Técnica de amniotomía. Amniotomía: ¿qué es? Apertura del saco amniótico. Estimulación del parto. Indicaciones para el procedimiento.

La amniotomía es una ruptura artificial. saco amniótico. Primero, averigüemos qué es realmente "perforado" o "abierto" durante esta manipulación. Las membranas recubren la cavidad uterina durante el embarazo y rodean al feto. Junto con la placenta forman un saco fetal lleno de liquido especial, que se llama líquido amniótico o amniótico. En parto normal las aguas retroceden por sí solas. Del 5 al 20% de los nacimientos comienzan con rotura del líquido amniótico. En el 80-95% restante de los nacimientos, las contracciones aparecen primero y abren el cuello uterino. Durante una contracción, las paredes del útero ejercen presión sobre la vejiga fetal, la presión en su interior aumenta y comienza a funcionar como una cuña, ayudando a abrir el canal cervical. Cuanto más se dilata el cuello uterino, mayor es la presión sobre el borde inferior del saco amniótico. En mitad de la primera etapa del parto, cuando el cuello uterino está más de la mitad de dilatado, la presión aumenta tanto que el saco amniótico no puede soportarlo y estalla. Las aguas que estaban delante de la cabeza del bebé (frente) se derraman. La rotura de membranas es un proceso indoloro, ya que no existe terminaciones nerviosas. Muy raramente, la vejiga fetal, a pesar de la apertura completa del cuello uterino, no estalla (debido a la densidad excesiva de las conchas).

Como ya se mencionó, en algunos casos los médicos, para influir en el curso del parto, recurren a la ruptura artificial de las membranas: la amniotomía.

4 tipos de amniotomía

Antes de realizar una amniotomía, el médico evalúa cuidadosamente la validez de dicha intervención. Esta manipulación sólo debe realizarse según estrictas indicaciones medicas. Para comprender cuándo puede ser necesario perforar la vejiga, consideraremos los principales tipos de amniotomía y sus indicaciones.

1. Amniotomía prenatal– lo hacen para activar el inicio del parto (inducción del parto), cuando la prolongación del embarazo es peligrosa para la madre o el feto. Los médicos recurren a esta medida en los siguientes casos:

• Embarazo postérmino. Cuando es postérmino, el bebé tiene más a menudo tallas grandes, los huesos de su cabeza se vuelven más densos y las conexiones entre ellos son menos móviles, lo que provoca dificultades en la configuración de la cabeza (reducción de tamaño debido a la posición de los huesos del cráneo uno encima del otro) durante el parto. La necesidad de oxígeno del feto aumenta durante la posmadurez y la placenta ya no puede garantizar su entrega a la madre. cantidad requerida, también comienza a carecer de otras sustancias importantes para la vida del bebé. Todo ello provoca un deterioro de las condiciones de su vida intrauterina, lo que le obliga a planificar el parto lo antes posible.
• Período preparatorio patológico del parto. A veces el período de precursores del parto se prolonga, futura madre Se acumula fatiga y estrés psicológico. Entonces periodo normal precursores se convierte en patología y ya se llama patológico periodo preparatorio. El niño también empieza a sufrir. Experimenta falta de oxígeno intrauterino. Una forma de inducir el parto normal es la amniotomía.
• Conflicto Rhesus Puede ocurrir durante el embarazo si el factor Rh de la madre es negativo y el del feto es positivo. En esta condición, el cuerpo de la madre comienza a producir anticuerpos "contra" la sangre del feto, que destruyen sus glóbulos rojos. células sanguíneas y se desarrolla enfermedad hemolítica. En algunos casos, continuar el embarazo se vuelve peligroso y es necesario un parto urgente.
• Preeclampsia– formidable complicación embarazo, que puede amenazar la vida de la madre y el bebé. Al mismo tiempo, aumenta la presión arterial, aparecen hinchazón y proteínas en la orina. Si el tratamiento es ineficaz, se prescribe un parto prematuro.

2. Amniotomía temprana– prescrito a efectos de regulación actividad laboral y se realiza cuando el cuello uterino se abre hasta 6 cm. Una disminución en el volumen de la cavidad uterina después de la ruptura de agua y un aumento en la liberación de prostaglandinas contribuyen al aumento de las contracciones y los intervalos entre ellas se acortan. La amniotomía temprana se realiza en los siguientes casos:

• saco amniótico plano. Normalmente, la cantidad de agua anterior es de aproximadamente 200 ml. Con un saco amniótico plano, prácticamente no hay agua anterior (unos 5 ml), membranas Estirado sobre la cabeza del bebé, el saco amniótico no actúa como una cuña, lo que impide el normal desarrollo del parto. En esta situación, la amniotomía ayuda a intensificar las contracciones y también reduce la probabilidad. inserción incorrecta cabezas de bebé.
• Debilidad fuerzas ancestrales . En este caso, las contracciones no se intensifican con el tiempo, sino que se debilitan. Este trastorno conduce a un parto traumático y prolongado, sangrado y falta de oxígeno del feto. El tratamiento se lleva a cabo dependiendo de las causas identificadas. Si el saco amniótico está intacto, entonces la principal forma de activar el parto es la amniotomía.
• Ubicación baja de la placenta. Normalmente, la placenta se encuentra hacia la parte superior del útero. Sin embargo, en algunas mujeres se forma mucho más bajo de lo esperado. En este caso, hablan de una ubicación baja de la placenta. En tales situaciones, el desprendimiento y el sangrado pueden comenzar durante las contracciones y, para evitar complicaciones peligrosas, los médicos abren el saco amniótico, la cabeza del bebé cae y presiona la inserción de la placenta. Al mismo tiempo, el riesgo de desprendimiento y sangrado se vuelve insignificante, el parto se intensifica y continúa sin complicaciones.
• Polihidramnios. Útero, demasiado estirado un gran número agua, no pueden contraerse correctamente, lo que conduce a la debilidad del parto. La descarga espontánea de líquido amniótico durante el polihidramnios suele ir acompañada de complicaciones, en particular, prolapso de las asas del cordón umbilical, brazos o piernas del feto o desprendimiento de placenta. En caso de polihidramnios, la amniotomía está indicada cuando el cuello uterino está muy ligeramente dilatado (2-3 cm), el saco amniótico se abre con mucho cuidado, liquido amniótico liberado lentamente bajo supervisión médica. El volumen de la cavidad uterina se reduce, lo que conduce a la normalización del parto.
• Presión arterial alta durante el parto También puede ser una causa de amniotomía. Cuando se abre el saco amniótico, el útero, al haber disminuido de volumen, libera los vasos cercanos, lo que contribuye a una disminución de presión arterial, mejorando el flujo sanguíneo úteroplacentario durante el parto.

3. Amniotomía oportuna Se realiza cuando el cuello uterino está dilatado más de 6 cm para todas las mujeres en trabajo de parto cuyo saco amniótico no ha estallado por sí solo. La necesidad de amniotomía en esta etapa del trabajo de parto se asocia con una mayor probabilidad de desprendimiento de placenta, hemorragia y hemorragia aguda. falta de oxígeno el feto con un mayor avance de su cabeza junto con todo saco amniótico.

¿POR QUÉ EMPIEZA EL PARTO DESPUÉS DE LA AMNIOTOMÍA?
El mecanismo de inducción del parto durante la amniotomía no se comprende completamente. Se supone que la apertura del saco amniótico, en primer lugar, contribuye a la irritación mecánica del canal del parto al reducir el volumen del útero, contraer sus músculos e irritar la cabeza del feto. En segundo lugar, la amniotomía estimula la producción de sustancias prostaglandinas especiales durante el parto, que mejoran el parto.

4. Amniotomía retrasada- apertura del saco amniótico con intentos, en la mesa de parto, cuando la cabeza ya ha caído al fondo de la pelvis y el bebé está listo para nacer. Si no se realiza una amniotomía, el bebé puede nacer en el saco amniótico con agua, "en la camisa". Esta situación es muy peligrosa, ya que puede provocar un desprendimiento prematuro de placenta y sangrado. "Nacido con camisa": esto es lo que dicen sobre las personas afortunadas que tienen una suerte inusual al nacer: anteriormente, en la mayoría de los casos, los niños nacidos en todo el saco amniótico morían en el momento del nacimiento debido al cese del suministro de oxígeno del placenta y sangrado de sus vasos. Los intentos de respiración espontánea con el saco amniótico intacto dieron como resultado vías respiratorias líquido amniótico, que también provocó la muerte del bebé.

¿Cómo se perfora una vejiga?

30 minutos antes de la amniotomía, a menudo se administran antiespasmódicos (medicamentos que relajan los músculos lisos) por vía intramuscular. órganos internos y vasos). Antes de la manipulación, el médico debe evaluar el estado del feto: controlar los latidos del corazón mediante un tubo obstétrico especial o una cardiotocografía (un estudio que utiliza un dispositivo que registra la frecuencia cardíaca del feto).

CONDICIÓN IMPORTANTE
Al realizar una amniotomía, es importante que el cuello uterino de la mujer esté listo para el parto. Es favorable para el parto. cuello suave 1 cm o menos de longitud, y su canal debe pasar libremente uno o dos dedos del obstetra. Si el cuello uterino aún no está lo suficientemente maduro, primero se prepara antes de la amniotomía.

La amniotomía se realiza durante el examen en condiciones normales. sillón ginecológico. Este procedimiento es muy sencillo. Después de tratar los genitales con un antiséptico, el médico, con guantes esterilizados, inserta el índice y dedos medios en el cuello uterino, identificando el polo inferior del saco amniótico. El instrumento de amniotomía parece un gancho largo y delgado que se lleva con cuidado al saco amniótico y se perfora. Muchas mujeres embarazadas temen que durante este procedimiento el médico pueda dañar accidentalmente al bebé. Pero normalmente durante el parto, la vejiga fetal se abre en el momento de la contracción, cuando está especialmente tensa, lo que minimiza el riesgo de dañar al feto. En general, con la amniotomía, la probabilidad de que el niño sufra lesiones con el instrumento es muy baja y las lesiones son rasguños que sanan rápidamente en los primeros días de vida. Después de romper aguas, el médico introduce los dedos en el lugar de la punción y ensancha el orificio de las membranas, drena con cuidado el líquido amniótico, sujetando la cabeza del bebé para evitar el prolapso del cordón umbilical o de los brazos y piernas del feto. Después de asegurarse de que la cabeza del feto esté en la posición correcta, se completa el procedimiento. Durante una amniotomía, una mujer no experimenta dolor, ya que el saco amniótico no tiene terminaciones nerviosas.

¿Existen posibles complicaciones al perforar una vejiga?

A pesar de la facilidad de ejecución, la amniotomía, como cualquier operación medica, tiene sus complicaciones:

1. Deterioro condición fetal, que ocurre cuando el flujo sanguíneo placentario se altera en el contexto caída brusca presión intrauterina. Se observa más a menudo con eliminación rápida agua con polihidramnios. Para prevenir esta complicación, se realiza una cardiotocografía inmediatamente después de la amniotomía para controlar el estado del feto.
2. Perturbación del parto. Puede producirse tanto debilidad del trabajo como su desarrollo demasiado rápido. Para estas complicaciones, se recetan medicamentos para intensificar o suprimir las contracciones.
3. Prolapso de cordón umbilical, brazos y piernas, hipoxia fetal. La compresión del cordón umbilical conduce rápidamente al desarrollo de hipoxia intrauterina, que está determinada por cambios en los latidos del corazón fetal. En este caso, se realiza una cesárea. Si al bebé se le cae el brazo o la pierna, también se suele realizar una cesárea, ya que los intentos de volver a colocar estas pequeñas partes pueden provocar lesiones al feto.
4. Sangría. Esto es grave, pero afortunadamente muy complicación rara, que puede ocurrir cuando se dañan vasos del cordón umbilical ubicados anormalmente.
5. La complicación más común es p mayor probabilidad de infección fetal. El saco amniótico impide la penetración de microbios patógenos en el feto y, tras su apertura, ya no existe ninguna protección. Y cuanto más tiempo pasa desde el momento en que estalla el agua, mayor es el riesgo de infección del bebé. El parto después de la amniotomía debe finalizar en las próximas 10 a 12 horas; de lo contrario, no será posible tomar antibióticos.

no tengas miedo

Las complicaciones después de la amniotomía son bastante raras. Al mismo tiempo, este procedimiento es la forma más inofensiva de estimular el parto y así preservar la salud de la mujer en trabajo de parto y del niño. Pero sucede a menudo que las mujeres, queriendo acelerar el nacimiento de un bebé o darlo a luz en algún momento fecha específica, piden al médico que “ayude” y “apresure” el proceso, sin esperar a su inicio natural. Por supuesto, no es necesario hacer esto porque, a pesar de su seguridad, la amniotomía es intervención medica y si se usa innecesariamente puede provocar un parto patológico.

La amniotomía es una apertura quirúrgica artificial de la vejiga fetal para estimular el parto. Para realizar esta operación obstétrica se requieren estrictas indicaciones médicas.

Según las estadísticas, en las maternidades modernas el parto se induce mediante amniotomía. en aproximadamente el 7% de todos los nacimientos.

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· ¿Cómo se realiza la amniotomía? ¿Es efectiva dicha inducción del parto?

La amniotomía es el proceso de abrir quirúrgicamente el saco amniótico. Así, el parto se induce en la maternidad. A pesar de que sigue siendo una operación obstétrica, no requiere la presencia de un cirujano ni el uso de anestesia u otros medios para aliviar el dolor. La apertura del saco amniótico la realiza un obstetra durante un examen vaginal de la parturienta con un instrumento de plástico estéril que parece un gancho. Este es un procedimiento indoloro, ya que el saco amniótico no tiene receptores del dolor. En este caso, solo se vierte el líquido amniótico que se encuentra directamente delante de la cabeza del bebé. El resto del agua se va filtrando gradualmente todo el tiempo mientras dura el trabajo de parto.

Se supone que tal estimulación artificial del parto provoca irritación mecánica canal de parto con la cabeza fetal e inducción del parto. Además, abrir el saco amniótico puede estimular una producción más activa de hormonas prostaglandinas, que mejoran el parto. Las prostaglandinas actúan músculos lisosútero y cuello uterino, naturalmente estimular el parto.

Sin embargo, los datos sobre la eficacia de este método de inducción del parto son contradictorios. Se cree que la amniotomía reduce la duración del parto por sí sola, sin combinarla con otros métodos de estimulación del parto. Sin embargo, abrir el saco amniótico no siempre produce el efecto deseado. Por lo tanto, cuando el obstetra decide que una mujer en trabajo de parto necesita estimulación artificial del parto, y aún no se ha producido la ruptura de agua y el saco amniótico está intacto, primero realizará una amniotomía y solo después, si es necesario, usará.

· Amniotomía: indicaciones para abrir el saco amniótico.

Las indicaciones para la amniotomía pueden surgir no solo durante el parto, sino también durante el embarazo. En ambos casos, se realiza una amniotomía para inducir el parto.

Las principales indicaciones de amniotomía son casos de embarazo postérmino . Los obstetras empiezan a hablar de embarazo postérmino cuando ha finalizado la semana 42 de embarazo, pero la mujer todavía no se pone de parto. Todavía es peligroso esperar a que el parto comience por sí solo: la función de la placenta empeora, puede desarrollarse hipoxia fetal y aumenta el riesgo de complicaciones en próximo nacimiento aumenta (desgarros perineales, lesiones de nacimiento en una mujer y un niño, etc.). Por lo tanto, después de aclarar la duración real del embarazo, evaluar la preparación del canal de parto de la mujer para el parto y el estado del feto, los obstetras toman la decisión de realizar una amniotomía, habiendo obtenido previamente el consentimiento de la mujer en trabajo de parto. Acepte inducir el parto de esta manera hasta que todos, no vale la pena, aunque conviene contradecir al obstetra que tiene motivos para llamar urgentemente al parto. artificialmente, Mismo. La mujer debe coordinar sus acciones con un médico y realizarlas bajo constante supervisión médica.

Otra indicación importante de la amniotomía es durante el embarazo (toxicosis tardía). Si el embarazo es a término (el cuerpo del niño se ha formado lo suficiente para la vida fuera del útero) y no es lo suficientemente eficaz, el médico, con el consentimiento de la paciente, puede decidir realizar una amniotomía para evitar más complicaciones graves. Si el canal de parto femenino no está preparado para el parto y el estado de la madre o del niño empeora, se realiza una cesárea.

Una indicación para abrir el saco amniótico, como el conflicto Rh, es mucho menos común. Si hay anticuerpos Rh en la sangre de la madre, signos de enfermedad hemolítica feto de acuerdo con los resultados del examen del líquido amniótico y los datos de la ecografía, la única manera salvar a un niño es un parto de emergencia. Qué tipo de estimulación artificial del parto se utilizará en este caso (amniotomía, fármacos estimulantes del parto o cesárea) lo decidirá el médico según la situación.

Además, las indicaciones bastante comunes para inducir el parto mediante amniotomía son la debilidad del parto y un período preliminar patológico.

Después del inicio del parto, un saco amniótico plano puede convertirse en una indicación de amniotomía; esto ocurre a menudo con oligohidramnios; Normalmente, delante de la cabeza del bebé hay cerca de 200 ml de líquido amniótico; esta es una burbuja suficiente para ejercer presión sobre el cuello uterino, estimulando las contracciones y favoreciendo la dilatación. Si el saco amniótico es plano, no se forma un cono y sus membranas pasan sobre la cabeza del bebé, lo que retrasa el avance a través del canal del parto. Como resultado, débil actividad laboral. La amniotomía también está indicada para el polihidramnios, ya que la distensión excesiva del útero con demasiada agua puede provocar una disminución de la actividad contráctil del útero.

· Riesgos y consecuencias de la amniotomía.

Si la amniotomía se realiza sin complicaciones, el procedimiento no afecta de ninguna manera la condición del bebé ni de la madre. este método Se considera seguro dada la rareza de las complicaciones; sin embargo, existen ciertos riesgos y situaciones en las que es peligroso inducir el parto de esta manera.

En términos generales, la amniotomía consiste esencialmente en cortar una persona bien inflada. globo aerostático. Por tanto, inducir el parto puede resultar peligroso: con la amniotomía, así como con la rotura espontánea de las membranas, existe riesgo de prolapso del cordón umbilical. Posibles consecuencias La amniotomía en este caso amenaza el desarrollo de enfermedades agudas. deficiencia de oxígeno feto debido a la compresión del cordón umbilical por la cabeza del bebé y el canal del parto. En tal situación, la intervención médica de emergencia es simplemente necesaria.

La superficie del saco amniótico está moteada. vasos sanguineos, muchos de los cuales son bastante grandes. Por lo tanto, existe el peligro de que la apertura del saco amniótico, que se realiza a ciegas, dañe dicho vaso. El resultado de esto puede ser un sangrado, cuyas consecuencias pueden amenazar la vida del bebé.

Para evitar complicaciones y consecuencias negativas, intentan, si es posible, abrir el saco amniótico después de que la cabeza del bebé haya descendido a la pelvis pequeña, cuando comprimirá el saco amniótico y apretará los vasos sanguíneos. Este enfoque evita posible sangrado y prolapso del cordón umbilical.

Si la amniotomía, la apertura del saco amniótico, no logra intensificar el parto, aumenta significativamente el riesgo de infección del útero y del feto, que ya no está protegido por el saco amniótico. liquido amniótico. En este caso, se requiere el uso de medicamentos estimulantes del parto para garantizar la inducción forzada del parto, o

¿Por qué es necesaria la amniotomía? ¿Es posible prescindir de él? ¿Dañará a la madre o al bebé? Vamos a resolverlo junto con nuestra experta: Yulia DREMOVA, obstetra-ginecóloga. centro medico"Avicena".

Según las estadísticas, la amniotomía o, simplemente, la punción del saco amniótico se utiliza en nuestro país en aproximadamente siete nacimientos de cada cien.

Datos de Sibmama basados ​​en encuestas a mujeres que han dado a luz recientemente ( ) , son radicalmente diferentes de estadísticas oficiales: el año pasado, la punción del saco amniótico se convirtió en la intervención más común en el proceso del parto: se recurrió con menor frecuencia en el hospital de maternidad n. ° 2 (38% de los casos), con mayor frecuencia en el hospital de maternidad de la unidad médica número 25 ( 68% de los casos).

En 2015, según una nueva encuesta, se realizó amniotomía a 541 mujeres en trabajo de parto de 1.426 que completaron (entre ellos hay quienes fueron operados cesárea, es decir. la amniotomía se realiza al menos en una de cada tres mujeres).

¿Qué le sucede al saco amniótico durante el parto?

El saco amniótico, el primer “hogar” del bebé, es un “saco” fuerte, delgado y muy elástico. esta lleno (en lenguaje médico se les llama líquido amniótico): un ambiente cálido (alrededor de 37 grados) confortable que protege de manera confiable al bebé de influencias externas: ruido, presión, infecciones ascendentes.

¿Qué le sucede al saco amniótico cuando comienzan las contracciones? Los músculos del útero comienzan a apretarlo con fuerza. El líquido amniótico comienza a moverse y parte del líquido (unos 200 ml) desciende formando una especie de “colchón de agua”, que con cada contracción uterina ejerce presión sobre el cuello uterino y lo ayuda a abrirse. Normalmente, la rotura de la vejiga ocurre cuando el cuello uterino ya está bastante dilatado: 4-6 cm. Parte inferior La burbuja penetra cada vez más profundamente. sistema operativo interno cuello uterino, la presión aumenta, la vejiga se rompe y el líquido amniótico que estaba debajo se derrama.

A partir de este momento, la cabeza del bebé comienza a presionar directamente sobre el cuello uterino, la dilatación se acelera, acercando el momento del nacimiento del bebé. Esto ocurre no solo por el aumento de presión, sino también porque la rotura de la vejiga va acompañada de una liberación biológica. sustancias activas- prostaglandinas, que estimulan las contracciones uterinas.

¿Por qué es necesaria la amniotomía?

“¿Por qué abrir el saco amniótico si las aguas se rompen por sí solas y qué pasa si esta estimulación interrumpe el proceso? historia natural¿parto?”, muchas mujeres en trabajo de parto expresan preocupaciones similares. Pero el hecho es que cuando se produce el parto naturalmente y sin complicaciones, no hay necesidad de amniotomía. En pocas palabras, si puede prescindir de perforar el saco amniótico, los médicos estarán felices de hacerlo.

El procedimiento puede ser necesario cuando la condición del niño o de la madre requiere un parto urgente o cuando el parto es débil. Además, una punción es una solución en varios casos en los que la secuencia natural proceso de nacimiento es violado. Las membranas pueden ser tan fuertes que no se rasgan y es necesario perforarlas. Otro motivo común de amniotomía durante el parto es la llamada “; burbuja plana”, cuando no hay líquido en su parte inferior y las membranas se tensan alrededor de la cabeza del bebé e interfieren en su avance y apertura del cuello uterino.

Sin embargo, no es nada perjudicial recordar las indicaciones por las que se realiza este procedimiento, para que, si es necesario, se pueda entender claramente lo que está sucediendo.

Comentario de expertos

Indicaciones de amniotomía:

• inducción del parto durante el embarazo postérmino;
• debilidad del trabajo;
• , ;
• saco amniótico "plano" (las membranas se estiran sobre la cabeza del feto, impidiendo su movimiento a lo largo canal de parto);
• apertura completa de la faringe uterina, si la vejiga fetal no se ha abierto por sí sola (membranas densas);
• en caso de embarazo múltiple, después del nacimiento del primer feto, se realiza una amniotomía del segundo saco amniótico;
• sospecha de hipoxia fetal y desprendimiento prematuro de placenta;
• el estado de la mujer embarazada no permite una mayor prolongación del embarazo;
• Es recomendable realizar una amniotomía antes de la anestesia del parto mediante el método prolongado. .

Desde el momento en que se rompe la integridad de la vejiga, no hay vuelta atrás: el reloj cuenta, porque el período anhidro no puede durar indefinidamente (por lo general, los médicos recomiendan limitar el período de tiempo desde el momento en que se abre la vejiga hasta el inicio del parto a 10- 12 horas, pero este problema se resuelve en cada caso individualmente).

Comentario de expertos

La amniotomía es un procedimiento bastante común. La urgencia de su implementación la determina únicamente el médico. Todo depende del estado de la madre y del feto. El procedimiento no tiene consecuencias negativas si se realiza según las indicaciones y se cumplen todas las condiciones para su implementación. Los principales requisitos son la preparación biológica del cuerpo de la paciente para el parto (cuello uterino maduro) y las calificaciones del médico que le permitan realizar esta manipulación.

¿Cómo se realiza la amniotomía?

La amniotomía en sí, aunque tiene el estatus cirugía obstétrica, se considera un procedimiento sencillo y toma apenas un par de minutos. Lo lleva a cabo un obstetra-ginecólogo directamente en el sillón ginecológico: primero trata los genitales externos con un antiséptico y luego perfora con cuidado la vejiga con un instrumento estéril especial. Por cierto, no da nada de miedo: está hecho de plástico y parece un ganchillo.