Algoritmo de actuación de una enfermera en caso de hemorragia gastrointestinal. Algoritmo para que una enfermera actúe ante el sangrado gastrointestinal

Las complicaciones mortales de las enfermedades gastrointestinales, que se manifiestan en hemorragia gastrointestinal, requieren atención médica de emergencia.

Las estadísticas médicas no son tranquilizadoras: más del 70% de los pacientes con úlceras no tratadas se enfrentan a esta peligrosa patología. Además, pueden provocarla más de 100 enfermedades más.

Durante el proceso de cambios patológicos, la sangre ingresa a la luz del tracto digestivo, alterando su actividad natural. En ausencia de asistencia oportuna, el paciente puede morir.

Estos sangrados pueden tener diferentes patrones de localización, periodos latentes y manifiestos.

Tipos y su clasificación.

La división de los glucocorticoides se realiza según varios criterios.

Dependiendo de los motivos que provocaron el sangrado, se distinguen 2 grupos de patologías:

• Sangrado ulcerativo;
• , no asociado con úlceras.

¡Prestar atención!

La mayoría de las veces, las hemorragias ocurren debido a la primera causa, así como a otras patologías de naturaleza erosiva en el estómago.

La siguiente división se basa en las características del proceso de exacerbación.

• Hemorragia aguda – pérdida intensa de sangre;
• Pérdida crónica de sangre: la sangre fluye lentamente durante un largo período de tiempo.

¡Prestar atención!

La hemorragia en el tracto gastrointestinal ocurre con mayor frecuencia en hombres mayores de 50 años.

Los signos de hemorragia pueden ser obvios o presentarse con síntomas ocultos.

Estas condiciones ocurren en una sola fase o son de tipo recurrente.

La localización de la complicación que surge es de gran importancia para el diagnóstico y el tratamiento. En este sentido, existen 2 tipos más de hemorragias:

• Hemorragia del tracto gastrointestinal superior;
• Irrigación de sangre del tracto gastrointestinal inferior.

¡Prestar atención!

Más del 30% de las hemorragias ocurren en el duodeno.

Razones

Teniendo en cuenta la amplia variedad de factores que provocan hemorragias en el tracto digestivo, los médicos los clasificaron en 4 grandes grupos.

¡Prestar atención!

Como regla general, la pérdida de sangre es causada por varios de los siguientes factores.

El sangrado intestinal se produce debido a las siguientes patologías:

• Helmintiasis;
• Neoplasias;
• Colitis de naturaleza infecciosa;
• Diverticulosis intestinal;
• paredes intestinales con objetos extraños;
• Complicaciones después de enfermedades infecciosas.

Síntomas

Ya hemos mencionado que la hemorragia en la cavidad del tracto gastrointestinal es consecuencia de numerosas enfermedades.

Por tanto, los síntomas en cada caso concreto serán algo diferentes, teniendo manifestaciones generales y específicas.

Los signos generales (sistémicos) incluyen manifestaciones tempranas de patología:

• Debilidad severa y pérdida de fuerza;
• Manifestaciones de mareos;
• Cambios repentinos de comportamiento: excitabilidad e irritabilidad excesivas, confusión leve;
• La aparición de sudor frío;
• Sed constante y sensación de boca seca;
• Azulamiento de dedos y labios;
• El paciente está pálido;
• Estado cambiado del pulso: es rápido o apenas audible;
• Afilado.

¡Prestar atención!

¡Durante el período de manifestación de los síntomas primarios (generales), el diagnóstico de hemorragia es extremadamente difícil!

A medida que se desarrolla la pérdida de sangre, aparecen signos que indican la presencia de patología.

El síntoma principal es la aparición de vómitos, que tienen un tono burdeos específico. Siempre contiene impurezas sanguíneas. Los médicos llaman a este tono especial de vómito "posos de café". El color del vómito cambia debido al contacto prolongado con el jugo gástrico. Un color intenso y oscuro indica que el estómago ya contiene al menos 100 ml de sangre.

¡Prestar atención!

Si el vómito ocurre cada 1 hora, esto indica una hemorragia en curso.

Si el vómito está lleno de sangre escarlata brillante, esto es evidencia de una pérdida abundante de sangre.

El segundo signo importante de una enfermedad extensa del tracto digestivo son los cambios de color en las heces. Además, las heces suelen cambiar de consistencia y volverse líquidas. Como regla general, tienen un color negro, un brillo característico y una pegajosidad.

Consideremos los principales signos específicos de hemorragia, que aparecen según el tipo de enfermedad que los provocó.

¡Prestar atención!

Para asegurarse de que haya sangre en las heces, debe agregarle peróxido de hidrógeno. La aparición de un silbido confirmará sus sospechas.

Es muy difícil determinar la causa de este tipo de sangrado sin un diagnóstico instrumental. Además, las manifestaciones de los procesos patológicos comienzan repentinamente, por lo que es importante, en función de los síntomas presentados anteriormente, reconocerlos y brindar asistencia rápidamente con el sangrado gástrico.

Detalles de las acciones urgentes

El sangrado gástrico requiere atención médica inmediata. No será posible detener la pérdida de sangre por sí solo y cualquier retraso puede costarle la vida al paciente.

Por lo tanto, los primeros auxilios deben comenzar llamando a una ambulancia o transportando inmediatamente a la víctima al centro médico más cercano.

Antes de examinar al paciente por parte de los médicos, se debe seguir el siguiente algoritmo de acciones:

• Proporcionar al paciente una posición cómoda para recostarse;
• Eliminar su movilidad;
• La persona debe colocarse sobre una superficie plana de manera que la cabeza quede ligeramente más baja que el resto del cuerpo;
• Si hay vómitos, gire la cabeza hacia un lado para que el paciente no se ahogue;
• En la zona abdominal se aplica una almohadilla térmica rellena de hielo o cualquier objeto muy frío, que se envuelve varias veces en cualquier material;
• Garantizar la máxima paz psicológica del paciente.

En caso de hemorragia gastrointestinal durante la atención de emergencia, está prohibido:

• Sin personal médico, enjuagar el estómago de la víctima;
• Darle al paciente algo de comer o beber;
• Usar sin prescripción médica.

¡Prestar atención!

Los primeros auxilios implican necesariamente registrar las lecturas de la presión arterial antes de la llegada del personal médico.

El paciente es transportado a un centro de salud exclusivamente en posición acostada sobre una camilla, cuyo borde en la zona de la cabeza debe estar ligeramente bajado.

Las hemorragias en el tracto gastrointestinal no son enfermedades independientes. Son el resultado de numerosas enfermedades. Por lo tanto, para evitar que una complicación peligrosa tenga consecuencias nefastas, los pacientes con enfermedades crónicas de esta categoría deben someterse a exámenes médicos periódicos y seguir la dieta recomendada.

El sangrado gastrointestinal es una complicación de una serie de enfermedades: úlcera péptica, tumores del tracto gastrointestinal, cirrosis hepática, enfermedades del sistema sanguíneo: hemofilia, leucemia, etc., así como por roturas y erosiones de la mucosa gástrica. durante el vómito.

Síntomas

Signos generales de sangrado: debilidad, mareos, palidez de la piel y cianosis de las mucosas, sudor frío, sed y posible pérdida del conocimiento. El pulso es frecuente, llenado débil. Disminución de la presión arterial, hematocrito, hemoglobina y glóbulos rojos. Vómitos de “posos de café” o sangre ligeramente cambiada. Heces alquitranadas o con sangre.

Primeros auxilios.

Descanse en posición supina. Frío en la región epigástrica. Hambre.

Primeros auxilios.

Busque ayuda médica de inmediato. Si la asistencia médica se retrasa, descanse, coloque una bolsa de hielo en el estómago y coloque cubitos de hielo adentro. Inserte una sonda nasogástrica y vacíe el estómago. A través de una sonda para hemostasia local se inyectan 4 ml de norepinefrina disueltos en 150 ml de solución salina. Por vía intramuscular, 0,5 ml de solución de atropina al 0,1%, 4 ml de solución de etamsilato al 12,5%, 3-5 ml de solución de vikasol al 1%.

Programa de diagnóstico:

Colección de anamnesis. Se determina la presencia de enfermedades que pueden causar hemorragia gastrointestinal, la naturaleza de los vómitos y otros signos de sangrado. Valorar la gravedad del cuadro: conciencia, estado de la piel, mucosas, estado hemodinámico: presión arterial, pulso, presencia de colapso. Realizar un tacto rectal. Evalúe la gravedad de la pérdida de sangre en función del estado de la hemodinámica, el índice de Algover (la relación entre la presión arterial sistólica y el pulso), así como las pruebas de laboratorio: el nivel de hemoglobina, hematocrito, glóbulos rojos.

Programa de tratamiento:

1. Reposo absoluto, posición horizontal.

3. Inserción de sonda nasogástrica para vaciar el estómago, terapia hemostática local. A través de la sonda se inyectan 4 ml de norepinefrina disueltos en 150 ml de solución salina. Si está disponible, ingiera una mezcla hemostática que consta de 50 ml de ácido épsilon-aminocaproico al 5% y 10 ml de trombina en un vaso de agua hervida - 1 cucharada. cuchara después de 15 minutos.

4. Medidas hemostáticas de la etapa anterior.

5. En caso de alteraciones hemodinámicas (colapso), administración intravenosa de 400 ml de poliglucina hasta que la presión arterial suba a 80 mm Hg, y luego administración intravenosa de 1000-1500 ml de solución de glucosa al 5%, solución de Ringer, solución fisiológica.

6. Evacuación inmediata al hospital en ambulancia, acostado en camilla, acompañado de un médico y continuación de la terapia compleja en el camino.

Si es imposible evacuar: cursos repetidos de terapia hemostática y de reemplazo, observación dinámica.

10.3. hemorragia pulmonar

La hemorragia pulmonar puede ser síntoma de muchas enfermedades (tuberculosis pulmonar, bronquiectasias, cáncer de pulmón, abscesos, gangrena, quistes pulmonares, aneurismas arteriovenosos, cuerpos extraños de pulmones y bronquios, enfermedades de la sangre, enfermedades cardiovasculares, etc.).

Síntomas

Signos generales de sangrado. Descarga de sangre con esputo al toser o en forma pura. Dificultad para respirar. En el lado afectado hay sibilancias secas y húmedas.

Primeros auxilios.

Descanse en posición medio sentado o acostado de lado (del lado del pulmón sangrante) para evitar la asfixia.

Primeros auxilios.

Busque ayuda médica urgentemente. Por vía subcutánea, 1 ml de una solución de promedol al 2% y 0,5 ml de una solución de atropina al 0,1% para aliviar el broncoespasmo, por vía intramuscular 2 ml de una solución de etamsilato al 12,5%. Inhalación de oxígeno.

Atención de emergencia médica en un centro médico.

Programa de diagnóstico:

1. Recopilar anamnesis y establecer el hecho de hemorragia pulmonar. La descarga de sangre del tracto respiratorio superior, dependiendo de la intensidad, tiene el carácter de hemoptisis (vetas de sangre individuales en el esputo o esputo rosado) o hemorragia pulmonar (tos de esputo espumoso y con sangre en una cantidad significativa). Se escuchan estertores secos y húmedos en el lado afectado.

2. Control hemodinámico – presión arterial, pulso; determinar el nivel de hemoglobina y glóbulos rojos.

Con sangrado abundante, puede desarrollarse un colapso.

3. Realizar un diagnóstico diferencial inicial y, si es posible, excluir otras fuentes de sangrado: nasal o del tracto gastrointestinal superior.

Programa de tratamiento:

1. Medidas de primeros auxilios, prevención de asfixia, broncoespasmo, oxigenoterapia.

2. Si se detectan hemorragias nasales, se realiza un taponamiento anterior y (o) posterior de los conductos nasales.

3. Evacuación de emergencia al hospital en ambulancia en posición semisentada o acostada de costado, acompañada de un médico.

Si la evacuación es imposible: observación dinámica, control de la hemodinámica, hemoglobina, hematocrito, terapia hemostática.

Cuando la presión arterial disminuye: 400 ml de poliglucina por vía intravenosa, hasta 1000 - 1500 ml de solución de Ringer o solución salina.

Signos generales de sangrado. Vómitos de “posos de café” o sangre ligeramente cambiada. Heces alquitranadas o con sangre.

Primeros auxilios

Descanse en posición supina. Frío en la región epigástrica.

Primeros auxilios

Inyección intramuscular de 0,5 ml de solución de atropina al 0,1%, 4 ml de solución de etamsilato al 12,5%. Trozos de hielo en el interior.

Atención médica de emergencia

Estación médica

Actividades de la etapa anterior. En caso de hemorragia masiva (vómitos con sangre, disminución de la presión arterial), además, 4 ml de solución de etamsilato al 12,5% por vía intramuscular, por vía intravenosa, 400 ml de poliglucina. Evacuación de emergencia a un hospital (omedb) en ambulancia, acostado en camilla, acompañado de un médico.

Omedb, hospital

Determine la gravedad de la pérdida de sangre y el estado general del paciente, establezca el origen del sangrado, la localización y la naturaleza del proceso patológico. Para ello, realizar fibrogastroduodenoscopia, fluoroscopia del estómago, enterografía con sonda, irrigoscopia, fibrocolonoscopia, examen de los parámetros sanguíneos (Er, Hb, Ht, BCC, HO), ECG, etc. según las indicaciones. la estabilidad de la hemostasia (falta de sangre fresca en el órgano de muestra, presencia de un coágulo de sangre blanco denso y fijo, ausencia de pulsaciones visibles de los vasos sanguíneos en el área de la fuente del sangrado).

Las siguientes contraindicaciones para el examen endoscópico deben considerarse:

• accidente cerebrovascular agudo;
• infarto agudo de miocardio con insuficiencia cardiopulmonar de grado III;
• Estado agonal o preagonal.

Las medidas de diagnóstico, la terapia conservadora hemostática y de reemplazo sanguíneo y la preparación preoperatoria se llevan a cabo en paralelo y en el menor tiempo posible.

Según los datos obtenidos se distinguen cuatro grupos de pacientes:

• Grupo I: pacientes con hemorragia profusa y potencialmente mortal. Realizan reanimación en la unidad de cuidados intensivos o quirófano, endoscopia bajo anestesia general en la mesa de operaciones para determinar el origen del sangrado, si se conoce, y cirugía de emergencia.
• Grupo II: pacientes con sangrado detenido o detenido, pero con pérdida de sangre moderada o grave y signos endoscópicos de hemostasia inestable. Estos pacientes se someten a preparación preoperatoria y cirugía urgente (el primer día) debido a la alta probabilidad y peligro de hemorragia recurrente. Este grupo también incluye pacientes con hemorragia recurrente.
• Grupo III: pacientes con sangrado detenido o detenido, con pérdida de sangre leve o moderada y signos endoscópicos de hemostasia estable. Los pacientes de este grupo se someten a reposición de la pérdida de sangre, medidas para prevenir hemorragias recurrentes, examen y, si está indicado, cirugía en una fecha posterior (después de 10 a 14 días).
• Grupo IV: pacientes de alto riesgo para quienes la cirugía no está indicada, a pesar de la presencia de hemostasia inestable o incluso sangrado continuo de baja intensidad, cuando el riesgo de la cirugía para la vida del paciente excede el riesgo de continuación o reanudación del sangrado debido a la presencia de patología concomitante grave o incapacidad para realizar un tratamiento hemostático radical (lesiones erosivas y ulcerativas generalizadas de la membrana mucosa, cáncer). Este grupo se somete a una intervención conservadora intensiva.

El sangrado en el estómago es una afección dolorosa en la que se rompen las conexiones sanguíneas en aquellos lugares del tracto gastrointestinal donde se producen procesos inflamatorios y la sangre se escapa. El sangrado de estómago en niños y adultos puede considerarse peligroso para la salud, ya que puede terminar trágicamente. Ya que el estómago y la masa intestinal contienen una gran cantidad de vasos sanguíneos que transportan grandes cantidades de sangre a alta presión. Cuando la integridad de los vasos del estómago se ve comprometida, se escapa una gran cantidad de sangre, lo que, por tanto, es muy perjudicial para el cuerpo humano.

A medida que sale la sangre, el tono desciende y, en consecuencia, la persona experimenta una pérdida de fuerza y ​​​​posible pérdida del conocimiento. Lo más importante ante una hemorragia estomacal es detectarla y eliminarla a tiempo, así como prescribir el tratamiento correcto y eficaz.

Síntomas

En condiciones agudas, los síntomas del sangrado gástrico se presentan muy claramente. En el curso crónico de esta enfermedad, se debe prestar atención a signos específicos como:

• Vómitos intensos de una masa oscura.
• Antes del vómito hay una náusea apremiante.
• Vaciado negro ().
• Las heces pueden ser de color rojo oscuro o estar compuestas enteramente de sangre.
• Latidos cardíacos acelerados, que provocan un ritmo cardíaco irregular ().
• Palidez pronunciada de la piel y mucosas.
• Debilidad general y mareos.
• Las condiciones más críticas son la total impotencia y la pérdida del conocimiento.

Especies

Hay dos estómagos: dentro de la luz del tubo gastrointestinal y más allá. Cuando hay una hemorragia interna en el estómago, la sangre no encuentra aire. En consecuencia, es posible recuperarlo mediante transfusiones internas. Esto no sucede con el sangrado gástrico externo. Si se daña un vaso grande, toda la sangre fluye hacia el tracto gastrointestinal, donde aparece en las heces o el vómito. El malestar es causado por la anemia resultante.

El síntoma más importante de sangre en el estómago es el vómito. Cuanto más se inicia el proceso, mayor será la cantidad de sangre en las secreciones.

El sangrado de estómago en mujeres y hombres no es en absoluto una enfermedad independiente, sino una consecuencia de una patología que ha surgido.

Razones

Hoy en día, existen muchas causas de hemorragia estomacal, así como enfermedades que pueden provocar una condición tan peligrosa. Muy a menudo, el sangrado gástrico es consecuencia de patologías del estómago. Esto se refiere a roturas de las membranas mucosas, tumores malignos e inflamación con formación de muchas úlceras.

El sangrado gástrico a menudo ocurre debido a enfermedades del estómago. Como úlceras pépticas, gastritis erosiva y hemorrágica, pólipos que sangran o cáncer. Muchas lesiones del duodeno suelen provocar hemorragia gástrica. Se trata de una úlcera, duodenitis erosiva, cáncer de páncreas, que se extiende hasta el duodeno.

El sangrado gástrico puede ocurrir con úlceras agudas del intestino delgado, diverticulitis y enfermedades autoinmunes que se acompañan de daño a los vasos del intestino delgado. No importa en absoluto por qué se produjo la hemorragia.

El paso más importante y decisivo es este, y luego descubrir de dónde viene. Si aparecen síntomas, definitivamente debe comunicarse con atención médica de emergencia.

Diagnóstico

Después de contactar con especialistas, se realiza un diagnóstico completo del estómago:

• Necesario constantemente.
• Controle su recuento sanguíneo general.
• Fibrogastroscopia. Este es un examen de la membrana mucosa del estómago, el duodeno y el esófago.
• Sigmoidoscopia. Diagnóstico cuidadoso de la luz del recto y del intestino grueso. Pero este procedimiento se realiza sólo si se sospecha hemorragia colónica.
• , que muestra el estado de los riñones y el hígado.

Algoritmo de acciones (gástrico):

• Si aparecen síntomas de hemorragia gastrointestinal, se debe colocar al paciente en posición horizontal.
• Luego se coloca hielo en el estómago. Y es en esta situación que una persona es transportada a un centro médico o espera la llegada de ayuda médica.

Métodos de tratamiento

Cabe señalar que la hemorragia gastrointestinal no se puede tratar en casa, sino únicamente bajo la supervisión de un médico. El tratamiento oportuno puede proteger al paciente del peligro, es decir, de la muerte.

Cuando un paciente es hospitalizado en un hospital, se realizan varios tipos de tratamiento:

• Tratamiento urgente de emergencia. Se utiliza en condiciones graves del paciente, así como en caso de gran pérdida de sangre activa.
• Terapia conservadora. Se utilizan goteros de soluciones salinas, sustitutos de la sangre y componentes sanguíneos.
• La administración habitual de fármacos hemostáticos y el tratamiento posterior de la enfermedad que provocó este sangrado.

Las lesiones que no son perceptibles ni visibles durante un examen externo pueden considerarse especialmente peligrosas.. Una de estas manifestaciones de funcionamiento anormal del organismo es la aparición de sangrado gástrico. Cuando ocurre este trastorno, la sangre ingresa a la luz del tracto gastrointestinal desde las paredes del estómago.

Este tipo de sangrado puede aparecer en una persona con el desarrollo de una gran cantidad de enfermedades diferentes en distintas etapas de su desarrollo. Por lo general, este trastorno comienza de manera muy aguda. El sangrado puede ocurrir en cualquier parte del tracto gastrointestinal. Por este motivo, antes de brindar asistencia, es necesario establecer claramente qué tipo de pérdida de sangre está experimentando el paciente por parte de la persona que brinda los primeros auxilios.

Atención de emergencia para sangrado estomacal, síntomas.

Para brindar asistencia de emergencia en caso de hemorragia gástrica, es necesario identificar claramente los síntomas de dicha hemorragia en una persona que padece esta enfermedad.

El primer signo evidente de pérdida de sangre en el estómago es el vómito mezclado con sangre de color marrón oscuro. Después de la aparición de este signo, después de un cierto período de tiempo, una persona puede experimentar heces negras, su color es muy similar al color del alquitrán;

Dependiendo de la intensidad del sangrado y del tiempo desde el inicio de su aparición, pueden aparecer en la víctima los siguientes síntomas:

• debilidad en todo el cuerpo,
• palidez de la piel,
• mareo,
• azul en los labios.

Algunos pacientes experimentan una sensación de falta de aire, un cambio en el ritmo cardíaco y una pérdida de visión.

Mayoría Las causas comunes de sangrado gástrico son:

• presencia de úlcera péptica,
• la presencia de pólipos,
• leiomiomas,
• neuromas o lipomas,
• la presencia de tumores en el estómago,
• presencia de gastritis hemorrágica,
• tuberculosis estomacal,
• así como el uso de ciertos medicamentos en el tratamiento.

Si la víctima experimenta los síntomas anteriores, necesita urgentemente atención médica prehospitalaria. Si se detectan estos signos, el primer paso es llamar urgentemente a una ambulancia para realizar la hospitalización urgente de la persona que padece la enfermedad. El hecho es que en situaciones particularmente críticas, puede ser necesaria una intervención quirúrgica de emergencia.

Qué hacer al brindar primeros auxilios para el sangrado de estómago.

Para el tratamiento de emergencia del sangrado estomacal. una persona que sufre de hemorragia estomacal debe ser introducida en el cuerpo por vía intravenosa, a través de un gotero, 100 mililitros de una solución al cinco por ciento de ácido aminocaproico, así como 10 mililitros de una solución al diez por ciento de gluconato de calcio. utilizando una jeringa por vía intravenosa.

Si se detecta una pérdida importante de sangre gástrica, se requiere la administración en el cuerpo. 50 mililitros de una solución de gelatina al diez por ciento.. Esta solución se inyecta en el cuerpo por vía subcutánea, con calentamiento preliminar de la solución a la temperatura corporal, es decir, a 36-37 grados. A la persona que padece la enfermedad se le proporciona reposo absoluto, mientras se aplica frío en la región epigástrica. Para organizar la exposición al frío, puedes utilizar una bolsa o bolsa de plástico del tamaño adecuado con hielo. Otra solución para asegurar que el cuerpo esté expuesto al frío es tragar pequeños trozos de hielo.

Una persona que muestra signos de pérdida de sangre gástrica en el cuerpo requiere hospitalización. Como regla general, estas víctimas son enviadas al departamento de cirugía para brindar atención quirúrgica oportuna y de emergencia. El transporte de una persona que padece una dolencia como hemorragia gástrica debe realizarse únicamente en posición horizontal, y si se detecta una hemorragia extensa o una gran pérdida de sangre, el extremo de la cabecera de la camilla debe bajarse más bajo que el opuesto. .

Vale la pena mencionar que en caso de tal sangrado, los médicos prescriben una terapia conservadora hemostática. Lo primero que hay que hacer es brindarle al paciente completa paz. Al mismo tiempo, no puedes beber agua, también te niegan la comida y debes ponerte hielo en el estómago.

Además de esto, se prescriben agentes especiales que tienen propiedades hemostáticas. Para esto es adecuado un medicamento como la dicinona, también llamada ciclonamida. Después de su administración intravenosa en el cuerpo humano, el efecto deseado se produce sólo después de un par de horas, o tal vez un poco antes. Su efecto puede durar unas 5 o 6 horas. Una vez cesado su efecto se vuelve a administrar, y así sucesivamente cada cinco horas, 2 ml.

Los médicos también prescriben un remedio como vikasol, y también cloruro de calcio. El efecto de Vikasol aparece sólo 12 o 15 horas después de su administración.