios patológicos y compensatorios que ocurren durante el sangrado e inmediatamente después:

oligoemia, acompañada de espasmo vascular reflejo y liberación de sangre al torrente sanguíneo desde el depósito. Durante este período (12-24 horas), la cantidad de hemoglobina y glóbulos rojos por unidad de volumen de sangre no cambia, por lo que estos indicadores no pueden ser significativos para diagnosticar el sangrado y evaluar su gravedad (sin embargo, ya en las primeras horas el comienza el proceso de entrada de líquido intercelular (líquido tisular) y se intensifica gradualmente (líquido tisular) al torrente sanguíneo);
hidremia (hemodilución), que ocurre entre el día 2 y 3 debido a la entrada de líquido tisular en el lecho vascular; el contenido de hemoglobina y glóbulos rojos por unidad de volumen de sangre disminuye proporcionalmente (el índice de color permanece dentro del rango normal: 0,8-1);
período de activación aguda de la eritropoyesis (a partir del día 3-4): aparecen reticulocitos en la sangre periférica; Si se agotan las reservas de hierro del cuerpo, la anemia se vuelve hipocrómica.

En caso de hemorragia aguda del tracto digestivo, el pronóstico siempre es grave, ya que desde las primeras manifestaciones de hemorragia hasta identificar la fuente y tomar medidas radicales (quirúrgicas) para detenerla, a menudo pasa bastante tiempo. Además, no siempre hay plena confianza en que el sangrado se haya detenido y no vuelva a ocurrir. Se cree, por ejemplo, que con una hemorragia grave por úlcera gastroduodenal, aproximadamente 1/2-1/3 de los pacientes mueren (debido a la pérdida repentina de sangre, no es posible hospitalizar urgentemente al paciente, descubrir rápidamente las causas del sangrado y detenerlo, etc.). Debe recordarse que en muchas enfermedades del sistema digestivo, es posible que se produzcan recaídas de hemorragia aguda.

Un paciente con hemorragia aguda del tracto digestivo o con sospecha de hemorragia debe ser hospitalizado urgentemente en un hospital quirúrgico.

Es mejor transportar al paciente en posición horizontal para que la circulación cerebral no se vea afectada por la oligoemia; para evitar la aspiración del vómito, es necesario girar la cabeza del paciente hacia un lado; Es necesario asegurarse de que la lengua no se hunda y limpiar periódicamente la cavidad bucal con gasas o enjuagar con agua fría. Generalmente se recomienda aplicar frío en la zona abdominal (una almohadilla térmica de goma normal, una bolsa de plástico resistente o una botella llena de trozos de hielo, nieve o agua fría). El paciente debe ser trasladado al coche en camilla y del coche al hospital en camilla. No se debe permitir que el paciente camine solo, ya que el estrés físico puede aumentar el sangrado; además, debido a una pérdida severa de sangre en un paciente en posición erguida, la isquemia cerebral puede empeorar y puede producirse un desmayo o incluso coma y, finalmente, debido a una debilidad severa, el paciente puede caerse y lesionarse.

Las medidas terapéuticas están determinadas por el grado y la tasa de pérdida de sangre, la capacidad de identificar el origen del sangrado, la presencia y naturaleza de enfermedades concomitantes. En casi todos los casos, las medidas de tratamiento suelen perseguir los siguientes objetivos principales:

detener el sangrado;
combatir la oligoemia mediante terapia de reemplazo (reembolso, en primer lugar, del volumen de sangre perdida, en casos más graves, reemplazo de la masa de glóbulos rojos);
lucha contra el síndrome D VS;
luchar contra el shock y el colapso;
Para el sangrado del tracto digestivo superior, tanto inicialmente causado por la alta actividad proteolítica del jugo gástrico (úlceras gastroduodenales y esofágicas, gastritis erosiva, duodenitis) como mantenido y agravado por este factor, se utilizan medicamentos que suprimen bruscamente la secreción gástrica.

Detener el sangrado del tracto digestivo solo es posible después de identificar su origen mediante métodos endoscópicos modernos mediante impacto local en el área sangrante o mediante cirugía. Algunas medidas generales realizadas con fines hemostáticos suelen comenzar antes, desde el momento de la llegada de la ambulancia y/o durante el posterior transporte del paciente. Por lo general, comienzan con el uso de agentes que aumentan las propiedades de coagulación de la sangre. Tradicionalmente, se administran inmediatamente por vía intravenosa y lentamente de 10 a 15 ml de una solución al 10% de cloruro de Kalysch; 1 ml de solución de Vikasol al 1% por vía intramuscular; 100-200 ml de una solución al 5% de ácido aminocaproico en una solución isotónica de cloruro de sodio por vía intravenosa, por goteo, si es necesario, la administración se repite después de 4 horas hasta una dosis diaria de 10-15 g del medicamento o 5-10 se alcanzan ml de una solución al 1% de ácido para-(aminometil)-benzoico (sinónimo: amben o pamba); por vía intravenosa o intramuscular, seguida de la administración intravenosa por goteo de 2-3 g de fibrinógeno (disponible en ampollas con una capacidad de 250-500 ml, disueltas en agua caliente para inyección). Cabe señalar que estos remedios en la mayoría de los casos son ineficaces; Por lo tanto, los suplementos de calcio ayudan sólo en casos de deficiencia grave de este ion en la sangre, lo que rara vez ocurre incluso con hemorragias masivas. Vikasol es un análogo sintético soluble en agua de la vitamina K, que participa en la formación de protrombina y promueve la coagulación sanguínea normal. Sin embargo, su efecto se manifiesta sólo cuando el contenido de protrombina en la sangre disminuye (por debajo del 30-35%), lo que se observa en enfermedades hepáticas graves (la protrombina se forma en el hígado), con ictericia obstructiva (la absorción de vitamina K ocurre con la participación de la bilis), con sobredosis de anticoagulantes o con síndrome de malabsorción intestinal grave (con enterocolitis, colitis ulcerosa inespecífica, etc.). La vitamina K se encuentra en cantidades significativas en muchos alimentos de origen vegetal (espinacas, coliflor, algunas frutas y tubérculos), en el hígado (especialmente la carne de cerdo), en menor cantidad en la leche, los huevos de gallina y algunos otros productos; La microflora intestinal sintetiza una cantidad bastante grande de vitamina K. Se cree que el efecto de Vikasol aparece solo después de 12 a 18 horas (con administración intravenosa lenta, antes).

El ácido aminocaproico y Ambien son eficaces sólo para el sangrado causado por un aumento de la fibrinólisis; Se puede esperar algún efecto de los medicamentos en caso de enfermedades hepáticas graves (por ejemplo, en caso de sangrado de las venas varicosas del esófago y del cardias del estómago, que se desarrolló en el contexto de una cirrosis hepática). También es aconsejable administrar ácido aminocaproico durante las transfusiones masivas de sangre enlatada (cuando puede producirse hipofibrinogenemia secundaria). El fibrinógeno es eficaz para el sangrado causado por hipofibrinogenemia, por ejemplo, en la cirrosis hepática con un cuadro clínico de insuficiencia funcional (el fibrinógeno se forma en el hígado). Por lo tanto, la eficacia de estas medidas es muy condicional y sólo ayudan en casos raros y específicos, en particular, en caso de insuficiencia hepática, hemorragia causada por cirugía o hipofibrinogenemia hereditaria.

Relativamente reciente para pérdida de sangre de 1er grado Para compensar la pérdida de sangre, se recomendaron transfusiones de plasma y sustitutos de la sangre (poliglucina, reopoliglucina, gelatina cero, etc.). Sin embargo, la infusión de los llamados sustitutos de la sangre para reponer el volumen de sangre perdida sólo tiene un efecto a muy corto plazo. También hay que tener en cuenta que la hemodez reduce la presión arterial, lo que no es deseable en caso de grandes pérdidas de sangre e hipotensión arterial. En caso de pérdida de sangre de gravedad II, se recomendó la transfusión de sangre y líquidos sustitutos de la sangre en una proporción de 1:1; para pérdida de sangre de grado III, en una proporción de 3:1. La transfusión directa de sangre del mismo tipo de un donante es muy eficaz (en términos de detener el sangrado y reemplazar la sangre), pero es difícil de implementar en la práctica médica general. Por lo tanto, en los últimos años, lo primero que se recomienda es la infusión de plasma fresco congelado (500-1000 ml por vía intravenosa en un chorro o bastante rápido por goteo, unas 100 gotas por minuto). En este caso, se persiguen tres objetivos principales: combatir la CID, reponer la pérdida de volumen sanguíneo (plasma), detener el sangrado (dado que el plasma fresco congelado conserva mejor los factores de coagulación sanguínea, por lo que tiene propiedades hemostáticas). Si persisten los signos clínicos de anemia (palidez de la conjuntiva y las membranas mucosas, dificultad para respirar), se transfunden glóbulos rojos adicionales. En la sangre total (enlatada), los factores de coagulación sanguínea y fibrinólisis están en gran medida inactivados (la inactivación de esta última puede contribuir a la intensificación del síndrome DIC y al deterioro de la condición del paciente); por lo tanto, la transfusión de sangre enlatada solo es posible en casos de pérdida masiva de sangre, cuando no hay plasma fresco congelado ni glóbulos rojos. La transfusión de masa de plaquetas, recomendada por algunos autores, es, en primer lugar, difícil de obtener y, en segundo lugar, el número de plaquetas en una persona normalmente es de 5 a 10 veces mayor que la cantidad por debajo de la cual (50-109 en 1 litro) y El sangrado es posible debido a la falta de plaquetas.

Para mantener la actividad cardíaca se administra cafeína y cordiamina. Las preparaciones de aminas presoras (mesaton, norepinefrina) están contraindicadas hasta que el volumen sanguíneo se restablezca por completo, ya que aumentan el espasmo de los vasos pequeños y contribuyen al desarrollo del síndrome de coagulación intravascular diseminada.

Los signos de la eficacia de la terapia de reemplazo sanguíneo son la normalización de la presión arterial (sistólica y especialmente diastólica), el calentamiento y el enrojecimiento de la piel y la disminución de la sudoración.

Los signos de mal pronóstico son, además de la pérdida sanguínea continua y el deterioro general del estado del paciente, el cambio de acidosis metabólica (segundo día) a alcalosis y la aparición de signos de síndrome de coagulación intravascular diseminada. En casos graves y prolongados, cuando aparecen signos de CID (que se desarrollan como resultado de estasis capilar, un aumento en el contenido de procoagulantes en la sangre y un aumento en la capacidad adhesiva de las plaquetas, así como después de la administración de grandes cantidades de los llamados agentes hemostáticos), se administra heparina (hasta 20.000-500.000 unidades/día) y fibrinolisina (goteo intravenoso de 20.000-400.000 unidades/día). Sólo se debe recurrir a una intervención quirúrgica temprana si el sangrado persiste a pesar del tratamiento en curso.

Ultima vez para hemorragia esofágica y gastroduodenal moderada, causado por el efecto "agresivo" del jugo gástrico activo sobre la membrana mucosa de estos órganos, se utilizan con éxito bloqueadores de los receptores H2, que suprimen drásticamente la secreción gástrica: 2 ml de una solución de cimetidina al 10% (sinónimos: belomet, cinamet, histadil , neutronorm, simetidina, primamet, tagamet, etc.) por vía intravenosa lenta o intramuscular; 2 ml de una solución al 25% de clorhidrato de ranitidina (sinónimos: ranisan, acylok-E, zantac, zoran, peltoran, ulcodin, ulkoran, etc.) por vía intravenosa lentamente, así como famotidina (sinónimos: lecidil, gastrosidina, ulfamida, famosan, etc.). En ausencia de formas en ampolla, los bloqueadores de Hg se pueden recetar por vía oral en tabletas (cimetidina 200 mg, ranitidina 150 mg, famotidina 40 mg) si no hay vómitos intensos. Al suprimir la secreción gástrica, suprimen el efecto proteolítico del jugo gástrico, que es especialmente importante para las úlceras pépticas, la gastroduodenitis erosiva, las venas varicosas del esófago y el cardias del estómago (no hace falta decir que estos remedios son inútiles para la aquilia gástrica). . Un bloqueador de la enzima H+K+ATPasa, el omeprazol (omeprol), que se prescribe por vía oral, 1 cápsula (20 mg) al día, tiene un fuerte efecto inhibidor sobre la secreción gástrica. La secreción gástrica también se suprime con clorhidrato de pirenzipeno (gastrocepina), que se administra por vía intravenosa en 2 ml (10 mg) o por vía oral en comprimidos de 25 mg. La somatostatina (estilamina), que inhibe la secreción gástrica, reduce el flujo sanguíneo mesentérico y la presión en el sistema de la vena porta y aumenta la agregación plaquetaria, es muy eficaz para el sangrado de la úlcera gastroduodenal, así como para el sangrado de las venas varicosas del esófago y el cardias. Se utiliza como goteo intravenoso continuo (6 mg/día). Primero, se administran 250 mcg del medicamento por vía intravenosa una vez en un disolvente especialmente adjunto a cada ampolla, luego, después de 3 a 5 minutos, por vía intravenosa en un goteo continuo a razón de 250 mcg/hora; después de que cesa el sangrado, la administración continúa durante otras 48 a 72 horas.

Para la prevención del sangrado erosivo y ulcerativo. causado por medicamentos antiinflamatorios no esteroides (lesiones erosivas y ulcerativas del estómago y duodeno inducidas por medicamentos), y ante los primeros signos de sangrado moderado en los últimos años, se ha utilizado un análogo sintético de la prostaglandina E natural, el misoprostol. Cytotec suprime drásticamente la secreción gástrica y la producción de pepsina, lo que ayuda a detener el sangrado, aumenta la secreción gástrica y provoca el rápido cese del sangrado erosivo y ulcerativo.

En ausencia de fuertes inhibidores modernos de la secreción gástrica, se prescriben por vía oral grandes dosis de antiácidos (Almagel, Maalox, Gelusillac, Gastrolugel, etc.) que se unen al ácido clorhídrico (clorhídrico); Se recetan 25-30 ml o 2 comprimidos (finamente triturados) cada 1,5-2 horas. Los antiácidos se prescriben por vía oral o se administran a través de una sonda gástrica.

Para sangrado de vasos pequeños.(por ejemplo, con gastritis erosiva), se administra vasopresina, en su ausencia - pituitrina (los principales ingredientes activos son la oxitocina y la vasopresina) por vía subcutánea o intramuscular, 0,2-0,25 ml (1-1,2 unidades) 4-6 veces al día o por vía intravenosa. gotear 1 ml (5 unidades) en 500 ml de solución de glucosa al 5%. La pituitrina a menudo se recomienda para el sangrado por várices esofágicas. Cuando se sangra por venas varicosas del esófago, se utiliza una sonda con un globo inflable (como un globo Blackmore) para comprimirlas.

Pacientes con cirrosis hepática. para suprimir la descomposición putrefacta de la sangre que ingresa a los intestinos, para prevenir los efectos adversos de sus productos de descomposición en el hígado y el coma hepático, se prescriben antibióticos de amplio espectro por vía oral o parenteral; La lactulosa (Normaza) también se prescribe internamente.

Como lo han demostrado nuestras observaciones clínicas (más de 160 pacientes en los últimos 10 años), esta táctica en la mayoría de los casos nos permite detener el sangrado y ganar tiempo para organizar el traslado de los pacientes a una clínica quirúrgica.

Para sangrado estomacal se recomienda lavado gástrico con agua helada (incluso se han creado dispositivos especiales para este propósito, pero recientemente ha habido cierta decepción con este método), infusión intraarterial selectiva de vasoconstrictores, electrocoagulación o coagulación con láser del área sangrante a través de un endoscopio (debido a la complejidad e inseguridad de los métodos endoscópicos, se utilizan sólo en grandes centros de endoscopia).

Cabe recalcar una vez más que todas estas medidas son temporales y se llevan a cabo durante el traslado del paciente a una clínica quirúrgica y durante la preparación para la cirugía o para la coagulación endoscópica con láser o electrocoagulación de la zona sangrante de la mucosa del estómago y duodeno. Y sólo cuando el sangrado se detiene, justificado por indicadores objetivos, el tratamiento se lleva a cabo de forma conservadora. Estas medidas deben llevarse a cabo en presencia de contraindicaciones para el tratamiento quirúrgico (enfermedad cardíaca descompensada con insuficiencia circulatoria PA - estadio III, neumonía crónica con insuficiencia grave de la función respiratoria externa, edad avanzada de pacientes que padecen al mismo tiempo enfermedades graves, etc. .).

Con manejo conservador de los pacientes. en los primeros 1-2 días, se recomienda el ayuno (el líquido se administra por vía subcutánea o en el recto en forma de una solución isotónica de cloruro de sodio, una solución de glucosa al 5%). Luego se prescriben alimentos líquidos, posiblemente con trozos de hielo (dieta 1, dieta Meulengracht). En un período más lejano (cuando el sangrado ha cesado y el paciente se ha recuperado de una condición grave), se trata la enfermedad subyacente (si no se elimina quirúrgicamente en el período agudo) y se prescriben suplementos de hierro parenteral (para eliminar la deficiencia de hierro). anemia que ocurre después de un sangrado severo).

Prevención del sangrado agudo del tracto digestivo.

Prevención El sangrado agudo del tracto digestivo es, en primer lugar, el tratamiento oportuno de enfermedades que pueden complicarse con sangrado (úlcera péptica del estómago y duodeno), la prevención de sus exacerbaciones y la aplicación quirúrgica de la anastomosis portocava.

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De este artículo aprenderás: ¿Qué es el sangrado intestinal? Causas y tratamiento.

Fecha de publicación del artículo: 22/05/2017

Fecha de actualización del artículo: 29/05/2019

El sangrado intestinal es la liberación de sangre hacia la luz del intestino delgado o grueso. La sangre se libera de la pared intestinal dañada y, tarde o temprano, abandona el cuerpo de forma natural durante las deposiciones. Además, la naturaleza de la sangre en las heces será muy diferente dependiendo de la localización o la "altura" del sitio de daño a la membrana mucosa. Cuanto más arriba en el tracto gastrointestinal comienza la liberación de sangre, más alterada estará la sangre en las heces. Es por la apariencia y el color inusuales de las heces que un paciente puede sospechar que algo anda mal con los intestinos.

El sangrado intestinal es sólo un síntoma o manifestación de una enfermedad particular, algunas de las cuales son mortales. Es por eso que la más mínima sospecha de hemorragia intestinal debe ser motivo para consultar a un médico. El eslabón principal en el diagnóstico suele ser el médico de cabecera, quien, según sea necesario, deriva al paciente a un cirujano, proctólogo, gastroenterólogo u oncólogo.

El pronóstico de la enfermedad depende completamente de la gravedad del sangrado, así como de la causa inmediata de esta afección. En algunos casos, la enfermedad puede pasar sin dejar rastro y, a veces, pone en peligro la vida del paciente. En aproximadamente el 60-70% de las hemorragias gastrointestinales, la causa es la úlcera péptica del estómago y el duodeno; sin ayuda inmediata, estas afecciones pueden cobrar la vida del paciente en cuestión de horas.

Causas del sangrado intestinal.

Las principales razones del flujo de sangre desde los intestinos:

La úlcera péptica de estómago y duodeno es la causa más común de aparición de sangre alterada en las heces.
Enfermedades del recto: fisura anal, hemorroides.
Lesión en el recto: El recto puede lesionarse por una caída o un objeto extraño. El resto del tracto gastrointestinal puede resultar dañado por objetos extraños que el paciente ingiere accidental o deliberadamente: agujas, horquillas, cuchillas, etc.
Un grupo especial de enfermedades inflamatorias del intestino: enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, enfermedad celíaca y otras.
Enfermedades intestinales infecciosas causadas por un grupo especial de microbios intestinales: disentería, shigelosis, fiebre tifoidea.
Enfermedades oncológicas del intestino: cáncer intestinal de diversas localizaciones.

La formación de pólipos (crecimientos anormales de tejido) también puede provocar hemorragia intestinal.

Síntomas de sangrado intestinal.

Con una hemorragia masiva, el cuadro de la enfermedad es tan claro que diagnosticar esta afección no es difícil. La situación con el diagnóstico es peor en el caso de hemorragias poco frecuentes y menores.

Enumeremos los síntomas del sangrado intestinal.

Detección directa de sangre en heces.

Los médicos llaman a esta sangre fresca porque su apariencia no ha cambiado. La sangre fresca generalmente cubre la superficie de las heces o sale al mismo tiempo que las heces. Este síntoma es característico de las enfermedades de las partes más bajas del intestino grueso y del recto. Las hemorroides, la fisura anal, el cáncer de recto y la inflamación del recto (proctitis) suelen ir acompañadas de la aparición de sangre fresca en las heces.

Vetas de sangre en las heces

La sangre conserva su apariencia, pero ya está mezclada con las heces o tiene apariencia de venas. Este síntoma también es característico de las enfermedades del intestino grueso, pero las partes "superiores" del intestino grueso se ven afectadas: el ciego y el colon sigmoide.

La causa puede ser el cáncer de colon y un grupo especial de enfermedades inflamatorias del colon: la colitis, incluida la enfermedad de Crohn o la colitis ulcerosa (CU). Además, la sangre en las heces puede aparecer en el contexto de algunas enfermedades infecciosas: disentería y shigelosis.

Cambios en el color, olor y consistencia de las heces.

Las heces adquieren una consistencia líquida o blanda, color negro, superficie “barnizada” y un olor fétido muy característico. Los médicos llaman a este tipo de heces heces alquitranadas o melena. Estas heces se producen debido al hecho de que los sistemas enzimáticos del estómago y los intestinos "digieren" la sangre y liberan hierro, lo que determina ese color muy negro, como el alquitrán. Este es uno de los síntomas más característicos del sangrado gástrico o del intestino delgado que acompaña a la úlcera péptica del estómago y el duodeno, así como a las neoplasias malignas de estas partes del tracto gastrointestinal.

Hay un pequeño matiz: la melena puede acompañar no solo a la hemorragia gastrointestinal, sino también a la hemorragia de la cavidad bucal, el esófago, la nasofaringe y el tracto respiratorio superior. En este caso, el paciente simplemente traga sangre, que sufre las mismas reacciones enzimáticas en el estómago y los intestinos.

La segunda advertencia es que las heces pueden adquirir un tinte oscuro al tomar ciertos alimentos y medicamentos: carne cruda, carbón activado, bismuto y suplementos de hierro. Esta característica se describe en la sección "Efectos secundarios" de cada medicamento, pero aún así asusta a los pacientes. De hecho, estas heces se diferencian fundamentalmente de la verdadera melena, principalmente por la ausencia de olor y brillo lacado.

Dolor de estómago

El dolor abdominal suele acompañar al período inicial de la afección. El síndrome de dolor tiene sus propias características según la causa fundamental y la ubicación del sangrado:

con úlceras duodenales sangrantes, el dolor es muy fuerte y agudo;
en caso de cáncer intestinal – aburrido e inestable;
con colitis ulcerosa inespecífica – migratoria, calambres;
en la disentería, que acompaña a la necesidad de defecar.

Pérdida de peso

La pérdida de peso también es un síntoma muy característico que acompaña al sangrado intestinal. Esto ocurre debido a la pérdida constante de hierro y nutrientes en la sangre, así como a la alteración de los intestinos dañados. La destrucción de la mucosa intestinal interfiere con la absorción de nutrientes de los alimentos.

Condiciones anémicas

Anemia o anemia: una disminución en el nivel de glóbulos rojos, eritrocitos y hemoglobina. Debido a la pérdida de sangre, el cuerpo no tiene tiempo para restaurar las reservas de hierro y sintetizar nueva hemoglobina y glóbulos rojos. Con una hemorragia masiva, la anemia se produce de forma aguda y provoca alteraciones en todos los órganos y tejidos. Con la pérdida periódica de pequeñas cantidades de sangre, la anemia se desarrolla lentamente. Estas anemias ocultas también perjudican la salud de una persona, reducen su rendimiento y su resistencia a otras enfermedades.

La anemia se puede diagnosticar mediante un análisis de sangre general y se puede deducir mediante signos indirectos: piel y membranas mucosas pálidas, debilidad, somnolencia, mareos, piel y cabello secos, uñas quebradizas, dificultad para respirar y taquicardia.

Desorden digestivo

Los trastornos digestivos no son signos directos de hemorragia intestinal, pero a menudo los acompañan. Esto puede incluir diarrea, estreñimiento, hinchazón, aumento de la formación de gases, náuseas y vómitos.

Fiebre

Un aumento de temperatura es característico de algunas enfermedades que acompañan al sangrado intestinal: disentería, shigelosis, CU, enfermedad de Crohn y otras enfermedades inflamatorias del intestino.

síndrome paraneoplásico

Con el cáncer intestinal, se puede desarrollar un complejo de síntomas especial: el síndrome paraneoplásico, es decir, una lista de síntomas que acompañan a cualquier proceso maligno: debilidad, mareos, falta o perversión del apetito, trastornos del sueño y de la memoria, picazón en la piel y erupciones poco claras, cambios específicos. en la imagen del análisis de sangre.

Medidas de diagnóstico para el sangrado intestinal.

Es muy importante reconocer esta condición a tiempo, porque incluso las pequeñas pérdidas de sangre perjudican significativamente el rendimiento y la calidad de vida del paciente. Enumeremos el mínimo obligatorio de estudios para el sangrado intestinal.

Diagnóstico endoscópico

La colonoscopia, aislada o en combinación con fibrogastroscopia, es un examen de la superficie interna del tracto gastrointestinal mediante un endoscopio. Un endoscopio es un tubo largo, delgado y flexible equipado con un sistema de fibra óptica y conectado a una pantalla de monitor. El tubo se puede insertar a través de la boca o el ano del paciente. Durante la endoscopia, no solo puede identificar la fuente del sangrado, sino también "cauterizar" el área o aplicarle grapas metálicas con accesorios especiales, así como tomar un área de la mucosa con sangrado sospechoso para una biopsia y un examen posterior bajo un microscopio.

Colonoscopia

métodos de rayos x

El examen de rayos X de los intestinos se realiza con un paso de bario. Este método de investigación bastante antiguo ha sido sustituido parcialmente por la endoscopia. Sin embargo, las radiografías siguen siendo informativas, especialmente en los casos en los que la endoscopia no es posible por motivos técnicos y fisiológicos.

El método consiste en que el paciente recibe una solución de sal de bario en forma de bebida o enema. La solución de bario es claramente visible en la radiografía. Llena densamente la luz intestinal, repitiendo su relieve interno. Por lo tanto, es posible ver cambios característicos en la membrana mucosa del tracto digestivo y sugerir la causa del sangrado.

Examinación microscópica

Examen histológico o microscópico de los fragmentos de mucosa obtenidos. Una biopsia puede confirmar o refutar tumores malignos, así como diversas enfermedades inflamatorias del intestino. La histología es el estándar de oro para diagnosticar la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa.

rectoscopia

Este es un examen del recto utilizando el método digital o un espéculo rectal especial. Esta es una forma rápida y sencilla de detectar venas hemorroidales anormales, fisuras y tumores rectales.

Un rectoscopio es un instrumento con el que un médico examina el recto.

Diagnóstico de laboratorio

Un análisis de sangre para controlar los niveles de hemoglobina, glóbulos rojos y plaquetas. Los dos primeros indicadores proporcionan información sobre la naturaleza y la gravedad de la pérdida de sangre, y el nivel de plaquetas indicará los problemas individuales del paciente con la coagulación sanguínea.
Análisis de heces para diversos indicadores: composición microbiana para infecciones intestinales, restos de fibra no digerida, así como análisis de heces para sangre oculta. Este último análisis es extremadamente importante para diagnosticar sangrados poco frecuentes y leves, cuando esas pequeñas cantidades de sangre perdidas no cambian de ninguna manera el aspecto de las heces. Esta prueba se realiza para detectar síntomas clínicos de hemorragia intestinal y cualquier anemia poco clara.
Análisis de sangre especiales para detectar anticuerpos contra diversas enfermedades intestinales infecciosas e inespecíficas.

Tratamiento del sangrado intestinal.

La velocidad, duración y agresividad de la terapia dependen directamente de la gravedad del sangrado, así como de su causa subyacente.

El sangrado masivo de cualquier parte del intestino, que amenaza la vida del paciente, está sujeto a tratamiento quirúrgico inmediato. En primer lugar, intentan detener el sangrado mediante métodos endoscópicos: cauterización o aplicación de grapas o clips al vaso sangrante. Si un tratamiento tan suave resulta imposible o ineficaz, los médicos recurren a la cirugía abierta. Este tratamiento quirúrgico es de emergencia.
Reposición del volumen sanguíneo mediante transfusión de componentes sanguíneos de donantes o soluciones de reemplazo sanguíneo. Estas acciones son absolutamente necesarias para estabilizar la condición del paciente después de una hemorragia masiva.
El tratamiento quirúrgico planificado implica una cierta cantidad de intervención quirúrgica con una preparación preliminar del paciente. Dichas operaciones planificadas incluyen el tratamiento quirúrgico de las hemorroides, la extirpación de pólipos o tumores intestinales, la cirugía plástica de defectos ulcerativos del estómago o el duodeno.
Control farmacológico del sangrado con fármacos hemostáticos o hemostáticos: tranexam, etamsilato, ácido aminocaproico, gluconato de calcio y otros. Este tratamiento se utiliza sólo para sangrados menores.
Tratamiento de la causa inmediata del sangrado: incluye dieta estricta y terapia antiulcerosa, tratamiento específico para la colitis ulcerosa, terapia antibacteriana para infecciones intestinales. En estos casos, curar o al menos estabilizar la causa del sangrado elimina por completo la pérdida de sangre.
La ingesta de suplementos de hierro para restablecer los niveles de hemoglobina y tratar la anemia está indicada para todos los pacientes después de una hemorragia intestinal.

Medicamento hemostático Tranexam

Pronóstico de la enfermedad.

El pronóstico con un tratamiento correcto y oportuno del sangrado intestinal es bueno.

La hemorragia intestinal por úlceras estomacales y duodenales tiene la tasa de mortalidad más alta y graves consecuencias para la salud.

El pronóstico de vida de un paciente con hemorragia por un tumor canceroso intestinal en desintegración también es extremadamente desfavorable. Este tipo de cáncer suele estar avanzado y no puede curarse radicalmente.

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El diagnóstico de enfermedad del tracto gastrointestinal se basa en una combinación de manifestaciones clínicas, datos de laboratorio y estudios instrumentales. En este caso, es necesario resolver tres cuestiones importantes: en primer lugar, establecer el hecho de la hemorragia gastrointestinal, en segundo lugar, verificar el origen del sangrado y, en tercer lugar, evaluar la gravedad y la tasa de sangrado (V.D. Bratus, 2001; N.N. Krylov, 2001). De no poca importancia para determinar las tácticas de tratamiento es el establecimiento de la forma nosológica de la enfermedad que causó el sangrado.

Una anamnesis cuidadosamente recopilada de la enfermedad en una proporción significativa de pacientes nos permite obtener una indicación no solo de la enfermedad del tracto gastrointestinal, sino también aclarar la causa de su aparición. La información sobre vómitos con sangre o contenido del estómago en forma de "posos de café", la presencia de "heces alquitranadas" y heces negras con un brillo de barniz sugieren tanto el nivel de la fuente de sangrado en el tracto gastrointestinal como la intensidad de la pérdida de sangre.

La causa más común de sangrado del tracto gastrointestinal superior son las lesiones ulcerativas, que pueden evidenciarse por evidencia de que el paciente ha sido tratado previamente por una úlcera péptica, o evidencia de hambre y dolor nocturno en la parte superior del abdomen, que en la mayoría de los casos es carácter estacional (primavera, otoño). La naturaleza tumoral del sangrado está indicada por el curso progresivo gradual de la enfermedad en forma de "malestar en el estómago", pérdida de peso corporal sin causa y una serie de otros síntomas llamados "menores" del cáncer de estómago (deterioro de la salud, debilidad general, depresión, pérdida de apetito, malestar estomacal, pérdida de peso sin causa). Para diagnosticar el sangrado del esófago es necesario tener evidencia de cirrosis hepática o abuso de alcohol o hepatitis crónica.

También es necesario aclarar si el paciente ha tomado medicamentos, especialmente antiinflamatorios no esteroideos y corticosteroides. Descubra la presencia de enfermedades concomitantes, especialmente del hígado, corazón y pulmones, así como la presencia de diátesis hemorrágica, que se manifiesta por erupciones petequiales, vesículas hemorrágicas o hemorragias subcutáneas, la posibilidad de enfermedades hemorrágicas hereditarias, como la telangiectasia. La aparición de síntomas del tracto gastrointestinal algún tiempo (1-3 horas) después de una comida copiosa, especialmente con alcohol, en combinación con un aumento de la presión intraabdominal (levantar objetos pesados, vómitos) indica la probabilidad de síndrome de Mallory-Weiss.

La naturaleza de los vómitos mezclados con sangre puede sugerir la gravedad del sangrado. Vomitar "posos de café" indica que lo más probable es que la tasa de sangrado sea moderada, pero se han acumulado al menos 150 ml de sangre en el estómago. Si el vómito contiene sangre sin cambios, esto puede indicar sangrado del esófago o sangrado profuso en el estómago. Esto último se verá confirmado por alteraciones hemodinámicas de rápido desarrollo que conducen a HS.

Hay que tener en cuenta que en ocasiones un volumen importante de vómito manchado de sangre puede crear una falsa impresión de una gran pérdida de sangre. También hay que recordar que los vómitos mezclados con sangre se producen sólo en el 55% de los casos del tracto gastrointestinal desde el tracto gastrointestinal superior (hasta el ligamento de Treitz) e incluso el sangrado abundante de las várices esofágicas no siempre se manifiesta por "vómitos con sangre". Si el vómito con sangre se repite después de 1 a 2 horas, se considera que se trata de un sangrado continuo, si después de 4 a 5 horas o más puede pensar en ello nuevamente, es decir, sangrado recurrente. (VD Bratus, 1991; rK Me Nally, 1999).

Un signo probatorio indiscutible de infección del tracto gastrointestinal es la detección de signos de sangre en las heces, visibles a simple vista o determinados en el laboratorio. Es necesario tener en cuenta que las quejas del paciente y el historial médico pueden indicar la presencia de heces negras causadas por la ingesta de medicamentos que contienen bismuto (de-nol, vikalin, vikair). Al examinar las heces por apariencia, es necesario diferenciar el sangrado (las heces serán negras y brillantes) de su coloración con el medicamento (negro con un tinte gris, opaco).

Con sangrado "pequeño", principalmente de naturaleza crónica, cuando ingresan hasta 100 ml de sangre por día al tracto gastrointestinal, no se observan cambios visibles en el color de las heces. Se detecta en el laboratorio mediante una reacción con bencidina (test de Gregdersen), que será positiva si la pérdida de sangre supera los 15 ml/día. Para evitar una reacción falsamente positiva, es necesario excluir de la dieta del paciente la carne y otros productos animales que contengan hierro durante 3 días.

Evite cepillarse los dientes con un cepillo, ya que puede provocar sangrado de encías. También se puede obtener información similar realizando una prueba de Weber cualitativa (con resina de guaiacol), pero será positiva si la pérdida de sangre es de al menos 30 ml/día.

Más informativo es un estudio cuantitativo de la pérdida diaria de sangre en las heces utilizando el método de P.A Kanishchev y N.M. Bereza (1982). Los resultados positivos de las pruebas de sangre "oculta" en heces persisten durante 7 a 14 días después de una única inyección de una gran cantidad de sangre en el estómago (P.R. McNally, 1999).

Para acelerar el establecimiento del sangrado del tracto gastrointestinal superior (por encima del ligamento de Treitz), se permite la introducción de una sonda nasogástrica con lavado gástrico con agua hervida o una solución al 0,5% de ácido aminocaproico en una cantidad de 200,0 a 500,0 ml. . Pero en casi el 10% de los pacientes con úlcera duodenal sangrante no se detecta ninguna mezcla de sangre en el contenido gástrico. Esto se explica por el hecho de que cuando el sangrado se detiene temporalmente, la sangre puede pasar rápidamente a los intestinos sin dejar rastros en el estómago.

Un examen digital del recto es obligatorio en todos los pacientes. La presencia de heces descoloridas en el dedo de un guante permite determinar el hecho del sangrado y suponer el nivel de su origen en el tracto gastrointestinal mucho antes de la aparición de heces independientes.

Los estudios más eficaces y obligatorios en caso de sospecha de infección del tracto gastrointestinal son los endoscópicos. Permiten no solo establecer la ubicación de la fuente del sangrado y su naturaleza, sino también, en la mayoría de los casos, realizar la hemostasia local. Los fibroendoscopios modernos pueden identificar el origen del sangrado en un 9298% [V.D. Bratus, 2001, J.E. de Vries, 2006]. Con la ayuda de la esofagogastroduodenoscopia, se examina con confianza el tracto gastrointestinal superior, incluido el duodeno, y el uso de la colonoscopia permite examinar todo el intestino grueso, desde el recto hasta la válvula de Bauhinia. El intestino delgado es menos accesible para el examen endoscópico.

Si se sospecha sangrado, se utiliza intestinoscopia laparoscópica e intraoperatoria. Recientemente se han utilizado cápsulas de vídeo que, moviéndose a través del intestino, transmiten una imagen de la mucosa a la pantalla del monitor. Pero este método, debido a su complejidad y alto costo, no está ampliamente disponible para su uso generalizado.

También se ha desarrollado un método más eficaz para el examen endoscópico del intestino delgado: la enteroscopia por empuje y la endoscopia con doble balón (DBE), que se realizan enroscando gradualmente el intestino delgado en una sonda de fibra utilizando dos globos de fijación.

Teniendo en cuenta que el 80-95% de todos los tractos gastrointestinales se encuentran en las partes superiores del tracto digestivo [V.D. Bratus, 2001; vicepresidente Petrov, I.A. Eriukhin, I.S. Shemyakin, 1987, J.E. de Vries, 2006, J.Y. Lan, J.Y. Sung, Y. Lam a.otn., 1999] la realización de FGDS ocupa un lugar destacado en su diagnóstico. La colonoscopia se realiza solo si hay signos clínicos claros de sangrado intestinal. El examen endoscópico urgente es obligatorio en presencia de manifestaciones clínicas o sospecha de enfermedad gastrointestinal aguda.

La única contraindicación para su implementación es el estado agónico del paciente. En caso de hemodinámica inestable (presión arterial sistólica<100 мм рт.ст.) эндоскопическое исследование проводится после ее стабилизации или на фоне инфузионной терапи (при наличии признаков продолжающегося кровотечения) [В.1. Нпсппаев, Г.Г. Рощин, П.Д. Фомин и др., 2002]. Задержка обследования не дает возможности своевременно обнаружить источник кровотечения, определить его активность, что естественно влияет на тактику и исход лечения.

En presencia de shock, coma, accidente cerebrovascular agudo, infarto de miocardio, descompensación cardíaca, inicialmente se evita la endoscopia y se inicia el tratamiento conservador de la enfermedad del tracto gastrointestinal. Si no tiene éxito y hay signos clínicos de pérdida de sangre continua, es posible realizar un examen endoscópico por razones vitales, como única forma de establecer el origen del sangrado y al mismo tiempo intentar detenerlo mediante uno de los métodos endoscópicos.

El estudio se realiza en una mesa (quirófano endoscópico), que permite cambiar la posición del cuerpo del paciente, lo que permite examinar todas las partes del estómago, especialmente si contiene una gran cantidad de sangre [ V.I. Rusin, Yu.Yu. Peresta, A.V. Rusin et al., 2001]. Al endoscopista se le asignan las siguientes tareas antes del examen:
- verificar el origen de la hemorragia, su localización, tamaño y gravedad de la destrucción;
- determinar si el sangrado continúa;
- realizar un intento endoscópico para detener la hemorragia localmente;
- en caso de detener el sangrado, determinar el grado de confiabilidad de la hemostasia y predecir el grado de riesgo de recurrencia de sangrado gastrointestinal;
- controlar la fiabilidad de la hemostasia durante varios días de acuerdo con los estigmas identificados por Forrest.

A la hora de resolver los problemas planteados, es de gran importancia tanto la preparación del paciente como su implementación metodológicamente correcta [T.T. Roshchin, P.D. Fomsh, 2002]. Antes del examen, se realiza premedicación y anestesia local de la faringe irrigándola con una solución de lidocaína al 2%. Hay que tener en cuenta que la presencia de sangre en el estómago cambia el cuadro endoscópico. La sangre fresca, incluso en pequeñas cantidades, tiñe la membrana mucosa de rosa y enmascara el área afectada, y el desarrollo de anemia causa palidez de la membrana mucosa. Como resultado, desaparece la diferencia visual entre la mucosa gástrica modificada y la inalterada. Los signos de inflamación disminuyen o desaparecen por completo, lo que provoca un cambio en el cuadro endoscópico con exámenes repetidos. A su vez, la sangre hemolizada absorbe fuertemente los rayos de luz y, por lo tanto, crea una penumbra, lo que reduce la capacidad de ver la fuente del sangrado.

Su verificación se lleva a cabo mediante irrigación activa del estómago con agua hervida o solución salina común de NaCl, que se suministra al estómago a través del canal de biopsia del endoscopio con una jeringa o un irrigador automático especial. La irrigación y la eliminación mecánica suave de los coágulos de sangre mejoran la capacidad de localizar el origen del sangrado. Si el contenido del estómago tiene el color de los "posos de café" y, por lo tanto, es imposible detectar la fuente del sangrado, así como en ausencia de datos clínicos sobre la pérdida de sangre en curso, se realiza un examen endoscópico repetido después de 4 horas, realizando simultáneamente terapia hemostática y correctiva. En este caso, el lavado gástrico está contraindicado, porque puede causar sangrado.

Si el estómago contiene una gran cantidad de sangre y coágulos, se debe lavar con una sonda gruesa. Se inyecta agua con una jeringa y el contenido del estómago sale sin aspiración activa, lo que puede hacer que la sonda succione la mucosa gástrica y la dañe [B.1. Npashaev, G.T. Roshchin, P.D. Fomsh, ta ppsh, 2002].

Cuando la úlcera se localiza más allá del bulbo, la verificación del origen del sangrado es significativamente difícil y se vuelve casi imposible en presencia de estenosis gástrica. En casos raros, puede haber dos o incluso más fuentes de sangrado, por ejemplo, sangrado por várices esofágicas y úlceras gástricas o en combinación con el síndrome de Mallory-Weiss.

Los signos (estigmas) de sangrado activo o detenido se utilizan para predecir la probabilidad de sangrado recurrente según la clasificación de Forrest de sangrado intragástrico (Tabla 7).

Tabla 7 Clasificación endoscópica del sangrado intragástrico según Forrest.

endosco- grupo pico	Subgrupo	imagen endoscópica	Previsión en % riesgo sangrado
Forrest 1 El sangrado activo continúa		El sangrado continúa en un chorro.
Forrest 1 El sangrado activo continúa		El sangrado continúa en forma de sangrado capilar o difuso.
Forrest 2 El sangrado se ha detenido, pero Persisten los estigmas por su recaída		En el fondo de la úlcera hay una arteria trombosada de tamaño importante con rastros de sangrado reciente.
		El coágulo está firmemente fijado a la pared del cráter ulceroso.
		Pequeños vasos trombosados en forma de manchas de color marrón oscuro o rojo oscuro.
Forrest 3 Sigma sin sangrado		Sin señales

Con un examen endoscópico, la fuente del sangrado se verifica más fácilmente en los casos en que la sangre ingresa al estómago en forma de chorro. Sin embargo, este tipo de sangrado suele ir acompañado de un llenado significativo de la cavidad del estómago con sangre líquida con grandes coágulos. Si ocupan menos de la mitad del volumen del estómago, expandido por insuflación de aire, se examina cambiando la posición del paciente.

La inspección de las secciones cardíacas del estómago es posible levantando el extremo de la cabecera de la mesa, y para examinar el duodeno y las secciones distales del estómago, se levanta la sección de los pies de la mesa. Si la fuente sospechosa de sangrado está cubierta por un coágulo de sangre, se lava con un chorro de agua o se mueve con un desplazamiento mecánico cuidadoso utilizando un endoscopio insertado a través del canal de biopsia.

El sangrado en forma capilar, difusa o de fuga de sangre debajo de un trombo se vuelve visible después del lavado gástrico y la eliminación mecánica de los coágulos de sangre. A menudo se observa sangrado en el fondo de la úlcera debido a un coágulo de sangre, que el endoscopista percibe como un vaso sanguíneo. De hecho, el vaso adquiere la apariencia de un coágulo de sangre que sobresale de la luz del vaso. Poco a poco se fija y se transforma en un coágulo de sangre.

Su protuberancia esférica se suaviza, cambiando la imagen visual. Al principio es de color rojo y luego se oscurece. Con el tiempo, los glóbulos rojos que contiene se lisis y las plaquetas y la trombina forman un tapón blanco en la luz del vaso.

El diagnóstico de hemorragia por fleboectasias en el tercio inferior del esófago es difícil durante la hemorragia activa debido al flujo constante de sangre, a menudo en forma de chorro. Si el sangrado se ha detenido, el defecto en la vena varicosa se verifica por la presencia de hemorragia submucosa. No se puede descartar la presencia de ulceración o erosión en la zona de la flebectasia.

Stepanov Yu.V., Zalevsky V.I., Kosinsky A.V.

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