Что такое медицинская карта. История с болезнями: медицинская карта пациента

Что такое амбулаторная карта? Ответ на этот вопрос вы узнаете из данной статьи. Кроме того, вашему вниманию будет представлена информация о том, для чего создается такой документ, какие пункты в себя включает и т.д.

Общие сведения

Амбулаторная карта представляет собой медицинский документ. В нем лечащие врачи ведут записи о назначаемой терапии и истории болезни своего пациента. Следует отметить, что такая карта является одним из основных документов больного, который проходит лечение и обследование в амбулаторных и поликлинических условиях. Форма медицинской карты одинакова для всех Такой документ заводится на каждого больного при его первом обращении в больницу.

Медицинская карта и ее роль в практике

Карта амбулаторного больного, прежде всего, служит основанием для каких-либо юридических действий (если они имеют место). Более того, правильное заполнение истории болезни пациента имеет для доктора большое воспитательное значение, так как укрепляет в нем чувство ответственности. Следует также отметить, что данный документ очень часто используется в страховых случаях (при потере здоровья застрахованного человека).

Неправильно заполненные карты

Если медицинская карта амбулаторного больного была заполнена неточно или была утеряна регистратурой, то пациенты могут предъявить к учреждению обоснованные претензии. Кстати, в некоторых клиниках встречается такая практика как намеренная утеря Как правило, это случается при плохих клинических исходах, ошибках в назначении лекарственных препаратов и процедур и пр.

Одним из средств улучшения сохранности амбулаторных карт является введение их электронных версий. Но у данного способа имеются две стороны: благодаря таким документам можно довольно легко отследить последовательность их изменений, правда, оформленная электронная карта не имеет никакой юридической силы.

Медицинская карта амбулаторного больного включает в себя бланки для оперативной и долговременной информации. Рассмотрим их содержание более подробно.

Бланки оперативной информации состоят из формализованных вкладышей для записи первого обращения больного к врачу, а также для пациентов с ГРИППом, ангиной и острым респираторным заболеванием. Кроме этого, они содержат в себе вкладыши для повторного посещения, для консультационной комиссии. Такие бланки заполняются по мере обращения больного к доктору на дому или при амбулаторном приеме, и подклеиваются к корешку карты.
Бланки долговременной информации содержат сигнальные отметки, сведения о профилактических осмотрах, листы записи уже уточненных диагнозов и листы назначения каких-либо наркотических препаратов. Такие вкладыши обычно прикрепляются к обложке карты.

Основные принципы ведения карт

Амбулаторная карта необходима для:

описания состояния больного, исходов терапии, лечебно-диагностических мероприятий и других сведений;
соблюдения хронологии событий, которые влияют на принятие организационных и клинических решений;
отражения физических, социальных, физиологических и иных факторов, оказывающих влияние на больного в течение всего патологического процесса;
понимания и соблюдения лечащим доктором всех юридических нюансов своей деятельности, а также значимости медицинской документации;
рекомендаций пациенту после завершения обследования и окончания лечения.

Требования к оформлению карты

Амбулаторная карта должна заполняться врачом строго по правилам. Он должен:

Каждая запись подписывается только лечащим доктором с расшифровкой его Ф. И.О. Не допускаются записи, которые не имеют никакого отношения к оказанию помощи данному пациенту. Все отметки в медицинской карте должны быть продуманными, логичными и последовательными. Особое внимание уделяется тем записям, которые велись в сложных диагностических случаях, а также при оказании экстренной помощи.

Медицинская карта амбулаторного пациента – это документ, который оформляется на каждого человека, обратившегося в медицинское учреждение, в нем содержатся все сведения, касающиеся состояния здоровья пациента, данные о диагностических процедурах и проведенном лечении. Заполнение медкарты четко регулируется законодательством, поэтому халатное отношение сотрудника к ее ведению может повлечь серьезные последствия. В данной статье рассмотрены некоторые вопросы, касающиеся работы с медкартами, а именно правил ее выдачи на руки пациенту.

Ведение медицинской карты пациента

Существует строго регламентированная форма ведения медицинской карты пациента № 025/у. Она была утверждена приказом Минздрава РФ № 834-н от 15.12.2014. В данном документе отмечается, что заполнение карты производится аккуратно, на русском языке, без использования сокращений. Бывают ситуации, когда пациенту необходимо отправиться заграницу для прохождения лечения. В подобных случаях, клиника обязана предоставить пациенту копии либо оригинал амбулаторной карты с историей болезни, однако в обязательства медучреждения не входит услуга ее перевода на иностранный язык, что необходимо объяснить пациенту.

Порядок оформления и ведения медицинской карты пациента включает в себя подтверждение каждой записи подписью врача, проводившего осмотр, обследование и т.д. Также отмечается возможность написания названий назначенных лекарственных средств на латинском языке.

Возможно, вам будет интересно

Медицинская карта пациента как инструмент защиты стоматологической клиники
Обработка и защита персональных данных пациентов медицинских учреждений

Выдача выписки из медицинской карты: правовые аспекты

Несмотря на существование утвержденной формы амбулаторной карты, нет такого правового акта, который бы содержал информацию о сроках выдачи выписок из медицинской карты. Такие выписки часто используются для оперативного обмена информацией между лечащим врачом и стационаром.

Обратимся к другому документу, Приказу Минздрава СССР № 24-14/70-83 от 20.06.1983. Здесь говорится о том, в каких случаях делается выписка № 027/у (при направлении в стационар, при выписке либо смерти пациента), но снова нет четких формулировок о времени и правилах выдачи.

Несмотря на то, что на данный момент не существует никаких правовых актов, ограничивающих медучреждения в сроках выдачи выписок либо регулирующих порядок их предоставления, тем не менее клиника обязана принять письменное заявление от пациента о предоставлении его медицинских документов, выписок или же копий ему либо его законному представителю (согл. ч. 5 ст. 22 ФЗ «Об охране здоровья»). Такой порядок прописан в п. 18 Положения «об организации специализированной и высокотехнологичной помощи» (утверждено приказом Минздрава РФ № 796-н от 02.12.2014). Если точнее, то здесь указано, что предоставление пациенту либо его законному представителю соответствующей выписки из медицинской карты обязательно при обнаружении необходимости оказания специализированной помощи.

Следует отметить, что даже в правовых документах, связанных с оказанием паллиативной медицинской помощи как взрослым, так и детям, не оговариваются сроки предоставления выписок (приказы Минздрава РФ № 187-н от 14.04.2015 и № 193-н от 14.04.2015). Здесь прописана только их форма: наличие диагноза, результатов различных исследований, рекомендаций по лечению и оказанию иной медпомощи.

Как определить срок выдачи медицинской выписки из амбулаторной карты

Учитывая то, что во всех вышеуказанных правовых актах нет четкого указания на сроки выдачи медицинской выписки из амбулаторной карты, правильнее всего будет ориентироваться на период ожидания медпомощи. Так, к примеру, согласно Федеральному закону «Об охране здоровья в РФ» пациенту в экстренной ситуации показана безотлагательная медицинская помощь, при вызове скорой помощи на дом, пациенту необходимо помочь в течении двух часов с момента обращения.

Также можно обратиться к ГК РФ «Об обязательстве», в п. 2 ст. 314 которого указано, что если для обязательства не установлен срок исполнения и нет условий для определения этого срока, то по умолчанию оно должно быть исполнено в течение семи дней со дня предъявления требования об его исполнении. Руководствоваться этим правовым актом можно только в том случае, если нет других конкретных указаний на временные рамки.

Подводя итог, можно сказать, что при оформлении медицинской выписки из амбулаторной карты следует обращать внимание, прежде всего, на сроки оказания медпомощи, но производить процедуру выдачи не более семи дней со дня официального обращения. Если выписка требуется пациенту не для непосредственного получения медпомощи, в этом случае выбор срока оформления остается за сотрудниками клиники:

согласно ГК РФ «Об обязательстве» и п. 2. ст. 314 в течение семи дней
согласно ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан» в течение тридцати дней с момента обращения.

Однако при принятии решения следует помнить о том, что оценка качества оказания медицинской помощи включает в себя пункт об оформлении результатов лечения больного выпиской из истории болезни, следовательно, слишком долгий срок предоставления медицинской выписки из амбулаторной карты может сказаться на общем коэффициенте качества.

В 2018 году россиян ждет еще одна новинка — вместо обычных появятся электронные медицинские карты. В современной жизни все неожиданно стало «электронным»: электронное правительство, электронные услуги, электронные книги и библиотеки. Что это — веянье моды? Безусловно!

Но, с другой стороны, наша жизнь стремительно меняется, «электронизируясь» в очень многих сферах: почти полностью переехали в интернет кассы авиабилетов, не цифровая фотография осталась уделом эстетов, да и бумажные книги явно уступают свои позиции.

В последнее время стало заметно, что в московском метро электронных книжек и всяческих планшетов в руках у людей явно больше, чем обычных книг и журналов.

В область медицины активно внедряются информационные технологии: уже действуют «электронные регистратуры», при помощи которых можно записаться на прием к врачу, не выходя из дома, а в 2018 году у каждого россиянина появятся виртуальные медицинские карты .

Какие преимущества и недостатки у данного программного продукта, в каких масштабах будет осуществляться его реализация, об этом поговорим дальше.

Смотрите также:

Подорожание КАСКО 2018: сколько будет стоить страховка на авто, последние новости

Основные факты об электронной медкарте в 2018 году: преимущества и недостатки

В частных клиниках виртуальные картотеки начали появляться с 2015 года;
Минздрав и Минсвязь планируют в 2018 году осуществить проект на 40%;
Внедрение программного продукта будет финансироваться из федерального бюджета, на который выделено 160 млрд. рублей;
Одновременно с введением электронных реестров правительство планирует решить проблему с подключением сельских больниц к глобальной компьютерной сети;
Лидером по внедрению информационных технологий является Москва: на сегодняшний день ими пользуется почти 10% жителей города и 30% врачей;
Каждый владелец виртуальной медицинской карты сможет ознакомиться с ней в любое удобное время на портале госуслуг в личном кабинете пациента, созданном весной 2017 года.

Электронная медицинская карта (ЭМК) – совокупность электронных персональных медицинских записей относящихся к одному человеку, собираемых, хранящихся и используемых в рамках одной медицинской организации

Смотрите также:

Диспансеризация 2018: какие года рождения попадают под прохождение процедуры

Персональная электронная медицинская карта (ПЭМК) — аналог бумажной медицинской карты

Это аналог бумажной карты, доступ к которой имеет только врач и пациент . Здесь указаны личные данные, информация о прививках, группе крови, резусе, перенесенных заболеваниях, на учете у каких специалистов находится пациент, результаты анализов, УЗИ, рентгеновских снимков.

Видео: электронная медкарта появится у каждого россиянина уже к 2019 году

В будущем планируется создать в масштабах страны единую базу данных, куда войдут все медицинские учреждения, как коммерческие, так и государственные. Врачу из любой больницы, из любого города будет достаточно в электронной картотеке набрать данные пациента, чтобы ознакомиться с его анамнезом, назначить грамотное лечение, проконсультировать.

Преимущества электронных карт пациентов перед бумажным вариантом

Упрощает работу регистратуры: медперсоналу не нужно тратить время на поиск медицинской карточки, исключается ее потеря, повреждение;
Лаборатория заносит результаты анализов в ПЭМК. Это избавит медицинское учреждение от денежных затрат по доставке лабораторных исследований, снизит вероятность их утраты;
Оптимизирует работу врача с пациентом. Электронная медкарта заполняется по шаблонам, что упрощает занесение информации. Это позволит специалисту больше времени уделить осмотру больного, а не заниматься бумажной писаниной ;
Информация о каждом пациенте всегда будет в распоряжении врача. С ее содержанием могут ознакомиться разные специалисты, что позволит им поставить верный диагноз, назначить грамотное лечение;
Гражданин России может ознакомиться с содержимым собственной медкарты в личном кабинете на портале госуслуг, с рекомендациями врача, если был утерян рецепт;
О почерке российских врачей давно существуют анекдоты. С введением ПЭМК люди навсегда забудут о проблеме расшифровки поставленного диагноза, назначенного лечения;
Человек, имеющий электронную карту, может быть уверен, что информация о его заболеваниях не окажется в руках посторонних людей. Ведь доступ к электронному каталогу имеет только врач.

Видео: ЭМК в медицинских учреждениях республики

Недостатки ПЭМК: обучение специалистов, расходы на оборудование рабочего места врача, сбои в работе системы при отключении электричества

Необходимо время на обучение специалистов для работы с электронным каталогом. Старшее поколение врачей имеет предвзятое отношение к современным информационным технологиям, а потому настороженно относится к нововведениям. Доктор должен научиться быстро и правильно вводить данные о больном, ведь на прием отводится 10-15 минут;
Значительные расходы на оборудование рабочего места врача: должен быть компьютер, подсоединенный к интернету и принтер. Предполагается введение должности программиста, ответственного за работу единой электронной базы, что влечет за собой дополнительное финансирование из областного или федерального бюджета;
Новости сообщают ежедневно о компьютерных взломах банковской системы государственных учреждений. Велика вероятность, что подобное произойдет с электронным каталогом. На просторах интернета за определенную плату можно получить доступ к базе номеров мобильного оператора или ГИБДД, что, если в свободном доступе окажутся ПЭМК?
Коммерческие клиники тестируют электронные медкарты последние два года. Основная проблема, с которой они сталкиваются – сбои в работе системы, связанные с отключением интернета или электричества . На сегодняшний день нет решения как проводить прием пациентов, если медицинское учреждение окажется обесточено на продолжительное время;
Не решен вопрос о создании резервных копий ПЭМК на случай сбоя системы;
Человеческий фактор играет немаловажную роль. Люди преклонного возраста отрицательно относятся к современным технологиям и половина может отказаться от использования программного продукта. Клинике придется продолжать пользоваться бумажными медкартами;
Актуален вопрос о переносе имеющейся информации в виртуальный каталог. Это затратное по времени занятие: на оцифровку одной карты пациента уйдут часы и дни. Работу выполняет квалифицированный специалист, на оплату труда которого требуются дополнительные расходы. На сегодняшний день врачи пользуются одновременно двумя вариантами медкарты: бумажным и электронным.

Современным аналогом традиционной бумажной медицинской карты стала электронная медицинская карта пациента. В ней также фиксируются данные о посетителе, обо всех его визитах в клинику, указываются результаты обследований и другая необходимая информация, но эти данные можно хранить, дополнять и редактировать с большим удобством.

Электронная медицинская карта пациента как способ систематизации данных

В регионах средством систематизации информации, полученной со всех медицинских организаций области, которые используют систему обязательного медицинского страхования, является РИАМС - региональная информационно-аналитическая медицинская система. С помощью этой системы можно создать единую электронную медицинскую карту пациента. Например, если пациент проходит амбулаторно-поликлиническое лечение, в том числе стоматологическое, врач может внести данные об этом в его электронную медицинскую карту амбулаторного больного. Другой врач области, в свою очередь, при необходимости сможет в любое время ознакомиться с этими сведениями. Кроме того, он может внести в карту новые данные об оказанных услугах, о рекомендациях по дальнейшему лечению, о выписанных препаратах. В карту добавляется вся необходимая информация, включая лечение в санатории, обследование в диспансере, вызовы неотложной медицинской помощи.

Информация в электронной медицинской карте должна быть корректно структурирована. Самое основное вынесено на первую страницу. К основным сведениям относятся:

дата рождения
место проживания
полис ОМС
прикрепление к поликлинике
льготы, при наличии.

Необходимая медицинская информация тоже располагается на первой странице: группа крови, наличие аллергии, группа здоровья, случаи оказания медицинской помощи и поставленные диагнозы. Отдельно следует отметить, что не все врачи могут видеть данные о некоторых видах заболеваний. Например, сведения о психических болезнях, о болезнях, передающихся половым путем, открыты только для врачей данной специализации. Однако есть группа лиц, которые обладают неограниченными правами доступа ко всей информации, это связано, в частности, с особенностями работы экстренных служб и административных работников медицинской организации.

Расширенные данные об отдельном визите в клинику тоже можно получить с помощью электронной медицинской карты.

Использование электронного аналога бумажной карты позволяет сделать работу клиники и каждого отдельного ее сотрудника более продуктивной, благодаря предложенным инструментам. Удобство нового способа ведения документации не только в том, как информация хранится и отображается, но и в том, как вносятся новые данные. Например, во время постановки диагноза он не вписывается в карте вручную, а выбирается из меню, это позволяет избежать синонимии, когда специалисты называют одну и ту же болезнь по-разному. Варианты в меню приведены в соответствии с международным классификатором болезней. Это касается и лекарственных средств, ошибок в их названии тоже удастся избежать с помощью использования электронной карты.

Поскольку данные в единой электронной медицинско карте упорядочены и вводятся с использованием определенного шаблона, происходит существенная экономия времени. При заполнении какой-либо графы программа после введения двух-трех символов сама предлагает возможное продолжение, не приходится дописывать длинные термины до конца вручную.

Конечно же, в единой электронной медицинско карте можно учитывать и своеобразное протекание болезни у конкретного пациента, ведь каждый случай по-своему уникален, а каждый врач может по-своему охарактеризовать его. Специально для этого в программе есть возможность добавлять варианты в выпадающем меню самостоятельно, в соответствии с частотой использования той или иной формулировки.

Специальная формулировка, которую рекомендуется добавить в глоссарий, может относиться не к уникальному случаю, а, наоборот, к самому частотному. К примеру, известно, что к терапевту чаще всего обращаются из-за простуды, ОРВИ. Чтобы не тратить каждый раз время на заполнение карты, достаточно один раз создать соответствующий шаблон, и применять его каждый раз при осмотре. Это позволит избежать нудной работы, заставляющей врача каждый раз описывать одни и те же симптомы.

Фраза или термин, которые добавляются в словарик можно закрепить за конкретным полем, тогда в предложенных вариантах будут появляться только те, которые соответствуют тематике поля. Например, в графе «Анамнез заболевания» будут предлагаться только формулировки, которые соответствуют возможным ответам, полученным с помощью опроса пациента о его заболевании.

Ведение электронной медицинской карты делает процесс ее заполнения удобнее. А поскольку использование шаблонов упрощает набор текста, время, затрачиваемое на ведение карты, значительно экономится (на 70-80%). Сэкономленное время можно потратить на самое главное - на взаимодействие с пациентом. Это позволит оптимизировать процесс работы в клинике, повысить качество обслуживания.

Кроме того, электронная карта медицинского обслуживания позволяет врачу избежать возможных ошибок. Ведь электронная карта - это, в первую очередь, доступ к базе данных, в которой содержатся сведения о больном, о препаратах, которые были ему прописаны, о результатах его анализов. Все это может быть использовано для более подробного анализа состояния пациента и для постановки правильного диагноза в соответствии с федеральными и региональными стандартами.

Ведение интегрированной электронной медицинской карты

Интегрированная электронная медицинская карта - такой вид медицинской электронной карты, в котором все данные об одном пациенте объединяются в общем документе. Несколько клиник могут знакомиться с содержанием этого документа, вносить в него правки, дополнения.

Интегрированная электронная медицинская карта (ИЭМК) представляет собой объединение электронных персональных медицинских записей одного человека, их сбор и дальнейшее использование осуществляется медицинскими учреждениями.

Организовать ведение общих электронных медицинских карт могут, объединившись, несколько медицинских учреждений или орган, управляющий здравоохранением.

Эти организаторы перед началом внедрения нового вида карт должны обозначить способы управления системой. В дальнейшем они будут определять, кто может получить доступ к документам, отвечать за сохранность данных, за возможность обмена информацией между медицинскими организациями, за взаимодействие системы с другими продуктами и системами, с которыми работает врач.

Главная задача, которую ставит организация, внедряющая электронные карты, - повышение качества обслуживания пациентов с помощью грамотного управления медицинскими данными. Эти данные должны в процессе лечения дополняться, а затем храниться в доступном для медицинских работников месте.

Процесс ведения электронной медицинской карты регулируется интегрированным электронным медицинским архивом, который отслеживает поступление новой информации, ее обработку, дальнейшее хранение и передачу медицинским организациям.

Формирование документа и внесение в него новых данных не входит в зону ответственности архива, это обязанность клиник и их сотрудников. Для того чтобы архив предоставлял максимально полные сведения о больном, необходимо, чтобы сотрудники, вносящие данные в документы серьезно подошли к этому процессу, и не только добавили новую информацию, но и перенесли старые данные, хранящиеся в бумажных медицинских картах.

Для того чтобы информация в электронной медицинской карте соответствовала действительности, необходимо строго следить за тем, чтобы можно было четко понять к какому пациенту относится карта, кто внес данные о нем. Данные должны быть внесены с учетом общих правил.

Электронная медицинская карта доступна:

Медицинскому персоналу, в рамках Ст. 13 «Соблюдение врачебной Тайны» закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и Ст. 10 «Специальные категории персональных данных» закона «О персональных данных»
Больному, с учетом Ст. 22 «Информация о состоянии здоровья» закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и Ст. 14 «Право субъекта персональных данных на доступ к его персональным данным» закона «О персональных данных».

Данные из электронной медицинской карты не уничтожаются, они длительный период хранятся в системе, а доступ к ним ограничивается только после смерти больного, тогда они переносятся в архив.

Обучение сотрудников ведению электронной медицинской карты

Не все нововведения сотрудники принимают с энтузиазмом, это касается и внедрения электронной медицинской карты пациента. С ее появлением медицинским работникам нужно будет научиться вести документацию электронно, особенно это может вызвать отторжение у сотрудников старшего поколения.

Однако опыт показывает, что, несмотря на первую, возможно, негативную реакцию, сотрудники достаточно быстро привыкают, и через несколько месяцев уже более половины из них начинает вести документацию электронно. А через год уже вся клиника работает с электронными медицинскими картами.

Для грамотного введения нового формата карты в обиход, лучше делать это постепенно. По ходу внедрения электронных медицинских карт, сотрудники найдут в них множество преимуществ, например, сокращаются факты утери карт, содержащих важную информацию, которую невозможно восстановить, потому что она нигде не дублируется.

Когда не было возможности обеспечить компьютером рабочее место каждого врача, медсестрам приходилось продолжать вести документы в бумажном виде, а затем передавать их сотрудникам, которые вносили сведения в региональную информационно-аналитическую медицинскую систему. Но часть документов, хоть и незначительная, терялась, информация иногда искажалась при передаче от одного сотрудника к другому. Позже, когда техника стала доступнее, врачи и медсестры стали сразу во время визита пациента вести электронную медицинскую карту. Этот формат качественнее предыдущего, при его использовании допускается меньше неточностей.

Возможно, на первом этапе введения электронных медицинских карт работникам потребуется дополнительная мотивация в виде бонусов, составляющих до 10% от заработной платы. Если в клинике у персонала возникают трудности при работе с техникой, то начинать внедрение новой формы ведения документов следует с тех, для кого работа за компьютером не составляет труда. Чаще всего это более молодые сотрудники, которые с радостью возьмутся за освоение чего-то нового. Очень скоро они удостоверятся в удобстве электронной медицинской карты пациента, которая предоставляет комплексные данные о нем и облегчает процесс заполнения документов. Кроме того, бумажный документ может оказаться утрачен или испорчен, забыт в другой больнице. А электронный, при необходимости, легко можно распечатать.

Одними из первых к работе с электронной медицинской картой приступили сотрудники клиник. Система выполняет все необходимые им функции: формирует данные о визите пациента и о том, какое лечение или дополнительное обследование назначил врач.

Для сотрудников стационаров ведение электронной формы карты тоже оказалось удобным, они уже могли воспользоваться данными, внесенными поликлиниками, а также добавить свои записи, например, о проведенных операциях.

Врачи из разных клиник с помощью электронной медицинской карты могут передать друг другу данные о пациенте. Особенно это важно, когда речь идет о результатах рентгенологических и лабораторных исследований. Если сохранять в карте, которая доступна всем врачам, взаимодействующим с данным пациентом, сведения об этих результатах, то количество повторных исследований сокращается. Так, рентген повторно делают на 50% реже, а анализы сдают реже на 80%.

Возможно, вам будет интересно

В работе поликлинического врача имеет большое значение полнота и правильность заполнения амбулаторной карты пациента, поскольку именно она служит доказательством в суде при рассмотрении как гражданских, так и уголовных дел, является основой для проведения судебно-медицинской экспертизы, служит основанием для оплаты, оказанных медицинских услуг; расчета оплаты, медико-экономической экспертизы, медико-экономического контроля и экспертизы качества оказания медицинской помощи по договору обязательного медицинского страхования.

Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» не содержит понятия медицинской документации. В Медицинской энциклопедии под медицинской документацией подразумевается система документов установленной формы, предназначенных для регистрации данных лечебных, диагностических, профилактических, санитарно - гигиенических и других мероприятий, а также для их обобщения и анализа. Медицинская документация бывает учетной и отчетной, а так же учетно-расчетной. В учетной медицинской документации содержится описание состояния больного, его диагноз, лечебно-диагностические рекомендации. Амбулаторная карта является, пожалуй, центральным первичным учетным медицинским документом. Дополнительная интересная информация отражена в других наших статьях: « » и « ».

В марте 2015 года стал действовать новый приказ, регламентирующий унифицированные формы медицинской документации, используемые в амбулаторных условиях и порядок их заполнения. Это значительный шаг в направлении электронной медицинской карты, поскольку закладываются единые стандарты оформления записей, что обеспечит преемственность между медицинскими организациями. Речь идет о новом Приказе Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в амбулаторных условиях и порядок их заполнения» которым утверждены: Форма №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», порядок заполнения учетной формы №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», а также талон пациента, получающего амбулаторную помощь и порядок его заполнения. В этом документе определено, что «Учетная форма №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (далее - Карта) является основным учетным медицинским документом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях взрослому населению (далее - медицинская организация)». При сравнении с отмененной в настоящее время учетной формой, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 ноября 2004 г. № 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг (с изменениями и дополнениями)», форма карты значительно изменилась, стала более содержательна, конкретизировались пункты и подпункты, которые необходимо заполнить. Ранее форма многих записей оставалась на усмотрение врача. Кроме того, стало обязательным заполнение в установленном порядке консультации врачей-специалистов, заведующего отделением, сведений о заседании врачебной комиссии, учет рентгеновского облучения, постановка диагноза по МКБ-10, порядок оформления наблюдения за пациентом.

В специализированных медицинских организациях или их структурных подразделениях по профилям: онкология, фтизиатрия, психиатрия, психиатрия-наркология, дерматология, стоматология и ортодонтия и ряде других заполняют свои учетные формы амбулаторных карт. Например: форма № 043-1/у «Медицинская карта ортодонтического пациента», форма № 030/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения», утвержденная этим же приказом, учетная форма № 030-1/у-02 «Карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью», утвержденная Приказом Минздрава РФ №420 от 31.12.2002, «Форма вкладыша в медицинскую карту амбулаторного (стационарного) больного при применении вспомогательных репродуктивных технологий», утвержденная Приказом Минздрава России №107н от 30 августа 2012 г. и др.

Титульный лист заполняется в регистратуре при первом обращении пациента в медицинскую организацию. Последующие записи ведутся исключительно врачом, медицинские работники со средним медицинским образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях. Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой «Л» (рядом с номером Карты). В Карте отражается характер течения заболевания (травмы, отравления), а также все диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, записанные в их последовательности. Карта заполняется на каждое посещение пациента. Ведется путем заполнения соответствующих разделов. Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые исправления осуществляются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту. Допускается запись наименований лекарственных препаратов на латинском языке.

При заполнении титульного листа используются документы, удостоверяющие личность, а именно: для граждан России — паспорт гражданина РФ, для моряка торгового судна - удостоверение личности моряка, для военнослужащего РФ - удостоверение личности военнослужащего РФ, для иностранного гражданина - паспорт либо другой документ, признанный удостоверяющим личность согласно международного договора РФ, для беженца - удостоверение о рассмотрении ходатайства или удостоверение беженца, для лиц без гражданства - разрешение на временное проживание, вид на жительство, документы, признаваемые в качестве удостоверений личности лица без гражданства в соответствии с международными договорами РФ.

Место работы и должность указывается со слов пациента.

Заполнение остальных пунктов обычно не вызывает затруднений поскольку имеются текстовые подсказки об их назначении.

Облегчить взаимодействие между специалистами, медицинскими организациями, обеспечить преемственность в обследовании и лечении, предоставить возможность обмена опытом призвана электронная медицинская карта. В настоящее время проходит пилотный проект по ее разработке и апробации. Статус электронной медицинской карты, как единого документа, законодательно еще не закреплен. В документообороте используются бумажные носители информации.

Новый электронный сервис предназначен для обеспечения регламентного (в том числе архивного) хранения и предоставления авторизованным пользователям, программным сервисом и приложениям оперативного доступа к стандартизированным электронным медицинским документам и сведениям в составе интегрированной электронной медицинской карты.

В интегрированной электронной медицинской карте аккумулируется медицинская информация, полученная из медицинских организаций всех уровней и предоставленная этими организациями для сохранения в ней.

Источниками данных для интегрированной электронной медицинской карты являются медицинские информационные системы интегрированной электронной медицинской карты медицинских организаций, поддерживающие ведение электронной медицинской карты пациента, которая содержит персонифицированные демографические данные и сведения о здоровье гражданина, планах лечения, назначениях и результатах лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других мероприятий.

Кроме медицинских документов интегрированная электронная медицинская карта содержит интегральный анамнез жизни пациента, включающий демографическую и витальную информацию, данные об обращениях, госпитализациях, хирургических вмешательствах, вакцинациях, социально значимых заболеваниях, инвалидности и иную регламентированную информацию.

В целях обеспечения защиты персональных данных от несанкционированного доступа и целостности передаваемых данных, документы в составе интегрированной электронной медицинской карты содержат электронную подпись медицинского работника и/или (в зависимости от регламента) медицинской организации, предоставивших медицинский документ для использования в составе интегрированной электронной медицинской карты.

Пользователями Системы являются:

медицинские организации, врач (в том числе и врачи частной практики) и иные медицинские работники, обязанные соблюдать врачебную тайну и использующие медицинскую информацию из интегрированной электронной медицинской карты в интересах диагностики, лечения или профилактики пациента (субъекта интегрированной электронной медицинской карты);
субъекты интегрированной электронной медицинской карты, имеющие доступ только к своей интегрированной электронной медицинской карты;
иные лица и организации, которым может быть предоставлена обезличенная или агрегированная информация в целях научной или учебной работы, анализа или планирования деятельности здравоохранения.

Идентификация и аутентификация пользователей информационной системы осуществляется с использованием средств квалифицированной электронной подписи, действующей в рамках Единого пространства доверия. Информация данного раздела взята с сайта Минздрава РФ

Законодатель не регламентирует конкретное содержание каждой врачебной записи. Они должны быть последовательными, логичными и продуманными. Во избежание «нареканий» со стороны надзорных органов, жалобы пациента указываются наиболее полно, используя все характеристики, подробно описывается течение заболевания с момента их возникновения до визита, указываются особенности жизни, способствующие заболеванию, общее состояние больного и особенно тщательно - состояние области заболевания. Диагноз устанавливается согласно Международной классификации болезней (МКБ-10), указываются его осложнения и сопутствующие заболевания. Записываются назначения (исследования, консультации), лекарственные препараты, физиотерапия, отмечается выдача листка нетрудоспособности, справок и льготных рецептов. Обследование и лечение должны соответствовать стандартам оказания медицинской помощи по данному заболеванию, утвержденным министерством Здравоохранения РФ согласно ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разработанными и утвержденными медицинскими профессиональными некоммерческими организациями (ч. 2 ст. 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»), отвечать критериям качества заполнения медицинской документации, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июля 2015 г. № 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (с 1 июля 2017 года вступят в силу новые критерии оценки качества медицинской помощи, утвержденные Приказом Минздрава России от 15.07.2016 № 520н . Подробнее об этом читайте в статье « » ).

А именно: все разделы, предусмотренные амбулаторной картой, должны быть заполнены в виде отдельного документа, должна быть информация о наличии информированных добровольных согласий на медицинские вмешательства, равно как и об отказах от них, сведения о плане обследования и лечения пациента с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проведенной диагностики и лечения на основе стандартов медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения), сведения о назначении и выписывании лекарственных препаратов в соответствии с установленным порядком (Приказ Минздрава России от 20 декабря 2012 г. № 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения») и др.

При повторных визитах пациента в том же порядке описывается динамика течения заболевания, особенно подчеркивая его изменения по сравнению с предыдущим визитом. В амбулаторной карте составляются этапные эпикризы, заносятся консультации заведующего отделением, заключения врачебной комиссии, например, при назначении лекарственных препаратов для медицинского применения и применении медицинских изделий по решению врачебной комиссии медицинской организации (п. 4.7 «Порядок создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012 г. № 502н), указывается информация о проведенной экспертизе временной нетрудоспособности, диспансерном наблюдении, сведения о госпитализациях и о проведенных оперативных вмешательствах в амбулаторных условиях, о полученных дозах облучения при рентгеновском исследовании и др.

Пункт 35 служит для записи эпикриза. Следует отметить, что он оформляется в случае выбытия из района обслуживания медицинской организации или в случае смерти (посмертный эпикриз).

В случае выбытия второй экземпляр эпикриза направляется в медицинскую организацию по месту медицинского наблюдения пациента или выдается на руки пациенту.

В случае смерти пациента оформляется посмертный эпикриз, в котором отражаются все перенесенные заболевания, травмы, операции, выставляется посмертный заключительный рубрифицированный (разбитый на разделы) диагноз; указывается серия, номер и дата выдачи учетной формы "Медицинское свидетельство о смерти", а также указываются все записанные в нем причины смерти.

Все сведения, содержащиеся в амбулаторной карте являются врачебной тайной. т. е. их разглашение не допускается в том числе и после смерти человека на основании ч.1, 2 ст.13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Сам факт обращения в поликлинику также относится к врачебной тайне. В ч. 4 вышеназванной статьи указаны категории лиц, которым предоставляются сведения из медицинской документации без согласия пациента. Следует подчеркнуть, что работодатели, адвокаты, нотариусы не обладают правом получения этой информации без согласия пациента. Подробнее об этом читайте в другой статье ФАКУЛЬТЕТА МЕДИЦИНСКОГО ПРАВА « ».

Частью 4 ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» установлено, что пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов.

Пациент или его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов. Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ч. 5 ст. 22 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Предусмотренный порядок предоставления пациенту медицинской документации до настоящего времени не утвержден. Основания для отказа либо не предоставления пациенту медицинских документов законодатель не установил. Таким образом, медицинская организация обязана предоставить пациенту либо его законному представителю медицинские документы для ознакомления. В письменном заявлении пациент не обязан разъяснять цели, для чего ему необходимо получить медицинские документы. Взимание платы за изготовление копий медицинской документации законом не предусмотрено, заявление на выдачу документов необходимо регистрировать в журнале учета входящей документации, а полученные заявителем копии документов в журнале учета исходящей документации. На сегодняшний день порядок получения оригинала амбулаторной карты не предусмотрен.

В законодательстве законным представителем пациента, признанного недееспособным в судебном порядке (вследствие психического расстройства), признается его опекун; признанного ограниченно дееспособным – его попечитель (ст. ст. 29, 30 Гражданского кодекса РФ). Законными представителями несовершеннолетних пациентов являются их родители, опекуны, попечители. Другие лица могут получить медицинскую документацию на основании доверенности пациента. Исходя из принципа разумности, срок должен составлять до 10 дней по аналогии со сроком, отведенным законом для удовлетворения отдельных требований потребителя. Нарушение права пациента в виде неправомерного отказа или не предоставления пациенту медицинских документов может повлечь не только административную, но и уголовную ответственность должностных лиц. Статьей 5.39 Кодекса РФ об административных правонарушениях предусмотрена ответственность за неправомерный отказ в предоставление гражданину в установленном порядке документов, материалов, затрагивающих его права и интересы, либо несвоевременное предоставление таких документов, материалов в виде штрафа. Также может идти речь и об уголовной ответственности в силу статьи 140 Уголовного кодекса РФ за неправомерный отказ должностного лица в предоставлении собранных в установленном порядке документов и материалов, непосредственно затрагивающих права и свободы гражданина, либо предоставление гражданину неполной или заведомо ложной информации, если эти деяния причинили вред правам и законным интересам граждан

Поскольку именно первичная медицинская документация удостоверяет факты и события, которые важны с юридической точки зрения, действующим законодательством предусмотрена административная и уголовная ответственность в следующих случаях:

нарушение правил хранения, комплектования, учета или использования архивных документов, за исключением случаев, предусмотренных статьей 13.25 настоящего Кодекса (статья 13.20 Кодекса РФ об административных правонарушениях);
служебный подлог: внесение должностным лицом в официальные документы заведомо ложных сведений, а равно внесение в указанные документы исправлений, искажающих их действительное содержание, если эти деяния совершены из корыстной или иной личной заинтересованности (при отсутствии признаков преступления, предусмотренного ч.1 ст. 292.1 настоящего Кодекса) (ст. 292 Уголовный кодекс РФ);
похищение, уничтожение, повреждение или сокрытие официальных документов, штампов или печатей, совершенные из корыстной или иной личной заинтересованности (ч. 1 ст. 325 Уголовного кодекса РФ);
фальсификация доказательств по гражданскому делу лицом, участвующим в деле, или его представителем (ст. 303 Уголовного кодекса РФ).

Также ненадлежащее заполнение амбулаторной карты может быть квалифицировано органом надзора по статье 14.1 или 19.20 КоАП РФ как нарушение лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности.

Понравилась статья? Поделитесь ей

Распечатать статью