¿Qué es una tarjeta médica? Historia médica: historia clínica del paciente.

¿Qué es una tarjeta ambulatoria? Aprenderá la respuesta a esta pregunta en este artículo. Además, se le presentará información sobre por qué se crea dicho documento, qué elementos incluye, etc.

información general

Una tarjeta para pacientes ambulatorios es un documento médico. En él, los médicos tratantes mantienen registros de la terapia prescrita y el historial médico de su paciente. Cabe señalar que dicha tarjeta es uno de los documentos principales de un paciente que se somete a tratamiento y examen de forma ambulatoria y ambulatoria. La forma de la historia clínica es la misma para todos. Este documento se crea para cada paciente en su primera visita al hospital.

Historia clínica y su papel en la práctica.

La tarjeta ambulatoria, en primer lugar, sirve de base para cualquier acción legal (si la hubiera). Además, cumplimentar correctamente la historia clínica del paciente tiene un gran significado educativo para el médico, ya que fortalece su sentido de responsabilidad. También cabe señalar que este documento se utiliza muy a menudo en casos de seguros (en caso de pérdida de salud del asegurado).

Tarjetas mal completadas

Si el historial médico de un paciente ambulatorio se completó de manera incorrecta o el registro lo perdió, los pacientes pueden presentar reclamos justificados contra la institución. Por cierto, en algunas clínicas existe una práctica como la pérdida intencional. Por lo general, esto ocurre con malos resultados clínicos, errores en la prescripción de medicamentos y procedimientos, etc.

Uno de los medios para mejorar la seguridad de los registros de pacientes ambulatorios es la introducción de sus versiones electrónicas. Pero este método tiene dos caras: gracias a dichos documentos, es bastante fácil seguir la secuencia de sus cambios, pero la tarjeta electrónica emitida no tiene fuerza legal.

La historia clínica ambulatoria incluye formularios de información inmediata y a largo plazo. Consideremos su contenido con más detalle.

Los formularios de información operativa consisten en encartes formalizados para registrar la primera visita del paciente al médico, así como para pacientes con influenza, dolor de garganta y enfermedades respiratorias agudas. Además, contienen folletos para las revisitas del comité consultivo. Estos formularios se completan cuando el paciente visita al médico en casa o durante una cita ambulatoria y se pegan en el lomo de la tarjeta.
Los formularios de información a largo plazo contienen marcas de advertencia, información sobre exámenes preventivos, hojas para registrar diagnósticos ya especificados y hojas para prescribir estupefacientes. Estas inserciones suelen estar adheridas a la tapa de la tarjeta.

Principios básicos de los gráficos.

Se requiere una tarjeta ambulatoria para:

descripciones de la condición del paciente, resultados del tratamiento, medidas terapéuticas y de diagnóstico y otra información;
mantener la cronología de eventos que influyen en las decisiones organizativas y clínicas;
reflejos de factores físicos, sociales, fisiológicos y otros que influyen en el paciente durante todo el proceso patológico;
comprensión y cumplimiento por parte del médico tratante de todos los matices legales de sus actividades, así como de la importancia de la documentación médica;
recomendaciones al paciente una vez finalizado el examen y el tratamiento.

Requisitos para el registro de la tarjeta.

La tarjeta para pacientes ambulatorios debe ser completada por un médico estrictamente de acuerdo con las reglas. Él debe:

Cada entrada está firmada únicamente por el médico tratante con una transcripción de su nombre completo. No se permiten entradas que no tengan que ver con la atención brindada al paciente. Todas las notas del expediente médico deben ser reflexivas, lógicas y coherentes. Se presta especial atención a los registros que se llevaron en casos de diagnóstico complejos, así como en la prestación de atención de emergencia.

Una historia clínica ambulatoria es un documento que se expide para cada persona que acude a una institución médica y contiene toda la información sobre el estado de salud del paciente, datos sobre los procedimientos de diagnóstico y el tratamiento brindado. Completar un historial médico está estrictamente regulado por la ley, por lo que la negligencia de un empleado en su mantenimiento puede tener consecuencias graves. Este artículo analiza algunas cuestiones relacionadas con el trabajo con registros médicos, es decir, las reglas para entregárselos al paciente.

Mantener el historial médico de un paciente

Existe un formulario estrictamente regulado para llevar el historial médico de un paciente No. 025/u. Fue aprobado por orden del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia No. 834-n del 15 de diciembre de 2014. Este documento señala que la cumplimentación de la tarjeta se realiza con cuidado, en ruso, sin utilizar abreviaturas. Hay situaciones en las que un paciente necesita viajar al extranjero para recibir tratamiento. En tales casos, la clínica está obligada a entregar al paciente copias o el original de la tarjeta ambulatoria con el historial médico, sin embargo, las obligaciones de la institución médica no incluyen el servicio de traducción del mismo a un idioma extranjero, el cual deberá ser explicado a el paciente.

El procedimiento para preparar y mantener el historial médico de un paciente incluye la confirmación de cada entrada con la firma del médico que realizó el examen, examen, etc. También se señala la posibilidad de escribir los nombres de los medicamentos recetados en latín.

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Expedición de un extracto de una historia clínica: aspectos legales

A pesar de la existencia de un modelo aprobado de tarjeta para pacientes ambulatorios, no existe ningún acto jurídico que contenga información sobre el momento de emisión de los extractos de la tarjeta médica. Este tipo de declaraciones se utilizan a menudo para el rápido intercambio de información entre el médico tratante y el hospital.

Pasemos a otro documento, la Orden del Ministerio de Salud de la URSS No. 24-14/70-83 del 20 de junio de 1983. Se habla de los casos en los que se elabora el extracto nº 027/u (al ser remitido a un hospital, al alta o al fallecimiento del paciente), pero tampoco hay declaraciones claras sobre el momento y las normas de expedición.

A pesar de que por el momento no existen actos legales que limiten a las instituciones médicas en términos de emitir extractos o regular el procedimiento para su provisión, sin embargo, la clínica está obligada a aceptar una solicitud por escrito del paciente para proporcionar sus documentos médicos, extractos o copias a él o a su representante legal al representante (de acuerdo con la Parte 5 del artículo 22 de la Ley Federal “Sobre Protección de la Salud”). Este procedimiento está prescrito en la cláusula 18 del Reglamento "sobre la organización de la atención especializada y de alta tecnología" (aprobado por orden del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia No. 796-n del 2 de diciembre de 2014). Más precisamente, aquí se afirma que es obligatorio proporcionar al paciente o a su representante legal un extracto adecuado de la historia clínica si se detecta la necesidad de atención especializada.

Cabe señalar que incluso en los documentos legales relacionados con la prestación de cuidados médicos paliativos tanto a adultos como a niños, no se especifican los plazos para la presentación de extractos (órdenes del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia No. 187-n del 14 de abril , 2015 y No. 193-n de 14 de abril de 2015). Aquí solo se describe su forma: la presencia de un diagnóstico, los resultados de varios estudios, recomendaciones de tratamiento y otra atención médica.

Cómo determinar la fecha límite para la emisión de un extracto médico de una tarjeta ambulatoria

Teniendo en cuenta que en todos los actos jurídicos anteriores no hay una indicación clara del momento de emisión de un extracto médico de una tarjeta para pacientes ambulatorios, lo más correcto sería centrarse en el período de espera para la atención médica. Así, por ejemplo, de acuerdo con la Ley federal "sobre protección de la salud en la Federación de Rusia", en una situación de emergencia, el paciente debe recibir atención médica inmediata; al llamar a una ambulancia en su casa, se debe ayudar al paciente en un plazo de dos horas; desde el momento del tratamiento.

También puede consultar el Código Civil de la Federación de Rusia "Sobre la obligación", en el párrafo 2 del art. 314 del cual se establece que si no existe un plazo para el cumplimiento de una obligación y no existen condiciones para determinar este plazo, entonces por defecto deberá cumplirse dentro de los siete días siguientes a la fecha de presentación de la demanda para su cumplimiento. Sólo podrá guiarse por este acto jurídico si no existen otras indicaciones específicas sobre el plazo.

En resumen, podemos decir que al redactar un extracto médico de una tarjeta ambulatoria, se debe prestar atención, en primer lugar, al momento de la atención médica, pero realizar el trámite de emisión no más de siete días a partir de la fecha de la aplicación oficial. Si el paciente requiere un extracto para no recibir atención médica directamente, en este caso la elección del período de registro queda en manos del personal de la clínica:

de acuerdo con el Código Civil de la Federación de Rusia "Sobre la obligación" y el párrafo 2. Art. 314 en siete días
de conformidad con la Ley Federal "Sobre el procedimiento para la consideración de los recursos de los ciudadanos" dentro de los treinta días siguientes a la fecha de la solicitud.

Sin embargo, a la hora de tomar una decisión hay que recordar que la evaluación de la calidad de la atención médica incluye el punto de documentar los resultados del tratamiento del paciente con un extracto de la historia clínica, por lo que el plazo para presentar un extracto médico es demasiado largo; El registro ambulatorio puede afectar el factor de calidad general.

En 2018, los rusos recibirán otra característica nueva: aparecerán registros médicos electrónicos en lugar de los habituales. En la vida moderna, de pronto todo se ha vuelto “electrónico”: el gobierno electrónico, los servicios electrónicos, los libros electrónicos y las bibliotecas. ¿Qué es esto? ¿Una tendencia de moda? ¡Indudablemente!

Pero, por otro lado, nuestras vidas están cambiando rápidamente, volviéndose “electrónicas” en muchos ámbitos: las taquillas de billetes de avión se han trasladado casi por completo a Internet, la fotografía no digital sigue siendo el destino de los estetas y los libros en papel están perdiendo claramente su importancia. posición.

Últimamente se ha hecho evidente que en el metro de Moscú hay claramente más libros y tabletas electrónicos en manos de la gente que libros y revistas normales.

Las tecnologías de la información se están introduciendo activamente en el campo de la medicina: ya están en funcionamiento los “registros electrónicos”, con los que se puede concertar una cita con el médico sin salir de casa, y En 2018 todos los rusos tendrán tarjetas médicas virtuales.

¿Cuáles son las ventajas y desventajas de este producto de software, en qué escala se implementará? Hablaremos de esto más a fondo.

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Datos clave sobre la historia clínica electrónica en 2018: ventajas y desventajas

En las clínicas privadas comenzaron a aparecer archivadores virtuales en 2015;
El Ministerio de Salud y el Ministerio de Comunicaciones planean implementar el proyecto en un 40% en 2018;
La implementación del producto de software se financiará con cargo al presupuesto federal, para el cual se han asignado 160 mil millones de rublos;
Simultáneamente con la introducción de registros electrónicos, el gobierno planea resolver el problema de conectar los hospitales rurales a la red informática mundial;
El líder en la implementación de tecnologías de la información es Moscú: hoy las utilizan casi el 10% de los residentes de la ciudad y el 30% de los médicos;
Cada propietario de una tarjeta médica virtual podrá verla en cualquier momento conveniente en el portal de servicios gubernamentales en la cuenta personal del paciente, creada en la primavera de 2017.

Registro médico electrónico (EMR): un conjunto de registros médicos personales electrónicos relacionados con una persona, recopilados, almacenados y utilizados dentro de una organización médica.

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Registro médico electrónico personal (PEMR): un análogo de un registro médico en papel

Es un análogo de una tarjeta de papel, a la que solo tienen acceso el médico y el paciente.. Aquí puede encontrar datos personales, información sobre vacunas, tipo de sangre, Rh, enfermedades previas, con qué especialistas está registrado el paciente, resultados de pruebas, ecografías y radiografías.

Vídeo: en 2019 todos los rusos tendrán una historia clínica electrónica

En el futuro, está previsto crear una base de datos unificada a nivel nacional, que incluirá todas las instituciones médicas, tanto comerciales como gubernamentales. Un médico de cualquier hospital, de cualquier ciudad, bastará con introducir los datos del paciente en un archivo electrónico para conocer su historial médico, prescribir un tratamiento competente y brindarle asesoramiento.

Ventajas de los registros electrónicos de pacientes sobre la versión en papel

Simplifica el trabajo del registro: el personal médico no necesita perder tiempo buscando una tarjeta médica, eliminando su pérdida o daño;
El laboratorio ingresa los resultados de las pruebas en el PEMC. Esto ahorrará a la institución médica costos monetarios por la realización de pruebas de laboratorio y reducirá la probabilidad de su pérdida;
Optimiza el trabajo del médico con el paciente. La historia clínica electrónica se completa según plantillas, lo que simplifica el ingreso de información. Este permitirá al especialista dedicar más tiempo a examinar al paciente que a hacer trámites;
La información de cada paciente estará siempre a disposición del médico. Varios especialistas pueden familiarizarse con su contenido, lo que les permitirá hacer el diagnóstico correcto y prescribir un tratamiento competente;
Un ciudadano ruso puede familiarizarse con el contenido de su propia tarjeta médica en su cuenta personal en el portal de servicios gubernamentales, con las recomendaciones del médico en caso de pérdida de la receta;
Durante mucho tiempo se han hecho bromas sobre la letra de los médicos rusos. Con la introducción de PEMK, la gente se olvidará para siempre del problema de descifrar el diagnóstico y el tratamiento prescrito;
Una persona que dispone de una tarjeta electrónica puede estar segura de que la información sobre sus enfermedades no acabará en manos de extraños. Después de todo, sólo un médico tiene acceso al catálogo electrónico.

Video: EHR en instituciones médicas de la república.

Desventajas de PEMK: formación de especialistas, costes de equipamiento del lugar de trabajo de un médico, fallos del sistema durante un corte de energía

Se necesita tiempo para formar especialistas que trabajen con el catálogo electrónico. La generación anterior de médicos tiene una actitud sesgada hacia las tecnologías de la información modernas y, por lo tanto, desconfía de las innovaciones. El médico debe aprender a ingresar datos sobre el paciente de manera rápida y correcta, porque la cita dura entre 10 y 15 minutos;
Costos importantes para equipar el lugar de trabajo de un médico: debe haber una computadora conectada a Internet y una impresora. Está previsto introducir el puesto de programador responsable del funcionamiento de una base de datos electrónica unificada, lo que implica financiación adicional del presupuesto regional o federal;
Las noticias informan diariamente sobre ataques informáticos a los sistemas bancarios gubernamentales. Existe una alta probabilidad de que esto suceda con un catálogo electrónico. En Internet, por una tarifa, puede acceder a la base de datos de números de un operador de telefonía móvil o de la policía de tránsito, ¿y si los PEMK están disponibles gratuitamente?
Las clínicas comerciales han estado probando registros médicos electrónicos durante los últimos dos años. El principal problema al que se enfrentan son las fallas del sistema asociadas con Internet o cortes de electricidad. Hasta la fecha, no existe una solución sobre cómo recibir a los pacientes si un centro médico se queda sin electricidad durante mucho tiempo;
No se ha resuelto el problema de la creación de copias de seguridad de PEMC en caso de fallo del sistema;
El factor humano juega un papel importante. Las personas mayores tienen una actitud negativa hacia las tecnologías modernas y la mitad de ellas pueden negarse a utilizar un producto de software. La clínica tendrá que seguir utilizando registros médicos en papel;
La cuestión de transferir la información existente a un catálogo virtual es relevante. Se trata de una tarea que requiere mucho tiempo: digitalizar el historial de un solo paciente llevará horas y días. El trabajo lo realiza un especialista calificado, cuyos salarios requieren gastos adicionales. Hoy en día, los médicos utilizan dos tipos de registros médicos simultáneamente: en papel y electrónicos.

El análogo moderno de la historia clínica tradicional en papel se ha convertido en la historia clínica electrónica del paciente. También registra datos sobre el visitante, todas sus visitas a la clínica, los resultados de los exámenes y otra información necesaria, pero estos datos se pueden almacenar, complementar y editar con gran comodidad.

Historia clínica electrónica del paciente como forma de sistematizar datos.

En las regiones, un medio para sistematizar la información recibida de todas las organizaciones médicas de la región que utilizan el sistema de seguro médico obligatorio es el RIAMS, el sistema médico analítico e informativo regional. Con este sistema, puede crear un único registro médico electrónico para el paciente. Por ejemplo, si un paciente está recibiendo un tratamiento ambulatorio, incluido un tratamiento dental, el médico puede introducir datos al respecto en su historia clínica electrónica ambulatoria. Otro médico de la región, a su vez, podrá revisar esta información en cualquier momento si es necesario. Además, puede agregar nuevos datos a la tarjeta sobre los servicios prestados, recomendaciones para tratamientos adicionales y medicamentos recetados. Toda la información necesaria se agrega a la tarjeta, incluido el tratamiento en un sanatorio, un examen en un dispensario y llamadas médicas de emergencia.

La información de la historia clínica electrónica debe estar correctamente estructurada. Las cosas más importantes están en la primera página. La información básica incluye:

fecha de nacimiento
domicilio
póliza de seguro médico obligatorio
conexión a una clínica
beneficios, si están disponibles.

La información médica necesaria también se encuentra en la primera página: tipo de sangre, alergias, grupo de salud, casos de atención médica y diagnósticos. Por otra parte, cabe señalar que no todos los médicos pueden ver datos sobre algunos tipos de enfermedades. Por ejemplo, la información sobre enfermedades mentales y enfermedades de transmisión sexual está abierta únicamente a los médicos de esta especialización. Sin embargo, hay un grupo de personas que tienen derecho de acceso ilimitado a toda la información, esto se debe, en particular, a las peculiaridades del trabajo de los servicios de emergencia y de los trabajadores administrativos de una organización médica.

También se pueden obtener datos mejorados sobre una visita clínica individual utilizando el registro médico electrónico.

El uso de un análogo electrónico de una tarjeta de papel le permite hacer que el trabajo de la clínica y de cada empleado sea más productivo, gracias a las herramientas propuestas. La conveniencia de la nueva forma de mantener la documentación no está sólo en cómo se almacena y muestra la información, sino también en cómo se ingresan los nuevos datos. Por ejemplo, al hacer un diagnóstico, no se ingresa manualmente en el cuadro, sino que se selecciona en un menú, lo que evita la sinonimia cuando los especialistas llaman de manera diferente a la misma enfermedad; Las opciones del menú se dan de acuerdo con la clasificación internacional de enfermedades. Esto también se aplica a los medicamentos; los errores en sus nombres también se pueden evitar utilizando una tarjeta electrónica.

Dado que los datos de una única historia clínica electrónica se organizan y se introducen mediante una plantilla específica, se consigue un importante ahorro de tiempo. Al rellenar cualquier columna, tras introducir dos o tres caracteres, el propio programa sugiere una posible continuación, sin tener que completar largos términos manualmente.

Por supuesto, en una única historia clínica electrónica es posible tener en cuenta el curso único de la enfermedad en un paciente en particular, porque cada caso es único a su manera y cada médico puede caracterizarlo a su manera. Especialmente para esto, el programa tiene la capacidad de agregar opciones en el menú desplegable usted mismo, de acuerdo con la frecuencia de uso de una redacción en particular.

La redacción especial que se recomienda añadir al glosario no podrá referirse a un caso único, sino, por el contrario, al más frecuente. Por ejemplo, se sabe que la gente suele acudir a un terapeuta debido a un resfriado o una infección viral respiratoria aguda. Para no perder tiempo completando la tarjeta cada vez, basta con crear la plantilla adecuada una vez y utilizarla cada vez durante una inspección. Esto evitará el tedioso trabajo que obliga al médico a describir siempre los mismos síntomas.

Una frase o término que se agrega al diccionario se puede asignar a un campo específico, luego solo aparecerán en las opciones propuestas aquellas que correspondan al tema del campo. Por ejemplo, en la columna “Anamnesis de la enfermedad” sólo se ofrecerá la redacción que corresponda a las posibles respuestas obtenidas al preguntar al paciente sobre su enfermedad.

Mantener un registro médico electrónico hace que el proceso de completarlo sea más conveniente. Y dado que el uso de plantillas simplifica la escritura, el tiempo dedicado a mantener un mapa se ahorra significativamente (entre un 70 y un 80%). El tiempo ahorrado se puede dedicar a lo más importante: interactuar con el paciente. Esto optimizará el proceso de trabajo en la clínica y mejorará la calidad del servicio.

Además, una historia clínica electrónica permite al médico evitar posibles errores. Al fin y al cabo, una tarjeta electrónica es, ante todo, acceso a una base de datos que contiene información sobre el paciente, los medicamentos que le han recetado y los resultados de sus pruebas. Todo esto se puede utilizar para un análisis más detallado del estado del paciente y para realizar el diagnóstico correcto de acuerdo con los estándares federales y regionales.

Mantener un registro médico electrónico integrado

Una historia clínica electrónica integrada es un tipo de historia clínica electrónica en la que todos los datos de un paciente se combinan en un documento común. Varias clínicas pueden familiarizarse con el contenido de este documento y realizar cambios y adiciones.

Un registro médico electrónico integrado (IEMR) es una combinación de registros médicos personales electrónicos de una persona, su recopilación y uso posterior lo llevan a cabo instituciones médicas.

Varias instituciones médicas o un organismo de gestión de la atención sanitaria pueden organizar el mantenimiento de registros médicos electrónicos comunes.

Antes de introducir un nuevo tipo de tarjeta, estos organizadores deben identificar formas de gestionar el sistema. En el futuro, determinarán quién puede acceder a los documentos, serán responsables de la seguridad de los datos, de la posibilidad de intercambiar información entre organizaciones médicas, de la interacción del sistema con otros productos y sistemas con los que trabaja el médico.

La principal tarea de una organización que implementa registros electrónicos es mejorar la calidad de la atención al paciente mediante una gestión competente de los datos médicos. Estos datos deben complementarse durante el proceso de tratamiento y luego almacenarse en un lugar accesible al personal médico.

El proceso de mantenimiento de un historial médico electrónico está regulado por un archivo médico electrónico integrado, que rastrea la recepción de nueva información, su procesamiento, almacenamiento posterior y transferencia a organizaciones médicas.

La formación del documento y la introducción de nuevos datos en él no son responsabilidad del archivo; esto es responsabilidad de las clínicas y sus empleados. Para que el archivo proporcione la información más completa sobre el paciente, es necesario que los empleados que ingresan datos en los documentos se tomen este proceso en serio y no solo agreguen nueva información, sino que también transfieran datos antiguos almacenados en registros médicos en papel.

Para que la información contenida en la historia clínica electrónica corresponda a la realidad, es necesario asegurarse estrictamente de que sea posible comprender claramente a qué paciente se refiere la historia clínica y quién ingresó los datos sobre él. Los datos deberán introducirse teniendo en cuenta las reglas generales.

La historia clínica electrónica está disponible:

Personal médico, en el marco del art. 13 "Cumplimiento del secreto médico" de la ley "Sobre los fundamentos de la protección de la salud de los ciudadanos en la Federación de Rusia" y art. 10 “Categorías especiales de datos personales” de la Ley “Sobre Datos Personales”
El paciente, teniendo en cuenta el art. 22 "Información sobre el estado de salud" de la ley "Sobre los fundamentos de la protección de la salud de los ciudadanos en la Federación de Rusia" y art. 14 “El derecho del titular de los datos personales a acceder a sus datos personales” de la Ley “Sobre Datos Personales”.

Los datos de la historia clínica electrónica no se destruyen, se almacenan en el sistema durante un largo período y el acceso a ellos se limita solo después de la muerte del paciente y luego se transfieren al archivo.

Capacitar a los empleados para mantener registros médicos electrónicos.

No todas las innovaciones son aceptadas con entusiasmo por los empleados; esto también se aplica a la implementación de una historia clínica electrónica del paciente. Con su llegada, los trabajadores médicos necesitarán aprender a mantener la documentación electrónicamente, lo que puede causar rechazo especialmente entre los empleados de mayor edad.

Sin embargo, la experiencia demuestra que, a pesar de la primera reacción, posiblemente negativa, los empleados se acostumbran rápidamente y, al cabo de unos meses, más de la mitad de ellos empiezan a mantener la documentación en formato electrónico. Y después de un año, toda la clínica está trabajando con registros médicos electrónicos.

Para introducir correctamente un nuevo formato de tarjeta en el uso diario, es mejor hacerlo de forma gradual. A medida que avanza la implementación de los registros médicos electrónicos, los empleados encontrarán muchos beneficios en ellos, por ejemplo, se reduce la incidencia de registros perdidos que contienen información importante que no se puede recuperar porque no está duplicada.

Cuando no fue posible proporcionar una computadora para el lugar de trabajo de cada médico, las enfermeras tuvieron que continuar manteniendo los documentos en papel y luego transferirlos a los empleados, quienes ingresaron la información en el sistema analítico y de información médica regional. Pero algunos documentos, aunque sean insignificantes, se perdieron y, en ocasiones, la información se distorsionó al transferirse de un empleado a otro. Más tarde, cuando la tecnología se volvió más accesible, los médicos y enfermeras comenzaron a mantener un registro médico electrónico inmediatamente durante la visita del paciente. Este formato es de mejor calidad que el anterior; al utilizarlo se permiten menos imprecisiones.

Es posible que en la primera etapa de introducción de la historia clínica electrónica los empleados necesiten una motivación adicional en forma de bonificaciones de hasta el 10% del salario. Si el personal de la clínica tiene dificultades para trabajar con el equipo, entonces la introducción de una nueva forma de gestión de documentos debería comenzar con aquellos para quienes trabajar en una computadora no es difícil. La mayoría de las veces se trata de empleados más jóvenes que están felices de asumir algo nuevo. Muy pronto, experimentarán la comodidad de un registro electrónico del paciente, que proporciona datos completos del paciente y facilita el proceso de completar documentos. Además, el documento en papel puede perderse, dañarse o olvidarse en otro hospital. Y el electrónico, si es necesario, se puede imprimir fácilmente.

El personal de la clínica estuvo entre los primeros en empezar a trabajar con registros médicos electrónicos. El sistema realiza todas las funciones que necesitan: genera datos sobre la visita del paciente y qué tratamiento o examen adicional le recetó el médico.

Para el personal del hospital también resultó conveniente mantener una versión electrónica de la tarjeta; ya podían utilizar los datos ingresados por las clínicas, así como agregar sus propios registros, por ejemplo, sobre las operaciones realizadas.

Los médicos de diferentes clínicas pueden transferirse datos de pacientes entre sí mediante un registro médico electrónico. Esto es especialmente importante cuando se trata de los resultados de las radiografías y las pruebas de laboratorio. Si almacena información sobre estos resultados en un gráfico que está disponible para todos los médicos que interactúan con un paciente determinado, se reduce el número de pruebas repetidas. Por lo tanto, las radiografías se repiten un 50% menos y las pruebas se realizan un 80% menos.

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En el trabajo de un médico policlínico, la integridad y corrección del llenado de la tarjeta ambulatoria de un paciente es de gran importancia, ya que es esto lo que sirve como prueba en el tribunal al considerar casos tanto civiles como penales, es la base para realizar un examen médico forense. examen y sirve como base para el pago de los servicios médicos prestados; cálculo del pago, examen médico y económico, control médico y económico y examen de la calidad de la atención médica en virtud de un contrato de seguro médico obligatorio.

La Ley Federal No. 323-FZ de 21 de noviembre de 2011 "Sobre los fundamentos de la protección de la salud de los ciudadanos en la Federación de Rusia" no contiene el concepto de documentación médica. En la Enciclopedia Médica, bajo documentación médica se entiende un sistema de documentos en una forma prescrita destinados a registrar datos de medidas médicas, diagnósticas, preventivas, sanitarias, higiénicas y de otro tipo, así como para su generalización y análisis. La documentación médica puede ser contabilidad e informes, así como contabilidad y liquidación. La historia clínica contiene una descripción del estado del paciente, su diagnóstico y recomendaciones de tratamiento y diagnóstico. La tarjeta de consulta externa es quizás el documento central de la historia clínica primaria. Información adicional interesante se refleja en nuestros otros artículos: “” y “”.

En marzo de 2015 entró en vigor una nueva orden que regula los formularios unificados de documentación médica utilizados en entornos ambulatorios y el procedimiento para su cumplimentación. Este es un paso importante en la dirección del historial médico electrónico, ya que establece estándares uniformes para el registro de registros, lo que garantizará la continuidad entre las organizaciones médicas. Estamos hablando de la nueva Orden del Ministerio de Salud de Rusia de 15 de diciembre de 2014 No. 834n “Sobre la aprobación de formularios unificados de documentación médica utilizados en entornos ambulatorios y el procedimiento para completarlos”, que aprobó: Formulario No. 025/u “Historia médica de un paciente que recibe atención médica en régimen ambulatorio”, el procedimiento para completar el formulario de registro No. 025/u “Historia médica de un paciente que recibe atención médica en régimen ambulatorio”, así como un cupón para un paciente que recibe atención ambulatoria y el procedimiento para completarlo. Este documento determina que el “Formulario de registro No. 025/u “Historia médica de un paciente que recibe atención médica de forma ambulatoria” (en adelante, la Tarjeta) es el documento médico de registro principal de una organización médica (otra organización) que brinda atención médica. atención ambulatoria a la población adulta (en adelante la organización médica)”. En comparación con el formulario de registro actualmente cancelado, aprobado por Orden del Ministerio de Salud y Desarrollo Social de la Federación de Rusia de 22 de noviembre de 2004 No. 255 "Sobre el procedimiento para brindar atención primaria de salud a los ciudadanos con derecho a recibir un conjunto de servicios sociales". (con enmiendas y adiciones) ", la forma de la tarjeta ha cambiado significativamente, se ha vuelto más significativa y se han especificado los puntos y subpuntos que deben completarse. Anteriormente, la forma de muchos registros se dejaba a criterio del médico. Además, se hizo obligatorio completar, en la forma prescrita, consultas con médicos especialistas, el jefe del departamento, información sobre la reunión de la comisión médica, contabilidad de la exposición a los rayos X y diagnóstico según la CIE-10. y el procedimiento para registrar la observación del paciente.

En las organizaciones médicas especializadas o sus divisiones estructurales en los siguientes perfiles: oncología, fisiología, psiquiatría, psiquiatría-narcología, dermatología, odontología y ortodoncia y varios otros, completan sus formularios de registro de tarjeta de consulta externa. Por ejemplo: formulario No. 043-1/u “Historia médica de un paciente de ortodoncia”, formulario No. 030/u “Tarjeta de chequeo de observación del dispensario”, aprobado por la misma orden, formulario de registro No. 030-1/u- 02 “Tarjeta de solicitante de ayuda psiquiátrica (narcológica)”, aprobada por Orden del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia No. 420 del 31 de diciembre de 2002, “Modelo de inserto en el historial médico de un paciente ambulatorio (paciente hospitalizado) ) paciente cuando se utilizan tecnologías de reproducción asistida”, aprobado por Orden del Ministerio de Salud de Rusia No. 107n del 30 de agosto de 2012, etc.

La portada se completa en la recepción cuando el paciente contacta por primera vez con una organización médica. Los registros posteriores los lleva exclusivamente el médico; los trabajadores médicos con educación médica secundaria, que realizan citas independientes, llenan un cuaderno de registro para los pacientes que reciben atención médica de forma ambulatoria. Las tarjetas de los ciudadanos con derecho a recibir un conjunto de servicios sociales están marcadas con la letra "L" (al lado del número de la Tarjeta). La Tarjeta refleja la naturaleza del curso de la enfermedad (lesión, envenenamiento), así como todas las medidas diagnósticas y terapéuticas realizadas por el médico tratante, registradas en su secuencia. La tarjeta se completa para cada visita del paciente. Esto se hace completando las secciones correspondientes. Las entradas se realizan en ruso, con precisión, sin abreviaturas, todas las correcciones necesarias se realizan de inmediato, confirmadas por la firma del médico que llena la Tarjeta. Está permitido registrar los nombres de los medicamentos en latín.

Al completar la página de título, se utilizan documentos de identificación, a saber: para ciudadanos de Rusia: un pasaporte de un ciudadano de la Federación de Rusia, para un marinero mercante: una tarjeta de identidad de marinero, para un militar de la Federación de Rusia: una identidad tarjeta de militar de la Federación de Rusia, para un ciudadano extranjero: un pasaporte u otro documento de identificación reconocido como identidad de conformidad con un tratado internacional de la Federación de Rusia, para un refugiado: un certificado de consideración de una solicitud o un certificado de refugiado , para apátridas: permiso de residencia temporal, permiso de residencia, documentos reconocidos como documentos de identificación de un apátrida de conformidad con los tratados internacionales de la Federación de Rusia.

Lugar de trabajo y puesto se indican según el paciente.

Completar los elementos restantes no suele ser difícil porque hay indicaciones de texto sobre su propósito.

Un registro médico electrónico está diseñado para facilitar la interacción entre especialistas y organizaciones médicas, garantizar la continuidad del examen y el tratamiento y brindar la oportunidad de intercambiar experiencias. Actualmente se encuentra en marcha un proyecto piloto para su desarrollo y prueba. El estatus de la historia clínica electrónica como documento único aún no ha sido establecido por ley. Los soportes de papel se utilizan en el flujo de documentos.

El nuevo servicio electrónico está diseñado para proporcionar almacenamiento de rutina (incluido archivo) y brindar a los usuarios autorizados, servicios de software y aplicaciones acceso rápido a información y documentos médicos electrónicos estandarizados como parte de un registro médico electrónico integrado.

El registro médico electrónico integrado acumula información médica recibida de organizaciones médicas en todos los niveles y proporcionada por estas organizaciones para su almacenamiento en él.

Las fuentes de datos para el historial médico electrónico integrado son sistemas de información médica del historial médico electrónico integrado de organizaciones médicas que respaldan el mantenimiento de un historial médico electrónico del paciente, que contiene datos demográficos personalizados e información sobre la salud del ciudadano, planes de tratamiento, recetas. y resultados de las medidas terapéuticas, diagnósticas, preventivas, rehabilitadoras, sanitarias e higiénicas y otras.

Además de los documentos médicos, la historia clínica electrónica integrada contiene una historia integral de la vida del paciente, incluyendo información demográfica y vital, datos sobre visitas, hospitalizaciones, intervenciones quirúrgicas, vacunaciones, enfermedades socialmente significativas, discapacidades y otra información regulada.

Para garantizar la protección de los datos personales contra el acceso no autorizado y la integridad de los datos transmitidos, los documentos que forman parte de la historia clínica electrónica integrada contienen la firma electrónica del trabajador médico y/o (según las normas) de la organización médica. que proporcionó el documento médico para su uso como parte de la historia clínica electrónica integrada.

Los usuarios del Sistema son:

organizaciones médicas, médicos (incluidos los médicos de práctica privada) y otros trabajadores médicos obligados a mantener la confidencialidad médica y a utilizar la información médica de la historia clínica electrónica integrada en interés del diagnóstico, tratamiento o prevención del paciente (objeto de la historia clínica electrónica integrada) ;
los sujetos de la historia clínica electrónica integrada tienen acceso únicamente a su historia clínica electrónica integrada;
otras personas y organizaciones a las que se les puede proporcionar información anónima o agregada con fines de trabajo científico o educativo, análisis o planificación de actividades de atención médica.

La identificación y autenticación de los usuarios del sistema de información se realiza mediante firmas electrónicas cualificadas que operan en el marco del Unified Trust Space. La información de esta sección está extraída del sitio web del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia.

El legislador no regula el contenido específico de cada historia clínica. Deben ser coherentes, lógicos y reflexivos. Para evitar "quejas" por parte de las autoridades supervisoras, las quejas del paciente se indican de la manera más completa posible, utilizando todas las características, se describe en detalle el curso de la enfermedad desde el momento de su aparición hasta la visita, las características de la vida que Contribuir a la enfermedad, está indicado el estado general del paciente y, con especial atención, el estado de la zona de la enfermedad. El diagnóstico se establece según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), se indican sus complicaciones y enfermedades concomitantes. Se registran recetas (investigaciones, consultas), medicamentos, fisioterapia, se anota la emisión de certificados de incapacidad laboral, certificados y recetas preferenciales. El examen y el tratamiento deben cumplir con los estándares de atención médica para esta enfermedad, aprobados por el Ministerio de Salud de la Federación de Rusia de conformidad con el art. 37 de la Ley Federal de 21 de noviembre de 2011 No. 323-FZ "Sobre los fundamentos de la protección de la salud de los ciudadanos en la Federación de Rusia", recomendaciones clínicas (protocolos de tratamiento) sobre la prestación de atención médica, desarrolladas y aprobadas por un profesional médico organizaciones sin fines de lucro (Parte 2 del artículo 76 de la Ley Federal de 21 de noviembre de 2011 No. 323-FZ "Sobre los fundamentos de la protección de la salud de los ciudadanos en la Federación de Rusia"), cumplen con los criterios de calidad para completar la documentación médica aprobado por Orden del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia de 7 de julio de 2015 No. 422an "Sobre la aprobación de los criterios para evaluar la calidad de la atención médica" ( a partir del 1 de julio de 2017, nuevos criterios para evaluar la calidad de la atención médica aprobados por Por Orden del Ministerio de Salud de Rusia de 15 de julio de 2016 No. 520n . Lea más sobre esto en el artículo “ » ).

A saber: todas las secciones previstas en la tarjeta para pacientes ambulatorios deben completarse en forma de un documento separado, debe haber información sobre la disponibilidad de consentimientos voluntarios informados para intervenciones médicas, así como sus rechazos, información sobre el examen y el tratamiento. plan para el paciente, teniendo en cuenta el diagnóstico clínico, la condición del paciente, las características del curso de la enfermedad, la presencia de enfermedades concomitantes, las complicaciones de la enfermedad y los resultados del diagnóstico y tratamiento basados en los estándares de atención médica, procedimientos para brindando atención médica, recomendaciones clínicas (protocolos de tratamiento), información sobre la finalidad y prescripción de medicamentos de acuerdo con el procedimiento establecido ( Orden del Ministerio de Salud de Rusia de 20 de diciembre de 2012 No. 1175n “Sobre la aprobación del procedimiento de prescripción y prescripción de medicamentos, así como los formularios de prescripción de medicamentos, el procedimiento para preparar estos formularios, su registro y almacenamiento”), etc.

Durante las visitas repetidas al paciente, se describe en el mismo orden la dinámica del curso de la enfermedad, destacando especialmente sus cambios respecto a la visita anterior. En la tarjeta ambulatoria se recopilan epicrises etapa por etapa, consultas del jefe del departamento, se ingresan las conclusiones de la comisión médica, por ejemplo, al prescribir medicamentos para uso médico y el uso de dispositivos médicos por decisión del médico. comisión de una organización médica (cláusula 4.7 “Procedimiento para la creación y actividades de una comisión médica de una organización médica” orden aprobada del Ministerio de Salud y Desarrollo Social de Rusia con fecha 5 de mayo de 2012 No. 502n), la información se indica en el examen de incapacidad temporal, observación del dispensario, información sobre hospitalizaciones e intervenciones quirúrgicas realizadas de forma ambulatoria, sobre las dosis de radiación recibidas durante los exámenes radiológicos, etc.

El punto 35 se utiliza para registrar la epicrisis. Cabe señalar que se emite en caso de abandono del área de servicio de una organización médica o en caso de fallecimiento (epicrisis póstuma).

En caso de salida, la segunda copia de la epicrisis se envía a la organización médica en el lugar de observación médica del paciente o se entrega al paciente.

En caso de fallecimiento del paciente, se elabora una epicrisis post mortem, en la que se reflejan todas las enfermedades, lesiones, operaciones sufridas y se emite un diagnóstico post mortem final rubricado (dividido en secciones); Se indica la serie, número y fecha de expedición del formulario de registro “Certificado Médico de Defunción”, así como todas las causas de muerte registradas en el mismo.

Toda la información contenida en la tarjeta ambulatoria es de confidencialidad médica. es decir, su divulgación no está permitida, incluso después de la muerte de una persona, sobre la base de las Partes 1, 2 del artículo 13 de la Ley Federal de 21 de noviembre de 2011 No. 323-FZ "Sobre los fundamentos de la protección de la salud de los ciudadanos". en la Federación Rusa”. El hecho mismo de acudir a la clínica también se aplica al secreto médico. La parte 4 del artículo anterior especifica las categorías de personas a quienes se les proporciona información de los registros médicos sin el consentimiento del paciente. Cabe destacar que los empleadores, abogados y notarios no tienen derecho a obtener esta información sin el consentimiento del paciente. Lea más sobre esto en otro artículo de la FACULTAD DE DERECHO MÉDICO “”.

Parte 4 del art. 22 de la Ley Federal de 21 de noviembre de 2011 No. 323-FZ "Sobre los fundamentos de la protección de la salud de los ciudadanos en la Federación de Rusia" establece que el paciente o su representante legal tiene derecho a familiarizarse directamente con la documentación médica que refleje la estado de su salud, en la forma que establezcan las autoridades autorizadas del órgano ejecutivo federal, y recibir asesoramiento de otros especialistas con base en dicha documentación.

El paciente o su representante legal tiene derecho, previa solicitud escrita, a recibir documentos médicos que reflejen el estado de salud, sus copias y extractos de documentos médicos. Los motivos, el procedimiento y los plazos para la presentación de documentos médicos (sus copias) y extractos de los mismos son establecidos por el órgano ejecutivo federal autorizado (Parte 5, artículo 22 de la Ley Federal No. 323 “Sobre los fundamentos de la protección de la salud de los ciudadanos). en la Federación de Rusia”). Aún no se ha aprobado el procedimiento prescrito para proporcionar documentación médica a los pacientes. El legislador no ha establecido ningún motivo para negarse o no proporcionar documentos médicos al paciente. Así, la organización médica está obligada a proporcionar al paciente o a su representante legal los documentos médicos para su revisión. En una solicitud escrita, el paciente no está obligado a explicar el propósito por el cual necesita obtener documentos médicos. La ley no prevé el cobro de una tarifa por realizar copias de la documentación médica; una solicitud para la emisión de documentos debe registrarse en el diario de documentación entrante y las copias de los documentos recibidos por el solicitante en el diario de documentación saliente. Hasta la fecha no existe ningún procedimiento para la obtención de la tarjeta ambulatoria original.

En la legislación, el representante legal de un paciente declarado legalmente incompetente (por un trastorno mental) es su tutor; reconocido con capacidad jurídica limitada: su fideicomisario (artículos 29, 30 del Código Civil de la Federación de Rusia). Los representantes legales de los pacientes menores de edad son sus padres, tutores y apoderados. Otras personas pueden obtener registros médicos basándose en el poder del paciente. Con base en el principio de razonabilidad, el plazo debería ser de hasta 10 días, similar al plazo previsto por la ley para satisfacer las necesidades individuales de los consumidores. La violación de los derechos del paciente en forma de negativa ilegal o de no proporcionarle documentos médicos puede entrañar no sólo responsabilidad administrativa sino también penal para los funcionarios. El artículo 5.39 del Código de Infracciones Administrativas de la Federación de Rusia establece la responsabilidad por la negativa ilegal a proporcionar a un ciudadano documentos y materiales que afecten sus derechos e intereses en la forma prescrita, o por el suministro fuera de plazo de dichos documentos y materiales en forma de multa. . También puede haber responsabilidad penal en virtud del artículo 140 del Código Penal de la Federación de Rusia por la negativa ilegal de un funcionario a proporcionar documentos y materiales recopilados en la forma prescrita que afecten directamente los derechos y libertades de un ciudadano, o por proporcionarle a un ciudadano información incompleta o deliberadamente falsa, si estos actos causaron daño a los derechos e intereses legítimos de los ciudadanos

Al ser la documentación médica primaria la que acredita hechos y acontecimientos de importancia desde el punto de vista jurídico, la legislación vigente prevé la responsabilidad administrativa y penal en los siguientes casos:

violación de las reglas para el almacenamiento, adquisición, registro o uso de documentos de archivo, excepto en los casos previstos en el artículo 13.25 de este Código (artículo 13.20 del Código de Infracciones Administrativas de la Federación de Rusia);
Falsificación oficial: la introducción por un funcionario en documentos oficiales de información deliberadamente falsa, así como la introducción en dichos documentos de correcciones que distorsionen su contenido real, si estos actos se cometieron por interés egoísta u otro interés personal (en ausencia de signos de un delito previsto en la parte 1 del artículo 292.1 de este Código) (artículo 292 del Código Penal de la Federación de Rusia);
robo, destrucción, daño u ocultación de documentos oficiales, sellos o sellos cometidos por interés egoísta u otro interés personal (parte 1 del artículo 325 del Código Penal de la Federación de Rusia);
falsificación de pruebas en un caso civil por parte de una persona que participa en el caso o su representante (artículo 303 del Código Penal de la Federación de Rusia).

Además, la autoridad supervisora puede calificar el llenado inadecuado de una tarjeta para pacientes ambulatorios en virtud del artículo 14.1 o 19.20 del Código de Infracciones Administrativas de la Federación de Rusia como una violación de los requisitos de licencia al realizar actividades médicas.

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