¿Qué es el sarampión y cómo se manifiesta? Cómo tratar el sarampión. ¿Qué hacen en el hospital ante la infección por sarampión?
El sarampión es una enfermedad infecciosa aguda, cuyo grado de susceptibilidad es casi del 100%. El sarampión, cuyos síntomas incluyen fiebre, un proceso inflamatorio que afecta las mucosas de la cavidad bucal y del tracto respiratorio superior, la aparición de una erupción maculopapular en la piel, intoxicación general y conjuntivitis, es una de las principales causas de mortalidad entre los jóvenes. niños.
Descripción general
El agente causante de la enfermedad en cuestión es un virus ARN que pertenece al género Morbillivirus (familia de los Paramixovirus). Este virus tiene forma esférica, su diámetro es de unos 120-230 nm. También incluye una nucleocápside en forma de hélice de ARN con tres proteínas y una capa exterior a base de proteínas de matriz; esta capa se presenta en dos tipos, una de las opciones es una proteína “en forma de mancuerna”, la segunda es la hemaglutinina.
La peculiaridad del virus es que es extremadamente inestable a las condiciones ambientales, por lo que, al estar fuera del entorno del cuerpo humano, muere rápidamente debido a los efectos nocivos de factores físicos o químicos. Dichos factores incluyen ebullición, irradiación, desinfectantes, etc. La actividad del virus a temperatura ambiente permanece hasta 2 días, pero si la temperatura ambiente es baja, este período aumenta a varias semanas. Por tanto, las condiciones de temperatura óptimas para este virus son -15-20 grados.
Mientras tanto, a pesar de que el virus no es resistente a la influencia del entorno externo, existe el riesgo de que se propague a distancias bastante grandes a través del flujo de aire, por ejemplo, a través del sistema de ventilación. Esta puede ser una opción para un edificio considerado por separado durante la estación fría. Al obtener cepas debilitadas del virus del sarampión, es posible crear una vacuna contra esta enfermedad.
Causas, vías de infección, características.
La principal vía de transmisión del virus son las gotitas en el aire. El virus se libera en cantidades significativas de una persona enferma al ambiente externo, en particular al toser, hablar, estornudar, etc. En consecuencia, una persona con sarampión actúa como fuente de infección. Su contagio a otros es posible desde los últimos días del período de incubación (más precisamente, los dos últimos días de este período) hasta el cuarto día de la aparición de la erupción. Así, ya a partir del quinto día de manifestación de la enfermedad, un paciente con sarampión no es infeccioso para quienes lo rodean.
El sarampión afecta principalmente a niños de 2 a 5 años; se diagnostica con mucha menos frecuencia en pacientes adultos; estos casos son particularmente relevantes para aquellos que no padecieron sarampión en la infancia. Los recién nacidos tienen inmunidad calostral a esta enfermedad; la reciben de sus madres, siempre que la madre haya tenido sarampión anteriormente. Esta inmunidad persiste durante los primeros tres meses de vida de un niño. También es posible la aparición de una variante de la enfermedad como el sarampión congénito; en este caso, el patógeno probablemente ingresó a la enfermedad por vía transplacentaria a través de la madre enferma hasta el feto.
Después de que una persona ha tenido sarampión, desarrolla una fuerte inmunidad; por la misma razón, la opción de volver a tener sarampión parece dudosa, a menos, por supuesto, que exista alguna patología concomitante relevante para el sistema inmunológico. A pesar de lo dudoso de esta opción, en la práctica estos casos ya se han producido antes, por lo que no pueden excluirse.
En la mayoría de los casos, el sarampión se presenta durante el período invierno/primavera, es decir, de diciembre a mayo. La morbilidad epidémica ocurre cada 2 a 4 años. Mientras tanto, ahora en los países donde se lleva a cabo la vacunación masiva contra el sarampión, esta enfermedad se presenta en casos casi aislados, a veces en forma de miniepidemias.
Las membranas mucosas del tracto respiratorio superior actúan como puerta de entrada para que la infección ingrese al cuerpo y también es posible que se dañe la conjuntiva. Después del "asentamiento" inicial en los ganglios linfáticos regionales y las células epiteliales, el agente causante de la enfermedad ingresa a la sangre. Por lo tanto, el desarrollo de la viremia primaria (es decir, una marcada entrada al cuerpo a través del torrente sanguíneo con propagación simultánea a través de él) ocurre dentro del período de incubación (el período de tiempo entre la entrada de un agente microbiano en el cuerpo y la manifestación de la primeros síntomas de la enfermedad, es decir, el período oculto y asintomático de la enfermedad). En este caso, se produce la diseminación del virus: su propagación desde un foco aislado e infeccioso desde el nodo principal, ya sea dentro de un órgano específico o por todo el cuerpo a través de los sistemas linfático y circulatorio.
Esto, a su vez, se acompaña de la fijación del virus en varios órganos y su acumulación secundaria en el sistema de macrófagos (en sus células). Además, en los órganos (amígdalas, ganglios linfáticos, pulmones, hígado, intestinos, bazo, tejido mieloide de la médula ósea), comienzan a formarse infiltrados inflamatorios, elementos celulares con impurezas en forma de linfa y sangre. Se produce el proceso de proliferación reticuloendotelial (proliferación debida a la proliferación celular mediante división), que conduce a la formación de células gigantes multinucleadas.
El período de incubación de la enfermedad se caracteriza por el hecho de que todavía no hay mucho virus en el cuerpo, por lo que es posible neutralizarlo administrando un medicamento de inmunoglobulina contra el sarampión a aquellas personas que han estado en contacto con pacientes con sarampión. Es apropiado utilizar este medicamento a más tardar cinco días después de dicho contacto.
La manifestación de síntomas catarrales corresponde a la manifestación de la segunda ola de la etapa de viremia. Mantener la concentración máxima del virus en la sangre es importante durante el período de manifestación del período catarral de la enfermedad, así como el primer día de aparición de erupciones en el paciente. Además, esta concentración disminuye y, al quinto día de la aparición de la erupción, se detectan anticuerpos neutralizantes del virus en la sangre, mientras que el virus en sí ya no se encuentra en ella.
Teniendo en cuenta la relevancia de un factor como el tropismo del virus (también conocido como unión) a las células epiteliales del sistema nervioso central y las membranas mucosas, afecta principalmente al tracto respiratorio superior, incluyendo en algunos casos los pulmones y los bronquios, conjuntiva y, en cierta medida, el tracto gastrointestinal. Comienza a desarrollarse una inflamación, en la que se forman células gigantes, concentradas en las formaciones linfoides del sistema nervioso central y los intestinos, por lo que, a su vez, se desarrollan complicaciones como meningitis y meningoencefalitis.
En respuesta a la circulación constante del virus, se liberan sustancias biológicamente activas y elementos proteicos del virus, lo que hace que la inflamación catarral en los órganos afectados adquiera un carácter ligeramente diferente, es decir, alérgico-infeccioso. Debido a esta especificidad del proceso inflamatorio focal, complementado por una reacción alérgica, con degeneración concomitante del epitelio y aumento de la permeabilidad vascular en combinación con edema e infiltración perivascular, se forma enantema radicular, se forman manchas de Belsky-Filatov-Koplik en la mucosa. membrana de los labios y mejillas, y posteriormente se desarrolla un exantema (generalmente se utiliza exantema para definir la aparición de uno u otro tipo de erupción cutánea).
Debido al daño sistémico a los elementos de los macrófagos, el tejido linfoide y partes del sistema nervioso central, se desarrolla una supresión transitoria de las reacciones inmunes (celulares y humorales). Debido a la actividad debilitada de factores protectores específicos e inespecíficos en el contexto del sarampión, así como a la deficiencia de vitaminas (A, C) y a una disminución del metabolismo de las vitaminas en general, estos cambios determinan un grupo de factores que determinan la desarrollo de diversas formas de complicaciones bacterianas.
Una vez que el paciente se recupera, se forma inmunidad, en la que los anticuerpos contra el sarampión permanecen en la sangre de por vida. Al mismo tiempo, también se cree que el virus puede persistir en el entorno del cuerpo humano durante mucho tiempo, provocando así el desarrollo de una infección lenta en el mismo. Formas en las que puede manifestarse su existencia futura aquí: esclerosis múltiple, panencefalitis esclerosante. También es posible que esté involucrado en enfermedades sistémicas como la esclerodermia sistémica, el lupus eritematoso sistémico y la artritis reumatoide.
Si consideramos la imagen microscópica de la enfermedad, podemos resaltar los siguientes cambios. Así, desde el tracto respiratorio se observa congestión vascular, edema, aparición de focos de necrosis, infiltración focal en el entorno de la capa mucosa y áreas de metaplasia en el epitelio. En cuanto a la piel, se encuentran cambios en el entorno de la capa papilar de la dermis, estos cambios se manifiestan en forma de congestión vascular y edema, focos de necrosis observados en la epidermis, así como hemorragias combinadas con infiltración linfohistiocítica.
Síntomas de la enfermedad.
La duración del período de incubación es en promedio de 8 a 14 días (a veces hasta 17), es decir, como ya se señaló, durante este período la infección ya ha ocurrido, pero la enfermedad no se manifiesta con ningún síntoma. La infección se produce por gotitas en el aire; el virus se adhiere a las membranas mucosas del tracto respiratorio superior o, si inicialmente llegó el esputo de una persona enferma, a la conjuntiva. Además, el virus aparece en la capa submucosa, así como en los ganglios linfáticos regionales, donde comienza su replicación primaria (reproducción). No hay síntomas de sarampión durante este período, pero hay un aumento de los ganglios linfáticos, principalmente los ganglios linfáticos cervicales. El final de este período se caracteriza por el hecho de que el virus se vuelve tan abundante que ingresa libremente a la sangre, lo que, a su vez, da lugar al siguiente período de la enfermedad.
El siguiente período es el período prodrómico, su duración es de 3 a 5 días. Se acompaña de la circulación del virus en la sangre comentada anteriormente, que se acompaña de su “sedimentación” tanto en el tracto respiratorio superior como en otros órganos. Las características de dicha sedimentación determinan los síntomas correspondientes de esta enfermedad:
- catarro del tracto respiratorio superior: en este caso, el paciente desarrolla secreción nasal abundante (secreción nasal), tos (seca, obsesiva, áspera), ronquera;
- fiebre con aumento de temperatura de hasta 38,5 grados;
- conjuntivitis – aquí hay enrojecimiento e hinchazón de la membrana mucosa de los ojos, fotofobia, abundante secreción serosa de los ojos, lagrimeo profuso;
- intoxicación general del cuerpo, que se manifiesta en disminución del apetito, irritabilidad, letargo y alteraciones del sueño del paciente;
- algunos pacientes experimentan la aparición de heces blandas (durante un corto período de tiempo);
- Manchas de Belsky-Filatov-Koplik (o enantema): estamos hablando de la aparición de manchas blanquecinas en un borde rojizo, que se asemejan en apariencia a la sémola y se concentran en el área de la membrana mucosa de las mejillas cerca de los dientes, en la mucosa. Membrana de encías y labios. Estas manchas se forman 2-3 días antes de que comiencen a aparecer las erupciones cutáneas (1-2 días después del inicio de las manifestaciones catarrales). Además, cuando aparecen erupciones en la piel, las manchas de Belsky-Filatov-Koplik desaparecen de las membranas mucosas.
- La aparición de pequeñas erupciones puntuales en el paladar y la lengua; pueden detectarse entre el día 2 y 3 del inicio de la enfermedad y persisten durante todo el período de presencia de la erupción del sarampión.
La duración del período de erupción es de 3 días; este período comienza al final del período prodrómico, es decir, 2-3 días después de que aparece la erupción en las membranas mucosas. Aquí, como ya se señaló, el virus en la sangre alcanza niveles significativos de concentración y ingresa fácilmente a los órganos internos, afectando el sistema nervioso central, los intestinos, los ganglios linfáticos, la piel, el hígado, el bazo, la médula ósea y los pulmones; En los órganos afectados, el virus se encuentra en la etapa de reproducción secundaria, lo que, a su vez, conduce al desarrollo de viremia secundaria. En este contexto, se produce una reestructuración de la forma alérgica infecciosa ya observada de la enfermedad y, por lo tanto, se acompaña de los siguientes síntomas:
- Aumento de las manifestaciones de fiebre e intoxicación general del cuerpo.
- Aumento de los síntomas que acompañan al daño del tracto respiratorio superior, que puede conducir al desarrollo de bronquitis en el paciente, así como a un cambio en la manifestación de la tos (puede volverse húmeda, con secreción de esputo).
- La aparición de una erupción maculopapular. Este síntoma se caracteriza por una cierta fase en su manifestación. Entonces, el primer día de la aparición de la erupción, se observa una concentración de manchas de color rosa pálido en las áreas laterales superiores del cuello, luego detrás de las orejas, luego a lo largo de la línea del cabello, en las mejillas y cerca de la ubicación de la aurícula. . Durante las siguientes 24 horas, la erupción cubre completamente el pecho (parte superior), los brazos y el cuello. Al mismo tiempo, según la naturaleza de su manifestación, se vuelve papular. Posteriormente, al segundo día de la aparición de las erupciones, estas se extendieron al estómago, espalda y extremidades. Al tercer día, aparece una erupción en los pies, la piel de la cara se vuelve pálida, seguida de la aparición de una pigmentación temporal en la cara, provocada por la destrucción de los glóbulos rojos en el espesor de la piel, y cierta descamación de los También se nota la piel. Las erupciones son desiguales, fusionadas y pueden describirse como "roídas".
Tras la viremia secundaria, el virus del sarampión acaba en la piel (en sus células epidérmicas), donde los linfocitos empiezan a acercarse a ella, lo que provoca una especie de conflicto, que da lugar a erupciones maculopapulares. Tenga en cuenta que las pápulas son pequeñas vesículas que se elevan un poco por encima de la piel.
La causa de la descamación de la piel es la presencia de procesos inflamatorios, en cuyo contexto se desarrolla una violación de las conexiones intercelulares de la epidermis. Agreguemos que cuanto más intensa aparece la erupción, más intensos aparecen los síntomas de intoxicación que acompañan al sarampión.
La duración del período de pigmentación es de aproximadamente 1 a 1,5 semanas. Se acompaña del hecho de que aparecen manchas marrones en las áreas de las erupciones y, nuevamente, hay áreas de descamación donde estaban las erupciones. El período de pigmentación se manifiesta con las siguientes características:
- los síntomas de intoxicación desaparecen, la temperatura desciende;
- los síntomas de daño al tracto respiratorio superior también desaparecen;
- Se desarrollan complicaciones (este punto se debe al hecho de que el virus del sarampión suprime las funciones protectoras de los linfocitos T, por lo que se produce un daño sin obstáculos en las células de aquellos órganos con los que este virus, al estar en su entorno, está directamente relacionado).
En general, el sarampión se caracteriza por una secuencia descendente de manifestaciones de erupciones, lo que también es un signo bastante importante para el diagnóstico diferencial. La erupción en los adultos suele ser más grave que la erupción en los niños.
La complicación más común de esta enfermedad es la neumonía. Cuando se produce una complicación de este tipo en niños más pequeños, como laringitis o laringotraqueobronquitis, se puede desarrollar un falso crup. A menudo también se desarrolla estomatitis. Complicaciones como meningitis y meningoencefalitis se detectan principalmente en pacientes adultos y su desarrollo ocurre principalmente durante el período de pigmentación. La complicación más peligrosa, aunque bastante rara, es la encefalitis radicular, que también se diagnostica principalmente en adultos.
Diagnóstico
En el diagnóstico del sarampión se utilizan métodos serológicos y virológicos. El método virológico permite aislar el agente causante de la enfermedad de la nasofaringe o de la sangre tres días antes de que comiencen a aparecer los síntomas. El método serológico permite detectar anticuerpos y componentes antigénicos contra el virus.
También se utilizan métodos de diagnóstico como RTGA y ELISA. HRI, o reacción de inhibición de la hemaglutinación, implica extraer sangre de un paciente durante el período catarral de la enfermedad o en los primeros tres días desde el momento en que aparece la erupción. Luego, después de 14 días, se vuelve a extraer sangre, lo que se realiza para comparar los resultados y determinar la intensidad del aumento en el título de anticuerpos. El método ELISA consiste en un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas, en el que se detectan inmunoglobulinas específicas LgM, por lo que, en particular, es posible determinar que el proceso del sarampión se encuentra en su etapa aguda, así como G, por lo que es posible determinar si el paciente padeció previamente esta enfermedad y si persiste la inmunidad a ella.
No debe diagnosticarse "sarampión" sólo basándose en los síntomas y erupciones indicados, porque hay muchas enfermedades similares a esta, en particular varicela, infección por citomegalovirus, rubéola, infección por enterovirus, etc. La lista de enfermedades similares en promedio se puede reducir a 25 y, sin embargo, si se detectaron las manchas indicadas de Belsky-Filatov-Koplik, entonces no hay dudas sobre la enfermedad en cuestión.
Tratamiento
En este punto cabe señalar inmediatamente que actualmente no existe un tratamiento específico para el sarampión. Al mismo tiempo, las medidas tomadas en su contra son complejas y requieren un enfoque individual en la selección de medicamentos específicos, así como tener en cuenta la gravedad del proceso actual y la edad del paciente.
Se prescribe reposo en cama, una dieta fortificada, con especial énfasis en la vitamina A, y la dosis debe ser prescrita por un médico; de lo contrario, se puede desarrollar ictericia no infecciosa debido a una sobredosis. El tratamiento etiotrópico se prescribe con inmunomoduladores y medicamentos antivirales, inmunoestimulantes. Los casos graves de la enfermedad pueden requerir inmunoglobulinas intravenosas.
El sarampión es una enfermedad viral aguda altamente contagiosa (extremadamente contagiosa). El sarampión afecta principalmente a niños no vacunados que asisten a instituciones de cuidado infantil. Los adolescentes y adultos que no han tenido sarampión anteriormente ni han recibido la vacuna contra el sarampión también siguen siendo extremadamente susceptibles a la infección.
¿Cómo se propaga el sarampión?
La fuente de infección es una persona con sarampión desde el momento en que aparecen los primeros signos de la enfermedad hasta el quinto día desde la aparición de la erupción. En caso de infección, tras el contacto con el paciente, pasan de 7 a 17 días antes de que la enfermedad se manifieste (período de incubación).
El sarampión es una infección transmitida por el aire. El virus ingresa al cuerpo a través de las membranas mucosas del tracto respiratorio superior y los ojos de una persona con sarampión, quien lo transmite.
al respirar, hablar, estornudar y toser.
El virus del sarampión es muy volátil: con el flujo de aire puede entrar en las habitaciones vecinas e incluso en otros pisos del edificio a través de ventanas, ventilación y ranuras de las cerraduras, por lo que uno puede infectarse simplemente por estar en la misma casa que una persona enferma. Al mismo tiempo, el virus muere rápidamente en el ambiente externo, por lo que la propagación de la infección a través de objetos (ropa de cama, ropa, juguetes), así como a través de terceros que estuvieron en contacto con el paciente, es casi imposible. La habitación donde se encontraba el paciente con sarampión estaba suficientemente ventilada para que uno pudiera permanecer en ella sin riesgo de infectarse; no es necesaria la desinfección;
¿Cómo progresa el sarampión?
La enfermedad comienza de forma aguda: el niño se queja de dolor de cabeza intenso, debilidad, puede subir a 40º y falta de apetito. Pronto aparecen secreción nasal y tos (generalmente seca, dolorosa o ladradora) con laringitis. La garganta del niño está enrojecida, hinchada y los ganglios linfáticos cervicales agrandados. Es característica la inflamación de la membrana mucosa de los ojos: conjuntivitis. Sus manifestaciones en el sarampión son pronunciadas: los ojos se enrojecen, aparecen lagrimeo, fotofobia y posteriormente aparece una secreción purulenta. En el segundo o tercer día de la enfermedad, aparecen erupciones punteadas de color rosa (enantema) en el paladar y pequeñas manchas blanquecinas (manchas de Belsky-Filatov-Koplik) características del sarampión en la membrana mucosa de las mejillas, las encías y los labios. Ambos se pueden ver antes de que aparezca la erupción en el cuerpo.
Entre el cuarto y quinto día de la enfermedad, aparece una erupción, primero en el cuero cabelludo, detrás de las orejas y en la cara. Al día siguiente se extiende al torso y al día siguiente a brazos y piernas. La erupción del sarampión consiste en una gran cantidad de pequeñas manchas rojizas y ampollas que tienden a fusionarse y formar manchas más grandes. Durante el período de aparición de la erupción, la condición del niño empeora drásticamente: la temperatura vuelve a subir, los síntomas catarrales se intensifican (secreción nasal, tos) y la conjuntivitis empeora. El niño está letárgico, se niega a comer y duerme inquieto.
Si no hay complicaciones, a partir del cuarto día desde el inicio de la erupción la condición mejora. La erupción desaparece por completo o es reemplazada por pigmentación y áreas de piel descamada. La desaparición de la erupción se produce en el orden inverso a su aparición. La temperatura del niño se normaliza, los síntomas catarrales desaparecen y se recupera gradualmente.
Posibles complicaciones
Hoy en día, con un tratamiento oportuno y competente, las complicaciones del sarampión son raras. La mayoría de los niños (a diferencia de los adultos) sobreviven a esta enfermedad sin consecuencias. Las complicaciones ocurren con mayor frecuencia en niños menores de un año, bajo peso al nacer y.
El curso de la enfermedad puede complicarse por daños al sistema respiratorio: laringitis, traqueítis, bronquitis, neumonía; ojo - conjuntivitis, blefaritis; sistema digestivo - dispepsia; Inflamación del oído medio - otitis o trompa auditiva - eustaqueítis. Los niños pequeños suelen tener estomatitis.
Las complicaciones más graves del sarampión, que, afortunadamente, son extremadamente raras, afectan al cerebro: meningitis y encefalitis.
Tratamiento y cuidado
El sarampión no complicado se trata en casa, siempre bajo la supervisión de un médico. En casos graves de la enfermedad y el desarrollo de complicaciones, es posible la hospitalización.
El médico prescribe al niño un tratamiento que ayuda a afrontar los síntomas de la enfermedad y apoya el sistema inmunológico: vitaminas A y C, antipiréticos a base de paracetamol o ibuprofeno; tabletas o mezclas para aliviar la tos; antihistamínicos; gotas nasales vasoconstrictoras; gotas y ungüentos para los ojos, etc. Los antibióticos se prescriben solo cuando ocurre una infección secundaria y se desarrollan complicaciones (otitis media, bronquitis, neumonía, etc.).
La habitación donde se encuentra el niño enfermo debe limpiarse en húmedo diariamente. La ventilación debe realizarse con la mayor frecuencia posible. Es mejor mantener las cortinas cerradas, ya que se observa fotofobia en el sarampión. La ropa de cama y los pijamas de un niño enfermo deben estar frescos. Al niño se le debe dar mucha agua, agua corriente, compotas y bebidas de frutas. debe ser ligero, tierno: productos lácteos fermentados (kéfir, yogur, leche cuajada); sopas de verduras; purés de verduras y frutas; Carne hervida en puré (ternera magra, pollo, pavo).
Después de sufrir sarampión, el niño queda muy debilitado: durante algún tiempo puede no sentirse muy bien, comer mal, ser caprichoso y cansarse rápidamente. Su sistema inmunológico sigue siendo extremadamente susceptible a cualquier infección durante al menos dos meses más. Debemos intentar protegerlo de contactos innecesarios, estrés, estrés, hipotermia, etc. Se debe prestar mucha atención a su nutrición, consulte a un médico acerca de la toma de vitaminas.
Previniendo el sarampión
Una persona que ha tenido sarampión permanece inmune a esta infección por el resto de su vida; los casos de enfermedad repetida son raros.
Los niños menores de 6 meses, especialmente los hijos de madres, rara vez contraen sarampión.
La principal forma de prevenir esta infección es la inmunización activa. En Rusia, los niños son vacunados contra el sarampión a la edad de 12 meses y la revacunación a los seis años. La vacunación contra el sarampión también se aplica a adolescentes de 15 a 17 años y a adultos menores de 35 años que no hayan sido vacunados previamente y no hayan tenido sarampión.
Cualquier persona que haya estado en contacto con una persona enferma de sarampión y que no haya estado enferma previamente ni haya sido vacunada contra esta infección puede someterse a la inmunización pasiva. La administración de inmunoglobulina dentro de los primeros días después de la exposición puede proteger contra la enfermedad o atenuarla (mitigación del sarampión).
En las instituciones preescolares se establece cuarentena para los niños que no hayan padecido sarampión previamente y no hayan sido vacunados durante 17 días desde el inicio del contacto.
Sarampión mitigado
Los bebés que han recibido anticuerpos contra el sarampión de su madre, los niños y adultos que han sido vacunados contra el sarampión o que han recibido inmunización pasiva con inmunoglobulina aún pueden infectarse y enfermarse. Sin embargo, en estos casos, el sarampión ocurre atípicamente y es mucho más fácil, sin fiebre alta, sarpullido severo y sin complicaciones. Este tipo de sarampión se llama "mitigado".
Sarampión durante el embarazo
Si la futura madre contrae sarampión, es posible un parto prematuro. El niño puede nacer con bajo peso e incluso (según datos no confirmados) con defectos de desarrollo.
La vacunación o revacunación contra el sarampión debe realizarse en mujeres que no tengan anticuerpos contra el sarampión al menos un mes antes de la concepción; no puede realizarse durante el embarazo.
Si una mujer embarazada que no tiene inmunidad contra el sarampión ha estado en contacto con un paciente, es posible la inmunización pasiva con inmunoglobulina durante los primeros días después del contacto.
Sarampión Es una enfermedad viral que es de naturaleza infecciosa y tiene un curso agudo. La enfermedad se caracteriza por fiebre alta, que puede alcanzar hasta 40,5 ºC, así como el proceso inflamatorio de las mucosas del tracto respiratorio y de la boca. Otro síntoma característico de esta enfermedad es conjuntivitis Y erupción maculopapular en la piel.
Las primeras descripciones del sarampión aparecieron en la antigüedad. La enfermedad está muy extendida en el mundo hoy en día, pero suele afectar a los niños. Anteriormente, el sarampión también se llamaba sarampión rubéola , pero ahora esta designación no se utiliza para no confundir esta enfermedad con. Esta enfermedad es más grave en niños debilitados. Por lo tanto, hasta el día de hoy, el sarampión suele causar muertes infantiles en los países en desarrollo.
Extensión
El sarampión es una enfermedad muy contagiosa: según datos médicos, la susceptibilidad al virus es cercana al 100%. Como regla general, el sarampión en niños se diagnostica entre las edades de 2 y 5 años. Con mucha menos frecuencia, la enfermedad afecta a adultos que no padecieron sarampión en la infancia. Los bebés recién nacidos tienen lo que se llama calostro , que el niño contrae de madres que anteriormente tuvieron sarampión. Esta inmunidad protege al bebé durante los primeros tres meses. Después de que una persona ha tenido sarampión, desarrolla una fuerte inmunidad y la enfermedad no vuelve a desarrollarse. Sin embargo, estos casos todavía están documentados en fotografías y descritos por especialistas.
Como regla general, los niños contraen sarampión en invierno y primavera, y cada 2 a 4 años hay un aumento en el número de casos. Hoy en día, en los países donde se lleva a cabo la vacunación masiva, el sarampión en adultos y niños es raro o se producen miniepidemias de la enfermedad.
El agente causante de la enfermedad es un virus ARN de la familia. paramixovirus . Fuera del cuerpo humano, muere muy rápidamente debido a la influencia de diversos factores externos. El sarampión se transmite entre personas por gotitas en el aire. Una persona enferma libera el virus en la mucosidad cuando estornuda o tose.
Por tanto, la fuente de infección es una persona con sarampión. Es contagioso a otras personas desde los dos últimos días del período de incubación hasta el cuarto día de la enfermedad con sarpullido. A partir del quinto día de la erupción, el paciente ya se considera no infeccioso.
La infección ingresa al cuerpo a través de las membranas mucosas del tracto respiratorio superior y, a veces, la conjuntiva sirve como puerta de entrada. Durante el período de incubación, todavía hay cantidades relativamente pequeñas de virus en el cuerpo, por lo que pueden neutralizarse administrando contra el sarampión . Esta es precisamente la medida preventiva que practican quienes han estado en contacto con pacientes de sarampión antes del quinto día de enfermedad.
En el cuerpo humano, el virus afecta principalmente el tracto respiratorio superior, la conjuntiva y el tracto gastrointestinal también se ve ligeramente afectado.
Síntomas del sarampión
Los síntomas del sarampión en humanos comienzan a aparecer después, y duran entre 1 y 2 semanas. Los médicos clasifican el sarampión en forma típica enfermedades de diversos grados de gravedad, así como Aforma típica de sarampión . El curso de la enfermedad se divide en tres etapas, que siempre ocurren de forma secuencial. Estos son tres períodos: catarral ; erupciones ; convalecencia .
El inicio del período catarral en un paciente siempre ocurre de forma aguda. El paciente se queja de malestar general y dolor de cabeza intenso. Su sueño se altera y su apetito empeora. La temperatura corporal aumenta y, en caso de sarampión grave, puede alcanzar los 40 °C.
En pacientes adultos, la intoxicación es mucho más pronunciada que en los niños. Ya en los primeros días de la enfermedad, una persona experimenta una secreción nasal intensa con secreción mucosa, que a veces se convierte en secreción mucopurulenta. Un paciente niño o adulto está constantemente preocupado. En los niños se vuelve áspero y se observa respiración estenótica. Además de este síntoma, al niño le preocupa la hinchazón de los párpados, la conjuntivitis y la liberación de pus. En ocasiones, como consecuencia de este fenómeno, el niño se despierta por la mañana con los párpados pegados. El paciente está muy irritado por la luz brillante.
Al examinar a un niño enfermo, los médicos determinan la presencia de hinchazón de la cara, granularidad en la pared posterior de la faringe e hiperemia de la membrana mucosa de la orofaringe. Al mismo tiempo, en pacientes adultos, estos síntomas del sarampión no se expresan claramente, pero al mismo tiempo experimentan sibilancias secas en los pulmones y dificultad para respirar. A veces también se observan heces blandas durante un breve período de tiempo.
Después de 3 a 5 días, el bienestar del paciente mejora ligeramente y disminuye. Pero después de un día, el síndrome catarral vuelve a intensificarse y la temperatura corporal vuelve a aumentar significativamente. Es en este momento cuando se puede detectar el signo clínico cardinal del sarampión: la aparición Manchas de Filatov-Koplik-Velsky en la mucosa de las mejillas junto a los pequeños molares. A veces, estas manchas también aparecen en la membrana mucosa de las encías y los labios. Se trata de manchas blancas, ligeramente protuberantes y al mismo tiempo rodeadas por un fino borde de hiperemia. Un poco antes o simultáneamente con estas manchas, aparece un enantema de sarampión en la mucosa del paladar. Se trata de manchas rojas que tienen una forma irregular. Son aproximadamente del tamaño de la cabeza de un alfiler. Al cabo de unos días se fusionan con la superficie hiperémica general de la mucosa.
En los niños, la duración del período catarral es de 3 a 5 días, en pacientes adultos puede llegar a los 8 días.
Una vez finalizado el período catarral, es reemplazado por un período de erupción. En este momento, aparece una lesión maculopapular brillante en el cuerpo del paciente, que se fusiona gradualmente. Entre las manchas hay áreas de piel sana. El primer día de este período, se observa una erupción detrás de las orejas, en la cabeza, debajo del cabello. Un poco más tarde, el mismo día, cubre la cara, el cuello y la parte superior del pecho. El segundo día, la erupción se extiende a la parte superior de los brazos y al torso. Al tercer día, la cara comienza a aclararse, pero aparece una erupción en las piernas y en la parte distal de los brazos.
En el proceso de diagnóstico de la enfermedad, es la secuencia descendente de la erupción la que se considera el signo más importante para diferenciar el sarampión. Una erupción más abundante es típica de los pacientes adultos y, si la enfermedad es muy grave, pueden aparecer elementos hemorrágicos.
En el segundo período del sarampión, los síntomas catarrales se vuelven más intensos: hay tos intensa y secreción nasal, lagrimeo constante y fotofobia. Se pronuncian fiebre e intoxicación. Si se examina al paciente durante este período, presentará síntomas, así como moderados. hipotensión arterial Y .
En el tercer período, la convalecencia (o pigmentación), la condición del paciente se vuelve más estable. La temperatura corporal vuelve a la normalidad, la condición mejora y los síntomas catarrales desaparecen. La erupción desaparece gradualmente y esto sucede exactamente en el mismo orden en que aparece. Quedan manchas de color marrón claro en el lugar de la erupción. Después de aproximadamente una semana, la pigmentación desaparece por completo, pero en su lugar la piel puede desprenderse. Este fenómeno se observa principalmente en la cara del paciente.
También existen otras variantes del curso del sarampión si existe una forma atípica de la enfermedad. En sarampión mitigado , que se manifiesta en aquellas personas que han recibido inmunización activa o pasiva contra la enfermedad, o la han recibido previamente, el período de incubación es más largo. El curso de la enfermedad es leve, la intoxicación es leve y el período catarral se acorta. Tampoco hay manchas de Filatov-Koplik-Velsky. La erupción puede ser ascendente o presentarse en todo el cuerpo al mismo tiempo.
Otra forma atípica de sarampión es sarampión abortivo . Su aparición es la misma que en la forma típica de la enfermedad. Pero 1-2 días después del inicio se interrumpe. La erupción se observa solo en la cara y el torso, la temperatura aumenta solo el día en que aparece la erupción.
También existen tipos subclínicos de sarampión, pero solo se pueden diagnosticar mediante pruebas serológicas de sueros sanguíneos pareados.
Diagnóstico de sarampión
En el caso del sarampión, el diagnóstico se realiza teniendo en cuenta la presencia de los síntomas característicos descritos anteriormente. Uno de los factores determinantes en el proceso de establecimiento de un diagnóstico es la presencia de contacto reciente del paciente con una persona diagnosticada de sarampión.
Durante el proceso de diagnóstico se realiza un análisis de sangre general que, en el caso del sarampión, determina linfopenia Y neutropenia . También se realiza un estudio de laboratorio de frotis de secreciones extraídas del tracto respiratorio. Al realizar un diagnóstico, también es importante determinar el título de anticuerpos producidos contra el virus del sarampión.
La enfermedad debe diferenciarse de rubéola , pseudotuberculosis , dermatitis y otras enfermedades caracterizadas por erupciones cutáneas.
Tratamiento del sarampión
Se debe aislar a un niño o adulto enfermo y aconsejarle que permanezca en cama. La habitación debe ventilarse con la mayor frecuencia posible y también es importante realizar una limpieza húmeda todos los días. El paciente necesita beber muchos líquidos; no se requiere una dieta especial. Es importante un cuidado cuidadoso de los ojos y la boca. Para comodidad del paciente, se le protege de la luz brillante.
Se practica el tratamiento sintomático del sarampión: se utilizan supresores de la tos y gotas nasales vasoconstrictoras a altas temperaturas. También se recetan antihistamínicos. Se instila una solución al 20% en los ojos. sulfacil sodio .
Si una persona desarrolla neumonía u otras complicaciones, se le prescribe un tratamiento. Se utilizan grandes dosis como medida preventiva y durante el tratamiento. vitamina A
, vitamina C
.
Si el paciente tiene una forma no complicada de la enfermedad, la mayoría de las veces se trata en casa. Los pacientes que padecen formas graves de sarampión y complicaciones de la enfermedad permanecen en el hospital. Los pacientes también son hospitalizados por motivos epidemiológicos.
Si se diagnostica encefalitis por sarampión, al paciente se le recetan grandes dosis y medicamentos antibacterianos.
doctores
Medicamentos
Previniendo el sarampión
Como medida preventiva, se vacuna a los niños. En 1966 se fabricó uno especial que protege contra el sarampión. La vacuna contra el sarampión se administra a niños de 1 y 6 años. Para proporcionar inmunoprofilaxis activa, se utiliza la vacuna viva contra el sarampión. Hoy en día, también se utiliza activamente una vacuna compleja que previene no solo el sarampión, sino también rubéola . La vacunación contra el sarampión con una vacuna viva se realiza en niños que aún no han tenido sarampión, a partir de los 12 a 15 meses de edad. La revacunación se realiza de la misma forma antes de enviar al niño a la escuela. La mayoría de los niños no reaccionan a la vacuna.
Complicaciones del sarampión
La complicación más común del sarampión es la neumonía. Los niños también pueden experimentar grupa falsa , A veces estomatitis . En los adultos, durante el período de pigmentación, puede desarrollarse y polineuritis . La complicación más grave es encefalia por sarampión t, pero ocurre muy raramente.
Dieta, nutrición para el sarampión.
Lista de fuentes
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- Pokrovsky V. I., Onishchenko G. G. Cherkassky B. L. Evolución de las enfermedades infecciosas en Rusia en el siglo XX. - M.: Medicina, 2003.
El sarampión (rubéola) es una enfermedad infecciosa aguda extendida en todo el mundo, causada por un virus ARN del género Morbillivirus, familia de los paramixovirus, caracterizada por un curso clínicamente típico de reacción febril, lesiones catarrales de las membranas mucosas, especialmente del tracto respiratorio. , y una erupción papular específica que se extiende gradualmente por todo el cuerpo y una tendencia a complicaciones graves, especialmente peligrosas en niños pequeños y adultos mayores. Después de 20 años, el virus del sarampión se tolera peor en los adultos que, por ejemplo, entre los cinco y los quince años en los niños.
El virus del género Morbillivirus, que es el agente causante del sarampión, consta de una sola cadena de ARN. El hilo se enrolla en espiral y se encuentra en una capa esférica.
El agente causante del sarampión es uno de los microorganismos más pequeños que pueden atravesar filtros bacterianos; La ubicación del virus del sarampión en el cuerpo es la sangre y las membranas mucosas.
El virus del sarampión ingresa al cuerpo a través de gotitas en el aire y ingresa a la membrana mucosa a través del tracto respiratorio. Luego, el virus se propaga a través de la sangre por todo el cuerpo, llega a los ganglios linfáticos y al bazo, tras lo cual se multiplica intensamente.
En el ambiente externo, el virus del sarampión muere con bastante rapidez, especialmente en un ambiente seco, cuando se expone a los rayos ultravioleta del sol, así como cuando la temperatura sube a 50°C o más. En una temperatura ambiente fresca y húmeda, el virus puede vivir hasta dos días. Cuando se congela, puede vivir hasta 2-3 semanas, dependiendo de la temperatura.
Por lo general, los niños desarrollan sarampión con mucha más frecuencia; son más susceptibles al virus, pero los adultos toleran la enfermedad mucho más fácilmente. El sarampión es poco común en adultos, pero es mucho más grave y puede causar complicaciones.
Síntomas del sarampión
Los síntomas del sarampión varían según el período de la enfermedad. Consideremos los síntomas de la corteza en adultos y niños, según el período. Una descripción más detallada de los síntomas y el curso de la enfermedad se encontrará en la sección sobre el curso clínico del sarampión.
Síntomas del sarampión en niños.
Los síntomas del sarampión en niños y adultos tienen varias similitudes. En niños de 5 a 15 años, el virus del sarampión suele causar menos complicaciones y desarrolla inmunidad de por vida.
Período prodrómico
- aumento de temperatura;
- fiebre;
- tos;
- rinorrea;
- conjuntivitis;
- hinchazón de la cara;
- miedo a la luz brillante;
- manchas rojas en la membrana mucosa del paladar (del segundo al cuarto día después de que el virus del sarampión ingresó al cuerpo);
- Las manchas de Filatov-Koplik son manchas blancas en la mucosa de las mejillas que aparecen entre el tercer y quinto día.
período de erupción
- aparece una erupción de sarampión.
Periodo de pigmentación
- las manchas de sarampión se pigmentan;
- la piel muere y se desprende.
Síntomas del sarampión en adultos.
Los síntomas del sarampión en adultos son similares a los de los niños, pero existen algunas diferencias.
Período prodrómico(duración de tres a cinco días)
- aumento de temperatura;
- fiebre;
- tos;
- rinorrea;
- conjuntivitis;
- intoxicación;
- los ganglios linfáticos del cuello se inflaman;
- hinchazón de la cara;
- intolerancia a la luz brillante debido a ojos irritados por conjuntivitis;
- dolor en el abdomen y región epigástrica;
- diarrea;
- manchas rojas en la membrana mucosa del paladar (en el segundo o tercer día de la enfermedad);
- Manchas de Filatov-Koplik: manchas blancas en la membrana mucosa de las mejillas que aparecen entre el segundo y cuarto día.
período de erupción(duración de cuatro a cinco días)
- la mayoría de los síntomas prodrómicos persisten;
- aparece una erupción de sarampión;
- La erupción aparece en etapas: en la cabeza, el torso y los brazos, luego en las piernas;
- latidos cardíacos rápidos;
- presión arterial baja;
- aparecen en la piel.
Periodo de pigmentación(duración de siete a diez días)
- la erupción desaparece gradualmente;
- las manchas de erupción se pigmentan;
- la piel se está pelando;
- la condición del paciente mejora, los síntomas del sarampión desaparecen gradualmente.
Curso clínico del sarampión.
Período prodrómico
La erupción del sarampión se desarrolla después de un período prodrómico. En el período prodrómico del sarampión aún no se observan signos de exantema específicos de este proceso. Por lo general, cuando el virus del sarampión ingresa al cuerpo, el paciente con sarampión enferma con catarro de las membranas mucosas del tracto respiratorio, lo que proporciona una analogía completa con el cuadro clínico de la influenza. Aparece secreción nasal, conjuntivitis, los bordes de los párpados superior e inferior se hinchan (lo cual es especialmente típico) y aparecen fluctuaciones febriles de temperatura.
El período prodrómico del sarampión, en el sentido de síntomas catarrales y fluctuaciones febriles, suele durar una media de 3 días, pero en casos raros puede durar hasta 8 días. Desde el momento del contacto con un paciente con sarampión hasta el momento de la erupción, pasan exactamente 13 días.
El curso de la temperatura durante el pródromo tiene un cierto patrón típico.
El primer día del período prodrómico del sarampión la temperatura sube a 38°, el segundo día desciende y el tercer día vuelve a subir bruscamente. Un aumento de temperatura el primer día suele estar asociado con una gran preocupación por parte de los demás: suponen que se está desarrollando alguna enfermedad grave. Pero al día siguiente la temperatura baja, lo que tranquiliza a los padres, que creen que este es el fin de la gripe. De repente, en la tarde del tercer día, la temperatura vuelve a subir y, al mismo tiempo o al día siguiente, aparece en el cuerpo una erupción característica del sarampión.
Durante el pródromo del sarampión, se producen ciertos fenómenos típicos a partir de los cuales, antes de la aparición de la erupción, se puede predecir que un determinado paciente desarrollará sarampión.
Además de los signos descritos anteriormente, un síntoma típico del sarampión es la presencia de manchas de Filatov-Koplik en la mucosa oral. Las manchas de Filatov-Koplik en el sarampión generalmente se localizan en la membrana mucosa de las mejillas en el área de los molares pequeños. Son formaciones redondeadas de color blanco, de superficie irregular, situadas sobre una superficie marcadamente hiperémica. Estas formaciones redondas varían de 1 a 2 mm de diámetro y tienden a fusionarse, lo cual es un signo característico del sarampión.
Si miras fijamente la membrana mucosa de la mejilla, puedes ver que en algunos lugares está cubierta con pequeñas protuberancias blancas plateadas, y la mejilla en este lugar da la impresión de estar rociada con salvado; esto también es un síntoma de sarampión. Las manchas de Filatov-Koplik suelen aparecer el primer día del pródromo, se desarrollan con más fuerza el segundo día del pródromo, existen el tercero y suelen desaparecer cuando aparece el exantema. Según la presencia de manchas de Filatov-Koplik, fenómenos catarrales e hinchazón de los bordes de los párpados, se puede realizar un diagnóstico de sarampión incluso antes de que aparezca una erupción en la piel. Las manchas de Filatov-Koplik dependen del hecho de que el enantema aparece muy temprano en la membrana mucosa de las mejillas y allí comienza la descamación del epitelio graso degenerado.
Esta descamación del epitelio con degeneración grasa crea la apariencia de salvado. Formaciones similares en la membrana mucosa de los labios y las encías pueden estar presentes en algunas otras enfermedades eruptivas, y en la membrana mucosa de las mejillas solo hay una mancha de Filatov-Koplik y solo en el sarampión.
Si inclina la cabeza del paciente hacia atrás para poder examinar la membrana mucosa del paladar duro, podrá ver manchas rojas especiales de forma irregular y de varios tamaños: enantema primario del sarampión, que aparece en la membrana mucosa del paladar duro. un día antes de que aparezca la erupción del sarampión en la piel. Después de 12 horas, se pueden ver las mismas manchas en la mucosa del paladar blando, en los arcos, en las amígdalas y en la pared posterior de la faringe.
Este enantema en el sarampión se diferencia de la escarlatina en que el lugar de su primera aparición es la mucosa del paladar duro y, en segundo lugar, en que en el sarampión las manchas son grandes, de forma irregular, y en la escarlatina suelen ser redondos, pequeños (del tamaño de un punto impreso) y se colocan en el centro del paladar blando.
El período de enantema del sarampión a menudo se asocia con una serie de complicaciones. Uno de ellos son las hemorragias nasales. Estos sangrados son fuertes y persistentes y dependen de la duración del período prodrómico, que a veces dura entre 7 y 8 días.
Si comienzan mucho antes de la erupción, pueden llevar al paciente a un estado de anemia y poner en peligro su vida. Además, durante el pródromo del sarampión, a menudo se desarrolla diarrea.
Los fenómenos del intestino y de las membranas mucosas de la nariz indican que el enantema del sarampión afecta no sólo las membranas mucosas del tracto respiratorio, sino también las membranas mucosas del tracto digestivo, creando su particular inestabilidad frente a los microbios que allí crecen.
Período de erupción y pigmentación.
El período de erupción del sarampión se acompaña de un aumento de la temperatura, que aumenta aún más al día siguiente, pero a partir del tercer día de la erupción la temperatura comienza a descender casi de manera crítica, volviéndose normal o subnormal al cuarto día. Por lo tanto, la enfermedad en sí no suele durar mucho: 3 días - período pródromo, 3 días - exantema y luego, con un curso normal, el caso termina felizmente.
En su forma habitual, el exantema con sarampión se produce en la siguiente secuencia: en primer lugar, afecta el centro de la cara: los pómulos, la nariz y la frente. Luego, esta erupción se extiende a las mejillas y al cuero cabelludo. Así, el primer día, la erupción ocupa puntos destacados y el centro de la cara y el cuero cabelludo y las mejillas. En el segundo día, la erupción se extiende a la superficie posterior del cuerpo, se extiende a las manos, en parte a los antebrazos, afectando levemente la piel de los hombros, al final del segundo día ocupa la parte frontal del cuerpo. estómago y costados. Al tercer día afecta al resto del cuerpo, extremidades superiores e inferiores.
Durante el período de erupción en la cara, similar a la viruela, también aparece una erupción en las manos. La propagación gradual de la erupción y la fusión de las manchas es uno de los síntomas característicos del sarampión.
La erupción del sarampión puede presentarse de muchas formas diferentes. Un exantema típico del sarampión es una erupción roséolo-papular, inicialmente pequeña y luego bastante grande, con tendencia a fusionarse y, dependiendo de ello, formar figuras arabescas más o menos pintorescas. Suele ser de color rojo brillante. En los espacios entre los elementos de la erupción hay zonas de piel completamente normal, y no eritematosa, como es el caso de la escarlatina. La erupción del sarampión es especialmente pronunciada en las mejillas y en la parte posterior del cuerpo. En estos lugares y en el área de la ingle, la erupción se fusiona en espacios continuos; en estas áreas se pueden ver lo que parecen ser derrames o grietas: áreas de piel completamente normal.
Los cambios histológicos en el exantema del sarampión consisten en daño a los capilares más pequeños de la piel y exudación serosa de ellos con vacuolización del epitelio superficial de la piel. Las manchas de la erupción del sarampión se pigmentan y las células posteriormente se necrosan, lo que provoca una descamación similar a la pitiriasis.
Luego la condición mejora, la tos y la secreción nasal disminuyen, el virus del sarampión muere a causa de los anticuerpos que ha producido el cuerpo.
Complicaciones del sarampión
El sarampión normal no supone ningún peligro, pero sí son peligrosas sus complicaciones que provocan una alta tasa de mortalidad. Estas complicaciones del sarampión se concentran en ciertos órganos; algunas ocurren con mucha frecuencia, otras con menos frecuencia.
Una de las complicaciones más raras del sarampión es el llamado noma o cáncer de agua. El noma suele formarse en niños desnutridos por sarampión, cuya edad no supera los 3-5 años, y surge de una pequeña mancha blanca o gris, inicialmente de aspecto inocente, en la mucosa de la mejilla, aproximadamente al nivel de los caninos o al nivel del primer molar pequeño.
Esta mancha, que no es más que un nido de necrosis de la mucosa (a menudo siempre unilateral), comienza a profundizarse y la mejilla comienza a hincharse. El proceso se profundiza en el grosor de la mejilla, la mejilla se hincha cada vez más y adquiere un color ceroso. Este color ceroso y mortal es tan típico que sin siquiera saber que el paciente tiene una ulceración en la mucosa, podemos decir que está empezando a tener un noma. Poco a poco, la úlcera se profundiza, aparece en la boca un olor gangrenoso agudo, fétido y dulzón y se produce una perforación de la mejilla. Esta úlcera, que es una gangrena húmeda, suele ser mortal. En las niñas desnutridas, la noma puede desarrollarse en el área genital. En la noma, como en otras necrosis, casi siempre se encuentran espiroquetas y bacterias fusiformes.
La segunda complicación del sarampión es una enfermedad catarral de los intestinos. El mecanismo de la enfermedad es que el veneno del sarampión afecta el aparato linfático, y el aparato folicular del intestino, especialmente en aquellos que padecen diátesis exudativa y en pacientes linfáticos, se ve tan afectado que se produce una fuerte hinchazón de los folículos y las placas de Peyer. Debido a la hiperemia, la exudación serosa y la disminución de la resistencia de la mucosa intestinal, comienza la enteritis. Aquellos microbios que habitualmente vegetan en la mucosa intestinal comienzan a multiplicarse, a medida que se debilitan las fuerzas reactivas del cuerpo, que restringieron su desarrollo dentro de un cierto marco y neutralizaron los productos de su actividad vital. La aparición del sarampión a veces se acompaña de vómitos y diarrea, que pueden durar todo el período de exantema y tienen el carácter de enterocolitis. Durante el período de recuperación, una vez finalizado el estado febril, la diarrea desaparece.
El peor pronóstico lo da la forma tardía de enterocolitis, cuando durante el período de recuperación la temperatura vuelve a subir y comienzan las frecuentes deposiciones mucosas. La cantidad de agua en las heces aumenta brusca y rápidamente, aparece flatulencia, dolor intenso en el área del plexo solar y el cuadro se convierte en cólera infantil: gastroenteritis deshidratante; la temperatura baja y el niño a menudo muere debido a diarrea y vómitos incontrolables. En otros casos, el proceso se convierte en un cuadro de disentería y aparecen heces mucosas y sanguinolentas debido a la infección con bacilos de disentería y paradisentería.
La difteria también es una complicación bastante común del sarampión. El virus del sarampión afecta al organismo, lo debilita, la persona se vuelve susceptible a todas las infecciones e intoxicaciones, por lo que, por supuesto, el bacilo de la difteria, que es un huésped frecuente de la mucosa nasal en los niños, comienza a multiplicarse en un niño con sarampión y Estimula el proceso fibrinoso.
La antitoxina que estaba en la sangre y restringió su efecto patógeno pierde su concentración en la sangre. Debido al debilitamiento de la inmunidad local y general, las formas de difteria que complican el curso del sarampión son terribles; Las películas con difteria en un paciente con sarampión pueden ocupar no solo la luz de la laringe, la tráquea y los bronquios grandes, sino incluso todas sus ramas hasta los bronquios más pequeños, de modo que se obtiene un modelo del árbol bronquial. La película se propaga con tal velocidad que, por lo general, un niño que tiene una placa de difteria en la membrana mucosa de las amígdalas se ve afectado por crup en un día, que, al volverse descendente, se propaga rápidamente a los bronquios pequeños; La asfixia ocurre ante los ojos del médico, porque con un crup que desciende tan rápido como el rayo, ni la intubación ni la traqueotomía ayudan, y el suero antidiftérico tiene un efecto débil.
Por lo tanto, es necesario asegurarse cuidadosamente de que un portador de difteria no ingrese al departamento de sarampión, especialmente controlar cuidadosamente la garganta y la nariz en pacientes que padecen sarampión, ya que la nariz es el lugar donde con mayor frecuencia se asienta el bacilo de la difteria. Por lo tanto, a todos los pacientes que llegan con sarampión se les toman cultivos de la mucosa de la garganta y la nariz, y se aísla a todos los portadores. Se les administra suero antidiftérico con fines profilácticos.
La forma más común de complicaciones que ocurre con el sarampión es el daño causado por el sarampión al tracto respiratorio. Ya una tos con un tono específico en un paciente con sarampión indica que el enantema del sarampión afecta la membrana mucosa de la laringe y la tráquea. Esta tos laringotraqueal en niños pequeños, de hasta 3 a 5 años, se convierte muy fácilmente en el fenómeno del llamado falso crup del sarampión.
El falso crup del sarampión se caracteriza por el hecho de que el niño desarrolla tos perruna y al mismo tiempo se detecta el fenómeno de estenosis laríngea en el contexto del sarampión. En general, cada grupa se divide en tres períodos: el período disfónico, cuando cambia el timbre de la voz, el período disnoico, cuando la respiración se vuelve difícil y el período de asfixia, cuando comienza la asfixia. El crup del sarampión puede progresar rápidamente a través de las tres etapas y puede volverse tan grave que sea necesaria la intubación y, a veces, la traqueotomía.
El crup del sarampión afecta especialmente a los niños espasmofílicos que padecen tanto diátesis exudativa como linfatismo. En este último, durante el sarampión, se pronuncia hinchazón de los bronquios; Las glándulas bronquiales comprimen los bronquios aductores, comprimen el extremo inferior de la tráquea y provocan espasmos de los músculos laríngeos debido a la compresión del nervio laríngeo recurrente (nervio laríngeo recurrente). La hinchazón de la mucosa también juega un papel importante en el estrechamiento de la laringe, lo que estrecha aún más la abertura laríngea. Además, se observa compresión convulsiva periódica de la fisura laríngea, acompañada de síntomas de disnea. El falso crup del sarampión se observa con mayor frecuencia en épocas frías de invierno y en pacientes en habitaciones frías.
El veneno del sarampión también puede afectar el tracto respiratorio inferior: afecta los bronquios, hasta las ramas más pequeñas, como resultado de lo cual se desarrollan los fenómenos de bronquitis profunda. La bronquitis por sarampión es una ocurrencia común en niños con sarampión, incluso en los casos en que los bronquios pequeños no se ven afectados. La tos empeora por la noche, por lo que los niños duermen mal durante el día y peor aún por la noche; Al mismo tiempo, su circulación sanguínea en el área del círculo pequeño se vuelve difícil. Esta bronquitis tiende a convertirse en bronconeumonía en el contexto del sarampión.
El curso habitual de la bronconeumonía por sarampión, si finaliza favorablemente, dura de 8 días a 2 semanas. El mecanismo de desarrollo de esta bronconeumonía es típico. El virus del sarampión provoca hiperemia del tejido pulmonar y afecta la mucosa del tracto respiratorio hasta las ramas más pequeñas de los bronquios, provocando una inflamación de la mucosa. En relación con esta hinchazón, la actividad de las glándulas mucosas cambia, se produce un aumento de la secreción de moco y, como resultado, dichos tapones mucosos obstruyen algunos de los bronquios aductores más pequeños.
Otras complicaciones del sarampión son las complicaciones de la neumonía. La neumonía puede complicarse con una pleuresía purulenta que provoca fiebre supurativa. Estas pleuresías ocurren entre el día 8 y 10 del curso de la neumonía. Siempre hay que recordar su posibilidad y tener en cuenta no sólo los resultados de la percusión, sino también los temblores vocales.
La afectación del oído medio no es infrecuente en el sarampión y, en algunas epidemias, se observó inflamación serosa-purulenta del oído medio en un porcentaje de casos mayor que en la escarlatina, que también afecta a los adultos. El curso es similar al curso de la misma enfermedad con escarlatina; a veces la apófisis mastoides también se ve afectada.
Rara vez se observa daño renal debido al sarampión: como regla general, en el sarampión hemorrágico tóxico, en forma de glomerulo-nefrito-nefrosis aguda. Debido a la gravedad de la forma tóxica hemorrágica, esta nefritis transcurre paralela al proceso principal.
El sistema nervioso se ve afectado por el sarampión en los espasmódicos y el raquitismo. Durante la aparición de la erupción, pueden desarrollar convulsiones, con pérdida del conocimiento y fenómeno de meningismo. A menudo experimentan el fenómeno del espasmo de la glotis. Estos espasmos de la glotis son especialmente pronunciados cuando la tos ferina se complica con sarampión. Por supuesto, la bronconeumonía con estas combinaciones se observa casi como regla general. También puede ocurrir encefalitis por sarampión; su curso es favorable.
Diagnóstico de sarampión
El diagnóstico del sarampión puede resultar difícil sólo antes de la erupción y, en los casos de sarampión rudimentario en adultos, durante la erupción.
Para el diagnóstico durante el período prodrómico, los síntomas importantes son: catarro de las membranas mucosas del tracto respiratorio, hinchazón de los bordes de los párpados, manchas de Filatov-Koplik y enantema.
El diagnóstico temprano del sarampión es de particular importancia en vista de la naturaleza altamente infecciosa del sarampión durante el pródromo y al final de la incubación.
Durante el período de erupción, el diagnóstico se basa en la secuencia típica de etapas de la erupción, la papularidad de los elementos individuales, su suavidad al tacto, su tendencia a fusionarse y formar figuras y un fuerte aumento de la temperatura al inicio de la erupción. la erupción.
Tratamiento del sarampión
No existe un tratamiento específico para el sarampión, por lo que se limitan al uso de remedios sintomáticos destinados a aliviar el estado del paciente. La base de la terapia sintomática son los fármacos mucolíticos y antiinflamatorios.
Cuando el sarampión se complica con neumonía bacteriana, se utilizan antibióticos; en casos graves de crup, se utilizan corticosteroides.
A menudo, para tratar el sarampión y evitar contagiar a otros, el paciente es hospitalizado.
Pronóstico
El pronóstico para el sarampión no complicado es favorable. El sarampión complicado causa una alta tasa de mortalidad. Los niños de entre 1 y 2 años son los que más mueren por complicaciones. Luego de 2 a 3 años. Además, la tasa de mortalidad en los niños cae significativamente entre los 3 y los 4 años y disminuye drásticamente entre los 4 y 5 años. Entre los 5 y los 15 años ya es insignificante; Sólo en los adultos de 70 a 100 años se produce nuevamente un fuerte aumento en la mortalidad por el virus del sarampión.
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Definición de enfermedad. Causas de la enfermedad
Sarampión(Morbilli) es una enfermedad infecciosa aguda causada por el virus del sarampión, que afecta el epitelio del tracto respiratorio superior y la piel. Clínicamente se caracteriza por un síndrome grave de intoxicación infecciosa general, enantema patognomónico, erupción maculopapular, conjuntivitis y síndrome del tracto respiratorio (tracto respiratorio).
Etiología
Reino - virus
Subreino: que contiene ARN
Familia - Paramyxoviridae
Género - Morbillivirus
especie: el agente causante del sarampión (Polinosa morbillarum)
La enfermedad sindrómica fue descrita en 1890 por el Dr. Belsky (Pskov), en 1895 por el médico infantil Filatov y en 1898 por el Dr. Koplik (EE.UU.).
La cubierta del virus tiene 3 capas: una membrana proteica, una capa lipídica y complejos de glicoproteínas externos que forman una especie de protuberancias. Las cepas de virus son antigénicamente idénticas, tienen propiedades fijadoras del complemento, hemaglutinantes, hemolizantes y actividad formadora de simplastos. CD-46 es el receptor humano del virus del sarampión.
El virus es inestable en el entorno externo: es sensible a la radiación ultravioleta, muere en gotas de saliva en 30 minutos y instantáneamente cuando se seca y se expone a desinfectantes. Tolera bien las bajas temperaturas. El virus se puede aislar de diversos entornos del cuerpo (sangre, orina, heces, hisopos de las membranas mucosas de la orofaringe, conjuntiva, líquido cefalorraquídeo).
Epidemiología
Antroponosis. El origen de la enfermedad es exclusivamente una persona infectada, también con una forma atípica de la enfermedad. La persona infectada es contagiosa desde los últimos 2 días de incubación hasta el cuarto día desde el momento en que aparece la erupción, inclusive; a partir del quinto día el contagio desaparece.
Mecanismo de transmisión: gotitas en el aire (vía aerosol), rara vez transplacentaria (cuando la mujer enferma al final del embarazo). La infección de personas recientemente vacunadas es teóricamente posible (pero en la práctica esto ocurre muy raramente).
Una madre vacunada (recuperada) que tiene inmunidad se la transmite a su hijo (hasta los 3 meses), es decir, estos niños tienen inmunidad innata, que disminuye gradualmente y desaparece a los 10 meses: los niños se vuelven susceptibles a la enfermedad. La mayoría de los niños sufren (que toleran la enfermedad relativamente bien), pero recientemente ha habido cada vez más informes sobre el desarrollo de sarampión en adultos, en quienes la enfermedad es extremadamente grave (las razones incluyen el rechazo masivo de vacunas preventivas).
Hay una estacionalidad primavera-invierno. Después de una infección y un ciclo completo de vacunación, se desarrolla una inmunidad estable de por vida.
El sarampión es una de las principales causas de muerte entre los niños pequeños.
A nivel mundial, hubo 134.200 muertes por sarampión en 2015.
Si nota síntomas similares, consulte a su médico. No se automedique, ¡es peligroso para su salud!
Síntomas del sarampión
El período de incubación de la forma típica es de 9 a 11 días (en algunos casos hasta 13).
El inicio de la enfermedad es subagudo (es decir, el síndrome principal aparece 2-3 días después del inicio de la enfermedad), sin embargo, con la preparación adecuada del médico (identificación del enantema patognomónico, una erupción en las membranas mucosas), un agudo Se puede determinar el inicio (durante el primer día). En la edad adulta, debido a las características del sistema inmunológico, es posible que estos criterios no se cumplan.
Síndromes de sarampión:
- síndrome expresado intoxicación infecciosa general;
- síndrome de enantema patognomónico (manchas de Belsky-Filatov-Koplik);
- síndrome de exantema maculopapular;
- síndrome de conjuntivitis (grave);
- síndrome del tracto respiratorio (faringitis, traqueobronquitis);
- síndrome de linfadenopatía generalizada (GLAP);
- síndrome hepatolienal.
Se describe el llamado diagnóstico precoz del sarampión, que incluye:
- dificultad en la respiración nasal;
- enrojecimiento del párpado derecho;
- Fiebre leve (fiebre permanente).
Quejas típicas de los pacientes.: debilidad creciente, letargo, pérdida de apetito, alteraciones del sueño, “arena en los ojos”, hinchazón de los párpados inferiores, a veces secreción nasal, aumento de la temperatura corporal (hasta 39°C). Luego se desarrolla dolor de garganta, aparece tos seca, dificultad para respirar, puede haber dolor abdominal, diarrea (capas de flora secundaria), aparece una erupción (con su aparición, se intensifican los síndromes de intoxicación infecciosa general y daño al tracto respiratorio). ).
Objetivamente: se puede observar la aparición de una erupción maculopapular, que aparece en casos típicos entre los 3 y 4 días de la enfermedad, con etapas pronunciadas (cara, cuello; luego tronco, brazos, muslos; luego venados y pies, y en en ese momento el rostro palidece). Las erupciones son pápulas rodeadas por una mancha roja, propensas a fusionarse (pero en presencia de áreas claras), y en ocasiones aparecen petequias. Después de 3 a 4 días, la erupción se vuelve pálida y deja manchas marrones y descamación similar a la pitiriasis. Los ganglios linfáticos periféricos (occipital, cervical posterior y axilar) aumentan de tamaño y se vuelven sensibles. La conjuntivitis es pronunciada (la conjuntiva está masivamente hiperémica, edematosa y rápidamente aparece una secreción purulenta). La apariencia del paciente es característica: cara hinchada, ojos rojos (como los de un conejo), hinchazón de la nariz y los párpados, labios secos y agrietados. A la auscultación se escuchan estertores secos en los pulmones. Se pronuncian taquicardia y disminución de la presión arterial. Aumenta el tamaño del hígado y del bazo (generalización de la infección).
Durante la faringoscopia, se visualiza hiperemia del paladar blando en la orofaringe; en la superficie mucosa de las mejillas al comienzo de la enfermedad, aparecen manchas de Belsky-Filatov-Koplik (pequeñas manchas blanquecinas con un borde estrecho y rojizo), que desaparecen cuando aparece el exantema. . A veces aparece enantema manchado en la membrana mucosa del paladar blando.
Se ha descrito un sarampión atenuado (en personas que recibieron inmunoglobulina específica contra el sarampión durante el período de incubación), caracterizado por un período de incubación prolongado a 21 días y un curso leve.
La forma abortiva de la enfermedad tiene un inicio típico, pero después de 1 a 2 días las manifestaciones clínicas desaparecen.
Existe un concepto: una reacción a la vacunación (durante la administración inicial de una vacuna viva contra el sarampión), caracterizada por un aumento de la temperatura corporal, fenómenos catarrales (inflamación) del tracto respiratorio superior, una erupción escasa y discreta (más a menudo se desarrolla en niños y personas con inmunodeficiencia).
En pacientes con inmunodeficiencia grave (SIDA (VIH, pacientes con cáncer, personas que reciben citostáticos sistémicos después de un trasplante de órganos), el curso de la enfermedad es extremadamente grave (tasa de mortalidad de hasta el 80%).
Diagnóstico diferencial
Los casos de sarampión se dividen en:
- "Sospechoso": un caso de enfermedad aguda con signos clínicos típicos pronunciados de sarampión (uno o más);
- "Probable" es un caso de enfermedad aguda con signos clínicos de sarampión y un vínculo epidemiológico con otro caso sospechoso o confirmado de la enfermedad.
- "Confirmado" es un caso de sarampión clasificado como "sospechoso" o "probable" después de la confirmación del diagnóstico por parte del laboratorio. Puede no cumplir con la definición clínica del caso (formas atípicas, borradas).
Si el diagnóstico no se confirma mediante laboratorio (si no es posible realizar pruebas de laboratorio), entonces el caso “probable” se clasifica como “confirmado”.
El diagnóstico final de sarampión se realiza sobre la base de datos clínicos con confirmación de laboratorio del diagnóstico y/o conexión epidemiológica con otros casos confirmados de la enfermedad.
Patogenia del sarampión
La puerta de entrada es la membrana mucosa del tracto respiratorio superior y la conjuntiva. El virus se adsorbe en el epitelio de la membrana mucosa, luego penetra en la capa submucosa y en los ganglios linfáticos regionales, donde se produce su reproducción primaria. A partir del tercer día del período de incubación, el virus ingresa a la sangre (la primera ola de viremia). En medio del período de incubación, el virus se multiplica y se concentra en los órganos del sistema reticuloendotelial. Luego, al final del período de incubación, el virus ingresa activamente a la sangre (el segundo período de viremia) y el virus, al tener una epiteliotropía aumentada, causa daño a la piel (erupción cutánea), membranas mucosas (conjuntiva, tracto respiratorio superior, tracto gastrointestinal). En la membrana mucosa de las mejillas (en el área de los segundos molares inferiores) aparecen áreas de micronecrosis del epitelio, seguidas de descamación (descamación; manchas de Belsky-Filatov-Koplik).
Se produce una reestructuración inmune específica del cuerpo (desaparición de reacciones alérgicas), se desarrolla anergia (inmunodeficiencia secundaria), lo que conduce a una exacerbación de enfermedades inflamatorias crónicas.
En el tejido linfoide se encuentran reticuloendoteliocitos gigantes: células de Warthin-Finkeldey.
A partir del cuarto día después de la aparición de la erupción, comienzan a detectarse anticuerpos de clase M en la sangre.
Clasificación y etapas del desarrollo del sarampión.
1. Según forma clínica:
a) típico;
b) atípico:
- mitigado;
- reacción a la vacunación;
- abortivo;
- asintomático.
2. Por gravedad:
- luz;
- promedio;
- pesado;
- extremadamente pesado.
Complicaciones del sarampión
1. Específicos (relacionados con el virus del sarampión):
- falso crup (ronquera, asfixia, agitación en el período inicial, hinchazón de la mucosa laríngea);
- meningoencefalitis (característicamente grave, alteración de la conciencia, síntomas meníngeos y encefalíticos);
- queratoconjuntivitis (puede provocar ceguera);
- La panencefalitis esclerosante subaguda (encefalitis de Dawson) es una forma muy rara y de acción lenta de encefalitis por sarampión. Es causada por un virus del sarampión que persiste durante mucho tiempo y se acumula en neuronas y células gliales, lo que desencadena destrucción inflamatoria e infiltración perivascular del tejido cerebral. Se detecta con mayor frecuencia en niños que han tenido sarampión antes de los dos años (el daño evidente de no vacunar a la madre y posterior vacunación del niño). El desarrollo se produce varios años después de la enfermedad y suele provocar demencia y muerte en unos pocos meses. Se caracteriza por un título muy alto de anticuerpos contra el sarampión en suero y LCR (líquido cefalorraquídeo). Aparentemente, esta enfermedad es el resultado de una reacción del huésped a una replicación deficiente del virus del sarampión en el cerebro. El pronóstico es siempre desfavorable.
2. Provocada por la adición de flora bacteriana secundaria:
Diagnóstico de sarampión
- un análisis de sangre clínico general detallado (leucopenia, linfocitosis y monocitosis, eosinopenia, VSG normal); con el desarrollo de complicaciones: cambios apropiados.
- análisis clínico general de orina (con desarrollo de glomerulonefritis: proteinuria, cilindruria, hematuria);
- análisis de sangre bioquímicos (aumento de AST en miocarditis);
- bacterioscopia (en el período inicial y durante los primeros 2 días de la erupción, detección de células de Warthin-Finkelday en esputo, orina, moco nasofaríngeo): no se utiliza en la práctica;
- diagnóstico serológico (detección de anticuerpos de clases M y G en suero sanguíneo mediante ELISA, virus del sarampión mediante PCR): el estándar de diagnóstico de laboratorio.
- El diagnóstico por PCR es posible a partir de material de moco nasofaríngeo, orina y líquido cefalorraquídeo.
Si surgen complicaciones, se utilizan métodos de investigación adecuados según la situación.
Tratamiento del sarampión
Según SP 3.1.2952-11 "Prevención del sarampión, la rubéola y las paperas", en la Federación de Rusia el tratamiento del sarampión se lleva a cabo en un departamento cerrado de un hospital de enfermedades infecciosas.
Modo: cama (la cama debe estar frente a la ventana debido al aumento de la irritabilidad de los ojos por la luz).
Está indicado el nombramiento de una mesa común con exclusión de sustancias irritantes de la dieta y beber abundante líquido.
No existe un tratamiento específico contra el virus del sarampión.
La prescripción de un tratamiento farmacológico depende de la gravedad de la enfermedad; en las formas leves, es suficiente una dieta suficientemente enriquecida con vitaminas y una cantidad suficiente de líquido para beber.
En formas moderadas, especialmente en pacientes adultos, pueden estar indicadas soluciones para infusión intravenosa, expectorantes, limpieza de la cavidad bucal y conjuntiva con soluciones antisépticas y medios para normalizar el tono cardíaco.
En cuadros graves se incluye la administración de inmunoglobulina específica antisarampionosa, la administración de hormonas, la terapia con antibióticos (si surgen complicaciones), cuidados intensivos y medidas de reanimación.
Los pacientes son dados de alta cuando el cuadro clínico y los parámetros generales de laboratorio (sangre y orina) se normalizan, pero no antes del quinto día desde el final de la erupción.
La observación del dispensario en casos no complicados es de aproximadamente un mes, en caso de desarrollo de complicaciones, hasta dos años.
Pronóstico. Prevención
En el origen del sarampión se llevan a cabo una serie de medidas para localizarlo y eliminarlo:
- cuando se identifica un foco de infección en jardines de infancia, escuelas, así como en organizaciones con asistencia de adultos las 24 horas, desde el momento en que se identifica el primer paciente hasta 21 días desde el momento en que se identifica el último paciente, las personas que tienen no han tenido sarampión y no han sido vacunados contra esta infección no pueden ingresar al equipo;
- los pacientes con sarampión deben ser hospitalizados;
- las personas que hayan estado en contacto con pacientes de sarampión están sujetas a observación médica durante 21 días a partir del momento en que se detecte el último caso de la enfermedad durante el brote;
- en el foco de infección, se identifican personas que están sujetas a inmunización contra esta infección según indicaciones epidémicas (es decir, personas que han estado en contacto con el paciente (si se sospecha la enfermedad), no han tenido sarampión previamente, no están vacunados, no tienen información sobre las vacunas contra el sarampión, así como las personas vacunadas contra el sarampión una vez, sin límite de edad). La inmunización se realiza dentro de las primeras 72 horas desde el momento de la identificación del paciente. A medida que aumenta el radio del brote, el período de inmunización puede ampliarse a siete días desde el momento en que se identifica al primer paciente en el brote. Los niños que no han sido vacunados contra el sarampión reciben inmunoglobulina humana normal a más tardar el quinto día después del contacto con el paciente.
El principal método de prevención y protección específica de la población contra el sarampión es la prevención mediante vacunas. La vacuna contra el sarampión se utiliza desde hace más de 50 años. Es seguro, eficaz y económico. Inmunizar a un niño contra el sarampión cuesta alrededor de un dólar estadounidense. La inmunización de la población contra el sarampión se realiza en el marco del calendario nacional de vacunaciones preventivas y del calendario de vacunaciones preventivas para indicaciones epidémicas.