Glomeruloesclerosis focal y segmentaria. Glomeruloesclerosis segmentaria focal: epidemiología, patogénesis
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria- mesangial disperso en algunos glomérulos, no en todos. El inicio de la enfermedad es insidioso, con proteinuria, hematuria moderada, hipertensión arterial y azotemia, principalmente en adolescentes, pero también en personas jóvenes y de mediana edad. Diagnóstico de glomeruloesclerosis focal y segmentaria., aclarado sobre la base de anamnesis, datos físicos y análisis de orina; confirmado por los resultados de la biopsia de riñón. Tratamiento de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria. Incluye la toma de glucocorticoides y, a veces, citostáticos.
La glomeruloesclerosis focal y segmentaria es actualmente mayoría causa común NS idiopático en adultos en EE.UU. La enfermedad es especialmente común entre los afroamericanos. Aunque la GEFS suele ser idiopática, puede ocurrir con el uso de drogas intravenosas, obesidad, medicamentos no esteroides y enfermedades. causando perdida nefronas. Hay casos familiares. La asociada al VIH se caracteriza por lesiones similares a la FSGS y parece ser más común entre los afroamericanos que consumen drogas inyectables. La infección de las células renales puede contribuir a la enfermedad. La NAVIH debe distinguirse de muchos otros trastornos que ocurren con mayor frecuencia en pacientes infectados por VIH y causan patología renal, como la microangiopatía trombótica, la glomerulonefritis por complejos inmunitarios y la inducida por fármacos. nefritis intersticial y rabdomiólisis.
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria: síntomas y diagnóstico.
Los pacientes con FSGS suelen tener proteinuria grave, hipertensión y disfunción renal, aunque a veces la única característica es la proteinuria asintomática en “rango no nefrótico”. A veces se detecta microhematuria. La proteinuria suele ser no selectiva. Las concentraciones de gG suelen estar reducidas. El diagnóstico se confirma con los resultados de una biopsia de riñón, que muestra hialinización focal y segmentaria de los glomérulos, a menudo con inmunotinción de inclusiones de gM y SZ de naturaleza granular grumosa y gruesa. La microscopía electrónica muestra un suavizado difuso de los procesos podocíticos. Total es posible, lo que lleva a la atrofia glomerular.
La NVIH puede acompañar a los síntomas del síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Cuando se presenta, el paciente a menudo ya tiene azotemia moderada y síntomas de AU, incluida proteinuria en rango nefrótico. Los riñones están agrandados. aumento de la ecogenicidad con ultrasonografía. La microscopía óptica muestra capilares colapsados diversos grados gravedad y diversos grados de gravedad, un aumento de la matriz mesangial. Hay pronunciados cambios degenerativos células tubulares, atrofia tubular o dilatación de microcitos. También son frecuentes los infiltrados inmunocelulares intersticiales, la fibrosis y el edema. Se han identificado inclusiones reticulares tubulares, similares a las del LES, dentro de las células endoteliales, pero ahora son raras en el contexto de más terapia efectiva VIH. La normotensión y el agrandamiento renal persistente ayudan a diferenciar la NVIH de la GEFS.
Pronóstico del tratamiento de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria
El pronóstico es desfavorable. La remisión espontánea ocurre en menos del 10% de los pacientes. se desarrolla en más del 50% de los pacientes en 10 años; en el 20% de los pacientes, a pesar del tratamiento, se desarrolla en 2 años etapa terminal. La enfermedad progresa más rápido en adultos que en niños. La presencia de esclerosis segmentaria en la región del polo glomerular, donde se origina el túbulo, puede determinar una respuesta más favorable al tratamiento con glucocorticoides. Otra opción, en la que los capilares están arrugados o colapsados, sugiere más curso severo enfermedad y rápida progresión a insuficiencia renal. El embarazo puede empeorar la GEFS.
La GEFS puede reaparecer después del trasplante de riñón en 20-30% de los pacientes. La proteinuria a veces comienza unas pocas horas después del trasplante. Entre los pacientes con GEFS recurrente, entre el 30% y el 50% experimentan pérdida del injerto. El mayor riesgo se presenta en niños pequeños, en pacientes con inicio de insuficiencia renal antes de los 3 años de edad y en pacientes con proliferación mesangial.
En drogadictos con SN, el cese del consumo de heroína es primeras etapas Las enfermedades pueden provocar remisión completa.
En la mayoría de los pacientes con NVIH, la enfermedad progresa rápidamente hasta llegar a una enfermedad renal terminal en un plazo de 1 a 4 meses.
Glomeruloesclerosis segmentaria focal: tratamiento
El tratamiento suele ser ineficaz. Se recomiendan glucocorticoides durante al menos 2 meses, aunque algunos expertos recomiendan continuar el tratamiento hasta por 9 meses. Con terapia a largo plazo, se observó una respuesta favorable en el 30-50% de los casos. Después de 2 semanas de remisión de la proteinuria, los glucocorticoides se retiran lentamente durante 2 meses. Los casos secundarios y familiares tienen más probabilidades de ser resistentes a los glucocorticoides.
Si se logra poca mejoría o se produce una recaída, la ciclofosfamida o la ciclosporina pueden inducir la remisión. A los pacientes con GEFS primaria avanzada resistente a los glucocorticoides se les debe prescribir un ciclo prolongado de inhibidores de la ECA. Como alternativa, es posible la plasmaféresis con inmunosupresión con tacrolimus.
El tratamiento para la NVIH implica prescribir terapia antirretroviral. Tratar la infección subyacente por VIH puede mejorar los resultados daño renal. Es probable que el uso de inhibidores de la ECA tenga algún beneficio. El papel de los glucocorticoides no se ha determinado completamente. Generalmente es necesaria la diálisis.
Glomerulonefritis o lesión inflamatoria pelvis renal puede filtrarse en varias opciones. Uno de los casos clínicos raros es la forma glomeruloesclerótica segmentaria focal, que, según las estadísticas, se detecta en el 5-10% de los pacientes con inflamación crónica riñón
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
La glomeruloesclerosis focal y segmentaria se llama forma especial inflamación renal, que se manifiesta como lesiones escleróticas de segmentos glomerulares individuales. La patología se encuentra predominantemente en pacientes masculinos (60%), con menos frecuencia en niños. Como resultado de la esclerosis de los segmentos, los glomérulos se reducen.
Con progresión proceso patologico Las estructuras glomerulares de la corteza sufren esclerosis. En los túbulos, se produce la formación de degeneración epitelial proteica-grasa, se producen síntomas de apoptosis y aparece tejido hialino en las luces.
Existen varias variantes de glomeruloesclerosis focal y segmentaria:
- Terminal – tiene favorable características clínicas, responde bien a la terapia con glucocorticosteroides. Los cambios que se producen en los riñones son similares a la nefropatía por diabetes, amiloidosis, etc.;
- Celular: tiene una característica pronunciada. reacción celular, en términos de cambios patogénicos es similar a la glomerulonefritis proliferativa;
- FSGS idiopática colapsante: esta variante se caracteriza por un colapso capilar-glomerular segmentario y, a veces, global que se produce en el contexto de arrugas. También son características del tipo idiopático de GEFS la hipertrofia e hiperplasia de las células viscerales. A menudo, los especialistas asocian este tipo de patología con el consumo de heroína o la infección por VHB. Desafortunadamente, para los modernos técnicas terapéuticas este formulario muy estable.
En la mayoría de los casos (70%), la esclerosis renal focal y segmentaria se acompaña de síndrome nefrótico, que responde difícilmente al tratamiento y es bastante grave.
Clasificación de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria.
Razones
La base de la patología en la glomeruloesclerosis de tipo focal y segmentaria es el daño celular epitelial, que se revela durante el estudio. microscopio electrónico. Por tanto, el principal factores etiológicos Se consideran las mismas razones que para el desarrollo de podocitosis y permeabilidad vascular excesiva. Sólo con la FSGS los cambios que ocurren en los podocitos provocan el desarrollo de procesos escleróticos.
Aunque la patología provoca cambios morfológicos de carácter moderado, su desarrollo es progresivo y casi nunca se consigue la remisión completa. Particularmente difícil casos clínicos Complicado por síndrome nefrótico.
Síntomas
Para la glomeruloesclerosis focal y segmentaria, los síntomas del síndrome nefrótico y la proteinuria persistente son típicos. hipertensión Y .
En otras palabras, la patología se caracteriza por las siguientes manifestaciones:
- , zona lumbar y extremidades, en casos graves puede complicarse con hidropericardio, ascitis o hidrotórax;
- Anemia, que se caracteriza por debilidad severa y palidez de la piel, dificultad para respirar y taquicardia, manchas, etc.;
- Los cambios en la piel, típicos de los nefróticos, son palidez y sequedad excesiva, descamación del tegumento;
- Síntomas gastralgicos asociados con reacciones de náuseas y vómitos, falta de apetito, hinchazón y diarrea, dolor epigástrico;
- Oliguria, que se manifiesta por una disminución en el volumen diario de orina, y la orina adquiere una consistencia turbia pronunciada;
- Un gran número, por eso fluido biológico hay impurezas floculantes presentes;
- expresado sensaciones dolorosas en la zona donde se encuentran los riñones;
- Impurezas con sangre en la orina;
- Micción frecuente, a menudo con ligera liberación orina;
- Mareos y dolores de cabeza;
- Manifestaciones hipertensivas asociadas con tinnitus Y alteraciones visuales, dolor de corazón y aumento del ritmo cardíaco, aumento de la presión arterial.
Diagnóstico
para establecer análisis preciso El paciente necesita someterse a un diagnóstico exhaustivo, que implica examen de ultrasonido uréteres y riñones, radiografías y biopsias, y diagnóstico por radioisótopos, uroflujometría y procedimientos urodinámicos. Además, deberá enviar una lista pruebas de laboratorio como investigación general orina, así como para determinar el nivel de albúmina y suspensiones de proteínas en la orina.
Tratamiento
La terapia con FSGS suele ser ineficaz. Se recomienda tomar glucocorticoides durante un tiempo bastante prolongado (de 2 a 9 meses). Entre un tercio y la mitad de los pacientes con tratamiento prolongado con corticosteroides consiguen una respuesta favorable a la acción de los fármacos. Si la GEFS es de naturaleza familiar o secundaria, en tales casos existe una resistencia especial a los glucocorticoides.
Si se logra una mejora o se produce una recaída, el uso de ciclosporina o ciclofosfamida ayudará a lograr la remisión. Si el paciente tiene resistencia a los glucocorticoides y la FSGS tiene forma de correr, luego se prescribe una terapia a largo plazo inhibidores de la ECA. A veces se prescribe plasmaféresis con tacrolimus. Si la glomeruloesclerosis del tipo segmentario focal no se complica con el síndrome nefrótico, se prescriben medicamentos antihipertensivos con efecto antiproteinúrico que ralentizan el desarrollo de la insuficiencia renal.
Durante mucho tiempo existió la teoría de que el uso de inmunosupresores no tenía perspectivas, pero ahora los científicos han podido demostrar que la terapia a largo plazo drogas similares bien puede conducir a la remisión.
La duración del tratamiento con glucocorticosteroides determina la frecuencia de la remisión. Para ello, a los pacientes se les prescribe prednisolona (1-1,2 mg/kg dosis diaria) durante un ciclo de 2 a 3 meses, luego la dosis del medicamento comienza a reducirse gradualmente.
Pronóstico y complicaciones.
El pronóstico del daño renal esclerótico segmentario focal es bastante grave. Si se produce un síndrome nefrótico, el cuadro se considera el más desfavorable, ya que estos casos rara vez responden a tratamiento inmunosupresor. Las remisiones en estos pacientes se producen en casos aislados y la esperanza de vida en un período de cinco años es sólo del 70-73% de los pacientes adultos.
Aproximadamente la mitad de los pacientes desarrollan insuficiencia renal en un período de 10 años, y el 20% de los pacientes, incluso después del tratamiento, desarrollan insuficiencia renal terminal en aproximadamente 2 años. Si la paciente queda embarazada, esto sólo complicará el curso del proceso patológico, empeorando el pronóstico para la madre y el feto. Incluso en pacientes que recibieron un trasplante de riñón, se observó recurrencia de la GEFS en el 20-30% de los casos. En los niños, el pronóstico de curación es mucho mejor.
El pronóstico más desfavorable se caracteriza por glomerulopatía colapsante, que se acompaña de colapso de los capilares glomerulares, cambios de células epiteliales hiperplásicas e hipertróficas, microquistes tubulares, edema intersticial etc.
En el vídeo sobre glomeruloesclerosis segmentaria forcal:
La glomerulonefritis con glomeruloesclerosis focal y segmentaria (FSGS) en niños y adolescentes se diagnostica en el 7-15% de los casos de GN idiopática.
En la patogénesis, el papel de los sistemas inmunológico, circulatorio, trastornos metabólicos. También es importante la disfunción del sistema inmunológico T con hiperproducción de interleucinas.
Morfología. Se distinguen: periférico con adhesión de parietal células epiteliales, esclerosis del polo vascular, glomeruloesclerosis colapsada, variante nodular (nodular).
Síntomas. La proteinuria asintomática en el 50% es la manifestación inicial de la GEFS, con el desarrollo de síndrome nefrótico incompleto y completo en combinación con hematuria (25-80%) y (o) hipertensión arterial (25-50%). En niños y adolescentes, la variante periférica de la GEFS puede tener un inicio repentino con un cuadro clínico de síndrome nefrótico. El curso de la glomerulonefritis con FSGS es persistente, recurrente y progresivo.
Tratamiento. La información sobre la eficacia del tratamiento inmunosupresor de la glomerulonefritis con GEFS es controvertida.
A los pacientes con glomerulonefritis con GEFS se les recomienda prescribir un tratamiento inicial con glucocorticoides de 2,0 a 0,5 mg/kg durante 6 meses, reduciendo la dosis de prednisolona a 0,5 mg/kg después del tratamiento durante 3 meses. Cabe señalar que la variante periférica de la GEFS, que se diagnostica con mayor frecuencia en niños y adolescentes, responde positivamente a tratamiento a largo plazo glucocorticoides 3-6 meses.
Para la FSGS en niños y adolescentes, se utilizan citostáticos: agentes alquilantes (clorobutina, ciclofosfamida), inhibidores de la transcripción del ADN (ciclosporina, sandimmune neoral), inhibidores de la síntesis de nucleótidos (mizoribina, micofenolato de mofetilo).
1. Los inhibidores de la transcripción del ADN (ciclosporina, sandimmune neoral) se consideran el fármaco de elección para la GEFS. La ciclosporina A, Sandimmune Neoral se prescribe a dosis de 5-8 mg/kg/día, dividida en 2 tomas, con una duración de 3-12 meses con prednisolona en régimen alterno.
2. Los agentes alquilantes (clorobutina 0,2-0,4 mg/kg/día durante 8-12 semanas, ciclofosfamida 2,5 mg/kg/día) con un ciclo alterno de terapia con prednisona se utilizaron ampliamente para la GEFS en niños y adolescentes. Los resultados de estudios controlados sobre la eficacia de los citostáticos alquilantes en la GEFS son controvertidos.
3. Se recomienda el inhibidor de la síntesis de nucleótidos, mizoribina, 3,0 a 5,0 mg/kg para la GEFS que dura entre 6 y 12 meses. Se han iniciado estudios controlados sobre la eficacia del micofenolato de mofetilo para la GEFS en niños y adolescentes.
4. Según S. Mendoza, E. V. Waldo, nombrar infusiones intravenosas metilprednisolona en dosis de pulso, combinada con oralmente prednisolona y citostáticos (clorbutina, ciclofosfamida o ciclosporina).
En la práctica del tratamiento de variantes proteinúricas de la GEFS en niños y adolescentes, se utilizan inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
Con la progresión de la FSGS a insuficiencia renal crónica, están indicados la diálisis y el trasplante de riñón; la recurrencia de la FSGS en el injerto ocurre en un 15-55%.
El pronóstico para la mayoría de los pacientes con GEFS es malo. La presencia de síndrome nefrótico empeora el pronóstico de la GEFS. La variante periférica de FSGS se asocia con un pronóstico más favorable.
La glomeruloesclerosis focal y segmentaria (FSGS), una forma de síndrome nefrótico idiopático, representa del 10 al 15% de los casos entre niños con síndrome nefrótico idiopático. Signo característico- la presencia de glomérulos en algunas partes ( lesión focal) esclerosis mesangial segmentaria (no en todas las asas capilares).
Causas de la esclerosis focal y segmentaria:
Idiopático, incluso como resultado de la progresión de la enfermedad de cambios mínimos.
Tumor
Obesidad severa
Rechazo crónico del injerto
pielonefritis, nefritis medicinal, nefropatía por reflujo
Junto con la posible etiología viral(como en el VIH) y la exposición a toxinas exógenas (heroína), el papel de factores genéticos(Existen diferencias en la frecuencia de aparición según la raza). En la obesidad se analiza un mecanismo especial: el aumento filtración glomerular y los factores hemodinámicos conducen al daño glomerular. Quizás la hiperfiltración en las nefronas restantes sea el factor principal en el desarrollo de GEFS en la pielonefritis obstructiva y la nefropatía por reflujo.
| Tabla 3. Características de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria | |
| ‘ Patogenia | Daño primario a las células epiteliales glomerulares. Existe una analogía con el mecanismo de daño en la enfermedad de cambios mínimos (MCD) debido a efectos citotóxicos linfocinas. La proteinuria tanto en MCD como en FSGS ocurre debido a la pérdida de la capa aniónica (carga negativa) de la membrana basal glomerular, que la hace permeable a las proteínas. Estos hechos, algunas características histológicas comunes, así como biopsias repetidas en pacientes con síndrome nefrótico idiopático, confirman que una de las variantes de la GEFS es su desarrollo como consecuencia de la progresión de la ECM. En este caso, la nefropatía IDM se considera una etapa intermedia: GN mesangioproliferativa segmentaria focal con depósito de IgM y el componente C3 del complemento, que se manifiesta clínicamente por síndrome nefrótico. |
| Clínico y morfológico. característica | A menudo, los signos del síndrome nefrótico, con menos frecuencia, la única manifestación de la enfermedad puede ser la proteinuria, que no alcanza el nivel nefrótico. En algunos casos, la enfermedad está precedida por infección respiratoria. Sólo en algunos pacientes, ya en las primeras manifestaciones de la enfermedad, junto con el síndrome nefrótico, hipertensión arterial, hematuria, aumento de creatinina en sangre. Por lo general, hay un aumento gradual de la proteinuria de leve a grave, con la adición de otros síntomas del síndrome nefrótico, durante varias semanas e incluso meses. Resistencia a los esteroides: importante signo de diagnóstico Tanto la GEFS idiopática como la transición de una enfermedad de cambios mínimos previamente sensible a los esteroides a la GEFS |
| Morfológico peculiaridades | EN etapas iniciales Sólo se ven afectados los glomérulos de las nefronas yuxtamedulares y, con el tiempo, el proceso se propaga. En los glomérulos no escleróticos, los cambios histológicos son similares a los de la MCD. Microscopía óptica: glomérulos normales o ligera proliferación de células mesangiales. Estudio de inmunofluorescencia: no se detecta brillo o en algunos pacientes brillo inespecífico de IgM y del componente C3 del complemento en áreas de esclerosis. Microscopía electrónica. Engrosamiento difuso de podocitos. Un signo de GEFS es la presencia de esclerosis segmentaria en algunos de los glomérulos; el número de glomérulos con esclerosis no importa para el diagnóstico. Otro signo importante para distinguir de la enfermedad de cambios mínimos es la atrofia del epitelio tubular, la infiltración y la fibrosis del intersticio. |
| Pronóstico | La GEFS se clasifica como GN de mal pronóstico. La mayoría de los pacientes con síndrome nefrótico resistente al tratamiento desarrollan ESRD dentro de 1 a 20 años. Más curso favorable en pacientes con proteinuria que no alcanza gravedad nefrótica. Los pacientes sensibles a los esteroides no presentan signos de progresión durante 5 a 10 años. La presencia de remisiones provocadas por prednisona o citostáticos mejora el pronóstico de la enfermedad. Después de un trasplante de riñón, entre el 20% y el 30% de los pacientes experimentan una recurrencia de la enfermedad en el riñón trasplantado, generalmente dentro de un mes después del trasplante. Este hecho se considera como una confirmación de la presencia de alguna toxina circulante (linfocina) que daña directamente los glomérulos. La recurrencia de la GEFS provoca la pérdida del injerto en "/g-"/g de estos pacientes, la mayoría de los cuales han tenido un progreso inicial de la enfermedad hasta el fracaso en un plazo de 3 años. |
El diagnóstico de GEFS se realiza mediante biopsia de riñón. Debido a que el síndrome nefrótico idiopático en niños suele ser una manifestación de una enfermedad de cambios mínimos y es sensible a los esteroides, se realiza una biopsia si, después de 8 semanas de tomar prednisolona, dosis terapéutica la remisión no se produjo.
La esclerosis segmentaria también se puede encontrar como resultado de una glomerulonefritis focal o post-estreptocócica, y también puede ser una consecuencia de la hipertensión intraglomerular. En estas condiciones, no hay cuadro clínico de síndrome nefrótico y los podocitos no cambian de manera difusa, como en la GEFS idiopática, sino solo en focos de esclerosis.
Ninguno glomerulopatía La glomeruloesclerosis focal y segmentaria no puede tratarse con tanta dificultad. En vista de frecuencia alta Debido a la ineficacia de la terapia inmunosupresora y a las recaídas después del tratamiento, esta enfermedad a menudo debe considerarse incurable. Con la monoterapia con glucocorticoides, la remisión se puede lograr sólo en el 20-25% de los pacientes.
Aunque la eficiencia glucocorticoides Sirve como un signo de pronóstico favorable, pero en algunos casos se detecta resistencia a ellos en la primera recaída. Se está estudiando el uso de agentes alquilantes: solo ayudan a algunos pacientes y, por regla general, a aquellos que han tenido al menos un efecto parcial de la prednisona.
En general, bajo la influencia de agentes alquilantes. proteinuria disminuye ligeramente en aproximadamente la mitad de los pacientes. Hasta la fecha mejor resultado logró obtener con administración intravenosa grandes dosis metilprednisolona junto con prednisona oral, a menudo con la adición de agentes alquilantes (Mendoza et al.). Durante los 6 años posteriores al tratamiento, la remisión se mantuvo en el 66% de los pacientes, el 16% desarrolló insuficiencia renal crónica y el 9% alcanzó la etapa terminal.
Resultados de diferentes investigación diferían, especialmente cuando los sujetos incluían a negros estadounidenses. En estudios no controlados, el tratamiento con glucocorticoides en combinación con ciclosporina produjo una remisión en el 20-30% de los casos. El curso del tratamiento con ciclosporina debe ser bastante largo, ya que a menudo se producen recaídas después de la interrupción del medicamento. La plasmaféresis y la inmunosorción de plasma utilizando proteína A (un componente de la pared celular de los estafilococos) resultaron ineficaces en estudios preliminares.
Pronóstico de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria
Eficacia de los glucocorticoides.- el único signo pronóstico favorable para la glomeruloesclerosis focal y segmentaria. Entre los pacientes en los que los glucocorticoides no condujeron a la remisión, se desarrolla insuficiencia renal terminal en el 50% de los casos después de 5 años.
El riesgo es mayor en niños de América Latina y África, así como en niños que enferman antes del año de edad.
Probabilidad de desarrollo insuficiencia renal terminal se correlaciona con la gravedad de la proteinuria y la fibrosis intersticial detectadas en la biopsia. El trasplante de riñón no garantiza contra recaídas.