30 спаечная кишечная непроходимость клиника диагностика лечение. Операции при кишечной непроходимости: показания, ход, реабилитация. Консервативные методы лечения: устранение боли, вздутия, запора, воспаления

– расстройство пассажа содержимого пищеварительного тракта в результате образования грубых рубцовых сращений в брюшной полости. Патология вызывается различными причинами, но чаще всего является следствием хирургического вмешательства. Заболевание характеризуется сильными болевыми ощущениями и асимметричным вздутием живота, рвотой, невозможностью отхождения газов и стула, постепенным нарастанием признаков интоксикации. Диагностика заключается в проведении обзорной рентгенографии органов брюшной полости, УЗИ, КТ и МРТ. Тактика зависит от формы патологии и времени ее появления; как правило, выполняется повторная операция.

Общие сведения

Спаечная кишечная непроходимость – нарушение продвижения пищевых масс и пищеварительных соков по кишечнику, связанное с формированием спаек. Это довольно распространенная патология, которая является серьезной проблемой хирургии и гастроэнтерологии , она занимает примерно 30-40% среди всех типов кишечной непроходимости. Проявляется одинаково часто как у мужчин, так и у женщин, независимо от возраста. Актуальность заболевания в последнее время значительно возросла из-за роста количества и объема оперативных вмешательств на органах брюшной полости. По данным многих авторов, примерно 40% всех операций сопровождаются появлением спаек, при этом до 60% всех лапаротомий выполняется по поводу спаечной кишечной непроходимости.

Причины спаечной кишечной непроходимости

Причинами формирования спаек могут быть травматические повреждения, кровотечение в брюшную полость , ишемия желудочно-кишечного тракта, инородные тела, негативное воздействие токсинов, гнойные процессы брюшной полости (перитонит , аппендикулярный абсцесс и пр.), оперативные вмешательства, в ходе которых происходит пересушивание брюшины (чаще всего это аппендэктомии , операции по поводу патологии матки и придатков), генетическая предрасположенность.

Механизм образования спаек объясняется расстройством процессов рассасывания воспалительных элементов и их замещением соединительной тканью. Известно, что брюшина в ответ на травму и любое воздействие продуцирует экссудат, который обладает клейкими свойствами. Из его клеток образуются соединительнотканные волокна, постепенно выпадает фибрин, который должен рассасываться по окончании процессов заживления. Если этого не происходит, он прорастает коллагеновыми и эластическими волокнами, сосудами – так образуются спайки.

Симптомы спаечной кишечной непроходимости

Спаечная кишечная непроходимость подразделяется на три вида: обтурационную, странгуляционную и сочетанную (с признаками механического и динамического типа: обычно развивается в случае формирования спаек между очагом воспаления в брюшной полости и петлями кишечника). Также выделяют сверхострую, острую и хроническую форму патологии, которые отличаются скоростью развития, степенью тяжести и выраженности симптомов.

Обтурационный тип патологии вызван сдавлением петель кишечника спайками, но при этом они не нарушают его кровоснабжение и иннервацию. Болевые ощущения появляются внезапно, они связаны с усилением перистальтики и носят приступообразный характер. Время появления рвоты с примесями желчи и зелени зависит от уровня препятствия: чем выше непроходимость, тем быстрее развивается рвота. У пациента определяется равномерное вздутие живота, нарушается отхождение газов, возникают запоры . Врач может увидеть перистальтику кишечника через брюшную стенку и определить усиление шумов.

Странгуляция характеризуется сдавлением брыжейки кишечника и осложняется некрозом пищеварительного тракта. Клинические признаки развиваются остро и внезапно: появляется сильная боль в животе без четкой локализации, бледность кожных покровов, пациент не может найти удобное положение, отказывается от еды. Некроз кишечника может вызвать стихание симптомов, но только на короткое время. Рвота без примесей, она имеет рефлекторный характер и вызвана травмой брыжейки. Постепенно появляется задержка отхождения газов и стула. Признаки токсикоза нарастают стремительно (учащение пульса, перепады артериального давления, слабость, головокружение, обезвоживание и т. п.). Вначале живот мягкий, но болевой сидром вызывает напряжение мышц живота. Перистальтика невидима невооруженным глазом.

Спаечная кишечная непроходимость, как правило, является осложнением хирургических манипуляций, при этом она может развиваться в разные сроки. У пациентов с тяжелым перитонитом патология регистрируется в первые дни после операции. Тяжелое состояние больных и выраженные признаки основной патологии маскируют симптоматику непроходимости. Пациентов беспокоят периодические схваткообразные боли, рвота. Постепенно развивается асимметричное вздутие живота. Пальпация болезненна, прикосновения к мышцам вызывают усиление болевых ощущений. Стул отсутствует.

Спаечная непроходимость иногда развивается на 5-13 день после операции и улучшения общего состояния, или же на 3-4 неделе. При этом наблюдаются отчетливые симптомы заболевания: интенсивные периодические боли, частая рвота с примесью желчи, асимметрично вздутый живот, видимая перистальтика, усиленные кишечные шумы. Симптоматика постепенно нарастает, исчезает самостоятельный стул и резко ухудшается состояние пациента.

Если болезнь развилась через длительный промежуток времени после хирургической процедуры, говорят о поздней спаечной кишечной непроходимости. Патология характеризуется внезапным появлением схваткообразной боли, частой рвотой, сильным беспокойством и вынужденным положением пациента. Газы и стул самостоятельно не отходят. Живот асимметрично вздутый, прикосновения к нему усиливают приступы боли, отчетливо видна перистальтика петель кишечника. У пациента быстро нарастают признаки интоксикации.

Диагностика спаечной кишечной непроходимости

Заподозрить спаечную кишечную непроходимость можно на основании клинических признаков и данных анамнеза о предшествующей операции на органах брюшной полости. Основными методами диагностики считаются рентгенологические: рентгенография брюшной полости обзорная и после контрастирования кишечника взвесью сульфата бария. Эти исследования позволяют определить растяжение петель кишечника, чаши Клойбера (раздутые участки пищеварительного тракта, содержащие жидкость и газы), затемнение нижних отделов живота, задержку контраста в отдельных петлях и пр.

В последние годы все чаще в качестве методов диагностики используются лапароскопия , УЗИ органов брюшной полости , КТ и МРТ. Они помогают гастроэнтерологу и хирургу выявить причину патологии, а также степень тяжести и вид повреждений.

Лечение спаечной кишечной непроходимости

Терапевтические процедуры зависят от типа патологии и времени ее появления, а также общего состояния больного, сопутствующих заболеваний. Лечение ранней спаечной кишечной непроходимости необходимо начать с консервативных методов, которые позволяют восстановить функции пищеварительной системы и нередко являются предоперационной подготовкой. Очень важно правильно вычислить допустимый период консервативной терапии, и при отсутствии положительных результатов сразу провести операцию.

При регистрации ранних признаков болезни всем пациентам назначают парентеральное (внутривенное) питание, а также мероприятия, улучшающие перистальтику кишечника, предупреждающие развитие интоксикации и нормализующие общее состояние. Если симптомы заболевания появились на 2-3 сутки после хирургической процедуры на фоне пареза кишечника и перитонита, то необходимо ликвидировать паретический компонент непроходимости: с этой целью вводят тримекаин в перидуральное пространство. Совместно с этим назначают промывание желудка, сифонные клизмы, внутривенно вливают гипертонический раствор натрия хлорида и неостигмин. Все вышеуказанные процедуры проводят курсами (примерно 2-3) в течение 24 часов. При отсутствии положительной динамики через 5-6 часов после назначения терапии осуществляют лапаротомию.

При подозрении на раннюю странгуляционную непроходимость показано кратковременное консервативное лечение, а затем проведение операции с последующей поддерживающей терапией и уходом. Лечение поздней непроходимости всегда хирургическое, промедление может вызвать некротические изменения стенок кишечника. Перед хирургической процедурой проводят подготовку: промывают желудок, делают сифонную клизму, вводят прозерин. Если через 2-3 часа боль стихает, признаки патологии исчезают, то пациента оставляют в отделении под наблюдением и назначают антиспаечную терапию. В противном случае сразу проводят операцию по разъединению спаек, наложению обходного анастомоза или резекции участка кишечника (вид вмешательства подбирается индивидуально).

Если больного доставили в больницу в тяжелом состоянии, назначают интенсивную терапию для устранения признаков интоксикации, минимальную предоперационную подготовку и сразу же приступают к хирургической процедуре.

Профилактика и прогноз спаечной кишечной непроходимости

Профилактика спаечной кишечной непроходимости заключается в бережном проведении операции, предотвращении пересушивания брюшины и введения сухих препаратов, своевременной эвакуации крови и инородных предметов. После операции хороший эффект дает физиотерапия: УВЧ , электрофорез , а также лечебная физкультура и соблюдение диеты. Прогноз спаечной кишечной непроходимости при проведении своевременной диагностики и рациональной терапии благоприятный, но высока вероятность рецидива патологии.

Ранняя спаечная непроходимость может возникнуть на различных этапах послеоперационного периода. Имеется определенная зависимость между сроками развития осложнения, его характером и течением основного заболевания. Мы отметили, что в первые 3-4 дня после хирургического вмешательства по поводу разлитого гнойного перитонита спаечная непроходимость обычно возникает на фоне тяжелого пареза кишечника, и в таких случаях развивается ранняя спаечно-паретическая форма непроходимости. Однако наиболее часто осложнение наблюдается к концу 1-й недели и до 2-13-го дня послеоперационного периода, когда общее состояние ребенка значительно улучшается. В таких случаях нарушение проходимости зависит только от перегибов и сдавлений кишечных петель плоскостными спайками. Возникает наиболее типичная, простая форма ранней спаечной непроходимости. В этот период (5- 13-й день) также может развиваться спаечная непроходимость, вызванная воспалительным инфильтратом, в который запаиваются кишечные петли. У части детей острое нарушение проходимости кишечника развивается на 3-4-й неделе. В таких случаях наблюдается отсроченная форма ранней спаечной непроходимости, при которой наряду с обтурацией могут развиться явления странгуляции вследствие образующихся к этому времени в брюшной полости шнуровидных спаек.

Подобное разделение ранней спаечной непроходимости связано с тем, что при каждой из указанных форм имеются некоторые особенности клинического проявления и врачебной тактики при выборе методов лечения.

Клиническая картина. У детей с тяжелым парезом кишечника и перитонитом в первые дни после оперативного вмешательства развивается ранняя спаечно-паретическая форма непроходимости. В связи с тяжелым общим состоянием больного и выраженными явлениями основного заболевания симптоматика непроходимости вначале бывает недостаточно отчетливо выражена и развивается постепенно. Ребенок жалуется на периодически усиливающиеся постоянные боли в животе, мало отличающиеся от имевших место в связи с парезом кишечника. Постепенно боль становится схваткообразной, рвота - более частой и обильной. Если ребенку был введен постоянный зонд в желудок, то можно отметить увеличение количества отсасываемой жидкости. Типичное для пареза равномерное вздутие живота несколько изменяет свой характер - появляется асимметрия за счет переполненных газом отдельных петель кишечника. Временами через брюшную стенку прослеживается вялая перистальтика. Аускультатнвно периодически- выявляются слабые кишечные шумы. Пальпация живота болезненна вследствие имеющихся перитонеальных явлений. Поглаживание по брюшной стенке усиливает перистальтику и вызывает повторные приступы болей. Самостоятельного стула нет, после сифонной клизмы можно получить незначительное количество каловых масс, слизи и газов.

Рентгенологическое исследование помогает подтвердить диагноз непроходимости. На обзорных рентгенограммах брюшной полости видны множественные горизонтальные уровни и газовые пузыри в растянутых кишечных петлях (рис. 53).

Если явления спаечной непроходимости возникли на фоне интенсивной антипаретической терапии (продленная эпидуральная анестезия и др.), то диагностика значительно облегчается. У ребенка после вмешательства наблюдается постепенное улучшение общего состояния, явления пареза начинают стихать, и в этот период появляются схваткообразные боли в животе, рвота, асимметричное вздутие живота, видимая перистальтика кишечника. Перестают отходить газы. Отчетливо выслушиваются звонкие кишечные шумы. Однако период более ярких симптомов механической непроходимости бывает сравнительно коротким и наступает прогрессирование пареза кишечника. Следует помнить о том, что в первые часы возникновения спаечной непроходимости каждое введение в перидуральное пространство тримекаина усиливает приступы болей, сопровождается рвотой, заметным оживлением видимой перистальтики кишечных петель, расположенных выше места непроходимости.

Крайне редко острая непроходимость кишечника развивается в первые 2-3 дня после сравнительно легкой операции, произведенной по срочным показаниям или в плановом порядке. Симптомы возникают внезапно, на фоне обычного послеоперационного состояния. Ребенок начинает кричать от сильных болей в животе. Появляется рвота желудочным содержимым. При осмотре живот не вздут, иногда определяются его асимметрия и видимая перистальтика. Пальпация несколько болезненна. Выслушиваются периодические звонкие кишечные шумы. Стула нет, газы не отходят. В таких случаях хирург должен думать о возникшем сочетанием заболевании- острой механической непроходимости странгуляционного типа. У нас было 3 подобных больных.

Простая форма ранней спаечной непроходимости, развивающаяся в период стихания перитонеальных явлений и улучшения общего состояния ребенка (5-13-й день после операции), проявляется наиболее отчетливо. У ребенка внезапно возникают приступообразные боли в животе, интенсивность которых постепенно увеличивается. Появляется рвота, вначале пищевыми массами, затем с примесью желчи. При осмотре живота выявляется асимметрия за счет раздутых петель кишечника. Периодически можно видеть перистальтику, которая сопровождается приступами болей. Прослушиваются звонкие кишечные шумы. Над

участками вздутых кишечных петель определяется тимпанит. Пальпация может сопровождаться усилением перистальтики и повторными болевыми приступами. В промежутках между приступами живот мягкий, доступен для пальпации. Газы периодически отходят, стул может вначале быть самостоятельным.

Для простой формы ранней спаечной непроходимости характерно нарастание клинических симптомов. Через несколько часов общее состояние заметно ухудшается, рвота становится частой, ребенок резко беспокоится из-за приступов болей в животе. Появляются признаки обезвоживания. Язык становится сухим, с белым налетом. Пульс частый. Данные анализов крови и мочи - без особенностей. На обзорных рентгенограммах брюшной полости выявляются неравномерные по величине горизонтальные уровни, без характерной локализации.

Приступы болей могут закончиться самопроизвольно, но чаще временное прекращение болей сменяется повторением комплекса симптомов кишечной непроходимости. Газы перестают отходить, стула нет.

Для ранней спаечной непроходимости, вызванной воспалительным инфильтратом, также характерно сравнительно постепенное начало. Однако явлениям непроходимости обычно предшествуют ухудшение общего состояния ребенка, повышение температуры тела. В брюшной полости пальпируется болезненный плотный инфильтрат. Результаты анализов крови указывают на гнойный процесс. В редких случаях инфильтрат (межкишечный абсцесс) формируется без заметной общей реакции больного, и тогда обследование ребенка в связи с явлениями непроходимости позволяет диагностировать основную причину развивающегося патологического процесса в брюшной полости.

Ранняя отсроченная спаечная непроходимость, возникшая на 3- 4-й неделе послеоперационного периода, обычно осложняет тяжелые, длительно текущие перитониты. В таких случаях симптомы, характерные для простой ранней спаечной непроходимости, развиваются постепенно, периодически усиливаясь. Однако непроходимость может возникнуть у ребенка, благополучно перенесшего операцию или выписанного домой после проведенного хирургического вмешательства по поводу острого аппендицита, травмы брюшной полости и т.д. При этом непроходимость обычно протекает с бурной клинической картиной и может быть обусловлена странгуляцией шнуровидными спайками.

Лечение ранней спаечной непроходимости требует индивидуального подхода в зависимости от общего состояния ребенка, развития основного заболевания, сочетанных осложнений и сроков, прошедших от момента первой операции. Во всех случаях лечение начинают с проведения комплекса консервативных мероприятий, которые, являясь предоперационной подготовкой, сравнительно часто позволяют ликвидировать непроходимость.

Наиболее сложная и ответственная задача хирурга - правильно определить допустимые сроки консервативного лечения и при его неэффективности выбрать рациональный метод хирургического вмешательства.

Консервативное лечение начинают вслед за выявлением самых ранних признаков спаечной непроходимости. Во всех случаях отменяют кормление через рот, назначают комплекс мероприятий, усиливающих перистальтику кишечника, предупреждающих интоксикацию и обезвоживание, а также поднимающих реактивные силы организма. Интенсивность и продолжительность консервативного лечения зависят от общего состояния ребенка, наличия и стадии пареза кишечника, а также сроков появления симптомов ранней спаечной непроходимости.

Если осложнение возникло в первые дни после операции на фоне имеющегося перитонита и тяжелого пареза кишечника 11-III степени, те консервативное лечение в первую очередь должно быть направлено на ликвидацию (или уменьшение) паретического компонента непроходимости.

Если в послеоперационном периоде антипаретические мероприятия включали продленную эпидуральную анестезию, то обычно к моменту возникновения у ребенка спаечной непроходимости моторика кишечника частично восстанавливается. В таких случаях введение тримеканна в эпидуральное пространство продолжают в обычные сроки и одновременно проводят остальные лечебные мероприятия: промывают желудок 2% раствором натрия гидрокарбоната, ставят сифонную клизму, внутривенно вводят гипертонический раствор натрия хлорида и прозерин. Подобный комплекс повторяют через каждые 2 1/2-3 ч.

Сложнее проводить консервативное лечение при развитии спаечной непроходимости у детей, у которых продленная эпидуральная анестезия в послеоперационном периоде не применялась. В таких случаях лечение начинают с пункции эпидурального пространства и введения «дозы действия» тримекаина. Одновременно промывают желудок, ставят сифонную клизму и проводят общеукрепляющие мероприятия. Только после 3-7 блокад (через 7-12 ч) обычно наступает некоторое улучшение общего состояния и появляется заметная перистальтика кишечника. Вместе с этим несколько уменьшается количество отсасываемого через зонд желудочного содержимого. С этого времени ребенку одновременно с эпидуральной блокадой назначают медикаментозные средства, усиливающие перистальтику кишечника (гипертонические растворы, прозерин и др.), продолжают промывание желудка, сифонные клизмы, то есть начинают проведение всего комплекса консервативного-лечения. При наличии механической непроходимости это способствует появлению характерных симптомов илеу-са - ребенок начинает периодически беспокоиться, жаловаться на усиление приступов болей, появляется асимметрия живота, иногда видимая перистальтика.

У детей со спаечной непроходимостью и тяжелым парезом кишечника консервативные мероприятия продолжают не менее 10-12 ч. Если за этот период болевые приступы нарастают или остаются прежней интенсивности, то ребенка оперируют. Если наступило заметное улучшение общего состояния, уменьшились боли и количество отсасываемого желудочного содержимого или при сифонной клизме отошли газы, то лечение продолжают еще в течение 10-12 ч. Оставшиеся к этому времени или повторяющиеся симптомы непроходимости требуют хирургического вмешательства.

Ранняя спаечная непроходимость, возникающая в период стихания перитонеальных явлений и улучшения общего состояния ребенка, также подлежит консервативному лечению. Вначале больному промывают желудок и ставят очистительную, а затем сифонную клизму. Если при этом не отошли газы и не получен стул, то начинают продленную эпидуральную анестезию. После введения «дозы действия» тримекаина назначают внутривенно прозерин, гипертонический раствор натрия хлорида, ставят повторно сифонную клизму, промывают желудок. Все эти мероприятия обычно сопровождаются некоторым усилением болей (иногда повторной рвотой) в связи с активизацией перистальтики ки-. шечника. Однако у "/ 3 детей после проведения 2-3 курсов подобной терапии явления непроходимости стихают, в таких случаях консервативные мероприятия продолжают до 18-24 ч, и они могут закончиться полной ликвидацией осложнения. Если в течение первых 5-6 ч консервативное лечение не приносит облегчения или дает только временный эффект, то показана релапаротомия.

Такой же тактики придерживаются при ранней спаечной непроходимости, возникшей при ограниченном перитоните в связи с формирующимся инфильтратом в брюшной полости.

При появлении непроходимости на 3-4-й неделе послеоперационного периода возможен странгуляционный характер илеуса. В связи с этим допускается кратковременная (2-3 ч) и интенсивная консервативная терапия. Больному промывают желудок, ставят сифонную клизму. В редких случаях явления непроходимости ликвидируются, но обычно улучшения в состоянии не наступает, и ребенка оперируют.

Оперативное лечение. Объем и характер хирургического вмешательства определяются- формой ранней спаечной непроходимости. Следует помнить, что разделение множественных плоскостных спаек и одномоментная «радикальная» ликвидация непроходимости являются наиболее рискованными операциями. Неизбежное при этом вмешательстве повреждение организующихся спаек и серозного покрова кишечника создает условия для бурного распространения спаечного процесса и рецидива непроходимости. В то же время, если плоскостные «свежие» спайки «е травмировать, то при активном противовоспалительном и физиотерапевтическом лечении их обратное развитие у детей наступает сравнительно быстро. Следовательно, при ранней спаечной непроходимости наиболее правильным хирургическим вмешательством является наложение временной энтеростомы с расчетом на рассасывание спаек и самопроизвольное восстановление нормального пассажа кишечного содержимого. Наши наблюдения показывают, что у 40 детей, которым была наложена энтеростома, самостоятельный стул появился в первые 17 дней после операции. Нормализация акта дефекации позволяет ликвидировать кишечный свищ.

Оперативное вмешательство при ранней спаечной непроходимости проводят под эндотрахеальным наркозом и защитным переливанием крови.

Оперативный доступ избирают с учетом локализации разреза брюшной стенки, произведенного при первой лапаротомии. Наиболее часто приходится пользоваться левым парамедианным доступом, так как при ранней спаечной непроходимости операция может закончиться созданием тонкокишечного свища. При необходимости этот разрез расширяют и производят другие виды хирургического вмешательства, характер которых окончательно уточняют только после вскрытия брюшной полости.

Техника операции при ранней спаечно-паретической непроходимости. Брюшную полость вскрывают левым парамедианным разрезом (5-6 см) на уровне пупка. Дальнейший ход операции зависит от характера и распространенности спаечного процесса. Если к ране предлежат раздутые и спавшиеся, «склеенные» нежными плоскостными спайками кишечные петли, то ревизия брюшной полости нецелесообразна, так как обтурационный характер непроходимости очевиден. В таких случаях хирург осторожно освобождает наиболее раздутую петлю тонкой кишки и приступает к наложению энтеростомы.

Техника энтеростомии. Мобилизованную петлю кишки подводят к ране и подшивают отдельными тонкими шелковыми (капроновыми) швами атравматичной иглой к брюшине и апоневрозу (рис. 54, а). Затем кишку фиксируют редкими швами к коже, образуя внебрюшинную площадку размерами 4-2 см. Окружность раны покрывают слоем стерильной цинковой пасты, электроножом крестообразно вскрывают просвет кишки и тщательно отсасывают содержимое (рис. 54, б).

Если в брюшной полости обнаружено значительное количество гнойного выпота и видны раздутые свободные от спаек отечные кишечные петли, то для выяснения причины непроходимости рану расширяют и производят ревизию брюшной полости. Отсасывают электроотсосом выпот. Осторожно эвентрировав раздутые петли кишечника, в брыжейку вводят 7-20 мл 0,25% раствора новокаина и устанавливают локализацию спаечного процесса (чаще в области первичного очага воспаления или у послеоперационного рубца). Затем, не разделяя плоскостные спайки, находят наиболее дистальный приводящий отдел свободной тонкой кишки (раздутой газом) и намечают место наложения энтеростомы. После этого производят добавочный разрез (длиной не более 3-4 см) в боковом отделе брюшной стенки, ближе к очагу спаечного процесса, и подшивают стенку кишки для создания свища по изложенной выше методике. Брюшную полость зашивают наглухо. После этого электроножом вскрывают просвет выведенной тонкой кишки. В редких случаях, когда имеется значительное количество раздутых паретичных кишечных петель, делающих невозможным зашивание брюшной полости, подшитую кишку вскрывают (или пунктируют в месте будущего свища толстой иглой) до окончания операции.

Техника операции при простой форме ранней спаечной непроходимости. Брюшную полость вскрывают в нижнебоковом отделе (противоположном стороне первой операции) небольшим разрезом (4-5 см). Обнаружив характерный спаечный процесс, ревизию брюшной полости не производят и накладывают энтеро-стому на раздутую газом петлю кишки.

Крайне редко по вскрытии брюшной полости выявляют свободные от спаек кишечные петли и наличие прозрачного или геморрагического выпота. В таких случаях можно подозревать странгуляционный механизм непроходимости, и хирург должен вскрыть брюшную полость отдельным срединным разрезом для широкой ревизии. При наличии плоскостных спаек, вызывающих непроходимость, создают обычный тонкокишечный свищ, используя для этого первый боковой разрез. Если находят шнуро-видные и плотные сформировавшиеся плоские спайки, то их рассекают, ликвидируют перегибы кишечной трубки, убеждаются в жизнеспособности кишки и в брюшную полость вводят гидрокортизон в 10 мл 0,25% раствора новокаина из расчета 1-2 мг на 1 кг массы тела ребенка вместе с антибиотиками широкого спектра действия. Раны брюшной стенки зашивают послойно наглухо.

Техника операции при непроходимости, вызванной воспалительным инфильтратом. Производят срединную (парамедианную) лапаротомию выше определяемого инфильтрата. Осматривают свободную часть брюшной полости, не разделяя спайки (опасность инфицирования!). Если в инфильтрат впаян только терминальный отдел подвздошной кишки, то образуют обходной анастомоз (илеотрансверзоанастомоз), так как на быструю ликвидацию воспалительного спаечного процесса рассчитывать не приходится.

Когда имеется значительный инфильтрат и при ревизии выявлен относительно короткий приводящий отрезок свободной тощей кишки, обходной анастомоз может дать ребенку только временное облегчение. В таких случаях постепенно происходит заброс химуса дистальнее созданного соустья и появляются болевые приступы вследствие переполнения кишки, расположенной между анастомозом и местом непроходи-

мости. Подобное осложнение может возникнуть в первые дни после операции при наличии проходимого участка кишки в краевых отделах инфильтрата или появиться по мере ликвидации воспаления и рассасывания плоскостных спаек (позднее возможны странгуляция шнуровид-ными спайками и некроз кишечной стенки).

Для предупреждения описанных осложнений мы разработали и применяем двухмоментную операцию временного отключения запаянных в инфильтрате отделов кишечника с выведением отводящей петли на переднюю брюшную стенку для последующего введения питательных растворов и «тренировки» выключенной кишки.

Техника I этапа операции «отключения» по Г. А. Б а и р о в у. Дистальный конец тощей кишки перевязывают толстой нитью, отступя от места перехода в инфильтрат на 7-10 см, несколько выше пережимают зажимом и пересекают (рис. 55, а). Затем создают анастомоз «конец в бок» между оральным концом тощей кишки и поперечной ободочной (рис. 55, б). Конец отводящей петли выводят на переднюю брюшную стенку через отдельный разрез в виде одноствольного свища, подшивая кишку по окружности изнутри к брюшине и снаружи к коже редкими шелковыми швами. В просвет выступающей над кожей кишки вводят резиновую трубку и фиксируют к ней, завязывая вокруг шелковую нить (рис. 55, в). Брюшную полость закрывают наглухо после введения антибиотиков.

Проходимость впаянного в инфильтрат дистального отдела кишки восстанавливается, по нашим данным, в период от 20 до 40 дней после операции. Через 5-6 мес, когда полностью исчерпана возможность самопроизвольного рассасывания спаек, производят II этап операции, Которая нормализует соотношения в брюшной полости, включая в пищеварение значительный отдел тонкой кишки.

Техника II (реконструктивного) этапа операции. Окаймляющим разрезом иссекают свищ и накладывают зажим" на конец освобожденной кишки. Разрез расширяют кверху и разделяют функционирующий еюнотрансверзоанастомоз, пересекая по зажиму тонкую кишку и зашивая двухрядным швом в косопоперечном направлении образовавшийся дефект в толстой кишке. Непрерывность пищеварительного тракта восстанавливают анастомозом «конец в конец» между проксимальным и ранее отключенным отделами тонкой кишки.

Техника операции при ранней отсроченной спаечной непроходимости. Производят широкую срединную лапаротомию (у грудных детей - парамедианную) и тщательно осматривают кишечник. Обычно находят множество формирующихся шнуровид-ных и плотных плоскостных спаек. Спайки рассекают, полностью восстанавливая проходимость кишечника, брыжейку инфильтруют 0,25% раствором новокаина (7-10 мл) и брюшную полость закрывают наглухо после введения гидрокортизона.

Послеоперационное лечение. Всем детям проводят продленную эпи-дуральную анестезию в течение 4-5 дней, а при наличии спаечно-паре-тической формы непроходимости дополнительно назначают медикамен-

тозные средства, усиливающие перистальтику кишечника. Продолжают интенсивное лечение основного заболевания. Парентеральное питание проводят путем капельных вливаний в подключичную вену, пунктируя ее по Сельдингеру. Со 2-го дня назначают противоспаечную физиотерапию.

При наличии энтеростомы несколько раз в день производят туалет раны и на кожу в окружности ее накладывают цинковую пасту. На свищ кладут стерильные салфетки (не забинтовывают), которые меняют по мере намокания и загрязнения. Когда появляется нормальный стул (восстанавливается проходимость кишечника), свищ прикрывают жировыми повязками и забинтовывают. Чаще энтеростома закрывается самостоятельно, в ряде случаев приходится ликвидировать кишечный свищ оперативным путем.

С 4-5-го дня после отключения запаянного в инфильтрат кишечника начинают вводить через свищ 5% раствор глюкозы (по 15-20 мл каждые 2-3 ч), затем количество жидкости увеличивают до 30-50 мл. После восстановления проходимости отключенного отдела кишечника через свищ 3-4 раза в день медленно вводят питательные растворы по 100-150 мл (бульон, глюкоза, сливки), которые частично всасываются. Детей выписывают из стационара после нормализации стула. Родителей в отделений специально обучают правильному уходу за ребенком. Повторные осмотры хирургом необходимы каждые 2-3 нед до направления на II этап операции.

Кишечная непроходимость – это патологическое состояние организма, при котором происходит нарушение прохождения остатков пищи и желудочных соков по направлению к толстой кишке пациента. При игнорировании клиники недуга, несвоевременном выявлении либо самолечении заболевание может приобретать более внушительные размеры, нанося ощутимый вред человеческому организму.

Что такое спайки и особенности их возникновения

Спайками называют тяжи, образовывающиеся из частей соединительных тканей, вследствие чего происходит сращивание и смещение внутренних органов пациента. Основной причиной появления спаек в организме является повреждающий фактор. Из-за случайной механической травмы, инфекционного заболевания, наличия большого количества скопившихся сгустков крови или инородных тел, а также благодаря воздействию разнообразных химических веществ соединительная ткань начинает расти, приводя к образованию небольших отростков. У большинства пациентов (5-20%) спайки возникают вследствие ранее перенесенных операций. В этом случае болезнь может проявиться либо сразу после хирургического вмешательства, либо спустя несколько лет после него. Также существует отдельная категория пациентов, у которых заложена предрасположенность к возникновению спаек в виде избытка некоторых ферментов. Такие ферменты дают о себе знать в случаях получения даже самых небольших и несерьезных травм.

Причины спаечной непроходимости кишечника

Спайки представляют собой затяжное и довольно серьезное заболевание. Игнорирование пациентом их существования может привести к образованию острой формы спаечной непроходимости кишечника. В данном случае у больного возникает нарушение пассажа содержимого желудочно-кишечного тракта, развивается микроциркуляция и воспаление брюшной полости.

Спаечную непроходимость кишечника принято разделять на две основные группы: и механическую. Основной причиной возникновения динамической непроходимости у пациентов разных возрастных категорий является возникший спазм (паралич) кишечника. Такой спазм может быть спровоцирован чем угодно: отравлением химическими или ядовитыми веществами, ранее перенесенными тяжелыми инфекционными заболеваниями и т.д. Механическая спаечная непроходимость кишечника – это заболевание, встречающееся более, чем у 80% больных. Кроме наличия большого количества спаек в организме, недуг может быть вызван ущемлением некоторой части кишечника при грыже, а также заворотом, наличием глистов или желчных камней.

Симптомы заболевания

Первой и основной симптом, с помощью которого можно диагностировать спаечную непроходимость в кишечнике – это боль. В зависимости от тяжести и степени заболевания боль может быть как резкой и интенсивной, так и умеренно-слабой и регулярной повторяющейся. Приступы боли у пациента могут ослабевать и снова возобновляться. Кроме этого, больной ощущает неприятное вздутие живота, сильное , и слабое мочеиспускание. На ранних стадиях проявления болезни может возникнуть рвота с неприятной желто-зеленой примесью. Характер и количество рвотных выделений зависит от стадии протекания заболевания. При прогрессирующей кишечной непроходимости у пациента начинает появляться задержка дыхания, сердечно-сосудистые спазмы, повышается температура и начинается тахикардия.

Диагностика

Диагностировать кишечную непроходимость квалифицированный специалист может как во время пальпации, так и при тщательном осмотре и опросе пациента. При обнаружении спаек в организме важную роль играет любая информация о характере болевых ощущений. Пациент сдает кровь для лабораторного анализа, а также проходит рентгенографию всех органов брюшной области. Более детальное обследование включает в себя УЗИ и компьютерную томографию, позволяющую с более вероятной точностью выявить первопричину заболевания, поставить диагноз, а также назначить правильное и эффективное лечение.

Лечение спаечной кишечной непроходимости

При наличии ранней стадии заболевания терапевтические процедуры начинаются с проведения комплексного консервативного лечения. Наиболее сложной задачей врача является определение сроков консервативного лечения и (при их неэффективном действии) – выбор наиболее рационального метода хирургического вмешательства. Дооперационный период включает в себя кормление пациента через рот специальными питательными смесями, а также комплекс мероприятий, оказывающих усиленное действие на перистальтику толстой кишки и снижающих обезвоживание организма. Если имеет место поздняя стадия непроходимости, проводится срочная предоперационная подготовка. Врачи назначают пациенту промывание желудка, клизму и двухстороннюю почечную блокаду новокаином.

Хирургическое вмешательство представляет собой резекцию кишечной области, разъединение спаек и обходной анастомоз как приводящей, так и отводящей петлей кишок. Также весьма популярной в последнее время является операция Нобля, во время которой специалисты проводят полное либо частичное разъединение петель, ликвидируют имеющиеся спайки и укладывают части тонкого кишечника рядом с другом, сшивая и крепко фиксируя их в таком положении. После проведения операции пациенту внутривенно продолжают вводить кровезаменители и солевые растворы, делают противобактериальную и антивоспалительную терапии, а также стимулируют моторную функцию кишок всеми доступными способами. В первые несколько суток больному приписывается постельный режим и щадящий рацион. Есть и пить ему можно исключительно с разрешения врача. В течение первого месяца пациент пребывает на диспансерном наблюдении, проходит разнообразные восстановительные и физиотерапевтические процедуры.

Правильное питание при заболевании

Особое значение при лечении спаечной кишечной непроходимости имеет правильно составленная диета. Основные рекомендации по соблюдению щадящего режима питания сводятся к минимальному количеству потребляемой пищи. Больной не должен переедать и перегружать свой организм. Пища должна быть дробной, принимать ее необходимо небольшими порциями каждые 2-3 часа. Максимальный объем жидкости – 1,5 литра в день.

Основа рациона заключается в приеме нежирных мясных либо овощных бульонов, теплых отваров и блюд, имеющих перетертый или пюреобразный вид. Разрешается употреблять каши на воде, различные яичные и творожные суфле, компоты и отвары. Из меню необходимо исключить газированную воду, молоко, кефир, а также продукты, имеющие плотную консистенцию.

При странгуляционной форме спаечной болезни ущемляется определённый участок кишечника и в этот процесс вовлекается брыжейка (складка из двух листов брюшины, с помощью которой тонкая кишка прикрепляется к задней стенке живота). Симптоматика этой формы патологии варьируется в зависимости от уровня непроходимости, степени ущемления петель кишечника, общего состояния пациента и ряда других факторов. Как правило, наблюдаются следующие проявления: острые болезненные ощущения в области кишечника там, где образовалась спайка, и такие симптомы ухудшения состояния, как бледность, появление холодного пота и нарушение кровообращения.

При обтурационной форме кишечной непроходимости пациент может довольно долгое время страдать периодическими проявлениями болезни, которые со временем приобретают острую форму. Самыми распространёнными жалобами таких больных являются длительные запоры, общее ухудшение самочувствия и острые боли.

Тяжелее всего переносится смешанная форма спаечной болезни, встречающаяся при спайке петель кишечника с воспалительными инфильтратами брюшной полости.

Среди факторов, провоцирующих развитие спаечной болезни, в первую очередь, следует назвать:

воспалительные процессы в кишечнике;

хирургические вмешательства (при этом следует отметить, что спаечная непроходимость может возникнуть как сразу после операции, так и через несколько лет после неё – на этот процесс влияет индивидуальная предрасположенность организма);

внешнее давление на кишечник;

Основными симптомами спаечной кишечной непроходимости являются хронические запоры, а также тошнота и рвотные позывы у пациента. У многих больных наблюдается метеоризм. Общим же симптомом спаечной болезни являются болезненные ощущения, которые проявляются только в том месте, где локализуются спайки. Боль может быть как постоянной, так и периодической (то усиливаясь, то ослабевая).

От спаечной кишечной непроходимости со временем могут начать страдать и другие системы организма: сердечно-сосудистая, дыхательная. Пациент начинает стремительно худеть, а от постоянных приступов боли становится раздражительным.

Спаечная кишечная непроходимость относится к числу состояний, опасных для жизни и здоровья пациента, и ключевая её опасность состоит в высокой вероятности невозможности перемещения пищи по кишечнику. Ещё одной достаточно серьёзной угрозой является омертвение стенки кишечника, что приводит к перитониту.

Вот лишь несколько возможных последствий спаечной болезни: чрезмерное сдавливание и перегибы кишечника, появление «узлов» (которые нарушают кровоснабжение кишки).

Поскольку кишечная спаечная непроходимость представляет для здоровья пациента серьёзную опасность, особое значение приобретает своевременное выявление патологии и начало лечения. Пациенту с жалобами, которые могут свидетельствовать о наличии спаечной болезни, проводят рентгенологическое исследование органов брюшной полости, ультразвуковое исследование, компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию. На основании результатов этих исследований лечащий врач принимает решение о проведении той или иной формы терапии.

При подозрении на спаечную болезнь пациенту первым делом проводят паранефральную блокаду (т.е. введение анестетика в околопочечное пространство) – это позволяет устранить болезненные ощущения, способствует отхождению газов и появлению самостоятельного стула. Успешный результат проведения данной процедуры, как правило, свидетельствует о частичной непроходимости кишечника. В этом случае хирургического вмешательства обычно не требуется.
Если блокада не даёт положительного результата, больному проводят промывание желудка и делают сифонную клизму. Если эффекта нет и от этих мероприятий, необходимо уже проведение оперативного устранения спаечной кишечной непроходимости.
Болезнь не должна нарушать ваши планы и мешать наслаждаться полноценной жизнью! Обратитесь за лечением спаечной кишечной непроходимости к врачам-гастроэнтерологам медицинского центра Бест Клиник. Техническое оснащение клиники позволяет проводить точную диагностику таких состояний и осуществлять хирургическое лечение спаечной болезни с минимальным риском для пациента! Вы сможете восстановиться после лечения в нашем стационаре и получить все необходимые процедуры в физиотерапевтическом отделении клиники, чтобы как можно быстрее вернуться к привычному ритму жизни! Запишитесь на приём прямо здесь, на нашем сайте или с помощью специальной формы.

2149

Работа пищеварительной системы играет важную роль в жизни каждого человека. Разного рода нарушения, происходящие с этой областью, доставляют людям дискомфорт и значительно ухудшают качество жизни. Наиболее частым расстройством пищеварительного тракта является диарея. Куда более опасное и довольно редкое заболевание - спаечная кишечная непроходимость. Представление о том, как проявляется и диагностируется патология необходимо иметь каждому человеку, переживающему за собственное здоровье.

Немного теории

Из названия болезни «спаечная кишечная непроходимость» можно предположить, что это отклонение представляет собой образование спаек в брюшной полости, которые вызывают затруднение похождения каловых масс. Если говорить научным языком, то патология является нарушением пассажа по кишечнику. Непроходимость может быть механической или динамической:

1. Механическая непроходимость кишечника диагностируется у 80% пациентов. Она вызвана повреждением тканей (операции, травмы, перитонит, кесарево сечение).
2. Динамическая непроходимость обнаруживается реже. Этот вид патологии возникает в результате резкого спазма пищеварительного тракта, причиной которого может быть отравление, неправильное питание, употребление ядов или воспалительный процесс. Слизистыми оболочками выделяется вещество, которое склеивает ткани между собой, образуя прочные пленки.

Спайки, которые появляются в кишечнике, представляют собой так называемые тяжи. Они могут склеивать петли между собой (горизонтально или вертикально), а также присоединять пищеварительный тракт к брюшной стенке . Гораздо реже спайки перетягивают кишечник с другими органами, расположенными по соседству.

Классификация

Спаечную непроходимость кишечника можно разделить на виды. Каждый из них имеет отличительные особенности.

1. Полная непроходимость (является самым опасным вариантом развития патологии). При полной закупорке кишечника возникает угроза жизни человека.
2. Частичная непроходимость (диагностируется более, чем в 50% всех случаев). Опасность данного заболевания зависит от того, какая часть кишечника повреждена и на сколько.

По характеру течения болезнь делится на хроническую и острую. В последнем случае присутствует более выраженная симптоматика, а диагностируется заболевание легче. Также спайки, образующиеся в петлях, могут иметь следующие формы:

• обтурационная – спайки сдавливают петли, но не нарушают кровообращения и других важных функций пищеварительного тракта;
• странгуляционная – незаметные пленки сдавливают брыжейку кишечника, что при отсутствии должного лечения нередко ведет к его постепенному отмиранию (некрозу);
• динамические – обширный процесс образования спаек замедляет прохождение содержимого кишки.

Важно знать о симптоматике болезни. Нередко люди понятия не имеют об имеющейся патологии, и занимаются самолечением. Такое халатное отношение к собственному здоровью чревато разного рода неприятностями.

Как проявляется заболевание?

В зависимости от вида и стадии болезни, а также сопутствующих факторов и общего самочувствия пациента, могут проявляться разные симптомы. Абсолютно все виды кишечной непроходимости сопровождаются болезненными ощущениями . Женщины, которым довелось родить детей, сравнивают это состояние со схватками. Во время спазма гладкой мускулатуры боль нарастает, а при расслаблении – уменьшается. Пациент может говорить о неприятных ощущениях и указывать, где они возникают (локально). Но гораздо чаще боль распространяется по всей брюшине. Кроме того, болезнь проявляется следующими признаками:

Своевременная правильная постановка диагноза и оказанная помощь – залог благоприятного исхода.

Диагностика в домашних условиях и у врача

Несмотря на все рекомендации, многие пациенты пытаются самостоятельно установить причину боли в животе. Руководствуются они разными доводами: кому-то не хватает времени, кто-то боится. Как в домашних условиях установить, что возникла спаечная непроходимость? Обратите внимание на следующие показатели.

• живот болит схваткообразно, пациенту хочется принять позу эмбриона, поджать ноги;
• в течение последних суток отсутствуют стул и газы;
• попытки сходить в туалет – безуспешные;
• снижается количество мочи и частота позывов к мочеиспусканию;
• отсутствует аппетит, есть рвота или тошнота, неприятная отрыжка.

Врачи для постановки диагноза применяют разные методы: пальпация, УЗИ, рентген, использование контрастной среды, лапароскопия. Обязательно учитывается анамнез и производится опрос, так как одной из частых причин образования спаек является предшествующее хирургическое вмешательство.

Чего делать нельзя?

Лечение кишечной непроходимости в домашних условиях очень часто начинается с неправильных действий. Важно запомнить, чего при описанных признаках делать нельзя:

Прежде чем использовать любой другой медикамент, обязательно прочтите инструкцию. Если в графе противопоказаний указана кишечная непроходимость, то принимать лекарства не только бесполезно, но и опасно.

Лечение в домашних условиях

Желудочно-кишечные колики, вызванные образованием спаек, иногда удается лечить дома. При этом важно помнить основное правило: если уже несколько часов не становится легче, а боль только усиливается, то необходимо вызвать Скорую помощь или отправиться в ближайшую больницу в экстренном порядке.

Травы

При неполной или частичной кишечной непроходимости допустимо употреблять отвары растений. Идеально подойдут противовоспалительные средства, которые успокаивают и косвенно снижают болевой синдром. Можно заварить:

• ромашку;
• шалфей;
• мелиссу.

Для этого ложку сухой травы следует залить стаканом кипятка и настоять до остывания. Отвар принимают в теплом виде в течение дня. При повышенном газообразовании кишечника можно употреблять отвар фенхеля или семян укропа (способ приготовления - такой же).

Чем помочь себе?

Чтобы газы быстрее покинули кишечник, необходимо принять коленно-локтевую позицию. Голову следует положить как можно ниже. Спина с поверхностью, на которой находится пациент, должна образовывать угол. Чем он больше, тем лучше. Нахождение в такой позиции провоцирует подъем газов и их беспрепятственный выход.

Важно: этот способ действует только при неполной кишечной непроходимости.

Питание

При закупорке кишечника питание должно быть минимальным и дробным. Не рекомендуется употреблять жесткую и твердую пищу. Отруби, которые так полезны для человеческого организма, категорически запрещены. Любой продукт, который не переваривается, может нанести серьезный вред.

Следует отдать предпочтение мягкой пище: бульонам, перетертым супам, пюреобразным массам. Овощи и фрукты перед употреблением в обязательном порядке должны проходить термическую обработку. Запрещены кисломолочные продукты, жирное мясо, копчености, алкоголь и газированные напитки . Есть нужно малыми дозами каждые 2-3 часа.

Непроходимость кишечника у детей

У новорожденных малышей и детишек в возрасте до года (чаще 4-7 месяцев) может возникать патология, носящая название «инвагинации кишечника». Это состояние характеризуется тем, что одна петля может как бы проникать в другую. В результате этого кишечник оказывается закупоренным. Признаки данного состояния следующие:

• беспокойное поведение, плохой сон;
• отказ от еды, рвота;
• резкие приступы плача, которые сменяются обычным поведением;
• ребенок сучит ножками, его живот вздут;
• стул отсутствует, газов тоже нет.

Наиболее часто данная патология встречается у детей, имеющих избыточный вес. Если вовремя обратиться к доктору и получить квалифицированную помощь, то прогноз будет благоприятным. Лечение инвагинации кишечных петель заключается в их расправлении. Процедура предполагает накачивание выделительной системы воздухом, но этот способ эффективен только в течение 12-18 часов после произошедшего. В остальных ситуациях проводится хирургическое вмешательство.

Подытожим

Кишечная непроходимость – очень серьезная патология, которая способна привести к летальному исходу. Врачи имеют несколько тактик лечения. Выбор будет зависеть от клинической картины и вида непроходимости, количества спаек. Госпитализация осуществляется в 95% случаев, когда подтверждается данный диагноз.

Широкое применение в терапии патологии имеет лапароскопия. Операция позволяет разделить петли и удалить спайки без неприятных последствий.