При лечении острых и хронических заболеваний органов дыхания, которые широко распространены в медицинской практике, могут быть использованы лекарственные средства из различных групп, в том числе противомикробные, противоаллергические и другие противовирусные.

В данной теме рассмотрим группы веществ, влияющие на функции аппарата дыхания:

1. Стимуляторы дыхания;

2. Бронхолитики;

3. Отхаркивающие средства;

4. Противокашлевые средства.

I . Стимуляторы дыхания (Дыхательные аналептики)

Дыхательная функция регулируется дыхательным центром (продолговатый мозг). Активность дыхательного центра зависит от содержания в крови углекислого газа, который стимулирует дыхательный центр прямо (непосредственно) и рефлекторно (через рецепторы каротидного клубочка).

Причины остановки дыхания:

а) механическая закупорка дыхательных путей (инородным телом);

б) расслабление дыхательных мышц (миорелаксанты);

в) прямое угнетающее действие на дыхательный центр химических веществ (средства для наркоза, опиойдные анальгетики, снотворные и другие вещества, угнетающие ЦНС).

Стимуляторы дыхания – вещества возбуждающие дыхательный центр. Одни средства возбуждают центр непосредственно, другие – рефлекторно. В результате увеличивается частота и глубина дыхания.

Вещества прямого (центрального) действия.

Оказывают прямое стимулирующее действие на дыхательный центр продолговатого мозга (см. тему «Аналептики»). Основным препаратом является этимизол . Этимизол отличается от других аналептиков:

а) более выраженным влиянием на дыхательный центр и меньшим влиянием на сосудодвигательный;

б) более длительным действием – в/в, в/м – эффект сохраняется несколько часов;

в) меньше осложнений (меньше склонность к истощению функции).

Кофеин, камфора, кордиамин, сульфокамфокаин.

Вещества рефлекторного действия.

Цититон, лобелин – стимулируют дыхательный центр рефлекторно за счёт активации N - XP каротидного клубочка. Эффективны только в случаях, когда сохранена рефлекторная возбудимость дыхательного центра. Вводят в/в, длительность действия несколько минут.

В качестве стимулятора дыхания можно использовать препарат карбоген (смесь 5-7% СО 2 и 93-95% О 2 ) ингаляционно.

Противопоказания:

Асфиксия новорождённых;

Угнетение дыхания при отравлении веществами, угнетающими ЦНС, СО, после травм, операций, наркоза;

Восстановление дыхания после утопления, миорелаксантов и др.

В настоящее время стимуляторы дыхания применяют редко (особенно рефлекторного действия). Их используют, если нет других технических возможностей. А чаще прибегают к помощи аппарата искусственного дыхания.

Введение аналептика даёт временный выигрыш во времени, необходим для устранения причин расстройства. Иногда этого времени достаточно (асфиксия, утопление). Но при отравлениях, травмах необходим длительный эффект. А после аналептиков через некоторое время действие проходит и дыхательная функция ослабевает. Повторные инъекции → ПбД + ослабление функции дыхания.

II . Бронхолитики

Это вещества, которые применяются для устранения бронхоспазмов, так как расширяют бронхи. Используются при бронхоспастических состояниях (БСС).

БСС, связанные с повышением тонуса бронхов, могут возникать при различных заболеваниях дыхательных путей: хронические бронхиты, хроническая пневмония, некоторые заболевания лёгких (эмфизема); при отравлении некоторыми веществами, вдыхании паров, газов. Спазм бронхов могут вызвать лекарственные вещества, ХМ, В-АБ, резерпин, салицилаты, тубокурарин, морфин…

Бронхолитики используются в комплексном лечении бронхиальной астмы (приступы удушья вследствие бронхоспазма; различают инфекционно-аллергическую и неинфекционно-аллергическую (атопическую) формы).

Способностью расширять бронхи обладают вещества из различных групп:

1. β 2 -АМ (α,β-АМ),
2. М-ХЛ,
3. Миотропные спазмалитики,
4. Разные средства.

Бронхолитики, как правило, применяют ингаляционно: аэрозоли и другие лекарственные формы (капсулы или диски + специальные устройства). Но могут использоваться энтерально и парентерально (таблетки, сиропы, ампулы).

1. Широко используются адреномиметики , которые влияют на β 2 -АР , повышается активность симпатической нервной системы, происходит понижение тонуса гладких мышц и расширение бронхов (+ ↓ высвобождение спазмогенных веществ из тучных клеток, так как ↓ Са ++ и нет дегрануляции).

Наибольшее практическое значение имеют селективные β 2 -АМ:

Сальбутамил (Вентолин),

Фенотерол (Беротек),

Тербуталин (Бриканил).

Меньше избирательность: Орципреналина сульфат (астмопент, алупент).

Пк: купирование и профилактика приступов бронхиальной астмы – 3-4 р/д.

При ингаляционном применении в виде аэрозолей, как правило, нет побочных эффектов. Но в высоких дозах (внутрь) могут наблюдаться головные боли, головокружение, тахикардия.

При длительном лечении β 2 -АМ возможно развитие привыкания, так как снижается чувствительность β 2 -АР и ослабляется лечебный эффект.

Комплексные препараты: «Беродуал», «Дитэк», «Интал плюс».

Для устранения бронхоспазма могут быть использованы неселективные АМ, но они имеют много побочных эффектов:

Изадрин – β 1 β 2 -АР – влияние на сердце, ЦНС; раствор / ингаляций; таблетки; аэрозоли;

Адреналин - α,β-АМ – ампулы (купирование приступов);

Эфедрин - α,β-АМ – ампулы, таблетки, комбинированные аэрозоли.

ПбД: АД, ЧСС, ЦНС.

2. М – холинолитики

Устраняют холинергическую иннервацию бронхов, приводящую к бронхоспазму. По активности уступают β 2 -АМ. Неселективные средства (атропин, метацин, препараты красавки…) не используются из-за большого числа побочных эффектов. Атропин используют только при отравлении М-ХМ или АХЭ средствами.

Атровент (ипратропиум бромид) – влияет только на М-ХР бронхов, так как не всасывается со слизистой оболочки дыхательных путей и не поступает в кровь. Применяется только ингаляционно. Начало эффекта через 5-15 минут, длительность 4-6 часов, х3-4 р/д. Пбд: редко сухость во рту, сгущение мокроты. Может усиливать действие других бронхолитиков. Входит в состав «Беродуала».

3. Миотропные спазмолитики

непосредственно действуют на гладкомышечные клетки (миотропные). Механизм действия : угнетают фермент фосфодиэстеразу, что приводит к накоплению в клетках цАМФ. В результате в клетке ↓ Са ++ , снижается сократительная способность мышц, бронхи расслабляются, устраняется бронхоспазм.

Кроме этого: ксантины а) блокируют аденозиновые рецепторы → уменьшение бронхоспазма, б) уменьшают выход медиаторов аллергии из тучных клеток.

Для устранения бронхоспазма применяют ксантины – теофиллин, эуфиллин.

Теофиллин – применяют наиболее широко. «Теопек», «Теотард» и др. – препараты пролонгированного действия, х1-2 р/д внутрь. Оказывают бронхолитическое действие + противовоспалительное действие + нормализуют работу иммунной системы. Действие развивается постепенно, максимально через 3-4 дня. Пк: профилактика приступов бронхиальной астмы. ПбД: ЖКТ, ЦНС, тахикардия, аритмии.

Эуфиллин – водорастворимая форма теофиллина. Внутрь, в/в, х3-4 р/д. Пк: купирование и профилактика приступов. Оказывает бронхорасширяющее действие, гипотензивное, мочегонное, на ЦНС. Больше побочных эффектов

4. Разные средства

а) Интал, кетотифен – см. тему «Противоаллергические средства». Комбинированные препараты «Дитэк», «Интал плюс».

б) Глюкокортикойды – см. теу «Гормоны». Самая сильная группа препаратов. Назначают при тяжёлых формах бронхиальной астмы с целью предотвращения приступов, лечения бронхиальной астмы. Оказывают противовоспалительное и противоаллергическое действие. Прямого бронхорасширяющего действия нет.

Беклометазон (Бекотид).

Будесонид .

III . Отхаркивающие средства и муколитики

Предназначены для облегчения отделения слизи (мокроты), вырабатываемой бронхиальными железами и удаления этой слизи из дыхательных путей.

Используются при различных заболеваниях дыхательных путей: острые респираторные заболевания, плевриты, бронхиты, коклюш, хронические заболевания дыхательных путей…

Данные средства могут:

1. усиливать секрецию бронхиальных желёз (секретируется больше жидкости, увеличение объёма);

2. вызывать разжижение секрета, уменьшать вязкость мокроты;

3. усиливать физиологическую активность мерцательного эпителия, что способствует продвижению мокроты из нижних отделов дыхательных путей в верхние отделы и её выведению.

В результате:

а) ослабляются воспалительные явления;

б) уменьшается раздражение ч.н.о. в слизистой оболочке дыхательных путей;

в) за счёт улучшения дренажа снижается накопление в бронхах м/о;

г) улучшается газообмен.

Деление на отхаркивающие и муколитики носит условный характер, так как любое разжижение мокроты будет способствовать её отхаркиванию. У некоторых препаратов сочетаются оба вида активности.

Стимуляторы отхаркивания.

Основное в их действии – усиление секреции бронхиальных желёз и активация работы ресничного эпителия (1.3).

В начале острых респираторных заболеваний образуется скудная вязкая мокрота, которая трудно отделяется от поверхности бронхов и трахеи и плохо откашливается.

а) Отхаркивающие прямого (резорбтивного) действия .

При приёме внутрь всасываются, поступают в кровь, а затем выделяются слизистой оболочкой дыхательных путей и увеличивают секрецию жидкой мокроты. Обильная мокрота легче выделяется с кашлем.

Йодиды – KJ, NaJ – при передозировке вызывают раздражение слизистой.

NaHCO 3 – оказывает подсушивающее действие.

NH 4 Cl – аммония хлорид; назначают внутрь (микстуры, таблетки) или ингаляционно.

Аналогичный эффект вызывают растительные средства, содержащие эфирные масла плодов аниса, травы багульника, травы душицы, девисил, эвкалиптовое масло, масло сосны, нашатырно-анисовые капли.

Ф.в. – ингаляции, настои, капли внутрь…

Растительные средства, содержащие полисахариды – препараты корня алтея, подорожника, мать и мачехи (экстракт, сироп, микстура, сборы, сок…).

б) Отхаркивающие рефлекторного действия при приёме внутрь вызывают раздражение рецепторов желудка, при этом рефлекторно повышают секрецию бронхиальных желёз. Повышается активность мерцательного эпителия. Мокрота становится более жидкой, облегчается её выведение.

В больших дозах такие вещества могут давать тошноту, иногда – рвоту. ППк – заболевания желудка и 12-ти перстной кишки.

Рефлекторное действие оказывают растительные препараты содержащие сапонины : препараты травы термопсиса (настои, микстуры, порошки, таблетки, сухой экстракт), корня солодки , травы фиалки , корневища с корнями синюхи .

Ликорин – алкалойд. Ф.в. – таблетки в сочетании с NaHCO 3 .

Терпингидрат – синтетический препарат. Ф.в. – порошок, таблетки в комбинации с другими отхаркивающими средствами.

В качестве отхаркивающих средств могут использоваться и другие растительные вещества. Так как в растениях содержится по несколько групп биологически активных веществ одновременно (сапонины, эфирные масла, гликозиды, полисахариды…), то препараты могут оказывать и прямое и рефлекторное действие одновременно.

В медицинской практике используют растительные средства не только в виде отваров, грудных сборов, микстур, экстрактов, но широко применяются и комбинированные препараты, препараты заводского производства.

Глицирам – таблетки, гранулы (солодка).

Мукалтин – таблетки (алтей).

Пертусин – фл. по 100 мл.

Доктор МОМ .

Бронхикум .

Муколитики

Оказывают прямое влияние на мокроту, делая её более жидкой, менее вязкой (2). Разжижают мокроту, не увеличивая её объём (амброксол) или увеличивая (АЦЦ).

Секрет бронхиальных желёз содержит муцин – вязкая слизь, состоящая из мукополисахаридов, белковых и пептидных полимеров и других веществ (эпителий, воспалённые клетки, м/о…).

Муколитики выделяются слизистой оболочкой бронхов после приёма внутрь или вступают в прямой контакт со слизью при ингаляции. В результате происходит разрыв пептидных связей или дисульфидных (- S - S -) мостиков полисахаридов, образуются более мелкие молекулы, то есть уменьшается вязкость слизи (разжижение мокроты), что создаёт условия для выделения мокроты.

При обострении хронических заболеваний образуется многокомпонентная плотная, иногда гнойная мокрота большой вязкости. Основу мокроты составляет сетчатый каркас. Это может приводить к деструкции мерцательного эпителия и замене его плоскоклеточным слоем → ↓ дренажной функции → заболевание бронхов.

Наиболее широко в медицинской практике применяют следующие муколитики:

Ацетилцистеин (АЦЦ, Мукосольвин, Флуимуцил…) – производные аминокислоты цистеина. Дополнительно оказывает противовоспалительное и антиоксидантное действие.

Пк: заболевания, сопровождающиеся образованием густой слизи; острые и хронические бронхиты; пневмония; трахеиты; муковисцидоз (поражение желёз и повышенная вязкость секрета); бронхоэктазия (мешковидное расширение сегментов бронхов); инфекционно-аллергические заболевания бронхов; бронхиальная астма; профилактика бронхо-лёгочных осложнений после операций, травм.

Ф.в. – гранулы, растворы внутрь, таблетки, шипучие таблетки, растворы для ингаляций в ампулах, растворы для инъекций в ампулах.

Детям с 2-х лет. Курс 5-14 дней, х2-3 р/д.

ПбД: ЖКТ, редко аллергия, головные боли.

ППк: беременность, язвенная болезнь, повышенная чувствительность.

Карбоцистеин (Мукодин, Флюдитек). Ф.в. – капсулы, сиропы – внутрь. Взрослым и детям х2-3 р/д.

Бромгексин (Сольвин, Фленамин, Бисольвин). Оказывает муколитическое, отхаркивающее и слабое противокашлевое действие. Активность умеренная. Лечебный эффект проявляется через 24-48 часов, max 5-10 дней. Курс лечения от 5 дней до 1 месяца, х3 р/д. хорошо переносится. ПбД: диспепсия, редко аллергия. Ф.в. – таблетки, сироп идр.

Амброксол (Лазолван, Амброгексал, Амбробене…). По строению и механизму действия аналог бромгексина (метаболит). Оказывает более быстрое действие (max действие через 2-3 дня). Хорошо переносится. Назначают детям и взрослым 2-3 р/д. Ф.в. – сироп, растворы, таблетки. При необходимости: ингаляции, инъекции. ПбД: редко тошнота, кожные сыпи.

IV . Противокашлевые средства

Кашель – защитная рефлекторная реакция в ответ на раздражение дыхательных путей (инородное тело, м/о, аллергены, слизь, скопившаяся в дыхательных путях и т.п. раздражают чувствительные рецепторы → кашлевой центр). Мощная воздушная струя очищает дыхательные пути.

Кашель возникает при инфекционно-воспалительных процессах дыхательных путей (бронхиты, трахеиты, катары…).

Длительный кашель создаёт нагрузку на ССС, лёгкие, грудную клетку, брюшную мускулатуру, нарушает сон, способствует раздражению и воспалению слизистой дыхательных путей.

ППк: «мокрый», продуктивный кашель, бронхиальная астма.

Если имеет место наличия мокроты, то угнетение кашлевого рефлекса будет способствовать накоплению мокроты в бронхах, увеличению её вязкости, переходу острого воспаления в хроническое (среда для м/о).

Препараты центрального действия

Оказывают угнетающее действие на кашлевой центр продолговатого мозга.

Кодеин . Активизирует тормозные опиойдные рецепторы центра, что понижает его чувствительность к рефлекторной стимуляции.

Недостатки: неизбирательность, много ПбД, угнетение дыхания, привыкание, лекарственная зависимость.

Используются только комбинированные препараты с низким содержанием кодеина: «Коделак», «Терпинкод», «Нео-кодион», «Кодипронт».

Глауцин – алкалойд мачка жёлтого, более избирательно влияет на кашлевой центр. По активности аналогичен кодеину. Нет привыкания и лекарственной зависимости, не угнетает дыхательный центр. Есть бронхолитическое действие. Уменьшает отёк слизистой. Ф.в. – таблетки, х2-3 р/д. Входит в состав препарата «Бронхолитин».

Широко применяются

Окселадин (Тусупрекс),

Бутамират (Синекод, Стоптусин).

Избирательно угнетают кашлевой центр. Не имеют недостатков опиойдных средств. Используются и в детской практике. Назначают х2-3 р/д, побочные эффекты возникают редко: диспепсия, кожные сыпи. Бутамират оказывает бронхорасширяющее, противовоспалительное, отхаркивающее действие. Ф.в. – таблетки, капсулы, сироп, капли.

Препараты периферического действия

Либексин – влияет на периферическое звено кашлевого рефлекса. Угнетает чувствительность рецепторов слизистой оболочки дыхательных путей. Оказывает местное анестезирующее действие (часть механизма действия) и спазмолитическое действие на бронхи (миотпропное +Н-ХЛ). При приёме внутрь эффект развивается через 20-30 минут и длится 3-5 часов.

Ф.в. – таблетки, х3-4 р/д детям и взрослым.

ПбД: диспепсия, аллергия, анестезия слизистых оболочек полости рта (не разжёвывать).

Процесс дыхания, как известно, регулируется дыхательным центром, расположенным в продолговатом мозге. Активность дыхательного центра зависит от концентрации углекислого газа (CO₂) в крови. Последний влияет на дыхательный центр прямо и рефлекторно, стимулируя рецепторы синокаротидной зоны.

Патология дыхательной системы весьма многообразна. Опасной для жизни является остановка дыхания, возникающая, главным образом, в результате угнетения дыхательного центра (отравление алкоголем , угарным газом , снотворными препаратами , асфиксия новорождённых). В этой ситуации применяются стимуляторы дыхания , или дыхательные аналептики - лекарственные средства, усиливающие дыхание.

Стимуляторы дыхания представляют собой вещества, влияющие на дыхательный центр, в результате чего увеличивается частота и глубина дыхания. Терапевтические дозы этих препаратов как правило близки к судорожным, что существенно ограничивает их применение.

Следует избегать назначения дыхательных аналептиков при ишемической болезни сердца, гипертензии, эпилепсии (из-за риска развития судорог). Не рекомендуется применять стимуляторы дыхания, если гипоксемия не сопровождается гиперкапнией, при неврологических болезнях и патологии мышечной системы, при передозировке лекарственных средств.

Классификация дыхательных аналептиков

❶ Средства центрального действия : бемегрид; кофеин; этимизол.

Механизм действия этих препаратов выглядит следующим образом:
прямая стимуляция дыхательного центра ➜ поток нервных импульсов по эфферентной (нисходящей) части рефлекторной дуги к дыхательным мышцам ➜ усиление сократительной активности дыхательных мышц: диафрагма, межреберные и брюшные мышцы .

❷ Средства рефлекторного действия : лобелин; цититон.

Механизм действия : стимуляция N-холинорецепторы каротидного синуса усиление импульсации по афферентной (восходящей) части рефлекторной дуги ➜ возбуждение дыхательного центра ➜ поток нервных импульсов по эфферентной (нисходящей) части рефлекторной дуги к дыхательным мышцам ➜ усиление сократительной активности дыхательных мышц ➜ увеличение объема грудной клетки, растяжение бронхов ➜ давление в бронхах становится ниже атмосферного, что приводит к поступлению воздуха в бронхи.

Этот класс дыхательных стимуляторов применяется достаточно редко из-за низкой эффективности (в основном при утоплении и асфиксии новорождённых).

❸ Средства смешанного типа действия : никетамид (кордиамин).

Механизм действия данного препарата включает прямое и рефлекторное влияние на дыхательный центр.

Источники:
1. Лекции по фармакологии для высшего медицинского и фармацевтического образования / В.М. Брюханов, Я.Ф. Зверев, В.В. Лампатов, А.Ю. Жариков, О.С. Талалаева - Барнаул: изд-во Спектр, 2014.
2. Фармакология с рецептурой / Гаевый М.Д., Петров В.И., Гаевая Л.М., Давыдов В.С., - М.: ИКЦ Март, 2007.

I. Стимуляторы дыхания (Дыхательные аналептики)

Кашель – защитная рефлекторная реакция в ответ на раздражение дыхательных путей (инородное тело, м/о, аллергены, слизь, скопившаяся в дыхательных путях и т.п. раздражают чувствительные рецепторы → кашлевой центр). Мощная воздушная струя очищает дыхательные пути.

Кашель возникает при инфекционно-воспалительных процессах дыхательных путей (бронхиты, трахеиты, катары…).

Длительный кашель создаёт нагрузку на ССС, лёгкие, грудную клетку, брюшную мускулатуру, нарушает сон, способствует раздражению и воспалению слизистой дыхательных путей.

ППк: «мокрый», продуктивный кашель, бронхиальная астма.

Если имеет место наличия мокроты, то угнетение кашлевого рефлекса будет способствовать накоплению мокроты в бронхах, увеличению её вязкости, переходу острого воспаления в хроническое (среда для м/о).

Препараты центрального действия

Оказывают угнетающее действие на кашлевой центр продолговатого мозга.

Кодеин . Активизирует тормозные опиойдные рецепторы центра, что понижает его чувствительность к рефлекторной стимуляции.

Недостатки: неизбирательность, много ПбД, угнетение дыхания, привыкание, лекарственная зависимость.

Используются только комбинированные препараты с низким содержанием кодеина: «Коделак», «Терпинкод», «Нео-кодион», «Кодипронт».

Глауцин – алкалойд мачка жёлтого, более избирательно влияет на кашлевой центр. По активности аналогичен кодеину. Нет привыкания и лекарственной зависимости, не угнетает дыхательный центр. Есть бронхолитическое действие. Уменьшает отёк слизистой. Ф.в. – таблетки, х2-3 р/д. Входит в состав препарата «Бронхолитин».

Широко применяются

Окселадин (Тусупрекс),

Бутамират (Синекод, Стоптусин).

Избирательно угнетают кашлевой центр. Не имеют недостатков опиойдных средств. Используются и в детской практике. Назначают х2-3 р/д, побочные эффекты возникают редко: диспепсия, кожные сыпи. Бутамират оказывает бронхорасширяющее, противовоспалительное, отхаркивающее действие. Ф.в. – таблетки, капсулы, сироп, капли.

Препараты периферического действия

Либексин – влияет на периферическое звено кашлевого рефлекса. Угнетает чувствительность рецепторов слизистой оболочки дыхательных путей. Оказывает местное анестезирующее действие (часть механизма действия) и спазмолитическое действие на бронхи (миотпропное +Н-ХЛ). При приёме внутрь эффект развивается через 20-30 минут и длится 3-5 часов.

Ф.в. – таблетки, х3-4 р/д детям и взрослым.

ПбД: диспепсия, аллергия, анестезия слизистых оболочек полости рта (не разжёвывать).

I. Стимуляторы дыхания (Дыхательные аналептики)

Дыхательная функция регулируется дыхательным центром (продолговатый мозг). Активность дыхательного центра зависит от содержания в крови углекислого газа, который стимулирует дыхательный центр прямо (непосредственно) и рефлекторно (через рецепторы каротидного клубочка).

Причины остановки дыхания:

а) механическая закупорка дыхательных путей (инородным телом);

б) расслабление дыхательных мышц (миорелаксанты);

в) прямое угнетающее действие на дыхательный центр химических веществ (средства для наркоза, опиойдные анальгетики, снотворные и другие вещества, угнетающие ЦНС).

Стимуляторы дыхания – вещества возбуждающие дыхательный центр. Одни средства возбуждают центр непосредственно, другие – рефлекторно. В результате увеличивается частота и глубина дыхания.

Вещества прямого (центрального) действия.

Оказывают прямое стимулирующее действие на дыхательный центр продолговатого мозга (см. тему «Аналептики»). Основным препаратом является этимизол . Этимизол отличается от других аналептиков:

а) более выраженным влиянием на дыхательный центр и меньшим влиянием на сосудодвигательный;

б) более длительным действием – в/в, в/м – эффект сохраняется несколько часов;

в) меньше осложнений (меньше склонность к истощению функции).

Кофеин, камфора, кордиамин, сульфокамфокаин.

Вещества рефлекторного действия.

Цититон, лобелин – стимулируют дыхательный центр рефлекторно за счёт активации N-XP каротидного клубочка. Эффективны только в случаях, когда сохранена рефлекторная возбудимость дыхательного центра. Вводят в/в, длительность действия несколько минут.

В качестве стимулятора дыхания можно использовать препарат карбоген (смесь 5-7% СО 2 и 93-95% О 2) ингаляционно.

Противопоказания:

Асфиксия новорождённых;

Угнетение дыхания при отравлении веществами, угнетающими ЦНС, СО, после травм, операций, наркоза;

Восстановление дыхания после утопления, миорелаксантов и др.

В настоящее время стимуляторы дыхания применяют редко (особенно рефлекторного действия). Их используют, если нет других технических возможностей. А чаще прибегают к помощи аппарата искусственного дыхания.

Введение аналептика даёт временный выигрыш во времени, необходим для устранения причин расстройства. Иногда этого времени достаточно (асфиксия, утопление). Но при отравлениях, травмах необходим длительный эффект. А после аналептиков через некоторое время действие проходит и дыхательная функция ослабевает. Повторные инъекции →ПбД + ослабление функции дыхания.

Классификация

1. Стимуляторы дыхания.

2. Противокашлевые средства.

3. Отхаркивающие средства.

Стимуляторы дыхания

Противокашлевые средства

Кашлевой рефлекс,

Кодеин

Декстрометорфан

Глауцина гидрохлорид.

Преноксдиазин

Бутамирата цитрат

Отхаркивающие средства

Отхаркивающие средства – это препараты, уменьшающие вязкость и облегчающие отделение мокроты (слизи, выделяемой бронхиальными железами) из дыхательных путей.

Классификация

1. Стимуляторы дыхания.

2. Противокашлевые средства.

3. Отхаркивающие средства.

4. Средства, применяемые при бронхиальной астме.

5. Средства, применяемые при отеке легких.

Стимуляторы дыхания

Препараты этой группы обладают свойством возбуждать активность дыхательного центра и могут быть использованы при отравлениях наркотическими анальгетиками, угарным газом (окисью углерода), при асфиксии новорожденных, для восстановления необходимого уровня легочной вентиляции в посленаркозном периоде и т.д.

Классификация стимуляторов дыхания по механизму действия

1. Средства, непосредственно активизирующие центр дыхания (стимуляторы дыхания прямого типа действия): бемегрид, этимизол, кофеин (см. Аналептики).

2. Средства, стимулирующие дыхание рефлекторно (стимуляторы рефлекторного типа действия): цититон, лобелина гидрохлорид (см. Н-холиномиметики).

3. Средства смешанного типа действия: никетамид (кордиамин), cульфокамфокаин, камфора, углекислота (см. Аналептики).

Дыхательные аналептики в настоящее время применяются редко. Во-первых дыхательные аналептики существенно повышают потребность мозга в кислороде, не гарантируя нормализацию дыхания и кровообращения. Во-вторых, из-за неизбирательного действия этих препаратов на нервные центры и их способность возбуждать двигательные центры коры большого мозга, в результате чего могут вызвать, в результате могут вызвать судороги.

Таким образом, дыхательные аналептики противопоказаны при отравлении токсинами, вызывающих судороги (Стрихнин, Секуренин) а также веществами, которые возбуждают ЦНС, и при менингите, столбняке, эпилептических кризах в анамнезе.

Показания дыхательных аналептиков:

· Асфиксия новорожденных (Этимизол – в пупочную вену).

· Гиповентиляция при отравлении ингибиторами ЦНС, после утопления, в постоператорном периоде. (Этимизол. Никетамид).

· Коллапс (Кофеин бензоат-натрия, Никетамид).

· Обморочное состояние (Кофеин, Сульфокамфокаин).

· Сердечная недостаточность у пожилых после инфекционных заболеваниях, пневмонии (Камфора, Сульфокамфокаин).

· Гипотония у пожилых людей (Никетамид).

Бемегрид является специфическим антагонистом барбитуратов и оказывает "оживляющий" эффект при интоксикации, вызванной препаратами этой группы. Препарат снижает токсичность барбитуратов, угнетение ими дыхания и кровообращения. Препарат также стимулирует ЦНС, поэтому эффективен не только при отравлении барбитуратами, но и другими средствами, тотально угнетающими функции ЦНС.

Бемегрид применяют при острых отравлениях барбитуратами, для восстановления дыхания на выходе из наркоза (эфир, фторотан и др.), для выведения больного из тяжелого гипоксического состояния. Вводят препарат внутривенно, медленно до восстановления дыхания, АД, пульса.

Побочные эффекты: тошнота, рвота, судороги.

В ряду аналептиков прямого действия особое место занимает препарат этимизол.

Этимизол. Препарат активирует ретикулярную формацию ствола мозга, повышает активность нейронов дыхательного центра, усиливает адренокортикотропную функцию гипофиза. Последнее приводит к выбросу дополнительных порций глюкокортикоидов. Вместе с тем, от бемегрида препарат отличается легким угнетающим влиянием на кору головного мозга (седативный эффект), улучшает краткосрочную память, способствует умственной работоспособности. В силу того, что препарат способствует выбросу глюкокортикоидных гормонов, он вторично оказывает противовоспалительное и бронхорасширяющее действие.

Показания к применению : этимизол используют как аналептик, стимулятор дыхания при отравлении морфином, ненаркотическими анальгетиками, в восстановительном периоде после наркоза, при ателектазе легкого. В психиатрии используют его седативное действие при состояниях тревоги. Учитывая противовоспалительное влияние препарата, назначают его при лечении больных с полиартритами и бронхиальной астмой, а также как противоаллергическое средство.

Побочные эффекты: тошнота, диспепсия.

Рефлекторно действующими стимуляторами являются Н-холиномиметики. Это препараты Цититон и Лобелин . Они возбуждают Н-холинорецепторы синокаротидной зоны, откуда афферентные импульсы поступают в продолговатый мозг, повышая тем самым активность нейронов дыхательного центра. Эти средства действуют кратковременно, в течение нескольких минут. Клинически происходит учащение и углубление дыхания, повышение АД. Препараты вводят только внутривенно. Используют по единственному показанию - при отравлении угарным газом.

У средств смешанного типа действия центральный эффект (непосредственное возбуждение дыхательного центра) дополняется стимулирующим влиянием на хеморецепторы каротидного клубочка (рефлекторный компонент). Это, как указано выше, Никетамид и Карбоген . В медицинской практике используется карбоген: смесь газов - углекислого (5-7%) и кислорода (93-95%). Назначают в виде ингаляций, которые увеличивают объем дыхания в 5-8 раз. Карбоген используют при передозировке общих анестетиков, отравлениях угарным газом, при асфиксии новорожденных.

В качестве стимулятора дыхания используют препарат Никетамид - неогаленовый препарат (выписывается как официнальный, но представляет собой 25% раствор диэтиламида никотиновой кислоты). Действие препарата реализуется стимуляцией дыхательного и сосудистого центров, что скажется углублением дыхания и улучшением кровообращения, подъемом АД.

Назначают при сердечной недостаточности, при шоке, асфиксии, интоксикациях (внутривенный или внутримышечный пути введения), при сердечной слабости, обморочных состояниях (капли в рот).

Противокашлевые средства

Противокашлевые препараты – средства, которые ослабляют или полностью устраняют кашель, благодаря торможению кашлевых рефлексов.

Кашлевой рефлекс, как и др. рефлексы, состоят из 3 звена:

· Афферентное звено (рецепторы гортани, глотки, трахеи).

· Центральное звено (центр продолговатого мозга, др. зоны коры и подкорки).

· Эфферентное звено (мускулатура бронхов, трахеи, диафрагмы).

Исходя из этого, возможны следующие пути воздействия на кашлевой рефлекс:

Периферические точки приложения действия. Это предусматривает влияние на:

• Афферентное звено – за счет уменьшения чувствительности рецепторов гортани, глотки и трахеи.
• Эфферентное звено – дренаж бронхов или применение средств облегчающих отхождение мокроты.

Центральные точки приложения. Это влияние на центр продолговатого мозга, коры и подкорковых образований.

Исходя из путей возможного воздействия на кашлевой рефлекс, различаем следующие группы противокашлевых средств:

1. Препараты центрального действия:

А. Агонисты опиодных рецепторов: Кодеин (Кодалин, Кодеретта N)

Б. Неопиоиды: Декстрометорфан (Туссин), Окселадин (Тусупрекс), Типепидин (Битиодин), Глауцин (Тусидил), Карбапентан (Пентоксиверин), Ледин.

2. Препараты периферического действия: Преноксдиазин (Либексин).

3. Комбинированные препараты: Бутамират (Стоптуссин), Бронхобру, Бронхолитин, Доктор Мом.

Средства центрального действия угнетают кашлевой рефлекс в области продолговатого мозга, Все они являются опиоидами. Однако у них редуцировано психотропное и анальгезирующее действие, но сохранен противокашлевой эффект.

Главный недостаток состоит в том, что при длительном применении вызывают лекарственную зависимость и угнетают дыхательный центр, сухость слизистых оболочек и сгущение мокроты. Неопиоиды, по сравнению с опиоидами, более избирательно действуют на кашлевой центр и не вызывают зависимости.

Средства периферического действия обладают 3 эффектами:

· Местноанестезирующим действием – снижается чувствительность рецепторов, с которых начинается рефлекс (афферентное звено);

· Спазмолитическим действием – который сопровождается расслаблением мускулатуры бронхов и улучшением дренажной функции;

· Н – холиноблокирующим действием – на уровне ганглиях, которое также приводит к расслаблению бронхов.

Кодеин . По характеру действия кодеин близок к морфину, но болеутоляющие свойства выражены слабее; сильно выражена способность уменьшать возбудимость кашлевого центра. В меньшей степени, чем морфин, угнетает дыхание. Меньше тормозит также деятельность желудочно-кишечного тракта, однако может вызвать запор. Применяют главным образом для успокоения кашля.

Декстрометорфан - противокашлевое средство. Является синтетическим аналогом морфина аналогичный леворфанолу, однако не имеет опиатных эффектов. Используется в основном для замены кодеина в качестве подавителя кашля. Угнетая возбудимость кашлевого центра, подавляет кашель любого происхождения. В терапевтических дозировках не оказывает наркотического, анальгезирующего и снотворного действия. Начало действия - через 10-30 мин после приема, продолжительность - в течение 5-6 ч у взрослых и до 6-9 ч - у детей. В мозге блокирует обратный захват дофамина, активирует сигма-рецепторы, блокирует открытые NMDA (N-methyl-D-aspartat) каналы (ни один из этих эффектов не постоянен). В дополнение к подавлению кашля декстрометорфан применяется в медицине для диагностических целей и может быть полезен в различных случаях - от припадков до лечения героиномании, некоторых хронических нейродегенеративных заболеваний. Они включают боковой амиотрофический склероз (ALS) (болезнь Шарко). Заболевание «бешеной коровы» (и другие прионные заболевания). Декстрометорфан также использовался для лечения задержки умственного развития, болезни Паркинсона, при лечении легочного и другого рака и для предотвращения отторжения тканей при трансплантации из-за (плохо понятых) эффектов сигма лигандов на опухолевые клетки и иммунную систему.

Окселадина цитрат (Тусупрекс) . Оказывает противокашлевое действие, тормозя центральное звено кашлевого рефлекса, не угнетая дыхательный центр. Не вызывает явлений болезненного пристрастия (наркомании). Применяют для успокоения кашля при заболеваниях легких и верхних дыхательных путей. В педиатрической практике используют при лечении коклюша.

Глауцина гидрохлорид. Оказывает противокашлевое действие. В отличие от кодеина не угнетает дыхание, не оказывает тормозящего влияния на моторику кишечника, не вызывает привыкания и пристрастия. Применяют как противокашлевое средство при заболеваниях легких и верхних дыхательных путей. Препарат обычно хорошо переносится, в отдельных случаях отмечаются головокружение, тошнота. Может наблюдаться умеренное гипотензивное действие, связанное с адренолитическими свойствами препарата, в связи с чем его не следует назначать при пониженном артериальном давлении и инфаркте миокарда.

Преноксдиазин (либексин). Периферическое противокашлевое средство. Помимо противокашлевого, оказывает слабое бронхолитическое действие. На центральную нервную систему не влияет. Лекарственная зависимость к нему не развивается. При применении нельзя разжевывать, т.к. наступает анальгезия слизистой оболочки ротовой полости.

Бутамирата цитрат (Синекод, Стоптуссин) – комбинированный противокашлевой препарат. Оказывает противокашлевое, умеренное бронхорасширяющее, отхаркивающее и противовоспалительное действие. Применяют при остром и хроническом кашле.

Глава 13.

Средства, влияющие на функции органов дыхания (фармакология)

13.1. Стимуляторы дыхания

Дыхание регулируется дыхательным центром, расположенным в продолговатом мозге. Активность дыхательного центра зависит от содержания в крови углекислоты. При повышении уровня углекислоты происходит прямая активация дыхательного центра; кроме того, дыхательный центр активируется СО 2 рефлекторно за счет стимуляции хеморецепторов каротидных клубочков.

Существуют лекарственные вещества, возбуждающие дыхательный центр. Одни из них стимулируют дыхательный центр непосредственно, другие - рефлекторно. При этом дыхание становится чаще, увеличивается объем дыхательных движений.

Аналептики -бемегрид, никетамид (кордиамин),камфора, кофеин оказывают на дыхательный центр прямое стимулирующее действие; никетамид, кроме того, стимулирует хеморецепторы каротидных клубочков. Эти препараты ослабляют угнетающее действие на дыхательный центр снотворных средств, средств для наркоза. Бемегрид вводят внутривенно или внутримышечно для восстановления полноценного дыхания при легких отравлениях снотворными средствами, для ускорения выхода из наркоза в послеоперационном периоде. При тяжелых отравлениях веществами, угнетающими ЦНС, аналептики противопоказаны, так как не восстанавливают дыхание и в то же время повышают потребность тка­ней мозга в кислороде.

N -холиномиметики -лобелии ицитизин стимулируют дыхательный центр рефлекторно. Их рефлекторное действие связано со стимуляцией N N -холинорецепторов каротидных клубочков. Эти средства неэффективны при угнетении дыхания снотворными средствами или средствами для наркоза, так как снотворные и наркотические средства нарушают рефлекторную возбудимость дыхательного центра.

Лобелии и цитизин могут стимулировать дыхание при асфиксии новорожденных, при отравлении угарным газом. Раствор лобелина или цититон (0,15% раствор цитизина) вводят внутривенно; действие быстрое и кратковременное (несколько минут).

В качестве стимулятора дыхания ингаляционно применяюткарбоген - смесь 5-7% СО 2 и 95-93% кислорода.

13.2. Противокашлевые средства

Кашель - сложный рефлекторный акт, возникающий в ответ на раздражение верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов. Кашлевой рефлекс осуществляется при участии кашлевого центра, распо­ложенного в продолговатом мозге.

Противокашлевые средства делят на вещества центрального и периферического действия.

Кпротивокашлевым средствам центрального действия относят вещества из группы наркотических анальгетиков, в частности, кодеин, а также препараты ненаркотического действия - глауцин, окселадин. Эти препараты угнетают кашлевой центр.

Кодеин - алкалоид опия фенантренового ряда. По химической структуре - метилморфин. По сравнению с морфином примерно в 10 раз менее эффективен как анальгетик. В то же время высокоэффективен как противокашлевое средство. Назначают внутрь в таблетках, сиропе, порошках для ослабления непродуктивного кашля. Может вызывать констипацию, лекарственную зависимость. В больших дозах угнетает дыхательный центр.

Глауцин иокселадин (тусупрекс) не угнетают дыхательный центр, не вызывают лекарственной зависимости, не снижают моторику кишечника.

Препараты назначают внутрь при сильном мучительном кашле, который может сопровождать заболевания дыхательных путей (трахеиты, бронхиты и др.).

Изпротивокашлевых средств периферического действия внутрь назначаютпреноксдиазин (либексин), который снижает чувствитель­ность рецепторов дыхательных путей, действуя, таким образом, на периферическое звено кашлевого рефлекса. Препарат не оказывает существенного влияния на ЦНС.

13.3. Отхаркивающие средства

При кашле с очень вязкой, с трудом отделяемой мокротой на­значают лекарственные препараты, которые уменьшают вязкость мокроты и облегчают ее отделение. Такие препараты получили на­звание отхаркивающих средств.

По механизму действия эти средства делят на:

1. Средства, стимулирующие секрецию бронхиальных желез:

а) отхаркивающие средства рефлекторного действия,

б) отхаркивающие средства прямого действия;

2. Муколитические средства.

Отхаркивающие средства рефлекторного действия назначаются внутрь, раздражают рецепторы желудка и вызывают рефлекторные изменения в бронхах (рис. 30):

1) стимулируют секрецию бронхиальных желез (при этом мокрота становится менее вязкой);

2) повышают активность мерцательного эпителия бронхов (движения ресничек эпителия способствуют удалению мокроты);

3) стимулируют сокращения гладких мышц бронхиол, что также способствует удалению мокроты из дыхательных путей.

В высоких дозах отхаркивающие средства рефлекторного действия могут вызывать рвоту.

Из отхаркивающих средств рефлекторного действия в медицинской практике применяютнастой травы термопсиса (мышатника),экстракт термопсиса сухой (таблетки),настой и экстракт алтейного корня, мукалтин (препарат алтея; таблетки),препараты корня солодки (лакричный корень),корня ипекакуаны, плодов аниса (например, капли нашатырно-анисовые; анисовое масло выделяется бронхи­альными железами и в результате оказывает также прямое отхаркивающее действие).

Отхаркивающие средства прямого действия натрия йодид, калия йодид при приеме внутрь выделяются бронхиальными железами и при этом стимулируют секрецию желез и уменьшают вязкость мокроты.Муколитические средства действуют на мокроту, делают ее менее вязкой и таким образом способствуют более легкому ее отделению. Ацетилцистеин применяют при воспалительных заболеваниях дыхательных путей с вязкой, трудно отделяемой мокротой (хронические бронхиты, трахеобронхиты и др.). Препарат назначают ингаля-ционно 2-3 раза в день; в тяжелых случаях вводят внутримышечно или внутривенно.

Карбоцистеин обладает сходными свойствами; назначается внутрь.

Муколитическими и отхаркивающими свойствами обладаетбромгексин. Препарат снижает вязкость мокроты и стимулирует клетки бронхиальных желез. Назначают внутрь в таблетках или растворах при бронхитах с трудно отделяемой мокротой, при бронхоэктазах.

Амброксол - активный метаболит бромгексина; назначают внутрь или ингаляционно.

Кроме того, при бронхоэктатической болезни ингаляционно применяют препараты протеолитических ферментов -трипсин, химотрипсин, дезоксирибонуклеазу.

13.4. Средства, применяемые при бронхиальной астме

Бронхиальная астма - хроническое воспалительное заболевание, которое приводит к разрушению эпителия дыхательных путей. В развитии заболевания существенную роль играют аутоиммунные и аллергические процессы. Характерным проявлением бронхиальной астмы являются приступы удушья (экспираторная одышка), вызываемые спазмом бронхов. Спазм бронхов вызывают в основном лей-котриены С 4 , D 4 , Е 4 (цистеиниловые лейкотриены), и фактор акти­вации тромбоцитов (ФАТ).

Для купирования приступов бронхиальной астмы ингаляционно применяют (β 2 -адреномиметики короткого (около 6ч) действия -сальбутамол, тербуталин, фенотерол. В качестве побочных эффектов эти препараты могут вызывать тахикардию, тремор, беспокойство.

При остром приступе бронхиальной астмы иногда применяютадреналин илиэфедрин, которые вводят под кожу (при подкожном введении адреналин действует 30-60 мин, мало влияя на артери­альное давление).

Бронхорасширяющее действие оказывают М-холиноблокаторы, из которых ингаляционно применяютипратропий.

Эффективным средством для купирования приступов бронхиальной астмы являетсяаминофиллин (эуфиллин), действующее начало которого - теофиллин оказывает миотропное спазмолитическое действие.

Теофиллин относится к диметилксантинам. Сходен по свойствам с кофеином (триметилксантин), оказывает более выраженное спазмолитическое действие.

Механизм бронхорасширяющего действия теофиллина:

I ) ингибирование фосфодиэстеразы (повышение уровня цАМФ, активация протеинкиназы, фосфорилирование и снижение активности киназы легких цепей миозина и фосфоламбана, снижение уровня цитоплазматического Са 2+);

2) блок аденозиновых A 1 -рецепторов (при возбуждении аденозином этих рецепторов угнетается аденилатциклаза и снижается уро­вень цАМФ).

Кроме того, в связи с ингибированием фосфодиэстеразы и повышением уровня цАМФ теофиллин снижает секрецию медиаторов воспаления из тучных клеток.

Для купирования приступов бронхиальной астмы аминофиллин вводят внутримышечно или внутривенно.

Побочные эффекты аминофиллина: возбуждение, нарушения сна, сердцебиение, аритмии. При внутривенном введении возможны боли в области сердца, снижение артериального давления.

Для систематической профилактики приступов бронхиальной астмы рекомендуют (β 2 -адреномиметики длительного действия -кленбутерол, салметерол, формотерол (действуют около 12 ч), а также аминофиллин в таблетках и М-холиноблокаторы.

Только профилактически применяют в виде ингаляций стабилизаторы мембран тучных клеток -недокромил икромоглициевую кислоту (кромолин-натрий, интал), которые препятствуют деграну-ляции тучных клеток. Препараты не эффективны для купирования приступов бронхиальной астмы.

Для систематической профилактики приступов бронхиальной астмы внутрь назначают блокаторы лейкотриеновых рецепторов -зафирлукаст (аколат) имонтелукаст (сингуляр). Эти препараты препятствуют воспалительному и бронхоконстрикторному действию цистеиниловых лейкотриенов (С 4 , D 4 , E 4 ).

При бронхиальной астме бронхорасширяющие препараты действуют как симптоматические средства и не замедляют развития заболевания. Так как бронхиальная астма - воспалительное забо­левание, патогенетическое действие оказывают глюкокортикоиды (стероидные противовоспалительные средства). Чтобы уменьшить системные побочные эффекты глюкокортикоидов, ингаляционно назначают препараты, которые плохо всасываются через эпителий дыхательных путей -беклометазон, будезонид, флутиказон, флунизолид.

Нестероидные противовоспалительные средства (ацетилсалициловая кислота, диклофенак, ибупрофен и др.) могут ухудшить состояние больных бронхиальной астмой, так как ингибируют циклооксигеназу, в связи с чем активируется липоксигеназный путь превращений арахидоновой кислоты (рис. 62) и увеличивается образование лейкотриенов.