Métodos invasivos de examen cardíaco: mediciones intracardíacas. Métodos de investigación del corazón.
Electrocardiografía.
Uno de los principales métodos de examen no invasivos es la electrocardiografía (ECG). Por los cambios en el ECG se puede juzgar el estado de excitabilidad, conductividad y contractilidad del corazón. El ECG le permite identificar hipertrofia miocárdica, sobrecarga del corazón, trastornos metabólicos, etc. La importancia de este método está determinada por el hecho de que la mayoría de las enfermedades sistema cardiovascular tener signos electrocardiográficos directos o indirectos. Manuales especiales sobre métodos de investigación funcional proporcionan información específica para cada edad. Características del ECG y sus cambios bajo diversas condiciones patológicas.
Se están introduciendo en la práctica clínica métodos modernos de ECG con procesamiento informático y diversos programas informáticos. Esto permite analizar cambios preclínicos, no pronunciados, compararlos en el tiempo, crear bases de datos y minimizar errores subjetivos al interpretar los resultados de las pruebas de diagnóstico.
Monitorización Holter ECG.
En la infancia, la monitorización Holter ECG se puede utilizar tanto en condiciones de internación y en entornos ambulatorios. El tiempo de monitorización continua del ECG puede variar desde varias horas hasta un día, durante el cual se realizan pañales, alimentación, procedimientos y exámenes clínicos. La monitorización Holter le permite detectar alteraciones del ritmo entrante, bloqueos auriculoventriculares y debilidad del nódulo sinusal. Permite evaluar el riesgo de muerte súbita cardíaca, la eficacia de la terapia y la influencia de las cargas funcionales naturales en el estado del paciente. Además, se puede registrar un histograma de los latidos del corazón y la profundidad de las desviaciones del segmento ST de la isolínea, lo cual es especialmente importante de identificar en niños durante el período neonatal y los primeros años de vida.
Recientemente, ha sido posible realizar una monitorización de ECG a corto plazo (durante 30 minutos o una hora) utilizando Holter. Este método ocupa una posición intermedia entre el ECG estándar y la monitorización de 24 horas.
Cardiointervalografía[La técnica CIG se describe en detalle en la conferencia de L.V. Tsaregorodtseva, E.V. Murashko, S.O. Klyuchnikova "Síndrome de distonía vegetativa en niños". 2004, Volumen 4.].
La cardiointervalografía (CIG) es un método que permite, a través del análisis matemático del ritmo cardíaco, revelar la esencia de las reacciones adaptativas-compensatorias del cuerpo. La simplicidad y accesibilidad, la facilidad de análisis de los datos obtenidos y el alto contenido de información aseguraron su uso generalizado en la cardiología práctica. La esencia del método es registrar 100 intervalos cardíacos en posición supina y de pie en cualquier electrocardiógrafo en la derivación 2 a una velocidad de 50 mm/s. Luego se determinan los siguientes indicadores. Mo (modo): el valor más común del cardiociclo (cardiointervalo); caracteriza el canal humoral de regulación. AMo (amplitud de modo) es la diferencia entre los valores máximo y mínimo de la duración de los intervalos. Tras determinar estos valores se calcula el índice de tensión (TI), que refleja el tono vegetativo inicial, proporciona información sobre la tensión de los mecanismos compensatorios del organismo y el nivel de funcionamiento del circuito central de regulación del ritmo cardíaco.
ECG de alta resolución(ECG-FC).
ECG-HR es un método prometedor para determinar la inestabilidad eléctrica del miocardio y predecir el desarrollo de arritmias.
El método se basa en el registro de un ECG en tres derivaciones ortogonales, según Frank, seguido de un promedio, filtrado de alta frecuencia, amplificación y procesamiento de señales mediante software. El uso del método HR-ECG abre nuevas oportunidades para comprender la esencia de los cambios electrofisiológicos en el miocardio ventricular en pacientes con varias patologías, amplía la gama de métodos para predecir la inestabilidad eléctrica del miocardio. Los potenciales ventriculares tardíos identificados reflejan una desaceleración en los procesos de despolarización, es decir. retraso en la propagación de la onda de excitación en el miocardio, que se produce debido a la alteración de los componentes intercelulares en la zona dañada.
Las posibles áreas de aplicación clínica del ECG-HR en pediatría incluyen el diagnóstico de vías accesorias, la identificación de sustrato arritmogénico en la enfermedad de Kawasaki, miocarditis, miocardiopatías, cardiopatías congénitas y displasia arritmogénica del ventrículo derecho.
El método HR-ECG ayuda a evaluar la eficacia de la terapia antiarrítmica y a diagnosticar la inestabilidad eléctrica auricular. Para diagnosticar potenciales auriculares tardíos (LAP), la señal de ECG se promedia sobre la onda P, se amplifica y se filtra en el rango de frecuencia de 40-250 Hz. El uso de ECG-HR para el análisis de la PPP es un método adicional para diagnosticar y determinar el pronóstico en pacientes con paroxismos de fibrilación y aleteo auricular. Los resultados del ECG-HR deben tenerse en cuenta junto con los datos de monitorización Holter y el análisis de los intervalos R-R.
Fonocardiografía.
La fonocardiografía (PCG) es un registro gráfico de los sonidos y ruidos del corazón. La FCG complementa la auscultación y la hace objetiva. Comparación de la fuerza de tonos y ruidos, la observación en dinámica es posible evaluando los cambios en su amplitud en el FCG. Análisis de FCG según R.E.Mazo, M.K. Oskolkovaya incluye:
determinación de la relación entre los ruidos cardíacos y las ondas del ECG.
cálculo de la duración de los tonos, identificación de tonos adicionales (3,4,5).
Evaluación comparativa de la forma y amplitud de 1,2 tonos en varios puntos de registro.
detección de división, bifurcación de tonos, clic de apertura de la válvula mitral, etc.
Identificación y caracterización de soplos cardíacos en diversos rangos de frecuencia.
determinación de las relaciones entre sístoles eléctricas, mecánicas y electromecánicas, etc.
Ecocardiografía(EcoCG).
La ecocardiografía ha sido uno de los principales métodos de obtención de imágenes cardíacas durante los últimos 15 a 20 años. Al mismo tiempo, en cardiología pediátrica, los métodos de investigación ecográfica (ecocardiografía y cardiografía Doppler) son una prioridad. Las ventajas son la no invasividad, la seguridad, la accesibilidad y la posibilidad de uso repetido, lo que en muchos casos permite abandonar el uso de métodos invasivos. La presencia de una gran cantidad de opciones de examen de ecocardiografía permite obtener información anatómica y hemodinámica precisa sobre la condición cardíaca del paciente.
El principio del método es que los ultrasonidos con frecuencias de 2 a 7 MHz, enviados en pulsos frecuentes (hasta 1000 pulsos por segundo), penetran en el cuerpo humano, se reflejan en la interfaz entre medios con diferente resistencia ultrasónica y son percibidos por el dispositivo.
Existen las siguientes opciones para la ecocardiografía moderna:
Ecocardiografía Doppler.
Ecocardiografía transesofágica.
Ecocardiografía de estrés.
Modelado tridimensional y cuatridimensional del corazón.
Ecocardiografía de contraste.
Ecocardiografía bidimensional.
Actualmente, los siguientes métodos de investigación ecocardiográfica se utilizan con mayor frecuencia en cardiología pediátrica.
Ecocardiografía bidimensional (modo B): imagen del corazón a lo largo del eje largo o corto en tiempo real. Permite evaluar el tamaño de las cavidades cardíacas, el grosor de las paredes de los ventrículos, el estado del aparato valvular, las estructuras subvalvulares, la contractilidad global y local de los ventrículos, la presencia de defectos valvulares y septales, neoplasias, etc.
El modo M es una representación gráfica del movimiento de las paredes del corazón y las valvas valvulares a lo largo del tiempo. Le permite evaluar con precisión el tamaño del corazón y la función sistólica ventricular. Actualmente se utiliza como modo auxiliar principalmente para mediciones.
La ecocardiografía Doppler es un método que permite la evaluación no invasiva de los parámetros hemodinámicos centrales. Existen varios métodos de ecocardiografía Doppler: pulsada, de onda constante, de color, de color en modo M, de energía, de color del tejido, de pulso del tejido, etc.
Pulso Doppler: refleja la naturaleza del flujo sanguíneo en un punto específico, en el lugar donde está instalado el volumen de control. Con su ayuda, se evalúa la forma y la naturaleza del flujo sanguíneo, se registran los clics de apertura y cierre de las valvas de la válvula, se registran señales adicionales de las cuerdas de las valvas, así como la ubicación específica y la naturaleza de los flujos de la derivación en el presencia de defectos septales. Con un Doppler de pulso es posible registrar flujos a una velocidad de no más de 2,5 m/s.
El Doppler de onda continua puede registrar flujos de alta velocidad. Este método permite calcular la presión en las cavidades del corazón y grandes vasos en una u otra fase del ciclo cardíaco, calcular el grado de importancia de la estenosis, etc.
Doppler color. Cuando se utiliza esta opción de prueba, la dirección y la velocidad del flujo sanguíneo se representan en diferentes colores. El flujo de sangre dirigido al sensor generalmente se representa en rojo y el del sensor en azul. El flujo sanguíneo turbulento se mapea utilizando un esquema de color azul, verde y amarillo. Este método es una prioridad en cardiología pediátrica para identificar cardiopatías congénitas, en particular, para diagnosticar patología valvular y defectos del tabique.
Cabe señalar que para realizar un adecuado estudio EchoCG es necesario que el especialista que realiza el diagnóstico por ultrasonido sea también un cardiólogo calificado, tenga un perfecto conocimiento de la anatomía topográfica del tórax, la hemodinámica del corazón y tenga pensamiento espacial.
Radiografía de los órganos del tórax.
El examen de rayos X de los órganos del tórax permite evaluar la configuración de las proyecciones del corazón, determinar la gravedad de la cardiomegalia, la uniformidad o desigualdad del agrandamiento de las partes derechas del corazón, los ventrículos y las aurículas, así como flujo sanguíneo pulmonar (hiper o hipoperfusión de los vasos pulmonares). En una radiografía tienen cierta importancia las dimensiones del haz vascular compuesto por los grandes vasos y las dimensiones y forma del espacio retrocárdico en proyecciones laterales.
La radiografía cardíaca ayuda en el diagnóstico diferencial de cardiopatías congénitas, miocardiopatías hipóxicas, miocarditis y otras enfermedades cardíacas en niños en los primeros días y años de vida. Este estudio no puede ser reemplazado completamente por la ecocardiografía y debe usarse en una combinación de métodos de diagnóstico.
Imágenes por resonancia magnética nuclear
La resonancia magnética nuclear (RMN) es un método muy sensible y prometedor para estudiar las estructuras del corazón y los vasos sanguíneos. En cuanto a su efecto energético sobre el cuerpo humano, es 10 veces más débil que los utilizados habitualmente en medicina. rayos x. Permite detallar las estructuras del corazón, permitiendo establecer los límites entre los tejidos sanos y patológicamente alterados. El método tiene una serie de ventajas en el estudio del corazón y los vasos sanguíneos, a saber: proporciona un alto contraste entre la imagen de la sangre que fluye y las estructuras cardiovasculares y es capaz de crear una imagen en cualquier plano.
sistema cardiovascular- un sistema de órganos que aseguran la circulación de sangre y linfa por todo el cuerpo.
El sistema cardiovascular está formado por vasos sanguíneos y el corazón, que es el órgano principal de este sistema.
Básico función del sistema circulatorio es proporcionar a los órganos nutrientes, sustancias biológicamente activas, oxígeno y energía; y también con la sangre, los productos de descomposición “salen” de los órganos, yendo a los departamentos que eliminan sustancias nocivas e innecesarias del cuerpo.
Corazón- un órgano muscular hueco capaz de realizar contracciones rítmicas, asegurando un movimiento continuo de la sangre dentro de los vasos. Corazón sano Es un órgano fuerte, que trabaja continuamente, del tamaño de un puño y que pesa alrededor de medio kilogramo. El corazón consta de 4 cámaras. Una pared muscular llamada tabique divide el corazón en mitades izquierda y derecha. Cada mitad tiene 2 cámaras. Las cámaras superiores se llaman aurículas y las inferiores se llaman ventrículos. Las dos aurículas están separadas por el tabique interauricular y los dos ventrículos están separados por el tabique interventricular. La aurícula y el ventrículo de cada lado del corazón están conectados por el orificio auriculoventricular. Esta apertura abre y cierra la válvula auriculoventricular. La válvula auriculoventricular izquierda también se conoce como válvula mitral, y la válvula auriculoventricular derecha, como válvula tricúspide.
función del corazón- bombeo rítmico de sangre desde las venas hacia las arterias, es decir, la creación de un gradiente de presión, como resultado de lo cual se produce su movimiento constante. Esto significa que la función principal del corazón es proporcionar circulación sanguínea comunicando energía cinética a la sangre. Por ello, el corazón suele asociarse a una bomba. Se distingue por un rendimiento excepcionalmente alto, velocidad y suavidad de los procesos transitorios, margen de seguridad y actualización constante telas.
Buques son un sistema de tubos elásticos huecos de varias estructuras, diámetro y propiedades mecánicas llenas de sangre.
En general, dependiendo de la dirección del flujo sanguíneo, los vasos se dividen en: arterias, a través de las cuales la sangre drena del corazón y se suministra a los órganos, y venas, vasos por los que la sangre fluye hacia el corazón y los capilares.
A diferencia de las arterias, las venas tienen paredes más delgadas que contienen menos tejido muscular y elástico.
El hombre y todos los vertebrados tienen un cerrado. sistema circulatorio. Los vasos sanguíneos del sistema cardiovascular forman dos subsistemas principales: los vasos de la circulación pulmonar y los vasos de la circulación sistémica.
Vasos de la circulación pulmonar. llevar la sangre desde el corazón a los pulmones y viceversa. La circulación pulmonar comienza en el ventrículo derecho, de donde emerge el tronco pulmonar, y termina en la aurícula izquierda, hacia la que desembocan las venas pulmonares.
Vasos de la circulación sistémica. conecta el corazón con todas las demás partes del cuerpo. gran circulo La circulación sanguínea comienza en el ventrículo izquierdo, de donde emerge la aorta, y termina en la aurícula derecha, por donde ingresa la vena cava.
Capilares- estos son los más pequeños vasos sanguineos, que conectan las arteriolas con las vénulas. Muchas gracias pared delgada En los capilares se produce un intercambio de nutrientes y otras sustancias (como oxígeno y dióxido de carbono) entre la sangre y las células de diversos tejidos. Dependiendo de la demanda de oxígeno y otros nutrientes diferentes tejidos tienen diferente número de capilares.
Diagnóstico:
1. Electrocadiografía (ECG).no invasivo
1.1 Mapeo de ECG.
1.2 Monitoreo Holter.
1.3 Prueba de bicicleta ergométrica y cinta rodante.
2. examen de ultrasonido corazón y vasos sanguíneos. no invasivo
3. Examen Doppler del corazón y los vasos sanguíneos.
4. Estudio dúplex vasos sanguíneos y corazón.
5. Estudio triplex de vasos sanguíneos.
6. Examen radiológico del corazón y los vasos sanguíneos. invaz
6.1 Angiocardiografía.
6.2 Vasografía.
6.3 Coronografía.
7. Métodos radioisotópicos para el estudio del corazón. invaz
8. Fonocardiografía (PCG).no invasiva
9. Estudio electrofisiológico del corazón y vasos sanguíneos (EPS). invasor.
1. Electrocadiografía (ECG) e mapeo electrofisiológico del corazón
Para finalizar el diagnóstico y confirmarlo, tras un examen preliminar realizado por un médico, se utilizan varios métodos instrumentales estudios, el principal de los cuales es el ECG.
Este método de diagnóstico obligatorio toma un corto período de tiempo y le permite:
- establecer la ubicación del corazón en relación con el tórax, su tamaño, ritmo de trabajo;
- detectar posibles cicatrices y zonas con mal riego sanguíneo;
- determinar la presencia de signos de infarto de miocardio y la etapa de desarrollo de la enfermedad.
Gracias a este método de investigación se detectan oportunamente infartos, enfermedades isquémicas, angina de pecho, miocarditis, endocarditis y pericarditis. cambios patologicos el tamaño de las aurículas o ventrículos, sin embargo, con respecto a otras enfermedades cardiovasculares, el ECG no proporciona una imagen completa, por lo que, si es necesario, se utilizan métodos de diagnóstico adicionales, por ejemplo, el mapeo electrofisiológico del corazón (mapeo ECG).
mapeo de ECG
Esta investigación se basa en el uso de una cantidad significativa de cables (electrodos), lo que la hace lenta y poco práctica. Sin embargo, con la ayuda este método determinado.
Pruebas de laboratorio
Las pruebas de laboratorio pueden proporcionar información que indique una posible causa de isquemia. Hemoglobina y, si está disponible signos clínicos disfunción glándula tiroides, - sus niveles hormonales pueden proporcionar información que indique una posible causa de isquemia. Sujeto a disponibilidad manifestaciones clínicas inestabilidad, se deben utilizar marcadores bioquímicos de daño miocárdico, como la troponina o la fracción MB de CPK, para excluir daño miocárdico. Si el nivel de estos indicadores aumenta, el tratamiento del paciente debe continuar en el marco de un SCA y no de una angina estable.
Después de la evaluación inicial, estas pruebas no se recomiendan para el seguimiento de rutina. Se recomiendan pruebas bioquímicas de laboratorio de rutina que caractericen bien el perfil de riesgo cardiovascular (glucosa, lípidos) para la evaluación inicial de pacientes con sospecha de angina, así como para determinar posibles enfermedades concomitantes, incluida la disfunción hepática y renal.
Electrocardiografía en reposo
En pacientes con sospecha de angina, se debe obtener un ECG de 12 derivaciones en reposo, aunque este método rara vez tiene valor diagnóstico. Además, Indicadores de ECG en reposo puede ser normal en aproximadamente el 50% de los casos; e incluso las anomalías detectables (p. ej., cambios en el segmento ST/cambios en la onda T, anomalías de la conducción AV o intraventricular, arritmias supraventriculares o ventriculares) no son lo suficientemente específicas para diagnosticar CAD porque a menudo pueden estar asociadas con otras enfermedades.
Sin embargo, la detección de ondas Q/QS patológicas, incluso en ausencia de antecedentes de indicaciones de IM, u ondas T simétricas negativas típicas y/o depresión del segmento ST, indica de forma fiable el origen isquémico de los síntomas.
Radiografía de tórax
Aunque la radiografía de tórax se realiza de forma rutinaria en la mayoría de los pacientes, tiene poco valor diagnóstico en los casos sospechosos. angina estable. La detección de calcificación coronaria, sin embargo, se asocia con alta probabilidad Cardiopatía isquémica obstructiva.
Ecocardiografía en reposo
La ecocardiografía en reposo 2D con análisis Doppler es una prueba útil para detectar o excluir la posibilidad de otros trastornos como defectos de la válvula Miocardiopatía cardíaca o hipertrófica como causa de los síntomas y permite evaluar la función ventricular. Con fines puramente diagnósticos, la ecocardiografía puede ser útil en pacientes con soplos cardíacos que tienen cambios en el ECG asociados con miocardiopatía hipertrófica o IM previo, así como síntomas o signos de IC. Últimos logros Las imágenes de tejido Doppler y las mediciones de la tasa de deformación han mejorado enormemente la capacidad de estudiar la función diastólica, pero importancia clínica La disfunción diastólica aislada en términos de tratamiento y pronóstico aún no está claramente definida.
Monitorización Holter ambulatoria
La HM rara vez agrega información diagnóstica adicional a la proporcionada por las pruebas de esfuerzo, pero puede detectar isquemia miocárdica durante las actividades diarias normales en el 10-15% de los pacientes con angina estable que no demuestran una depresión diagnóstica significativa del segmento ST durante las pruebas de esfuerzo. Esto puede ocurrir en pacientes que tienen papel importante El vasoespasmo coronario juega un papel en la patogénesis de la isquemia miocárdica. Por tanto, la monitorización del ECG es un método de diagnóstico más útil en pacientes con síntomas de estenosis dinámica o vasoespasmo coronario.
ECG con ejercicio
Las pruebas de esfuerzo (test en cinta rodante o bicicleta ergométrica) con monitorización ECG en 12 derivaciones estándar se consideran el método de elección para el diagnóstico de isquemia miocárdica en la mayoría de los pacientes con sospecha de angina estable debido a su sencillez y coste favorable (tabla 1).
Criterios diagnósticos principales cambios de ECG durante la prueba hay una depresión del ST horizontal o descendente ≥0,1 mV, que persiste durante al menos 0,06-0,08 s después del punto J, en una o más derivaciones del ECG (Fig. 1).
Arroz. 1. tres diferentes tipos Depresiones del segmento ST que se pueden observar durante las pruebas de esfuerzo: descenso horizontal (plano), descenso ascendente y descendente. Una cantidad de depresión del segmento ST horizontal o descendente de ≥1,0 mm generalmente se considera el umbral para el diagnóstico de enfermedad arterial coronaria obstructiva, mientras que la depresión del segmento ST descendente parece ser un hallazgo más específico. La depresión del segmento ST ascendente es menos específica de enfermedad arterial coronaria, pero la depresión del segmento ST ascendente de ≥2,0 o ≥1,5 mm a 0,08 s desde el punto J tiene suficiente especificidad para sugerir enfermedad arterial coronaria.
Modificado (con permiso): Barnabei L., Marazia S., De Caterina R. Curvas de características operativas del receptor (ROC) y definición de niveles umbral para diagnosticar la enfermedad de las arterias coronarias en las pruebas de esfuerzo electrocardiográficas. Parte I: El uso de curvas ROC en medicina de diagnóstico y marcadores electrocardiográficos de isquemia // J. Cardiovasc. Medicina. (Hagerstown). - 2007. - Vol. 8. - págs. 873-885.
Tabla 1
Pruebas no invasivas para el diagnóstico y estratificación del riesgo de angina estable
| Prueba | Uso recomendado | Comentarios |
| ECG con ejercicio | Método de elección para la mayoría de los pacientes. | Difícil de interpretar con ECG inicialmente anormal |
| Ecocardiografía de estrés o gammagrafía de perfusión. | Pacientes con un ECG no interpretable. Poco convincente datos de ECG con actividad física. . Para determinar con precisión la ubicación de la isquemia. | Las pruebas de imagen son más informativas que los ECG. Actividad fisica más fisiológico que farmacológico. La ecocardiografía es más informativa que los métodos nucleares y no utiliza radiación, pero la interpretación de los datos depende más del operador y puede tener una visualización deficiente en algunos pacientes. |
| Gammagrafía de perfusión miocárdica o ecocardiografía de estrés farmacológico | Pacientes que no pueden realizar actividad física. Preferiblemente si también es necesaria la evaluación del volumen de miocardio no afectado | La ecocardiografía es más informativa que los métodos nucleares y no utiliza radiación, pero la interpretación de los datos depende más del operador y puede tener una visualización deficiente en algunos pacientes. |
Vale la pena señalar que en aproximadamente el 15% de los pacientes, los cambios diagnósticamente significativos en el segmento ST aparecen durante la fase de recuperación, y no durante la fase activa del ejercicio.
Para obtener la máxima información diagnóstica de las pruebas de esfuerzo, estas deben realizarse sin terapia antiisquémica. Existen numerosas revisiones y metaanálisis sobre la realización de pruebas de esfuerzo para el diagnóstico de CAD, que muestran diferentes valores diagnósticos en función del valor umbral seleccionado. Utilizando una depresión del ST ≥0,1 mV o 1 mm como criterio para un resultado positivo de la prueba, la sensibilidad y la especificidad para detectar EAC oscilan entre 23-100% (media 68%) y 17-100% (media 77%), respectivamente. Cuando estos estudios se analizaron sin sesgos, la sensibilidad fue del 50% y la especificidad del 90%.
El valor predictivo positivo del diagnóstico de enfermedad de las arterias coronarias durante las pruebas de esfuerzo aumenta al 90% si la depresión del segmento ST se acompaña de un ataque de angina típica, si esto ocurre en etapa temprana carga o persiste durante más de 5 minutos durante la fase de recuperación, y si la depresión del ST supera los 0,2 mV. El inicio temprano, la presencia de cambios en múltiples derivaciones y la normalización lenta después del ejercicio también indican enfermedad multivaso.
Al evaluar la precisión de las pruebas de esfuerzo, así como de otros métodos no invasivos para diagnosticar formas obstructivas de CAD, se debe tener en cuenta el sesgo inherente que puede explicar la incidencia de resultados erróneos. Este sesgo es que la presencia o ausencia de obstrucción de la arteria coronaria es el estándar de oro para la precisión diagnóstica. De hecho, por un lado, las pruebas no invasivas pueden detectar la isquemia miocárdica, que puede ser causada por vasoespasmo coronario o disfunción a nivel microvascular. Por otro lado, la aterosclerosis obstructiva no siempre conduce a isquemia miocárdica durante el estrés (por ejemplo, en presencia de circulación colateral bien desarrollada).
Se han propuesto varias otras variables para mejorar la precisión diagnóstica de las pruebas de esfuerzo, incluidos los cambios de QRS y de onda U, la pendiente ST/HR o el índice ST/HR y el bucle de recuperación ST/HR, pero a pesar de su potencial, aún no se han propuesto completamente. realizado en la práctica clínica.
La interpretación de los cambios del segmento ST durante las pruebas de esfuerzo debe ser individual, teniendo en cuenta una evaluación preliminar de la probabilidad de que un paciente determinado tenga EAC obstructiva, que depende principalmente de síntomas característicos, y también depende de factores de riesgo, especialmente la edad (Tabla 2, 3). De hecho, debido a una sensibilidad y especificidad subóptimas prueba de estrés La evaluación preliminar afecta el nivel de probabilidad de CAD según el teorema de Bayes.
Tabla 2
Probabilidad pretest de presencia de cardiopatía isquémica de acuerdo con las características del dolor en pecho, sexo y edad. Los valores representan el porcentaje de pacientes con obstrucciones significativas identificadas. aterosclerosis coronaria con angiografía
| Edad (años) | Angina típica | angina atípica | Dolor no anginoso | |||
| Hombres | Mujer | Hombres | Mujer | Hombres | Mujer | |
| 30-39 | 69,7 | 25,8 | 21,8 | 4,2 | 5,2 | 0,8 |
| 40-49 | 87,3 | 55,2 | 46,1 | 13,3 | 14,1 | 2,8 |
| 50-59 | 92,0 | 79,4 | 58,9 | 32,4 | 21,5 | 8,4 |
| 60-69 | 94,3 | 90,1 | 67,1 | 54,4 | 28,1 | 18,6 |
Tabla 3
Probabilidad post-prueba de tener EAC según características de dolor torácico, sexo y edad. Los valores representan el porcentaje de pacientes con aterosclerosis coronaria obstructiva significativa identificada mediante angiografía
| Edad (años) | Depresión ST (mV) | Angina típica | angina atípica | Dolor naturaleza no anginosa |
|||
| Hombres | Mujer | Hombres | Mujer | Marido- rangos | Mujer- barbillas |
||
| 30-39 | 0,00-0,04 | 25 | 7 | 6 | 1 | 1 | #1 |
| 0,05-0,09 | 68 | 24 | 2 | 4 | 5 | 1 | |
| 0,10-0,14 | 83 | 42 | 38 | 9 | 10 | 2 | |
| 0,15-0,19 | 91 | 59 | 55 | 15 | 19 | 3 | |
| 0,20-0,24 | 96 | 79 | 76 | 33 | 39 | 8 | |
| >0,25 | 99 | 93 | 92 | 63 | 68 | 24 | |
| 40-49 | 0,00-0,04 | 61 | 22 | 16 | 3 | 4 | 1 |
| 0,05-0,09 | 86 | 53 | 44 | 12 | 13 | 3 | |
| 0,10-0,14 | 94 | 72 | 64 | 25 | 26 | 6 | |
| 0,15-0,19 | 97 | 84 | 78 | 39 | 41 | 11 | |
| 0,20-0,24 | 99 | 93 | 91 | 63 | 65 | 24 | |
| >0,25 | >99 | 98 | 97 | 86 | 87 | 53 | |
| 50-59 | 0,00-0,04 | 73 | 47 | 25 | 10 | 6 | 2 |
| 0,05-0,09 | 91 | 78 | 57 | 31 | 20 | 8 | |
| 0,10-0,14 | 96 | 89 | 75 | 50 | 37 | 16 | |
| 0,15-0,19 | 98 | 94 | 86 | 67 | 53 | 28 | |
| 0,20-0,24 | 99 | 98 | 94 | 84 | 75 | 50 | |
| >0,25 | >99 | 99 | 98 | 95 | 91 | 78 | |
| 60-69 | 0,00-0,04 | 79 | 69 | 32 | 21 | 8 | 5 |
| 0,05-0,0917 | 94 | 90 | 65 | 52 | 26 | 17 | |
| 0,10-0,14 | 97 | 95 | 81 | 72 | 45 | 33 | |
| 0,15-0,19 | 99 | 98 | 89 | 83 | 62 | 49 | |
| 0,20-0,24 | 99 | 99 | 96 | 93 | 81 | 72 | |
| >0,25 | >99 | 99 | 99 | 98 | 94 | 90 | |
Modificado (con autorización): Manejo de la angina de pecho estable. Recomendaciones del grupo de trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología // Eur. Corazón J. - 1997. - Vol. 18. - págs. 394-413.
El teorema de Bayes calcula la probabilidad de que un paciente tenga una enfermedad dadas pruebas de diagnóstico positivas o negativas. Según este teorema, la probabilidad de una enfermedad depende no sólo de la sensibilidad y especificidad de la prueba, sino también de una evaluación preliminar de la probabilidad de la enfermedad en la población a la que pertenece el paciente (Fig. 2). Por tanto, las pruebas de diagnóstico son especialmente útiles y más informativas en pacientes con un nivel intermedio de probabilidad de enfermedad. De hecho, en pacientes con nivel bajo probabilidad de EAC (p. ej., mujer de 30 años con angina atípica), la depresión del segmento ST tiene un valor predictivo bajo para EAC debido a una alta tasa de falsos positivos.
Como consecuencia, la prueba generalmente no se recomienda con fines diagnósticos en individuos asintomáticos con un buen perfil de factores de riesgo. Por otro lado, en pacientes con un alto nivel de pruebas preliminares para determinar la probabilidad de enfermedad coronaria (por ejemplo, un hombre diabético de 60 años con angina típica), una prueba de esfuerzo positiva sólo puede ser confirmatoria, mientras que una prueba negativa no lo es. No descarta la CAD obstructiva. Sin embargo, la prueba de esfuerzo es útil en estos pacientes para proporcionar información adicional sobre la gravedad de la isquemia, el grado de limitación funcional y el pronóstico. Determinación precisa de la parte superior y límite inferior La probabilidad intermedia la determina el médico individualmente para cada paciente, pero se han propuesto valores del 10 y el 90%, respectivamente.
Arroz. 2. Relación entre la probabilidad preliminar (antes de la prueba) de enfermedad obstructiva arterias coronarias y probabilidad de enfermedad post-prueba dependiendo de los resultados de una prueba diagnóstica no invasiva con sensibilidad y especificidad del 75% (líneas continuas), así como una prueba con sensibilidad y especificidad del 90% (línea discontinua).
En el primer caso se puede observar que cuando prueba positiva(arriba línea continua) la probabilidad de enfermedad posterior a la prueba se vuelve bastante alta (50%), sólo si la probabilidad preliminar (previa a la prueba) fue al menos del 20%. La probabilidad posterior a la prueba aumenta gradualmente con el aumento de la probabilidad previa a la prueba.
Por otro lado, si aumenta la probabilidad previa a la prueba, la probabilidad de enfermedad sigue siendo alta, incluso si resultado negativo(línea sólida inferior). La precisión diagnóstica aumenta significativamente con pruebas con muy alta sensibilidad y especificidad; además, en el caso de una probabilidad previa a la prueba del 20%, dicha prueba tiene una tasa positiva del 85%. valor diagnóstico para esta enfermedad.
Sin embargo, cabe señalar que en el caso de que la probabilidad preliminar sea muy baja (por ejemplo, 5%), resultado positivo La prueba se asocia con la presencia de la enfermedad sólo en el 45% de los casos (línea de puntos superior). Por otro lado, si la probabilidad pretest es alta, la probabilidad postest sigue siendo alta incluso en presencia de un resultado negativo (línea de puntos inferior).
Modificado (con autorización): Epstein S.E. Implicaciones del análisis de probabilidad en la estrategia utilizada para la detección no invasiva de la enfermedad arterial coronaria. Papel del uso único o combinado de pruebas electrocardiográficas de esfuerzo, cineangiografía con radionúclidos e imágenes de perfusión miocárdica // Am. J. Cardiol. - 1980. - Vol. 46. - pág. 491-499.
Las pruebas de esfuerzo tienen un valor limitado en pacientes con anomalías basales del ECG, incluidos BRI, arritmias o síndrome de WPW que interfiere con interpretación correcta Cambios del segmento ST. Los resultados falsos positivos de las pruebas de esfuerzo también son comunes en pacientes con cambios ST/T inespecíficos debido a hipertrofia del VI, desequilibrio electrolítico o fármacos (p. ej., digitálicos).
Un problema importante sigue siendo el diagnóstico de cardiopatía isquémica obstructiva en mujeres, en quienes la depresión del segmento ST durante las pruebas de esfuerzo tiene una especificidad menor que en los hombres (es decir, con mayor frecuencia resultado falso positivo). Sin embargo, cuando se determina con precisión una estimación preliminar de la probabilidad de enfermedad, cuando electrocardiograma normal Las pruebas de esfuerzo en reposo tienen la misma fiabilidad en mujeres que en hombres.
Filippo Crea, Paolo G. Camici, Raffaele De Caterina y Gaetano A. Lanza
Crónico enfermedad isquémica copas
CAPÍTULO 179. MÉTODOS NO INVASIVOS DE ESTUDIO DEL CORAZÓN
Radiografía, fonocardiografía, ecocardiografía, métodos radioisotópicos, resonancia magnética nuclear.
Patricia C. Ven, Joshua Wynne, Eugene Braunwald
Radiografía
La radiografía de tórax le permite obtener información sobre deformaciones anatómicas, es decir, cambios en el tamaño y la configuración del corazón y los grandes vasos, así como información sobre los trastornos fisiológicos del flujo sanguíneo pulmonar arterial y venoso y la presión en los vasos de los pulmones. . La expansión de las cámaras del corazón, por regla general, provoca un cambio en su tamaño y contorno. La hipertrofia miocárdica, por el contrario, a menudo conduce a un engrosamiento de la pared ventricular debido a una disminución del volumen de su cavidad. En este caso, sólo se nota un ligero cambio en la sombra del corazón. Aunque las radiografías de tórax de rutina generalmente se toman en proyecciones posteroanterior y lateral de seis pies, se puede obtener información más completa sobre el tamaño de las cámaras y su contorno tomando radiografías seriadas del corazón (fig. 179-1). Para identificar calcificaciones de estructuras cardíacas, visualizar derrame pericárdico o engrosamiento del pericardio en presencia de grasa epicárdica, es recomendable utilizar fluoroscopia de intensificación, que permite obtener una imagen más clara, así como registrar los movimientos de las válvulas protésicas radiopacas, determinando la Tamaño y movimiento de las cámaras del corazón y grandes vasos.
Sombra del corazón. La aurícula derecha es la más difícil de estudiar. Su expansión, sin embargo, puede provocar la aparición de protrusión hacia la derecha y aumento de la curvatura del borde derecho del corazón en las proyecciones posteroanterior y oblicua anterior izquierda. El ventrículo derecho se ve mejor en una vista lateral, con su pared anterior ubicada justo detrás del tercio inferior del esternón. A medida que el ventrículo derecho se expande, empuja hacia un lado el tejido pulmonar, llenando la parte superior del espacio retroesternal. Una mayor dilatación del ventrículo derecho provoca un desplazamiento pasivo del resto de las cámaras del corazón, en particular del ventrículo izquierdo.
Arroz. 179-1. Proyecciones anteroposterior (a, b), lateral (c, d), oblicua anterior derecha (e, f) y oblicua anterior izquierda (g, h) del corazón, que permiten determinar la ubicación de las cámaras cardíacas, válvulas e interauriculares y tabiques interventriculares. Denominaciones: HB - vena ácigos; SVC - vena cava superior; RA - aurícula derecha; VCI - vena cava inferior; TC - válvula auriculoventricular derecha (válvula tricúspide); ventrículo derecho VD; BURRO-baúl principal arteria pulmonar; RPA - arteria pulmonar derecha; LPA - arteria pulmonar izquierda; AO-aorta; LP- aurícula izquierda; LAP-orejuela auricular izquierda (apoutry); VI-ventrículo izquierdo; Válvula auriculoventricular izquierda MK (válvula mitral); IVS-tabique interventricular; MPP- tabique interauricular; RAA: apéndice de la aurícula derecha (apéndice). [De: R. S. Come (Ed.) Diagnostic Cardiology, con autorización de R. E. Dinsmore, M. D. y J. B. Lippincot Company.]
Se puede sospechar una dilatación de la orejuela auricular izquierda (apéndice) cuando en la proyección posteroanterior se registra una protrusión ubicada debajo de la arteria pulmonar. El agrandamiento de la aurícula izquierda se demuestra mejor obteniendo proyecciones lateral o oblicua anterior derecha. En este caso se puede observar el desplazamiento posterior del esófago lleno de bario. Una mayor expansión de la cavidad de la aurícula izquierda va acompañada de la formación de su segundo borde, o "doble densidad", adyacente a la pared de la aurícula derecha, formado como resultado de la fusión del borde posterior derecho de la aurícula izquierda con pulmón derecho. La consecuencia de esto puede ser un desplazamiento posterior y ascendente del bronquio izquierdo. El ventrículo izquierdo se expande, por regla general, hacia abajo, hacia atrás y hacia la izquierda, lo que a menudo conduce a un aumento de la relación cardiotorácica: diámetro máximo del corazón/diámetro torácico interno máximo, que normalmente no supera 0,5. La radiografía de tórax es un método de detección valioso o un método de examen primario de los pacientes. Al mismo tiempo, existen otros métodos de imagen que permiten un examen más detallado de las cámaras individuales del corazón, como la ecocardiografía.
Lecho vascular de los pulmones. Dado que el diámetro de los vasos de los pulmones es proporcional a la intensidad del flujo sanguíneo en ellos, entonces en condiciones normales Los vasos se vuelven más delgados en la dirección del centro a la periferia y de las áreas de los pulmones con rico. sistema vascular a zonas con menor suministro de sangre. El aumento del flujo sanguíneo, como, por ejemplo, cuando la sangre sale "de izquierda a derecha", provoca la expansión de los vasos sanguíneos y se vuelven tortuosos. regionales o declive general El flujo sanguíneo debido a embolia pulmonar, enfisema lobar o derivación de derecha a izquierda se acompaña de una disminución en el calibre de los vasos sanguíneos.
El aumento de la presión venosa pulmonar se acompaña de edema perivascular en áreas de los pulmones con un rico suministro de sangre, lo que provoca pérdida de resistencia estructural. pared vascular y redistribución del flujo sanguíneo en el área pulmonar con un flujo sanguíneo inicialmente insignificante. Como resultado de un mayor aumento de la presión, edema intersticial con aparición de manguitos peribronquiales, oscurecimiento de las capas basal y partes periféricas pulmones. Además, el examen radiológico revela la formación de líneas densas (líneas de Kerley B), ubicadas perpendiculares a la pleura y que reflejan la acumulación de líquido en los tabiques interlobares correspondientes. Eventualmente puede desarrollarse edema alveolar pulmones. Sin embargo, el intervalo de tiempo entre los cambios hemodinámicos y la aparición de signos radiológicos puede ser significativo.
Pulmonar hipertensión arterial Provoca la expansión del tronco principal de la arteria pulmonar y sus ramas centrales. Si se combina un aumento de la presión arterial en la arteria pulmonar con un aumento de la resistencia arteriolar pulmonar, como, por ejemplo, en el caso de la hipertensión pulmonar primaria, las porciones distales de las arterias pulmonares a menudo se acortan ("cortan") .
Métodos radiográficos especiales. La angiografía por sustracción digital (DSA) ofrece procesamiento informático del material, lo que permite obtener imágenes de alta resolución y alta calidad. La imagen de la región pulmonar de interés se aísla ("resta") de la imagen general después de una inyección intravenosa, intracardíaca o intraaórtica. agente de contraste. La “resta” de sombras radiopacas de los tejidos blandos y los huesos permite, utilizando dosis significativamente más bajas de agente de contraste que con la angiografía convencional, lograr una imagen clara. estructuras vasculares. El contraste vascular se utiliza en el diagnóstico de tumores vasculares, embolia pulmonar, patología de la aorta o de las arterias periféricas, cerebrales y renales. Al examinar el corazón, es posible evaluar la función ventricular, identificar la presencia de derivaciones intracardíacas, defectos de nacimiento corazón, controlar la permeabilidad de los injertos coronarios.
La tomografía computarizada le permite obtener imágenes secuenciales de un área particular del cuerpo en forma de secciones transversales delgadas. Los rayos X generados por una fuente giratoria son detectados por varios detectores ubicados en serie alrededor del paciente. El espesor de las secciones se controla midiendo la atenuación de los rayos X que atraviesan el tejido. La información inicialmente registrada se puede mejorar reflejando rayos de planos horizontales adyacentes, después de lo cual se puede utilizar para construir múltiples proyecciones bidimensionales. La administración adicional de un agente de contraste y el uso del método de acumulación de electrones permiten obtener imágenes del corazón latiendo con resolución alta. En este caso, las zonas de infarto e isquemia, aneurismas ventriculares, trombos intracardíacos, cambios en la aorta y el pericardio y la permeabilidad de los injertos vasculares son claramente visibles.
CAPÍTULO 4. DIAGNÓSTICO RADIATORIO DE ENFERMEDADES CARDÍACAS Y VASCULARES
Métodos estudios de radiología corazón y vasos sanguíneos
Enfermedades cardiovasculares y sus complicaciones son la principal causa de muerte en todos los países industrializados. Tecnologías modernas El tratamiento de la patología cardiovascular está estrechamente relacionado con diagnóstico radiológico. Los siguientes se utilizan en pacientes con enfermedades cardíacas y vasculares: métodos de radiación investigación:
1. Métodos primarios:
− fluoroscopia y radiografía en proyecciones estándar;
− ecocardiografía (EchoCG) y Dopplercardiografía (DopCG).
2. Métodos adicionales(no invasivo):
− gammagrafía, SPECT o PET
3. Métodos adicionales (invasivos):
− ventriculografía;
− angiografía, incluida la angiografía coronaria.
Para mejorar la visualización, se pueden utilizar ecocardiografía, tomografía computarizada y resonancia magnética mejorada. administración intravenosa conexiones contrastantes.
Métodos estudios de rayos x corazón y vasos sanguíneos. Radiografía tórax en proyecciones estándar: directa, lateral izquierda, oblicua anterior izquierda y derecha y actualmente sigue siendo un estudio común debido a las siguientes capacidades:
− evaluación del estado de la hemodinámica pulmonar;
− determinación del tamaño y configuración del corazón;
− identificación de calcificaciones de estructuras cardíacas y paredes de vasos;
− exclusión de patología de otros órganos que simulan síntomas clínicos Enfermedades del corazón y de los vasos sanguíneos.
El uso integrado de radiografía y ecocardiografía permite en la mayoría de los casos evitar proyecciones oblicuas y laterales. Sólo en el 15% de los casos se requieren radiografías oblicuas adicionales.
Anatomía radiológica del corazón.. El examen básico del tórax es una radiografía de 2 planos realizada en las proyecciones anterior directa y lateral izquierda. Se realiza una vista lateral con realce de contraste del esófago para evaluar el contorno posterior del corazón.
En proyección anterior directa, el corazón y vasos grandes ocupan una posición en el mediastino de tal manera que 2/3 de la sombra cardíaca esté a la izquierda y 1/3 a la derecha (fig. 4.1). Se forman dos arcos a lo largo del contorno derecho de la sombra cardiovascular. El arco superior está formado por la vena cava superior (en algunos casos la aorta ascendente). El inferior es la aurícula derecha. Su relación de longitud es 1/1. La convergencia de estos arcos se denomina ángulo auriculovasal derecho. La distancia desde la línea media hasta el contorno exterior del primer arco en esta proyección es de 3 a 4 cm. El arco inferior del contorno derecho en la proyección directa se encuentra desde el borde derecho del contorno de las vértebras torácicas a una distancia de. 1 a 2,5 cm.
Hay cuatro arcos a lo largo del contorno izquierdo de la sombra cardiovascular. Se forman secuencialmente de arriba a abajo: el arco y la sección inicial de la aorta descendente, el tronco pulmonar, la orejuela auricular izquierda, el ventrículo izquierdo.
La aorta se encuentra a 1-2 cm por debajo de la articulación esternoclavicular, su contorno exterior está a 3-4 cm de la línea media y la longitud del segundo arco es de hasta 2 cm.
La orejuela auricular izquierda forma el tercer arco. Es recto o cóncavo, de hasta 2 cm de largo. La orejuela auricular izquierda normalmente se visualiza sólo en el 30% de los casos.
Ventrículo izquierdo. Normalmente, en una proyección anterior directa, el ventrículo izquierdo forma un cuarto arco en el contorno izquierdo del corazón, su contorno no se extiende hacia la izquierda de la línea medioclavicular, el ángulo cardiofrénico es agudo.
En la proyección lateral izquierda, el contorno anterior de la sombra cardiovascular está representado por dos arcos (fig. 4.2). El arco convexo superior está formado por la aorta ascendente, que continúa hacia el arco y la aorta descendente. El arco inferior es causado por el ventrículo derecho, parte superior que está representado por el cono pulmonar. El ventrículo derecho está adyacente al esternón durante 5-6 cm. En el borde del cono pulmonar y la aorta ascendente, se forma un ángulo abierto anteriormente. Entre el esternón y el contorno anterior se puede trazar la sombra cardiovascular. forma triangular Zona formada por la proyección de los pulmones.
| A lo largo del contorno posterior de la sombra cardiovascular, de arriba a abajo se pueden rastrear la aorta, el tronco pulmonar y parcialmente los vasos de las raíces de los pulmones. El arco inferior está formado por la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo. El ventrículo izquierdo está adyacente al diafragma durante 5 a 6 cm, al igual que el ventrículo derecho al esternón. En la proyección lateral izquierda se pueden observar todas las partes de la aorta. El tamaño del espacio retrocárdico es de 2 a 4 cm. El esófago está adyacente a la aurícula izquierda y tiene una dirección vertical. En la proyección lateral izquierda, el ventrículo izquierdo normal no toca con su contorno el esófago contrastado; la vena cava inferior se diferencia claramente en el ángulo cardiofrénico posterior. Normalmente, el tamaño del ventrículo izquierdo (VI) adyacente al diafragma es igual al tamaño lineal del ventrículo derecho (VD) adyacente al tórax: el "coeficiente ventricular", es decir relación de las dimensiones VI/VD indicadas = 1. El agrandamiento del ventrículo izquierdo en la proyección lateral izquierda se clasifica en tres grados de cambio: I grado: el contorno del ventrículo izquierdo llega al esófago contrastado, la vena cava inferior no se diferencia; II grado: el contorno del ventrículo izquierdo se extiende más allá del esófago contrastado, estrechándose, pero dejando parcialmente libre el espacio retrocárdico; III grado– el ventrículo izquierdo agrandado cierra el espacio retrocárdico, alcanzando con su contorno la columna o superponiéndola. La aurícula izquierda en una proyección anterior directa forma un tercer arco ligeramente cóncavo en el contorno izquierdo del corazón: la "cintura del corazón". Hay que tener en cuenta que la aurícula izquierda normalmente forma bordes sólo en el 30% de los casos. Cuando se agranda la aurícula izquierda, el tercer arco se alisa o es convexo. Su longitud aumenta en más de 2 cm. Al evaluar el estado de la aurícula izquierda, la configuración del esófago contrastado en la proyección lateral izquierda es informativa. Normalmente, el trayecto del esófago contrastado es recto. El agrandamiento de la aurícula izquierda se clasifica de la siguiente manera (según la proyección lateral izquierda): I grado: la aurícula izquierda agrandada desvía el esófago contrastado a lo largo de un arco que no llega a la columna, el espacio retrocárdico se estrecha; II grado: el esófago contrastado se desvía por una aurícula izquierda agrandada que llega a la columna, el espacio retrocárdico está cerrado; III grado: la aurícula izquierda agrandada desvía el esófago contrastado, cerrando el espacio retrocárdico y superponiendo la sombra de la columna o entrando en el ángulo costovertebral. En la proyección lateral izquierda, un aumento de la aurícula izquierda se caracteriza por un cambio en el radio del arco del esófago contrastado que desvía (hasta 5 cm - pequeño, 5-6 cm - mediano, más de 6 cm - grande radio). Cabe señalar que con la sobrecarga sistólica de la aurícula izquierda, debido a su pronunciada hipertrofia, el esófago contrastado en algunos casos se "desliza" desde la aurícula. En este caso, el trayecto del esófago contrastado es sencillo, a pesar de la pronunciada sobrecarga de la aurícula izquierda. El grado de su aumento en estos casos está determinado por la relación entre la aurícula y el espacio retrocárdico. La sobrecarga diastólica de la aurícula izquierda se acompaña de un aumento de su volumen. En ambos casos (predominio de hipertrofia o dilatación), la aurícula izquierda se determina en la proyección anterior directa como una sombra adicional más intensa a la derecha de la columna. Ventrículo derecho. El ventrículo derecho inalterado en la proyección anterior directa no forma bordes en los contornos del corazón. Hay tres grados de agrandamiento del ventrículo derecho: I grado: el ventrículo derecho agrandado forma un borde en el contorno derecho del corazón, el ángulo atriovasal derecho se eleva hasta la III costilla (normalmente a la altura del III espacio intercostal), el diámetro derecho del corazón<5 см, коэффициент Мура <30%; II grado – el ángulo atriovasal derecho se determina en el II espacio intercostal, el diámetro derecho del corazón es >5 cm, el II arco en el contorno izquierdo es alargado y convexo (tronco de la arteria pulmonar), coeficiente de Moore = 31-40% ; III grado – ángulo atriovasal derecho – a nivel de la segunda costilla y superiores, coeficiente de Moore >40%. El coeficiente de Moore (la norma es hasta el 30%) es un porcentaje de la distancia desde el punto más distante del arco de la arteria pulmonar hasta línea media cuerpos vertebrales al diámetro izquierdo del tórax. En la vista lateral izquierda, el ventrículo derecho agrandado alarga la dimensión vertical (contorno anterior) del corazón. coeficiente ventricular<1. Aurícula derecha. En la proyección anterior directa, la aurícula derecha normalmente forma el contorno derecho de la sombra del corazón. Con un agrandamiento aislado de la aurícula derecha, el ángulo atriovasal derecho no se desplaza (III espacio intercostal). El coeficiente auricular derecho se calcula como la relación entre el diámetro derecho del corazón y la mitad del diámetro interno del tórax, medido a la altura de la cúpula derecha del diafragma (normalmente<30%). Степень увеличения правого предсердия классифицируется следующим образом: I grado – coeficiente auricular derecho 31-40%; II grado – coeficiente auricular derecho 41-50%; III grado – coeficiente auricular derecho >50%. Cabe señalar que con un aumento en la aurícula derecha de grado II-III, aparecen signos acompañantes de sobrecarga: expansión de la vena cava superior y las venas ácigos. Aorta. La detección de cambios patológicos en la aorta, asociados a la posibilidad de establecer lesiones ateroscleróticas, se refleja en las características de la intensidad de la sombra aórtica debido a un aumento en la densidad de la pared aórtica. La intensidad de la sombra aórtica varía según la siguiente clasificación: I grado de mayor intensidad de la sombra de la aorta: en la proyección anterior directa, el arco y la sección inicial de la aorta descendente están claramente definidos, en la proyección lateral izquierda, el arco aórtico; II grado – en la proyección anteroposterior se diferencia toda la aorta descendente; III grado: toda la aorta torácica es claramente visible en cualquier proyección ("aortografía sin contraste"). Además del aumento de la intensidad de la sombra aórtica, cabe señalar la presencia de focos de calcificación en la proyección de la aorta y las arterias coronarias, así como las características cualitativas de los cambios en la configuración de la sombra aórtica. Estos últimos incluyen: alargamiento de la aorta (desplazamiento hacia arriba de su polo craneal, normalmente ubicado un espacio intercostal debajo de la articulación esternoclavicular izquierda), aumento de la curvatura, despliegue del arco aórtico (aumento de la “ventana aórtica” en la proyección lateral izquierda) . Connecticut no proporciona un contraste natural entre la sangre de las cavidades del corazón y sus paredes, necesario para evaluar el tamaño de las cavidades y el grosor de las paredes. La velocidad de obtención de una imagen de la capa permite eliminar la influencia de los movimientos respiratorios, pero no es suficiente para eliminar la influencia de las pulsaciones cardíacas y estudiar los procesos rápidos de la actividad cardíaca. El papel de la TC en el proceso de diagnóstico es limitado: el corazón y los grandes vasos se visualizan en el contexto del tejido adiposo y pulmonar circundante, las secciones iniciales de las arterias coronarias, a menudo la izquierda, a veces sus ramas principales. En la práctica se utiliza principalmente para detectar calcificaciones en el corazón, enfermedades pericárdicas (fig. 4.3) y aneurismas aórticos. La sensibilidad de la TC espiral para las calcificaciones es del 91% y la especificidad del 52%. Con la TC mejorada se diferencian las cavidades del corazón, las paredes de los ventrículos, el tabique interventricular, los músculos papilares, el seno coronario y las valvas de las válvulas. Este método reconoce cambios morfológicos: aneurismas cardíacos, coágulos de sangre en sus cavidades, tumores para e intracardiales (se visualizan formaciones de al menos 1 cm de tamaño), anomalías del desarrollo de grandes vasos y aneurismas aórticos. Para evaluar procesos rápidos (parámetros de la función contráctil del miocardio), se puede utilizar la TC en sincronización con un ECG. La TC con dispositivos menos avanzados es significativamente inferior a la RM en el estudio de estas funciones y no tiene ventajas sobre la ecocardiografía en la evaluación de la función contráctil del miocardio. La moderna tecnología CT proporciona una reconstrucción tridimensional del árbol vascular. La angiografía por TC se está convirtiendo en algunos casos en una alternativa a la angiografía como método final para el diagnóstico de estenosis y aneurismas. A diferencia de la angiografía, el método permite visualizar no solo la luz del vaso, sino también su parte trombosada con los tejidos circundantes. La resolución espacial de la angiografía por TC es menor que la de la angiografía. La elección se hace a favor de la resolución espacial o la obtención de imágenes de un área de interés más amplia. Una de las indicaciones de la angiografía por TC es la visualización de las venas del cuerpo en caso de trombosis, oclusiones, anomalías del desarrollo y tumores. Ventriculografía. Una técnica para estudiar las cavidades del corazón mediante un catéter, que se inserta en su luz a través de una vena o arteria periférica. Para realizar el cateterismo de las partes derechas del corazón, el sistema de la arteria pulmonar y las venas pulmonares, se realiza una punción de las venas del hombro o muslo izquierdo, y de la izquierda, se realiza una punción de la arteria femoral derecha. Para examinar la aurícula izquierda, también se realiza una punción del tabique interauricular de la aurícula derecha. El estudio se realiza bajo control de fluoroscopia. Utilizando el método de medición directa, es posible determinar la composición del gas y la presión arterial en las cavidades del corazón, calcular los indicadores de hemodinámica intracardíaca y central, registrar un ECG endocárdico y determinar la presencia y el volumen de derivación sanguínea. Se inyectan agentes de radiocontraste a través del catéter y se realizan una serie de ventriculogramas. El cateterismo se realiza durante una serie de procedimientos intervencionistas (tratamiento de defectos cardíacos y arritmias cardíacas). Indicaciones: el cateterismo y la ventriculografía se realizan cuando es imposible obtener información completa utilizando otros métodos de diagnóstico por radiación y durante la próxima cirugía cardíaca. Contraindicaciones: el cateterismo cardíaco generalmente no se realiza en pacientes menores de 40 años, en ausencia de quejas y factores de riesgo de enfermedad coronaria y con estenosis mitral aislada; en estos casos, las indicaciones de valvuloplastia o cirugía se determinan basándose únicamente en un examen no invasivo. Las contraindicaciones también son: endocarditis, edema pulmonar, hemoptisis, taquicardia paroxística, flebitis de las venas periféricas, insuficiencia ventricular derecha, insuficiencia renal y hepática, enfermedades infecciosas agudas, tirotoxicosis, enfermedades de la sangre, intolerancia a los fármacos yodados. Angiografía– Examen radiológico de los vasos sanguíneos utilizando agentes de contraste. La angiografía es el método de referencia para la investigación en patología vascular. Para realizar el estudio se utilizan aparatos de angiografía, equipados con un sistema de escaneo multidimensional, intensificador de imágenes e inyectores automáticos de jeringas. Dichos sistemas están sujetos a requisitos estrictos en cuanto a cargas de dosis, teniendo en cuenta la duración del procedimiento. El estudio lo llevan a cabo en una sala especialmente equipada un angiólogo, su asistente y una enfermera operativa. Para el examen angiográfico se utilizan los siguientes: 1. Agujas de Seldinger. 2. Sondas simuladas en función de la naturaleza y finalidades del estudio y manipulación. 3. conductores. 4. Adaptador con válvula de tres vías. 5. jeringas con agujas. 6. Soluciones (novocaína al 0,5% y 0,25%, 500 ml de solución salina con 1 ml (5000 unidades) de heparina, agentes de contraste). Los agentes de contraste no iónicos (Omnipaque, Ultravist) se utilizan predominantemente en una cantidad de 6 a 60 ml. Para evitar complicaciones, se recomienda no exceder la cantidad de medio de contraste inyectado en más de 1,5 ml/kg de peso del paciente. La angiografía diagnóstica se realiza para: 1. Determinar las variantes de la arquitectura vascular, teniendo una idea de las fases arterial, capilar y venosa de la angiografía. 2. Determinación de la naturaleza, tema y grado de la obstrucción vascular. 3. Identificar la fuente del sangrado. 4. Aclaración de la localización del foco patológico y su tamaño. 5. Seleccionar un agente embólico para la oclusión. Contraindicaciones para el examen angiográfico: 1. Estado general de gravedad del paciente. 2. Antecedentes de enfermedades alérgicas. 3. Insuficiencia cardiovascular, respiratoria y hepático-renal grave. 4. Alteración significativa del sistema de coagulación sanguínea. 5. Hipersensibilidad al yodo. La última contraindicación es relativa. Estos pacientes reciben inyecciones de antihistamínicos durante 3 días antes del estudio. Los estudios angiográficos en adultos y niños mayores de 12 años se realizan bajo anestesia local; en niños más pequeños, se utiliza anestesia. La mayor parte de la investigación se lleva a cabo mediante la técnica de Seldinger modificada, que consta de varias etapas sucesivas (Fig. 4.4): 1. Punción de la arteria con aguja de Seldinger (A). 2. Inserción de una guía en la arteria (B). 3. Sección de tejido superficial (C). 4. Instalación de un catéter en la arteria (D, E). 5. Retirar el conductor (F). Para la angiografía selectiva, se inserta un catéter de diagnóstico, que se selecciona por diámetro y configuración según las características anatómicas del vaso que se examina (fig. 4.5). Angiografía coronaria– un método para estudiar las arterias coronarias: se hace avanzar un catéter a través de la arteria femoral hasta la aorta ascendente y se dirige hacia la abertura de una de las arterias coronarias y se inyecta un agente radioopaco soluble en agua (2-3 ml). La técnica permite evaluar objetivamente la ubicación, extensión y grado de estrechamiento de las arterias coronarias, así como el estado de la circulación colateral (fig. 4.6). Las indicaciones para la angiografía coronaria son: 1. Alto riesgo de complicaciones según el examen clínico y no invasivo, incluida la isquemia asintomática. enfermedad cardíaca (CHD). 2. Ineficacia del tratamiento farmacológico de la angina de pecho. 3. Angina inestable, no susceptible de tratamiento farmacológico, que se presenta en un paciente con antecedentes de infarto de miocardio, acompañada de disfunción del ventrículo izquierdo, hipotensión arterial o edema pulmonar. 4. Angina posinfarto. 5. Incapacidad para determinar el riesgo de complicaciones utilizando métodos no invasivos. 6. Próxima cirugía a corazón abierto en pacientes mayores de 35 años. Contraindicaciones: fiebre, daño severo a los órganos parenquimatosos, alteraciones del ritmo cardíaco y de la circulación cerebral, alergias. Bajo el control de la angiografía coronaria, es posible un efecto terapéutico: la angioplastia. Métodos de examen ultrasónico del corazón y los vasos sanguíneos. EcoCG Es el método de radiación más común para estudiar el corazón y los vasos sanguíneos, debido a su accesibilidad y contenido informativo. La combinación de EchoCG y Adicional CG permite evaluar: − estado del corazón y de los grandes vasos; − estado de las estructuras intracardíacas; − hemodinámica intracardíaca y central; − función contráctil total y segmentaria del miocardio; − presencia de derivaciones intracardíacas patológicas; − perfusión miocárdica cuando se utilizan agentes de ecocontraste. El uso de sensores transesofágicos y endovasculares permite ampliar las indicaciones del método. Anatomía ecográfica del corazón.. Al examinar el corazón, se utilizan posiciones de sensor estándar (fig. 4.7): 1. Acceso paraesternal – zona del espacio intercostal III-V a la izquierda del esternón. 2. Acceso apical (apical) – zona del latido del ápice. 3. Acceso subcostal: el área bajo la apófisis xifoides. 4. Acceso supraesternal – fosa yugular. El modo M se utiliza para evaluar los principales indicadores de la ecocardiografía. El estudio se realiza desde el acceso paraesternal izquierdo a lo largo del eje longitudinal del corazón, seguido de la medición en 3 posiciones estándar (Fig. 4.8) a nivel del orificio aórtico - D, valvas de la válvula mitral - C, cuerdas de la válvula mitral - B. Para estudiar la aorta y la válvula aórtica, se cambia ligeramente la posición del sensor para que el diámetro de la raíz aórtica y su sección ascendente sea máximo. En esta posición sólo se visualizan dos valvas de la válvula aórtica: la coronaria derecha y la no coronaria. Cuando se abren, forman un patrón de “caja” en la luz de la aorta (fig. 4.4-D).
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