Hipertermia de etiología desconocida. Fiebre de etiología desconocida. Tratamiento de la fiebre de etiología desconocida.
V. B. BELOBORODOV, Doctor en Ciencias Médicas, Profesor del Departamento de Enfermedades Infecciosas. La fiebre de etiología desconocida (FUE) es un diagnóstico clínico que denota una condición patológica cuya principal manifestación es la fiebre, mientras que su causa no puede establecerse utilizando un complejo de capacidades de diagnóstico modernas. Una condición necesaria para el LNE es un aumento de cuatro veces (o más) de la temperatura por encima de 38,3°C en 3 semanas.
Según la investigación, enfermedades infecciosas son la causa más común de LNE, la proporción de vasculitis sistémica sigue siendo la misma y las enfermedades oncológicas han disminuido. Algunos investigadores consideran que la vasculitis sistémica es la causa más común de LNE (28%). En los últimos años, el número de endocarditis, abscesos cavidad abdominal y las enfermedades de la zona hepatobiliar en la estructura del LNE disminuyeron significativamente y aumentaron la tuberculosis y la infección por citomegalovirus (CMV).
La contribución de las enfermedades asociadas a la infección sigue siendo significativa (23-36%). Las razones más importantes Las FNE de este grupo son la tuberculosis, la endocarditis infecciosa causada por microorganismos de crecimiento lento o no confirmada por hemocultivo; colecistocolangitis purulenta, pielonefritis; abscesos abdominales; tromboflebitis séptica de las venas pélvicas; infecciones por CMV, virus de Epstein-Barr (EBV), infección primaria por VIH.
Enfermedades oncológicas constituyen del 7 al 31% de todo el LNE. El linfoma, la leucemia y las metástasis de cáncer de ovario son los tipos de tumores más comunes. Estudios recientes han observado una disminución en la incidencia de carcinoma de células renales y tumores gastrointestinales. Se cree que esto se debe a la introducción generalizada de la tomografía computarizada (TC) y los métodos de diagnóstico por ultrasonido (USD).
La vasculitis sistémica ascendió al 9-20%. lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, enfermedades tejido conectivo, arteritis intermitente, artritis reumatoide juvenil en adultos (enfermedad de Still) y vasculitis pueden ocurrir bajo la apariencia de LNE.
Otras causas de LNE (17-24%) pueden incluir fiebre medicamentosa, embolia pulmonar repetida, enfermedad inflamatoria intestinal (especialmente enfermedad del intestino delgado), sarcoidosis o fiebre fingida. Sin embargo, existen muchas otras causas inusuales de LNE.
En el 10% de los adultos, la causa de la enfermedad sigue sin estar clara. Un estudio encontró un número inusualmente alto de estos casos (26%). El diseño del estudio difirió en que enfermedades como la hepatitis granulomatosa o la pericarditis se clasificaron como no diagnosticadas en lugar de como ENL debido a otras causas. Varios estudios han demostrado que en la mayoría de los pacientes la fiebre sin diagnóstico desaparecía por sí sola.
En los ancianos (mayores de 65 años), las causas de LNE no difirieron del resto de la población. Las infecciones adquiridas en la comunidad (abscesos, tuberculosis, endocarditis, infección aguda por VIH y CMV) representan aproximadamente el 33% de todos los LVE; cáncer, principalmente linfoma: 24%; vasculitis sistémica: 16%. En este grupo son frecuentes la hepatitis alcohólica y las embolias pulmonares recurrentes. Las causas más comunes de LNE en la vejez fueron leucemia, linfoma, abscesos, tuberculosis y arteritis de las arterias temporales.
Examen. Los siguientes síntomas tienen un papel diagnóstico importante.
- En el 20-30% de los pacientes con endocarditis infecciosa se observa una erupción característica en la piel y las membranas mucosas.
- Aumentar ganglios linfáticos requiere biopsia y examen histológico.
- La hepatomegalia requiere biopsia y examen histológico.
- Un aumento en el volumen de la cavidad abdominal puede indicar la presencia de abscesos intraabdominales.
- El examen rectal y vaginal puede excluir la presencia de un absceso o un proceso inflamatorio de los órganos pélvicos.
- El examen del corazón puede revelar condiciones predisponentes para el desarrollo de endocarditis. La ausencia de ruidos patológicos no permite excluir el diagnóstico de EI, especialmente en personas mayores de 60 años, ya que un tercio de los pacientes con EI subaguda no presentaban un cuadro auscultatorio de EI.
- Es obligatoria la monitorización dinámica de la aparición de nuevos signos: aumento de nuevos grupos de ganglios linfáticos, aparición de signos auscultatorios de EI y erupción.
Principios del diagnóstico de LNE.
El examen clínico de un paciente con LNE es individual, pero existe un algoritmo para diagnosticar esta enfermedad.
Para excluir las infecciones más comunes del sistema respiratorio, tracto urinario y tracto gastrointestinal, heridas y enfermedades inflamatorias de la pelvis, flebitis de las venas superficiales y profundas, acompañadas de fiebre, es necesario recopilar una anamnesis detallada, obtener datos de objetivos. y pruebas de laboratorio (análisis de sangre y orina, cultivo de orina, examen de rayos X pecho, examen de heces, 2-3 hemocultivos) y excluir el uso de medicamentos que puedan provocar fiebre.
La sospecha de FNE está justificada si la duración de la fiebre (antes del inicio del estudio debe ser de al menos 3 semanas) y la ausencia de un diagnóstico definitivo tras un estudio de rutina.
Al examinar a un paciente con LNE, es necesario excluir otras enfermedades, incluidas las que ocurren en forma atípica. Es necesario excluir secuencialmente cada versión de diagnóstico.
Pruebas de laboratorio y biopsia.
Son obligatorios los cultivos de sangre, orina y esputo, así como el examen radiológico de los órganos del tórax. La determinación del nivel de anticuerpos contra EBV y CMV, especialmente de clase M, puede resultar muy útil. En el futuro, el plan de examen deberá individualizarse.
cultivo de sangre
En caso de bacteriemia prolongada (endocarditis infecciosa - IE), normalmente se toman tres muestras de sangre para cultivo, la eficacia alcanza el 95%. El uso de antibióticos orales o parenterales antes del hemocultivo reduce la eficacia del estudio (la llamada EI parcialmente tratada). Algunos microorganismos de crecimiento lento requieren cultivo durante varios días o semanas en medios nutritivos especiales (brucella, Haemophilus influenzae), por lo que se debe informar al laboratorio sobre la sospecha de EI; esto cambiará el protocolo de examen microbiológico.
La EI sin confirmación microbiológica se observa en el 5-15% de los casos, incluso en ausencia de antibióticos antes del hemocultivo; estos casos se describieron en la era anterior a los antibióticos. Se debe sospechar EI en pacientes con EVI que tienen hemocultivos negativos y presencia de patología valvular cardíaca predisponente (reumatismo, defectos cardíacos congénitos, prolapso valvular).
Biopsia de tejido
Ganglios linfáticos. Se realiza cuando los ganglios linfáticos están agrandados en las primeras etapas de la enfermedad para excluir enfermedades malignas y granulomatosas.
Hígado. Se realiza para hepatomegalia con pruebas funcionales alteradas, tuberculosis miliar o micosis sistémica. Permite el examen histológico y el cultivo. La hepatitis granulomatosa puede tener diferentes orígenes; en un 20-26% de los casos no se identifica la causa. Cuando se realiza una biopsia, es necesario cultivar en medios para detectar aerobios y anaerobios, micobacterias y hongos.
Cuero. Se pueden observar nódulos y erupciones cutáneas en procesos metastásicos o vasculitis.
Arterias. La biopsia arterial (bilateral) se realiza para confirmar la arteritis de las arterias temporales en pacientes de edad avanzada con un aumento de la VSG.
Diagnóstico serológico
Se utiliza el estudio de “sueros pareados”. Se recoge una muestra de suero en fase aguda enfermedades, se congela y se deja para investigación. Se recoge una segunda muestra de suero entre 2 y 4 semanas después de la primera. Puede ser necesario analizar esta muestra si el diagnóstico no se establece durante la observación del paciente. Las pruebas serológicas tienen valor diagnóstico cuando el título aumenta 4 veces o más. Sin embargo, la reacción de fijación del complemento en el diagnóstico de histoplasmosis aguda se evalúa positivamente solo si el título aumenta 32 veces o más, al mismo tiempo resultado negativo La investigación no excluye el diagnóstico.
A veces se analiza una sola muestra de suero. En determinadas condiciones, el título de anticuerpos puede elevarse o incluso alcanzar nivel de diagnóstico. Por ejemplo, una reacción de anticuerpos por inmunofluorescencia indirecta con un título de 1:1024 o superior es un indicio de una infección causada por Toxoplasma gondii. Un aumento en el nivel de anticuerpos específicos de clase M, a diferencia de los anticuerpos de clase G, indica la presencia de una infección aguda.
Las aglutininas febriles se detectan en pruebas de aglutinación con Salmonella spp., Brucella spp., Francisella tularensis y Proteus OXK, 0X2 y 0X19. Infección por salmonela se manifiesta como fiebre tifoidea, el patógeno a menudo se aísla de fluidos biológicos en condiciones de cultivo adecuadas. El curso atípico de la brucelosis puede ser el motivo del diagnóstico de LNE, por lo que las pruebas serológicas son de gran importancia práctica.
Tasa de sedimentación globular
La importancia clínica de la VSG elevada en el diagnóstico de LNE es ampliamente debatida. La VSG a menudo aumenta con la endocarditis o, por ejemplo, con la uremia. En la mayoría de los casos de LNE, la VSG no está elevada. En pacientes de edad avanzada con LNE, la VSG puede exceder 100, en estos casos es necesario excluir la arteritis de las arterias temporales: realizar una anamnesis sobre la presencia de dolor de cabeza, discapacidad visual y mialgia, y palpar las arterias temporales para determinar su tensión; . Para confirmar el diagnóstico es necesario realizar una biopsia bilateral de las arterias temporales. Solicitud dosis altas Los corticosteroides (60-80 mg/día de prednisolona) pueden preservar la visión, ya que su deterioro es la principal complicación de la enfermedad.
Posibilidades de diagnóstico serológico de LNE.
Infecciones virales. Si la fiebre dura más de 3 semanas, se pueden descartar la mayoría de las infecciones virales. Sin embargo, CMV y EBV pueden causar mononucleosis en niños pequeños. El CMV en adultos (especialmente en personas de mediana edad) puede ocurrir con fiebre prolongada.
Toxoplasmosis. El diagnóstico de toxoplasmosis puede ser difícil; la confirmación de laboratorio requiere pruebas de inmunofluorescencia para detectar anticuerpos de clase M.
Enfermedades por rickettsias. El diagnóstico se confirma mediante pruebas de aglutinación con uno o más antígenos de Proteus vulgaris (OXK, 0X2,0X19), que reaccionan de forma cruzada con las principales rickettsias. Las pruebas serológicas tienen una función diagnóstica auxiliar. El ensayo inmunoabsorbente ligado a enzima, el ensayo de inmunofluorescencia y la prueba de fijación del complemento son útiles para diagnosticar la fiebre Q, siendo ELISA el más sensible.
Legionelosis. Confirmado mediante aislamiento en cultivo por fluorescencia directa de bacterias en esputo, aspirado bronquial, derrame pleural o tejido. También se utiliza el método de fluorescencia indirecta de anticuerpos. El nivel diagnóstico de anticuerpos en el suero de convaleciente es 1:256 o superior, o un aumento de cuatro veces en el título si el nivel de anticuerpos en el primer suero era 1:128. Para detectarlos en los tejidos se utiliza el método de fluorescencia directa de anticuerpos.
Psitatarcosis. Se diagnostica cuando hay un aumento triple del título de anticuerpos en la reacción de fijación del complemento.
Diagnóstico de vasculitis sistémica.
Hasta el 15% de los pacientes adultos con LNE padecen vasculitis sistémica. Para el cribado se suelen utilizar VSG y anticuerpos antinucleares. Un estudio adicional es una biopsia de músculos y áreas sospechosas de piel.
Estudios radiológicos con contraste.
La urografía excretora (UE) puede ser eficaz para identificar hipernefroma, una de las posibles causas de LNE, o abscesos renales, identificando hasta el 93% de los casos de tuberculosis renal. La tomografía computarizada y la ecografía están reemplazando gradualmente a la UE.
Los tumores del tracto gastrointestinal rara vez son la causa de LNE. Sin embargo, las enfermedades inflamatorias, especialmente las del intestino delgado, pueden provocar fiebre. El examen de rayos X con contraste ayuda a detectar abscesos interintestinales. La colonoscopia y la irrigoscopia se complementan. Los exámenes de rayos X del intestino deben realizarse según indicaciones estrictas, solo si hay síntomas que indiquen la participación del intestino en el proceso inflamatorio.
Investigación de radioisótopos
La exploración con isótopos de galio puede detectar abscesos ocultos, linfomas, tiroiditis y tumores raros (leiomiosarcoma, feocromocitoma). Los isótopos de indio se acumulan mal en focos no inflamatorios. El examen de los huesos con indio-111 permite distinguir entre osteomielitis y celulitis que se desarrolla cerca del tejido óseo.
La gammagrafía con galio-67 permite diagnosticar neumonía en pacientes con SIDA que presentan signos de hipoxia con normalidad. imagen de rayos x pulmones. La exploración con galio-67 e indio-111 debe considerarse como una segunda o tercera línea de procedimientos de diagnóstico. Generalmente investigación de radioisótopos Rara vez se utilizan para diagnosticar LNE. Esto se debe a las crecientes capacidades de la tomografía computarizada.
examen de ultrasonido
En casos de endocarditis clínicamente probable, pero bacteriológicamente negativa, la ecografía del corazón puede detectar vegetaciones. La ecocardiografía transesofágica tiene una mayor sensibilidad para detectar vegetaciones en las válvulas cardíacas, especialmente válvulas protésicas, y mixomas cardíacos.
Examen de los órganos abdominales y órganos pélvicos Ayuda en la identificación y diagnóstico diferencial de abscesos y tumores. El examen de ultrasonido es muy eficaz para estudiar la patología de la zona hepatobiliar y los riñones, disecando el aneurisma de la aorta abdominal, que a veces manifiesta LNE.
Tomografía computarizada (TC)
La TC es un método eficaz y sensible para diagnosticar abscesos del cerebro, abdomen y tórax. La TC tiene ventajas significativas sobre el examen radiológico. Esto provocó una disminución en el número biopsias diagnósticas. La mayoría de los pacientes con LNE requieren una tomografía computarizada del abdomen para descartar un absceso.
Imágenes por resonancia magnética
La resonancia magnética también es una prueba diagnóstica muy eficaz; se utiliza para diagnosticar encefalitis por toxoplasmosis, epiduritis purulenta y casos complejos de osteomielitis. El papel de la resonancia magnética en el diagnóstico de LNE aún no se ha definido completamente.
Enfermedades que pueden causar LVE
La hepatitis granulomatosa se puede confirmar mediante una biopsia hepática para diagnosticar LNE. Histológicamente es inespecífico. reacción inflamatoria en varias razones, que puede incluir tuberculosis, histoplasmosis, brucelosis, fiebre Q, sífilis, sarcoidosis, enfermedad de Hodgkin, boreliosis, granulomatosis de Wegener o reacción a drogas toxicas(drogas). El paciente debe consultar a un especialista en enfermedades infecciosas.
La artritis reumatoide juvenil ocurre en niños con fiebre, monoartritis o poliartritis, una aparición breve de una erupción maculopapular o con manchas de color rosa anaranjado sin picazón, linfadenopatía generalizada y, a veces, pericarditis (raramente miocarditis). A menudo ocurre iridociclitis, que se detecta mediante examen oftalmológico incluso en ausencia de otros síntomas. No hay factor reumatoide en la sangre. Un cuadro similar puede ocurrir en adultos jóvenes.
Fiebre mediterránea familiar (enfermedad periódica) - enfermedad hereditaria, se transmite de forma autosómica recesiva a hombres de ascendencia armenia, italiana, judía o irlandesa. Se caracteriza por un aumento periódico de la temperatura corporal, signos clínicos de peritonitis, pleuresía, artritis y erupción cutánea.
La enfermedad de Whipple ocurre en hombres de mediana edad y mayores. Rasgos característicos son fiebre baja, pérdida de peso, diarrea, malabsorción y digestión de los alimentos, dolor articular y abdominal, aumento de la pigmentación de la piel y linfadenopatía. Biopsia intestino delgado le permite confirmar el diagnóstico.
La hepatitis bacteriana se presenta como una infección bacteriana crónica del hígado, generalmente causada por Staphylococcus aureus, que no conduce a la formación de granulomas. Fiebre y aumento mínimo. fosfatasa alcalina puede ser el único signo de la enfermedad. La biopsia hepática puede ser útil porque es probable que cultive flora tanto aeróbica como anaeróbica.
La hipergammaglobulinemia D y fiebre periódica es un síndrome descrito en seis pacientes holandeses en 1984. El cuadro clínico es similar al de la fiebre mediterránea familiar.
Ehrlichiosis. La enfermedad comienza de forma aguda con fiebre, escalofríos y dolor de cabeza, a menudo acompañados de náuseas, dolores musculares y articulares y malestar general. Recientemente se describieron seis pacientes con fiebre que duró entre 17 y 51 días; el diagnóstico tardío se asoció con retrasos en la búsqueda de atención médica.
Indicaciones de laparotomía diagnóstica para LNE.
La laparotomía diagnóstica está indicada y rara vez se utiliza; no es un procedimiento de diagnóstico de rutina, pero se utiliza como etapa final forzada del examen si es necesaria una biopsia o un drenaje. La laparotomía debe ir precedida de una laparoscopia.
Tratamiento de prueba para pacientes con LNE
En principio, el uso de un tratamiento de prueba en ausencia de un diagnóstico específico es incorrecto. Sin embargo, el tratamiento de prueba se lleva a cabo después de un examen exhaustivo y un cultivo, en presencia de datos clínicos y de laboratorio que indiquen la causa probable de la enfermedad, en ausencia de un diagnóstico específico. Antes de iniciar el tratamiento, el paciente debe ser examinado por un especialista en enfermedades infecciosas.
Si se sospecha hepatitis granulomatosa, se prescriben medicamentos antituberculosos durante 2 a 3 semanas. Si los síntomas de inflamación persisten, se pueden recetar medicamentos corticosteroides.
Sin el uso de antibióticos, los pacientes con endocarditis infecciosa que no se confirma mediante hemocultivo tienen una alta tasa de mortalidad. Si existe una alta probabilidad de padecer esta enfermedad, se realiza una terapia con antibióticos por motivos de salud. Se recomienda una combinación de penicilina y un aminoglucósido. Los pacientes con válvulas cardíacas artificiales deben recibir antibióticos activos contra Staphylococcus epidermidis.
Si se sospecha tuberculosis, se utiliza un tratamiento antituberculoso de 2 a 3 semanas, lo que debería provocar una disminución de la fiebre.
En pacientes con patología oncológica que presentan LNE, la temperatura asociada al proceso neoplásico se puede reducir con indometacina.
LNE repetido o periódico
En algunos pacientes, la fiebre puede desaparecer espontáneamente en 2 semanas y luego reaparecer. Tras un examen más detallado, sólo el 20% de ellos tienen una infección, una enfermedad del tejido conectivo o un tumor. Más a menudo se encuentran otras causas: enfermedad de Crohn, fiebre fingida, etc. En el futuro, estos pacientes, por regla general, se recuperan y pueden ser observados en la clínica.
La variedad de causas de LNE conduce a la necesidad de un examen detallado de los pacientes. En el diagnóstico se destacan la anamnesis detallada, la identificación de marcadores de laboratorio de inflamación y signos y el uso de métodos de visualización directa (ultrasonido, tomografía computarizada, resonancia magnética). La relevancia de los métodos radiopacos e isotópicos está disminuyendo. El diagnóstico serológico permite diagnosticar una serie de enfermedades infecciosas. Sin embargo, hasta la fecha no hay datos sobre el uso de métodos de diagnóstico genético como la reacción en cadena de la polimerasa para el diagnóstico de LNE, que ya ha encontrado un uso clínico generalizado en el diagnóstico de infecciones causadas por CMV y EBV, y tuberculosis.
Dado que la fiebre es una reacción universal a una variedad de lesiones en el cuerpo, cualquier búsqueda diagnóstica unidireccional es imposible.
Para llevar a cabo calificado diagnóstico diferencial En pacientes febriles, el terapeuta necesita conocer las manifestaciones clínicas y las características del curso no solo de numerosas enfermedades de los órganos internos, sino también de patologías relacionadas, que son competencia de especialistas en enfermedades infecciosas, oncólogos, hematólogos, fthisiatras, neuropatólogos y neurocirujanos. . Las dificultades aumentan por el hecho de que no existe una relación directa entre el nivel de fiebre y los datos objetivamente detectables.
Anamnesia
En la primera etapa del esquema de búsqueda de diagnóstico, es necesario analizar la información anamnésica, realizar un análisis exhaustivo. examen clínico paciente y realizar lo más simple pruebas de laboratorio.
Al recoger la anamnesis se presta atención a la profesión, contactos, enfermedades previas, reacciones alérgicas en el pasado, medicamentos anteriores, vacunas, etc. Se determina la naturaleza de la fiebre (nivel de temperatura, tipo de curva, escalofríos).
Examen clínico
Durante el examen se analiza el estado de la piel, las membranas mucosas, las amígdalas, los ganglios linfáticos, las articulaciones, los sistemas venoso y arterial, los pulmones, el hígado y el bazo. Un examen clínico exhaustivo ayuda a detectar el órgano o sistema afectado, que posteriormente debe utilizarse para buscar la causa del síndrome febril.
Investigación de laboratorio
Se realizan las pruebas de laboratorio más simples: un análisis de sangre general con determinación del nivel de plaquetas y reticulocitos, un análisis de orina general, se examinan proteínas totales y fracciones de proteínas, azúcar en sangre, bilirrubina, AST, ALT y urea.
A todos los pacientes febriles con diagnóstico poco claro Para excluir la fiebre tifoidea y la malaria, se prescribe un análisis de sangre para hemocultivo, prueba de Widal, RSC, para malaria (gota espesa) y anticuerpos contra el VIH.
Se realiza una radiografía (¡no una fluoroscopia!) de los órganos del tórax y se toma un ECG.
Si en esta etapa se identifica una patología de algún sistema u órgano específico, se lleva a cabo una búsqueda adicional de manera intencionada de acuerdo con el programa óptimo. Si la fiebre es el único síndrome o el principal y el diagnóstico sigue sin estar claro, es necesario pasar a la siguiente etapa de la búsqueda.
Se debe mantener una conversación con un paciente febril para que cuando suba la temperatura corporal no entre en pánico y se convierta en un "esclavo del termómetro".
Consultas de especialistas limitados.
Con hipertermia monosintomática en el contexto de lo normal. parámetros de laboratorio Es necesario excluir: hipertermia artificial, tirotoxicosis y trastornos de la termorregulación central. La fiebre baja puede ocurrir después de un duro día de trabajo, estrés emocional y actividad física.
Si hay cambios en los parámetros de laboratorio, teniendo en cuenta manifestaciones clínicas, las características de la reacción sanguínea, la naturaleza de la curva de fiebre, los especialistas adecuados pueden participar en el proceso de diagnóstico. Si es necesario, el paciente puede ser consultado por un especialista en enfermedades infecciosas, ginecólogo, hematólogo, otorrinolaringólogo, oncólogo y otros especialistas. Sin embargo, el examen de un paciente por parte de un especialista para aclarar el diagnóstico no exime de la responsabilidad ni de la necesidad de un examen completo por parte del médico tratante.
Si la causa de la fiebre aún no está clara, debe pasar a la siguiente etapa de la búsqueda. Teniendo en cuenta la edad, el estado del paciente, la naturaleza de la curva de temperatura y el cuadro sanguíneo, el médico debe centrarse en la naturaleza de la fiebre y clasificarla en uno de los grupos: infecciosa o somática.
Búsqueda diagnóstica de sospecha de enfermedad infecciosa.
En caso de fiebre infecciosa (las infecciones tifoparatifoideas y la malaria fueron excluidas en las etapas anteriores del diagnóstico), conviene recordar en primer lugar la posibilidad de un proceso tuberculoso debido a la prevalencia de la enfermedad y la gravedad de las consecuencias de los casos no diagnosticados. El paciente se somete a una radiografía y tomografía de tórax, a la prueba de Mantoux y a repetidos cultivos de esputo para detectar bacilos de Koch. Además de las lesiones pulmonares, es posible la tuberculosis de otras localizaciones.
Si se sospecha una infección bacteriana, como lo demuestran los datos de laboratorio (leucocitosis, neutrofilia con desplazamiento hacia la izquierda, granularidad tóxica de los neutrófilos), se realiza un cultivo de sangre para determinar su esterilidad. La toma de muestras de sangre para esterilidad y hemocultivo no está regulada por la hora del día ni por la ingesta de alimentos. Se deben realizar muestreos repetidos (hasta 5 durante el día), especialmente durante los períodos de aumento de la temperatura corporal.
A partir de la segunda semana de la enfermedad se pueden realizar pruebas serológicas. Si es necesario, se lleva a cabo intubación duodenal, cultivo de esputo, orina, heces y bilis.
Muy a menudo, se observa hipertermia infecciosa de origen desconocido en la sepsis y la endocarditis infecciosa primaria. Es especialmente peligroso pasar por alto en un paciente. infección meningocócica acompañado de síntomas clínicos característicos.
Si se sospecha la naturaleza viral de la enfermedad, están indicadas, si es posible, pruebas serológicas (RSC, RIGA, etc.). El aumento diagnóstico del título de anticuerpos neutralizantes del virus en sueros pareados permite decodificar el diagnóstico. Sin embargo, el resultado investigación virológica está listo no antes de 10 días después, cuando las manifestaciones clínicas de la infección pueden desaparecer.
Historia epidemiológica
La historia epidemiológica también es importante para identificar enfermedades exóticas (tropicales) que ocurren en primeras etapas con síndrome febril.
Diagnóstico de sepsis
En caso de hipertermia, acompañada de sequedad y sensación de ardor en la cavidad bucal, hiperemia de las mucosas, “pegajosidad” en las comisuras de los labios, es necesario realizar un estudio. flora fúngica para excluir la sepsis por Candida en un paciente.
Exclusión de un proceso tumoral.
En caso de fiebre prolongada sin datos locales, exclusión de sepsis y endocarditis infecciosa, el aumento de la VSG y la presencia de anemia moderada casi siempre se refiere a un proceso tumoral o enfermedades difusas tejido conectivo.
Por lo general, la fiebre somática ocurre en el contexto de pérdida de peso, un aumento distintivo de la VSG y cambios en otros parámetros de laboratorio.
Para excluir enfermedades difusas del tejido conectivo, en en casos raros que ocurre de forma monosintomática, se prescribe un análisis de sangre para detectar factor reumatoide, células de lupus, anticuerpos contra el ADN, factor antinuclear e inmunoglobulinas. Si es necesario, se realiza una biopsia de piel y músculo. Información adicional Para el diagnóstico diferencial de fiebres autoinmunes e infecciosas lo proporciona la prueba NCT. Su nivel aumenta notablemente cuando patología infecciosa.
Si se sospecha la naturaleza tumoral de la hipertermia, se realizan estudios adicionales para excluir hemoblastosis (esto incluye linfogranulomatosis) y tumores malignos. Detección de citopenia o trombocitopenia, gradiente M en electroforesis de proteínas séricas, síndrome hemorrágico y otras manifestaciones clínicas características de la hemoblastosis sirven como indicación para trepanobiopsia o punción esternal y examen de mielograma. La presencia de ganglios linfáticos agrandados es un argumento importante a favor de realizar una biopsia de ganglio. Si existen los requisitos previos, está indicada la radiografía del mediastino.
Para excluir el diagnóstico de tumores malignos, se realiza un examen de ultrasonido de los órganos abdominales y especiales. métodos de rayos x estudios (colecistografía, urografía excretora, fluoroscopia del estómago, irrigoscopia). Si es necesario, se realiza un examen endoscópico del estómago y los intestinos y una exploración con radioisótopos del hígado. En algunos casos, se realiza un examen angiográfico de los órganos abdominales o del espacio retroperitoneal.
Para diagnosticar formaciones intra y retroperitoneales, abscesos y ganglios linfáticos agrandados de la cavidad abdominal, cuando sea posible, se realiza una gammagrafía con citrato de galio. Actualmente, la tomografía computarizada se utiliza ampliamente para diagnosticar tumores malignos.
Laparotomía diagnóstica
Si se han completado todas las etapas de la búsqueda diagnóstica, pero la causa del síndrome febril sigue sin estar clara, está indicada la laparotomía. Si existen dudas sobre la presencia de un proceso tuberculoso latente en un paciente en esta etapa del diagnóstico, está permitido prescribir una terapia tuberculostática de prueba (prueba).
Ocasionalmente hay situaciones en las que, a pesar de una extensa investigación y uso métodos disponibles Según consulta con especialistas, la causa de la hipertermia sigue sin estar clara. En casos tan excepcionales, se establece el diagnóstico más probable basado en datos clínicos y de laboratorio y se realiza un seguimiento adicional del paciente a lo largo del tiempo. Si aparecen nuevos síntomas, se realiza un examen repetido o adicional.
Por tanto, encontrar la causa del síndrome febril es una tarea difícil y responsable. Establecimiento diagnóstico erróneo predetermina el mal tácticas médicas, lo que puede tener consecuencias irreparables. En todos los casos de fiebre de origen desconocido, el médico no debe confiar en los resultados de exámenes realizados al azar. numerosos estudios, pero confíe en los hechos y la lógica, adhiérase a un determinado patrón de búsqueda de diagnóstico.
Fiebre de origen desconocido es una afección que se caracteriza por un aumento de la temperatura corporal por encima de los 38 grados durante 3 semanas, y los métodos de investigación de rutina no revelan las causas de su aparición.
En aproximadamente el 35% de los casos, la causa de la fiebre prolongada de origen desconocido es una infección, el 20% - enfermedades oncológicas y el 15% - colagenosis.
En el 15% de los casos se desconoce la causa etiológica de la fiebre prolongada de origen desconocido. Para obtener más información sobre qué enfermedades pueden ocurrir bajo la apariencia de una fiebre prolongada de origen desconocido, así como sobre las tácticas de diagnóstico correctas de un médico, lea el sitio web de este artículo.
Cómo evitar pruebas innecesarias para fiebre de origen desconocido
A pesar de que hoy en día existe un algoritmo de diagnóstico claro para la fiebre de origen desconocido, muchos médicos prescriben a pacientes "febriles" muchas pruebas costosas e infundadas.
Según las directrices de la EMB "Fiebre prolongada en adultos", los pacientes con fiebre prolongada de origen desconocido deben excluir primero las siguientes enfermedades mediante la realización de una investigación adecuada:
1. Neumonía(Radiografía de órganos cavidad torácica y auscultación). La radiografía de tórax también es útil para diagnosticar tuberculosis, sarcoidosis, alveolitis o neoplasias pulmonares como posibles causas de fiebre prolongada;
2. Infección del tracto urinario(análisis general de orina y examen bacteriológico de orina). El análisis de orina también puede ser útil para diagnosticar nefropatía epidémica, nefritis o neoplasias renales como posibles causas de fiebre prolongada;
3. Sinusitis maxilar(Examen por ultrasonido o rayos X del seno maxilar).
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Algoritmo diagnóstico moderno para fiebre de origen desconocido
Al recopilar el historial médico de un paciente con fiebre prolongada, el médico debe recordar preguntas importantes que deben aclararse con el paciente.
Estos incluyen:
1. País y condiciones de vida, así como el viaje reciente del paciente;
2. El paciente tiene antecedentes de tuberculosis y defectos de las válvulas cardíacas;
3. La naturaleza de la vida sexual, la presencia de contactos sexuales sin protección;
4. Uso de drogas inyectables;
5. Intervenciones dentales en meses anteriores;
6. Enfermedades reumáticas de parientes cercanos;
Así, según las Directrices de la EMB “Fiebre prolongada en el adulto”, un paciente con fiebre prolongada de origen desconocido debe someterse en primer lugar a los siguientes estudios:
1. Análisis general de orina y examen bacteriológico de orina;
2. Análisis de sangre general con fórmula de leucocitos y ZAPATO;
3. Determinación del nivel de PCR;
4. Determinación de los niveles de ALT, AST;
5. Prueba de VIH (previo consentimiento informado del paciente);
6. Análisis para la determinación de anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, ACCP (anticuerpos contra el péptido citrulinado cíclico);
8. Radiografía del médico de cabecera;
9. Radiografía o ecografía del seno maxilar.
Los métodos de investigación anteriores son primarios para pacientes con fiebre prolongada de origen desconocido y permiten identificar la causa etiológica de la enfermedad en la mayoría de los casos.
Pero en algunos casos, todos los métodos de investigación primaria también pueden resultar poco informativos, lo que es una indicación para las pruebas de diagnóstico secundarias.
Fiebre de origen desconocido: pruebas diagnósticas secundarias
Secundario estudios de diagnostico tienen como objetivo encontrar la causa de la fiebre de origen desconocido cuando las pruebas iniciales no han proporcionado ninguna información diagnóstica útil.
Las pruebas de diagnóstico secundarias incluyen:
1. Estudios serológicos (de acuerdo con la historia de la enfermedad y los síntomas existentes): diagnóstico de yersiniosis, tularemia, enfermedad de Lyme, hepatitis viral, mononucleosis, fiebre de Cornell;
2. Determinación de los niveles hormonales. glándula tiroides;
3. Hemocultivo;
4. Examen de cultivo de heces;
5. Ecografía del sistema obstructivo y pelvis.
Muy a menudo, la causa de la fiebre prolongada de origen desconocido son los abscesos de la cavidad abdominal y la pelvis, a los que el paciente puede estar predispuesto por antecedentes abdominales, operaciones ginecologicas, traumatismos, diverticulosis y peritonitis.
En tales casos, el valor diagnóstico es el hemocultivo y la ecografía de la región abdominal y la pelvis. En ocasiones, para confirmar el diagnóstico se requiere una gammagrafía de cuerpo entero con leucocitos autólogos marcados con tecnecio - Tc99m o indio - In111.
Fiebre de origen desconocido: las causas etiológicas más comunes
Así, existen muchas causas de fiebre de origen desconocido, pero las más comunes incluyen infección, colagenosis y cáncer.
Por último, nos gustaría destacar una lista de enfermedades que con mayor frecuencia se disfrazan como un diagnóstico de “fiebre de origen desconocido”. Estos incluyen:
1. Tuberculosis (formas pulmonar y extrapulmonar);
2. Infecciones:
a. Sinusitis;
b. Infección del tracto urinario;
do. Infecciones intraabdominales (colecistitis, apendicitis, abscesos);
d. Absceso perianal;
mi. Abscesos de la cavidad torácica (pulmones, mediastino);
F. Bronquiectasias;
gramo. Salmonelosis, shigelosis;
h. Osteomielitis;
i. Mononucleosis;
j. Infección por adenovirus, infección por citomegalovirus o infección causada por el virus Coxsackie B;
k. Hepatitis;
metro. Infección por clamidia (psitacosis, psitacosis);
norte. Toxoplasmosis;
o. enfermedad de Lyme;
pag. tularemia;
q. Malaria;
3. Endocarditis;
4. Infecciones asociadas con objetos extraños implantado en el cuerpo (endoprótesis);
5. Sarcoidosis;
6. Mixoma auricular;
7. Tiroiditis subaguda e hipertiroidismo;
8. Enfermedades hematológicas;
9. Trombosis vascular, embolia pulmonar.
10. Eritema nudoso;
11. Fiebre medicamentosa causada por medicamentos como alopurinol, captopril, cimetidina, clofibrato, eritromicina, heparina, hidralazina, hidroclorotiazida;
12. maligno síndrome neuroléptico, síndrome serotoninérgico;
13. Alveolitis alérgica;
14. Espondilitis anquilosante;
15. Artritis reumatoide;
16. Lupus eritematoso sistémico (LES);
17. Fiebre reumática;
18. Periarteritis nudosa;
19. Granulomatosis de Wegener;
20. Enfermedades inflamatorias del intestino: enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa;
21. Cirrosis hepática, hepatitis alcohólica;
22. Enfermedades oncológicas: leucemia, cáncer de páncreas y conductos biliares, cáncer de riñón (hipernefroma), sarcoma, linfoma.
Un enfoque de diagnóstico correcto, paso a paso, para determinar la causa de la fiebre de origen desconocido ayuda al médico a encontrar la causa de la afección en la mayoría de los casos.
Si, en ausencia de otros síntomas dolorosos, la temperatura aumenta repentinamente y persiste durante un período prolongado, se sospecha que se trata de fiebre de origen desconocido (FOU). Puede ocurrir tanto en adultos como en niños con otras enfermedades.
Causas de la fiebre
De hecho, la fiebre no es más que función protectora el cuerpo, que está "implicado" en la lucha contra bacterias activas u otros patógenos. Discurso en lenguaje sencillo, debido al aumento de temperatura, se destruyen. Relacionada con esto está la recomendación de no bajar la temperatura con pastillas si no supera los 38 grados, para permitir que el cuerpo pueda afrontar el problema por sí solo.Las causas características del GNL son enfermedades infecciosas sistémicas graves:
- tuberculosis;
- infección por salmonela;
- brucelosis;
- boreliosis;
- tularemia;
- sífilis (ver también -);
- leptospirosis;
- malaria;
- toxoplasma;
- SIDA;
- septicemia.
- trombos de vasos sanguíneos;
- absceso;
- hepatitis;
- daño al sistema genitourinario;
- osteomielitis;
- infecciones dentales.
Síntomas de un estado febril.
La principal señal de esta enfermedad es la temperatura corporal elevada, que puede durar hasta 14 días. Junto a esto, aparecen síntomas característicos de pacientes de cualquier edad:
- falta de apetito;
- debilidad, fatiga;
- aumento de la sudoración;
- escalofríos;
Estos síntomas son de naturaleza general y son comunes a la mayoría de las otras enfermedades. Por lo tanto, es necesario prestar atención a matices como la presencia de enfermedades crónicas, reacciones a medicamentos y contacto con animales.
Síntomas "rosa" Y "pálido" las fiebres difieren en las características clínicas. Ante la primera aparición de fiebre en un adulto o un niño, la piel color normal, ligeramente húmedo y cálido: esta condición no se considera muy peligrosa y pasa fácilmente. Si la piel está seca, aparecen vómitos, dificultad para respirar y diarrea, se debe hacer sonar la alarma para evitar una deshidratación excesiva.
"Pálido" la fiebre se acompaña de palidez jaspeada y piel seca, labios azules. Las extremidades de brazos y piernas también se enfrían y se producen irregularidades en los latidos del corazón. Estos signos indican una forma grave de la enfermedad y requieren intervención médica inmediata.
Cuando el cuerpo no responde a los medicamentos antipiréticos y la temperatura corporal se sale de escala, puede ocurrir una disfunción de órganos importantes. Científicamente, esta condición se llama síndrome hipertérmico.
En caso de fiebre "pálida", se requiere tratamiento integral urgente. atención médica De lo contrario, pueden comenzar procesos irreversibles que en ocasiones conducen a la muerte.
Si un recién nacido tiene fiebre de más de 38 grados, o un niño mayor de un año tiene fiebre de 38,6 o más, debe consultar inmediatamente a un médico. Se debe hacer lo mismo si un adulto tiene fiebre de hasta 40 grados.
Clasificación de la enfermedad.
Durante el estudio, los investigadores médicos identificaron dos tipos principales de GNL: infeccioso Y no infeccioso.El primer tipo se caracteriza por los siguientes factores:
- inmunológico (alergias, enfermedades del tejido conectivo);
- central (problemas con el sistema nervioso central);
- psicógeno (trastornos neuróticos y psicofísicos);
- reflejo (sensación de dolor intenso);
- endocrino (trastornos metabólicos);
- reabsorción (incisión, hematoma, necrosis tisular);
- medicinal;
- hereditario.
La fiebre también se clasifica según indicadores de temperatura:
- subfebril – de 37,2 a 38 grados;
- baja febril – de 38,1 a 39 grados;
- fiebre alta: de 39,1 a 40 grados;
- excesivo - más de 40 grados.
- efímero – desde varias horas hasta 3 días;
- agudo – hasta 14-15 días;
- subagudo – hasta 44-45 días;
- crónico – 45 o más días.
Métodos de encuesta
El médico tratante se propone determinar qué tipos de bacterias o virus resultaron ser el agente causante de la fiebre de origen desconocido. Recién nacidos prematuros de hasta seis meses de edad, así como adultos con cuerpos debilitados debido a enfermedad crónica u otras razones enumeradas anteriormente.Para aclarar el diagnóstico, se realizan una serie de investigación de laboratorio:
- análisis de sangre general para determinar el contenido de plaquetas, leucocitos, VSG;
- análisis de orina para determinar el contenido de leucocitos;
- análisis de sangre bioquímico;
- Cultivos bacterianos de sangre, orina, heces, moco de la laringe por tos.
La fiebre de origen desconocido es tan difícil de diagnosticar que es imposible prescindir de exámenes con un equipo especial. equipo medico. El paciente se somete a:
- tomografía;
- exploración esquelética;
- Radiografía;
- ecocardiografía;
- colonoscopia;
- punción de médula ósea;
- biopsia de hígado, tejido muscular y ganglios linfáticos.
- dolor en las articulaciones;
- cambio en el nivel de hemoglobina;
- inflamación de los ganglios linfáticos;
- la aparición de dolor en el área de los órganos internos.
Características del tratamiento
A pesar de que la fiebre de origen desconocido representa un peligro no solo para la salud, sino también para la vida humana, no hay que apresurarse a tomar medicamentos. Aunque algunos médicos prescriben antibióticos y carticosteroides mucho antes de determinar el diagnóstico final, citando la motivación de aliviar el estado físico del paciente lo antes posible. Sin embargo, este enfoque no permite la decisión correcta para más tratamiento efectivo. Si el cuerpo está bajo la influencia de antibióticos, se vuelve más difícil encontrarlos en el laboratorio. la verdadera razón el calor resultante.Según la mayoría de los médicos, es necesario un examen más detenido del paciente, utilizando únicamente terapia sintomática. Se realiza sin prescribir fármacos potentes que difuminen el cuadro clínico.
Si el paciente continúa teniendo fiebre alta, se le aconseja beber abundante líquido. La dieta excluye los alimentos que provocan alergias.
Si se sospechan manifestaciones infecciosas, se lo coloca en una sala aislada de una institución médica.
El tratamiento con medicamentos se lleva a cabo después de la detección de la enfermedad que provocó la fiebre. Si después de todos los procedimientos de diagnóstico no se ha establecido la etiología (causa de la enfermedad) de la fiebre, se permite el uso de antipiréticos y antibióticos.
- menores de 2 años con temperatura superior a 38 grados;
- a cualquier edad después de 2 años – más de 40 grados;
- que tienen convulsiones febriles;
- que tienen enfermedades del sistema nervioso central;
- con disfunciones del sistema circulatorio;
- con síndrome obstructivo;
- con enfermedades hereditarias.
¿A qué médico debo contactar?
Si un adulto presenta síntomas obvios GNL, debe contactar especialista en enfermedades infecciosas. Aunque la mayoría de las personas recurren a terapeuta. Pero si nota la más mínima sospecha de fiebre, seguramente le derivará a un especialista en enfermedades infecciosas.Muchos padres están interesados en saber a qué médicos deben acudir ante los primeros síntomas de la enfermedad en cuestión en los niños. En primer lugar, a pediatra. Después de la etapa preliminar de examen, el médico envía pequeño paciente a uno o más especialistas especializados: cardiólogo, especialista en enfermedades infecciosas, alergólogo, endocrinólogo, virólogo, nefrólogo, otorrinolaringólogo, neurólogo.
Cada uno de estos médicos participa en el estudio del estado del paciente. Si es posible determinar el desarrollo de una enfermedad concomitante, por ejemplo, asociada con reacción alérgica Para alimentos o medicamentos, un alergólogo le ayudará aquí.
Tratamiento farmacológico
Para cada paciente, el médico desarrolla un programa de medicación individual. El especialista tiene en cuenta la condición contra la cual se desarrolla la enfermedad, determina el grado de hipertermia, clasifica el tipo de fiebre y prescribe medicamentos.Según los médicos, los medicamentos. no están asignados en fiebre "rosa" con un fondo no cargado (temperatura máxima 39 grados). Si el paciente no padece enfermedades graves, su estado y comportamiento son adecuados, se recomienda limitarse a beber abundantes líquidos y utilizar métodos de refrigeración del cuerpo.
Si el paciente está en riesgo y tiene fiebre "pálida", está asignado Paracetamol o Ibuprofeno . Estos medicamentos cumplen con los criterios de seguridad y eficacia terapéutica.
Según la OMS, Aspirina se refiere a antipiréticos que no se usan para tratar a niños menores de 12 años. Si el paciente no tolera el paracetamol y el ibuprofeno, se le prescribe metamizol .
Los médicos recomiendan tomar ibuprofeno y paracetamol al mismo tiempo, según un régimen desarrollado individualmente para cada paciente. En uso combinado La dosis de estos medicamentos es mínima, pero da un efecto mucho mayor.
hay una droga ibuklín , un comprimido del cual contiene los componentes en dosis bajas de paracetamol (125 mg) e ibuprofeno (100 mg). Este medicamento tiene un efecto rápido y prolongado. Los niños deben tomar:
- de 3 a 6 años (peso corporal 14-21 kg) 3 comprimidos;
- de 6 a 12 años (22-41 kg) 5-6 comprimidos cada 4 horas;
- mayores de 12 años – 1 tableta.
antibióticos seleccionado por el médico de acuerdo con los resultados de la prueba:
- antipiréticos (paracetamol, indometacina, naproxeno);
- Etapa 1 de tomar antibióticos (gentamicina, ceftazidima, azlin);
- Etapa 2 – nombramiento de más antibióticos fuertes(Cefazolina, Anfotericina, Fluconazol).
Recetas populares
a esta hora medicina tradicional presenta una gran selección de fondos para cada ocasión. Veamos algunas recetas que ayudan a aliviar la condición de fiebre de origen desconocido.Decocción de bígaro menor: Verter 1 cucharada de hojas secas en un recipiente con un vaso de agua y hervir durante 20-25 minutos. Pasada una hora, cuela y el caldo está listo. Debes beber todo el volumen al día en 3 tomas.
pez tenca. La vesícula biliar del pescado seco se debe moler hasta convertirla en polvo. Tomar 1 botella al día con agua.
corteza de sauce. Vierta 1 cucharadita de corteza en el recipiente de infusión, después de triturarla, vierta 300 ml de agua. Hervir, reduciendo el fuego al mínimo, hasta que se hayan evaporado unos 50 ml. Se debe tomar en ayunas; se puede añadir un poco de miel a la decocción. Debe seguir bebiendo hasta su completa recuperación.
El GNL es una de las enfermedades cuyo tratamiento es muy difícil debido a la dificultad de determinar las causas de su aparición, por lo que no se deben utilizar remedios caseros sin el permiso del médico tratante.
Medidas preventivas para niños y adultos.
Para prevenir un estado febril, es necesaria una atención sanitaria básica en forma de exámenes médicos periódicos. De esta forma se puede garantizar la detección oportuna de todo tipo de patologías. Cuanto antes se establezca el diagnóstico de una enfermedad en particular, más favorable será el resultado del tratamiento. Después de todo, es una complicación de una enfermedad avanzada la que con mayor frecuencia causa fiebre de origen desconocido.Hay reglas que, si se siguen, reducirán a cero la probabilidad de GNL en los niños:
- no contactar con pacientes infecciosos;
- recibir una dieta completa y equilibrada;
- actividad física;
- vacunación;
- mantener la higiene personal.
- excluir conexiones casuales de naturaleza sexual;
- utilizar métodos anticonceptivos de barrera en la vida íntima;
- Cuando permanezca en el extranjero, no coma alimentos desconocidos.
Especialista en enfermedades infecciosas sobre el GNL (vídeo)
En este video, un médico infectólogo hablará sobre las causas de la fiebre, sus tipos, métodos de diagnóstico y tratamiento desde su punto de vista.Un punto importante es la herencia y la predisposición del cuerpo a determinadas enfermedades. después de cuidadoso examen completo el médico podrá hacer el diagnóstico correcto y prescribir un curso terapéutico eficaz para eliminar las causas de la fiebre.
Próximo artículo.
acerca de
FIEBRE DE GÉNESIS CONTINUA: ¿ES REAL LA DECODIFICACIÓN?
Dvoretsky L.I.
El término "fiebre de origen desconocido" (FOU) se refiere a la aparición frecuente práctica clínica situaciones en las que la fiebre es el principal o único signo de diversas enfermedades, cuyo diagnóstico sigue sin estar claro después de lo habitual y, en algunos casos, examen adicional. La gama de enfermedades subyacentes al GNL es bastante amplia e incluye varias enfermedades naturaleza infecciosa, tumores malignos, vasculitis sistémica, así como otras enfermedades de diversos orígenes. En una pequeña proporción de pacientes, la causa de la fiebre sigue sin descifrarse. El GNL se basa en enfermedades comunes con un flujo inusual. La búsqueda de diagnóstico de GNL incluye la identificación de signos clínicos y de laboratorio adicionales que determinan la naturaleza del examen específico utilizando los más informativos para la situación dada. métodos de diagnóstico. La cuestión de la conveniencia de prescribir un tratamiento, incluido un ensayo, antes de descifrar el LNG debe decidirse individualmente, dependiendo de la situación clínica específica.
El término "fiebre de génesis desconocida" (FUG) implica condiciones clínicas comunes en las que la fiebre es un signo principal o único de diferentes enfermedades cuyo diagnóstico sigue sin estar claro después de estudios de rutina y, en algunos casos, adicionales. La gama de enfermedades subyacentes a la FUG es bastante amplia e incluye diferentes enfermedades de origen infeccioso, tumores malignos, vasculitis sistémica y otras enfermedades de diversa génesis. La FUG es causada por enfermedades comunes que tienen un curso inusual. En FUG, la búsqueda de diagnóstico incluye la identificación de signos clínicos y de laboratorio adicionales que determinan la naturaleza de un examen orientado a objetivos mediante el uso de métodos de diagnóstico que son informativos para una condición específica. La conveniencia de prescribir un tratamiento, incluido el presuntivo, y descifrar el FUG debe determinarse individualmente según lo requiera la situación clínica específica.
L. I. Dvoretsky MMA lleva el nombre. A ELLOS. Sechenov
Academia de Medicina IM Sechenov Noscow
Incluso los médicos antiguos sabían que el aumento de la temperatura corporal era uno de los signos de muchas enfermedades, que a menudo se llamaban simplemente "fiebre". Después de que el médico alemán Wunderlich señalara la importancia de medir la temperatura corporal en 1868, la termometría se convirtió en uno de los pocos métodos sencillos para objetivar y cuantificar la enfermedad. Después de la introducción de la termometría, ya no era costumbre decir
que el paciente sufre de “fiebre”. La tarea del médico era determinar la causa de la fiebre. Sin embargo, el nivel de la tecnología médica del pasado no siempre permitió determinar de forma fiable la causa. condiciones febriles, especialmente los de largo plazo. Muchos médicos del pasado, que basaban su diagnóstico únicamente en experiencia personal e intuición, se han ganado una gran reputación médica precisamente gracias al diagnóstico exitoso de enfermedades febriles. A medida que los viejos métodos de diagnóstico mejoran y surgen otros nuevos, se ha avanzado en descifrar las causas de muchos casos de fiebre. Sin embargo, hasta el día de hoy, las fiebres prolongadas de origen desconocido siguen siendo una de las problemas de diagnostico en la práctica clínica.
Probablemente, cada médico tuvo que observar a más de un paciente con fiebre prolongada, que era el principal o único signo de la enfermedad, cuyo diagnóstico no estaba claro después de realizar el examen habitual y, en algunos casos, adicional. Este tipo de situaciones dan lugar a
una serie de problemas adicionales asociados no sólo con la incertidumbre del diagnóstico y el retraso del tratamiento por un período indefinido, sino también con la larga estancia del paciente en el hospital, un gran volumen de exámenes, a menudo costosos, y la pérdida de confianza del paciente en el doctor. En este sentido, para designar tales situaciones y asignarlas a un grupo especial que requiere un enfoque específico, se propuso
el término "fiebre de origen desconocido" (FOU). Este término ha entrado firmemente en el léxico clínico y se ha generalizado en literatura medica, en eso número y en uno de los más populares
publicaciones de referencia y bibliográficas "Index Medicus". La práctica clínica y el análisis de la literatura indican ambigüedad en la interpretación y el uso arbitrario del término LNG por parte de algunos médicos sin tener en cuenta el grado de aumento de temperatura, su duración y otros signos. Esto, a su vez, dificulta el desarrollo de un enfoque estándar para la búsqueda de diagnóstico. Mientras tanto, en un momento se definieron con precisión criterios que permitían evaluar situación clínica como GNL:
– el paciente tiene una temperatura de 38°C (101°F) o más;
– duración de la fiebre durante 3 semanas o más o aumentos periódicos de temperatura durante este período;
– incertidumbre sobre el diagnóstico después del examen utilizando métodos generalmente aceptados
métodos (rutinarios).
Así, se identificó un síndrome único (síndrome LNG), que se diferencia de otros casos de aumento de la temperatura corporal. Según estos criterios, los casos de las denominadas fiebres leves poco claras, que a menudo se denominan incorrectamente LNG, no deberían clasificarse como LNG. Mientras tanto, las fiebres leves poco claras ocupan un lugar especial en la práctica clínica y requieren un enfoque diagnóstico diferente. En la mayoría de los casos, las febrículas vagas son una de las manifestaciones de disfunción autonómica, aunque también pueden deberse a la presencia de un proceso infeccioso-inflamatorio (tuberculosis). Un criterio importante La duración de la fiebre es de al menos 3 semanas y, por lo tanto, los aumentos breves de temperatura, incluso de origen desconocido, no cumplen los criterios de GNL. El último criterio (incertidumbre del diagnóstico) es decisivo y permite interpretar la situación como LNG, ya que la información obtenida durante un examen estándar (rutinario) del paciente no permite descifrar la causa de la fiebre.
La asignación de pacientes con GNL a un grupo especial sirve principalmente propósitos prácticos. Es necesario que los médicos desarrollen las habilidades de una búsqueda diagnóstica racional utilizando en cada caso concreto métodos de investigación informativos adecuados basados en el conocimiento de las características de las enfermedades manifestadas por el LNG. La gama de estas enfermedades es bastante amplia e incluye enfermedades que son competencia de un terapeuta, cirujano, oncólogo, especialista en enfermedades infecciosas y otros especialistas. Sin embargo, hasta que se descifre la verdadera naturaleza del LNG, los pacientes, por regla general, se encuentran en departamentos terapéuticos generales, con menos frecuencia en departamentos especializados, donde ingresan, dependiendo de la naturaleza de los síntomas existentes, con sospecha de neumonía, infecciones del tracto urinario. , enfermedades reumáticas y otras.
Estructura nosológica de las causas del GNL para últimamente está sufriendo cambios. Así, entre las enfermedades "febriles", comenzaron a aparecer algunas formas de infecciones en inmunodeficiencias, diversos tipos de infecciones nosocomiales, boreliosis, síndrome de mononucleosis, etc.
CON Teniendo esto en cuenta, se propuso distinguir 4 grupos de GNL:
1) la versión “clásica” del GNL, que incluye, junto a otras ya conocidas, algunas enfermedades nuevas (enfermedad de Lyme, síndrome de fatiga crónica); 2) GNL por neutropenia;
3) GNL nosocomial; 4) GNL asociado a Infección por VIH (microbacteriosis, infección por citomegalovirus, criptococosis, histoplasmosis).
Este artículo analizará principalmente el GNL del grupo 1. No se basan en procesos patológicos raros o inusuales, sino en enfermedades bien conocidas por los médicos, las peculiaridades de su curso.
cual es el predominio del síndrome febril. Se trata, por regla general, de “enfermedades comunes con un curso inusual”.
El análisis de los datos de la literatura y nuestra propia experiencia clínica indican que la mayoría de las veces el GNL se basa en enfermedades que se pueden dividir condicionalmente en varios grupos. Peso específico
cada uno de estos grupos fluctúa, según diferentes autores, lo que puede ser determinado por varios
factores (especificidades de hospitales, en que se examina a los pacientes, nivel de exploración, etc.). Entonces, la causa del GNL puede ser:
generalizado o local procesos infecciosos e inflamatorios: del 30 al 50% de todos los casos de LNG;
enfermedades tumorales – 20–30%;
Lesiones sistémicas del tejido conectivo (vasculitis sistémica) – 10–20%;
otras enfermedades, variadas en etiología, patogénesis, métodos de diagnóstico, tratamiento y pronóstico - 10–20%;
en aproximadamente el 10% de los pacientes no se puede descifrar la causa de la fiebre
a pesar de un examen exhaustivo utilizando métodos informativos modernos.
Aumento de la temperatura corporal en el nivel indicado. procesos patológicos en última instancia, debido al efecto de los pirógenos endógenos sobre el centro de termorregulación ubicado en el hipotálamo anterior. Los pirógenos endógenos, según los conceptos modernos, pertenecen a las interleucinas y son producidos por macrófagos, monocitos, neutrófilos y, en menor medida, eosinófilos como resultado de una respuesta inmune a diversos antígenos microbianos y no microbianos, complejos inmunes, T-sensibilizados. linfocitos, endotoxinas de diversos orígenes y productos de descomposición celular. Las células de diversos tumores malignos (tumores linfoproliferativos, tumores de riñón, tumores de hígado, etc.) también tienen la capacidad de producir pirógenos endógenos. El hecho de que las células tumorales produzcan pirógenos ha sido demostrado experimentalmente y se confirma en condiciones clínicas por la desaparición de la fiebre después de extirpación quirúrgica tumor o inicio de quimioterapia para una enfermedad linfoproliferativa.
Enfermedades infecciosas e inflamatorias.
La mayoría de los médicos asocian tradicionalmente la presencia de GNL principalmente con un proceso infeccioso y motiva la prescripción. antimicrobianos incluso antes de recibir los resultados de la prueba. Mientras tanto, los procesos infecciosos e inflamatorios subyacen al LNG en menos de la mitad de los pacientes de este grupo.
Tuberculosis
Diversas formas de tuberculosis (TB) siguen siendo una de las razones comunes El GNL, y entre los procesos infecciosos e inflamatorios, según la mayoría de las publicaciones, ocupa un lugar destacado. Este último es la causa del LNG en aproximadamente la mitad de los pacientes después de un trasplante de riñón. mononucleosis infecciosa puede ocurrir de manera atípica y tomar curso prolongado en ausencia de linfocitos alterados y linfadenopatía. Un curso similar dio lugar al llamado síndrome de mononucleosis crónica. La PCR tiene alta sensibilidad y especificidad para detectar el virus.
Un grupo especial de patologías infecciosas en los casos de GNL es la infección por VIH, cuya propagación en las últimas décadas en muchos países ha cambiado la estructura de las causas de la GNL. En este sentido, la búsqueda diagnóstica de GNL aparentemente debería incluir necesariamente un examen de la presencia no solo de infección por VIH, sino también de aquellas infecciones que a menudo se asocian con el SIDA (microbacteriosis, coccidioidomicosis, histoplasmosis, etc.).
Enfermedades tumorales
El segundo lugar en la estructura de las causas del GNL lo ocupan los procesos tumorales. varias localizaciones, incluida la hemoblastosis. Los más frecuentemente diagnosticados son los tumores linfoproliferativos (linfogranulomatosis, linfosarcoma), el cáncer de riñón y los tumores hepáticos (primarios y metastásicos). Entre otros tumores, se detectan cáncer broncogénico, cáncer de colon, páncreas, estómago y algunas otras localizaciones.
Según los datos disponibles en la literatura, prácticamente no hubo localización tumoral que no se hubiera detectado en casos de LNG de “naturaleza tumoral”. Teniendo en cuenta la probabilidad de la presencia de un tumor de cualquier localización en el LNG, la búsqueda oncológica en estos pacientes debe dirigirse no sólo a las "diana tumorales" más vulnerables, sino también a otros órganos y tejidos.
Las principales dificultades para el reconocimiento oportuno del proceso tumoral en pacientes con LNG suelen deberse a manifestaciones locales mínimas o a su ausencia. Además, la búsqueda oncológica a menudo se retrasa debido a la visión predominante entre los médicos de que la fiebre es una manifestación de un proceso principalmente infeccioso y, por lo tanto, se prescribe secuencialmente. medicamentos antibacterianos, que no afectan la temperatura.
En algunos casos, síndromes inespecíficos como el eritema nudoso (especialmente recurrente), la osteoartropatía hipertrófica, la tromboflebitis migratoria y algunos otros pueden sugerir un tumor en el LNG. Desafortunadamente, estos signos no siempre se valoran correctamente y sólo en retrospectiva se interpretan como paraneoplásicos.
El mecanismo de la fiebre durante los procesos tumorales probablemente esté asociado con la producción de diversas sustancias pirógenas (interleucina-1, etc.) por el tejido tumoral, y no con la descomposición o la inflamación perifocal.
Uno de los primeros signos de eficacia del tratamiento después de iniciar el tratamiento con fármacos citostáticos para algunas hemoblastosis, como la linfogranulomatosis o la extirpación quirúrgica del tumor, es la normalización de la temperatura. También es posible que las linfocinas con propiedades pirogénicas sean producidas por linfocitos que se activan en respuesta al desarrollo del proceso tumoral. La fiebre no depende del tamaño del tumor y se puede observar tanto con un proceso tumoral generalizado como en pacientes con la presencia de un pequeño ganglio tumoral. En este sentido, es apropiado mencionar un caso de LNG en un paciente que observamos con feocromoblastoma, identificado sólo durante el examen histológico post mortem de la glándula suprarrenal.
La búsqueda oncológica en pacientes con GNL debe incluir métodos de exploración no invasivos
(ultrasonido, tomografía computarizada, resonancia magnética nuclear), exploración con radioisótopos de ganglios linfáticos, esqueleto, órganos cavidad abdominal, biopsias por punción,
métodos endoscópicos, incluida la laparoscopia y, si es necesario, laparotomía diagnóstica. debe usarse métodos inmunológicos estudios para identificar algunos marcadores tumorales específicos, en particular, o-fetoproteína (cáncer primario de hígado), CA 19-9 (cáncer de páncreas), CEA (cáncer de colon), PSA (cáncer de próstata).
La identificación de los marcadores anteriores permitirá una búsqueda diagnóstica más específica para excluir la enfermedad tumoral.
Enfermedades sistémicas
Este grupo de enfermedades ocupa el tercer lugar en frecuencia entre las causas de LNG y está representado principalmente por enfermedades como el lupus eritematoso sistémico (LES), la artritis reumatoide, la enfermedad de Still en adultos, diversas formas de vasculitis sistémica (arteritis nudosa, arteritis temporal, etc. ), los llamados síndromes cruzados (superposiciones).
Los signos diagnósticos habituales de las enfermedades anteriores no son lo suficientemente pronunciados o están ausentes durante los debuts febriles del LES y otras vasculitis sistémicas, cuando la fiebre precede a la aparición del síndrome articular u otros. violaciones sistémicas. En tales situaciones, la sospecha de una patología sistémica, que determina la dirección de la búsqueda diagnóstica, puede surgir durante el seguimiento dinámico de los pacientes después de identificar otros signos clínicos y de laboratorio. Al mismo tiempo, es importante valorar correctamente todos los síntomas que parezcan inespecíficos o que habitualmente estén asociados
con la propia fiebre (mialgia, debilidad muscular, dolor de cabeza, etc.). Por tanto, la combinación de estos síntomas con fiebre, especialmente con un aumento de la VSG, da motivos para sospechar enfermedades como dermatomiositis (polimiositis), polimialgia reumática y arteritis temporal. La polimialgia reumática puede manifestarse inicialmente como fiebre combinada con dolor en la zona proximal del hombro y la cintura pélvica. Se debe prestar atención a las personas mayores y vejez pacientes, un fuerte aumento de la VSG. La polimialgia reumática suele combinarse con arteritis temporal, caracterizada por la aparición de dolores de cabeza localizados, engrosamiento del temporal
arterias con debilitamiento o ausencia de su pulsación. La verificación del diagnóstico es posible mediante una biopsia del llamado complejo temporal, durante la cual se puede examinar la piel, el tejido muscular y la arteria temporal. Si existe una alta probabilidad de padecer la enfermedad, es posible un tratamiento de prueba con glucocorticoides en dosis pequeñas (15 a 20 mg/día).
La eficacia de este último para esta patología es tan específica que puede tener
valor diagnóstico. Sin embargo, se debe evitar el uso de glucocorticoides como prueba de tratamiento sin una sospecha razonable de enfermedad sistémica.
La enfermedad de Still en adultos se diagnostica con mayor frecuencia como causa de fiebre prolongada, una enfermedad con un marco nosológico menos definido y sin signos de laboratorio específicos.
Junto con la fiebre, los síntomas obligatorios son artritis (o artralgia al inicio), erupción maculopapular y leucocitosis neutrofílica. Son frecuentes la faringitis, linfadenopatía, agrandamiento del bazo, serositis y mialgia. Los factores reumatoides y antinucleares están ausentes. Este complejo de síntomas hace sospechar diversas infecciones, sepsis y prescribir una terapia antimicrobiana masiva, que resulta ineficaz. El diagnostico se hace más bien por exclusión de infecciones y otros enfermedades sistémicas.
Entre las causas de la LNG, sigue siendo relevante la fiebre reumática con ausencia de microorganismos en la sangre (endocarditis abacteriana) y síntomas auscultatorios cambiantes. La fiebre es resistente a los antibióticos pero puede tratarse con salicilatos y glucocorticoides.
Otras enfermedades
Este grupo heterogéneo incluye las más diversas enfermedades en etiología, métodos de diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Según muchos autores, el LNG en varios pacientes puede deberse a enfermedades como la enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, diverticulitis, tiroiditis, enfermedades granulomatosas (sarcoidosis, hepatitis granulomatosa), tromboflebitis de las venas de la pierna y la pelvis, embolia pulmonar, pericarditis inespecífica, peritonitis benigna (enfermedad periódica), hepatitis alcohólica crónica y varias otras enfermedades. La peculiaridad de estas enfermedades, de diverso origen, es curso atípico, que se manifiesta principalmente por un síndrome febril sin síntomas orgánicos claramente definidos, lo que dificulta descifrar la naturaleza del LNG.
Trombosis vascular
En algunos pacientes, la fiebre puede ser la única o una de las principales manifestaciones de tromboflebitis de las venas profundas de las extremidades, pelvis o embolia pulmonar recurrente. Estas situaciones ocurren con mayor frecuencia después del parto, fracturas de huesos, intervenciones quirúrgicas, si están disponibles catéteres intravenosos, en pacientes con fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca. En caso de trombosis venosa profunda, un examen Doppler cualificado de los vasos correspondientes puede tener algún valor diagnóstico. La heparina puede detener o reducir completamente la fiebre en 48 a 72 horas, mientras que los antibióticos no son eficaces. teniendo en cuenta
Por lo tanto, si se sospecha esta patología, es posible prescribir un tratamiento de prueba con heparina, cuyo efecto puede tener valor diagnóstico y determinar el tratamiento posterior de los pacientes.
tiroiditis
Casi todas las publicaciones incluyen casos aislados de tiroiditis, en particular sus formas subagudas, entre las enfermedades detectadas durante el tratamiento con LNG. Los síntomas y signos locales de disfunción de la glándula tiroides habituales en la tiroiditis subaguda no son destacados en estas situaciones. La ausencia o leve intensidad del dolor inicialmente no permite al médico incluir esta enfermedad en la búsqueda diagnóstica. En este sentido, no siempre se presta suficiente atención al examen de la glándula tiroides (examen, palpación), que podría determinar la dirección de la búsqueda diagnóstica. A veces es posible obtener información (normalmente de forma retrospectiva) sobre los cambios a corto plazo. dolor o molestias en la zona del cuello. Para excluir tiroiditis en casos de LNG, puede ser útil un examen ecográfico de la glándula tiroides y una exploración.
Fiebres de drogas
La fiebre ocupa del 3 al 5% de la estructura. reacciones adversas con medicamentos y, a menudo, es la única o principal complicación.
Las fiebres medicamentosas pueden ocurrir en varios intervalos (días, semanas) después de la prescripción del medicamento y no tienen ningún efecto. signos específicos, lo que permite distinguirlas de fiebres de otros orígenes. El único signo del carácter medicinal de la fiebre debe considerarse su desaparición tras la interrupción del fármaco sospechoso.
La normalización de la temperatura no siempre se produce en los primeros días, sino a menudo varios días después de la interrupción del tratamiento, especialmente en casos de alteraciones en el metabolismo del fármaco, excreción lenta del fármaco, así como en casos de daño renal y hepático. Sin embargo, en la mayoría de los casos, con persistente temperatura alta dentro de una semana después de suspender el medicamento, la naturaleza medicinal de la fiebre se vuelve poco probable
La fiebre ocurre con mayor frecuencia cuando se usan los siguientes grupos de medicamentos:
– medicamentos antimicrobianos (penicilinas, cefalosporinas, tetraciclinas, isoniazida, nitrofuranos, sulfonamidas, anfotericina B);
– fármacos citostáticos (bleomicina, asparaginasa, procarbazina);
– cardiovascular medicamentos (alfametildopa, quinidina, procainamida, hidralazina);
– fármacos que actúan sobre el sistema nervioso central (difenilhidantoína, carbamazepina, clorpromazina, haloperidol, tioridazina);
– medicamentos antiinflamatorios (aspirina, ibuprofeno, tolmetina);
– varios grupos de fármacos, incluidos yoduro, antihistamínicos, clofibrato, alopurinol, levamisol, metoclopramida, cimetidina, etc.
Fiebres artificiales
La fiebre artificial se produce por la manipulación de un termómetro, así como por la ingestión o inyección debajo de la piel o en el tracto urinario de diversas sustancias con propiedades pirógenas. En tales situaciones, la mayoría de las veces estamos hablando de un tipo especial de trastorno mental con manifestaciones hipocondríacas, caracterizadas por una concentración dolorosa en la afección. propia salud, observación cuidadosa y escrupulosa de los más mínimos cambios en el bienestar y la condición (temperatura corporal, tamaño presión arterial, función intestinal, etc.). Estos pacientes se caracterizan por un cierto tipo de comportamiento que es difícil de explicar desde un punto de vista generalmente aceptado, por ejemplo, el deseo de someterse a múltiples exámenes, a menudo invasivos (algunos pacientes insisten en intervenciones quirúrgicas). Los pacientes creen que son sospechosos de fingir y subestiman la gravedad de su condición, la gravedad y el peligro de la enfermedad. Quizás, en este sentido, se esfuerzan por demostrar signos más obvios y objetivos de la enfermedad, como fiebre, sangrado, tratando así de atraer la atención de los médicos. El comportamiento descrito no debe considerarse