Анализы на гемостаз что туда входит. Система и виды гемостаза - анализы на нарушения и мутации генов, показатели нормы. В каких случаях назначают анализ крови на коагулограмму

Система гемостаза - совокупность функционально-морфологических и биохимических механизмов, обеспечивающих сохранение жидкого состояния крови, предупреждение и остановку кровотечений, а также целостность кровеносных сосудов.

В целостном организме при отсутствии каких-либо патологических воздействий жидкое состояние крови является следствием равновесия факторов, обусловливающих процессы свёртывания и препятствующих их развитию. Нарушение подобного баланса может быть вызвано очень многими факторами, однако вне зависимости от этиологических причин тромбо-образование в организме происходит по единым законам с включением в процесс определённых клеточных элементов, энзимов и субстратов.

В свёртывании крови различают два звена: клеточный (сосудисто-тром-боцитарный) и плазменный (коагуляционный) гемостаз.

■ Под клеточным гемостазом понимают адгезию клеток (то есть взаимодействие клеток с чужеродной поверхностью, в том числе и с клетками иного вида), агрегацию (склеивание одноименных клеток крови между собой), а также высвобождение из форменных элементов веществ, активирующих плазменный гемостаз.

■ Плазменный (коагуляционный) гемостаз представляет собой каскад реакций, в которых участвуют факторы свёртывания крови, завершающийся процессом образования фибрина. Образовавшийся фибрин подвергается далее разрушению под влиянием плазмина (фибринолиз).

Важно отметить, что деление гемостатических реакций на клеточные и плазменные условно, однако оно справедливо в системе in vitro и существенно облегчает выбор адекватных методик и интерпретацию результатов лабораторной диагностики патологии гемостаза. В организме эти два звена свёртывающей системы крови тесно связаны и не могут функционировать раздельно.

Очень важную роль в осуществлении реакций гемостаза играет сосудистая стенка. Эндотелиальные клетки сосудов способны синтезировать и/или экспрессировать на своей поверхности различные биологически активные вещества, модулирующие тромбообразование. К ним относятся фактор фон Виллебранда, эндотелиальный фактор релаксации (оксид азота), про-стациклин, тромбомодулин, эндотелин, активатор плазминогена тканевого типа, ингибитор активатора плазминогена тканевого типа, тканевой фактор (тромбопластин), ингибитор пути тканевого фактора и некоторые другие. Кроме того, мембраны эндотелиоцитов несут на себе рецепторы, которые при определённых условиях опосредуют связывание с молекулярными ли-гандами и клетками, свободно циркулирующими в кровотоке.

При отсутствии каких-либо повреждений выстилающие сосуд эндотелиальные клетки обладают тромборезистентными свойствами, что способ

ствует поддержанию жидкого состояния крови. Тромборезистентность эндотелия обеспечивают:

■ контактная инертность внутренней (обращённой в просвет сосуда) поверхности этих клеток;

■ синтез мощного ингибитора агрегации тромбоцитов - простаци-клина;

■ наличие на мембране эндотелиоцитов тромбомодулина, который связывает тромбин; при этом последний утрачивает способность вызывать свёртывание крови, но сохраняет активирующее действие на систему двух важнейших физиологических антикоагулянтов - протеинов С и S;

■ способность секретировать и синтезировать тканевой активатор плаз-миногена, обеспечивающий фибринолиз;

■ способность стимулировать фибринолиз через систему протеинов С и S.

Нарушение целостности сосудистой стенки и/или изменение функциональных свойств эндотелиоцитов могут способствовать развитию протром-ботических реакций - антитромботический потенциал эндотелия трас-формируется в тромбогенный. Причины, приводящие к травме сосудов, весьма разнообразны и включают в себя как экзогенные (механические повреждения, ионизирующее излучение, гипер- и гипотермия, токсические вещества, в том числе и ЛС, и т.п.), так и эндогенные факторы. К последним относятся биологически активные вещества (тромбин, циклические нуклеотиды, ряд цитокинов и т.п.), способные при определённых условиях проявлять мембраноагрессивные свойства. Такой механизм поражения сосудистой стенки характерен для многих заболеваний, сопровождающихся склонностью к тромбообразованию.

Все клеточные элементы крови принимают участие в тромбогенезе, но для тромбоцитов (в отличие от эритроцитов и лейкоцитов) прокоагулянт-ная функция является основной. Тромбоциты не только выступают в качестве главных участников процесса тромбообразования, но также оказывают существенное влияние на другие звенья гемокоагуляции, обеспечивая активированные фосфолипидные поверхности, необходимые для реализации процессов плазменного гемостаза, высвобождая в кровь ряд факторов свёртывания, модулируя фибринолиз и нарушая гемодинамические константы как путём транзиторной вазоконстрикции, обусловленной генерацией тромбоксана А 2 , так и путём образования и выделения митогенных факторов, способствующих гиперплазии сосудистой стенки. При инициации тромбогенеза происходит активация тромбоцитов (то есть активация тромбоцитарных гликопротеинов и фосфолипаз, обмен фосфолипидов, образование вторичных посредников, фосфорилирование белков, метаболизм арахидоновой кислоты, взаимодействие актина и миозина, Na + /H + -обмен, экспрессия фибриногеновых рецепторов и перераспределение ионов кальция) и индукция процессов их адгезии, реакции высвобождения и агрегации; при этом адгезия предшествует реакции высвобождения и агрегации тромбоцитов и является первой ступенью гемостатического процесса.

При нарушении эндотелиальной выстилки субэндотелиальные компоненты сосудистой стенки (фибриллярный и нефибриллярный коллаген,

эластин, протеогликаны и др.) вступают в контакт с кровью и образуют поверхность для связывания фактора фон Виллебранда, который не только стабилизирует фактор VIII в плазме, но и играет ключевую роль в процессе адгезии тромбоцитов, связывая субэндотелиальные структуры с рецепторами клеток [Баркаган З.С., 1998].

Адгезия тромбоцитов к тромбогенной поверхности сопровождается их распластыванием. Этот процесс необходим для осуществления более полного взаимодействия тромбоцитарных рецепторов с фиксированными лигандами, что способствует дальнейшему прогрессированию тромбооб-разования, так как, с одной стороны, обеспечивает более прочную связь адгезированных клеток с сосудистой стенкой, а с другой стороны, иммобилизованные фибриноген и фактор фон Виллебранда способны выступать в качестве тромбоцитарных агонистов, способствуя дальнейшей активации этих клеток.

Помимо взаимодействия с чужеродной (в том числе и повреждённой сосудистой) поверхностью, тромбоциты способны прилипать друг к другу, то есть агрегировать. Агрегацию тромбоцитов вызывают различные по своей природе вещества, например тромбин, коллаген, АДФ, арахидоно-вая кислота, тромбоксан А2 простагландины G 2 и H 2 , серотонин, адреналин, фактор активации тромбоцитов и другие. Проагрегантами могут быть и экзогенные вещества (отсутствующие в организме), например латекс.

Как адгезия, так и агрегация тромбоцитов могут приводить к развитию реакции высвобождения - специфического Са 2 +-зависимого секреторного процесса, при котором тромбоциты выделяют ряд веществ в экстра-целлюлярное пространство. Индуцируют реакцию высвобождения АДФ, адреналин, субэндотелиальная соединительная ткань и тромбин. Вначале высвобождается содержимое плотных гранул: АДФ, серотонин, Са 2 +; для высвобождения содержимого а-гранул (тромбоцитарный фактор 4, Р-тромбоглобулин, тромбоцитарный фактор роста, фактор фон Виллебран-да, фибриноген и фибронектин) необходима более интенсивная стимуляция тромбоцитов. Липосомальные гранулы, содержащие кислые гидролазы, высвобождаются только в присутствии коллагена или тромбина. Следует отметить, что высвободившиеся из тромбоцитов факторы способствуют закрытию дефекта сосудистой стенки и развитию гемостатической пробки, однако при достаточно выраженном поражении сосуда дальнейшая активация тромбоцитов и их адгезия к травмированному участку сосудистой поверхности формирует основу для развития распространённого тромбо-тического процесса с последующей окклюзией сосудов.

В любом случае итогом повреждения эндотелиоцитов становится приобретение интимой сосудов прокоагулянтных свойств, что сопровождается синтезом и экспрессией тканевого фактора (тромбопластина) - основного инициатора процесса свёртывания крови. Тромбопластин сам по себе не обладает ферментативной активностью, но может выступать в роли кофактора активированного фактора VII. Комплекс тромбопластин/фактор VII способен активировать как фактор X, так и фактор XI, вызывая тем самым генерацию тромбина, что в свою очередь индуцирует дальнейшее прогрес-сирование реакций как клеточного, так и плазменного гемостаза.

Гемо статические реакции, совокупность которых принято называть плазменным (коагуляционным) гемостазом, в конечном итоге приводят

активация; - переход из одного состояния в другое

Рис. Тромбоцитарный гемостаз

к образованию фибрина; эти реакции преимущественно реализуются протеинами, носящими название плазменных факторов. В табл. приведён перечень факторов, участвующих в свёртывании крови.

Таблица Международная номенклатура факторов свёртывания крови

* Синтезируются в печени.

Процесс плазменного гемостаза можно условно разделить на 3 фазы.

I фаза - образование протромбиназы или контактно-калликреин-ки-нин-каскадная активация. I фаза представляет собой многоступенчатый процесс, в результате которого в крови происходит накопление комплекса факторов, способных превратить протромбин в тромбин, поэтому этот комплекс называется протромбиназой. Различают внутренний и внешний пути формирования протромбиназы. По внутреннему пути свёртывание крови инициируется без участия тканевого тромбопластина; в образовании протромбиназы принимают участие факторы плазмы (XII, XI, IX, VIII, X), калликреин-кининовая система и тромбоциты. В результате инициации реакций внутреннего пути образуется комплекс факторов Ха с V, на фосфоли-пидной поверхности (фактор 3 тромбоцитов) в присутствии ионизированного кальция. Весь этот комплекс действует как протромбиназа, превращая протромбин в тромбин. Пусковой фактор этого механизма - XII, который активируется либо вследствие контакта крови с чужеродной поверхностью, либо при контакте крови с субэндотелием (коллагеном) и другими компонентами соединительной ткани при повреждении стенок сосудов; либо фактор XII активируется путём ферментативного расщепления (калликре-

ином, плазмином, другими протеазами). Во внешнем пути формирования протромбиназы основную роль играет тканевый фактор (фактор III), который экспрессируется на клеточных поверхностях при повреждении тканей и образует с фактором VIIa и ионами кальция комплекс, способный перевести фактор Х в фактор Ха, который и активирует протромбин. Кроме того, фактор Ха ретроградно активирует комплекс тканевого фактора и фактора VIIa. Таким образом, внутренний и внешний пути соединяются на факторах свёртывания. Так называемые «мосты» между этими путями реализуются через взаимную активацию факторов XII, VII и IX. Эта фаза продолжается от 4 мин 50 с до 6 мин 50 с.

II фаза - образование тромбина. В эту фазу протромбиназа вместе с факторами коагуляции V, VII, X и IV переводит неактивный фактор II (протромбин) в активный фактор IIа - тромбин. Эта фаза продолжается 2-5 с.

III фаза - образование фибрина. Тромбин отщепляет от молекулы фибриногена по два пептида А и В, переводя его в фибрин-мономер. Молекулы последнего полимеризуются сначала в димеры, затем в ещё растворимые, особенно в кислой среде, олигомеры, и в конечном итоге в фибрин-полимер. Кроме того, тромбин способствует превращению фактора XIII в фактор ХШа. Последний в присутствии Са 2 + изменяет фибрин-полимер из лабильной, легко растворимой фибринолизином (плазмином) формы в медленно и ограниченно растворимую форму, составляющую основу кровяного сгустка. Эта фаза продолжается 2-5 с.

В процессе образования гемостатического тромба распространения тром-бообразования от места повреждения стенки сосуда по сосудистому руслу не происходит, так как этому препятствуют быстро возрастающий вслед за свёртыванием антикоагулянтный потенциал крови и активация фибрино-литической системы.

Сохранение крови в жидком состоянии и регуляция скоростей взаимодействия факторов во все фазы коагуляции во многом определяются наличием в кровотоке естественных веществ, обладающих антикоагулянтной активностью. Жидкое состояние крови обеспечивает равновесие между факторами, индуцирующими свёртывание крови, и факторами, препятствующими его развитию, причём последние не выделяются в отдельную функциональную систему, так как реализация их эффектов чаще всего невозможна без участия прокоагуляционных факторов. Поэтому выделение антикоагулянтов, препятствующих активации факторов свёртывания крови и нейтрализующих их активные формы, весьма условно. Вещества, обладающие антикоагулянтной активностью, постоянно синтезируются в организме и с определённой скоростью выделяются в кровоток. К ним относятся АТШ, гепарин, протеины С и S, недавно открытый ингибитор тканевого пути свёртывания - TFPI (ингибитор комплекса тканевой фактор-фактор VIIа-Са 2+), а 2 -макроглобулин, антитрипсин и др. В процессе свёртывания крови, фибринолиза из факторов свёртывания и других белков также образуются вещества, обладающие антикоагулянтной активностью. Антикоагулянты оказывают выраженное действие на все фазы свёртывания крови, поэтому исследование их активности при нарушениях свёртывания крови очень важно.

Рис. Плазменный гемостаз. ВМК - высокомолекулярный кининоген; РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы; фп А и В - фибринопептиды А и В; С 3 , С 5В, С 9 - факторы системы комплемента

Рис. III фаза свёртывания крови (образование фибрина)

После стабилизации фибрина, вместе с форменными элементами образующего первичный красный тромб, начинаются два основных процесса посткоагуляционной фазы - спонтанный фибринолиз и ретракция, приводящие в итоге к формированию гемостатически полноценного окончательного тромба. В норме эти два процесса протекают параллельно. Физиологический спонтанный фибринолиз и ретракция способствуют уплотнению тромба и выполнению им гемостатических функций. В этом процессе активное участие принимают плазминовая (фибринолитическая) система и фибриназа (фактор XIIIa). Спонтанный (естественный) фибринолиз отражает сложную реакцию между компонентами плазминовой системы и фибрином. Плазминовая система состоит из четырёх основных компонентов: плазминогена, плазмина (фибринолизина), активаторов проферментов фибринолиза и его ингибиторов. Нарушение соотношений компонентов плазминовой системы приводит к патологической активации фибринолиза.

В клинической практике исследование системы гемостаза преследует следующие цели:

■ диагностика нарушений системы гемостаза;

■ выяснение допустимости оперативного вмешательства при выявленных нарушениях в системе гемостаза;

■ проведение контроля за лечением антикоагулянтами прямого и непрямого действия, а также тромболитической терапией.

Гемостазиограмма - это специальный анализ крови, благодаря которому можно выявить любые нарушения кровяной системе человека. Этот анализ очень важно сделать женщине перед тем, как заводить ребенка, а также уже будучи беременной. Данный анализ укажет, есть ли у будущей мамы неправильный гемостаз, из-за которого очень часто происходят выкидыши, кроме того, это важный анализ при бесплодии.

В чем и для кого опасность?

Гемостаз представляет из себя систему свертывания крови, которая необходима, чтобы при повреждении тканей и сосудов предотвратить сильную потерю крови. После пореза, спустя время сила кровотечения утихает, а затем покрывается тромбом, это пример свертываемости. В то же время в крови есть система, не позволяющая кровяным тельцам свернуться, это необходимо для того, чтобы кровь оставалась жидкой. Если функции одной из систем нарушаются, то кровь станет чрезмерно густой, вследствие этого образуются тромбы.

Если чрезмерную свертываемость рассмотреть на фоне беременности, то из-за этого может развиться синдром ДВС, что означает диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. Кровь попросту густеет в сосудах, в итоге это губительно влияет на плацентарное кровоснабжение. Т.к. кровь поступает к плоду слабо, ребенок не получает необходимые питательные вещества и кислород, такой плод будет развиваться не полноценно, нередко это заканчивается замиранием беременности, а также смертью нерожденного ребенка. Если же нарушение гемостаза будет установлено вовремя, то вполне возможно изменить ситуацию и выносить полноценного ребенка.

Если женщина планирует беременность, то гемостазиограмму нужно сдать заблаговременно, это позволит при наличии проблемы безопасно и не спеша пройти курс лечения. Стоит сказать, что есть группа риска:

если среди родственников есть больные тромбозом, инсультом или инфарктом;
в случае если женщина спортсменка тяжеловес;
в расчет берутся женщины, беременность которых закончилась выкидышем или замиранием;
если у мамы или бабушки болезнь варикозного расширения вен.

Для правильности анализа, за неделю до него не принимайте препараты, которые разжижают кровь или содержащие аспирин, тем более не пейте алкоголь, иначе анализ может быть ошибочным.

Когда это нужно делать?

Как уже говорилось, желательно еще до беременности, но если это произошло, не планируя, то анализ сделать нужно уже во время беременности, даже если доктор не назначил его, то вам стоит об этом сказать. Ниже будут приведены ситуации, которые требуют сдачи анализа для подтверждения.

Если вы один или более раз были беременны, и каждый раз заканчивался замиранием беременности или выкидышем. Проблемы могут быть связаны с гормональным фоном, инфекциями, с проблемой свертываемости или же из-за патологий на хромосомном уровне.

Если гестоз обнаружен во время беременности, то это усложняет ношение. Заметить это можно по сильным отекам конечностей и высокому артериальному давлению, а также если в моче есть белок. Если есть гестоз, то 70% вероятности, что свертываемость будет проблематичная. Дело в том, что предупредить развитие гестоза легко, а вот лечить, да еще при беременности крайне сложно. Для предупреждения нужно сделать гемостазиограмму и затем пройти терапию, в этом случае гестоз не будет проявляться в тяжелой форме.

Гипертонус матки опасен прерыванием беременности, выражен он сильной и тянущей болью внизу живота, такой диагноз отмечен практически каждой второй женщине.

Отслойка плаценты раньше времени, причем плацента расположена правильно. Определить можно по кровяным выделениям и боли внизу живота. Необходимо пройти УЗИ, при подтверждении диагноза, обязательно нужно лечь на сохранение. Отслойка чаще всего происходит именно из-за плохой свертываемости крови.

При бесплодии для устранения причин используются в основном гормональные препараты, которые создают большую нагрузку. Если при этом есть проблемы с гемостазом, то повышается шанс возникновения инсульта или тромба, поэтому прежде нужно сдать анализы.

Инъекции самостоятельно

Очень часто необходимо пройти курс инъекций гепаринами. Это ежедневные уколы, вы можете делать их в поликлинике или же самостоятельно. Укол делается в область живота под кожу, конечно же, для обучения нужно попросить медсестру или того, кто умеет, а затем уже делать самой. Вот пошаговое описание укола:

вымыть руки;
смочите ватку в спирте и дезинфицируйте место укола. Оптимальное место это в 2 см вправо или влево от пупа;
возьмите удобной рукой шприц 2 мл, у него тонкая и удобная игла. Сегодня есть гепарины низкомолекулярного воздействия, которые уже в шприцах, при этом сделана специально тонкая игла. Вам не нужно наполнять шприц, а главное, что длина иглы рассчитана только на подкожный укол;
свободной рукой сделайте кожную складку на животе;
теперь под углом 45° введите иглу под кожу, слегка придерживая и направляя, при этом игла должна зайти не более чем на 2/3;
лекарство нужно вводить плавно и без рывков;
извлеките иглу и прижмите спиртовой ваткой место инъекции.

После проведения курса терапии вам нужно будет сдать анализы, по их результату будет принято решение дальнейшего лечения.

Читаем результаты анализа

Буквой D обозначен очень важный показатель, именно он укажет, имеется ли повышенная свертываемость у крови или же она в норме. Если показатель нормальный, то он будет менее 248 нг/мл, соответственно при высоком показателе кровь считается слишком вязкой и густой, это располагает к образованию тромба, по факту это синдром ДВС. Наличие большой гематомы или синяка может быть свидетельством повышенного значения D, именно поэтому стоит обратить внимание врача на этот факт. Правильно будет пересдать анализы, чтобы не начать ошибочное лечение.

Важный показатель АЧТВ, он определяет, как быстро кровь сворачивается, в идеале это время 24-35 сек. Если показатель ниже, что это указывает на наличие синдрома ДВС. Если же свыше нормы, то это говорит о том, что кровь плохо сворачивается, а значит, при родах кровотечение может создать риск для жизни.

Еще один фактор - это протромбин, указывает на качество свертываемости крови, правильный показатель протромбина 78–142%. При завышенных данных кровь будет сворачиваться быстрее, если же процентный показатель ниже, то кровь сворачивается медленно, а значит, после родов может быть сильная потеря крови.

Показатель ТВ - тромбиновое время, отметка времени, когда кровь в последний раз свернулась. Эталонный показатель 11–18 секунд, если время меньше, что это говорит о наличии ДВС, если же больше 18 секунд, то риск увеличивается.

Показатель антитромбина III определяет уровень белка в крови, который мешает процессу свертываемости. Идеальное значение - 71–115%, при пониженном значении шансы образования тромбов повышаются, соответственно при повышении значения увеличивается риск сильного кровотечения.

Показатель волчаночного антикоагулянта в идеале вообще должен отсутствовать в крови. При наличии этого показателя у женщины есть признаки АФС - антифосфолипидного синдрома, т.е. организм имеет аллергию на себя. Данная болезнь проблема не только беременных, просто во время беременности это более ярко проявляется. Способствует развитию этой патологии стрессы, курение, сильные физические нагрузки, гормональные контрацептивы. При наличии этой патологии очень часто возникает тромбоз, это приводит к гибели плода.

РКМФ проявляется еще ранее показателя D, это так называемый маркер синдрома ДВС, в идеале он должен отсутствовать в крови.

Лечение ДВС синдрома

В лечении главное заблаговременно обнаружить проблемы со свертываемостью крови, в этом случае большинство причин, которые осложняют беременность, могут быть устранены. Для лечения в современной медицине используются так называемые гепарины, низкомолекулярные препараты, сюда можно отнести Фрагмин, Фраксипарин и Клексан. Важно то, что для плода они безопасны, т.к. через барьер не проникают. Для лечения не обязательно лежать в стационаре, можно раз 2 недели делать анализ крови. Кроме того, назначаются антиоксиданты, они содержатся в рыбьем жире или в Омега 3, необходим также и аспирин, который способствует разжижению крови, и фолиевая кислота.

Как минус таких препаратов стоит отметить их дороговизну. Как правило, в упаковке 10 инъекций, их стоимость свыше 3000 рублей, представьте, что их колоть нужно на протяжении всей беременности.

Выходом из такого положения стал простой гепарин, который не фракционированный, стоимость его не превышает 600 рублей, проблема в том, что очень сложно определить правильную дозировку для определенного случая. При передозировке может произойти кровотечение, а если доза будет маленькой, то от лечения не будет толка. Исходя из этого, если в назначении от врача вы имеете такой препарат, то не нужно проводить эксперименты, а обратитесь к врачу гемостазиологу, который поможет вам более точно определить, какое количество лекарства вам нужно. Если колоть не фракционированный гепарин, то придется делать инъекции чаще и посещать врача каждые 3 дня.

Синдром ДВС у женщины автоматически вносит ее в группу риска с проблемной беременностью, и тут нельзя установить шансы, они как бы 50/50. Очень многие женщины, не вникнув в суть лечения, из-за страха навредить плоду, вообще отказываются от медикаментозного воздействия. В итоге нередко помимо потери плода, они создают опасность своей жизни.

Система гемостаза помогает организму сохранять кровь в пределах циркуляционного русла, и восстанавливать проходимость сосудов посредством рассасывания тромбов. Однако наличие патологии системы гемостаза не позволяет обеспечивать сохранность крови и функциональность сосудов. Анализ на гемостаз дает возможность своевременно выявлять существующие отклонения и контролировать показатели свертывающей системы крови.

Система свертывания

Система гемостаза считается одной из самых важных систем, обеспечивающих жизнедеятельность человеческого организма. Она предотвращает потерю наиболее драгоценной биологической субстанции - крови в случае повреждения целостности сосудов. А также обеспечивает быстрое восстановление кровотока посредством растворения фибриновых сгустков - тромбов.

Существуют два механизма реализации гемостаза:

Первичный, получивший название сосудисто-тромбоцитарного гемостаза показатели которого определяют свойства тромбоцитов, время кровотечения и резистентность капеляров. Его активация происходит под воздействием тканевых клеток кровеносных сосудов.
Вторичный (называемый также коагуляционным), зависящий от плазменных факторов сворачивания крови.

После повреждения стенок сосудов происходит микроспазм, который активирует клетки эндотелия, в результате чего организм начинает интенсивно вырабатывать биологически-активные вещества. Под их влиянием начинается адгезия тромбоцитов, что приводит к образованию тромбоцитарной пробки. Одновременно запускается процесс активации плазменных факторов крови, под воздействием которых образовывается фибриновый сгусток, останавливающий кровопотерю.

В последующем, после восстановления целостности стенки сосуда, фибриновый сгусток в результате особых химических реакций расщепляется, и кровообращение в поврежденном участке нормализуется.

Факторы, обеспечивающие свертывание крови и последующий фибринолиз (растворение тромба), вырабатываются печенью. Они постоянно циркулируют в крови человека, однако находятся в неактивном состоянии. Обязательным условием для их активации служит повреждение кровеносного сосуда и взаимодействие тканевых клеток с кровяными.

К сожалению, в ряде случаев система сворачивания крови не функционирует должным образом. В результате чего кровь имеет слишком низкую сворачиваемость, или, наоборот, повышенную. Нарушение гемостаза может быть вызвано различными причинами. Их условно делят на три группы:

наследственные - вызванные мутациями генов;
аутоимунные - сопровождающие течение ряда системных аутоимунных заболеваний;
приобретенные - возникшие в следствии употребления некоторых лекарственных препаратов, гормональных сбоев, болезни печени, опухолевых заболеваний органов кроветворения.

Патология гемостаза включает в себя следующие нарушения:

Коагулопатию - состояние, при котором свертывающая система крови из-за перечисленных выше факторов не функционирует должным образом.
ДВС-синдром, при котором повышен уровень агрегации клеток крови, что приводит к внутрисосудистому образованию тромбов и нарушению кровообращения.
Гипокоагуляцию, при которой снижена активность тканевых и плазменных факторов свертывания, что вызывает усиленную кровоточивость.
Гиперкоагуляцию, при которой повышен уровень активности тканевых и плазменных факторов и скорость агрегации тромбоцитов, что вызывает интенсивное образование фибринового и тромбоцитарного сгустков.

Исследования системы гемостаза

Своевременное выявление нарушений в работе системы гемостаза позволяет предупредить ряд сложных заболеваний, а также вовремя начать лечение скрытых болезней, что значительно повышает эффективность терапии.

Анализ крови на гемостаз обязательно нужно проводить при наличии следующих показаний:

подозрений на синдром ДВС;
частых и продолжительных кровотечений - для выяснения возможных причин и степени отклонения от нормы;
тромбоза - для подтверждения наличия и выявления причин;
для оценки возможности оперативного вмешательства при необходимости проведения плановых операций;
для контроля эффективности терапии антикоагулянтными препаратами.

После осмотра пациента врач выписывает направление на обследование, где указывает перечень показателей, которые должны быть изучены при анализе. К лабораторным тестам, применяемым для исследования системы гемостаза, предъявляются следующие требования:

тест должен обладать высокой чувствительностью и специфичностью;
иметь диагностическую значимость;
иметь стандартную унифицированную калибровку;
отвечать требованиям системы качества.

Процесс исследования гемостаза начинают с оценочных скрининговых тестов, переходя затем к более сложным специальным анализам. В основе всех современных анализов крови на гемостаз лежат единые представления о функционировании системы свертывания крови:

Процесс свертывания крови осуществляется за счет взаимодействия клеток крови с сосудисто-клеточными компонентами под влиянием плазменных ферментов.
Ведущее значение в активации процесса свертывания имеет внешний путь активации – сосудисто-тромбоцитарный гемостаз.
Внешний и внутренний механизм (сосудисто-тромбоцитарный и коагуляционный) активации неразрывно связаны между собой.
Основной химической реакцией процесса является генерация тромбина, проходящая в два этапа.
В процессе образования фибринового сгустка в крови обнаруживаются маркеры сворачивания крови. Если фибриноген повышен, существует опасность образования тромбов.

Наиболее эффективно патологии сворачиваемости крови позволяют выявить следующие показатели гемостаза:

время кровотечения;
активированное парциальное тромбопластиновое время - АЧТВ, являющийся наиболее чувствительным из всех показателей свертываемости;
РФМК - растворимый фибрин-мономерный комплекс, который служит основным маркером свертывания крови внутри сосудов. Норма РФМК до 4 мг/100 мл;
протромбиновый тест, показывает в норме ли функционирует сосудисто-тромбоцитарный механизм;
Д-димер, характеризующий скорость расщепления фибринового сгустка и восстановления проходимости сосудов.

В зависимости от предварительного диагноза, врачу может потребоваться расширенный анализ крови, в котором будут исследованы и другие показатели. Об этом обязательно будет указано в направлении на обследование.

АЧТВ

Тест АЧТВ считается одним из наиболее информативных показателей коагулограммы, позволяющий судить об активности и достаточности плазменных факторов свертываемости. Особое значение этот тест имеет для пациентов перед операцией, во время беременности и тд.:

Он чутко реагирует на дефицит практически всех плазменных факторов, за исключением ф. VII.
Позволяет выяснить причины повышенного кровотечения или тромбоза.
Обнаруживает волчаночный антикоагулянт.
Помогает установить причины патологии беременности.
Анализирует эффективность антикоагулянтной терапии.
Выявляет ДВС-синдром и заболевания печени.
Обнаруживает специфические и неспецифические ингибиторы свертывания.

Увеличенный результат теста АЧТВ может быть вызван:

Дефицитом витамина К или факторов свертывания.
ДВС-синдромом.
Болезнями печени, гемофилией, системной волчанкой.
Приемом определенных лекарственных препаратов.

Слишком низкий показатель АЧТВ предупреждает о том, что риск тромбообразования повышен. Курение снижает показатель, от этой привычки нужно избавиться, если анализ показал отклонения. В норме показатель должен составлять 35-45 секунд.

Расшифровка результатов

Перед тем, как сдавать кровь на гемостаз, важно ознакомиться с рекомендациями по подготовке к обследованию и тщательно их выполнять, чтобы расшифровка показателей была в норме и не давала ложных результатов.

Для гемостаза кровь отбирают из периферической вены с соблюдением определенных правил и требований. После забора образца его отправляют в лабораторию, где современный анализатор показателей гемостаза производит коагулометрические и фибринолитические тесты, а также на основе этих показателей определяет расчетные параметры показателей свертываемости крови.

Полученная коагулограмма оформляется в виде таблицы, где рядом с фактическим показателем указывается его среднестатистическая норма. Расшифровка полученных результатов показывает врачу отклонения показателей крови от нормы, что помогает опровергнуть или подтвердить предварительный диагноз.

Для чего исследуют гемостаз

Если еще несколько десятков лет назад диагноз патология системы гемостаза был, фактически, приговором для пациента, то современные методики контроля и лечения патологий системы свертывания дают возможность больным с гемофилией, ДВС-синдромом и другими болезнями жить полноценной жизнью и активно участвовать в общественно-социальных проектах.

Разумеется, таким больным следует регулярно принимать специальные препараты, делать внутривенные инъекции, иногда требуется перелить им кровь. Однако постоянное наблюдение и указанные процедуры позволят эффективно контролировать болезнь.

Так, при гемофилии, когда существует высокий риск кровотечений, для гемостаза кровь переливают с целью получения кровоостанавливающего эффекта, получаемого благодаря наличию в донорском материале большого содержания тромбокиназы и компонентов, способствующих ее выработке.

Этот эффект дает возможность проводить плановые оперативные вмешательства у пациентов с подобным недугом.

Не менее важно исследование гемостаза во время беременности. Нарушение гемостаза при вынашивании ребенка может повлечь за собой тяжелые состояния. Основным показателем гемостаза при беременности является РФМК, его норма может меняться в зависимости от срока беременности. Слишком высокая свертываемость крови грозит повышенным тромбообразованием. Такое состояние может вызвать нарушение кровоснабжение плаценты и привести к замиранию плода или выкидышу. С другой стороны, низкая свертываемость чревата большими кровопотерями в процессе родов, что опасно анемией и другими осложнениями. Анализ на РФМК нужно делать не менее 2-х раз за время вынашивания малыша.

Исследование системы свертывания при помощи современных методик и оборудования позволяет получить высокоточные и информативные результаты, обеспечивающие своевременное и эффективное лечение пациентов. Скрининговые тесты занимают минимум времени и позволяют контролировать гемостаз крови пациентам входящим в группу риска. Стоит отметить, что нарушения чаще всего наблюдаются у курящих пациентов, а потому, если у вас обнаружились отклонения от норм, нужно срочно бросить курить.

Вконтакте

Октябрь 2010

Во время беременности женщине необходимо сделать гемостазиограмму - анализ, выявляющий, нарушения в свёртывающей системе крови. Зачем зто нужно и что означают его результаты?

Наталия Рубина; консультанты: Седа Баймурадова, д. м. н., доцент кафедры акушерства и гинекологии Первого Московского Государственного медицинского университета (ПМГМУ); Нона Овсепян, врач-консультант Независимой лаборатории ИНВИТРО

Кто в «группе риска»?

Свёртывающая система крови (гемостаз) нужна для того, чтобы избежать значительных кровопотерь при повреждении сосудов. Вспомните, к примеру - если вы порезали палец, сначала кровь из раны идёт сильно, потом останавливается, а вскоре на месте раны образуется корочка - тромб. В противовес свёртывающей системе крови в организме функционирует противосвёртывающая - она позволяет поддерживать кровь в жидком состоянии. Иногда равновесие этих систем нарушается, и кровь становится чересчур густой, вязкой, склонной к образованию сгустков и тромбов.

При беременности повышенная свёртываемость крови чревата возникновением так называемого ДВС-синдрома (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови) - это значит, что кровь в сосудах загустевает, в результате может возникнуть нарушение плацентарного кровотока. При этом малыш не получает полноценного питания и, как следствие, отстает в развитии. В худшем случае возможно замирание беременности или даже гибель плода. Но если вовремя сдать анализ на гемостаз, как правило, удаётся избежать осложнений и доносить беременность до положенного срока.

В идеале, сделать гемостазиограмму (или как её ещё называют - коагулограмму) нужно ещё на этапе планирования беременности, чтобы при необходимости пройти курс профилактической терапии. Это особенно важно, если вы входите в «группу риска»:

у кого-то из ваших родственников был инсульт, инфаркт или тромбоз;
ваша предыдущая беременность закончилась выкидышем или была замершей;
вы занимаетесь спортом с тяжёлыми физическими нагрузками;
у вас или у кого-то из близких родственников (мамы или бабушки) варикозное расширение вен.

Автор этого текста является ярким примером того, как делать не нужно. Моя первая беременность замерла на сроке 7 недель. К тому же я занимаюсь скалолазанием. При этом, когда я забеременела вновь, врач, который наблюдал меня в районной консультации, ни словом ни обмолвился ни о каком анализе на гемостаз. Обратиться к другому специалисту я не догадалась. К счастью, беременность закончилась благополучно. Но как только подумаю, как все могло бы быть... В общем, теперь, если я решу завести второго ребёнка, первым делом отправлюсь делать гемостазиограмму.

За неделю до сдачи анализа крови на гемостаз нельзя пить алкоголь и принимать аспириносодержащие препараты, так как и то, и другое разжижает кровь. В итоге, анализ может дать неверные результаты.

Когда это необходимо?

Если вы уже беременны, а ваш доктор не назначил вам этого анализа, попросите его сделать это. Типичные ситуации, когда анализ на гемостаз просто необходим.

Привычное невынашивание - если у вас уже было не менее двух замерших беременностей или двух выкидышей. Причин для невынашивания множество - инфекции, гормональная недостаточность, хромосомные паталогии, а также повышенная свёртываемость крови.

Гестоз - это серьёзное осложнение беременности, признаками которого являются отеки рук и ног, повышенное артериальное давление; и наличие белка в моче. По данным иссдедований, в 70% случаев у женщин с гестозом выявлена повышенная свёртываемость крови, что отягощает его течение. Лечить гестоз трудно, а предупредить возможно. Для этого на этапе планирования беременности или на ранних её сроках нужно сдать гемостазиограмму и в случае необходимости пройти курс лечения. Тогда, даже если гестоз и возникнет, протекать он будет в лёгкой форме.

Угроза прерывания беременности (гипертонус матки). Основной признак гипертонуса - боли и тянущее ощущение внизу живота. Этот диагноз ставят каждой второй беременной.

Я УКОЛОВ НЕ БОЮСЬ! Если вам назначили терапию гепаринами, у вас есть два варианта - каждый день ходить в процедурный кабинет на уколы, либо научиться делать их самой. Укол делается подкожно в живот. Лучше всего попросить доктора или медсестру научить вас делать уколы и первый раз сделать инъекции под их руководством.

Вымойте руки.
Обработайте место инъекции ватным шариком, смоченным в спирте (укол лучше делать на 2 см правее или левее пупка).
Возьмите в правую руку шприц. (Купите в аптеке шприц на 2 мл, так как диаметр его иглы самый маленький. Кстати, современные низкомолекулярные гепарины сразу продаются в шприцах с крошечной и очень тонкой иглой, так что набирать лекарство самостоятельно не нужно. А короткая длина иглы не позволит сделать никакой укол, кроме подкожного.)
Левой рукой соберите кожу на животе в складку.
Придерживая иглу указательным пальцем, введите её под углом 45° в основание кожной складки на глубину 2/3 длины иглы.
Надавливая большим пальцем на поршень, введите лекарственное средство.
Приложите к месту укола чистый ватный шарик со спиртом.

ЧИТАЕМ АНАЛИЗЫ

АЧТВ - это показатель, определяющий время свёртывания крови. В норме 24-35 секунд. Сокращение этого показателя говорит об ускоренном свёртывании, что является показателем ДВС-синдрома. Если АЧТВ больше 35 секунд, значит, кровь наоборот плохо свёртывается, и велик риск послеродового кровотечения.

Протромбин - это фактор, отражающий качество свёртывания крови. В норме его значение 78-142%. Если этот показатель выше - это признак ускоренного свёртывания крови, если ниже - у женщины велик риск большой потери крови при кровотечении (например, после родов).

Антитромбин III - это белок крови, угнетающий процессы свёртывания. В норме его значения - 71-115%. Если уровень антитромбина III снижается - это свидетельствует о риске образования тромбов, если повышается - велик риск послеродового кровотечения.

D-димер - самый важный показатель гемостазиограммы, который указывает, есть в организме повышенное свёртывание крови или нет. В норме его значение должно быть меньше 248 нг/мл. Если эта цифра больше, значит, кровь у женщины густая и вязкая, склонная к образованию тромбов (ДВС-синдром). Повышенным значение D-димера может быть, если у женщины есть гематома или большой синяк. Обязательно обратите на это внимание врача. Тогда он скорее всего не станет сразу назначать вам лечение, а предложит пересдать анализ, когда гематома пройдёт.

РКМФ - это маркёр ДВС-синдрома, возникающий раньше, чем D-димер. В норме его быть не должно.

Тромбиновое время (ТВ) - время последнего этапа свёртывания крови. В норме 11-18 секунд. Если ТВ меньше 11 секунд, это признак ДВС-синдрома, если больше 18 - велик риск послеродового кровотечения.

Волчаночный антикоагулянт - в норме этого показателя в крови быть не должно. Если он обнаружен в анализе, это является признаком антифосфолипидного синдрома (АФС) - «аллергической» реакции организма на себя самого. Эта патология встречается не только у беременных. Беременность может лишь спровоцировать её активацию (также к появлению АФС способно привести курение, стресс, длительные физические нагрузки, приём гормональных контрацептивов). При АФС возникает риск тромбозов, что очень опасно для беременности и может привести к гибели плода.

КОММЕНТАРИЙ СПЕЦИАЛИСТА

Седа Беймурадова, гинеколог: «Однажды ко мне на приём пришла женщина, у которой последовательно случилось уже 8 выкидышей. После 4-го участковый врач направил её на гемостазиограмму, а затем назначил лечение. Однако оно оказалось неэффективным, и после ещё 4 случаев невынашивания она обратилась к нам в центр. Мы дообследовали её и выяснили, что доза лекарства, назначенная ей ранее, была слишком мала для неё и потому не сработала. Мы порекомендовали ей использовать другой препарат в более высоких дозах, и она спокойно доносила новую беременность и родила здорового ребёнка».

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
Симптомы отслойки - боли в низу живота, кровянистые выделения. Женщину направляют на ультразвуковое исследование и, если диагноз подтверждается, кладут в стационар на сохранение. По мнению специалистов, во многих случаях причиной отслойки являются нарушения свёртывающей системы крови.

Бесплодие
Если у вас есть генетическая предрасположенность к нарушениям гемостаза, то на фоне гормональной нагрузки при лечении бесплодия (в том числе в программах ЭКО) резко возрастает риск тромбозов и инсультов.

Методы лечения

Если своевременно диагностировать нарушения в свёртывающей системе крови, то большого количества осложнений беременности удаётся избежать. Современные врачи применяют для лечения ДВС-синдрома препараты под названием низкомолекулярные гепарины (Фраксипарин, Клексан, Фрагмин). Они не проникают через плацентарный барьер, а потому совершенно безопасны для плода. Лечение проводится амбулаторно, вам нужно лишь приезжать на контрольный анализ раз в 2 недели. Одновременно могут назначаться антиоксиданты, содержащиеся в Омега 3 (рыбий жир), аспирин в малых дозах для разжижения крови, фолиевая кислота и витамины группы В.

У низко молекулярных гепаринов есть только один недостаток - они очень дороги. Упаковка лекарства из 10 ампул стоит более 3 тысяч рублей. А ведь лечение может продолжаться в течение всей беременности. Поэтому некоторые врачи назначают своим пациенткам обычный (нефракционированный) гепарин. Он дешевле (упаковка стоит около 600 рублей), но при этом определить точную дозу лекарства для каждого конкретного случая бывает сложно. Если доза будет слишком маленькой, лечение окажется неэффективным, если, наоборот, большой - у беременной может открыться кровотечение. Поэтому, если ваш врач по тем или иным причинам назначил вам эти препараты, обратитесь за консультацией к гемостазиологу - он с большей точностью поможет определить подходящую именно вам дозу лекарства. Также терапия нефракционированным гепарином требует обязательного частого контроля - вам придётся приезжать к доктору раз в 3 дня.

Если у женщины обнаружен ДВС-синдром, то она попадает в группу риска по невынашиванию беременности, но в принципе считается здоровой - может выносит, а может и нет. Некоторые женщины, боясь, что терапия может чем-то навредить ребёнку, отказываются от лечения, и тогда результат может быть плачевным, потому что ДВС-синдром опасен и для жизни самой женщины.

Понравилась статья? Поделитесь ей

Распечатать статью