Цитологические индексы в гормональной оценке вагинальных мазков. Цитологическое исследование гормонального фона (при угрозе прерывания беременности, нарушениях цикла)

Подсчет клеточных элементов мазка и представление морфологического состава его в виде соответствующих индексов позволяют дать более достоверную оценку наблюдаемой картины для целей гормональной цитодиагностики.

Индекс созревания - ИС (в иностранной литературе: Maturation Index - MI) представляет собою численное соотношение всех парабазальных промежуточных и поверхностных клеток в вагинальном мазке, выраженное в процентах.

Для правильного определения ИС цитолог должен иметь хорошее представление о формах и виде клеток разных слоев эпителия. ИС определяется при сосчитывании 100-200 клеток в мазке не менее чем в 5-8 полях зрения, так как одно-два поля зрения могут дать неправильную информацию.

ИС обозначается в виде формулы, где слева записывается количество парабазальных клеток, посередине - промежуточных, справа - поверхностных. В случае отсутствия какого-либо вида клеток в соответствующем месте ставится цифра 0.

Примеры различных степеней пролиферации, обозначаемых индексом созревания:

1. Выраженная атрофия - в мазках обнаруживаются только парабазальные клетки, промежуточные и поверхностные клетки отсутствуют, ИС= 100/0/0.

2. Умеренная атрофия - в мазках наряду с парабазальными имеются клетки промежуточного слоя, поверхностные клетки отсутствуют, ИС равняется 70/30/0 или 50/50/0.

3. Умеренная пролиферация - парабазальные клетки отсутствуют, в мазке "преобладают промежуточные клетки, ИС = 0/80/20. Усиление пролиферативных изменений может быть обозначено стрелкой, направленной вправо, например ИС = 0/50/50.

4. Выраженная пролиферация - парабазальные клетки отсутствуют, в мазке преобладают поверхностные клетки, ИС равняется 0/20/80 или 0/0/100. Уменьшение пролиферации может быть обозначено стрелкой, направленной влево; например, при исходном ИС, равном 0/0/100, наступающее уменьшение пролиферативных изменений выглядит как 0/20/80, затем 0/60/40 и т. д.

Таким образом, изменение степени пролиферации вагинального эпителия, оцениваемое по мазкам («сдвиг вправо» или «сдвиг влево»), может быть обозначено как соответствующим изменением процентного соотношения определенного вида клеток, так и стрелкой, направленной в ту или иную сторону.

С помощью индекса созревания легко и понятно могут быть отражены кольпоцитологические изменения, возникающие под влиянием эндогенной и экзогенной гормональной стимуляции, в частности при лечении эстрогенами, что является большим преимуществом по сравнению с классификацией Geist, Salmon. Однако с помощью одного лишь индекса созревания нельзя раскрыть специфику действия каждого из гормонов, поскольку определение ИС основывается только на морфологических особенностях клеточного состава вагинального мазка.

Кариопикнотический индекс - КИ (в иностранной литературе - KI) представляет собою процентное отношение всех отслоившихся зрелых поверхностных клеток с пикнотическими ядрами к клеткам, содержащим везикулярные ядра диаметром более 6 мк.

В процессе созревания эпителия происходят структурные изменения в строении ядра клеток. Нежная сеть хроматина ядра по мере созревания клетки постепенно превращается в маленькую бесструктурную массу хроматина - происходит так называемый кариопикноз, т. е. конденсация хроматиновой структуры ядра, завершающая жизнедеятельность клетки.

Диаметр ядра можно измерить с помощью микрометрической линейки или определить визуально при увеличении 40x10 или 40х х15. При этом пикнотические ядра кажутся сине-черными в силу своей гомогенности и имеют округлую или слегка овальную форму; ядра, сохранившие сеть хроматиновой структуры, не имеют такой плотности и гомогенности.

КИ при нормальной реакции вагины изменяется в строгой зависимости от силы гормонального влияния. Непрерывная эстрогенная стимуляция вызывает повышение КИ. По этой клеточной реакции может быть произведена оценка продолжительности действия эстрогенов и их синтетических аналогов. Прогестерон и андрогены обладают выраженной способностью подавлять пролиферативные изменения, вызванные эстрогенами. По степени уменьшения КИ после действия андрогенов или прогестерона можно оценить эффективность действия этих гормонов. По этому признаку, т. е. по способности вызывать регрессию КИ, можно подобрать терапевтические дозы гормонов-антагонистов, которые будут подавлять сильную пролиферацию, вызванную эстрогенами.

У женщин репродуктивного периода с помощью подсчета КИ можно определить характер менструального цикла , выявить наличие овуляции, установить чрезмерную пролиферацию. Высокие степени КИ в детском возрасте и в глубокой менопаузе позволяют сделать заключение о патологической пролиферации, не свойственной для данного возраста.

Таким образом, определение ядерного пикноза является одним из основных тестов в гормональной кольпоцитодиагностике. Преимущество его заключается в том, что он не требует никаких сложных методов окраски и фиксации, легко определяется при фазово-контрастной микроскопии и даже в нативном препарате. Однако для практических целей лучше произвести окрашивание препарата гематоксилин-эозином или гематоксилином Шорра и исследовать мазок при увеличении 40x10 или 40х15 при помощи бинокулярного микроскопа.

Основные критерии, которые должны учитываться при определении ядерного пикноза:

1) уменьшение диаметра ядра до 6 мк и меньше;

2) исчезновение тонких хроматиновых структур (пикнотические ядра представляются в виде гомогенных темных, хорошо очерченных круглых точечных образований);

3) гиперхроматоз.

На основании полученных при подсчете данных ядерного пикноза составляются пикнограммы, которые используются для характеристики менструального цикла и его нарушений, а также для контроля при проведении гормонального лечения.

Эозинофильный индекс - ЭИ (в иностранной литературе - EI) представляет собой процентное отношение всех зрелых отделившихся поверхностных клеток с эозинофильной окраской цитоплазмы к зрелым поверхностным клеткам с базофильной (цианофильной) окраской цитоплазмы. При подсчете ЭИ величины ядер поверхностных клеток во внимание не принимаются. Зрелые поверхностные клетки влагалищного эпителия способны к дифференцированному окрашиванию цитоплазмы.

Для дифференцированной окраски мазков вагинального эпителия применяются различные методы.

Для правильного цитологического заключения важно, чтобы применяемая методика окраски мазков отражала гормональную стимуляцию и, в частности, влияние эстрогенов. Эталоном цветовых изменений цитоплазмы клеток для любой методики полихромной окраски могут служить выверенные кривые эозинофильного индекса при нормальном менструальном цикле в репродуктивный период жизни у здоровых женщин.

При изучении характера менструального цикла по цитологическим данным, а также при проведении гормональной терапии динамика числовых показателей эозинофильного индекса изображается графически. Полученные изменения лучше всего сопоставлять с определенными кривыми ЭИ при овуляторном менструальном цикле (при той же полихромной окраске). Всякое увеличение показателей ЭИ выше данных, имеющих место при нормальном менструальном цикле, должно расцениваться как проявление чрезмерной гормональной стимуляции.

Зрелые поверхностные клетки могут окрашиваться в синие базофильные тона (без содержания мукополисахаридов), а также в интенсивно красно-фиолетовые (при наличии крупных гранул мукополисахаридов в цитоплазме клеток). Иногда в центре цитоплазмы имеется небольшое перинуклеарное кольцо из остатков гликогена.

Чем сильнее эстрогенная стимуляция, тем больше появляется в мазках поверхностных эозинофильно окрашенных клеток. Во время нормального менструального цикла наибольшее число эозинофильных поверхностных клеток в мазках наблюдается в среднюю фолликулиновую фазу.

Selener, изучая структуру клеток вагинального эпителия, обнаружил, что клетки глубоких слоев, парабазальные и базальные, окрашиваются в голубые и голубовато-зеленые тона благодаря содержанию в них групп белка SH. Только более высокорасположенные клетки парабазального слоя содержат некоторое количество гранул гликогена в цитоплазме. В клетках промежуточного слоя гликоген обнаруживается вокруг ядер, а большая масса групп SH белка располагается в виде синего кольца, окружающего центральное ядро гликогена. Группы SH на периферии клеток смешиваются с изолированными группами мукополисахаридов. В более зрелых клетках пропорционально снижению содержания гликогена увеличивается количество мукополисахаридов.

Miiller и др. определяли гистохимическим методом содержание РНК в эпителии влагалища в различные периоды жизни женщины. Авторы обнаружили, что в детском возрасте содержание РНК достигает своего максимума незадолго до полового созревания. В пубертатный период происходят существенные изменения во влагалищном эпителии под действием эстрогенов. В репродуктивный период отмечается снижение содержания РНК. Второй пик подъема концентрации РНК падает на период климактерия. В постменопаузальный период содержание РНК почти так же низко, как и на первом году жизни. Эти данные показывают, что эстрогены оказывают большое влияние на синтез РНК, совпадают с преобладающим действием прогестерона. В то же время прогестерон усиливает синтез мукополисахаридов в клетках влагалищного эпителия.

Появление эозинофильного окрашивания цитоплазмы поверхностных клеток в детском возрасте или в глубокой менопаузе также свидетельствует о наличии патологических источников эстрогенной стимуляции. Эозинофильная окраска цитоплазмы поверхностных клеток является критерием в оценке эстрогенного влияния, так как величина эозинофильного индекса находится в прямой зависимости от силы и продолжительности эстрогенной стимуляции. По нарастанию эозинофильного индекса можно судить об увеличении эстрогенной стимуляции, тогда как об уменьшении последней свидетельствует падение ЭИ после бывшей ранее выраженной пролиферации. Поскольку ни прогестерон, ни андрогены не способны вызвать эозинофильной окраски цитоплазмы клеток, динамика изменения эозинофильного индекса будет являться показателем только эстрогенного влияния.

Числовой индекс созревания представляет собой сумму числовых значений каждого вида клеток, имеющихся в мазке. Для этого каждый тип клеток эпителия условно обозначается цифровой величиной:

Поверхностные эозинофильные клетки - 1,0
Базофильные клетки - 0,8
Большие промежуточные клетки - 0,6
Малые промежуточные клетки - 0,5
Парабазальные клетки - 0,0

При подсчете числового индекса созревания мазок должен включать только свободно отделившиеся клетки с нормальной морфологией. Подсчитывается в среднем 200 клеток, и число каждого вида клеток умножается на соответствующее числовое значение. Полученная сумма характеризует мазок. Таким образом, мазок, содержащий только парабазальные клетки, будет иметь показатель созревания 0.

Чем выше степень созревания эпителия, тем больше и мазках клеток с высоким числовым индексом и тем выше будет общая сумма, полученная при подсчете клеточного состава мазка.

Meisel при изучении мазков у 4000 пациенток в возрасте от 13 до 49 лет установил, что в 10-14 лет среднее «эстрогенное» значение (по автору) было больше 70, в 15-19 лет - меньше 70, в 20-39 лет - около 70, в 40-49 лет - ниже 70. При изучении числового значения созревания по дням цикла установлено, что оно имеет максимум на 13-й день цикла (среднее значение 60-90), держится на том же уровне 4 дня и затем постепенно снижается до 23-го дня цикла. После 23-го дня индекс созревания остается низким до начала очередных месячных .

Индекс складчатости представляет отношение всех складчатых зрелых поверхностных клеток к числу плоских зрелых поверхностных клеток.

Скручивание, или свертывание, клеток проявляется главным образом при прогестероновой стимуляции. Поверхностные плоские клетки при этом приобретают вид закругленного лепестка розы или сложенного в виде конверта листа. Индекс складчатости обозначается чаще в виде описания в дополнение к индексу созревания. Можно отражать индекс складчатости в процентах - отношением общего числа складчатых поверхностных клеток к числу плоских не свернутых клеток. При этом ни величина ядра клеток, ни окраска их цитоплазмы не принимаются во внимание.

Индекс скученности или группировки клеток представляет собой отношение зрелых клеток, находящихся в скоплениях от 4 и более, к зрелым клеткам, расположенным раздельно. Этот индекс так же, как и индекс складчатости клеток, отображает прогестероновое действие на влагалищный эпителий. Если эстрогены обладают способностью вызывать раздельное расположение клеток, то прогестерон вызывает десквамацию клеток, которые, отторгаясь, располагаются группами или пластами в зависимости от силы прогестероновой стимуляции. Этот индекс труден для цифрового выражения, и потому чаще всего он подлежит визуальному изучению и описанию по трехбалльной системе: выраженная скученность (+ + +), умеренная (++), слабая (+).

Индекс поверхностных клеток - это отношение всех зрелых поверхностных клеток к общему числу всех других отделившихся клеток. Данный индекс, видимо, малопоказателен, так как, в отличие от индекса созревания, пропадает указание на степень атрофии из-за того, что все незрелые клетки подсчитываются вместе.

Среди цитологов нередко обсуждается вопрос, какой из индексов наиболее применим и надежен для цитогормонального исследования и должны ли данные обычного цитологического исследования обозначаться в виде индексов.

Цитологическое исследование производится для получения более полной информации о гормональной стимуляции у женщины; ни один из индексов не в состоянии дать такую характеристику, так как для объективной оценки гормонального состояния нужна совокупность клинических данных: жалобы, возраст, характер менструальной функции (менопаузы), характер проводимой гормональной терапии (если она проводится), оперативные вмешательства или лучевая терапия (если они имели место). Только в свете клинических данных при учете других тестов функциональной диагностики может быть сделана правильная оценка мазка. Когда заинтересованный клиницист сам занимается изучением мазков, ценность цитологических исследований повышается. Тогда цитологические данные помогают и дополняют имеющиеся сведения о клинической картине нарушений, имеющих место у больной.

В случае, когда клиницист получает сведения о цитологическом исследовании от лаборатории, цитологу должны быть известны вышеуказанные клинические данные, а клиницист должен быть хорошо знаком со значением цитологических обозначений.

Ни один из вышеперечисленных индексов не может дать исчерпывающую информацию и ни один не может иметь преимущества перед другим. Каждый из индексов предназначен для определенной цели. Так, индекс созревания отражает степень пролиферации или атрофии; эозинофильный и кариопикнотический индексы не могут быть применены для оценки атрофии. Если речь идет о гормональном лечении или о нарушениях менструального цикла в репродуктивном периоде - ЭИ и КИ дополняют индекс созревания. Индексы свертывания и складчатости информируют о наличии прогестеронового влияния, но они чаще всего должны быть обозначенными на фоне динамики индекса созревания и динамики изменений ЭИ и КИ. Оценка с помощью одного из индексов может быть произведена только в случае выраженной атрофии или сильной пролиферации.

Действие гормональных препаратов может быть проверено только при сочетанием определении всех индексов; если же речь идет об изолированном действии эстрогенов, можно ограничиться тремя индексами - созревания, эозинофильным и кариопикнотический.

Однако существуют и такие гормональные ситуации, когда следует отдавать предпочтение одному из индексов. Так, например, при беременности ЭИ является более надежным, чем КИ, так как повышение одного КИ при низких уровнях ЭИ еще не свидетельствует о плохом прогнозе.

Выражение кольпоцитологических данных в виде индексов основывается только на изучении морфологического состава клеток. Оно должно быть дополнено оценкой состояния неэпителиальных элементов.

Как же следует описывать цитологическую картину влагалищного мазка?

Долгое время кольпоцитологические исследования основывались на визуальной оценке мазка по степени наличия в нем клеточного эпителия на разных стадиях созревания. Наибольшую популярность получила классификация Geist, Salmon. Согласно этой классификации различаются четыре реакции или типа клеточных изменений.

При I реакции мазки состоят из мелких клеток базального слоя с крупными ядрами, клетки вышележащих слоев полностью отсутствуют. В мазках почти всегда имеются лейкоциты. При этом состоянии слизистая влагалища тонка и состоит из нескольких слоев клеток. I реакция трактуется как состояние, связанное со значительным недостатком в организме эстрогенов.

II реакция, или тип, наблюдается при появлении несколько большей степени созревания влагалищного эпителия, когда в мазках находятся клетки верхней базальной зоны - парабазальные, более крупные, по своей конфигурации круглые или овальные. Ядра клеток остаются еще крупными (но уменьшаются по сравнению с клетками нижнего парабазального слоя). Подобные клеточные картины расцениваются как умеренные степени эстрогенной недостаточности.

При III реакции в мазках преобладают промежуточные клетки. Здесь могут встречаться единичные клетки вышележащих поверхностных слоев, так же как и нижележащих парабазальных. Присутствие лейкоцитов необязательно. Мазки III типа связываются с умеренной эстрогенной стимуляцией.

IV реакция, или тип, определяется при выраженной пролиферации влагалищного эпителия, когда в мазках преобладают крупные клетки поверхностного слоя, раздельно расположенные, с мелкими пикнотическими ядрами. Лейкоциты отсутствуют. Часто имеются палочки Дедерлейна. Гормональное состояние при мазках IV типа связывается с хорошей эстрогенной стимуляцией.

Использование классификации Geist, Salmon для определения гормональных изменений, происходящих в организме женщины, привело к отождествлению различных уровней пролиферации влагалищного эпителия со степенью «эстрогенной насыщенности» организма. Выражение «эстрогенная насыщенность» настолько вошло в литературу, что при ряде патологических состояний некоторые авторы стали отождествлять его с уровнем эстрогенов в организме. Несовершенство этой классификации явилось одной из причин того, что кольпоцитологическое исследование не стало развиваться далее и не нашло должного применения в диагностике нарушений менструального цикла.

Основные недостатки классификации Geist, Salmon заключаются в следующем.

1. Субъективизм в отношении оценки клеточных элементов, отсутствие точных числовых показателей. Один и тот же мазок разными исследователями может быть отнесен к различным типам, так как его оценка производится на основании визуального осмотра, без подсчета клеточных элементов разной степени зрелости. Вместе с тем метод подсчета клеточных элементов уже давно применяется в биологии и медицине. Клеточный состав мазка более прост для подсчета, нежели клеточный состав крови. Лаборатории, имеющие счетные клавишные аппараты, могут легко использовать их для ускорения вычислений. При оценке мазка на амбулаторных приемах врач в нескольких полях зрения, может подсчитать морфологический состав клеток и вывести их процентное соотношение. При проведении научной работы расчеты могут быть закодированы и подсчитаны на электронных машинах.

2. При оценке мазков по классификации Geist, Salmon упускается один из очень ценных критериев цитологического анализа - дифференцированная окраска клеточных элементов. При полихромной окраске клеток по мере их созревания под влиянием различной гормональной стимуляции зрелые поверхностные клетки окрашиваются в базофильные и эозинофильные тона. Как уже указывалось, только эстрогены способны вызвать появление эозинофильных поверхностных клеток в мазках, в то время как прогестерон и андрогены, вызывая пролиферацию влагалищного эпителия, не способны вызвать эозинофильного окрашивания цитоплазмы поверхностных клеток. Поэтому дифференцированное окрашивание клеток может быть диагностическим признаком, характеризующим различную гормональную стимуляцию.

Увеличение или уменьшение эозинофильных клеток могут быть показателем возрастающей или убывающей эстрогенной стимуляции. Так, например, уменьшение числа эозинофильных клеток во II фазе цикла после «пика», имевшего место в середине цикла, является одним из признаков нормального овуляторного цикла.

3. При оценке влагалищного мазка по классификации Geist, Salmon визуально не обращается внимание на изменения ядер поверхностных клеток. Вместе с тем величина ядер и степень их приближения к полной зрелости тесно связаны с силой и продолжительностью эстрогенного действия. Известно, что кариопикноз является проявлением максимального действия эстрогенов как в чистом виде, так и при явном преобладании эстрогенной стимуляции, если имеется комбинация гормональных влияний.

4. Наиболее серьезным недостатком классификации Geist, Salmon является отсутствие критериев для оценки прогестероновой стимуляции. Прогестерон вызывает характерные изменения, проявляющиеся в завертывании краев клеток, расположении их группами и скоплениями при массивной десквамации пластами.

5. Классификация Geist, Salmon мало пригодна для цитологической характеристики фаз менструального цикла, так как ранняя фолликулиновая и средняя лютеиновая фазы могут быть отнесены к III типу по данной классификации. Вместе с тем цитологическое исследование и тесты функциональной диагностики в основном используются для более полной характеристики этих фаз.

6. При оценке мазков по классификации Geist, Salmon не находит отражения андрогенное влияние.

Уже отмечалось, что указанная классификация была разработана авторами применительно к женщинам, находящимся в менопаузе; в силу простоты ее стали применять при цитологической оценке мазков у женщин всех возрастных групп. Для ориентировочной оценки гормонального статуса у женщин в менопаузальном периоде она, несомненно, использоваться может.

Эстрогенный тип мазка в менопаузе – это эффективный способ исследования слизистых оболочек влагалища и шейки матки. Он помогает точно диагностировать у женщины наличие опухоли или воспалительных процессов.

Этот анализ назначают для того, чтобы выявить наличие патологических изменений в половых органах представительницы прекрасного пола во время климактерического периода. В этой публикации мы рассмотрим, что это такое и какие результаты считаются нормой.

Для выявления болезни на раннем этапе и грамотного назначения лечения гинекологу необходимо проводить комплексную диагностику, которая позволит всесторонне изучить процессы в женском организме.

Для этого ему необходимо:

внимательно изучить все жалобы пациентки;
провести анализ биологических тканей или жидкостей.

К важным анализам относят кольпоцитологию, который подразумевает взятие мазка на цитологию. Врач при помощи специального медицинского инструмента, по форме напоминающего лопатку, производит забор слизи из боковых сводов влагалища. Во время процедуры стенки слизистой не травмируются. При этом дама не ощущает боли. Хотя многим процесс забора биоматериала кажется неприятным, но, тем не менее, анализ крайне необходим. Он даёт больше информации, чем анализы крови и мочи.

Взятая во время процедуры слизь сдаётся в лабораторию. Там она высушивается, а потом окрашивается для того, чтобы можно было её детально изучить. Обработанный биологический материал исследуется на наличие болезнетворных клеток, воспалительной слизи, а также флоры, присутствующей во влагалище здоровой представительницы женского пола. Изменения флоры относят к важным сигналам наличия заболевания половых органов.

Мазки бывают нескольких типов, в том числе эстрогеновый. Он позволяет выявить образование опухоли на ранних этапах. Вовремя определив начавшиеся в организме патологические изменения, можно избежать такого опасного заболевания, как рак шейки матки. По медицинской статистике эта онкологическая болезнь часто возникает у женщин климактерического возраста.

В чём суть эстрогенного типа мазка

Эстрогенный тип мазка был предложен, как вид гинекологического исследования немецкими врачами Г. Гейстом и У. Салмоном ещё в 1938 году. Они в процессе своих исследований пришли к мнению, что этот тип мазка у женщин, пребывающих в периоде менопаузы, существенно отличается от мазков, сделанных до и после этого периода.

Разделяют 3 типа.

Рассмотрим более подробно, что значит эстрогенный тип мазка. Он даёт возможность определить, что в организме дамы заметно уменьшилось количество прогестерона. Репродуктивная функция представительницы прекрасного пола основана на балансе половых гормонов. В норме в первой половине менструального цикла преобладают гормоны группы .

После наступления овуляции количество эстрогенов снижается, а возрастает количество другого женского гормона – прогестерона. При эстрогенном типе мазка эстрогенов больше, чем прогестерона.

Эстрогенный тип мазка в менопаузе имеет следующие причины:

С наступлением климакса яичники начинают постепенно продуцировать меньшее количество женских половых гормонов: прогестерона и эстрогенов. Незначительное количество этих гормонов в организме дамы вырабатывает кора надпочечников.
На фоне сниженного уровня эстрогенов меняется состояние слизистой оболочки влагалища.

Таким образом, проведя исследование эстрогенного мазка можно получить информацию о гормональной функции яичников.

Как меняется слизистая с наступлением климактерического периода

При слизистая оболочка влагалища имеет такие виды клеток: поверхностные, промежуточные, парабазальные, базальные и ороговевшие. Клетки плоского эпителия продолжают вызревать и доходить до поверхностного слоя влагалища. Поэтому, они преобладают в мазке.

С уменьшением уровня начинают появляться клетки из более глубоких слоёв плоского эпителия: промежуточные, парабазальные и базальные. С возрастом их количество в мазке только увеличивается. На фоне сниженного уровня эстрогенов появляются клетки меньших размеров. У них нетипичная форма, как правило, более вытянутая, а иногда причудливая.

Такие клетки имеют нечёткое очертания и разные цвета. Они располагаются не отдельно, а скоплениями. У них увеличенные ядра, в которых не просматривается ядрышко, хотя хорошо видна мембрана и хроматин. Клетки имеют повышенное количество кератина – белка, который придаёт прочность. Таким образом, они становятся более грубыми и частично ороговевшими.

Пониженный уровень эстрогена в менопаузе приводит к тому, что не все клетки эпителия дозревают до поверхностного ряда влагалища и защитную функцию начинают выполнять гистиоциты и лейкоциты. Важно знать, о чем говорит преобладание этих элементов в слизистой оболочке во время менопаузы.

Это сигнал о том, что у женщины развился атрофический кольпит без воспалительного процесса в половых органах. Поэтому, назначают не антибактериальное лечение, а . Одновременно назначаются лекарства для восстановления во влагалище нормального уровня кислотности, который находится в пределах 3,8-4,4 pН.

Какие эстрогеновые реакции можно исследовать

Состояние матки можно оценивать по таким эстрогенным реакциям:

.
Большинство клеток – это базальные частицы, имеющие небольшие ядра. Также есть небольшое количество лейкоцитов.
Умеренная недостаточность.
В слизи преобладают парабазальные клетки, имеющие большие ядра. Кроме них есть единичные клетки базального и промежуточного слоёв, а также единичные лейкоциты.
Незначительная недостаточность.
Преобладают клетки промежуточного ряда. Поверхностные клетки находятся в незначительном количестве.
Хорошая насыщенность эстрогенов.
В биоматериале есть много клеток поверхностного слоя слизистой, которые хорошо очерчены и имеют небольшое ядро.

Таким образом, эстрогенный тип мазка показывает, сколько в слизистой оболочке находится поверхностных клеток, имеющих небольшие ядра. Лучшие результаты при четвертом типе реакции, когда в организме дамы эстрогены имеют хорошую насыщенность.

Во время эстрогенный тип мазка встречается довольно часто. Он указывает на способность организма хорошо компенсировать недостаток эстрогенов, вырабатываемых яичниками корой надпочечников. Или же он указывает на то, что женщина получает недостающие половые гормоны из соответствующих гормоносодержащих лекарств.

Важно знать, что эстрогенный тип мазка во время менопаузы может указывать на развитие опухоли в матке или яичниках.

Если в постменопаузе цитоплазма приобретает нездоровую зернистую структуру, то это может свидетельствовать о наличии опухоли или воспалительных процессов в половых органах. Поэтому, важно всегда проводить комплексную диагностику.

Количество имеет значение

Нормы показателей.

На основании данных мазка рассчитывают кариопикнотический индекс (КПИ). Это соотношение ороговевших промежуточных клеток к количеству всех клеток поверхностного типа.

Существует норма КПИ:

для первой половины цикла – 25-30%;
при овуляции – до 60-80%;
для второй половины менструального цикла – до 30%;
в постменструальный период – до 25%.

Подсчет клеток и определение КПИ относится к сложным исследованиям. Небольшая неточность может полностью изменить значение индекса и повлиять на диагноз. Поэтому, гинекологи проводят комплексное обследование. Для определения степени эстрогенной насыщенности используют дополнительный способ – натяжение слизистой.

Для этого специальным инструментом, который напоминает ножницы, захватывают слизистую оболочку и натягивают её. При этом замеряют, на какую длину удалось натянуть слизистый слой.

Уровень эстрогена в организме дамы достаточный, когда слизистая натягивается до 8 см. Если значение КПИ в норме, то это хорошо. Когда эстрогенная насыщенность мазка высокая, то это плохо. В женском организме могут развиваться эстрогензависимые опухоли.

Женщине назначают гормональные препараты. В некоторых случаях назначают лекарства, которые подавляют синтез эстрогенов и поддерживают уровень прогестерона. В других случаях назначают курс лечения оральными контрацептивами. Во время такой терапии яичники отдыхают.

Рассчитав КПИ и определив его отклонение от нормы можно выявить наличие воспалительных процессов и развитие опасных заболеваний на ранних этапах. Начав вовремя правильное лечение, даме удастся избежать серьёзных последствий. Желаем вам крепкого здоровья!

1. Мазок на общую цитологию.

Цель: диагностическая

Задачи: взятие мазков из уретры, цервикального канала, влагалища для бактериоскопического и кольпоцитологического исследований

Показания: определение состояния биоценоза влагалища, диагностика воспалительных заболеваний

Оборудование: мыло, перчатки, гинекологическое кресло, зеркала, чистое сухое предметное стекло, бактериологическая петля, ложечка Фолькмана, теплый физиологический раствор (37˚С), емкости с дезрастворами, направление с указанием Ф.И.О. пациента, возраста, характера и даты взятия материала.

Методика:

а) Выписать направление.

б) Вымыть руки с мылом и осушить, надеть перчатки.

в) Больную уложить на гинекологическое кресло в спинно-ягодичном положении с разведенными и согнутыми в тазобедренных суставах ногами.

г) Первоначально берется материал из уретры, затем цервикального канала и влагалища.

д) Забор материала из уретры. Бактериологическую петлю ввести в уретру на 2-3см, плоскость «глазка» петли продвигать к отверстию, слегка нажимая на заднюю и боковую стенки уретры. Извлечь петлю, наложить ее на поверхность предметного стекла, передвигая по нему несколько раз с легким нажатием.

е) Ввести зеркало в сомкнутом состоянии на всю глубину влагалища, раскрыть и фиксировать в таком положении с помощью замка.

ж) Забор материала из влагалища для приготовления нативного мазка. Бактериологическую петлю ввести в задний или боковой свод влагалища, произвести взятие материала. На предметное стекло нанести несколько капель теплого физиологического раствора. Вагинальные выделения перемешать с каплей физиологического раствора, накрыть покровным стеклом и направить в лабораторию.

з) Забор материала цервикального канала. Ложечку Фолькмана ввести в цервикальный канал на 1-2см, вращать несколько раз. Полученный материал нанести на предметное стекло и сделать тонкий ровный мазок в виде горизонтального штриха. Высушить на воздухе.

и) Извлечь зеркало из влагалища.

к) Замочить весь использованный материал: перчатки, инструменты, мягкий инвентарь в дезинфицирующем растворе.

л) Вымыть руки с мылом и осушить.

2. Мазок по Папаниколау (Паптест) - метод морфологического анализа, основанный на изучении и оценке клеточного материала. Метод даёт возможность оценить структуру и клеточный уровень повреждения тканей, попавших в мазокотпечаток. Цитологические критерии основаны на выраженности признаков клеточной атипии.

Выявление морфологических особенностей клеток, характеризующих конкретный патологический процесс.

Показания:

Скрининг РШМ (рак шейки матки).

Подготовка к исследованию:

В течение суток перед исследованием не следует проводить спринцевание и применять вагинальные препараты. Желательно воздержание от половых контактов в течение 1-2 дней до исследования. Нельзя брать материал для исследования во время менструации.

Для получения материала используют следующие инструменты: шпатель Эйра (для взятия мазков с поверхности эктоцервикса), ложечку Фолькманна, скринет, эндобранш (для взятия эндоцервикальных мазков и др.).

Для получения оптимальных результатов цитологического исследования необходимо забирать образцы отдельно с эктоцервикса и из эндоцервикса. Взятие материала осуществляют до проведения бимануального исследования.

После введения зеркал во влагалище, удаляют ватным тампоном выделения с поверхности шейки матки. В наружный маточный зев вводят наконечник шпателя Эйра, вращательным движением на 360 градусов с нажимом забирают клеточный состав с экзоцервикса (с многослойного плоского эпителия) и области стыка эндоцервикса и экзоцервикса (с зоны метапластического эпителия). Затем в цервикальный канал вводят специальную щеточку (cer-brash) на 1-2 см и вращательным движением берется материал со стенок цервикального канала. Полученный материал распределяют тонким слоем на поверхности обезжиренных, маркированных в соответствии с местом взятия, предметных стекол. Мазки высушивают на воздухе.

Интерпретация результатов: классификация цервикальных мазков по папаниколау

Первый класс - атипических клеток нет, нормальная цитологическая картина.

Второй класс - изменение морфологии клеточных элементов, обусловленное воспалительным процессом во влагалище и/или шейке матки.

Третий класс - единичные клетки с аномалиями цитоплазмы и ядер.

Четвёртый класс - отдельные клетки с явными признаками злокачественности: увеличение массы ядер, аномалии цитоплазмы, изменения ядра, хромосомные аберрации.

Пятый класс - в мазке наблюдают большое количество атипических клеток.

3. Методика взятия мазков на гормональную цитологию.

Динамика изменения кольпоцитологических показателей отражает суммарное колебание уровня яичниковых гормонов в организме на протяжении менструального цикла. Метод позволяет оценивать уровень эстрогенной, гестагенной, а, в ряде случаев, и андрогенной насыщенности организма.

Материал забирают из переднего свода шпателем или тампоном и равномерно наносят на предметное стекло. Серия мазков берется в динамике менструального цикла с ориентацией на его середину (сроки овуляции): 4-9, 10-13, 14-15, 16-20, 21-28-й дни цикла. После полихромной окраски в мазке исследуется соотношение парабазальных, промежуточных и поверхностных клеток, выражаемое в индексе созревания (ИС). Кариопикнотический индекс (КПИ) - процент клеток с мелкими, пикнотическими ядрами на 100 поверхностных клеток. Эозинофильный индекс (ЭИ) - процент эозинофильно окрашенных клеток поверхностных слоев на 100 поверхностных клеток. Максимальные значения всех трех показателей в сроки овуляции: ИС 0/15/85%, КПИ - 80,7± 9,3, ЭИ - 75,4 ±0,6.

Способ основан на том, что степень ороговения влагалищного эпителия находится в зависимости от насыщенности организма эстрогенными гормонами. Стенка влагалища выстлана многослойным плоским эпителием, в котором различают пять слоев: первые два самых глубоких слоя представлены базальными и парабазальными клетками, имеющими круглую форму, небольшую величину при относительно крупном ядре, окруженном венчиком протоплазмы; третий слой относится к клеткам промежуточного типа, которые крупнее, чем клетки базальных слоев, содержат ядро средних размеров и значительное количество базофильной протоплазмы; четвертый и пятый слои образуют поверхностные клетки многослойного эпителия, представляют собою крупные полигональные образования с небольшим ядром и ацидофильной протоплазмой. Кольпоцитологический метод относится к разряду эксфолиативных, так как исследованию подвергаются слущенные клетки. Для забора материала можно использовать два способа: содержимое заднего свода влагалища берется деревянным шпателем и размазывается на предметном стекле, либо при помощи длинной пипетки производится смыв из заднего свода небольшим количеством физиологического раствора, отсасывание содержимого и нанесение его на предметное стекло. У девственниц последний способ предпочтительнее. Обработка мазка может производиться в зависимости от дальнейшего способа исследования: либо простое окрашивание, либо полихромное, либо окрашивание высушенного мазка люминесцентными красителями.

Оценка реакции влагалищного эпителия (уровень насыщения организма половыми гормонами) производится по десятибалльной шкале Schmitt (1954), включающей следующие градации: 1, 1-2, 2-1, 2, 3-2, 2-3, 3, 3-4, 4-3, 4, при которой реакция 1 свидетельствует о резком, недостатке эстрогенных гормонов, а реакция 4 свидетельствует о высоком содержании гормонов. Помимо числовой оценки реакции, имеет значение и определение типа мазка, который может быть андрогенным, фолликулиновым, лютеиновым. Последнее разделение очень важно для учета, так как при одной и той же степени эстрогенной насыщенности, например реакции 3-4, мазок может быть либо фолликулинового, либо лютеинового типа. Помимо этого, обязательным является также определение процентного содержания во влагалищном мазке клеток различных слоев многослойного эпителия. Наибольшее распространение получило исследование кариопикнотического индекса (КПИ), т. е. вычисление отношения ороговевших клеток поверхностных слоев с пикнотическим ядром к другим клеткам мазка. С этой целью подсчитывается 100 или 200 клеток в мазке. Наиболее высокие показатели КПИ соответствуют наиболее высокому содержанию эстрогенов (рис. 7, 8).

Рис. 7. Графическое изображение экскреции фракций эстрогенов при нормальном менструальном цикле (по Е. И. Петранюк). а - экскреция эстрона; б - эстрадиола; в - эстриола.

Рис. 8. Колебания кариопикнотического индекса в течение двухфазного менструального цикла (по Zinser).

При нормальном менструальном цикле в начале его определяется обычно третья реакция влагалищного мазка. В мазке имеются клетки промежуточного слоя различной величины, расположенные, как правило, отдельно друг от друга (эстрогенный тип), КПИ - в пределах 20-25%; ко времени овуляции определяется 3-4-я или 4-3-я реакции, клетки эпителия становятся крупными, полигональными с маленьким, иногда пикнотическим ядром, с бледно окрашенной протоплазмой, располагаются отдельно или маленькими группами; после овуляции (воздействие прогестерона) клетки располагаются большими группами, скоплениями, имеют подвернутые края (ладьевидные клетки) - появляется картина, характерная для так называемого лютеинового типа мазка; КПИ к моменту овуляции достигает 60-80%.

Диагностическая ценность кольпоцитологического исследования очень велика и подтверждается результатами сравнительных исследований при использовании других методов (И. Д. Арист, 1961; М. Г. Арсеньева, 1963, и др.). Наиболее полное представление о фазах менструального цикла дает динамическое исследование мазков.

При кровотечениях, при воспалительных поражениях влагалища и шейки матки метод кольпоцитологии не может дать точного ответа о степени гормональной насыщенности организма, и поэтому в последние годы в подобных случаях (а также и у девственниц) прибегают к исследованию осадка мочи (уроцитограмма), поскольку эпителиальные клетки мочевыводящих путей на протяжении менструального цикла претерпевают закономерные изменения, находящиеся в соответствии со степенью насыщенности организма эстрогенами. Для цитологического исследования осадка мочи рекомендуется пользоваться первой порцией утренней мочи, затем мочу фильтруют через вату и осевшими на вате элементами делают мазок на предметном стекле; способ окраски - такой же, как при обработке влагалищного мазка. Оценка мазка производится по количеству ороговевших, ороговевающих, промежуточных, базальных и безъядерных элементов (рис. 9).

Рис. 9. Уроцитограмма при двухфазном менструальном цикле (по Castellanos, Sturgis).

По горизонтальной оси - число месяца и день цикла, по вертикальной - процентное содержание клеток: а - ороговевших; б - ороговевающих; в - промежуточных; г -базальных, а - безъядерных.

Цитологическое исследование гормонального фона (при угрозе прерывания беременности, нарушениях цикла)

Определение клеточного состава и соотношения клеток разных слоев эпителия в мазке из влагалища. Отражает функциональное состояние яичников и позволяет оценить уровень эстрогена и прогестерона в организме.

Синонимы русские

Гормональная кольпоцитология, "гормональное зеркало".

Синонимы английские

Endocrine Сolpocytology; Vaginal Cytology.

Метод исследования

Цитологический метод.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Мазок урогенитальный.

Как правильно подготовиться к исследованию?

Подготовки не требуется.

Общая информация об исследовании

Гормональная цитологическая диагностика основана на изучении отторгающихся клеток эпителия влагалища, изменении их состава и соотношения, в зависимости от циклических изменений уровня женских половых гормонов.

В эпителии влагалища по морфологическим признакам различают четыре вида клеток: ороговевающие (поверхностные), промежуточные, парабазальные и базальные. По соотношению указанных эпителиальных клеток судят о функциональном состоянии яичников, так как созревание этих клеток находится под контролем эстрогенов. Повышение уровня эстрогенов в крови способствует ороговеванию поверхностных клеток эпителия влагалища.

При гормональной кольпоцитологии оценивают несколько индексов.

Индекс созревания (ИС) – процентное соотношение поверхностных, промежуточных и базальных (или парабазальных) клеток в мазке, которое отражает степень пролиферации эпителия. ИС определяется при подсчете 100-200 клеток не менее чем в 5-8 полях зрения. Обозначается в виде формулы, где слева записывается процент парабазальных клеток, посредине – промежуточных, справа – поверхностных. В случае отсутствия какого-либо вида клеток в соответствующем месте ставится цифра 0. Во время пика эстрогенной насыщенности за счет увеличения поверхностных клеток ИС соответствует 70/30/0 или 90/10/0. Недостаточность эстрогенов определяется соотношением 0/40/60 или даже 0/0/100.

Кариопикнотический индекс (КПИ или КИ) – процентное соотношение поверхностных клеток с пикнотическими ядрами и клеток с везикулярными ядрами. КПИ отражает эстрогенную насыщенность, поскольку эстрогены приводят к кариопикнозу (конденсации хроматиновой структуры) ядра клеток влагалищного эпителия. В течение нормального менструального цикла КПИ изменяется: во время фолликулиновой фазы он составляет 25-30 %, при овуляции – 60-80 %, в прогестероновой фазе – 25-30 %.

Эозинофильный индекс (ЭИ) – процентное отношение поверхностных клеток с эозинофильно окрашенной цитоплазмой к клеткам с базофильной цитоплазмой. Данный показатель также характеризует эстрогенную насыщенность и перед наступлением овуляции равен 30-45 %.

Индекс скученности – отношение зрелых клеток, находящихся в скоплениях от 4 и более, к зрелым клеткам, расположенным раздельно, что характеризует влияние прогестерона на эпителий. Отмечается в плюсах или баллах: выраженная скученность (+++), умеренная (++), слабая (+).

По клеточному составу и соотношению различают несколько типов влагалищных мазков, которые в норме должны соответствовать возрасту женщины, фазе менструального цикла.

Мазки для исследования рекомендовано брать каждые 3-5 дней в течение 2-3 менструальных циклов. При аменорее (отсутствии менструации) и опсоменорее (редких менструациях) мазки следует брать один раз в неделю. Кольпоцитологическое исследование нельзя проводить при воспалении влагалища, маточном кровотечении, так как подсчет влагалищных эпителиальных клеток будет осложнен присутствием большого количества лейкоцитов, фрагментов эндометрия. Для цитологического исследования гормонального фона используются мазки из переднебоковой поверхности влагалища, поскольку в заднем своде влагалища в большом количестве содержится секрет шеечных желез. Материал берут легким поскабливанием без нажима на стенку с помощью специального аппликатора или шпателя.

Данный метод позволяет оценить соответствие гормональных изменений возрасту и фазе цикла, судить о наличии или отсутствии овуляции, предупредить угрозу прерывания беременности и при необходимости оценить влияние синтетических гормональных препаратов и скорректировать лечение.

При нормально протекающей беременности изменения в цитологическом мазке должны соответствовать сроку гестации. Появление нехарактерных типов мазка во время беременности нередко предшествует клиническим признакам угрозы выкидыша или преждевременным родам.

Для чего используется исследование?

Для оценки функции яичников и эстрогенной насыщенности организма.
Для диагностики причин невынашивания беременности, бесплодия , нарушений менструального цикла.
Для диагностики гормональных изменений в климактерическом периоде.
Для диагностики угрозы прерывания беременности.
Для оценки эффективности гормональной терапии.

Когда назначается исследование?

При бесплодии.
При динамическом наблюдении за осложненной беременностью.
При нарушении менструального цикла (например, при аменорее, опсоменорее, дисфункциональных маточных кровотечениях).
При климактерическом синдроме.

Что означают результаты?

Результаты обязательно должны интерпретироваться с учетом фазы менструального цикла, возраста, срока беременности.

Существует несколько классификаций типов мазков.

1. По степени эстрогенной насыщенности

I тип – мазок состоит из базальных клеток и лейкоцитов , это характерно для резкой эстрогенной недостаточности.
II тип – мазок состоит из парабазальных клеток, встречаются отдельные промежуточные и базальные клетки, лейкоциты – незначительная эстрогенная недостаточность.
III тип – обнаруживаются преимущественно "промежуточные" клетки, единичные парабазальные и ороговевающие, что свидетельствует о легкой эстрогенной недостаточности.
IV тип – мазок состоит из ороговевающих (поверхностных) клеток, единичных промежуточных; базальные клетки и лейкоциты отсутствуют, это свидетельствует о достаточной эстрогенной насыщенности.

2. По выраженности атрофии

Выраженная атрофия – в мазке обнаруживаются только парабазальные клетки, промежуточные и поверхностные отсутствуют, ИС = 100/0/0.
Умеренная атрофия – в мазках наряду с парабазальными имеются клетки промежуточного слоя, поверхностные клетки отсутствуют. ИС = 80/20/0 или 65/35/0.
Умеренная пролиферация – парабазальные клетки отсутствуют, в мазке преобладают промежуточные клетки, ИС = 0/80/20. Усиление пролиферативных изменений может быть обозначено стрелкой, направленной вправо.
Выраженная пролиферация – парабазальные клетки отсутствуют, в мазке преобладают поверхностные клетки, ИС = 0/15/85 или 0(0)100.

Что может влиять на результат?

Искаженный результат может быть получен, если:

мазки взяты во время менструации и представлены большим числом клеток эндометрия, крови;
мазки взяты во время воспалительных заболеваний половых путей;
в препаратах присутствуют сперматозоиды;
мазок загрязнен спермицидными, антибактериальными кремами, смазкой с презервативов, гелем для УЗИ;
взятие мазка выполнено после внутривлагалищных манипуляций;
не соблюдены условия получения материала;
небрежно выполнено приготовление мазка.

Важные замечания

Мазки из шейки матки использовать для гормональной диагностики нельзя.

Нельзя проводить исследование:

при воспалительном процессе и после спринцевания;
после любых манипуляций во влагалище;
в течение 48 часов после полового акта;
при выраженном цитолизе, приеме гормональных препаратов (кроме случаев, когда исследование проводится с целью оценить адекватность гормональной терапии и решить вопрос о ее коррекции).

Нарушения менструального цикла (гормональный профиль)
Планирование беременности – гормональные анализы

Кто назначает исследование?

Гинеколог.

Литература

Лихачев В. К. Практическая гинекология: Руководство для врачей. – М.: ООО "Медицинское информационное агентство", 2007. – 664 с.
Пособие к практическому освоению акушерства и гинекологии/Под ред. К. В. Воронина. – Днепропетровск: Днепр-ВАЛ, 2001-219 с.
Гинекология/ Под ред. Г. М. Савельевой – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 480с.

Понравилась статья? Поделитесь ей

Распечатать статью