Complicaciones del lavado broncoalveolar en perros. Lavado bronquial. Lavado broncoalveolar en el diagnóstico de la patología broncopulmonar. Indicaciones y contraindicaciones del BAL.

Hoy en día, la broncoscopia con fibra óptica es un procedimiento de diagnóstico estándar común que permite el examen directo de las vías respiratorias superiores e inferiores. A medida que el endoscopio se mueve a través de la nasofaringe y la tráquea, los bronquios grandes pueden determinar fácilmente la cantidad de moco, así como el grado de hinchazón de la membrana mucosa y el broncoespasmo. Además de examinar la luz de las vías respiratorias, una de las grandes ventajas de la broncoscopia es la posibilidad de tomar muestras de vías respiratorias y alvéolos grandes y pequeños. Luego, las muestras resultantes se analizan para determinar sus constituyentes celulares y no celulares.
En los últimos años, en casos de sospecha de enfermedad inflamatoria difusa, el lavado broncoalveolar (BAL) mediante un endoscopio o un tubo especial ha ganado algo más de popularidad que los métodos más tradicionales de obtención de muestras, como la aspiración traqueal. Durante muchos años, se creyó que la obtención de muestras de la tráquea inferior proporciona información representativa sobre el estado de los alvéolos y las vías respiratorias pequeñas, ya que las células de las vías respiratorias libres procedentes del pulmón periférico acaban siendo expulsadas hacia la tráquea para su eliminación.
Sin embargo, un gran estudio de caso de caballos jóvenes de alto rendimiento con bajo rendimiento asociado con patología del tracto respiratorio inferior encontró que los hallazgos citológicos y bacteriológicos estaban pobremente correlacionados entre las muestras obtenidas por aspiración traqueal y las obtenidas por BAL. Los estudios han demostrado que el número de células diferentes en preparaciones citológicas de aspirados traqueales y BAL del mismo caballo variaba significativamente. Esto sugiere que las muestras de colecciones de líquido traqueal pueden no reflejar con precisión la población de células y secreciones presentes dentro de las vías respiratorias pequeñas y los alvéolos. Esto es importante porque la intolerancia al ejercicio, el daño inflamatorio de las vías respiratorias y la hiperreactividad se asocian con enfermedades de las vías respiratorias pequeñas y el mejor método de diagnóstico es la citología del BAL. Además, el cultivo bacteriano de aspirados traqueales arrojó resultados más positivos que el cultivo de BAL realizado en el mismo caso. Por tanto, la parte inferior de la tráquea aparentemente contiene flora bacteriana normal, que puede estar ausente en las vías respiratorias pequeñas y los alvéolos. Por estas razones, el BAL se ha convertido en una herramienta cada vez más popular para evaluar la inflamación de las vías respiratorias distales (pequeñas) en comparación con la obtención de muestras mediante aspiración traqueal.
Para fundamentar el valor de la abundancia diferencial de células en el líquido BAL como herramienta de diagnóstico adicional para la evaluación del sistema respiratorio, se necesitan otras mediciones cuantitativas además del examen clínico de rutina. El síndrome de enfisema se ha estudiado en detalle durante las últimas dos décadas, y varios laboratorios de investigación de todo el mundo han demostrado claramente una alta correlación entre la diferenciación de las células del BAL y la función pulmonar y las pruebas de broncodesafío con histamina en caballos con enfisema. En los últimos años, la función pulmonar caracterizada de manera similar en caballos jóvenes de alto rendimiento con enfermedad inflamatoria de las vías respiratorias (IAD) no infecciosa ha sido consistente con estos hallazgos con respecto a la utilidad diagnóstica del lavado broncoalveolar.
El propósito de este capítulo es discutir el uso de la técnica de lavado broncoalveolar como herramienta para identificar y caracterizar la inflamación en los pulmones de caballos que padecen patología pulmonar difusa, como la DAI en caballos jóvenes de competición y el síndrome de enfisema en animales adultos. Además, se revisan brevemente las enfermedades pulmonares virales y bacterianas en cuanto a su diagnóstico mediante lavado broncoalveolar.

INDICACIONES DEL LAVADO BRONCOALVEOLAR

La inflamación del tracto respiratorio inferior en los caballos puede desarrollarse por varias razones. Los caballos de cualquier edad pueden sufrir DAI infecciosa (bacteriana/viral) y no infecciosa y pueden presentar una variedad de signos clínicos, fisiológicos y patológicos. En un gran estudio prospectivo de caballos pura sangre de 2 a 3 años de edad en entrenamiento, la tos y la secreción nasal ocuparon el segundo lugar, después de la cojera, como la razón más común para perder días de entrenamiento. La DAI no infecciosa es la patología respiratoria más común que ocurre en caballos de competición tanto jóvenes como adultos.
La característica dominante de la DAI es la obstrucción de las vías respiratorias resultante de la acumulación de secreciones, el engrosamiento de las paredes de las vías respiratorias, la transformación de las vías respiratorias y, en última instancia, en casos avanzados, la pérdida de la capacidad de mantener el diámetro de la luz de las vías respiratorias pequeñas. La hiperreactividad de las vías respiratorias es una consecuencia del proceso inflamatorio y conduce a una mayor obstrucción debido al broncoespasmo y otras anomalías funcionales. En caballos sanos, el broncoespasmo se produce en respuesta a la inhalación de un aerosol de histamina en una concentración de 16 mg/ml. Por el contrario, en caballos mayores con enfisema, la broncoconstricción se produce por concentraciones de histamina inhaladas inferiores a 8 mg/ml. En caballos de competición de 2 a 5 años con DAI, la broncoconstricción se produce en respuesta a la histamina inhalada en concentraciones tan bajas como 2-3 mg/ml, lo que indica una hiperreactividad de las vías respiratorias aún mayor. Esta hiperreactividad grave de las vías respiratorias se correlaciona con niveles elevados de células inflamatorias en las muestras de BAL y, por lo tanto, BAL es una herramienta extremadamente útil para investigar la naturaleza de la enfermedad inflamatoria subyacente de las vías respiratorias.
La prevalencia del bajo rendimiento debido a problemas respiratorios es significativa, especialmente en los caballos de carreras. Las anomalías respiratorias comunes en esta población animal incluyen DAI, hemorragia pulmonar inducida por el ejercicio y disfunción de las vías respiratorias superiores. En este contexto, IAD contribuye significativamente al rendimiento deportivo deficiente, a la interrupción de carreras o entrenamientos y, en última instancia, al final prematuro de una carrera deportiva. El examen histológico de muestras de pulmón de caballos mayores (>10 años) reveló una prevalencia significativa de DAI no infecciosa en este grupo de edad. Por lo tanto, IAD juega un papel importante en la salud y el rendimiento de los caballos de todas las edades y disciplinas deportivas. La broncoscopia y el lavado broncoalveolar para determinar la naturaleza y extensión de dicha inflamación son de suma importancia para determinar el tratamiento y pronóstico adecuado en cada caso.
Patologías menos comunes, pero también importantes para los caballos de alto rendimiento de todas las edades, son las enfermedades pulmonares sépticas, como los abscesos pulmonares y los derrames paraneumónicos. Los abscesos suelen localizarse en la parte craneal del lóbulo caudal derecho o izquierdo del pulmón". Estas enfermedades pueden reconocerse fácilmente clínicamente debido a la presencia de aumento de la temperatura corporal, anorexia y dolor a la palpación del tórax. Sospecha de bronconeumonía o pulmón. El absceso se confirma mediante radiografía. Sin embargo, en estos pacientes, la broncoscopia todavía tiene valor tanto para fines diagnósticos como terapéuticos. Durante la broncoscopia, se detecta fácilmente una secreción mucosa de color marrón rojizo en la parte inferior de la tráquea. Con cuidado de no tocar estas secreciones, a menudo es posible seguir la tira de secreción mucopurulenta descolorida e identificar la fuente bronquial segmentaria específica. Luego, utilizando el canal de biopsia del broncoscopio, se puede insertar un catéter de polietileno en el bronquio específico para obtenerla. una muestra estéril de secreciones para cultivo bacteriano y análisis citológico. Una vez completado este procedimiento, se puede infundir un pequeño volumen de líquido (aproximadamente 200-250 ml en 2 o 3 inyecciones) en el bronquio afectado y aspirarlo inmediatamente para eliminar el exceso de exudado. Este proceso se llama "inodoro" de las vías respiratorias, no lavado broncoalveolar. Este procedimiento proporciona beneficios terapéuticos al reducir el ataque bacteriano y reducir la sobrecarga exudativa en la región afectada del pulmón. Después de la succión final del líquido y antes de retirar el endoscopio, se puede inyectar localmente una dosis de antibiótico disuelto en la zona afectada. Este procedimiento se puede repetir diariamente o en días alternos como componente del tratamiento de la bronconeumonía bacteriana en combinación con terapia sistémica.

PROCEDIMIENTO DE LAVADO BRONCOALVEOLAR

El BAL se puede realizar en la mayoría de los caballos bajo sedación suave (xilazina 0,3-0,5 mg/kg IV o romifidina 0,03-0,05 mg/kg IV) y anestesia de las vías respiratorias con anestésico local (lidocaína al 0,4% sin epinefrina). Este procedimiento se puede realizar utilizando un broncoscopio de 1,8 a 2 m o un tubo BAL especial (Bivona Medical Technologies, Gary, Ind.). Cuando el broncoscopio o el tubo BAL están en contacto con la tráquea, alcanzar la bifurcación traqueal suele provocar tos. Por lo tanto, en esta etapa es útil infundir 60-100 ml de solución de lidocaína precalentada (0,4% sin epinefrina) para desensibilizar los receptores de la tos ubicados en la bifurcación. Después de esta infusión, se coloca el endoscopio o el tubo BAL con cuidado, sin excesos. La fuerza (esto está determinada por el grado de resistencia a un mayor avance) se introduce más profundamente. Se infunde rápidamente solución salina precalentada (200-300 ml) en el pulmón y luego se aspira.
El volumen total de solución salina para perfusión debe dividirse en dos bolos separados, intentando obtener la mayor cantidad de líquido posible entre cada bolo. En general, un retorno del 40-60 % del volumen total de infusión indica un BAL satisfactorio. En caballos con enfermedad avanzada, se recolectan pequeños volúmenes y hay una menor tendencia a que haya menos espuma (surfactante). Luego, las muestras de líquido BAL se agrupan y se mantienen en hielo si el procesamiento no es posible dentro de la hora siguiente a su recepción. El líquido debe evaluarse macroscópicamente para identificar cualquier residuo floculante o decoloración. Se llenan uno o dos tubos de suero o EDTA con fluido VAL y se centrifugan (1500 rpm durante 10 minutos); Después de retirar el sobrenadante, se preparan frotis a partir de una gota de sedimento, que luego se secan al aire. Al preparar frotis, los portaobjetos deben secarse al aire rápidamente utilizando un pequeño ventilador de mesa para preservar bien la morfología celular. Los frotis preparados de esta manera se pueden almacenar a temperatura ambiente hasta por 8 a 10 meses con cambios celulares menores. Los frotis secados al aire se pueden teñir con tinciones de Diff-Qnik, Wright-Giemsa, May Grünwald, Leishman o Gram para interpretar los componentes celulares y no celulares. El perfil y la morfología celular pueden proporcionar pistas sobre la naturaleza de la lesión de las vías respiratorias, la inflamación y la respuesta inmunológica del pulmón a la infección o a antígenos extraños.

CONTEO DIFERENCIAL DE CELDAS EN BAL Y SU INTERPRETACIÓN

En el campo, el volumen de líquido administrado a menudo varía, oscilando entre 60 y 300 ml de solución salina estéril por VAL. Además, en caballos con broncoespasmo severo, el volumen de líquido extraído puede reducirse significativamente. Debido a estas circunstancias, el efecto de dilución dificulta contar con precisión el número total de células nucleadas y, dado el amplio rango de valores de TaKoii, el recuento tiene poco valor clínico en la interpretación de afecciones inflamatorias de los pulmones y se considera que no tienen valor diagnóstico.

Por otro lado, la abundancia diferencial de tipos de células no se ve afectada en gran medida por la dilución y es valiosa para caracterizar aumentos patológicos en poblaciones de células específicas. Así, con la ayuda del recuento diferencial de células es posible identificar los rasgos característicos de las enfermedades inflamatorias sépticas, no sépticas y virales de las vías respiratorias, lo que ayuda a decidir el enfoque terapéutico en cada caso concreto. Se establecieron rangos de valores para la abundancia diferencial de células BAL en caballos sanos, caballos con enfisema y caballos de rendimiento con bajo rendimiento. En cada uno de los grupos correspondientes, están presentes rasgos citológicos característicos.

Conteo diferencial de células en caballos sanos

Los rangos de recuentos diferenciales de células BAL se establecieron mediante la obtención de muestras de BAL de caballos que no padecían enfermedades respiratorias y se confirmaron mediante varios métodos. incluido el examen clínico, las pruebas de la función pulmonar y, en algunos casos, la ausencia de hiperreactividad de las vías respiratorias en respuesta a la broncoprovocación con aerosol de histamina (fig. 8.2-1). En los caballos jóvenes (6 años), la población de neutrófilos puede alcanzar en promedio hasta el 15% de la de los animales sanos (según los métodos de diagnóstico descritos anteriormente), con la correspondiente disminución en el porcentaje de la población de macrófagos y linfocitos.

Desviaciones en el número de células diferenciales.

El síndrome de enfisema es una enfermedad respiratoria comúnmente diagnosticada en caballos adultos con una historia característica, signos clínicos, pruebas de función pulmonar anormales e hiperreactividad de las vías respiratorias. Los caballos con exacerbación del enfisema tienen al menos un 23% de neutrófilos en el líquido del BAL (Figura 8.2-2). Sin embargo, en tales casos, los neutrófilos suelen representar más de un tercio de la abundancia diferencial de todas las células inflamatorias y desempeñan un papel importante en el síndrome clínico y en la hiperreactividad de las vías respiratorias antes mencionada. Las muestras de citología del BAL de caballos con enfisema a menudo tienen un fondo mucoide abundante con muchos neutrófilos no tóxicos y apoptóticos (senescentes). atrapado dentro de esta baba. En el líquido BAL de los caballos que padecen enfisema, además del mayor número de neutrófilos, también hay un aumento significativo en el número total de mastocitos, eosinófilos, linfocitos, macrófagos y células epiteliales. Estas células deben reconocerse y evaluarse por separado de los neutrófilos. El número de células epiteliales descamadas suele aumentar como resultado del daño en el revestimiento de la mucosa debido a una inflamación grave. En caballos que padecen enfisema, además de los componentes celulares glandulares superiores, también se utilizan estructuras no celulares, como las espirales de Kurschmann. A menudo están presentes en las preparaciones de BAL, lo que indica una enfermedad inflamatoria crónica no séptica del tracto respiratorio.

CONCLUSIÓN

BAL está claramente surgiendo como una poderosa herramienta de diagnóstico adyuvante para ayudar en el diagnóstico de enfermedades clínicas y subclínicas del tracto respiratorio inferior, como la enfermedad inflamatoria no infecciosa de las vías respiratorias en caballos jóvenes de alto rendimiento y la obstrucción recurrente de las vías respiratorias, o enfisema, en caballos mayores. El diferencial de células del BAL para caballos sanos se ha establecido bien mediante procedimientos estandarizados generalmente aceptados, y cualquier desviación de los perfiles citológicos de los valores normales ayudará a reconocer una amplia gama de procesos inflamatorios no sépticos, aunque los médicos actualmente prescriben tratamientos específicos basados ​​en el BAL. Gracias a la citología diferencial celular, un mayor conocimiento sobre diversos trastornos podría permitir en el futuro a los médicos equinos proporcionar información de pronóstico más precisa sobre problemas respiratorios a entrenadores, atletas y propietarios. Además, en la mayoría de los caballos deportivos jóvenes y adultos con abundantes cantidades de secreción mucopurulenta blanca en el tracto respiratorio y un porcentaje notablemente aumentado de neutrófilos en el diferencial celular, no se puede detectar un proceso séptico. Más bien, estos casos demuestran una enfermedad inflamatoria no séptica de las vías respiratorias.

La idea del lavado de los bronquios para vaciar el contenido pertenece a Klin y Winternitz (1915), quienes realizaron BAL para la neumonía experimental. En la clínica, Yale realizó por primera vez el lavado broncoalveolar en 1922 como procedimiento terapéutico, concretamente para el tratamiento de la intoxicación por fosgeno con el fin de eliminar las secreciones copiosas. Vicente García en 1929 utilizó de 500 ml a 2 litros de líquido para bronquiectasias, gangrena pulmonar y cuerpos extraños en las vías respiratorias. Galmay en 1958 utilizó lavado masivo para atelectasias postoperatorias, aspiración de contenido gástrico y presencia de sangre en el tracto respiratorio. Broom en 1960 realizó un lavado bronquial a través de un tubo endotraqueal. Luego comenzaron a utilizar tubos de doble luz.

En 1961 Q.N. Myrvik et al. En el experimento, se utilizó el lavado del tracto respiratorio para obtener macrófagos alveolares, lo que puede considerarse el nacimiento de un importante método de diagnóstico: el lavado broncoalveolar. Por primera vez, R.I. Keimowitz (1964) para la determinación de inmunoglobulinas. TENNESSE. Finley et al. (1967) utilizaron un catéter con balón Metra para obtener secreciones y estudiarlas en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En 1974, H.J. Reynolds y H.H. Newball recibió líquido para estudio por primera vez durante una broncoscopia con fibra óptica realizada bajo anestesia local.

El lavado broncoalveolar es una prueba adicional para determinar la naturaleza de la enfermedad pulmonar. El lavado broncoalveolar es un procedimiento en el que se lava la región broncoalveolar del tracto respiratorio con una solución isotónica de cloruro de sodio. Este es un método para obtener células y líquido de partes profundas del tejido pulmonar. El lavado broncoalveolar es necesario tanto para fines clínicos como de investigación básica.

En los últimos años, ha aumentado significativamente la frecuencia de procesos patológicos, cuyo síntoma principal es una creciente dificultad para respirar.

El lavado broncoalveolar diagnóstico está indicado para pacientes cuya radiografía de tórax revela cambios poco claros en los pulmones, así como cambios difusos. Las enfermedades pulmonares intersticiales difusas presentan el mayor desafío para los médicos porque a menudo se desconoce su etiología.

Las indicaciones para el lavado broncoalveolar incluyen tanto la infiltración intersticial (sarcoidosis, alveolitis alérgica, fibrosis idiopática, histiocitosis X, neumoconiosis, colagenosis, linfangitis carcinomatosa) como la infiltración alveolar (neumonía, hemorragia alveolar, proteinosis alveolar, pulmonitis obliterante eosinofílica, bronquiolitis).

Los cambios poco claros pueden ser de etiología infecciosa, no infecciosa o maligna. Incluso en los casos en que el lavado no es diagnóstico, sus resultados pueden sugerir un diagnóstico, y luego la atención del médico se centrará en los estudios adicionales necesarios. Por ejemplo, incluso en el líquido de lavado normal existe una alta probabilidad de detectar diversas anomalías. En el futuro, el lavado broncoalveolar se utilizará potencialmente para establecer el grado de actividad de la enfermedad, determinar el pronóstico y el tratamiento necesario.

Cada año, el lavado broncoalveolar se utiliza cada vez más en el tratamiento de diversas enfermedades pulmonares, como cistofibrosis, microlitiasis alveolar, proteinosis alveolar y neumonía lipoidea.

Después de examinar todos los bronquios, se inserta el broncoscopio en el bronquio segmentario o subsegmentario. Si el proceso está localizado, se lavan los segmentos correspondientes; para enfermedades difusas, se inyecta líquido en los bronquios del lóbulo medio o en los segmentos lingulares. El número total de células obtenidas mediante el lavado de estas secciones es mayor que mediante el lavado del lóbulo inferior.

El procedimiento se realiza de la siguiente manera. Se lleva el broncoscopio a la boca del bronquio subsegmentario. Como líquido de lavado se utiliza una solución isotónica estéril de cloruro de sodio calentada a una temperatura de 36-37°C. El líquido se instala a través de un catéter corto que se inserta a través del canal de biopsia del broncoscopio y se aspira inmediatamente a un recipiente siliconado. No se recomienda utilizar un vaso de vidrio normal, ya que los macrófagos alveolares se adhieren a sus paredes.

Por lo general, se administran repetidamente de 20 a 60 ml de líquido, hasta un total de 100 a 300 ml. El volumen del lavado resultante es del 70 al 80% del volumen de la solución salina inyectada. El lavado broncoalveolar resultante se envía inmediatamente al laboratorio, donde se centrifuga a 1500 rpm durante 10 minutos. A partir del sedimento se preparan frotis que, después del secado, se fijan con alcohol metílico o una mezcla de Nikiforov y luego se tiñen según Romanovsky. En un microscopio óptico que utiliza tecnología oleosa, se cuentan al menos 500-600 células, diferenciando macrófagos alveolares, linfocitos, neutrófilos, eosinófilos y otras células.

El lavado broncoalveolar tomado del sitio de destrucción no es adecuado para estudiar los mecanismos patogénicos de la enfermedad, ya que contiene detritos celulares, una gran cantidad de neutrófilos, enzimas intracelulares y otros elementos de descomposición del tejido. Por lo tanto, para estudiar la composición celular de la ELA, es necesario tomar hisopos de los segmentos pulmonares adyacentes a la destrucción.

No se analiza el BAS que contenga más del 5% de epitelio bronquial y/o 0,05 x 106 células por 1 ml, ya que, según estudios de W. Eschenbacher et al. (1992), estos indicadores son típicos de los lavados obtenidos de los bronquios y no del espacio broncoalveolar.

El lavado broncoalveolar es una prueba sencilla, no invasiva y bien tolerada. Sólo ha habido una noticia en la prensa de un paciente que falleció por edema agudo de pulmón y shock séptico por lavado broncoalveolar. Los autores plantean la hipótesis de que el rápido deterioro de la condición de este paciente se debe a la liberación masiva de mediadores inflamatorios, lo que resulta en edema pulmonar e insuficiencia orgánica múltiple.

La mayoría de los informes de complicaciones del lavado broncoalveolar están relacionados con complicaciones durante la broncoscopia o dependen del volumen y la temperatura del líquido administrado. Las complicaciones asociadas con el BAL incluyen tos durante el procedimiento y fiebre transitoria unas horas después del examen. La tasa global de complicaciones del lavado broncoalveolar no supera el 3%, aumenta al 7% cuando se realiza una biopsia transbronquial y alcanza el 13% en los casos en que se realiza una biopsia de pulmón abierto.

Titulares de la patente RU 2443393:

La invención se refiere a la medicina, concretamente a la neumología, a los cuidados intensivos, y puede utilizarse en el tratamiento de pacientes con obstrucción masiva de las secreciones bronquiales. Para ello, el lavado broncoalveolar se realiza en 3 etapas. En la primera etapa, la aspiración "seca" se lleva a cabo sin introducir un medio de lavado del contenido traqueobronquial de la tráquea y 2 bronquios principales: derecho e izquierdo. En la segunda etapa, la aspiración "seca" se lleva a cabo sin introducir un medio de lavado del contenido traqueobronquial de los bronquios lobulares y segmentarios. En la tercera etapa, se introduce una cantidad limitada de medio de lavado, 10-20 ml por cuenca bronquial lobular. La cantidad total de medio de lavado administrado es de 50 a 100 ml. El método permite garantizar la seguridad del lavado broncoalveolar eliminando el síndrome de resorción debido al uso de una cantidad mínima de medio de lavado.

La invención se refiere al campo de la medicina, en particular a la neumología y la fisiología, y está destinada a realizar un lavado broncoalveolar en pacientes con obstrucción grave del árbol traqueobronquial por secreciones bronquiales.

El lavado broncoalveolar es un medio necesario para la evacuación de secreciones bronquiales viscosas patológicamente alteradas, que se lleva a cabo durante la broncoscopia. Esta es una medida necesaria para diversas enfermedades pulmonares (asma bronquial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, neumonía), cuando los mecanismos de drenaje natural del árbol traqueobronquial durante la tos son ineficaces.

El lavado broncoalveolar suele implicar la introducción de un medio de lavado en la luz durante la broncoscopia para diluir las secreciones bronquiales y reducir su viscosidad. Paralelamente a la introducción del líquido de lavado durante la asistencia bronquiológica, se produce una aspiración continua de la secreción bronquial que, al estar diluida, es mucho más fácil de evacuar.

Sin embargo, debido a las características fisiológicas del funcionamiento del árbol traqueobronquial, es posible aspirar al máximo el líquido de lavado inyectado sólo en un 70-75%. En consecuencia, cuanto más secreción hay en el árbol bronquial (su acumulación puede ocurrir en diversas condiciones patológicas) o peores son sus propiedades reológicas, es decir. cuanto mayor es la viscosidad, más medio de lavado se suele utilizar. Esto interfiere con el intercambio normal de gases, contribuye a la preservación de la deuda de oxígeno del cuerpo, a pesar de la evacuación activa de las secreciones, y en algunos casos puede aumentar.

Otro punto negativo es la mayor absorción como consecuencia del lavado broncoalveolar del contenido del árbol traqueobronquial. Las secreciones bronquiales no se pueden eliminar por completo; sólo se evacuan parcialmente. La secreción restante, al mezclarse con la parte no extraíble del medio de lavado, se vuelve menos viscosa y sus propiedades reológicas mejoran significativamente. Como resultado, aumenta la absorción de secreciones en el árbol traqueobronquial. Junto con él, varias sustancias biológicamente activas ingresan al torrente sanguíneo (productos de descomposición de microorganismos patógenos, células del epitelio bronquial descamado, leucocitos segmentados que ingresan a la luz del árbol traqueobronquial para la función fagocítica). Como resultado, se desarrolla un síndrome de resorción, que puede tener diversos grados de gravedad: desde una reacción de temperatura moderada hasta una encefalopatía grave con pérdida del conocimiento. Además, el volumen de medio introducido durante el lavado es aproximadamente proporcional a la gravedad del síndrome de resorción.

Existe un método clásico conocido para realizar el lavado broncoalveolar, que implica la administración simultánea de 1500-2000 ml de medio de lavado para licuar las secreciones bronquiales, seguida de una única aspiración.

La desventaja de este método es que el volumen del medio de lavado es demasiado grande. Este método se utilizó únicamente cuando se realizaba una broncoscopia subanestésica rígida en el contexto de ventilación artificial de los pulmones y depresión completa de la conciencia inducida por fármacos. Actualmente, el principal método de broncoscopia es la broncoscopia con broncoscopios flexibles (fibrobroncoscopia o broncoscopia digital), realizada bajo anestesia local. Con esta versión de la broncoscopia, el uso de tales dosis de medio de lavado es simplemente incompatible con la vida.

Existe un método conocido para realizar lavado broncoalveolar, desarrollado específicamente para la broncoscopia con broncoscopios flexibles en lugar de rígidos. Consiste en lavar secuencialmente cada bronquio segmentario con 10-20 ml de medio de lavado con eliminación simultánea del contenido bronquial. Además, como regla general, el lavado se realiza primero en los reservorios bronquiales de un pulmón y luego en el otro. Considerando que el número total de segmentos es 19 (10 segmentos en el pulmón derecho y 9 en el izquierdo), la cantidad total de medio de lavado oscila entre 190 y 380 ml.

Las desventajas de este método son el desarrollo de un síndrome de resorción pronunciado, que puede ser especialmente peligroso cuando se realiza fibrobroncoscopia en pacientes con encefalopatía, y una cantidad bastante significativa de líquido de lavado que no se aspira por completo durante el lavado broncoalveolar. Esto puede resultar peligroso para pacientes con insuficiencia respiratoria inicial, que puede empeorar como resultado de la fibrobroncoscopia con lavado según la opción descrita.

El objetivo de la presente invención es desarrollar un método de lavado broncoalveolar que tenga la máxima seguridad en caso de obstrucción inicialmente masiva del árbol traqueobronquial con secreciones bronquiales.

Este objetivo se logra mediante el hecho de que el lavado broncoalveolar en pacientes con obstrucción broncoalveolar masiva se realiza en 3 etapas: en la 1ª etapa, la aspiración "seca" se realiza sin introducir un medio de lavado del contenido traqueobronquial de la tráquea y 2 principales bronquios - derecho e izquierdo; en la segunda etapa, la aspiración "seca" se lleva a cabo sin introducir un medio de lavado del contenido traqueobronquial de los bronquios lobares y segmentarios; en la tercera etapa, se introduce una cantidad limitada de medio de lavado, 10-20 ml por reservorio bronquial lobular (la cantidad total de medio de lavado administrado es de 50-100 ml).

El método propuesto de lavado broncoalveolar en pacientes con obstrucción bronquial masiva se lleva a cabo de la siguiente manera.

La primera etapa comienza desde el momento en que el broncoscopio flexible atraviesa la glotis. Al mismo tiempo, se enciende un dispositivo de succión eléctrico conectado por un tubo flexible al broncoscopio. Se enciende el circuito de vacío y comienza la aspiración del contenido traqueobronquial, primero de la tráquea, luego de los bronquios principales de los pulmones derecho e izquierdo. El orden de eliminación de las secreciones bronquiales de los bronquios principales es variable: normalmente comienzan desde el bronquio principal, donde se determina visualmente una mayor acumulación de secreciones. Si la secreción bloquea el canal de biopsia del broncoscopio a través del cual se realiza la aspiración, se retira el broncoscopio y se limpia el canal fuera del árbol traqueobronquial. La tarea de la primera etapa es restablecer el flujo de aire a través de las secciones principales del tracto respiratorio inferior.

Posteriormente comienza la 2ª etapa: se realiza una aspiración “seca” sin introducción de un medio de lavado en los bronquios lobares y segmentarios, y primero se higienizan las cuencas bronquiales lobares inferiores, ya que allí se acumulan secreciones bronquiales en mayor cantidad debido a la acción natural. características anatómicas. La tarea de la segunda etapa es la evacuación de las secreciones de los bronquios de segundo y tercer orden (lobares y segmentarios). Esta etapa completa el drenaje del tracto respiratorio inferior proximal.

Después de esto, comienza la 3.ª etapa: el broncoscopio se reintroduce uno a uno en los bronquios lobares (se introduce una cantidad limitada de medio de lavado, 10-20 ml por cuenca bronquial lobar); Al mismo tiempo se realiza la aspiración de secreciones bronquiales diluidas. La tarea de la tercera etapa es la evacuación de las secreciones bronquiales de las partes distales del tracto respiratorio inferior, comenzando por los bronquios subsegmentarios.

CASOS CLÍNICOS

1. Paciente T. E. M. Una mujer de 62 años fue internada de emergencia en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Municipal No. 4 de Samara con diagnóstico de “Enfermedad pulmonar obstructiva crónica de gravedad grave, de predominio del tipo bronquitis en fase de exacerbación. Asma bronquial grave, dependiente de esteroides. Insuficiencia respiratoria de grado III. Corazón pulmonar crónico en fase de descompensación. Al ingresar, hubo un cese casi completo de la expectoración natural, dificultad para respirar (número de movimientos respiratorios - 31"), cianosis severa, una disminución en el nivel de saturación de oxígeno al 86-87%. Teniendo en cuenta la presencia de signos clínicos en En el paciente con una obstrucción creciente del árbol traqueobronquial con secreciones bronquiales y un rápido aumento de la insuficiencia respiratoria, se tomó la decisión de realizar una broncoscopia con fibra óptica por razones de emergencia. Durante la broncoscopia con fibra óptica ya se descubrió una acumulación masiva de secreción cremosa purulenta. tercio inferior de la tráquea, el bronquio principal izquierdo estaba completamente obstruido por un tapón purulento, el bronquio principal derecho estaba parcialmente obstruido. Durante la 1.ª etapa del lavado broncoalveolar, se evacuó la secreción de la tráquea y luego del bronquio principal izquierdo (. inicialmente estaba completamente obstruido por las secreciones bronquiales), luego por el bronquio principal derecho. En la primera etapa fue necesario retirar el broncoscopio dos veces y restaurar mecánicamente la permeabilidad del canal de biopsia. Durante la segunda etapa, se drenaron secuencialmente la cuenca del lóbulo inferior del pulmón derecho y la cuenca del lóbulo inferior del pulmón izquierdo; la cuenca del lóbulo medio del pulmón derecho, la cuenca del lóbulo superior del pulmón derecho y la cuenca del lóbulo superior del pulmón izquierdo. Como resultado, las secreciones fueron evacuadas casi por completo de la tráquea, así como de los bronquios principales, intermedios, lobares y segmentarios. Durante la tercera etapa de lavado, se introdujo alternativamente un medio de lavado (solución isotónica de cloruro de sodio) en los estanques lobares con aspiración simultánea del contenido bronquial en la siguiente secuencia: 20 ml - en el bronquio del lóbulo inferior del pulmón derecho, 15 ml - en el bronquio del lóbulo inferior del pulmón izquierdo, 10 ml - en el bronquio del lóbulo medio del pulmón derecho, 15 ml en el bronquio del lóbulo superior del pulmón derecho y 20 ml en el bronquio del lóbulo superior del pulmón izquierdo. El paciente ya sintió una disminución significativa de la dificultad para respirar durante la broncoscopia. Las manifestaciones del síndrome de resorción fueron mínimas, se limitaron a un ligero aumento de la temperatura a 37,2°C 7 horas después de la broncoscopia y no requirieron corrección farmacológica especial. Posteriormente, el paciente fue sometido a una serie de broncoscopias sanitarias con lavado broncoalveolar terapéutico según el método descrito, lo que permitió estabilizar el proceso y trasladar al paciente para su posterior tratamiento al departamento general.

2. El paciente P-n G.T., de 49 años, fue hospitalizado de urgencia en el primer departamento de neumología del MMU "Hospital Municipal nº 4 de Samara" con diagnóstico de "neumonía bilateral adquirida en la comunidad del lóbulo inferior de gravedad grave". Enfermedad pulmonar obstructiva grave, que se presenta predominantemente en el tipo bronquitis, insuficiencia respiratoria en estadio III. Enfermedad cardíaca pulmonar crónica en la fase de descompensación. La saturación de oxígeno en reposo y sin suministro de oxígeno no superó el 85-86%; La auscultación reveló un agudo debilitamiento de la respiración y estertores húmedos aislados. El paciente se encontraba en estado de estupor, el contacto con él era difícil. Considerando los signos clínicos del paciente de obstrucción creciente del árbol traqueobronquial con secreciones bronquiales e insuficiencia respiratoria en rápido aumento, se tomó la decisión de realizar una broncoscopia con fibra óptica por indicaciones de emergencia. Durante la fibrobroncoscopia se descubrió una acumulación masiva de secreción purulenta-hemorrágica que obstruía el tercio inferior de la tráquea y los bronquios principales izquierdo y derecho. Durante la primera etapa del lavado broncoalveolar, la secreción se evacuó de la tráquea, luego del bronquio principal derecho (la secreción en el bronquio principal derecho era más viscosa) y luego del bronquio principal izquierdo. Durante la primera etapa fue necesario retirar el broncoscopio tres veces y restaurar mecánicamente la permeabilidad del canal de biopsia. Durante la segunda etapa, la cuenca del lóbulo inferior del pulmón derecho, la cuenca del lóbulo inferior del pulmón izquierdo, la cuenca del lóbulo medio del pulmón derecho, la cuenca del lóbulo superior del pulmón derecho y la cuenca del lóbulo superior del pulmón izquierdo fueron drenado secuencialmente. Como resultado, las secreciones fueron evacuadas casi por completo de la tráquea, así como de los bronquios principales, intermedios, lobares y segmentarios. Durante la tercera etapa de lavado, se introdujo alternativamente medio de lavado (hipoclorito de sodio al 0,08%) en los estanques lobares con aspiración simultánea del contenido bronquial en la siguiente secuencia: 20 ml - en el bronquio del lóbulo inferior del pulmón derecho, 20 ml - en el bronquio del lóbulo inferior del pulmón izquierdo, 20 ml - en el bronquio del lóbulo medio del pulmón derecho, 20 ml - en el bronquio del lóbulo superior del pulmón derecho y 20 ml - en el bronquio del lóbulo superior del pulmón izquierdo. Dentro de las 7 horas posteriores a la fibrobroncoscopia, los fenómenos de la encefalopatía discirculatoria retrocedieron: se hizo posible el contacto verbal con el paciente; navegó libremente en el espacio, en el tiempo, en su propia personalidad. Las manifestaciones del síndrome de resorción estaban prácticamente ausentes. Posteriormente, el paciente fue sometido a una serie de broncoscopias sanitarias con lavado broncoalveolar terapéutico según el método descrito, lo que permitió estabilizar el proceso, reducir la dificultad respiratoria y restablecer la expectoración independiente. El paciente fue trasladado para recibir tratamiento adicional a la sala general.

El uso del método propuesto permite neutralizar efectos negativos tan conocidos del lavado broncoalveolar como el síndrome de resorción de diversa gravedad y la alteración del intercambio de gases debido a la imposibilidad de aspirar completamente el medio de lavado inyectado.

Esta versión del lavado broncoalveolar permite un uso más amplio de la broncoscopia sanitaria con fibra óptica entre pacientes con obstrucción masiva de las secreciones bronquiales en el contexto de diversas patologías pulmonares.

La invención es posible y recomendable de utilizar en departamentos de neumología, departamentos de cirugía torácica, así como departamentos de reanimación y cuidados intensivos.

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Método de realización del lavado broncoalveolar para pacientes con obstrucción masiva de las secreciones bronquiales, caracterizado porque el lavado se realiza en 3 etapas: en la 1ª etapa se realiza la aspiración "seca" sin introducir el medio de lavado del contenido traqueobronquial de la tráquea y 2 bronquios principales: derecho e izquierdo; en la segunda etapa, la aspiración "seca" se lleva a cabo sin introducir un medio de lavado del contenido traqueobronquial de los bronquios lobares y segmentarios; en la tercera etapa, se introduce una cantidad limitada de medio de lavado, 10-20 ml por reservorio bronquial lobular (la cantidad total de medio de lavado administrado es de 50-100 ml).

Patentes similares:

La invención se refiere a compuestos de fórmula general (I), donde R1 representa CH3; R2 representa halógeno o CN; R3 es H o CH3; R4 es H o CH3; n es 0, 1 ó 2; y sus sales farmacéuticamente aceptables.

La invención se refiere a una combinación y preparación farmacéutica destinada al tratamiento de enfermedades inflamatorias y obstructivas del tracto respiratorio. .

La invención se refiere a compuestos de fórmula general (I), donde R1 representa CH3; R2 representa halógeno o CN; R3 es H o CH3; R4 es H o CH3; n representa 1, y sus sales farmacéuticamente aceptables.

Autor(es): SK Sobakina, P.V. Belokopytov, A.N. Lapshin, S.G. Atanasova, A.A. ivanova
Organización(es): Centro Veterinario Innovador de la Academia Veterinaria de Moscú
Revista: №5 - 2018

CDU 619:616.24

Palabras clave: lavado broncoalveolar, broncoalveolos, broncoscopia. Palabras clave: lavado broncoalveolar, broncoalveolos, broncoscopia/

Abreviaturas: BAL – lavado broncoalveolar, surfactante – surfactante

Objeto del estudio: describir las técnicas existentes para realizar el lavado broncoalveolar.

Abstracto

El lavado broncoalveolar (BAL) es una técnica mínimamente invasiva utilizada en medicina humana y veterinaria para recolectar muestras de los bronquios y espacios alveolares de orden inferior.

El muestreo BAL se utiliza para estudiar las respuestas celulares innatas, celulares y humorales debido a la presencia de una población de células que pueden facilitar el diagnóstico de diversas enfermedades pulmonares difusas.

El lavado broncoalveolar (BAL) es una técnica mínimamente invasiva utilizada en medicina humana y veterinaria para tomar muestras de los bronquios y espacios alveolares de generación inferior.

El muestreo BAL se utiliza para estudiar la respuesta celular congénita, celular y humoral debido a la presencia de una población de células que puede facilitar el diagnóstico de diversas enfermedades pulmonares difusas.

La broncoscopia y el BAL pueden proporcionar diagnósticos definitivos en casos de enfermedad inflamatoria de las vías respiratorias, bronquiectasias, neumonía eosinofílica, parásitos pulmonares, neumonía bacteriana, neumonía micótica y neoplasia.

Las indicaciones para BAL son tos, cambios poco claros o ausentes en la radiografía de tórax, a pesar de la manifestación de signos clínicos compatibles con enfermedades del tracto respiratorio, neoplasias pulmonares, neumonía, estridor y eliminación de la obstrucción por moco bronquial.

Las contraindicaciones del BAL son la disnea (contraindicación relativa) y la coagulopatía.

Existen varios criterios que garantizan que la solución ingresa al tracto respiratorio inferior (broncoalvéolos): el porcentaje de líquido extraído y la presencia de una capa de surfactante.

Un mayor porcentaje de solución recuperada (alrededor del 50%) indica muestreo del tracto respiratorio inferior. La mediana de la solución extraída en perros es del 42-48%, en gatos del 50-75%. A su vez, una pequeña cantidad de líquido extraído (< 40%) говорит о том, что проба взята из крупных дыхательных путей .

Un tensioactivo (surfactante) es una mezcla de fosfolípidos, proteínas y iones secretada por neumocitos tipo II en la superficie epitelial alveolar para reducir la tensión superficial alveolar. Dado que el surfactante pulmonar en el tracto respiratorio está presente sólo en el revestimiento epitelial alveolar, la presencia de surfactante en el líquido BAL confirma que las muestras se tomaron de los alvéolos. En las muestras de BAL, el tensioactivo aparece en forma de espuma (Fig. 1).

Arroz. 1. Presencia de un tensioactivo en una muestra de fluido BAL

El análisis citológico sigue siendo el pilar de la evaluación del BAL. Normalmente, en un animal sano, el líquido BAL contiene macrófagos, linfocitos, neutrófilos, eosinófilos y mastocitos.

Las muestras de líquido BAL se consideran inaceptables si han sido contaminadas por otras áreas del tracto respiratorio o no representan el ambiente broncoalveolar.

Técnica para realizar BAL

La técnica BAL básica implica infundir una solución isotónica estéril en las vías respiratorias inferiores y aspirar la solución. El BAL se puede realizar a ciegas, pasando un catéter hasta los pulmones a través de un tubo endotraqueal, con asistencia broncoscópica o bajo guía fluoroscópica. El BAL asistido por broncoscopía permite la visualización de las vías respiratorias inferiores y dirige el BAL a los lóbulos de los pulmones más afectados.

Realización de BAL en perros

La enfermedad del tracto respiratorio inferior en perros produce cambios estructurales en los bronquios (p. ej., engrosamiento de la mucosa, aumento de la exudación) y cambios en la población normal de células del revestimiento epitelial.

BAL en perros se realiza bajo anestesia general. Para los pacientes sometidos a BAL, se recomienda apoyar la oxigenoterapia durante y durante algún tiempo después del procedimiento hasta que la saturación vuelva a la normalidad.

Durante el BAL oral ciego, se inserta un catéter uretral estéril en la tráquea a través de un tubo endotraqueal estéril hasta que se encaja suavemente en el bronquio distal y se siente resistencia. Se debe tener cuidado de no insertar demasiado el catéter en las vías respiratorias y provocar un neumotórax iatrogénico, dañando el tejido pulmonar por vía transbronquial. Después de la administración, se inyectan de tres a cinco veces 25 ml o 5 ml/kg (según diversas fuentes) de una solución isotónica estéril tibia (37 C), se realiza inmediatamente una aspiración (lavado transtraqueal) y luego se realizan 2-3 inhalaciones manuales. Realizado con una bolsa Ambu. Posteriormente, el líquido restante se aspira por gravedad o mediante un aspirador. En ocasiones, levantar el lomo del animal puede aumentar la cantidad de líquido extraído (Fig. 2).

Arroz. 2. Levantar el lomo del animal para aumentar la cantidad de líquido extraído

Este método BAL a menudo proporciona un lavado de los lóbulos caudales de los pulmones (Fig. 3).

Arroz. 3. Un conjunto de herramientas para realizar BAL

Durante el BAL broncoscópico, se inserta un broncoscopio por vía oral en la tráquea. Antes de realizar BAL, se realiza un examen broncoscópico completo. Una vez identificada el área de lavado, se introduce con cuidado el broncoscopio en el bronquio subsegmentario. El ajuste perfecto del broncoscopio al bronquio que se examina garantiza la máxima extracción de la solución inyectada. Cuando se logra un ajuste perfecto al bronquio, se inyecta una solución isotónica tibia (37 °C) a través del canal de biopsia del broncoscopio. Se recomienda administrar una solución salina isotónica tibia para reducir el riesgo de broncoespasmo. Se administra un total de 5 a 50 ml de solución (1-2 ml/kg) de 1 a 4 veces. Los estudios han encontrado que el uso del volumen como cálculo de peso en ml/kg da como resultado un mayor volumen de líquido recuperado. Es posible que inyectar una pequeña cantidad de solución no sea suficiente para llegar a los alvéolos. Una vez inyectada la solución salina en las vías respiratorias, se produce la aspiración inmediata mediante una jeringa o mediante un aspirador conectado en serie con la válvula de succión del broncoscopio o con un catéter uretral a través de un tubo colector estéril. La falta de solución durante la aspiración puede deberse al colapso de las vías respiratorias y se debe aplicar menos fuerza a la jeringa para la aspiración. Si todavía hay presión negativa, el broncoscopio se puede retraer unos milímetros, pero en este caso el volumen de líquido obtenido puede ser menor. Se recomienda recolectar muestras de líquido BAL de múltiples lóbulos de los pulmones, incluso en casos de enfermedad pulmonar difusa. En pacientes con lesiones pulmonares focales (neumonía por aspiración), el BAL debe realizarse únicamente en el lóbulo pulmonar afectado. Si se obtiene un volumen insuficiente de solución o si no hay espuma, se debe repetir el procedimiento.

La investigación en medicina humana ha demostrado que el BAL asistido por broncoscopía proporciona muestras de mayor calidad diagnóstica y confiabilidad que las técnicas no guiadas. Pero la peculiaridad y especial atención que se debe prestar al uso de esta técnica en medicina veterinaria, en nuestra opinión, es la dificultad de preparar el canal instrumental para la investigación para excluir la contaminación de las muestras de BAL por la flora del canal instrumental del broncoscopio. .

Realización de BAL en gatos

Arroz. 4. Realización de BAL en un gato

El tamaño más pequeño del tracto respiratorio en los gatos dificulta la broncoscopia. Esto se asocia con un mayor número de complicaciones en comparación con otras especies animales. Por ejemplo, una revisión retrospectiva de la broncoscopia flexible y el BAL en gatos en un centro veterinario encontró una tasa de complicaciones del 38% en comparación con el 5% en humanos. La mayoría (24%) de las complicaciones en esta revisión se consideraron leves (p. ej., desaturación de hemoglobina). Se recomienda la administración previa de broncodilatadores inhalados (salbutamol, bromuro de ipratropio) antes del BAL en gatos. El BAL en gatos se realiza de manera similar al BAL en perros. El volumen de la solución inyectada varía hasta 20 ml o 3-5 ml/kg, normalmente son suficientes 2-3 inyecciones (Fig. 4).

Los estudios que comparan dos métodos de aspiración, manual y succión, han demostrado que la succión produce más líquido aspirado y mejores muestras, pero no afecta los resultados finales del análisis del líquido BAL.

BAL asistido por fluoroscopia

En un estudio retrospectivo, se realizó BAL asistido por fluoroscopia en gatos. Al paciente intubado se le colocó una guía hidrofílica de 0,035" a través de la cual se insertó un catéter de caucho rojo de 8Fr. El BAL se realizó inyectando dos veces 5 ml de solución salina estéril, que se aspiró con una jeringa de 20 ml. Como resultado del BAL asistido por fluoroscopia, solo el cateterismo del lóbulo craneal derecho de los pulmones no tuvo éxito, el cateterismo de los lóbulos pulmonares restantes se realizó con éxito y los resultados del análisis citológico cumplieron con todos los requisitos necesarios. Por lo tanto, el BAL asistido por fluoroscopia puede ser una técnica práctica, confiable y segura para tomar muestras de todos los lóbulos pulmonares excepto el lóbulo craneal derecho (Figs. 5, 6).

Arroz. 5. Realización de BAL asistido por fluoroscopia en un perro

Arroz. 6. Visualización de fluoroscopia durante BAL

Efectos secundarios y complicaciones después del BAL

Las complicaciones menores pueden incluir hemorragia, hipoxemia persistente, broncoespasmo y síncope vasovagal. Las complicaciones principales incluyen neumonía, arritmias, neumotórax, neumomediastino, insuficiencia respiratoria y paro cardíaco.

Todos los pacientes requieren oxigenación suplementaria después del BAL. Si se observa cianosis o disminución de la saturación, es necesaria oxigenación suplementaria. Si el oxígeno suplementario no es suficiente para el paciente, se deben considerar otras causas como broncoespasmo o neumotórax. Además, después de cualquier procedimiento de lavado, puede haber un deterioro temporal de la función respiratoria o tos.

Se han notificado casos de neumotórax espontáneo. En raras ocasiones, las complicaciones después del BAL pueden ser fatales; dichos pacientes tenían dificultad respiratoria antes del BAL o no pudieron restablecer la oxigenación y la ventilación adecuadas después del procedimiento.

Se informó una tasa de mortalidad/eutanasia del 2% (2/101). En este estudio, la mortalidad se asoció con la dificultad respiratoria pre-BAL. Estos hallazgos llevan a la conclusión de que la disnea preexistente es una contraindicación relativa para el BAL. También se ha informado de broncoespasmo significativo después del BAL en perros con enfermedad eosinofílica de las vías respiratorias, que fue tratada con broncodilatadores y oxigenación. Una revisión retrospectiva del BAL con broncoscopia flexible en gatos informó que el 6% de los gatos requirieron hospitalización nocturna y oxigenoterapia, el 3% desarrolló neumotórax y el 6% tuvo mortalidad o eutanasia debido a que no se restableció la ventilación después del procedimiento. Se han informado significativamente menos complicaciones en gatos que previamente recibieron terbutalina 0,01 mg/kg por vía subcutánea durante 12 a 24 horas. antes de la broncoscopia y el BAL (8%) en comparación con los gatos que no recibieron nada previamente (40%). El tratamiento previo con broncodilatadores inhalados (salbutamol, bromuro de ipratropio) antes del BAL previene la broncoconstricción en gatos sensibles a los alérgenos. Por tanto, actualmente se recomienda el tratamiento previo con broncodilatadores antes de la broncoscopia en gatos.

Análisis de fluido BAL

Para obtener mejores resultados, el procesamiento de las muestras de BAL debe realizarse dentro de la hora posterior a la recolección. Al evaluar la citología, las muestras de lavado de cada lóbulo deben evaluarse por separado. En un estudio, el 37% de los perros obtuvieron resultados diferentes cuando se evaluaron muestras de diferentes lóbulos pulmonares.

Se deben contar al menos 200 células en cada muestra. El tipo de célula más común aislado en el líquido BAL es el macrófago alveolar. El líquido Cat BAL normalmente contiene una mayor cantidad de eosinófilos en comparación con otras especies.

La mayoría de los perros con infecciones bacterianas tienen inflamación neutrofílica. Los perros con bronquitis crónica suelen presentar inflamación mixta o neutrofílica. Se observa un aumento en el número de eosinófilos (del 20% al 450%) en perros con bronconeumonía eosinofílica. Además, la inflamación mixta a menudo ocurre en presencia de infecciones por hongos.

En gatos con neumonía se puede observar inflamación neutrofílica con o sin bacterias intracelulares. Los gatos con bronquitis o asma suelen tener recuentos elevados de eosinófilos. Sin embargo, la inflamación neutrofílica y eosinofílica no son patognomónicas de un proceso infeccioso o inmunológico, ya que tanto la inflamación eosinofílica como la neutrofílica también se pueden observar en la neoplasia.

Es difícil diagnosticar neoplasia a partir de muestras de BAL. Todas las células deben examinarse según los criterios de malignidad. En un pequeño estudio, los gatos con carcinoma diagnosticado histológicamente mostraron inflamación neutrofílica, pero no se encontró evidencia de cáncer en la citología del líquido BAL. Otro estudio mostró una superposición significativa en el número de células diferenciales en gatos con neumonía, bronquitis y neoplasia. Por estas razones, los recuentos de células del BAL deben interpretarse junto con los signos clínicos y los hallazgos radiológicos y de broncoscopia.

El tracto respiratorio normalmente no es estéril, por lo que la cuantificación de las células bacterianas puede ayudar a diferenciar la contaminación de la infección real del tracto respiratorio. Un contenido de más de 1,7 * 10 3 unidades formadoras de colonias por mililitro es característico de la presencia de bronconeumonía bacteriana. Todas las muestras obtenidas deben analizarse para detectar la presencia de aerobios y micoplasmas. Las pruebas de hongos deben realizarse en zonas endémicas.

Se ha informado del uso de la PCR en el diagnóstico de especies. Micoplasma, Bordetella bronchiseptica Y Toxoplasma gondii. Los resultados de la PCR deben interpretarse con precaución debido al hecho de que Mycoplasma y Bartonella normalmente pueden estar presentes en la orofaringe de perros y gatos. Por lo tanto, los resultados positivos no garantizan que estos patógenos estén causando los signos clínicos actuales del paciente. Además, un resultado negativo no excluye la presencia de infección. Aunque el microorganismo puede estar presente en el tracto respiratorio, es posible que no esté presente en la pequeña muestra utilizada para la extracción de ADN, lo que da como resultado un resultado falso negativo.

Tabla 1.

Citología después del BAL

.

Arroz. 7. Neutrófilos segmentados y alveolares Fig. 8. Epitelio respiratorio ciliado

macrófagos en el contexto de moco

Arroz. 9. Neutrófilos segmentados en el contexto de la Fig. 10. Conglomerado de células epiteliales.

eosinofílico

sustancia intersticial rosada - moco

Conclusiones

No se debe sobrestimar el valor diagnóstico de este procedimiento porque los pacientes con enfermedades respiratorias tienen mayores riesgos asociados con la anestesia y los procedimientos respiratorios. El riesgo de un procedimiento siempre debe sopesarse frente a los resultados esperados. Además, como demuestran los estudios, el BAL acompañado de broncoscopia tiene menos complicaciones y un mayor valor diagnóstico de las muestras obtenidas. La elección de la técnica también puede realizarse en función de los recursos materiales de la institución veterinaria, pero en cualquier caso, la implementación del BAL debe estar técnicamente regulada y realizada por especialistas capacitados.

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Lavado diagnóstico broncoalveolar- un método de investigación que asegura la recolección de elementos celulares, proteínas y otras sustancias de la superficie de los bronquios y alvéolos más pequeños llenando un subsegmento del pulmón con una solución isotónica y luego aspirando.

El lavado broncoalveolar subsegmentario diagnóstico generalmente se realiza durante la broncofibroscopia bajo anestesia local después de acercar el broncofibroscopio a la boca del bronquio subsegmentario. Se instilan 50-60 ml de solución isotónica en el bronquio subsegmentario a través del canal del broncofiberscopio. El líquido que sale de la luz bronquial, que es un lavado broncoalveolar, se aspira a través del canal del broncofiberoscopio hacia un vaso de plástico. La instilación y aspiración se repiten 2-3 veces.

En el líquido aspirado, limpiado de moco mediante filtración a través de una gasa, se estudia la composición celular y proteica y la actividad funcional de los macrófagos alveolares. Para estudiar la composición celular se centrifuga el lavado broncoalveolar. Se preparan frotis a partir del sedimento y se tiñen con hematoxilina-eosina o Romanovsky.

El lavado broncoalveolar diagnóstico se utiliza con mayor frecuencia para determinar la actividad de procesos diseminados en el pulmón. Un signo de alta actividad de la alveolitis fibrosante idiopática es un aumento significativo en la cantidad de neutrófilos en el lavado broncoalveolar, y en la sarcoidosis y la alveolitis alérgica exógena, un aumento en la cantidad de linfocitos.

Lavado broncoalveolar terapéutico- un método para tratar enfermedades pulmonares, basado en la administración endobronquial de una gran cantidad de solución isotónica y el lavado de coágulos de moco, proteínas y otros contenidos de los pequeños bronquios y alvéolos.

El lavado broncoalveolar terapéutico se puede realizar a través de un broncoscopio o un tubo endotraqueal de doble luz. El procedimiento generalmente se realiza bajo anestesia. La ventilación artificial de los pulmones se realiza mediante inyección. Se instila secuencialmente una solución isotónica en cada bronquio lobular o segmentario a través de un catéter controlado y se aspira inmediatamente junto con la secreción viscosa lavada y los coágulos de moco.

La técnica broncoscópica se utiliza con mayor frecuencia en pacientes con asma bronquial en estado asmático. Para lavar los bronquios se utilizan 500-1500 ml de solución isotónica. Generalmente es posible aspirar aproximadamente 1/3-1/2 del volumen de líquido inyectado. Rara vez surgen indicaciones para el lavado broncoalveolar terapéutico en pacientes con asma bronquial, ya que un conjunto de otras medidas terapéuticas generalmente permite aliviar el estado asmático.

El lavado broncoalveolar terapéutico a través de un tubo endotraqueal de doble luz se realiza con ventilación artificial unipulmonar. Se inserta un catéter en la luz del tubo de incubación hacia el bronquio principal, a través del cual se instala y aspira una solución isotónica. Se inyectan entre 1000 y 1500 ml de solución en el pulmón a la vez y se aspira hacia atrás entre el 90 y el 95% del volumen del líquido inyectado. El procedimiento se repite varias veces. El volumen total de líquido inyectado varía de 3 a 5 a 40 litros.

El lavado broncoalveolar total a través de un tubo endotraqueal de doble luz es el tratamiento más eficaz para la proteinosis alveolar idiopática.