Сакральная анестезия (каудальная), показания и техника выполнения. Каудальная анестезия: техника проведения, показания, противопоказания, осложнения. Проведение анестезии у детей

При необходимости обезболить крестцовый отдел (аноректальная зона, промежность) пациенту вводится каудальная (сакральная) анестезия. Иногда используют другой термин – . Это один из видов местного обезболивания при проведении хирургических вмешательств.

Пояснично-крестцовая зона имеет множество нервных окончаний, к которым бывает сложно подступиться для произведения обычной инъекции. Поэтому анестезиолог чаще решает обезболить весь отдел, чтобы полностью лишить пациента чувствительности и позволить медицинской бригаде спокойно провести операцию.

Принцип действия каудальной анестезии

Место укола – эпидуральное пространство позвоночника, где заканчивается спинной мозг. С помощью специальной иглы к спине прикрепляют катетер, а уже через него вводят нужное количество анальгетика. Это может быть лидокаин или его производные. Местный анальгетик блокирует нервные импульсы, которые подают болевые сигналы в головной мозг, поэтому пациент перестает чувствовать боль, оставаясь при этом в сознании.

Техника проведения процедуры

Т.к. игла вводится в область спины, пациент должен лежать на животе либо на боку. Анестезиолог пальпирует копчик с целью определения местонахождения сакрального канала. Когда зона будущего укола определена, она обрабатывается антисептиком.

Первый укол – для обезболивания кожи. Его введение пациент ощущает. Затем вводится полая игла Туохи, через которую будет проходить катетер. Как только игла попадает в эпидуральное пространство (анестезиолог ощущает сопротивление), можно вставлять катетер и извлекать иглу Туохи.

К катетеру присоединяют специальный фильтр и вводят тестовую дозу. В зависимости от реакции организма, врач определяет, можно ли вводить анальгетик полноценно.

Сакральная анестезия – очень ответственная процедура, производить которую должен профессионал. Во время ее проведения нужно наблюдать за пациентом, а при необходимости контролировать его артериальное давление и работу сердца.

Действие каудальной анестезии наступает примерно через 20 минут. Пациент может ощущать приятное тепло, которое разливается по пояснично-крестцовому отделу и ногам.

Эпидуральная анестезия в акушерском деле

Такой вид местного обезболивания нашел применение в различных областях медицины. В частности, это акушерско-гинекологическое дело. Женщина во время схваток и родов испытывает два вида боли.

• Висцеральная. Это ноющая боль, связанная с давлением на расположенные близ живота внутренние органы. Спазмы могут ощущаться во всем теле, но они вполне терпимы.
• Соматическая. Более сильная боль, связанная с растянутостью или даже разрывами тканей влагалища или промежности. Именно этот вид боли может помешать женщине нормально родить, потому она понимает, что именно выход ребенка и провоцирует острые болезненные ощущения.

Если у женщины высокая чувствительность к боли, она не может сосредоточиться на родах и мучает ребенка. В таком случае роженице требуется местная анальгезия, и чаще всего это именно каудальное обезболивание.

Однозначно оправдана при родах, потому что она позволяет мамочке родить самостоятельно. Важно, что анальгезия блокирует все болезненные ощущения, кроме схваток, поэтому женщина понимает, когда следует тужиться, и осознает все происходящее.

Строгих медицинских показаний при проведении каудальной анестезии при родах нет. Роженица сама принимает решение.

Где еще используют каудальную анестезию

Эпидуральная анальгезия часто проводится при хирургическом вмешательстве в зоне ниже пупка. Это могут быть операции на промежности (удаление кист, миом), аноректальной области (удаление геморроидальных узлов). Также каудальную анестезию иногда используют для послеоперационного обезболивания или в качестве метода лечения спины.

не проводится в следующих случаях:

• самовольный отказ пациента;
• воспалительные процессы в зоне инъекции;
• прием антикоагулянтов;
• киста копчика;
• аномалии позвоночника;
• низкое АД (ниже 100/60).

Кто-то считает, что каудальное обезболивание вредно для здоровья и может вызывать серьезные осложнения. Но отказ от такой анестезии может оказаться еще более опасным, т.к. сильные боли – это стресс для организма.

А проведение оперативного вмешательства в стрессовом режиме чревато более тяжелыми последствиями. Поэтому иногда есть смысл прислушаться к рекомендациям анестезиолога.

Каудальная анестезия у новорожденных и детей – при пробуждении, под седацией или под наркозом?

Karin S Khuenl-Brady

Перевод Швец А.А.

Каудальная анестезия – наиболее часто выполняемая региональная методика анестезии у младенцев и детей, которым предстоят паховые, урологические, аноректальные вмешательства и процедуры на нижних конечностях. Большинство каудальных блоков по-прежнему проводится под общей анестезией. Тем не менее, дети, родившиеся недоношенными и оперируемые до 46 недель после концептуального возраста, особенно подвержены риску послеоперационного апноэ. Для этой возрастной группы рекомендуется регионарная (спинальная или эпидуральная) анестезия после проведения указанных вмешательств, проводимая при пробуждении.

Недавно Бреннер и др. исследовали, в какой степени сакральная анестезия и седация связаны с неблагоприятными событиями с самостоятельным дыханием у детей, подвергавшихся каудальной анестезии под седацией (п = 228) и детей, подвергавшихся общей анестезии (п = 284) в возрасте от 0.2-3.4 года.

После премедикации с мидазоламом и применением эвтектической смеси 2,5% лидокаина и 2,5% прилокаина (крем EMLA) в каудальной области, проводили седацию, состоящую из 0,1 мг / кг налбуфина и нагрузочной дозы 1 мг / кг пропофола, направленные на сохранение спонтанной вентиляции на протяжении всей процедуры. У детей старшего возраста седативный эффект продолжали с 5 мг / кг / час пропофола.

Каудальная блокада была выполнена в левом боковом положении с 1 мл / кг ропивакаина (0,2-0,35%, в зависимости от возраста больного). Для более длительных операций у детей старше 1 года в местный анестетик были добавлены 2 мг/кг клонидина.
Каудальный блок был успешным у 98% пациентов, но неблагоприятные события произошли в 7% случаев. Не существовало каких-либо существенных различий в частоте побочных реакций среди младенцев, родившихся недоношенными и тех, кто имел более 46 недель концептуального возраста. Нет корреляции между неблагоприятными событиями и первоначальной патологией, продолжением седации или сопутствующими заболеваниями. Первоначальное апноэ произошло лишь у 3,5% больных и купировалось с помощью вспомогательной вентиляции маской до возвращения спонтанного дыхания. Во всех остальных случаях нарушения дыхания носили отсроченный характер.

Хотя осложнения анестезии остаются на низком уровне даже у детей, интраоперационные респираторные осложнения и послеоперационное апноэ остаются главными проблемами. Поэтому ряд педиатрических анестезиологов предпочитают использовать региональные техники, выполняемые при пробуждении для этой возрастной группы. Общая анестезия широко используется в сочетании с региональными методами для детей более старшего возраста, поскольку спонтанных движений и нарушений вентиляции можно избежать, если проходимость дыхательных путей обеспечивается с помощью эндотрахеальной трубки или ларингеальной маски. Вместе с тем, в обзоре имеющейся литературы Гербер и Вейса сообщалось, что легкий наркоз в сочетании с каудальной блокадой не показал никаких очевидных преимуществ по сравнению с техникой пробуждения у недоношенных новорожденных.

Ни в одном исследовании ранее не проводилось изучение каудальной блокады с седацией с участием большого числа больных. Бреннер и др. сообщалось, что 9,2% из их детей были оперированы до 46 недель после концептуального возраста. Для этой возрастной группы каудальная блокада при пробуждении рекомендуется большинством авторов , однако в настоящем исследовании при использовании седации число осложнений не было увеличено. Младенцы до постконцептуальном возрасте до 60 недель получили 10 мг / кг кофеина внутривенно и были под наблюдением после операции в течение первых 24 часов, в то время как остальные дети получали регулярный мониторинг только во время их пребывания в послеоперационной палате.

Мы надеемся, что эта редакционная статья добавит интересную информацию к вашим знаниям, а также вносит свой вклад в дискуссию о том, как должна быть выполнена сакральная анестезия у недоношенных детей – наяву или в сочетании с общей анестезией.

References

1. Bouchut JC, Dubois R, Foussat C, et al. Evaluation of caudal anaesthesia performed in conscious ex-premature infants for inguinal herniotomies. Paediatr Anaesth 2001;11:55–58.
2. Brenner L, Kettner SC, Marhofer P, et al. Caudal anaesthesia under sedation: a prospective analysis of 512 infants and children. Brit J Anesth 2010;104:751–755.
3. Gerber AC, Weiss M. Awake spinal or caudal anaesthesia in preterms for herniotomies: what is the evidence based benefit compared with general anaesthesia? Curr Opin Anaesthes 2003;16:315–320.

Каудальная анестезия или эпидурально-сакральная анестезия – это обезболивание, которое через крестцово-копчиковую связку вводится в эпидуральное пространство, откуда распространяется дальше. Применяется уже много десятилетий и считается относительно безвредным.

Каудальная анестезия: что это такое

Безопасная методика, применяется кадуальная анестезия у детей уже давно, в отличие от других методов, хотя сейчас отходит на второй план, уступая . Подготовка больного такая же, как и при общем наркозе.

Сакральная анестезия: техника проведения

• Пациент должен быть голодным.
• Больной лежит на животе с разведенными ногами.
• Врач находит сакральный канал.
• Антисептиками обрабатывают место инъекции.
• Между ягодицами кладут тампоны, чтобы туда не попало лекарство, если будет вытекать.
• Обезболивающий укол, чтобы не чувствовался дискомфорт при введении иглы.
• Вводится игла, когда она достигнет места, то вводится небольшая доза обезболивающего. Если у пациента нет аллергической реакции, то доза вводится полностью.
• Вытаскивают иглу, заклеивают место инъекции.

Действие начнется через 20 минут.

Показания и противопоказания

Показания, при которых может применяться:

• Оперативное вмешательство на промежности или в аноректальной области.
• Каудальная анестезия в родах используется при инструментальном родоразрешении во второй фазе.
• Для продления эпидуралки в педиатрии.
• В послеоперационный период для снятия болевого синдрома.

К противопоказаниям относят:

• Аномалии в копчиковой зоне. Возможно отсутствие крестцовой щели. Такое наблюдается у 5% пациентов.
• Киста в области, куда должна проводиться инъекция.
• Воспаление в месте укола.
• Прием антикоагулянтов.
• Отказ больного.

Также возможны осложнения. К ним относят:

• Сакральная анестезия при родах может быть опасной для ребенка, поскольку его голова находится очень близко к месту инъекции. При ошибке врача могут быть негативные последствия для плода.
• Прокалывание прямой кишки.
• Задержка мочеиспускания.
• Инфекция.
• Гематома на месте укола.
• Токсическая реакция.
• Царапание надкостницы при введении иглы, что придет к болевому синдрому на несколько недель.
• Обезболивание может сработать частично.

После оперативного вмешательства, где был использован подобный способ, больному запрещается ходить до полного восстановления спинномозговых нервов. Пациент не может быть выписан, пока не нормализуется мочеиспускание.

Данный метод все реже применяется, при тех же показаниях врачи предпочитают использовать эпидуралку. Но доктор может принять решение о совмещении двух методов в определенных случаях.

Заключение

Сакральная анестезия – это одно из первых появившихся . Сейчас используется редко, поскольку эпидуралка считается более предпочтительным методом. Иногда все еще назначается во втором периоде родов, когда необходимо инструментальное их завершение.

Я создал этот проект, чтобы простым языком рассказать Вам о наркозе и анестезии. Если Вы получили ответ на вопрос и сайт был полезен Вам, я буду рад поддержке, она поможет дальше развивать проект и компенсировать затраты на его обслуживание.

Анестезия (АМН) с использованием кислорода, закиси азота (N2O) и ингаляционных анестетиков (фторотан, изофлюран, севофлюран и др.) используется у новорожденных детей при кратковременных (не более 20-25 минут) и малоинвазивных оперативных вмешательствах (паховое грыжесечение, операция при перекруте яичка, обрезание крайней плоти и др.), а также при болезненых манипуляциях.

Проведение анестезии у детей

Как проводится анестезия новорожденных?

Учитывая вероятность наличия застойного содержимого в желудке, особенно у детей с патологией желудочно-кишечного тракта, что повышает риск регургитации и аспирации во время вводного наркоза, действия анестезиолога должны быть направлены на предупреждение этих осложнений. С этой целью проводится аспирация содержимого желудка назогастральным зондом до начала аппаратно-масочной анестезии.

Кроме этого, опять же до начала проведения анестезии у детей, необходимо пунктировать или катетеризировать периферическую вену, что позволит более безопасно провести вводный наркоз.

В последние годы, для создания местной анестезии в месте предполагаемой пункции периферической вены, широкое распространение получило применение эутектической микстуры локального анестетика (ЭМЛА). Выпускаемая в виде крема и пластыря, ЭМЛА содержит смесь основ местных анестетиков лидокаина и прилокаина в соотношении 1:1 (по 25 мг каждого из них). Аппликация ЭМЛА-пластыря за 45 минут до пункции вены позволит провести эту манипуляцию совершенно безболезненно.

Особенности анестезии у детей

Поддержание наркоза начинается с момента окончания вводного наркоза и заканчивается появлением признаков пробуждения. Выбор вида анестезии для новорожденных должен основываться на оценке исходного состояния пациента, характера, длительности и травматичности оперативного вмешательства, квалификации анестезиолога.

Большинство исследователей и практических врачей предпочитают проведение анестезии у этой группы больных с использованием ингаляционных анестетиков, т.к. этот метод более управляем и, соответственно, менее опасен.

При проведении оперативных вмешательств на органах брюшной, грудной полости, забрюшинного пространства новорожденного малыша, особенно когда затрагиваются рефлексогенные зоны, достичь адекватной анестезиологической защиты организма с помощью только ингаляционных анестетиков невозможно, т.к. последние не в состоянии блокировать мощный поток ноцицептивной импульсации. При травматичных и длительных оперативных вмешательствах наилучшая антиноцицептивная защита достигается либо сочетанием ингаляционной анестезии с наркотическими анальгетиками, либо с регионарными методами анестезии - эпидуральной или спинальной.

Как поддерживается анестезия новорожденных?

Из наркотических анальгетиков, для проведения и поддержания анестезии у новорожденных, наиболее широко в нашей стране применяется агонисты - опиатных рецепторов: 1-2% раствор промедола и 0,005% раствор фентанила. На основании более, чем 20-летнего опыта применения промедола в клинике детской хирургии Российского Государственного медицинского университета мы рекомендуем разные дозы этого анальгетика в зависимости от травматичности и длительности оперативного вмешательства.

При малотравматичных операциях, продолжительностью до 30 мин. (пилоротомия, ушивание желточного протока, эмбриональные грыжи и др.) можно проводить либо чисто ингаляционный наркоз фторотаном и записью азота с кислородом: фторотан - 1,0-1,5 об.% и N20+02 (2:1), либо фторотан - 0,4-0,6 o6.%+N20+02 (2:1)+ промедол - 0,3-0,5 мг/кг/час.

При операциях средней травматичности (синдром Ледда, изолированный заворот кишечника, наложение противоестественного заднего прохода или илеостомы, двойная гастростомия, малые урологические операции) продолжительностью до 1 часа, при тех же соотношениях ингаляционных анестетиков, доза промедола составляет от 0,5 до 1,0 мг/кг.

При травматичных операциях (атрезия пищевода, непроходимость 12-перстной и тощей кишки, кишечные анастомозы, перитонит, гастрошизис, диафрагмальная грыжа и др.), продолжительностью более 1 часа доза промедола увеличивается до 1,0-2,0 мг/кг. При продолжительности операции более 1,5 часов к первоначально введенной дозе промедола необходимо добавить еще 0,5 мг/кг. Учитывая, что такие дозы промедола могут привести к угнетению дыхания, необходимо заранее планировать проведение продленной ИВЛ.

Наш опыт свидетельствует, что применение промедола в дозе меньше 1,0 мг/кг, как правило, не вызывает депрессии дыхания, и в тоже время достигается эффективная защита организма от операционного стресса.

Достаточно часто препаратом выбора при операциях у новорожденных детей является другой агонист - опиатных рецепторов - фентанил. Его аналгетическая активность в 150 раз выше, чем у морфина.

У новорожденных и, особенно недоношенных детей, метаболизм фентанила значительно снижен. Повышенное внутрибрюшное давление, как следствие, например, кишечной непроходимости, приводит к замедлению печеночного кровотока, что еще больше снижает клиренс фентанила. В дозе 12-15 мкг/кг фентанил эффективно блокирует ноцицептивную импульсацию в течение 60-90 минут, без необходимости повторного введения. Если планируется экстубация трахеи сразу после окончания операции, то при проведении сбалансированной анестезии (N2O+O2+фторотан до 0,6 об.%), доза фентанила должна составлять 2-4 мкг/кг/час.

При операциях на органах брюшной полости в брюшину и корень брыжейки (а при операциях на легких - в корень легкого) целесообразно ввести 5,0-10,0 мл 0,25% раствора новокаина. Местная анестезия достаточно хорошо блокирует импульсацию из рефлексогенных зон, позволяя уменьшить дозу вводимых анестетиков, анальгетиков и миорелаксантов.

Эпидуральная анестезия у детей

В последние годы, особенно у новорожденных с высоким риском общей анестезии, широкое применение получило сочетание поверхностной общей анестезии и эпидуральной блокады, выполняемой на каудальном и люмбальном уровнях, и спинальной анестезии с использованием местных анестетиков.

Абсорбция, распределение и элиминация местных анестетиков, при использовании различных методик регионарного обезболивания, достаточно хорошо изучены у детей. Скорость всасывания местных анестетиков в системную циркуляцию определяется как локальной объемной скоростью кровотока, так и коэффициентом проницаемости кровь/ткань. Учитывая то, что эпидуральное введение местных анестетиков, вызывает вазодилятацию в зоне регионарного блока и соответственно, увеличивается скорость абсорбции, добавление адреналина, как вазоконстриктора, позволяет значительно замедлить этот процесс. Время полувыведения бупивакаина и лидокаина приближается к 4,5 и 2 часам соответственно. После каудального эпидурального введения 1 мл/кг 0,25% бупивакаина или 1% лидокаина максимально достигаемый плазменный уровень составит 1,25 мкг/мл и 2 мкг/мл соответственно, что намного ниже токсических уровней, определенных для данных местных анестетиков (4 мг/мл и 10 мг/мл). Однако необходимо помнить, что даже незначительная часть используемых для каудальной эпидуральной блокады местных анестетиков, при случайном внутрисосудистом введении, может вызвать системные токсические реакции.

У новорожденных и, особенно, недоношенных детей, уровень псевдохолинэстеразы значительно ниже, соответственно, ниже и клиренс анестетиков эфирного типа, что резко ограничивает их применение. Из препаратов амидной группы чаще всего используются 0,125-0,375% раствор бупивакаина и 1% раствор лидокаина. Не используется прилокаин, т.к. его метаболические превращения могут привести у новорожденных к метгемоглобинемии.

Существуют различные математические модели расчета оптимального объема местного анестетика, необходимого для блокады одного спинального сегмента у детей. Однако в практической анестезиологии обычно пользуются более простой схемой: для блокады люмбально-сакральных сегментов необходимый объем местного анестетика составляет 0,5 мл/кг, для люмбально-торакальных сегментов - 1 мл/кг, для среднегрудных сегментов- 1,25 мл/кг. Рекомендуемые дозы создают плазменную концентрацию местных анестетиков намного ниже потенциально токсической дозы.

При распространении уровня анестезии до 8 торакального сегмента отсутствуют существенные гемодинамические сдвиги у новорожденных и детей до 8 лет. Такая гемодинамическая стабильность объясняется как незрелостью симпатической нервной системы, так и пропорционально меньшим объемом крови "секвестрируемым" в нижних конечностях по сравнению с общим объемом циркулирующей крови.

У новорожденных катетеризация эпидурального пространства для продленной эпидуральной анестезии выполняется каудальным доступом, как наиболее безопасным. При необходимости, катетер можно продвинуть до уровня Тh6, не встречая при этом сопротивления, т.к. эпидуральное пространство новорожденных детей выполнено, в основном, рыхлой жировой тканью.

При рождении ребенка спинной мозг заканчивается на уровне L3, что обеспечивает безопасность спинальной анестезии у новорожденных, если она выполняется на уровне ниже linea intercristalis. В этом случае маловероятно травматическое повреждение спинного мозга и артерий, т.к. они расположены выше места пункции.

Реферат

Тема: "Проведение анестезии у детей"

Аппаратура и оснащение для общей анестезии

Наркозные аппараты

Классическими требованиями, которые предъявляются к наркозным аппаратам при общей анестезии у детей, являются обеспечение минимального сопротивления дыханию и максимальное снижение мертвого пространства. При анестезии у детей 2 лет и старше практически могут быть использованы любые наркозные аппараты с открытым и полузакрытым дыхательным контуром [Трушин А.И., Юревич В.М., 1989].

При проведении анестезии у новорожденных безопаснее использовать специальные дыхательные контуры. Наиболее распространенным является полуоткрытый дыхательный контур без клапанов по системе Эйра с различными модификациями. При этой системе коннектор наркозного аппарата представляет собой У-образную трубку, один патрубок которой соединяется с эндотра-хеальной трубкой, другой – с источником газонаркотической смеси, а третий (выдыхательный) – с атмосферой. При потоке газонаркотической смеси 4–6 л/мин для обеспечения вдоха достаточно прикрывать пальцем отверстие для выдоха, а когда оно открыто, осуществляется выдох.

В аппарате модификации Риса на выдыхательный патрубок надевается емкость (500–600 мл) в виде дыхательного мешка с отверстием или открытым резиновым патрубком на поотивоположном конце (рис. 1). При этом ИВЛ можно проводить одной рукой, сжимая мешок и закрывая и открывая свободный резиновый патрубок или отверстие на мешке. Кроме того, открытый патрубок может быть соединен с длинным шлангом, обеспечивающим выброс выдыхаемой смеси из операционного зала. Отечественная промышленность выпускает специальную приставку к наркозным аппаратам, обеспечивающую проведение анестезии по такому контуру. Для анестезии у новорожденных можно использовать практически полуоткрытый контур с применением специальных нереверсивных клапанов, разделяющих потоки вдоха и выдоха, например клапан Рубена. При подаче потока газа объемом в 2–2,5 дыхательных объема (5 л/мин для новорожденного) этот клапан оказывает очень малое сопротивление – менее 100 Па (1 см вод. ст.)

В последние годы выпущены специальные наркозные аппараты для новорожденных и детей раннего возраста. Они не только имеют меньшее мертвое пространство, позволяют стабильно и точно поддерживать заданные параметры вентиляции (дыхательный и минутный объемы, отношение вдоха к выдоху и др.), освобождают руки анестезиолога, но и обеспечивают мониторный контроль состояния дыхательной системы ребенка.

Наркозные аппараты, предназначенные для проведения анестезии у детей, должны быть укомплектованы масками трех размеров (лучше из прозрачного пластического материала) с надувными обтураторами, плотно прилегающими и прикрывающими только рот и нос.

Ларингоскопы и эндотрахеальные трубки

Для ларингоскопии можно пользоваться обычными ларингоскопами с малыми клинками, прямыми или изогнутыми. Имеются и специальные детские ларингоскопы с четырьмя клинками, два из которых предназначены для новорожденных.

Чаще всего у детей раннего возраста применяют гладкие пластиковые или термопластические эндотрахеальные трубки. Трубки с раздувными манжетками применяют лишь у детей старшего возраста. У них же изредка используют армированные трубки и трубки для раздельной интубации бронхов. Иногда у новорожденных применяют трубки Коула, у которых дистальный конец длиной 1–1,5 см узкий (по размеру трубки для новорожденных), а остальная часть значительно шире. Это предохраняет от смещения трубки в глубь трахеи и в бронх (табл. 1).

Таблица1. Размеры эндотрахеальных трубок в зависимости от возраста ребенка

Возраст	Наружный Диаметр трубки, Мм	Длина трубки (cм) при интубации		№ по отечественной документации	№ по шкале Мэджилла	№ по шкале Шарьера
		Через рот	через нос
Новорожденные	4,3–5,0	10–11	12–12,5	00	00	13–15
6 мес	5,3–5,6	10,5–11,5	13	0	0А-0	16–17ё
1 год	6,0–6,3	11–12	13–14	1	1	18–19
2 года	6,6–7,0	12,5–13,5	14–15	2	9	20–21
3»	7,3–7,6	13–14,5	15–16	3	3	22–23
5 лет	8,0–8,3	14–16	18–19	4	4	24–25
9»	9,3–9,6	16–17,5	20–21	6	6	28–29

Для создания оптимального микроклимата новорожденных и, особенно, недоношенных детей помещают после операции в специальные камеры – кувезы, обеспечивающие необходимую влажность, температуру, оксигенацию. Различные манипуляции у таких детей проводят на специальных реанимационных столах, также обеспечивающих обогревание.

Для постоянного наблюдения и контроля за жизненно важными функциями ребенка в большинстве случаев используют те же мониторы, что и для взрослых. Существуют и специальные мониторы, адаптированные к физиологическим особенностям детского организма, действие которых основано на неинвазивных методах контроля функциональных показателей. К ним, в частности, относятся прибор для чрескожного определения парциального напряжения газов крови ТСМ-222, мониторы, постоянно контролирующие насыщение крови кислородом, – пульсооксиметры, аппараты, регистрирующие изменения мгновенной частоты пульса и пневмограммы, – кардиореспирографы, мониторы для бескровной автоматической регистрации артериального давления – сфигмомано-метры и другая подобная аппаратура

Общие принципы проведения анестезии

Общие принципы проведения анестезии одинаковы для взрослых и детей. В этом разделе рассмотрены лишь особенности, касающиеся детского контингента.

Большинство детей следует оперировать под общей анестезией. Лишь в редких случаях небольшие оперативные вмешательства у детей старшего возраста можно проводить под местной анестезией. Комбинация же общей с различными видами местной анестезии может достаточно широко использоваться у детей.

В арсенале анестезиолога имеется достаточно большой выбор средств и схем для проведения анестезии. Важно правильно определить те компоненты анестезии, которые необходимо обеспечить в каждом конкретном случае. Важно отметить, что у новорожденных детей следует выбирать более простую схему анестезии с меньшим количеством вводимых ингредиентов. В противном случае при угнетении дыхания и сознания в стадии пробуждения получается «уравнение со многими неизвестными», когда трудно уточнить причину этих осложнений.

В детской анестезиологии, как и у взрослых, наблюдается тенденция к более частому применению неингаляционных методов анестезии. Однако в педиатрической практике неингаляционная анестезия редко используется в чистом виде. Чаще речь идет о комбинации ингаляционной анестезии с нейролептаналгезией, кетамином, центральными анальгетиками, натрия оксибутиратом и другими препаратами.

Подготовка к анестезии

Подготовку к операции и анестезии можно разделить на общелечебную, психологическую и премедикацию.

Общелечебная подготовка заключается в возможной коррекции нарушенных функций и санации ребенка. Лучше, если анестезиолог при плановых оперативных вмешательствах знакомится с ребенком не накануне операции, а вскоре после поступления и вместе с лечащим врачом намечает план лечения.

У детей раннего возраста важно выяснить акушерский (родовая травма, энцефалопатии) и семейный (есть ли у родственников непереносимость каких-либо препаратов) анамнез.

Важно уточнить частоту возникновения острых респираторных вирусных инфекций, которым маленькие дети очень подвержены. Не следует проводить плановые операции раньше чем через 8–4 нед после таких и других заболеваний дыхательных путей. Необходимо уточнить, нет ли нарушений проходимости дыхательных путей (аденоиды, искривление носовой перегородки и др).

При исследовании сердечно-сосудистой системы надо выяснить, не страдает ли ребенок врожденными пороками.

Опасность рвоты и регургитации у детей более значительна, чем у взрослых. Если операция назначена на утро, то ребенок не должен завтракать. В тex случаях, когда она проводится во вторую очередь, ребенку за 3 ч до нее можно дать полстакана сладкого чая. Следует помнить, что дети иногда прячут конфеты, печенье и могут их съесть перед операцией.

Психологическая подготовка ребенка очень важна. Следует учитывать страдания маленького пациента, попавшего в непривычную и трудную обстановку. Лучше не обманывать ребенка, а расположить его к себе и объяснить характер предстоящих манипуляций, убедить, что ему не будет больно, заверить, что он будет спать и ничего не почувствует. В некоторых клиниках детям школьного возраста дают цветной буклет, который знакомит их с предстоящими манипуляциями.

Премедикация у детей осуществляется по тем же принципам и с той же целью, что и у взрослых. В настоящее время подвергается сомнению целесообразность применения у детей раннего возраста м-холинолитических препаратов. Тем не менее в большинстве клиник детям раннего возраста вводят атропин. Значительно чаще и с большим эффектом, чем у взрослых, в премедикации используется кетамин. По нашим данным, премедикация кетамином в сочетании с атропином и дроперидолом или диазепамом в 95% случаев дает хороший и лишь в 0,8% неудовлетворительный результат. Очень важно, что такая комбинация обеспечивает не только премедикацию, но и частично индукцию анестезии, т.е. дети поступают в операционную практически в состоянии наркотического сна.

В педиатрической практике наиболее распространены следующие схемы премедикации: 1) атропин (0,1 мг/кг) + промедол (0,1 мг/кг), 2) атропин (0,1 мг/кг) +кетамин (2,5 мг/кг) + дроперидол (0,1 мг/кг), 3) атропин (0,1 мг/кг) +кетамин (2,5 мг/кг) + диазепам (0,2 мг/кг); 4) таламонал (0,1 мл на 1 год жизни).

Самый распространенный путь введения препаратов внутримышечный, хотя дети относятся к этому негативно. Можно использовать внутривенный путь, но самым щадящим является реактальный, когда лекарственные комплексы применяют в виде клизмы или в суппозиториях.