Угол косоглазия по гиршбергу. Косоглазие (гетеротропия, страбизм). Причины появления недуга

Действенное средство для восстановления зрения без операций и врачей, рекомендованное нашими читателями!

Явление косоглазия представляет собой патологический процесс видимого характера, предполагающий нарушение функции движения глаз и неверное положение роговицы. Болезнь формируется по причине глазных травм и заболеваний, аномалий рефракции, нервных параличей, эндокринных расстройств, инфекционных и психических процессов. Главным признаком косоглазия является направление глаз в разные стороны, и это можно заметить путем наружной диагностики. Недуг может носить врожденный или приобретенный характер, при данном явлении важную роль в диагностике играет определение угла косоглазия по Гиршбергу. Рассмотрим особенности практического применения методики по определению угла.

Проведение расчетных действий

Ограничения в плане подвижности яблок глаза и изменения угла могут наблюдаться в ходе выявления патологии в орбите. Данный метод определения угла страбизма является простым и базируется на простейшем принципе: исследуемый должен взглядом зафиксировать палец специалиста и передвинуть глаз за его движением по всем направлениям. Если яблоко имеет максимальный показатель отклонения, кнаружи край роговицы при угле косоглазия может доходить до спайки век, а во внутренней части он может достигать мясца слезного. Когда пациент смотрит вверх, оболочка роговицы может заходить за край века, расположенного вверху, если же взгляд направлен вниз — оболочка пересекает краевую часть нижнего века наполовину. Поэтому определение угла страбизма играет важную роль.

Если имеет место быть явный недуг, признаки косоглазия определяются с помощью тестирования. Это можно сделать с помощью периметра, а также использовать проверенный способ об Гиршберга, хоть он менее точный, он считается наиболее простым в исполнении и эффективным. Для подготовительного процесса больной усаживается недалеко от ламп по обеим сторонам, затем используется офтальмологическое зеркало, световой пучок направляется в зону глаз исследуемого человека, при этом он должен посмотреть на специальный прибор, называющийся офтальмоскопом. Специалист оценивает общие симптомы косоглазия, производит общее определение угла и делает вывод.

В глазу, который не косит, наблюдается явное совпадение отраженного пучка с центральной частью зрачка, что касается косящего глазного органа, здесь будет обнаружено смещение. В зависимости от его показателя определяется угол косоглазия. В ходе наблюдения ширины зрачка в 3 мм при определении угла косоглазия рефлекс располагается:

• у края зрачка — это может свидетельствовать о соответствии размера 15;
• если по краю в области радужки — угол косоглазия — 20;
• между краевым элементом и лимбом — он составляет до 30;
• непосредственно в зоне лимба — 45;
• за ним — размер угла косоглазия более 60.

Полное избавление от угла косоглазия возможно только при условии грамотного определения тяжести заболевания посредством определения угла косоглазия. Грамотно проведенное измерение при офтальмологическом исследовании гарантирует успех в лечении и улучшение последующего самочувствия.

Детальное описание проведения методики

В нормальном состоянии глаза пребывают в движении параллельно друг другу, если один из зрачков имеет отклонение от прямой оси, это свидетельствует о патологии. Степень гетеротропии определяется строго в градусах. Например, если зрительный орган пребывает в здоровом состоянии, этот показатель составляет 0 градусов. Если диагностировано косоглазие, значение становится большим, в зависимости от степени выраженности синдрома. В проведении данной методики используется офтальмоскоп, процедура должна быть проведена строго специалистом.

Схема проведения по этапам

Итак, как определить косоглазие — рассмотрим процесс данного мероприятия наиболее детально.

Специалист приводит прибор в рабочее состояние путем включения и настройки.

Пациент направляет взгляд на отверстие, находящееся внутри него.

Окулист должен зафиксировать световые блики по их расположению, они проявляются в области глазного яблока пациента.

Если глаз здоровый, блик находится строго в средней части зрачка.

Если глаз косит, имеется определенное расстояние, именуемое отклонением. В этом месте присутствует скопление света.

Офтальмолог на этом этапе производит замер угла отклонения.

Производится отключение специализированного прибора.

Фиксация точки света, расположенной в области больного глаза, может происходить на разном расстоянии от зрачка, этим и определяется страбизм и его особенности. Чтобы грамотно определить гетеротрофию, нужно проводить данный вид тестирования исключительно в оборудованном офтальмологическом кабинете. Значение параметров имеет зависимость от степени освещенности, теней и правильности проведения мероприятия.

По секрету

• Невероятно… Можно вылечить глаза без операций!
• Это раз.
• Без походов ко врачам!
• Это два.
• Меньше чем за месяц!
• Это три.

Перейдите по ссылке и узнайте как это делают наши подписчики!

Содружественное косоглазие развивается, как правило, в раннем датском возрасте и отрицательно влияет на психику ребенка из-за его внешнего вида. Косоглазие - это не только косметический дефект, что само по себе тоже немаловажно, но и тяжелый функциональный недостаток, который выражается в отсутствии бинокулярного зрения и часто в более или менее значительном снижении центрального зрения косящего глаза, что ограничивает в последующем выбор профессии.

Содружественное косоглазие является не только медицинской, но и социальной проблемой. Им страдают от 1,5 до 3,5 % детей.

К признакам содружественного косоглазия относятся:

1. сохранение полного объема движений глазных яблок;
2. равенство первичного и вторичного углов отклонения;
3. отсутствие двоения, несмотря на нарушение бинокулярного зрения.

Под первичным углом отклонения понимают угол отклонения косящего глаза, под вторичным углом отклонения - здорового глаза. Углы отклонения определяют методом попеременной фиксации объекта то одним, то другим глазом. Если пациенту, предложив фиксировать взглядом предмет, закрыть здоровый глаз ширмой, то косящий глаз займет срединное положение в глазной щели. Здоровый же глаз отклонится в ту сторону, в какую отклонялся ранее косящий глаз, и станет, таким образом, косящим, причем отклонение (вторичное) будет равняться первичному.

В зависимости от того, в какую сторону отклоняется глаз, различают косоглазие сходящееся и расходящееся, а также косоглазие кверху и косоглазие книзу; также возможно сочетание горизонтального и вертикального отклонения глаз.

Косоглазие бывает монолатеральное, когда от общей точки фиксации постоянно отклоняется один и тот же глаз, и альтернирующее, при котором наблюдается попеременное отклонение то одного, то другого глаза в зависимости от того, какой из них в каждый данный момент является фиксирующим.

Угол косоглазия (величина отклонения глаза) выражается в градусах и определяется различными методами. Наиболее простым из них, но не очень точным, является способ Гиршберга. Данный способ заключается он в том, что пациента просят фиксировать взглядом офтальмоскоп. При этом пучок света, отражающийся от него, на роговице некосящего глаза совпадает с центром зрачка. Во втором же глазу роговичное отражение света будет смещено. Если при средней ширине зрачка (3-3,5 мм) роговичное отражение света расположится по краю зрачка, то угол косоглазия будет 15°, между краем зрачка и лимбом - 25-30°, на лимбе - 45°, за лимбом - 60° и более. Более точно угол косоглазия можно определить на периметре и на синоптофоре.

Существует несколько форм содружественного косоглазия. В нашей стране принята классификация, согласно которой косоглазие подразделяется на аккомодационное, неаккомодационное и частично аккомодационное. Такое деление не охватывает всех форм содружественного косоглазия, но дает возможность разработать индивидуальный план лечения больных.

В каких единицах измерения определятся угол косоглазия? Отклонение оси зрения глаза измеряется в градусах, как и другие угловые параметры. Среди используемых способов для определения угла косоглазия наиболее распространен метод по Гиршбергу, так как он признан самым простым и эффективным.

При выполнении этого измерения пациенту предлагают зафиксировать взгляд на отверстии зеркала аппарата офтальмоскопа. При этом доктор отмечает, как отражается свет от офтальмоскопа на косящем органе.

На том глазу, где имеет место страбизм, пучок света отражается на краю зрачка и свидетельствует о том, что угол отклонения оси зрения соответствует 15 градусам угловой величины.

Тогда как в здоровом органе пучок света отражается по центру зрачка. При отклонении этого показателя в 25-30° пучок света будет падать уже посередине радужной оболочки.

Первичным углом отклонения считают таковой у косящего глаза. А вторичным углом отклонения - угол здорового. В зависимости от результатов, полученных при проведенном измерении, уже назначают дальнейший курс лечения и/или коррекции. При этом:

1. Показатели угла свыше 15° говорят о необходимости хирургического лечения.
2. Показатели ниже 10° являются прямым назначением к аппаратной коррекции зрения.

В двух словах опишем метод определения еще одной патологии глаз. Чтобы выявить гетерофорию, нужно провести некоторые измерения или тесты. Так, измерение для определения гетерофории проводят с исключением возможности бинокулярного зрения. То есть один глаз при обследовании прикрывают рукой или лопаточкой.

Оперативное лечение косоглазия у детей наиболее эффективно в возрасте 4-5 лет. При врождённом косоглазии, для которого характерен существенный угол отклонения глаза от нормального положения, операция может быть проведена и в более раннем возрасте. Однако наилучшие результаты по восстановлению биполярного зрения даёт лечение в том возрасте, когда ребёнок в состоянии понимать и осуществлять регулярные упражнения для глаз в период послеоперационной реабилитации.

Как правило, хирургическое лечение по поводу детского косоглазия производится под общим наркозом. В определённых случаях требуется госпитализация.

Чаще всего операция по поводу косоглазия у взрослых пациентов проводится амбулаторно «одним днём». Применяется местная анестезия. Госпитализация не требуется, пациент в тот же день уходит домой.

Виды операций при хирургическом лечении косоглазия

При оперативном исправлении косоглазия применяется хирургическое вмешательство двух типов: направленное на ослабление или на усиление определённых глазодвигательных мышц.

Если причиной смещения глазного яблока является чрезмерное мышечное напряжение, могут быть применены следующие хирургические методики:

• рецессия (отсечение мышцы в области прикрепления и перемещение в точку, дающую меньшее её напряжение);
• частичная миотомия (иссечение части мышечных волокон;
• пластика глазодвигательной мышцы, направленная на её удлинение.

В ситуациях, когда косоглазие является следствием слабости глазодвигаленьных мышц, проводится вмешательство, направленное на их усиление:

• резекция (укорачивание мышцы путём иссечения и соединения заново);
• теноррафия (укорачивание мышцы за счёт формирования складки в зоне связанного с ней сухожилия);
• антепозиция (отсечение мышцы и прикрепление к новому месту, обеспечивающему её усиление).

Чаще всего косоглазие обусловлено нарушением тонуса нескольких глазодвигательных мышц, некоторые из которых ослаблены, тогда как другие перенапряжены. Хирургическая помощь в этом случае носит комбинированный характер, включая рецессию и резекцию. Результаты офтальмологического обследования дают полную картину характера нарушений и позволяют хирургу выработать план индивидуального лечения косоглазия. Операция в большинстве случаев сочетает меры по ослаблению одних и усилению других мышц.

Точно спрогнозировать работу глазодвигательных мышц после хирургического вмешательства невозможно. Иногда имеет место остаточное косоглазие. Если оно не подлежит коррекции путём упражнений, рекомендуется повторная операция. Она проводится спустя 6-8 месяцев, когда остаточное косоглазие стабилизируется.

Для наиболее эффективного хирургического лечения косоглазия необходимо следовать ряду правил:

1. Не нужно настаивать на форсированном лечении косоглазия, когда рекомендована поэтапная коррекция. При необходимости, хирургическое вмешательство на нескольких глозодвигательных мышцах распределяется на две или более операции. Совокупность множественных одновременных иссечений может привести к неудовлетворительному результату.
2. Если в рамках одной операции производится коррекция нескольких мышц одновременно, желательным является равномерное сочетание ослабляющих и усиливающих мер.
3. Хирургическое вмешательство на глазной мышце не должно полностью нарушать её связь с глазным яблоком.

Все операции для устранения косоглазия можно условно разделить на 2 типа:

1. Первый направлен на ослабление чересчур напряженной мышцы, отвечающей за подвижность глаза. К подобным операциям относят рецессию (отсечение мышцы там, где она прикреплена и дальнейшее ее перемещение для ослабления действия), пластику мышцы (когда требуется ее удлинение), миотомия частичная (происходит иссечение некоторого объема волокон мышцы внутри глаза).
2. Второй направлен на увеличение воздействия ослабленной мышцы, отвечающей за подвижность глаза. К подобным вмешательствам относят резекцию (осуществляется удаление части ослабленной мышцы в месте ее закрепления с дальнейшим закреплением укороченной мышцы), антепозицию (место фиксирования мышцы переносится для достижения усиленного ее воздействия), тенорафию (производится укорачивание мышцы за счет образования складки в области мышечного сухожилия).

На практике во время проведения операции часто используются комбинации из вышеперечисленных типов вмешательства (к примеру, резекция рецессия).

Чтобы получить максимальный эффект от проведения оперативного вмешательства по исправлению косоглазия, рекомендуется придерживаться некоторых основополагающих принципов:

• избыточное форсирование процесса оперативной корректировке при косоглазии (страбизме) часто в итоге дает не те результаты, на которые рассчитывает пациент, поэтому необходимые манипуляции рекомендуется осуществлять дозировано (если имеется необходимость – проводить в несколько стадий);
• если требуется ослабить или усилить некоторые мышцы, то вмешательство нужно осуществлять дозировано и равномерно;
• нужно поддерживать взаимосвязь конкретной мышцы с глазным яблоком при осуществлении оперативного вмешательства на ней.

В связи с тем, что хирургическое лечение косоглазия является очень ответственным этапом избавления от этой болезни, оно требует ответственного подхода и тщательной дооперационной подготовки. Она включает в себя психологическую подготовку, полное обследование и коррекцию обнаруженных отклонений.

Большое значение имеет офтальмологическая подготовка, которая позволит выработать бинокулярное зрение вместо проведения окклюзии. Иногда может потребоваться ослабление нервных связей и тренировка глазодвигательных мышц.

При ослабляющих происходит изменение места, в котором прикрепляются мышцы. Оно попросту сдвигается вглубь от роговицы. Это приводит к ослаблению мышцы, которая вызвала отклонение глаза.

При усиливающем виде вмешательства происходит укорачивание мышцы путем удаления одного из ее сегментов. При этом место крепления мышцы остается неизменным. После проведения данных манипуляций происходит уравновешивание глазных мышц за счет усиления слабой или ослабления сильной мышцы.

Какой именно вид операции необходимо применять, определяет хирург непосредственно у хирургического стола. Это обусловлено тем, что на данный выбор влияет множество факторов, например, следующие:

1. Возраст пациента;
2. Расположение глазодвигательных мышц;
3. Угол косоглазия;
4. Состояние глазодвигательного аппарата.

Обычно оперируются сразу несколько мышц. Если у пациента обнаружено альтернирующее косоглазие (происходит поочередное отклонение глаз от центральной оси), то хирургическое вмешательство проводится одновременно на мышцах двух глаз. Бывают случаи, когда провидится комбинированное вмешательство (усиление одной мышцы и одновременное ослабление другой).

Хирургическое вмешательство происходит под местной анестезией, а окончательное восстановление занимает около семи дней. Врачами настоятельно рекомендуется пройти также и курс аппаратного лечения.

Консервативное лечение косоглазияпредусматривает длительное и активное выполнение комплекса плеопто-ортоптических упражнений. В тех случаях, когда это не устраняет косоглазие, переходят к оперативному лечению.

Длительность оперативного процесса

Операция по устранению косоглазия у взрослых пациентов может быть выполнена в любое время, зависимо от желания пациента. Прежде чем отважиться на операцию по поводу косоглазия, нужно понять, что это хирургическое вмешательство поможет избавиться от внешних проявлений косоглазия.

Возвращение же утраченного зрения возможно далеко не во всех случаях. На выбор хирургического вмешательства в значительной мере влияет угол отклонения глаза и общее состояния глазодвигательного аппарата.

В нынешнее время принято производить только те операции, при которых мышцы не отделяются от глазных яблок, ведь эти операции можно в определенной мере дозировать. Для ослабления мышцы пользуются ее рецессией (отодвиганием), частичной миотомией (неполным рассечением), теномиопластикой (удлинением) и др.

Для укрепления проводят резекцию (удаление) сухожильно-мышечной части и проррафию (перемещение вперед). Физиологичное положение глаз при выполнении этих операций удается восстановить в большинстве случаев (до 90%). После операции может оставаться незначительная девиация (отклонение).

Причины появления недуга

По патогенетическому механизму различают содружественное и паралитическое косоглазие. При содружественном косоглазии угол отклонения пораженного глаза от точки фиксации соответствует углу, на который отклоняется здоровый глаз, если попросить пациента “включить” косящий.

Характерные особенности зрения при косоглазии

Подвижность глаз при такой патологии сохранена в полном объеме, двоение не возникает (изображение от косящего глаза как бы просто “отбрасывается” мозгом на этапе обработки). Чаще всего возникает на фоне аметропии (нарушения рефракции), в частности у людей с дальнозоркостью.

Другие причины:

1. анизометропия (разница в преломляющей силы глаз) свыше 3 диоптрий);
2. резкое снижение зрение одного глаза, в том числе и на фоне снижения прозрачности естественных “линз” глаза – роговицы, хрусталика, стекловидного тела;
3. нарушение работы сетчатки, заболевания зрительного нерва;
4. неврологические болезни;
5. врожденные аномалии.

Паралитическое косоглазие связано с дисфункцией какой-либо глазодвигательной мышцы или нерва, который ее иннервирует. Основные отличия этой формы заболевания:

• ограничение или отсутствие движения глаз в сторону пораженной мышцы;
• отсутствие бинокулярного зрения и диплопия (двоение);
• разница между первичным и вторичным углом косоглазия – косящий глаз отклоняется от точки фиксации меньше, нежели здоровый, при попытке придать правильное положение глазу, который двигает пораженная мышца.

Причины нарушения варьируют от врожденного дефекта до следствия воспалительного процесса, неврологического заболевания, травмы или отравления. Иногда, с паралитического косоглазия дебютирует сахарный диабет, поэтому обследование больных с косоглазием всегда комплексное и исчерпывающие.

Косоглазие может быть приобретённое или врождённое. Формирование каждого из них имеет свои причины возникновения. К примеру.

Чаще всего этот вид косоглазия развивается у детей до достижения ними полугода. Значительную роль в этом случае играют имеющиеся заболевания, которые спровоцировали такой побочный эффект. Но нередки эпизоды развития страбизма и в старшей вековой категории. Самые частые причины развития приобретённого косоглазия:

• страбизм как результат резко ухудшенного зрения при астигматизме, дальнозоркости, а также близорукости;
• нарушения рефракции глаза может спровоцировать развивающаяся катаракта или глаукома, а как следствие формируется косоглазие;
• паралич глазных мышц способны вызвать психологические расстройства, а также соматические заболевания (как пример: нейросифилис, энцефалит);
• лёгкую степень косоглазия могут спровоцировать нарушения в кровообращении и резкие скачки давления, а при игнорировании патологии – инвалидность;
• провоцирующими факторами развития косоглазия специалисты считают и такие детские заболевания, как скарлатина и корь.

Страбизм способен развиться у деток дошкольного возраста после сильного испуга, а также, как результат перенесённой психологической травмы. Эти причины развития патологии были зафиксированы и у старших пациентов. Хотя в более редких случаях.

На практике врождённое косоглазие встречается очень редко. Ещё реже его можно встретить в чистом виде, то есть сразу при рождении малыша. Проявление патологии в первые шесть месяцев жизни малыша устанавливается как инфантильное. Чаще у новорождённого наблюдается мнимое косоглазие. Малыши такого возраста неспособны точно сфокусировать взгляд, а при этом создаётся впечатление, что у ребёнка формируется патология.

Инфантильное косоглазие часто формируется при генетических нарушениях и в тот период, когда плод находится ещё в утробе. Это может быть вызвано такими заболеваниями: ДЦП, синдром Крузона или Дауна, а также наследственная предрасположенность. В случаях с наследственностью, у одного из родственников малыша тоже имеются подобные отклонения.

В группе риска находятся малыши, матеря которых при беременности перенесли инфекционные заболевания, применяли наркотические средства, а также лекарственные препараты без назначения специалистов.

Аппаратная диагностика косоглазия

Сотрудники, работающие в глазных центрах для детей, разработали высокотехнологичную радиоволновую современную хирургию, основанную на принципах математического моделирования.

Ниже приведены преимущества такой хирургии:

1. Во время проведения операции используются радиоволны, которые помогают сохранить структуры глаза, в результате чего вмешательства можно считать малотравматичными.
2. По завершению вмешательства у пациента не наблюдаются сильные отеки, выписка из клиники осуществляется в последующий день.
3. Вмешательства осуществляются с высокой точностью.
4. Благодаря использованию принципов математического расчета имеется возможность до начала вмешательства просчитать точность, а также показать результат, который можно гарантировать.
5. На период реабилитации требуется времени в разы меньше.

Благодаря использованию высокоэффективных технологий хирургическое лечение косоглазия позволяет достигнуть симметричное расположение зрачков при разных видах заболевания. Почти в 98% глазное яблоко восстанавливает свою подвижность при наличии паралитической разновидности косоглазия. Этот метод является уникальной и эффективной помощью пациенту.

Хирургическое лечение косоглазия проводится двумя способами в зависимости от причины, спровоцировавшей данное отклонение. При выявлении ослабленных мышц зрительных органов показана тенорафия, антепозиция, резекция или процедура «Faden».

Если отклонения оси были спровоцированы перенапряжением мышц зрительных органов проводится рецессия, пластика/удаление глазодвигательной мышцы или же частичная миотомия. Перед операцией проводится подготовка пациента, предусматривающая:

1. сдачу лабораторных анализов;
2. консультацию узкопрофильных специалистов и другие исследования по направлению лечащего врача.

Если пациенту показано оперирование на двух глазах, рекомендовано поэтапное вмешательство с перерывом в несколько месяцев. Для получения успешных результатов опытные хирурги заранее просчитывают размеры участков мышц.

При выявлении существенного косоглазия не рекомендуется проводить восстановительную коррекцию более чем на двух мышцах глаза одновременно. Проведение укорачивания или увеличения выполняется равномерно с каждой стороны.

Очень важно сохранить естественную связь глаза с корректируемой мышцей, чтобы не спровоцировать неприятные последствия, влияющие на уровень зрительной активности. Именно поэтому операции такого рода лучше проводить в клиниках с хорошими отзывами, имеющими современное оборудование и штат опытных специалистов.

Каких осложнений стоит ожидать после операции

Современная офтальмохирургия даёт очень высокие результаты при оперативном лечении косоглазия. Лишь в 10-15% случаев имеет место остаточное незначительное косоглазие. В этом случае не совсем корректно говорить о том, что имеет место «осложнение», поскольку это нарушение лёгкой степени не влияет на качество жизни и профессиональную деятельность.

Если в результате операции косоглазие остаётся существенным, возможна повторная операция. Лечение косоглазия затрагивает только экстраокулярные мышцы, поэтому хирургические манипуляции не несут риска для зрения. Повторное вмешательство рекомендуется, если имеет место значительная остаточная скошенность глазного яблока.

Одно из возможных осложнений после оперативного лечения косоглазия может стать инфицирование операционного поля. Однако эта проблема легко решается при помощи капель, содержащих антибиотики. Эти препараты могут быть также назначены в профилактических целях в первые послеоперационные дни.

В первые часы или дни после операции по поводу косоглазия может наблюдаться двоение в глазах – диплопия. Если в течение нескольких дней зрение не нормализуется, могут потребоваться дополнительные коррекционные меры. К счастью, такое осложнение наблюдается крайне редко.

Оперативное лечение косоглазия даёт незамедлительный видимый результат – положение глазных яблок во время зрительного процесса становится правильным (симметричным). Однако устранение косметической проблемы не означает полную нормализацию зрительных функций. Поскольку косоглазие приводит к существенным нарушениям мозговых процессов зрительного восприятия и анализа образа, пациенту, как правило, после операции предстоит курс упражнений и процедур, способствующих восстановлению бинокулярного зрения и трёхмерного восприятия окружающей картины мира.

Основная задача послеоперационной реабилитации после хирургического лечения косоглазия – вновь «научить» зрительную систему корректному функционированию. Чаще всего в современной офтальмологии для этих целей применяется аппаратное лечение. Индивидуальный курс восстановительных упражнений позволяет расширить фузионный резерв, вновь включить в работу зрительной системы тот глаз, на котором были нарушены движения глазного яблока.

Офтальмологический центр «МГК-Диагностик» предлагает пациентам со страбизмом комплексное обследование и многоэтапное лечение, включающее хирургическое вмешательство и реабилитацию, индивидуальные программы консервативной помощи, аппаратных и физиотерапевтических процедур.

При ослабевающих оперативных вмешательствах изменяют место прикрепления глазодвигательной мышцы. Ее пересаживают дальше от роговицы. Таким образом добиваются ослабления натягивания сильной мышцы (в ту сторону, куда отклонен глаз).

Усиливающая операция заключается в укорочении мышцы посредством удаления (резецирования) определенной ее части. Место же прикрепления к глазному яблоку не меняется. Таким образом усиливается действие ослабленной противоположной мышцы.

Такое хирургическое вмешательство дает возможность восстановить равномерный мышечный баланс путем усиления либо ослабления одной из глазодвигательных мышц. Хирург отдает предпочтение тому или иному виду оперативного вмешательства непосредственно на операционном столе.

Это связанно с множеством особенностей, которые нужно учесть: угол косоглазия, расположение мышц у конкретного пациента, состояние его глазодвигательного аппарата, возраста и другие индивидуальные особенности. Зачастую, оперируют несколько мышц глазодвигательного аппарата.

Одномоментным операциям, которые проводятся на одноименных мышцах обеих глаз, отдают предпочтение при альтернирующем косоглазии. При наличии показаний проводят и комбинированные офтальмологические операции. Во время которых одновременно ослабляют глазодвигательную мышцу одного глаза и усиливают (резецируют) мышцу другого глаза.

Важен тот факт, что в результате хирургического лечения достигается хороший косметический эффект. Ведь большинство пациентов, как детей, подростков, так и взрослых, постоянно находятся в состоянии стресса из-за своей внешности. Операция позволяет устранить эту проблему.

Оперативное лечение по коррекции косоглазия проводиться под местным (капельной) обезболиванием. Окончательное восстановление после такого оперативного вмешательства занимает порядка одной недели, однако офтальмологи настоятельно рекомендуют пройти дополнительный курс аппаратного лечения.

И для того чтобы прооперированный пациент видел одно изображение, а не два, только проведения операции недостаточно. Это обусловлено тем, что мозг еще не привык к такой работе. Именно с целью восстановления физиологичного бинокулярного зрения требуются постоянные упражнения на протяжении длительного времени.

Моментами, что определяют надобность операционного вмешательства при лечении рассматриваемого недуга, являются:

• безуспешность комплексного нехирургического лечения, что имело место быть 1-2 года;
• неакоммодационный страбизм;
• паралитическое косоглазие;
• при очень сильной степени косоглазия. Здесь требуется несколько операций на одном органе. Если косоглазие охватывает оба глаза, перерыв в операциях на левом/правом глазе должен составлять не менее 6 месяцев.

Основополагающим моментом операции есть возрождение симметрии в плане размещения органов зрения. Производится это посредством регулирования балансировки мышц. Способности слабых мышц повышают, сильных – уменьшают. В зависимости от особенностей протекания рассматриваемого недуга хирургические манипуляции могут предусматривать такой алгоритм действий:

• предоперационный период: комплекс электростимулирующих процедур, которые ликвидируют привычку мозга воспринимать неправильное изображение. Может длиться 6 месяцев – 1 год;
• собственно операция:

1. процедуры, связанные с обезболиванием оперируемого места (наркоз, местное обезболивающее);
2. осуществление маневраций на глазных мышцах. Зачастую их производят на мышечной материи обоих глаз: уменьшение удлиненности мышцы глаза; образование мышечной складки; укорочение мышцы;

• послеоперационное восстановление. Включает:

1. покраснение органов зрения, дискомфорт при нахождении в ярко-освещенных помещениях;
2. боль в глазах при перемещении последних, отечность;
3. двоение в глазах. Длится пару дней, проявляется слабо;
4. выделения из глаз.

Возможные обострения после хирургического устранения косоглазия:

• чрезмерная коррекция, которая сразу/спустя время может спровоцировать иной подтип страбизма. Если такой недостаток имел место быть у маленького пациента, в подростковом периоде косоглазие может проявиться у него. Ликвидировать такое явление возможно посредством операции;
• воспалительные явления в прооперированных местах.

Косоглазие или страбизм представляет собой смещение фокуса одного или обоих глаз и нарушение вследствие этого бинокулярного зрения. Заболевание может быть вызвано различными факторами. Иногда оно носит врожденный характер, иногда – в наличии только предрасположенность, и косоглазие возникает в результате инфекции или стресса.

Существует несколько методов лечения заболевания – ношение специальных очков, «временное» выключение здорового глаза, хирургия. Операция при косоглазии сводится к коррекции положения глаза: усиливаются слабые мышцы, производится удлинение слишком коротких волокон.

Показание к операции

Хирургическое вмешательство наиболее эффективно в детском возрасте. Если оно является приобретенным оптимальный возраст – 4-6 лет. При врожденных формах косоглазия операцию осуществляют несколько раньше – в 2-3 года. У взрослых она может быть осуществлена в любом возрасте при отсутствии общих противопоказаний.

• Желание пациента устранить косметический дефект у себя или ребенка.
• Использован весь арсенал консервативных методов, но достигнутое улучшение бинокулярного зрения не является максимальным.
• Врач полагает, что целесообразно создать условия для восстановления зрения хирургическим путем. То есть сначала назначается операция, а потом докоррекция консервативными методами. Такое назначение возможно в случае слишком сильного косоглазия.

Проведение операции

Виды операции

Существует несколько принципиально различающихся разновидностей хирургического вмешательства, которые часто комбинируются в рамках одной операции:

1. Рецессия глазодвигательной мышцы. В ходе процедуры хирург отсекает ткань в месте ее крепления. После этого мышца подшивается к склере или сухожилию. В результате волокно оказывается перемещенным назад, и таким образом его действие ослабляется. Если перемещение производят, напротив, вперед, действие мышцы усиливается.
2. Миэктомия. Это операция предполагает также отрезание мышцы, но без последующего накладывания швов.
3. Операция Faden. Мышцы в этом случае не отрезаются, а подшиваются сразу к склере не рассасывающимися нитками.
4. Резекция (удаление) части мышцы. Операция служит для ее укорочения и усиления ее действия.
5. Образование складки внутри мышцы или между мышцей и сухожилием. Эффект аналогичен предыдущей операции.

Принципы хирургического вмешательства

Наиболее оптимальной является следующая схема:

• Поэтапная коррекция. Сначала осуществляется операция на одном глазу, а спустя 3-6 месяцев – на другом.
• Расчет укорочения или удлинения мышцы производится в соответствии со стандартными схемами.
• Укорочение и удлинение должно происходит равномерно с обеих сторон, т.е., например, при сокращении размера мышц справа, слева они увеличиваются на такую же величину.
• Желательно сохранять связь мышцы с глазным яблоком.
• Не рекомендуется проведение при сильном косоглазии операции более чем на двух мышцах.

Детали проведения определяются хирургом. При незначительном угле кошения возможно коррекция сразу двух глаз.

Стоит отметить, что подход западных медиков несколько отличается. Израильские, немецкие специалисты подходят к коррекции более радикально, что позволяет исправить зрение сразу и за один прием. Также за границей операции по устранению косоглазия проводят в возрасте до года. Это, по мнению врачей, позволяет избежать потери зрения и появления амблиопии (симптома «ленивого» глаза).

Ход операции

Зачем лечить косоглазие?

Существует мнение, что косоглазие может пройти само – это серьезное заблуждение. Если вовремя не начать лечение, то возможно развитие серьезных осложнений. Если вы заметили первые признаки косоглазия, нужно незамедлительно обратиться к врачу-офтальмологу.

Опасность игнорирования лечения

Отказ от лечения в детском возрасте может привести к невозможности в будущем выбрать многие профессии, например: хирург, художник, профессиональный водитель и целый ряд других специальностей, связанных с напряженной зрительной работой.

Если все же косоглазие не было исправлено в детстве, то сейчас есть возможность сделать операцию по исправлению косоглазия в любом возрасте. Необходимо, чтобы хирург-офтальмолог провел осмотр, после чего он назначит хирургическую операцию, исходя из состояния глазодвигательного аппарата и угла отклонения глаза.

В настоящее время принято производить только такие операции, при которых мышцы остаются связанными с глазным яблоком, так как эти операции можно в известной мере дозировать. Правильное положение глаз удается восстановить в подавляющем большинстве случаев.

С целью ослабления мышцы производят ее рецессию (отодвигание), частичную миотомию (неполное рассечение), теномиопластику (удлинение) и др., а для усиления (укорочения) - резекцию мышечно-сухожильной части и проррафию (перемещение кпереди).

Существуете два вида операций по исправлению косоглазия: усиливающие и ослабляющие. Принцип ослабляющей операции заключается в изменении места прикрепления мышцы, которую офтальмохирург пересаживает дальше от роговицы, после чего происходит ослабление действия сильной мышцы (той, в сторону которой отклонен глаз).

Лечение данного недуга не стоит откладывать, так как со временем глаз, отклоненный в сторону с течением времени начинает видеть хуже. При косоглазии в большинстве случаев способность нормально видеть сохраняет только тот глаз, который осуществляет зрение.

Необходимо знать, что цель операций по исправлению косоглазия это добиться эстетического эффекта, восстановить бинокулярное зрение (когда два изображения, полученные глазами, мозг соединяет в одно) весьма сложно и подходить к такому лечению необходимо комплексно и основательно.

Иногда оперируются сразу оба глаза, при некоторых видах косоглазия оперируется только один глаз. Суть операций по исправлению косоглазия сводится к усилению или ослаблению одной из мышц, двигающих глазное яблоко. Осуществляется такая операция амбулаторно, под местной капельной анестезией. Пациент возвращается домой в этот же день.

Хирургическое вмешательство при лечении содружественного косоглазия применяется в тех случаях, когда консервативными методами не удается достигнуть симметричного положения глаз. Оперативному лечению подлежат все дети с неаккомодационным косоглазием и 35-40% - с частично-аккомодационным.

Наиболее благоприятным возрастом для хирургической операции большинство офтальмологов считают 4-6 лет (до поступления в школу), когда уже достаточно отчетливо определилось влияние очков на угол косоглазия и уже можно проводить ортоптические упражнения в пред- и послеоперационном периодах.

Исключение представляют дети с врожденным и рано появившимся косоглазием с большим углом девиации - 45° и больше. Исправление такого большого отклонения одноразовой операцией невозможно, поэтому оперативное лечение проводится в два, а иногда и в три этапа.

Первый этап - уменьшение угла косоглазия - следует провести, по возможности, раньше, на первом - втором году жизни, как только общее состояние ребенка позволит применить наркоз и выполнить операцию.Второй этап - исправление косоглазия - можно провести в 4 - 5 лет.

Весь период между первой и второй операцией ребенок должен получать показанное в каждом конкретном случае лечение: оптическую и лечебную коррекцию, прямую или попеременную окклюзию, пенализацию, тренировку глазодвигательных мышц, при возможности - аппаратное плеоптическое и ортоптическое лечение.

Не следует торопиться с операцией у детей с частично-аккомодационным косоглазием и небольшим углом отклонения - до 10 градусов - и явной тенденцией к его уменьшению.

В этих случаях нужно продлить активное консервативное лечение с применением всех показанных и доступных методов, и решение вопроса о хирургическом лечении отложить на более поздний срок. У части таких детей лечение косоглазия успешно завершилось без оперативного вмешательства.

Дискутабельным остается вопрос о необходимости хирургического лечения детей со сходящимся косоглазием в тех случаях, когда в очках имеется симметричное положение глаз и бинокулярное зрение, а без очков наблюдается девиация к носу и нарушается бинокулярное зрение.

Многие офтальмологи считают, что в таких случаях нужно оперативным путем ослабить внутренние прямые мышцы (рецессия их) и достигнуть правильного положения глаз без очков.

Опыт наблюдения за такими детьми после операций не подтверждает правильности такой позиции, так как у части детей с аналогичными данными отмечалось появление вторичного расходящегося косоглазия. Проанализировав случаи этого неприятного осложнения, мы выявили причины его появления.

• Имевшееся до операции бинокулярное зрение в ходе хирургического вмешательства на глазодвигательных мышцах разрушилось, и после операции не было предпринято энергичных мер для его восстановления, для выработки прочных фузионных резервов, которые смогли бы предупредить вторичное отклонение глазного яблока.
• У некоторых детей имело значение изменение конфигурации орбит, обусловленное ростом костей лицевого черепа, что при неустойчивости или отсутствии бинокулярного зрения привело к появлению расходящегося косоглазия.
• У части детей своевременно не была ослаблена оптическая плюсовая сферическая коррекция, что могло бы предупредить появление девиации кнаружи.

Мы считаем, что если у ребенка установилось симметричное положение глаз и выработалось бинокулярное зрение в очках, то есть шансы добиться этого и без очков. Для этого нужно время и настойчивое лечение.

В таких случаях тренируют глазодвигательные мышцы на мускултренере, электростимуляцией укрепляем наружные прямые мышцы, развиваем и тренируем отрицательные фузионные резервы, проводим упражнения по разобщению между аккомодацией и конвергенцией, укрепляем бинокулярное зрение ортопто-диплоптическими упражнениями.

И добиваемся успеха! Симметричное положение глаз и бинокулярное зрение постепенно устанавливаются и без очков. Если больной по какой-то причине не может получить такого лечения, то тем более его нельзя оперировать.

Риск проведения операции

Разрушив операцией его бинокулярное зрение и не имея возможности его восстановить, мы увеличиваем опасность развития вторичного расходящегося косоглазия. Не следует оперировать больных с асимметричным бинокулярным зрением.

При наличии девиации при исследовании на цветотесте и с помощью полосчатых стекол Баголини у них определяется бинокулярное зрение, а на синоптофоре в нулевом положении оптических головок - слияние объектов.

После оперативного восстановления симметричного положения глаз у этих больных появляется упорная диплопия, которая исчезает только после возвращения глаз в прежнее косое положение (рецидив косоглазия).

Дети с такой аномалией подлежат длительному энергичному лечению по разрушению и ослаблению аномальных функциональных связей, образовавшихся в высших отделах зрительного анализатора и только после проведенного лечения могут быть оперированы.

Показания к операции для исправления косоглазия

При терапевтическом лечении косоглазия, используются разные методики:

1. плеоптический курс, направленный на усиление зрительной нагрузки на проблемный глаз;
2. ортопедический – предусматривает восстановление бинокулярной функции каждого глаза;
3. диплопический метод – совокупность лечебных мероприятий, направленных на получение комплексного результата, предусмотренного плеоптическим и ортопедическим курсом;
4. активные тренировки глазодвигательных мышц.

После терапевтического лечения больной вновь проходит осмотр специалиста. Если консервативные методы не позволили восстановить симметричность глаз, пациенту рекомендуется хирургическое лечение косоглазия. Наилучший возраст для оперирования маленьких пациентов – 4-6 лет.

В период реабилитационного восстановления прооперированный должен будет выполнять определенные упражнения для глаз.

Цель операции: устранение ассиметричного расположения зрительных органов. После хирургического вмешательства наблюдаются положительные визуальные изменения. Если у пациента также имеются проблемы со зрением, потребуется дополнительное вмешательство, так как обычная операция для устранения косоглазия не предусматривает улучшение зрения.

Хирургическое лечение косоглазия дает эффективные результаты, если у больного выявляется неаккомодационная форма патологии или частично-аккомодационная, в пределах 35-40%.

Если угол девиации равен 45% и более, одной операции для устранения видимого дефекта будет недостаточно. Как правило, в таких случаях хирургическая процедура проводится в 2-3 этапа, что зависит от степени тяжести.

Проведение операции

Ход операции

После начала действия анестезии глаз фиксируется, веки отводятся при помощи специальных распорок. В кабинете присутствуют как минимум два человека – врач и медицинская сестра. На лицо человека накладывается стерильная клеенка с прорезью для глаза. Врач разрезает склеру, конъюнктиву и открывает доступ к мышцам. Сестра периодически смачивает глаз и удерживает его в правильном положении.

Мышца вытягивается наружу через разрез. Медсестра периодически промакивает глаз тампоном, чтобы кровь не мешала проведению операции. Врач осуществляет разрез или ушивание мышцы, проводя замеры и контролируя точность своих действий. После этого накладываются швы. В некоторых случаях операция проводится под микроскопом.

По окончании операции на глаз может быть наложена повязка, которая снимают на следующий день. Некоторое время пациент находится под капельницей. После того как наркоз прекратит действовать, он может покинуть операционную. Как правило, госпитализация не требуется, и пациент возвращается домой уже в день процедуры.

Послеоперационный период

После окончания действия анестезии глаз может болеть, его движения будут приводить к усилению неприятных ощущений. Он будет выглядеть покрасневшим, возможно временное незначительное ухудшение зрения. У взрослых людей иногда появляется двоение.

Восстановление длится до 4 недель. У детей оно протекает быстрее. В этот период необходимо периодически посещать офтальмолога, закапывать прописанные препараты, выполнять специальную гимнастику. Врач даст рекомендацию по ношению очков. Обычно он советует прикрывать здоровый глаз для того, чтобы быстрее «активировать» прооперированный.

Возможные осложнения

Самым серьезным последствием операции является случайное повреждение блуждающего нерва. Он отвечает за работу мышц сердца, органов ЖКТ и легких. В редких случаях нарушение в иннервации может привести к смерти.

Наиболее частым осложнением является гиперкоррекция – чрезмерное ушивание или удлинение мышцы. Оно может возникнуть в результате погрешности в вычислениях, ошибки хирурга или вследствие роста больного и естественного увеличения глаза в размерах. Оптимальной профилактикой возникновения такого симптома является наложение регулируемых швов, не отрезание, а зашивание складок мышц. Это позволяет легко исправить ситуацию малоинвазивным способом.

Иногда после резекции или отсечения мышцы и ее последующего пришивания формируются грубые рубцы. Они лишают ее эластичности, подвижности. Это происходит из-за того, что мышечная ткань частично замещается фиброзной. Для предотвращения подобных осложнений на данный момент специалистами активно разрабатываются новые способы доступа к мышце, альтернативные методы хирургического лечения для уменьшения площади усекаемой области.

Дефекты глазного яблока могут сформироваться в результате неаккуратных действий хирурга. Они, как правило, носят косметический характер и не влияют на остроту зрения.

Рецидив заболевание – повторное развитие косоглазия. Такое осложнение часто случается, если пациент пренебрегает рекомендациями врача, отказывается носить очки или выполнять специальные упражнения. В детском возрасте рецидив может возникнуть при резком увеличении нагрузки на глаза, например, когда ребенок начинает посещать школу.

Стоимость операции

При обращении в государственное медицинское учреждение операция по поводу коррекции косоглазия проводится бесплатно, как взрослым, так и детям при наличии полиса ОМС. Лечение осуществляется стационарно. Некоторые частные клиники также работают с полюсами обязательного медицинского страхования.

Детям до 18 лет, лицам с серьезными нарушениями зрения может потребоваться сопровождающий. Его пребывание в больнице не всегда предусмотрено или может потребовать дополнительной оплаты.

Средняя стоимость лечения косоглазия в частных клиниках в России составляется 20 000 рублей. На цену влияют использованные технологии, сложность операции, известность клиники или конкретного хирурга.

Если выбор падает на исправление косоглазия в израильской или германской клинике, то придется приготовить от 7 000 евро. При использовании компании-посредника цена может увеличиться в 2-3 раза.

Впервые термин «косоглазие с малым углом девиации» был предложен в середине прошлого века Jampolsky A. , который считал малым углом угол меньше 15 призменных диоптрий (ПД). Однако на сегодняшний день офтальмологи предполагают не только разные градации малых углов девиации, но при этом используют и разную терминологию.

Наряду с понятием малых углов косоглазия в 60-ые гг. прошлого столетия в зарубежной литературе появился термин «микрострабизм», под которым понимали очень малый угол девиации. В зарубежной литературе встречаются и другие термины, характеризующие микрострабизм: «микротропия», «фузионная диспарантность», «фиксационная диспарантность», «минимальное косоглазие», «монофиксационный синдром», «ультрамалый угол», а также «retinal slip», «flicker cases», «eso-flick», «foveal slip» .

Таким образом, мнения авторов разделились: одни при косоглазии выделяли только малый угол девиации, другие – еще и очень малый угол. Что касается градации углов, то и в этом вопросе ни в прошлом, ни в настоящем не существовало и не существует единого мнения.

Так, Lang J. еще в 60-ые гг. прошлого столетия предложил понимать под микрострабизмом угол девиации до 5 град., что соответствует 10 ПД, а под малым уголом – угол от 6 до 10 град. (12-20 ПД). В это же время Helveston E. опубликовал результаты своих исследований, предложив микрострабизмом считать угол девиации до 6 ПД, а малым углом – угол девиации от 6 до 15 ПД. В конце прошлого столетия Richards R. малым углом девиации назвал угол, составляющий 15-25 ПД , не упомянув при этом о микрострабизме. В начале нынешнего века Rowe F. назвал малым углом девиацию менее 20 ПД , также не выделив микрострабизма, а Rose K., наоборот, выделил микрострабизм с девиацией меньше 8-10 ПД, но не выделил косоглазия с малым углом, считая девиацию от 10 до 20 ПД уже средним углом .

Каллахан А. в 1965 г. рассматривал девиацию меньше 15 ПД как небольшой угол тропии, понимая под этим, по-видимому, малый угол. Аветисов Э.С. в конце прошлого века предложил выделять очень малый угол косоглазия (до 5 град., что соответствует 10 ПД), т.е. микрострабизм, и небольшой угол косоглазия (6-10 град., соответствующий 12-20 ПД) . Некоторые авторы малым углом считают девиацию от 10 до 15 град., соответствующую 20-30 ПД , другие – девиацию от 5 до 12 град., соответствующую 10-24 ПД, , третьи – девиацию до 10 град. (20 ПД) , при этом только некоторые из них выделяют микрострабизм. Последняя отечественная классификационная характеристика была дана в 2008 г. Сенякиной А.С. и Рыковым С.А. , которые под очень малым углом девиации (микротропией) рассматривают девиацию до 5 град. (10 ПД), а под малым углом – девиацию 5-12 град. (10-24 ПД).

Таким образом, все вышесказанное свидетельствует об отсутствии четкого разделения больных косоглазием в зависимости от величины угла девиации. Однако, если учесть, что большинство офтальмологов все же микротропией считает угол косоглазия до 5 град. (10 ПД) , а средним углом девиации – угол более 12 град. (24 ПД), следует согласиться, что за малый угол необходимо принять девиацию от 5 до 12 град. (10-24 ПД) .

Принято различать первичное и вторичное косоглазие с малым углом девиации. Так называемое первичное косоглазие с малым углом девиации имеет малый угол отклонения уже с момента своего возникновения; при вторичном – малый угол отклонения формируется в результате ортоптического или хирургического лечения больных с большими углами девиации . Ланг И. отметил, что малый угол косоглазия может возникнуть также вследствие декомпенсации микрострабизма .

Приведенные данные показывают, что в настоящее время офтальмологи считают целесообразным выделять микрострабизм (микротропию) как особую форму косоглазия и дифференцировать ее с косоглазием с малым углом отклонения. Основным критерием различия этих подвидов косоглазия является величина его угла, поэтому принципиальное значение имеет выбор метода страбометрии и его точность. С нашей точки зрения, вышеуказанные разногласия в значительной степени обусловлены различиями в применяемых методах диагностики и измерениях угла косоглазия.

Большинство зарубежных офтальмологов в настоящее время при выборе метода страбометрии отдают предпочтение тестам с прикрыванием глаз в комбинации с призмами и считают их наиболее подходящими для измерения микрострабизма, малых углов косоглазия . Для измерения гетеротропии используется монолатеральный тест с прикрытием и призмами, при котором кратковременно (на 1-2 сек.) прикрывается фиксирующий глаз, а перед косящим глазом ставятся возрастающей силы призмы. После каждой смены призмы заслонку перед фиксирующим глазом удаляют на 3-5 сек. для восстановления бинокулярного зрения. Сила призмы, при которой исчезают установочные движения косящего глаза, соответствует величине явного косоглазия в ПД.

Наиболее часто применяемый метод призменной страбометрии, который позволяет определить общую девиацию (гетеротропию вместе с гетерофорией) – это тест с альтернирующим прикрытием глаз в комбинации с приставлением призм. Поэтому величина девиации, измеренная данным методом, зачастую больше, чем величина девиации, измеренная с помощью теста с монолатеральным прикрытием глаза. При тесте с альтернирующей окклюзией и приставлением призм возрастающей силы попеременная окклюзия правого и левого глаза длится несколько секунд и настолько быстро переносится с одного глаза на другой, что больной почти все время фиксирует одним глазом, следовательно, бинокулярное зрение исключается.

Необходимо подчеркнуть, что в то время как страбологи дальнего зарубежья для измерения угла косоглазия даже более полувека назад уже использовали призмы, отечественные офтальмологи и страбологи стран СНГ и до сегодняшнего дня преимущественно используют метод Гиршберга, при котором угол девиации определяется визуально в градусах, что не может не привести к высокой погрешности в измерениях, а значит обеспечивает выраженный субъективизм в оценке полученных данных.

Цель

Разработать методологию и создать набор призм для страбометрии, а также апробировать данную методику у больных с малыми углами косоглазия и сравнить ее с другими методиками.

Материал и методы

На первом этапе работы был разработан набор призм на основе модифицированных призм Френеля и методика страбометрии с его помощью, о чем будет указано ниже.

На втором этапе была проведена апробация методики измерения угла косоглазия альтернирующим тестом с призмами и прикрытием глаз. С этой целью нами были обследованы 35 больных содружественным сходящимся неаккомодационным косоглазием (эзотропией) с углами девиации от 5 до 15 град. по Гиршбергу. Дети были в возрасте от 2,5 до 18 лет (средний возраст 9,09±0,78 лет), из них дошкольного возраста – 18 человека (51,4%). Средняя величина остроты зрения у исследованных составила 0,81±0,02, рефракция в преобладающем большинстве случаев была гиперметропической. Всем детям проведено комплексное исследование: визометрия, скиаскопия, страбометрия методом Гиршберга и с помощью призм, исследование на синоптофоре (определение объективного угла, состояние фузии), исследование конвергенции методом Уорса, исследование бинокулярного зрения с помощью цветотеста и полосчатых стекол Баголини, исследование стереоскопического зрения с помощью теста Titmus.

При измерении угла косоглазия методом Гиршберга определялось месторасположение роговичного светового рефлекса отклоненного глаза относительно центра его зрачка в градусах (°) и переводилось в призменные диоптрии (ПД). Одна ПД соответствует приблизительно 0,5° (34’’). При диаметре зрачка 3,5-4 мм проекция светового рефлекса на точку между центром и краем зрачка соответствует углу девиации 5-6 ° (10-12 ПД), у края зрачка – 12-15° (24-30 ПД), на краю зрачка – 15 град.(30 ПД).

Призменная страбометрия проводилась с помощью разработанного набора призм (см. ниже).

Проведен сравнительный анализ результатов призменной страбометрии и страбометрии методом Гиршберга.

Результаты и обсуждение

Для оптимизации призменной страбометрии нами совместно с сотрудниками Института проблем регистрации информации НАН Украины были модифицированы призмы Френеля и на их основе разработан прибор для диагностики косоглазия , который прошел государственную регистрацию и разрешен к применению в медицинской практике как набор компенсаторов косоглазия призменных КК-42 (рис. 1).

Модифицированные призмы лишены недостатков, характерных для известных стеклянных и пластиковых призм. В отличие от пластиковых эластических призм Френеля, которые легко деформируются, загрязняются и быстро изнашиваются, новые призмы изготовлены из жесткой пластмассы, которая не деформируется и не вызывает оптические аберрации. Защитная пластина, которая покрывает микропризменный рельеф, обеспечивает его герметичность и возможность длительного использования таких призм, их очищения и дезинфекцию водными или спиртовыми растворами. Ошибка изготовления незначительна: ±0,05 ПД для призм от 0,5 до 5 ПД, ±0,1 – от 5 до 15 ПД, ±0,15 – от 15 до 30 ПД.

Созданный набор КК-42 состоит из 42 призменных компенсаторов косоглазия. Форма и размеры компенсаторов косоглазия соответствуют конструкции стандартных пробных очковых оправ. Призменные компенсаторы легко устанавливаются в линзодержатель оправы при необходимости вместе с линзами, корригирующими аметропию. Мини-

Мальная сила такой призмы составляет 0,5 ПД, максимальная – 30 ПД. Набор КК-42 позволяет измерять угол косоглазия в более широком диапазоне (от 0,5 до 60 ПД), чем общеизвестные наборы призм и призменные компенсаторы. Дискретный шаг призм набора КК-42 в диапазоне от 1 до 10 ПД равняется 1 ПД, от 10 до 30 ПД – 2 ПД, что позволяет измерять малые углы косоглазия с точностью ±1 ПД.

Кроме того нами был разработан алгоритм альтернирующего теста прикрытия глаз с призмами набора КК-42 (рис. 2).

Для проведения призменной страбометрии больному одевалась пробная универсальная очковая оправа с установленным межзрачковым расстоянием. Первоначально определялся угол косоглазия в градусах по методу Гиршберга. Величина угла девиации в градусах переводилась в призменные диоптрии путем умножения на два. Затем в линзодержатель оправы перед лучше видящим или чаще фиксирующим глазом устанавливалась призма, сила которой сначала была на 8-10 ПД меньше величины угла девиации, определенной методом Гиршберга в ПД. Призма устанавливалась таким образом, чтобы вершина треугольного маркера призмы соответствовала направлению косоглазия. Поскольку у всех обследованных нами больных наблюдалось сходящееся косоглазие, направление вершины призмы было назальным. Проводился альтернирующий тест прикрытия (поочередно на 2-3 сек. закрывали правый и левый глаз), обращая внимание на наличие или отсутствие установочных движений. Если подобные движения наблюдались, сила призмы увеличивалась или уменьшалась до полного исчезновения установочных движений. Если призма силой 30 ПД перед одним глазом не устраняла установочные движения, ставили призмы возрастающей силы и перед другим глазом, добиваясь полной нейтрализации установочных движений (призмы произвольно распределялись между двумя глазами). Альтернирующую окклюзию продолжали проводить до момента нейтрализации установочных движений. Сила призм, нейтрализующая движения глаз, определяла величину угла косоглазия в ПД. Альтернирующий тест с призмами и прикрытием позволил определить общую девиацию – явную и латентную (гетеротропию и гетерофорию).

Апробация этой методики проведена в ходе обследования 35 больных содружественной неаккомодационной эзотропией. У этих больных угол девиации был одинаковой величины при фиксации взгляда вблизи и вдаль как с коррекцией, так и без коррекции аметропии. Полученные результаты призменной страбометрии сравнивались с величинами углов косоглазия, определенных методом Гиршберга.

У больных неаккомодационной содружественной эзотропией наименьшими были величины угла девиации, установленные методом Гиршберга. Так, величины угла девиации в пределах 10-20 ПД по данным страбометрии методом Гиршберга наблюдались у 10 из 35 обследованных (28,6±7,6%), а при призменной страбометрии были выявлены у 5 пациентов (14,3±5,9%). Проценты пациентов с углами девиации в пределах 20-26 ПД при двух методах страбометрии были приблизительно одинаковы: 11,4±5,4% и 14,3±5,9% соответственно. У большинства больных данной подгруппы (21 ребенок – 60,0±8,3%) при страбометрии методом Гиршберга величина угла девиации равнялась 30 ПД. По данным призменной страбометрии угол девиации такой величины наблюдался у меньшего количества пациентов (14 детей – 40,0±8,3%), однако различие процентов 60,0±8,3% и 40,0±8,3 статистически недостоверно (p>0,05). У значительной части пациентов (28,6±7,6%) при тесте с призмами величина угла девиации была больше 30 ПД, чего не наблюдалось при использовании метода Гиршберга.

Среднее значение угла девиации у больных неаккомодационной содружественной эзотропией при страбометрии методом Гиршберга составило 25,8±1,0 ПД, в то время как по данным призменной страбометрии статистически достоверно этот показатель был больше (29,1±1,0 ПД). Вышеприведенные данные показывают, что величина угла девиации у обследованных больных при различных методах страбометрии не одинакова. Данные разных методов совпадали относительно редко. Совпадения данных призменной страбометрии с результатами метода Гиршберга наблюдались у 11 из 35 обследованных. Информация о характере и величине расхождения результатов разных методов страбометрии приведена в табл.1.

Несовпадение результатов призменной страбометрии с таковыми при страбометрии методом Гиршберга наблюдалось больше, чем у половины обследованных – у 24 больных (68,6±7,8%). Так, сопоставление результатов призменной страбометрии с данными метода Гиршберга показало, что чаще всего (17 больных – 48,6±8,4%) величина угла девиации по результатам теста с призмами превышала аналогичный показатель, установленный методом Гиршберга на 2-20 ПД. Причем, у 10 пациентов (28,6±7,6%) завышение величины угла девиации при призменной страбометрии в сравнении с тестом Гиршберга было значительным (на 8-20 ПД). Занижение величины угла девиации при призменной страбометрии отмечалось в 1,4 раза реже, чем завышение (7 больных – 20,0±6,8%); и величина различия была менее значительной (2-6 ПД). Средняя величина занижения размера угла девиации при призменной страбометрии (4,6±0,6 ПД) была статистически достоверно (p<0,01) меньше средней величины завышения размера угла девиации тестом с призмами в сравнении с методом Гиршберга (8,4±1,1 ПД).

Проведенный нами сравнительный анализ результатов страбометрий методом Гиршберга и по разработанной нами методике призменного альтернирующего теста с помощью набора КК-42 у больных содружественной эзотропией с малым углом подтвердил общеизвестное мнение о том, что величина угла косоглазия нестабильна и зависит от метода, условий исследования, от состояния аккомодации и конвергенции . Полученные различия в измерениях этими методами можно объяснить неточностью метода Гиршберга, ошибка при котором составляет 5 град. (10 ПД), а по мнению некоторых авторов – 7,5-10 град. (15-20 ПД), что соответствует величине малых углов . Поэтому метод Гиршберга, с нашей точки зрения, не пригоден для измерения малых углов косоглазия. Наши исследования показывают, что в большинстве случаев величина угла косоглазия, определенная методом Гиршберга, имела меньшие значения в сравнении с таковыми, полученными при призменной страбометрии. Это позволяет предположить, что получаемый офтальмологами частый гипоэффект антистрабических операций при косоглазии с малыми углами, дозированных с учетом величины девиации, определенной методом Гиршберга , связан с неточность этого метода страбометрии. При измерении методом Гиршберга удается определяет не всю девиацию, поскольку страбометрия с его помощью проводится в условиях бификсации. Альтернирующий тест с призмами осуществляется в условиях монофиксации, при котором угол косоглазия увеличивается за счет эзофории или уменьшается за счет экзофории.

Выводы

1. Призменная страбометрия является наиболее точным количественным методом измерения угла косоглазия, который обеспечивает дифференциальную диагностику малых углов и микрострабизма, с одной стороны, и малых углов и углов средней величины, с другой стороны.

2. Страбометрия с помощью разработанного набора компенсаторов косоглазия призменных КК-42 позволяет с высокой точностью (±1 ПД) измерять малые углы косоглазия.

3. Для планирования и дозирования антистрабических оперативных вмешательств с целью устранения малых углов содружественного косоглазия целесообразно проводить страбометрию альтернирующим тестом прикрытия с призмами для выявления общей девиации (гетеротропии с гетерофорией).

Достоверная и информативная диагностика подразумевает не только констатацию наличия патологии, но оценку тяжести имеющихся нарушений. При косоглазии такой мерой является «угол косоглазия». Отклонение положения глазного яблока от нормы измеряется в градусах. Наиболее простой способ измерения этого показателя – метод Гиршберга.

Измерение угла косоглазия по Гиршбергу

При фиксации пациентом взгляда на отверстии зеркала офтальмоскопа свет в норме должен отражаться в середине зрачка. При наличии скошенности пучок отражённого света отклоняется от центра. Врач фиксирует степень отклонения. По Гиршбергу 15-градусным отклонением считается расположение отражённого света на краю зрачка. Если блик попадает на середину радужки, угол косоглазия равен 25-30 градусам.

Угол отклонения косящего глаза называется «первичным», здорового – «вторичным».

Результаты такого обследования существенно влияют на выбор лечебной схемы. Отклонение больше 15 градусов является показанием к хирургической операции. Если отклонение не превышает 10 градусов, возможна аппаратная коррекция.

Метод измерения по Гришбергу наиболее доступен, однако даёт лишь приблизительные результаты. Если требуется более точная диагностика, измерение угла косоглазия производится с использование синоптофора.

Замер угла косоглазия на синоптофоре

Аппаратное измерение угла скошенности основано на совмещении объектов (например, круга и квадрата). Оптические источники, раздельные для каждого глаза, поворачиваются до тех пор, пока пучки света не совпадут со зрачками пациента. Затем рассматриваемые объекты попеременно выключаются. Движения глазных яблок для каждой новой фокусировки соответствуют углу отклонения, который отображается на шкале.

Использование синоптофора позволяет одновременно с замером угла косоглазия провести дополнительные офтальмологические исследования.