¿Cuánto tiempo duele una herida de bala en el hombro? Heridas de arma de fuego en miembro superior. Daño al tórax o al pulmón.

Naturaleza tumores malignos muy diverso. hay muchos varias formas formaciones cancerosas que difieren en estructura, grado de malignidad, origen y tipo de células. El sarcoma se considera una de las formaciones peligrosas que se discutirán más adelante.

¿Qué tipo de enfermedad es esta?

El sarcoma es un proceso tumoral maligno que se origina en el tejido conectivo. estructuras celulares.

Según las estadísticas, la prevalencia de sarcomas entre todos es de aproximadamente el 5%. Estos tumores tienen una tasa de mortalidad muy alta porque se caracterizan por un curso agresivo.

Localización

Este tipo de tumor no tiene una localización estricta, ya que los elementos del tejido conectivo están presentes en todas las estructuras del cuerpo, por lo que los sarcomas pueden ocurrir en cualquier órgano.

En la foto puedes ver cómo es. etapa inicial sarcoma de kaposi

El peligro del sarcoma también es que este tumor afecta en un tercio de los casos a pacientes jóvenes menores de 30 años.

Clasificación

El sarcoma tiene muchas clasificaciones. Según el origen de los sarcomas se dividen en:

Para tumores originados en tejidos duros;
Elaborado a partir de estructuras de tejidos blandos.

Según el grado de malignidad, los sarcomas se dividen en:

Alto grado– rápida división y crecimiento de las estructuras de las células tumorales, poco estroma, sistema vascular tumoral ampliamente desarrollado;
Grado bajo– la división celular se produce con poca actividad, se diferencian bien, el contenido de células tumorales es relativamente bajo, hay pocos vasos en el tumor y, por el contrario, hay mucho estroma.

Según el tipo de tejido los sarcomas se clasifican en reticulosarcomas, cistosarcomas, etc.

Según el grado de diferenciación, los sarcomas se dividen en varios tipos:

GX – es imposible determinar la diferenciación de las estructuras celulares;
G1 – sarcoma bien diferenciado;
G2 – sarcoma moderadamente diferenciado;
G3 – sarcoma poco diferenciado;
G4 – sarcomas indiferenciados.

La diferenciación celular implica determinar el tipo de células, el tipo de tejido al que pertenecen, etc. Con una disminución de la diferenciación celular, aumenta la malignidad de la formación de sarcomas.

A medida que aumenta la malignidad, el tumor comienza a crecer rápidamente, lo que conduce a una mayor infiltración y aún más rápido desarrollo proceso tumoral.

Causas de la enfermedad

No se han establecido las causas exactas de los sarcomas, sin embargo, los científicos han establecido una conexión entre ciertos factores y el tumor.

Herencia, condicionamiento genético, presencia de patologías cromosómicas;
Radiaciones ionizantes;
Influencias cancerígenas como cobalto, níquel o amianto;
Abuso de radiación ultravioleta visitas frecuentes solárium o exposición prolongada al sol abrasador;
Virus como el virus del herpes, el VIH o el virus de Epstein-Barr;
Industrias nocivas asociadas con la industria química o la refinación de petróleo;
Fallos inmunológicos, causando desarrollo patologías autoinmunes;
La presencia de precancerosos o;
Largo;
Alteraciones hormonales durante la pubertad, que conducen a crecimiento intensivo estructuras óseas.

Estos factores provocan una división incontrolada de las estructuras del tejido conectivo celular. Como resultado, las células anormales forman un tumor, crecen hacia los órganos vecinos y los destruyen.

Síntomas de sarcoma de varios órganos.

Las manifestaciones clínicas del sarcoma varían según la forma específica del tumor, su ubicación y el grado de desarrollo del sarcoma.

En la primera etapa del proceso tumoral, generalmente se detecta una formación que progresa rápidamente, pero con su desarrollo, las estructuras vecinas también participan en el proceso tumoral.

Abdomen

Los sarcomas que se forman en la cavidad abdominal tienen síntomas similares a los del cáncer. Los sarcomas abdominales se desarrollan en los tejidos de varios órganos.

Hígado. Es raro y se manifiesta con síntomas dolorosos en la zona del hipocondrio derecho. Los pacientes pierden peso notablemente, la piel se vuelve ictericia y la hipertermia les molesta por las noches;
Estómago. Se caracteriza por un inicio asintomático prolongado. A menudo se descubre por casualidad. Los pacientes notan la aparición de trastornos dispépticos como náuseas, pesadez, flatulencias e hinchazón, ruidos, etc. Los signos de agotamiento aumentan gradualmente, el paciente se siente constantemente cansado, debilitado, deprimido e irritable;
Intestinos. Estos sarcomas se acompañan de dolor en la zona abdominal, pérdida de peso, náuseas y eructos, falta de apetito, diarrea frecuente, secreción sanguinolenta y mucosa del intestino, defecación frecuente, agotamiento rápido del cuerpo;
Riñones. El sarcoma en los tejidos renales se caracteriza por hematuria pronunciada, dolor en el área donde se encuentra la formación, se puede palpar el tumor; La sangre en la orina no causa ninguna otra molestia ni problema urinario;
Espacio retroperitoneal. Muy a menudo, el sarcoma crece hasta tamaño significativo, apretando los tejidos adyacentes. El tumor puede destruir raíces nerviosas y elementos vertebrales, lo que se acompaña de dolor intenso en las zonas correspondientes. A veces, este sarcoma causa parálisis o paresia. Cuando un tumor comprime los vasos sanguíneos, se produce hinchazón de las extremidades y paredes abdominales. Si se altera la circulación de hígado, se desarrolla etc.
Bazos. En las primeras etapas de desarrollo, el sarcoma no se manifiesta de ninguna manera, pero a medida que crece la formación, el órgano aumenta de tamaño y luego el tumor comienza a desintegrarse, lo que se acompaña de una clínica de intoxicación como fiebre baja, anemia y debilidad progresiva. El sarcoma esplénico también se caracteriza sentimiento constante Sed, falta de apetito, apatía, síndrome de náuseas y vómitos. impulsos frecuentes a la micción, dolor, etc.;
Páncreas. Este tumor sarcoma se caracteriza por dolor, hipertermia, pérdida de peso, pérdida de apetito, diarrea o estreñimiento, ictericia, malestar general y debilidad general, síntomas de náuseas y vómitos, eructos, etc.

Como puede ver, los sarcomas de órganos ubicados en la cavidad abdominal suelen ir acompañados de síntomas similares.

Órganos de la cavidad torácica.

Los tumores de dicha localización surgen con mayor frecuencia debido a metástasis de otros focos. Los síntomas varían un poco según la ubicación.

Sarcoma de las costillas. Al principio, el paciente siente dolor en las costillas, el tórax y los tejidos circundantes, gradualmente el dolor aumenta y pronto ni siquiera los anestésicos pueden hacer frente a ellos. Se puede sentir una hinchazón en las costillas, lo que provoca dolor al presionarlas. Al paciente le preocupan síntomas como irritabilidad, excitabilidad excesiva, inquietud, anemia, fiebre, hipertermia local y trastornos respiratorios.
. En formaciones similares indicar síntomas como fatiga excesiva, dificultad para respirar, disfagia (con metástasis al esófago), síntomas de náuseas y vómitos, ronquera, pleuresía, síntomas de resfriado, neumonía prolongada, etc.
Corazón y pericardio. El tumor se manifiesta como ligera hipertermia, pérdida de peso, dolor en las articulaciones y debilidad generalizada. Luego aparecen erupciones en el cuerpo y las extremidades, se desarrolla. cuadro clínico insuficiencia cardiaca. Los pacientes experimentan hinchazón de la cara y las extremidades superiores. Si el sarcoma se localiza en el pericardio, los síntomas sugieren la presencia de derrame hemorrágico y taponamiento.
Esófago. Los síntomas del sarcoma de esófago se basan en alteraciones en los procesos de deglución y dolor. Los síntomas del dolor se concentran detrás del esternón, pero pueden irradiarse hacia secciones vertebrales y región escapular. Siempre hay inflamación de las paredes del esófago. Como en otros casos, el sarcoma se acompaña de anemia, debilidad y pérdida de peso. Esta patología conduce en última instancia al agotamiento total del paciente.
Mediastino. El tumor se propaga por todos los tejidos del mediastino, comprimiéndose y creciendo hacia los órganos ubicados en él. Cuando el tumor penetra en la pleura, aparece un exudado en sus cavidades.

Columna vertebral

El sarcoma de la columna se llama tumor. malignidad en tejidos espinales y estructuras adyacentes. Peligro de patología por compresión o daño. médula espinal o sus raíces.

Los síntomas del sarcoma vertebral están determinados por su ubicación, por ejemplo, en la región cervical, torácica, lumbosacra o cola de caballo.

Sin embargo, todos los tumores lumbares tienen síntomas comunes:

Desarrollo rápido del tumor (en un año o menos);
En la zona afectada por el tumor se siente dolor, caracterizado por un carácter constante, que no se elimina con los anestésicos. Aunque al principio se expresa débilmente;
Movilidad limitada de las vértebras afectadas, lo que obliga a los pacientes a adoptar una postura forzada;
Complicaciones de carácter neurológico en forma de paresia, parálisis, disfunción de la pelvis, que se encuentran entre las primeras en aparecer;
Los médicos consideran que el estado general de un paciente con sarcoma vertebral es grave.

Cerebro

Los principales síntomas del sarcoma cerebral son:

Dolores de cabeza inexplicables;
Los mareos frecuentes con pérdida del conocimiento, los movimientos se vuelven descoordinados y los vómitos suelen ser una preocupación;
Trastornos del comportamiento, trastornos mentales;
Casos frecuentes de ataques epilépticos;
Sin embargo, las alteraciones visuales temporales, en el contexto de un aumento constante de la PIC, existe un alto riesgo de desarrollar atrofia del nervio óptico;
Desarrollo de parálisis parcial o completa.

Ovario

El sarcoma de ovario se caracteriza por tallas grandes y crecimiento rápido, síntomas escasos como dolor persistente, pesadez en la parte inferior del abdomen, irregularidades menstruales, a veces ascitis. El sarcoma suele ser bilateral y se desarrolla muy rápidamente.

Ojos

Los sarcomas primarios generalmente se forman en partes superioresórbitas, y esta forma es más común en los niños.

Estos tumores crecen rápidamente y aumentan de tamaño. Hay una sensación de distensión y dolor en la cuenca del ojo. Globo del ojo movilidad y desplazamiento limitados, se desarrolla exoftalmos.

Sangre y linfa

El cuadro clínico del linfosarcoma depende de la lesión primaria o, más precisamente, de su ubicación. El linfosarcoma suele ser de naturaleza de células B y su curso es similar a la leucemia aguda.

Diagnóstico

Las medidas de diagnóstico implican procedimientos estándar como:

resonancia magnética o ;
rayos X;
Investigación de radionúclidos
Diagnóstico neurovascular o morfológico;
etc.

¿Cómo tratar el sarcoma?

El tratamiento del sarcoma es predominantemente quirúrgico con o adicional. Exactamente tratamiento combinado garantiza la máxima eficiencia.

Este enfoque ayuda a aumentar la tasa de supervivencia al 70% de los casos. Dado que el tumor es sensible a la radiación, esta técnica complementa necesariamente la extirpación quirúrgica.

Pronóstico y supervivencia.

El pronóstico del sarcoma está determinado por el estadio del proceso tumoral, su forma y ubicación, la presencia de metástasis, etc.

Por ejemplo, el sarcoma gástrico en un tercio de los casos se caracteriza por metástasis temprana, lo que afecta negativamente al pronóstico. El sarcoma retroperitoneal es difícil de predecir porque tiene muchas variantes curso clínico con diferentes resultados.

La supervivencia depende de la etapa de desarrollo. similar a un tumor, la presencia de metástasis y la respuesta a efecto terapéutico. Si el tumor se detectó en la etapa final o terminal, la tasa de supervivencia es baja.

Las predicciones de supervivencia más precisas dependen de tipo específico sarcomas, cada uno de los cuales requiere enfoque individual. También son importantes la respuesta al tratamiento, el estado del paciente y otros factores.

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Las lesiones por armas en tiempos de paz son incluso más variadas que en tiempos de guerra. Las heridas de bala se infligen intencionalmente o mediante el manejo descuidado de una ametralladora, ametralladora, rifle de caza, pistola de gas o arma autopropulsada. En este grupo también se incluyen las lesiones producidas por armas distintas de las de fuego: pistolas neumáticas, ballestas, escopetas de pesca submarina, etc.

La peculiaridad de tales lesiones es que los orificios de entrada suelen ser puntuales, con un diámetro pequeño (2-3 mm), y la herida de bala en sí a menudo ocurre con la entrada en las cavidades.

Además, se producen varias lesiones puntuales, por ejemplo, al recibir un disparo, lo que dificulta la prestación de asistencia. Cuando el disparo se produce desde una distancia corta o a quemarropa, el daño es más amplio y profundo.

Breves instrucciones de primeros auxilios.

Los primeros auxilios para una herida de bala se brindan con urgencia, independientemente de qué parte del cuerpo esté dañada y qué elemento dañino causó el daño: perdigones, perdigones, balas, fragmentos de proyectil.

Antes de brindar asistencia, es necesario evaluar correctamente el estado de la víctima, la gravedad y gravedad de la herida, la naturaleza de la lesión y el tipo de herida de bala. El curso y el resultado de la lesión dependerán de la rapidez y la corrección con la que se brindó la asistencia.

Los primeros auxilios para una herida de bala incluyen lo siguiente:

Esperar equipo medico, hablando constantemente con la persona, si la ambulancia llega no antes de media hora después, asegúrese de transportar a la víctima al hospital por su cuenta. A continuación, consideraremos en detalle algunos de los tipos de heridas de bala: heridas de bala en brazos y piernas, pecho, cabeza, columna y cuello, y abdomen.

Primeros auxilios para brazos y piernas lesionados.

Lo principal a lo que se debe prestar atención en caso de heridas de bala en las extremidades es la presencia de sangrado.

Si la arteria femoral o braquial está dañada, la persona pierde el conocimiento en 10 a 15 segundos, la muerte por pérdida de sangre ocurre en 2 a 3 minutos; por lo tanto, se necesitan primeros auxilios inmediatos.

Es importante determinar el tipo de sangrado: brillante, escarlata, que brota de la herida en un chorro pulsante. sangre oscura, color burdeos, sale de la herida con menos intensidad. Cuando la sangre sale de la herida en gotas, parecidas a una esponja.

Acciones de primeros auxilios ante heridas de bala en brazos y piernas:

En caso de sangrado de las arterias, aplicar un giro encima de la herida indicando el momento exacto;
En sangrado abundante desde la vena puede girarla debajo de la herida o aplicar una venda de presión.

Características de aplicar un vendaje de presión.

Para heridas de bala en las extremidades al aplicar vendaje de presión necesario:

En lugar del hogar necesitas poner una servilleta de 4 capas;
Asegure la tela a la extremidad con tres vueltas de gasa;
Utilice una almohadilla de presión, colóquela encima de manera que cubra los bordes de la herida;
Fije el rodillo con una venda; la venda debe aplicarse con una presión fuerte para que se detenga el sangrado;
La almohadilla de presión debe tener la forma de un rodillo denso y apretado; si falta, utilice cualquier medio disponible;
Si la herida contiene objeto extraño, no se puede aplicar un vendaje hasta que se retire.

Se debe colocar a la persona lesionada en una posición corporal en la que las extremidades queden por encima del nivel del corazón.

En algunas situaciones, con heridas de bala, se utiliza taponamiento para detener el sangrado. Para esta manipulación, el orificio de la herida se llena con estéril. material de vestir usando un objeto largo y delgado.

La segunda circunstancia importante ante cualquier lesión en brazos o piernas es la presencia de fracturas.. Cuando hay una fractura, se debe evitar cualquier movimiento de las extremidades hasta que lleguen los médicos, ya que los bordes afilados del hueso causan más daño. telas suaves y vasos.

¿Cómo transportar a una víctima?

Si planea llevar a la víctima a un centro médico por su cuenta, es necesario realizar una inmovilización de transporte de la extremidad, para ello utilice cualquier medio disponible;

La férula se aplica cubriendo dos articulaciones adyacentes y se fija con vendas o cualquier tejido.

Heridas de bala en el pecho

Un disparo en el pecho se refiere a circunstancias difíciles y va acompañado de conmoción y complicaciones. Los fragmentos y las balas que rebotan provocan la destrucción de las costillas, el esternón, los omóplatos y dañan los pulmones y la pleura.

Los fragmentos de hueso penetran profundamente en el tejido pulmonar y es posible que se produzca neumotórax y/o hemotórax.

Cuando se dañan los órganos dentro del tórax, el líquido sanguíneo no siempre sale, a veces se acumula allí, por lo que es difícil juzgar el daño a los vasos sanguíneos por heridas de bala.

hemotórax

Cuando la sangre ingresa a la cavidad torácica, se produce hemotórax, la sangre interfiere con la respiración, altera las funciones del corazón, ya que el volumen del tórax tiene un límite y la sangre ocupa todo el volumen.

Neumotórax

A través de la herida, el aire se filtra hacia la pleura, la presencia de comunicación constante con la atmósfera provoca neumotórax abierto. A veces, se cierra el orificio de entrada de la herida y luego el neumotórax abierto se vuelve cerrado.

El neumotórax con válvula también ocurre cuando el aire ingresa libremente a la cavidad torácica, pero la válvula, que se formó como resultado de una herida de bala, impide que regrese.

Al proporcionar primero atención médica En caso de herida de bala en el tórax, se debe tener en cuenta el estado de la persona y la naturaleza de la herida:

Si la bala alcanzó el corazón, podemos suponer lo más peor opción . Según los signos externos de la víctima (la persona pierde rápidamente el conocimiento, el rostro adquiere un tono terroso), inmediatamente queda claro lo que sucedió, pero la muerte no siempre ocurre.

La entrega rápida de la víctima a los médicos, donde se le realizará un drenaje y una sutura de la herida del corazón, puede salvar una vida.

Ayuda con una herida en la cabeza.

Cuando una persona pierde el conocimiento con una herida de bala en la cabeza, no es necesario reanimarla del desmayo; no se puede perder el tiempo en esto. Todas las acciones deben tener como objetivo detener el sangrado; para ello, es necesario colocar un trozo de vendaje estéril, doblado en varias capas, sobre la herida y pegarlo con cinta adhesiva a la cabeza.

En sangrado abundante herida en la cabeza, el vendaje debe ser compresivo, utilizando una almohadilla densa que presione el tejido blando contra el cráneo.

Luego debe acostar a la persona sobre una superficie dura, garantizar la paz y esperar a que lleguen los médicos.

Con un disparo en la cabeza, a menudo se produce un paro respiratorio y cardíaco.. En tales situaciones, la víctima debe hacer masaje indirecto corazón y respiración artificial, llevar a la víctima a institución medica No se recomienda hacerlo usted mismo.

Herida de bala en la columna y el cuello

Cuando la columna resulta dañada por un arma, se produce una breve pérdida del conocimiento. ayuda con las heridas columna vertebral es detener el sangrado y brindar paz a la persona. No es recomendable trasladar a la víctima ni transportarla usted mismo a un centro médico.

Las heridas de bala en el cuello suelen ir acompañadas de una violación de la integridad de la laringe, así como de daño a las arterias cervicales.

Si tiene una herida en el cuello, debe detener inmediatamente la hemorragia., arteria carótida presione con los dedos o aplique una venda de presión con la mano de la víctima, que se levanta y luego se envuelve alrededor del cuello junto con la mano.

A veces, el cuello, la laringe y la columna se ven afectados simultáneamente. La ayuda en estas situaciones se reduce a detener la hemorragia y garantizar la paz a la víctima.

Primeros auxilios para una herida en el estómago.

El disparo abdominal incluye tres patologías:

Sangría;
Perforación de órganos huecos (estómago, vejiga, intestinos).

Si los órganos se han caído, no se pueden volver a colocar en el abdomen; se cubren con rollos de tela y luego se vendan. La peculiaridad del aderezo es que debe mantenerse siempre húmedo; para ello es necesario regarlo.

Para reducir el dolor, se aplica frío sobre el vendaje de la herida. Cuando el vendaje se empapa y la sangre comienza a salir, no se quita el vendaje, sino que se aplica un vendaje nuevo sobre el viejo.

Si está herido en el abdomen, no debe darle comida ni agua a la víctima, y tampoco debe darle medicamentos a través de la boca.

Todos los disparos abdominales se consideran principalmente infectados; se debe realizar un tratamiento antiséptico de la herida de bala y un tratamiento quirúrgico primario, que se realiza en las primeras horas después de la lesión. Estas medidas proporcionan un mejor pronóstico futuro.

Cuando el abdomen está herido, a veces sufren. órganos parenquimatosos, por ejemplo hígado. La víctima experimenta shock; además de sangre, la bilis se filtra hacia la cavidad abdominal, provocando peritonitis biliar. También se ven afectados el páncreas, los riñones, los uréteres y los intestinos. A menudo, los adyacentes también se dañan. arterias principales y venas.

Después de proporcionar los primeros auxilios, la víctima es trasladada a un centro médico, donde recibe atención médica calificada y especializada.

Cicatrización de heridas y consolidación de fracturas por arma de fuego. miembro superior ocurren más favorablemente que los inferiores. La osteomielitis, una infección anaeróbica purulenta común, es menos común. Las condiciones para ello son incisiones amplias, cuidado al realizar el procedimiento de escisión de tejido no viable y, si es necesario, necrectomía secundaria oportuna, que no debe posponerse si está indicado. En el caso de heridas abiertas y superficies granuladas, no siempre se puede utilizar sutura secundaria temprana o secundaria tardía, por lo que en tales situaciones definitivamente se debe tener en cuenta el uso de injertos de piel libre y, si es necesario, utilizar un vástago de piel de acuerdo con Filatov.

Fracturas de hombro. Heridas de bala con una fractura húmero representan aproximadamente un tercio de todas las lesiones de hombro. Además de la deformación o mala posición de la extremidad, la movilidad patológica en el lugar de la fractura, la disfunción de la extremidad, el dolor en la zona de la fractura, los resultados de medir la longitud de la extremidad, también se deben tener en cuenta signos como el presencia de gotas de grasa en la secreción de la herida Más a menudo durante el tratamiento quirúrgico de un arma de fuego. En una fractura de hombro, se diseca la herida, se extraen fragmentos de hueso y cuerpos extraños y luego se extirpa el tejido blando.

Así, cuando se lesiona el hombro, se realizan procedimientos quirúrgicos relativamente simples, lo que se explica por el volumen relativamente pequeño de músculos, la ausencia de capas fasciales densas, una menor contaminación de la herida y un porcentaje relativamente alto de heridas penetrantes.

Para heridas de bala en la zona del hombro, especialmente en tercio superior hombro, las lesiones combinadas no son tan raras, cuando el mismo proyectil hiriente: una bala, un fragmento, primero causa una fractura del húmero y luego penetra en cavidad pleural, causando lesiones al pulmón, los vasos sanguíneos y otras estructuras anatómicas. En algunos casos, junto con una fractura del húmero, la escápula puede lesionarse y los fragmentos de hueso dañan gravemente los músculos de las regiones supraescapular y subescapular. Dado que la dirección de la lesión de los tejidos blandos no siempre corresponde a la verdadera dirección del canal de la herida, es especialmente importante un examen físico y radiológico exhaustivo del paciente, incluida una radiografía de tórax en dos proyecciones y, si es necesario, en más proyecciones. .

La cuestión de la necesidad de toracotomía para tales heridas debe decidirse sobre la base de principios firmemente establecidos de la cirugía de campaña militar: la toracotomía está indicada sólo en caso de hemorragia intrapleural imparable, hemotórax grande y neumotórax valvular que no puede eliminarse con medidas conservadoras.

En caso de fracturas pequeñas y conminutas graves del tercio superior del hombro, puede ser necesario eliminación completa Extremo proximal del húmero. En este caso se consigue la curación completa de las heridas y posteriormente se recurre a la sustitución por endoprótesis del extremo proximal del húmero. Dado que en este tipo de fracturas no siempre es posible fijar los fragmentos mediante un dispositivo de fijación externo, hay que recurrir a una férula de abducción o un vendaje toracobraquial. La osteosíntesis por inmersión en metal para fracturas por arma de fuego de los huesos del antebrazo, y no solo de ellos, solo se puede utilizar en situaciones extremadamente favorables: cuando

General buena condición herido, tratamiento quirúrgico cuidadosamente realizado, cantidad suficiente de músculos bien inervados, posibilidad de cerrar la herida sin tensión, buen drenaje, observación del paciente por parte del cirujano.

Las fracturas por arma de fuego de la diáfisis humeral suelen ser totales (fig. 3.7). El tratamiento quirúrgico de tales fracturas se lleva a cabo de acuerdo con reglas generales, protegiendo cuidadosamente nervio radial de un trauma adicional. En fractura por arma de fuego hombro métodos óptimos las fijaciones son el aparato de Ilizarov, así como un vendaje toracobraquial de yeso.

En caso de fracturas pasantes del hombro y orificios de salida grandes, puede limitarse al tratamiento quirúrgico únicamente del orificio de salida.

En este caso, se proporciona acceso suficiente, condiciones para la escisión de tejido no viable, comparación de fragmentos óseos y posterior drenaje. Un número importante de fracturas de húmero por arma de fuego se pueden reducir después del tratamiento quirúrgico utilizando una férula de abducción fijada al cuerpo con anillos de yeso. Se utilizan los mismos anillos para asegurar el hombro y el antebrazo a la férula. Si por alguna razón no se utiliza un dispositivo de fijación externa para las heridas de bala en el hombro o el antebrazo, se puede utilizar un vendaje toracobraquial con el brazo en abducción. El vendaje es relativamente fácil de tolerar por los pacientes, simplifica su tratamiento posterior y no provoca rigidez cuando el brazo está fijo durante 2-3 semanas. articulación del hombro. Es conveniente aplicar este vendaje al final de la operación bajo anestesia. En el intervalo del día 5 al 8, con un vendaje toracobraquial, si es necesario, corte una "ventana" en la proyección de la herida y realice las operaciones necesarias. medidas terapéuticas, como suturas retrasadas o injertos de piel sueltos.

Es aconsejable dividir el acortamiento de los segmentos de las extremidades superiores en funcionalmente compensado (hasta 4 cm), condicionalmente compensado (4-6 cm) y no compensado (más de 6 cm). Lesiones en el antebrazo. 2/3 de los heridos en el antebrazo ingresan en el hospital sin signos de supuración (Figura 3.8). Siempre que el tratamiento quirúrgico se realice con cuidado y los fragmentos óseos se fijen de manera estable, los resultados del tratamiento de esta categoría de heridos pueden considerarse bastante satisfactorios. Los dispositivos de osteosíntesis transósea deben considerarse el método de elección para inmovilizar fragmentos. Para las heridas de bala en el antebrazo, a menudo es necesario recurrir a injertos de piel libres para cerrar los defectos de la piel.

Una característica de las heridas de bala en el antebrazo es el daño frecuente a los nervios, que requiere neurólisis y sutura nerviosa posteriores.

Se ha desarrollado una técnica para insertar las agujas en los huesos del antebrazo, así como un conductor especial que permite insertar las agujas en el ángulo deseado.

Utilizando conservadores y metodos quirurgicos Con el tratamiento es posible restablecer la integridad anatómica de los huesos en casi el 90% de los heridos. Aproximadamente el 10% de los heridos quedan con defectos persistentes, falsas articulaciones; caracterizado por un alto porcentaje (más de 20) de contracturas. Heridas en la mano. Diversidad heridas de bala El cepillo es bastante grande. No es raro resultar herido por metralla cuando la localización principal de la lesión es en otra zona. Cuando la mano izquierda se lesiona a corta distancia, se producen daños importantes en las estructuras óseas, musculares y tendinosas.

Condición básica operación exitosa en caso de fractura de la mano por arma de fuego: su producción en un hospital especializado utilizando instrumentos especiales, un microscopio quirúrgico, etc.

Se debe considerar demostrado que la intervención en la mano debe ser definitiva, es decir: la operación debe ser realizada por un especialista que conozca los métodos de intervención en la mano. En consecuencia, estas víctimas deben ser internadas en una institución especializada y operadas en otras etapas únicamente con el objetivo de detener el sangrado, administrar antibióticos profilácticamente, aplicar un vendaje y inmovilización del transporte.

El trauma en la mano es de particular importancia en términos de la importancia del órgano y las características de la estructura anatómica. En la mayoría de los casos, debería considerarse bastante justificado dividir el tratamiento de las heridas de las manos en dos etapas: tratamiento quirúrgico primario e intervenciones reconstructivas finales en centros especializados. instituciones medicas. Los cirujanos estadounidenses en Vietnam, con equipos bastante buenos y personal capacitado, utilizaron una técnica de dos etapas al lesionar la mano.

Al determinar el momento y el tipo de intervención quirúrgica, se debe partir principalmente de la naturaleza de la lesión y su gravedad, el tiempo transcurrido desde la lesión o herida y las capacidades de transporte de evacuación. También es necesario tener en cuenta la edad del paciente, su condición general, profesión.

Las heridas de bala en la mano, por regla general, van acompañadas de fracturas óseas, y en las heridas de los dedos, es casi seguro que los tendones y, muy a menudo, las articulaciones se ven afectados, con la formación de fracturas extra o intraarticulares.

Una lesión en la mano rara vez puede ser la causa. estado de shock herido, en tales casos siempre debe buscar una o más lesiones. El retraso en el desbridamiento quirúrgico de la mano está bastante justificado si el tratamiento primario vendaje medico y una inmovilización fiable, aunque infección purulenta- un compañero frecuente de lesiones en las manos, especialmente cuando los huesos de la muñeca están dañados.

Los primeros auxilios en caso de lesión en la mano consisten en aplicar apósito estéril, a veces un vendaje compresivo. En caso de lesiones generalizadas de la mano, está indicada la inmovilización con un pañuelo o con medios estándar. La mano herida debe fijarse en una posición funcionalmente ventajosa, para lo cual se coloca una bola gruesa de algodón en la palma de la persona herida y se colocan los dedos sobre ella, se venda toda la mano a una escalera o férula de malla modelada en la palma. superficie.

Representación atención quirúrgica herido en la mano debe limitarse en la etapa de atención quirúrgica calificada solo a detener el sangrado y la inmovilización, ya que sin radiografía No se puede iniciar un tratamiento quirúrgico complejo de una herida en la mano.

En el tratamiento quirúrgico de heridas grandes de la mano, es preferible la anestesia general; se puede utilizar anestesia por conducción o intraósea.

El cirujano debe realizar operaciones en la mano con la ayuda de un asistente. Requisitos previos- campo quirúrgico bien iluminado, cantidad suficiente tiempo y un buen instrumental quirúrgico y material de sutura.

Preparación cuidadosa campo quirúrgico muy importante: las uñas deben cortarse, el cabello debe afeitarse y todo el cepillo debe lavarse bien agua tibia con jabón.

Al realizar intervenciones en la mano es muy importante una buena hemostasia, que se controla retirando periódicamente el torniquete; El torniquete debe permanecer en el brazo durante no más de 1 hora seguida. En caso de lesión en el codo o arteria radial Se puede vendar uno de ellos, pero en ningún caso ambos, ya que esto provocaría necrosis.

La piel de la mano sólo puede extirparse si es indudable que no es viable; en otros casos, incluso la piel muy contaminada debe conservarse.

Durante el tratamiento quirúrgico, es necesario examinar cuidadosamente formaciones profundas cepillos, determine el grado de daño a todas las estructuras. En lesiones graves mano, es aconsejable una incisión transversal del ligamento transverso del carpo.

Músculos necróticos, coágulos de sangre, cuerpos extraños eliminado. Es aconsejable conservar fragmentos óseos que no estén muy sucios. Obviamente se deben extirpar los tendones no viables, pero se debe luchar literalmente por cada milímetro de tejido viable. La amputación de los dedos está indicada en caso de necrosis evidente. Esto se aplica especialmente al primer dedo. En ocasiones es necesario salvar al menos parte de la piel del dedo amputado para cerrar el defecto cutáneo del resto.

Al amputar los dedos, se corta un colgajo y se liga con cuidado. vasos sanguineos y serrar la falange con una lima fina. Después de la intersección, los tendones deben suturarse al periostio. Los extremos de los nervios destruidos suelen extenderse hacia los lados. No deben buscarse durante el desbridamiento quirúrgico inicial; sin embargo, si es posible, los extremos de los nervios deben acercarse al tejido relativamente sano y los nervios deben asegurarse con material de sutura no absorbible.

En la mayoría de los casos, es mejor retrasar el cierre de la herida. costura primaria. El uso de finos alambres de Kirschner está indicado para la fijación de fracturas y dislocaciones de las falanges de los dedos. En caso de fracturas intraarticulares de las articulaciones interfalángicas o metacarpofalángicas, en los casos en que los extremos articulares de los huesos estén completamente aplastados, se debe recurrir a una extirpación muy económica de estas zonas. No debemos olvidarnos de la inmovilización obligatoria de la mano tras cualquier intervención en la misma.

El vendaje debe cubrir toda la herida, pero no apretarla. Los dedos sanos deben ser visibles. La mano se fija en una posición funcionalmente ventajosa. Desbridamiento quirúrgico Una herida de bala en la mano no está indicada para heridas pasantes de la mano y los dedos con orificios puntiagudos de entrada y salida, para heridas tangenciales de los dedos y de la mano, siempre que la herida tenga bordes lisos, así como para heridas superficiales finamente astilladas. EN periodo postoperatorio La fisioterapia se recomienda especialmente para personas heridas con lesiones en la mano y los dedos.

La curación de las heridas y la consolidación de las fracturas por arma de fuego de las extremidades superiores se producen más favorablemente que las de las extremidades inferiores. La osteomielitis, una infección anaeróbica purulenta común, es menos común. Las condiciones para ello son incisiones amplias, cuidado al realizar el procedimiento de escisión de tejido no viable y, si es necesario, necrectomía secundaria oportuna, que no debe posponerse si está indicado. En el caso de heridas abiertas y superficies granuladas, no siempre se puede utilizar sutura secundaria temprana o secundaria tardía, por lo que en tales situaciones definitivamente se debe tener en cuenta el uso de injertos de piel libre y, si es necesario, utilizar un vástago de piel de acuerdo con Filatov.

Fracturas de hombro. Heridas de bala Las fracturas de húmero representan aproximadamente un tercio de todas las lesiones de hombro. Además de la deformación o mala posición de la extremidad, la movilidad patológica en el lugar de la fractura, la disfunción de la extremidad, el dolor en la zona de la fractura, los resultados de medir la longitud de la extremidad, también se deben tener en cuenta signos como el presencia de gotas de grasa en la secreción de la herida Más a menudo durante el tratamiento quirúrgico de un arma de fuego. En una fractura de hombro, se diseca la herida, se extraen fragmentos de hueso y cuerpos extraños y luego se extirpa el tejido blando.

En caso de heridas de bala en la región del hombro, especialmente en el tercio superior del hombro, las heridas combinadas no son tan raras, cuando el mismo proyectil hiriente: una bala, un fragmento, primero causa una fractura del húmero y luego penetra en la cavidad pleural. , provocando lesiones en el pulmón, vasos sanguíneos y otras formaciones anatómicas. En algunos casos, junto con una fractura del húmero, la escápula puede lesionarse y los fragmentos de hueso dañan gravemente los músculos de las regiones supraescapular y subescapular. Dado que la dirección de la lesión de los tejidos blandos no siempre corresponde a la verdadera dirección del canal de la herida, es especialmente importante un examen físico y radiológico exhaustivo del paciente, incluida una radiografía de tórax en dos proyecciones y, si es necesario, en más proyecciones. .

En fracturas conminutas graves del tercio superior del húmero, puede ser necesario extirpar completamente el extremo proximal del húmero. En este caso se consigue la curación completa de las heridas y posteriormente se recurre a la sustitución por endoprótesis del extremo proximal del húmero. Dado que en este tipo de fracturas no siempre es posible fijar los fragmentos mediante un dispositivo de fijación externo, hay que recurrir a una férula de abducción o un vendaje toracobraquial. La osteosíntesis por inmersión en metal para fracturas por arma de fuego de los huesos del antebrazo, y no solo de ellos, solo se puede utilizar en situaciones extremadamente favorables: cuando

El buen estado general del herido, un tratamiento quirúrgico cuidadosamente realizado, un número suficiente de músculos bien inervados, la posibilidad de cerrar la herida sin tensión, un buen drenaje, observación del paciente por parte del cirujano.

Las fracturas por arma de fuego de la diáfisis humeral suelen ser totales (fig. 3.7). El tratamiento quirúrgico de tales fracturas se lleva a cabo de acuerdo con las reglas generales, protegiendo cuidadosamente el nervio radial de traumatismos adicionales. Para una fractura de hombro por arma de fuego, los métodos óptimos de fijación son el aparato de Ilizarov, así como un vendaje toracobraquial de yeso.

En caso de fracturas pasantes del hombro y grandes orificios de salida, puede limitarse al tratamiento quirúrgico únicamente del orificio de salida.

En este caso, se proporciona acceso suficiente, condiciones para la escisión de tejido no viable, comparación de fragmentos óseos y posterior drenaje. Un número importante de fracturas de húmero por arma de fuego se pueden reducir después del tratamiento quirúrgico utilizando una férula de abducción fijada al cuerpo con anillos de yeso. Se utilizan los mismos anillos para asegurar el hombro y el antebrazo a la férula. Si por alguna razón no se utiliza un dispositivo de fijación externa para las heridas de bala en el hombro o el antebrazo, se puede utilizar un vendaje toracobraquial con el brazo en abducción. El vendaje es relativamente fácil de tolerar por los pacientes, simplifica su tratamiento posterior y no provoca rigidez en la articulación del hombro cuando el brazo se fija durante 2-3 semanas. Es conveniente aplicar este vendaje al final de la operación bajo anestesia. En el intervalo del quinto al octavo día, si es necesario, se corta una "ventana" en la proyección de la herida en el vendaje toracobraquial y se toman las medidas terapéuticas necesarias, por ejemplo, aplicando suturas diferidas o injertos de piel libres.

Una característica de las heridas de bala en el antebrazo es el daño frecuente a los nervios, que requiere neurólisis y sutura nerviosa posteriores.

Se ha desarrollado una técnica para insertar las agujas en los huesos del antebrazo, así como un conductor especial que permite insertar las agujas en el ángulo deseado.

Utilizando métodos de tratamiento conservadores y quirúrgicos, es posible restaurar la integridad anatómica de los huesos en casi el 90% de los heridos. Aproximadamente el 10% de los heridos quedan con defectos persistentes, falsas articulaciones; caracterizado por un alto porcentaje (más de 20) de contracturas. Heridas en la mano. La variedad de lesiones por arma de fuego en la mano es muy amplia. No es raro resultar herido por metralla cuando la localización principal de la lesión es en otra zona. Cuando la mano izquierda se lesiona a corta distancia, se producen daños importantes en las estructuras óseas, musculares y tendinosas.

La condición principal para una operación exitosa de una fractura de la mano por arma de fuego es realizarla en un hospital especializado utilizando instrumentos especiales, un microscopio quirúrgico, etc.

Se debe considerar demostrado que la intervención en la mano debe ser definitiva, es decir: la operación debe ser realizada por un especialista que conozca los métodos de intervención en la mano. En consecuencia, estas víctimas deben permanecer en una institución especializada y operarse en otras etapas únicamente con el objetivo de detener el sangrado, la administración profiláctica de antibióticos, aplicar un vendaje e inmovilizar el transporte.

El trauma en la mano es de particular importancia en términos de la importancia del órgano y las características de la estructura anatómica. En la mayoría de los casos, debería considerarse bastante justificado dividir el tratamiento de las heridas de las manos en dos etapas: tratamiento quirúrgico primario e intervenciones reconstructivas finales en instituciones médicas especializadas. Los cirujanos estadounidenses en Vietnam, con equipos bastante buenos y personal capacitado, utilizaron una técnica de dos etapas al lesionarse la mano.

Una herida en la mano rara vez puede provocar que la persona herida entre en shock; en tales casos, siempre se deben buscar una o más lesiones adicionales. Un retraso en la realización del tratamiento quirúrgico de la mano está bastante justificado si existe un buen vendaje médico primario y una inmovilización confiable, aunque la infección purulenta es un acompañamiento frecuente de las heridas de la mano, especialmente cuando los huesos de la muñeca están dañados.

Los primeros auxilios en caso de lesión en la mano consisten en aplicar un vendaje estéril, a veces un vendaje compresivo. En caso de lesiones generalizadas de la mano, está indicada la inmovilización con un pañuelo o con medios estándar. La mano herida debe fijarse en una posición funcionalmente ventajosa, para lo cual se coloca una bola gruesa de algodón en la palma de la persona herida y se colocan los dedos sobre ella, se venda toda la mano a una escalera o férula de malla modelada en la palma. superficie.

La atención quirúrgica a las personas heridas en la mano debe limitarse en la etapa de atención quirúrgica calificada a detener el sangrado y la inmovilización, ya que sin una radiografía es imposible comenzar un tratamiento quirúrgico complejo de una herida en la mano.

En el tratamiento quirúrgico de heridas grandes de la mano, es preferible la anestesia general; se puede utilizar anestesia por conducción o intraósea.

El cirujano debe realizar operaciones en la mano con la ayuda de un asistente. Las condiciones necesarias son un campo quirúrgico bien iluminado, tiempo suficiente y un buen instrumento quirúrgico y material de sutura.

La preparación cuidadosa del campo quirúrgico es muy importante: las uñas deben cortarse, el cabello debe afeitarse y toda la mano debe lavarse minuciosamente con agua tibia y jabón.

Al realizar intervenciones en la mano es muy importante una buena hemostasia, que se controla retirando periódicamente el torniquete; El torniquete debe permanecer en el brazo durante no más de 1 hora seguida. Si se lesionan las arterias cubital o radial se puede ligar una de ellas, pero en ningún caso ambas, ya que esto provocará necrosis.

La piel de la mano sólo puede extirparse si es indudable que no es viable; en otros casos, incluso la piel muy contaminada debe conservarse.

Durante el tratamiento quirúrgico, es necesario examinar cuidadosamente las formaciones profundas de la mano y determinar el grado de daño a todas las estructuras. En caso de lesiones graves de la mano, se recomienda una incisión transversal del ligamento transverso del carpo.

Se eliminan los músculos necróticos, los coágulos de sangre y los cuerpos extraños. Es aconsejable conservar fragmentos óseos que no estén muy sucios. Obviamente se deben extirpar los tendones no viables, pero se debe luchar literalmente por cada milímetro de tejido viable. La amputación de los dedos está indicada en caso de necrosis evidente. Esto se aplica especialmente al primer dedo. En ocasiones es necesario salvar al menos parte de la piel del dedo amputado para cerrar el defecto cutáneo del resto.

Al amputar los dedos, se corta un colgajo, se ligan con cuidado los vasos sanguíneos y se corta la falange con una lima fina. Después de la intersección, los tendones deben suturarse al periostio. Los extremos de los nervios destruidos suelen extenderse hacia los lados. No deben buscarse durante el desbridamiento quirúrgico inicial; sin embargo, si es posible, los extremos de los nervios deben acercarse al tejido relativamente sano y los nervios deben asegurarse con material de sutura no absorbible.

En la mayoría de los casos, es mejor cerrar la herida con una sutura primaria retrasada. El uso de finos alambres de Kirschner está indicado para la fijación de fracturas y dislocaciones de las falanges de los dedos. En caso de fracturas intraarticulares de las articulaciones interfalángicas o metacarpofalángicas, en los casos en que los extremos articulares de los huesos estén completamente aplastados, se debe recurrir a una extirpación muy económica de estas zonas. No debemos olvidarnos de la inmovilización obligatoria de la mano tras cualquier intervención en la misma.

El vendaje debe cubrir toda la herida, pero no apretarla. Los dedos sanos deben ser visibles. La mano se fija en una posición funcionalmente ventajosa. El tratamiento quirúrgico de una herida de bala en la mano no está indicado para heridas pasantes de la mano y los dedos con orificios puntiformes de entrada y salida, para heridas tangenciales de los dedos y la mano, siempre que la herida tenga bordes lisos, así como para heridas superficiales finamente heridas astilladas. En el postoperatorio, la fisioterapia está especialmente recomendada para personas heridas con lesiones en la mano y los dedos.

Mientras estaba de servicio, un guardia de seguridad de una empresa privada fue atacado y recibió un disparo en el hombro derecho.

Objetivamente: Hay una herida que sangra moderadamente en la superficie anterior del hombro medio derecho, incorrectamente forma redonda, en superficie trasera– una herida similar de tamaño algo mayor con bordes dentados. De la anamnesis se desprende que la víctima recibió un disparo a una distancia de unos 30 m con una pistola. Un paramédico estaba de guardia en el centro de salud de una empresa vecina y la víctima se dirigió a él.

Respuesta de muestra:

La víctima tiene una herida de bala en el hombro derecho.

La conclusión se basa en el historial médico (la víctima fue atacada) y investigación objetiva hombro derecho (presencia de una herida pasante con orificios de entrada y salida característicos de una herida de bala; sangrado de la herida).

2. Algoritmo de atención de emergencia primeros auxilios:

a) inspección visual de la herida, evaluar el estado para identificar trastornos hemodinámicos ( diagnóstico temprano shock traumático);

b) vendar la herida y aplicar un vendaje compresivo aséptico, examen objetivo: posición forzada del miembro, deformación, dolor local, crepitación y movilidad patológica en el lugar de la lesión;

c) colgar la mano de un pañuelo;

d) informar inmediatamente por teléfono al departamento de turno del Ministerio del Interior. 02 sobre lo sucedido;

e) llamar a un equipo de ambulancia,

g) observar al paciente hasta que llegue la ambulancia.

La aplicación de un vendaje compresivo con IBP se realiza según el algoritmo.

Ejemplo de respuesta al ticket n.° 26

TAREA 1

El niño tiene 8 meses. Quejas sobre letargo del niño, pérdida de apetito, heces inestables. Un niño del quinto embarazo, que transcurrió favorablemente, 2 partos a término (peso - 3700 g, longitud - 50 cm). El período neonatal transcurre sin particularidades. Lactancia materna hasta los 2 meses, a partir de los 3 meses. introducido gachas de sémola sin el consejo de un médico se utilizaron mezclas no adaptadas. El niño no tomaba vitamina D y rara vez tomaba jugos. No había caminatas todos los días. El aumento de peso fue desigual. Sufrí de infecciones respiratorias agudas 2 veces. Las condiciones materiales y de vida son satisfactorias.

Objetivamente: el estado general es satisfactorio, pero el niño está letárgico, pálido y sudoroso. Se sienta con apoyo en las manos, la espalda es redonda. El tono muscular se reduce de forma difusa. La cabeza es de forma cuadrada, con protuberancias frontales y occipitales prominentes. Fontanela grande de 2,5x3,0 cm, bordes plegables. La parte posterior de la cabeza es aplanada y calva. Sin dientes. El cofre está comprimido por los lados, los bordes inferiores están desplegados, hay pequeños "rosarios" en las costillas y "pulseras" pronunciadas en los brazos. Hay cifosis en región lumbar columna vertebral, que desaparece cuando se coloca al niño boca abajo. La palpación, percusión y auscultación no revelaron cambios en los órganos respiratorios y cardíacos. El hígado sobresale 2 cm por debajo del borde del arco costal. El bazo no está agrandado. Las heces son inestables, la micción no se ve afectada.

Respuesta de muestra:

1. Ud. raquitismo infantil II grado, etapa de altura. Anemia por deficiencia de hierro, grado leve. La conclusión se basa en datos de anamnesis: lactancia materna solo hasta los 2 meses, introducción temprana de alimentos complementarios, falta de verduras y jugos de frutas en la dieta, no recibió vitamina D con fines profilácticos.

Examen objetivo: sudoración, palidez. piel, disminuir tono muscular, deformación severa de los huesos del cráneo, tórax, columna y extremidades.

Investigación de laboratorio: en la sangre hay una ligera disminución de la hemoglobina, una disminución del fósforo y del calcio en el suero sanguíneo.

2. Síntoma adicional Esta forma de la enfermedad es el ablandamiento craneotabes de áreas individuales. hueso occipital, que se determina mediante palpación. En el nivel de inserción del diafragma, se produce una retracción, un “surco de Harrison”, y se altera el momento y el orden de la erupción de los dientes.

3.B en este caso el niño no necesita hospitalización urgente en un hospital y, si las condiciones materiales y de vida son satisfactorias, el tratamiento puede realizarse en casa.

4. En un hospital, para confirmar el diagnóstico, es necesario realizar una radiografía de los huesos distales del antebrazo y determinar el nivel de la enzima fosfatasa alcalina en el suero sanguíneo que juega. papel importante en los procesos de calcificación ósea. En primer lugar, es necesario prescribir una nutrición adecuada con la inclusión diaria de puré de verduras en la dieta. leche de vaca, kéfir, manzana rallada, yema, requesón, caldos de carne bajos en grasa, albóndigas, hígado. En un plazo de 30 a 45 días el niño debería recibir tratamiento específico raquitismo con vitamina D en forma de calciferol 1600 UI por día. Ante la presencia de anemia en el niño se deben prescribir suplementos de hierro (jarabe de aloe con hierro). ácido ascórbico, vitamina B 1. Se requiere masaje, diariamente ejercicios terapéuticos, baños de pino, camina al aire libre.

5. Técnica para medir la altura en niños de varias edades según el algoritmo de manipulación.

No puede retrasar el tratamiento de los forúnculos, ya que el retraso puede costarle la salud. Ahora ya sabes cómo curar la enfermedad mamaria en las mujeres.

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