Этиология

• Снижение общей резистентности организма,
• Изменение гормонального фона,
• Вредные привычки,
• Наркомания,
• Прием оральных контрацептивов,
• Запыленный или загазованный воздух,
• Недостаточная гигиена полости рта,
• Отягощенная наследственность,
• Хронические заболевания ЛОР-органов,
• Детские инфекционные заболевания,
• Посещение саун, бассейнов,
• Неконтролируемые половые отношения,
• Стрессы,
• Неполноценное питание,
• Перенапряжение голосовых связок,
• Облучение,
• Аллергия,
• Поражение слизистой гортани инородным телом,
• Состояние после трахеостомии.

Патогенез

Симптоматика

• Компенсаторный стеноз проявляется хрипотой, шумным вдохом и удлиненным выдохом.
• Декомпенсация характеризуется симптомами гипоксии - цианозом, тахипноэ, гипергидрозом, паническим состоянием.
• Третья степень стеноза - асфиксия: бледность кожи, брадикардия, мидриаз.
• Четвертая степень - апноэ и обмороки.

Диагностика

1. Ларингоскопия,
2. Ларинготрахеоскопия,
3. Микроларингоскопия,
4. Гистология,
5. Ларингостробоскопия и микроларингостробоскопия,
6. Электроглоттография,
7. Рентгенография,

• Иммуностимуляторы - «Виферон», «Ликопид», «Циклоферон», «Изопринозин», «Реаферон», «Интераль».
• Противовирусные препараты - «Кагоцел», «Зовиракс», «Амиксин», «Цидофовир», «Аллокин-Альфа».

Методы удаления папиллом:

1. Щадящий голосовой режим,
2. Лечение инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей, ЛОР-органов, ЖКТ,
3. Устранение профессиональных вредностей,
4. Применение индивидуальных средств барьерной контрацепции,
5. Укрепление иммунитета - закаливание, прием витаминов, нормальное питание,
6. Отказ от вредных привычек.

В горле папиллома. Это довольно распространенная жалоба, с которой обращаются больные к отоларингологу. Это патологическое образование в виде сосочка на слизистой оболочке горла доставляет сильный дискомфорт.

Редко бывает множественное разрастание, как правило, образование встречается в единичном варианте.

Первые признаки

Распространяется на губы, миндалины, трахею. Зараженный папилломой человек может жаловаться на наличие таких симптомов:

• трудности при глотании;
• сильные боли в горле;
• дискомфорт из-за ощущения инородного тела.

Если не принимать меры, папилломы начнут разрастаться и возникнут осложнения в виде учащенного, затрудненного дыхания. Папиллома в горле бывает мягкой или твердой. У первых более нежная строма, много сосудов, они покрыты эпителиальным слоем. Твердые образования с плоским эпителием могут встречаться как на слизистой оболочке, так и на коже.

Причины возникновения

В горле папиллома – это образование доброкачественного характера. Больше всего заболевание поражает детей от 2 до 5 лет и женщин от 20 до 40 лет. Основная причина появления – вирус папилломы человека (ВПЧ), в основном попадает из-за несоблюдения личной гигиены. Важно понимать: если беременная женщина заражена вирусом, она передаст его даже неродившемуся ребенку. Полностью излечить болезнь у медицины нет возможности, но контролировать ее не составит труда.

Также причинами, вызвавшими недуг, могут стать:

• инфекционные детские заболевания;
• хронические болезни;
• курение, наркотики;
• беспорядочные и незащищенные половые контакты;
• инфекционные патологии;
• несбалансированное питание.

Частое посещение бассейнов, общественных саун и бань может привести к появлению папиллом. Если размеры слишком большие, это может стать причиной удушения.

Врожденная и приобретенная папиллома

Наросты могут быть врожденными, если в период вынашивания ребенка женщина перенесла инфекционные заболевания:

• краснуху;
• вирусный гепатит;
• корь;
• микопламоз;
• хламидиоз;
• сифилис.

А также если беременная подверглась радиационному воздействию или принимала эмбриотоксичные препараты.

Попасть в организм ребенка после рождения или взрослого человека вирус может при слабой иммунной системе, наличии некоторых инфекционных и хронических заболеваний. Негативно влияет также воздействие табачного дыма и плохие условия труда, голосовые нагрузки.

Лечение и диагностика

Для установления точного диагноза достаточно визуального осмотра в кабинете врача. Новообразование покрыто слизистой оболочкой и довольно медленно развивается, не беспокоя особо пациента. Спутать папиллому можно с увеличенными миндалинами. Биопсия при таком вирусе не требуется.

Хорошего результата можно добиться только от своевременного и комплексного лечения. Удаление наростов во рту - обязательная процедура, которая проводится на первом этапе лечения. Медикаментозно справиться с проблемой не получится, потребуются только хирургические меры. Даже одна такая опухоль может разрастись по всему организму. В домашних условиях не стоит и пробовать справиться с недугом. Делать это должен только специалист с опытом.

Препараты для лечения

Для борьбы с вирусом и предотвращения его разрастания назначаются такие препараты:

• «Интерферон»;
• «Фамвир»;
• «Циклоферон»;
• «Ацикловир»;
• «Рибавирин»;
• «Панавир»;
• «Амиксин»;
• иммуномодулирующие средства.

Лечение народными методами может стать опасным и привести к непредвиденным последствиям. Такие средства, как йодистый калий, мышьяк и жженая магнезия никак не влияют на вирус.

Различают два вида хирургического лечения:

• внегортанное;
• внутригортанное.

Первое проводится в более тяжелых случаях, если есть риск возникновения асфиксии. Когда человек не может дышать, делается трахеотомия или ларингофиссура. Трахеотомия проводится, когда стоит вопрос не только о выздоровлении, но и жизни пациента.

Процедура ларингофиссурии необходима, чтобы хорошо раскрыть гортань. Проводится удаление папилломы в горле, при необходимости делается пересадка эпидермиса и эксцидируется голосовая связка.

Внутригортанное лечение подразумевает удаление нароста специальным инструментом при помощи зеркала. Способы иссечения вирусного образования:

• радиоволновое разрушение;
• петлевое иссечение;
• электрокоагуляция;
• прижигание специальными кислотными средствами;
• ультразвуковая дезинтеграция.

Виды и способы лечения

Если есть папиллома в горле, лечение каким должно быть? Для каждого больного подбирается индивидуальная тактика. Наиболее подходящий и безопасный способ выбирает врач:

• Электродеструкция – самая популярная и точная процедура. Риск повреждения соседних тканей равен нулю, устраняется нарост скальпелем и посредством электрического тока.
• Криодеструкция проводится с жидким азотом. Процесс этот весьма безболезненный, безопасный, но не позволяет убрать полностью вирус. Есть вероятность повредить соседние ткани.
• Лазером удаляются папилломы, останавливается кровотечение. Иссекаются наросты маленькие и большие.

Папиллома у детей

Актуальная проблема сегодня – папиллома в горле у ребенка в возрасте до 7-10 лет. Каждый тип вируса проявляет себя по-разному в организме человека, он может долгое время не давать о себе знать, но любое изменение (цвет, размер), должно насторожить, потому что представляет серьезную угрозу жизни.

У детей заболевание носит название папилломатоз гортани, разрастается он очень быстро. Воспаление вызывает сильный отек, который быстро настигает голосовые связки. Это может привести к полной потере голоса и приступам затруднения дыхания. У маленьких детей симптомы ярко выражены, а протекает болезнь гораздо тяжелее.

Осложнения могут выразиться разрастанием вируса на миндалины. Определить их довольно просто по внешнему осмотру. Образование выглядит как мягкая, подвижная, однородного цвета структура. От цвета миндалин отличается папиллома в горле, фото показывают нам ее розового или белого цвета.

Папиллома и миндалины

Папиллома в горле (симптомы которой мы сейчас опишем), расположенная на миндалине, распознается по следующим признакам:

• першению;
• кашлю;
• боли, отдающей в шею, подчелюстную часть.

После постановки диагноза проверяется наличие стеноза и степень сужения голосовой щели. При чрезмерном кашле нарост может отделяться самостоятельно и в худшем случае попасть в трахею. Что опасно закупоркой просвета и удушьем. При частых рецидивах требуется постоянное хирургическое вмешательство, а образовавшиеся рубцы постепенно сокращают просвет.

У детей младшего возраста в горле папиллома распространяется на легкие и бронхи. Важно, чтобы обследование проводил специалист с опытом. Папилломатоз можно спутать с туберкулезом, дифтерией и воспалительными процессами дыхательной системы.

Откуда берется вирус?

Чаще заболевают дети, которые ходят в детский сад, дошкольные, школьные учреждения и спортивные секции. Бассейны, бани также являются очагом распространения вирусной инфекции. Чем больше у ребенка контактов в условиях повышенной влажности, тем больше шансов получить папиллому. ВПЧ попадает в организм, если дети грызут ногти, заусенцы и редко моют руки.

От момента заражения до того, как появится в горле папиллома, может пройти много времени от нескольких недель до нескольких лет. В основном первые признаки наблюдаются через полгода.

Мнения специалистов в отношении лечения детского папилломатоза расходятся. Одни говорят, что образование трогать нельзя, но нужно внимательно следить за его развитием, увеличением размера и количества наростов. А иссечение требуется исключительно при множественных разрастаниях. Другие врачи утверждают, что стоит устранять опухоль сразу после ее обнаружения.

Необходимость незамедлительного вмешательства объясняется тем, что папилломы легко травмируются, что может вызвать кровотечение. При единичных наростах рекомендуется консервативное лечение, которое заключается в приеме иммуномодуляторов и витаминов.

Папиллома в горле является распространенным заболеванием, о существовании которого можно даже не подозревать. Возникает на фоне ослабления иммунитета, поэтому поражает детей и подростков.

Представляет особую опасность для ребенка из-за рыхлости соединительной ткани и небольшой ширины гортанной трубки. Патология требует обязательного лечения, чтобы избежать проблем с дыханием и пищеварением.

Что такое папиллома?

Папиллома представляет собой доброкачественное новообразование, которое обнаруживается на слизистых оболочках и внутренних органах. Вирус поражает гортань, пищевод, мягкое нёбо и язычок .

По внешнему виду папилломы похожи на бородавки, закрепленные на поверхности эпителия тонкой или толстой ножкой. По форме бывают округлыми и плоскими, иногда напоминают горошину. Если новообразований появилось много, состояние называется папилломатоз. Он затрудняет речь и мешает полноценному дыханию.

Внимание! Папилломы редко приводят к раку , но возможно перерождение нароста.

Человек может столкнуться как с образованием одиночных бородавок, так и целых россыпей. Из-за преобладания соединительнотканных элементов папилломы у детей имеют розовый цвет.

Фото слева: здоровое горло. Фото справа: папилломы в горле

У взрослых преобладают эпителиальные структуры, поэтому цвет новообразований получается белый или серый. Опасны при появлении на гортани или трахее, так как провоцируют нарушение дыхания при большом скоплении.

У маленьких детей наросты становятся причиной удушья при каждом респираторном заболевании. Без должного лечения повышается риск летального исхода от асфиксии.

Причины болезни известны – это заражение папилломавирусом человека, который характеризуется легкостью инфицирования. Он вызывает изменения в характере эпителиальных тканей, а на слизистой появляются новообразования.

Под влиянием ВПЧ формируются не только папилломы, но и бородавки, остроконечные кондиломы и раковые опухоли. Опасность вируса кроется в том, что он может годами находиться в дремлющем состоянии.

Заражение происходит при близком контакте с носителем :

При сильном иммунитете признаки патологии не развиваются. Когда происходит снижение защитных сил организма, наступает период активного деления микроорганизмов.

К этому приводят следующие факторы :

В группе риска находятся дети до 5 лет из-за недостаточного иммунитета и взрослые от 20 до 40 лет в силу их высокой социальной активности. Если человек практикует беспорядочные половые связи, риск развития патологии возрастает в 3 раза.

При диагностике заболевания следует учитывать факторы риска, которые провоцируют развитие папиллом и частые рецидивы.

У детей изменения происходят на фоне заболеваний горла :

• Хронического тонзиллита.
• Частых ларингитов, фарингитов и трахеитов.
• Острых и гнойных отитов.

У взрослых главными факторами риска являются беспорядочные половые связи и вредные привычки. При частой смене любовников повышается вероятность заражения вирусом. Инфицирование возможно как во время полового акта, так и при использовании вещей носителя.

Курение приводит к скоплению опасных веществ на гортани и проблемам с эвакуаторной функцией. Слизистая постоянно воспалена, что делает ее уязвимой к патогенным микроорганизмам. Избыточное употребление алкоголя вызывает интоксикацию организма. Клетки, пораженные токсинами, восприимчивы к любым инфекциям.

Вредные привычки увеличивают восприимчивость организма к токсинам

Пренебрежение гигиеническими процедурами обеспечивает комфортные условия для развития патогенной микрофлоры.

Некоторые специалисты считают, что папилломы в горле способны развиваться при длительном воздействии стрессовых ситуаций. Также опасная плоскоклеточная бородавка часто появляется в пожилом возрасте, в подростковом периоде и при любых гормональных перестройках.

В таких случаях папилломатоз гортани у взрослых способен приобретать злокачественный характер. Течение болезни осложняется частыми повреждениями наростов и последующим воспалением.

При подборе метода воздействия обязательно учитывается разновидность папилломы. Медики разделяют их на различные типы по времени существования, степени разрастания и онкогенному фактору.

Классификация папиллом горла по времени существования :

По пораженной области :

1. Ограниченный вид – занимают один участок.
2. Распространенные – встречаются в многочисленных местах.
3. Обтурирующий – затрудняют дыхательный процесс.

По влиянию на дыхательные пути и изменениям :

• Первая компенсаторная степень проявляется легкими затруднениями в дыхании. Сопровождается хрипотой и шумом.
• Вторая степень характеризуется одышкой, ощущением тревоги, появлением холодного пота и недостатком кислорода.
• Третья степень провоцирует асфиксию, что вызывает потерю сознания.

В зависимости от риска развития рака папилломы делятся на доброкачественные и злокачественные.

Папилломы поражают гортань, слизистую и язык. Иногда разрастаются на трахеях и верхних участках пищевода. Нарост способен перекрыть дыхательные пути, не позволяя воздуху проникать в легкие.

Чаще всего папилломы обнаруживаются на миндалине, в области небной дужки и на боковых стенках глотки. Также вирус провоцирует поражение мягкого неба, гортани и голосовых связок.

В исключительных случаях новообразования выявляются на язычке. Бородавки покрывают большие площади, выявляются на задней стенке гортани и глубоко в горле.

У взрослых полипы в гортани появляются редко, а вот у детей они способны уменьшить дыхательный просвет. Данный процесс сопровождается удушьем, ухудшением обеспечения мозга кислородом и даже летальным исходом.

Когда папиллома формируется в верхних отделах пищевода, нарушается возможность глотать пищу.

О появлении новообразования в пищеводе говорят следующие симптомы :

• Проблемы с проглатыванием пищи.
• Ощущение комка в горле.
• Боли в верхней части грудины.

Изображение: папиллома в гортани

Диагностикой папилломатоза в таких случаях занимает гастроэнтеролог.

Внимание! Маленькие папилломы не проявляют себя. Негативные изменения начинаются при сильном разрастании новообразований.

При осмотре специалист замечает воспаленные миндалины. Больные больше подвержены другим заболеваниям горла. У детей отмечается сухой кашель и охриплость голоса. Если произошло сильное разрастание новообразований на миндалинах или гландах, появляется кашель с кровавой мокротой.

В ней присутствуют частицы папиллом, а состояние пациента сильно ухудшается. Без срочной медицинской помощи повышается вероятность летального исхода.

Диагностика

При постановке диагноза трудностей не возникает. Многочисленные наросты на языке ближе к гортани или бородавки в небном пространстве явно указывают на заболевание.

Для определения степени разрастания и характера поражения специалисты используют следующие методы :

1. Ларингоскопию.
2. Ларинготрахеоскопию.
3. Микроларингоскопию.
4. Исследование на гистологию удаленных папиллом.
5. Рентгенографию.
6. Компьютерную томографию.

Не стоит задаваться вопросом, что это может быть на гланде или другом участке горла. Лучше сразу обратиться за помощью к медикам , которые подберут правильное лечение.

Воздействие на папилломы в горле должно носить комплексный характер. Больным назначают противовирусные средства для подавления инфекции и иммуностимуляторы для повышения защитных сил организма.

Также необходимо удаление папиллом, для чего применяют следующие методы :

Удаляют папилломы под местным наркозом. После операции назначаются антибиотики, противовирусные препараты и иммуностимуляторы. Иссечение скальпелем чревато осложнениями и рецидивами, поэтому многие пациенты предпочитают современные методы.

Внимание! Нельзя удалять папилломы народными средствами , так как повышается риск перерождения тканей и быстрого распространения вируса по организму.

Если человек знает, как выглядят папилломы, он сможет своевременно обратиться за медицинской помощью. Для профилактики следует тщательнее следить за гигиеной ротовой полости, пролечивать все заболевания горла и отказаться от вредных привычек.

Формирование папилломы в горле обусловлено активной деятельностью вируса папилломы в человеческом организме. Патологический очаг выглядит как бородавчатообразный нарост и располагается на миндалинах и их дужках, на мягком небе. На язычке папилломы вскакивают редко. Локализация наростов в указанных местах менее опасна, чем в гортани и трахее – здесь они создают препятствия для нормального дыхания.

Доброкачественное новообразование крепится к слизистой тонкой или широкой ножкой. Его тело укрыто эпителием, под которым располагается подслизистая основа. Почему же развивается папилломатоз горла?

Причины появления папилломатоза в горле

У детей инфицирование происходит перинатально, то есть при рождении матерью – носителем папилломавируса. В этом случае заболевание приобретает респираторный характер. У взрослых основным каналом передачи штамма ВПЧ является половой путь.

В группу риска входят 2 категории лиц:

дети до 5-летнего возраста; мужчины и женщины, возраст которых попадает в рамки 20 – 40 лет.

Факторы, провоцирующие внезапное появление папиллом, могут быть такими:

курение; угнетение иммунной системы; инфекционные заболевания, характерные для детского возраста (корь и скарлатина); болезни органов восприятия с хроническим течением (цепочка «ухо – горло – нос»); беспорядочные половые связи; несоблюдение правил личной гигиены, в т. ч. и в местах общественного пользования.

Папилломатоз гортани у взрослых способен перерождаться в рак. Поэтому подходить к его лечению необходимо ответственно. Если врач предлагает гистологическое исследование новообразования, отказываться от процедуры не стоит.

Клиническая картина, характерная для заболевания

При наличии маленькой папилломы в горле - симптомов может не наблюдаться. Но если человек откроет рот и посмотрит в зеркало, он заметит образование. По мере его разрастания появляются следующие изменения:

чувство инородного тела в горле; затруднение дыхания; нарушения речи; трудности с глотанием пищи; ощущение, будто поперхнулся во время еды.

Также человека должна насторожить частая заболеваемость ангиной, ведь папилломы на миндалинах часто развиваются вследствие хронического тонзиллита. На осмотре врач наблюдает отечность миндалин или сращение дужек с гландами.

На фото папиллома в гортани выглядит так:

У детей клиническая картина при папилломатозе может выражаться через признаки дистрофических изменений органов, если малыш страдает почечной или печеночной недостаточностью и иными подобными недугами. Также родители должны обратить внимание на частый беспричинный кашель ребенка, охриплость голоса и его утрату, нарушение дыхание малыша, сходное с удушьем.

Тревожным симптомом папилломы гортани в детском возрасте является отставание в развитии – и психическом, и физическом. Это обусловлено кислородным голоданием, развившимся на фоне нарушенного дыхания. Очень часто папилломатоз появляется из-за склонности к заболеваниям дыхательной системы (ОРВИ, пневмониям, бронхитам).

На фото (выше) показаны папилломы в горле. Массивное скопление новообразований характерно для детского возраста. Одиночные элементы присущи взрослым пациентам.

Разрастания папиллом похожи на цветную капусту. Они просматриваются в вестибулярном отделе гортани, трахее и подскладковом пространстве. В детском возрасте они опасны дистрофией миокарда и торможением деятельности эндокринной и нервной систем.

Способы лечения папиллом, сформировавшихся в горле

Медикаментозная терапия папилломатоза основана на назначении препаратов противовирусного действия и лекарств с иммуностимулирующим эффектом. Первая группа средств принимается для профилактики во избежание дальнейшего распространения наростов и с целью угнетения деятельности ВПЧ.

Консервативное лечение папиллом проводится при помощи следующих средств:

жженая магнезия; мышьяк; трихлоруксусная кислота; йодистый калий; подофиллин в виде 10 %-ного раствора; комплекс инозина и диметиламино-2-пропанол р-ацетамида-бензоата от корпорации TEVA.

Понимая риск развития множественного папилломатоза, врачи настаивают на удалении папилломы в горле, поскольку даже один элемент способен стать источником инфекции.

Хирургическое вмешательство делится на два типа – внутригортанное и внегортанное.

В первом случае, новообразования удаляют специальными инструментами с контролем гортанного зеркала.

Методика хороша для лечения детей, достигших 8 лет – в более раннем возрасте она затруднительна в силу их неусидчивости. Также внутригортанное удаление проводят при помощи ортоскопа Зимонта с последующей рентгеноскопией.

К внегортанному лечению папиллом в горле прибегают при затрудненном дыхании пациента. Ему проводят трахеотомию или ларингофиссуру. Благодаря первому варианту вмешательства удается остановить стеноз органа и дать ему покой. В ходе проведения ларингофиссуры специалисты раскрывают гортань больного и удаляют патологический элемент.

Диагностика папилломатоза проводится посредством ларинготрахеоскопии и гистологического/ молекулярного изучения биоптата. Для уточнения границ нароста и выявления скрытых элементов прибегают к фотодинамической и аутофлюоресцентной эндоскопии или компьютерной томографии.

К современным эндоларингеальным методикам выведения папиллом относятся:

криодеструкция; ультразвуковая дезинтеграция; лазерная и аргоноплазменная коагуляция.

Видео: удаление папилломатоза гортани с тяжелой формой у мужчины.

Несмотря на эффективность указанных способов ни один из них не гарантирует полного излечения недуга. Папилломатоз горла характеризуется высокой частотой рецидивов, поэтому некоторым людям приходится выполнять в течение своей жизни несколько операций.

раз, оценка:

Папиллома в горле - достаточно распространенная патология, представляющая собой новообразование в виде сосочка, расположенное на слизистой оболочки гортани или глотки. Подобные образования и наросты имеют вирусную природу и доброкачественное течение. Они формируются в результате пролиферации эпителия и соединительнотканных волокон. Возбудителем патологии является папилломавирус, поражающий любые ткани организма. Папилломы появляются на стенках глотки чаще всего у женщин 20-40 лет, а на стенках гортани - у мужчин.

Папилломы внешне напоминают бородавки и состоят из соединительнотканного и эпителиального слоев. Внешний вид папиллом зависит от преобладания тех или иных структурных элементов. У детей наросты в большей степени содержат соединительнотканные элементы и имеют розоватый цвет, а у взрослых в их структуре преобладают эпителиальные элементы, изменяющие цвет образования на беловато-серый.

Самым опасным и угрожающим жизни местом локализации наростов является гортань и трахея. Большие разрастания создают препятствия для воздушного потока и нарушают нормальное дыхание.

Папиллома глотки по внешнему виду похожа на цветную капусту или петушиные гребешки. Это мягкое мелкобугристое новообразование редко перерождается в злокачественную опухоль. Быстрый рост, изъязвление и кровоточивость - признаки малигнизации папилломы. Дети заражаются трансплацентарным или перинатальным путем от больной матери. Папилломы в горле у детей опасны развитием дыхательных нарушений.

Масштабное разрастание папиллом в горле получило название папилломатоз гортани или глотки. Поражение может охватить всю поверхность гортаноглотки, трахеи и даже бронхов. Солитарные папилломы представляют собой крупные образования, появляющиеся на слизистой оболочке гортани. Папилломатоз встречается относительно часто и требует проведения комплексного лечения. Наиболее высок риск развития папилломатоза гортани у детей 2–4 лет, у подростков и взрослых во время климакса.

слева: норма, справа: папилломатоз гортани

У детей обычно развивается диффузная форма папилломатоза гортани, при которой образования располагаются вокруг голосовой щели . Патология протекает намного тяжелее, чем у взрослых. Это объясняется тем, что у малышей более рыхлая соединительная ткань гортани, гортанная трубка более узкая, иммунитет еще не полностью сформированный. Приступы асфиксии у больных детей возникают во время каждого ОРЗ или ОРВИ. При отсутствии своевременного и грамотного лечения у малышей может наступить летальный исход от удушья.

Этиология

Возбудителем заболевания является папилломавирус. Это ДНК-содержащий вирус, изменяющий характер роста тканей и вызывающий образование не только папиллом, но и остроконечных кондилом, раковых опухолей. Папилломавирус циркулирует между живыми организмами, заселяет базальный слой кожи и размножается в эпидермисе. Внутри клеток микроб оказывает свое патогенное действие - нарушает деление клеток.

Механизм передачи инфекции - контактно-бытовой. Он реализуется половым, бытовым, перинатальным путями. Возможно самозаражение при переносе вируса с одного участка тела на другой. Это происходит во время бритья или удаления волос. Кроме вирусной теории происхождения заболевания, существуют и другие, менее распространенные. Некоторые ученые считают, что папилломатоз - диатез, развивающийся у лиц с наследственной предрасположенностью. Согласно эндокринной теории, в развитии папилломатоза существенную роль играют андрогенные гормоны.

Заражение вирусом не всегда приводит к развитию патологии. Под воздействием определенных факторов риска появляются первые клинические симптомы.

Факторы, провоцирующие развитие заболевания:

Снижение общей резистентности организма, Изменение гормонального фона, Вредные привычки, Наркомания, Прием оральных контрацептивов, Запыленный или загазованный воздух, Недостаточная гигиена полости рта, Отягощенная наследственность, Хронические заболевания ЛОР-органов, Детские инфекционные заболевания, Посещение саун, бассейнов, Неконтролируемые половые отношения, Стрессы, Неполноценное питание, Перенапряжение голосовых связок, Облучение, Аллергия, Поражение слизистой гортани инородным телом, Состояние после трахеостомии.

Патогенез

Заболевание склонно к рецидивированию и развитию стеноза гортани. Больным неоднократно проводят хирургические вмешательства, которые приводят к рубцовой деформации, сужению просвета гортани и ухудшению голосовой функции.

Заболевание бурно развивается под воздействием провоцирующих факторов.

Курение приводит к оседанию смол и прочие канцерогенов на слизистой гортани, гиперпродукции мокроты в бронхах, нарушению эвакуаторной функции. Постоянно воспаленная слизистая оболочка горла становится восприимчивой к микробам, в том числе и к папилломавирусу. Активные и «пассивные» курильщики в наибольшей степени подвержены раковым заболеваниям. Частое и избыточное употребление алкогольных напитков приводит к общей интоксикации организма, снижению иммунной защиты и развитию необратимых изменений в клетках и тканях. Продукты метаболизма этанола - агрессивные химические вещества, отравляющие человеческий организм. Пораженные клетки особенно восприимчивы к различным вирусам. Загазованный и загрязненный воздух радиоактивными, химическими и биологическими веществами оказывает канцерогенное действие на организм человека и повышает риск развития злокачественной формы папилломатоза гортани. Несоблюдение правил личной гигиены приводит к скоплению бактериальной флоры в ротовой полости. В результате повышается риск развития гингивита, стоматита, фарингита, тонзиллита. Воспаленные эпителиоциты деформируются, их функции нарушаются, склонность к поражению папилломавирусами увеличивается.

Хорошо васкуляризованные формы папиллом отличаются быстрым ростом и рецидивированием. Папилломы в горле у взрослых могут озлокачествляться. Новообразования на слизистой гортаноглотки часто травмируются и воспаляются, что усугубляет течение заболевания.

Симптоматика

Папилломавирусная инфекция в большинстве случаев никак себя не проявляет, поскольку иммунитет организма подавляет активность вирусов. При ослаблении иммунной защиты вирусы собираются в определенном месте на слизистой оболочке, где в последствии нарушается процесс деления клеток, и появляются наросты.

Небольшие папилломы в горле не сопровождаются клиническими симптомами . Крупные разрастания на слизистой оболочке проявляются дисфонией и дисфагией. Они мешают не только принимать пищу, пить и говорить, но и затрудняют дыхание. У больных возникает одышка, присвист, хрипы, подкашливания в течение дня, затрудняется вдох или выдох. Миндалины на осмотре воспаленные, отечные, гиперемированные. Небные дужки сращены с их поверхностью. Интенсивно растущая опухоль проявляется сильным кашлем с отделением кровавой мокроты, содержащей фрагменты папиллом при сильном их разрастании. Дискомфорт во рту усиливается, у больных изменяется голос: он становится глухим или почти беззвучным, что обусловлено гиперкератозом голосовых связок. Кашель становится мучительным после бега и затяжным после простудных болезней.

проявления папилломавирусной инфекции

Опухоль большого размера вызывает обструкцию дыхательных путей. Больные не могут проглотить еду или воду, их мучают приступы удушья вплоть до полной асфиксии. Диспноэ постепенно нарастает, появляются спазмы гортани, стридор. Увеличение папиллом в размере и количестве происходит стремительно.

При папилломатозе возникает психомоторная дисфункция, развиваются дистрофические процессы во внутренних органах, нарушается работа нервной и эндокринной систем.

Стенозы дыхательных путей бывают 4 степеней:

Компенсаторный стеноз проявляется хрипотой, шумным вдохом и удлиненным выдохом. Декомпенсация характеризуется симптомами гипоксии - цианозом, тахипноэ, гипергидрозом, паническим состоянием. Третья степень стеноза - асфиксия: бледность кожи, брадикардия, мидриаз. Четвертая степень - апноэ и обмороки.

Диагностика

Диагностика папиллом не вызывает затруднений у специалистов. Визуальный осмотр горла позволяет обнаружить расположенные в горле наросты, имеющие характерный внешний вид. Больные при этом могут не чувствовать боли.

Дополнительные методы обнаружения папиллом в горле:

Ларингоскопия, Ларинготрахеоскопия, Микроларингоскопия, Гистология, Ларингостробоскопия и микроларингостробоскопия, Электроглоттография, Рентгенография, КТ, ПЦР.

Лечение

Лечение папилломавирусной инфекции комплексное. Применение различных способов удаления папиллом в горле приводит к рецидивам, травмирует здоровые ткани и сопровождается развитием осложнений. Поэтому все методы хирургического воздействия должны проводиться на фоне интенсивной этиотропной и иммуностимулирующей терапии.

Больным назначают системную иммуностимуляцию и противовирусные препараты.

Иммуностимуляторы - «Виферон», «Ликопид», «Циклоферон», «Изопринозин», «Реаферон», «Интераль». Противовирусные препараты - «Кагоцел», «Зовиракс», «Амиксин», «Цидофовир», «Аллокин-Альфа».

Методы удаления папиллом:

Иссечение скальпелем образований бывает внутри- и внегортанным. Хирурги рассекают кожный покров, подкожно-жировую клетчатку и трахею, накладывают трахеостому, через которую удаляют папиллому. Данный способ имеет много осложнений. Внутригортанный способ осуществляется с помощью эндоскопа. Место прикрепления образования обрабатывают антисептиком или коагулируют. Электрокоагуляция - удаление папилломы скальпелем, к которому подключен электрический ток. Этот метод отличается высокой эффективностью. Риск повреждения соседних тканей равен нулю.

Криодеструкция

Криодеструкция - прижигание разрастаний жидким азотом. Замороженные клетки отмирают и со временем отпадают, рецидивы встречаются крайне редко.

Лазерная хирургия - наиболее эффективный и популярный хирургический способ удаления папиллом в труднодоступных местах. Этот метод не оставляет после себя рубцов на тканях и препятствует рецидивированию опухоли. Лазером удаляются папилломы, останавливается кровотечение, иссекаются наросты маленькие и большие. Плюсом такого метода является высочайшая точность инструмента и отсутствие рубцов. Рентгенотерапия и радиотерапия - нетравматические методы удаления новообразований. Рентгенотерапия часто приводит к развитию посттерапевтического повреждения тканей гортани. Радиотерапия является ее альтернативой. Разрез получается ровным и быстро заживает. Кровоточивость и вторичное инфицирование исключены. Использование радиоволнового ножа очень эффективно. «Сургитрон» – это прибор для удаления образований высокочастотными радиоволнами. Процедура абсолютно безболезненна и не оставляет шрамов.

Удаление папиллом любым из перечисленных выше способов проводится под местной анестезией. В послеоперационном периоде больным назначают противовирусные, иммуностимулирующие, противовоспалительные и антибактериальные препараты. Стероидные гормоны предотвращают отек гортани, антибиотики предупреждают инфицирование ран, метионин помогает избежать рецидива болезни.

Самостоятельное удаление папиллом в горле недопустимо: опухоль можно повредить. Это приведет к еще большему разрастанию патологической ткани и повысит риск малигнизации папилломы.

Лечить папилломавирусную инфекцию можно с помощью народных средств:

Ежедневно употребляют мед, пьют свежевыжатые соки, едят много фруктов и овощей. Готовят настой из лавровых листьев и принимают его в течение суток. Измельчают хрен, смешивают его с медом и принимают дважды в день. Натощак съедают по одной ягоде можжевельника, тщательно пережевывая.

Применять народные средства можно только после консультации с врачом.

Профилактические мероприятия, позволяющие избежать появления папиллом в горле:

Щадящий голосовой режим, Лечение инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей, ЛОР-органов, ЖКТ, Устранение профессиональных вредностей, Применение индивидуальных средств барьерной контрацепции, Укрепление иммунитета - закаливание, прием витаминов, нормальное питание, Отказ от вредных привычек.

Большинство людей сталкивались с папилломавирусом человека (ВПЧ), при активизации которого на теле появляются различного размера новообразования.

Практически все население земного шара является носителем вируса.

Носительство протекает бессимптомно и не представляет угрозы для других людей.

Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию! Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ! Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту ! Здоровья Вам и Вашим близким!

Мало кто знает, что папилломы могут расти не только на эпидермисе, но и на слизистых оболочках внутренних органов.

Опасна ли папиллома в горле, в носу, гортани, на кончике небного язычка или на стенках пищевода, и что делать при обнаружении наростов, зависит от разновидности вируса человека и наличия у него онкогенных свойств.

Что такое

Папиллома имеет округлую или чуть вытянутую форму, может быть светлого или темного цвета (зависит от пигментации места локализации), имеет широкую или тонкую ножку, через которую происходит ее питание.

Растущие на слизистых оболочках папилломы обычно имеют внешний эпителиальный слой и внутреннюю подслизистую основу. Отдельные наросты напоминают внешним видом горошину, а множественные папилломы (папилломатоз) похожи на цветную капусту. Большая часть образований на органах пищеварительного тракта и дыхательных путей доброкачественные, то есть не могут вызвать рак.

Но существует большой риск перерождения нароста, когда он приобретает онкогенный характер.

Именно поэтому такие папилломы необходимо удалять у специалиста, после тщательного их изучения и диагностики.

Причины появления

Главной причиной появления бородавок на слизистых оболочках считается активизация ВПЧ, постоянно присутствующего в организме, но не причиняющего никакого вреда.

Вирус сдерживают специальные защитные клетки, которые отвечают за местный и системный иммунитет.

Фото: боль в горле может свидетельствовать о паражении ВПЧ

Снижение иммунитета приводит к тому, что микроорганизмы начинают активно размножаться, при этом патологически разрастается эпителий и образуются папилломы.

Снижение защитных свойств иммунитета наступает по следующим причинам:

острые респираторные болезни с воспалительными процессами в носоглотке; эндокринные заболевания; прием антибактериальных препаратов; нехватка питательных веществ и витаминов; несоблюдение санитарно-гигиенических норм; злоупотребление алкоголем, курением.

Пути инфицирования

Вирусная инфекция передается от человека к человеку при близком контакте:

половым путем (риск получить вирус увеличивается втрое при беспорядочных связях); через поцелуи; бытовым путем (в местах общего пользования); через родовые пути к новорожденному от матери; при травмах, микротрещинах и других повреждениях (самозаражение).

Фото: впч может передаваться через поцелуй

Факторы риска

У детей факторами риска являются частые инфекции ЛОР-органов:

хронический тонзиллит (ангина); ларингит, трахеит, фарингит; острый и гнойный отит.

Заболевание папилломатоз распространено у людей в возрасте от 20 до 40 лет, ведущих не совсем правильный образ жизни, подверженных стрессу, с наличием вредных привычек.

Существуют косвенные факторы, которые могут повлиять на активность вируса:

прием гормональных контрацептивов женщинами; пассивное курение; загрязнение воздуха выхлопными газами и выбросами производств; неправильный уход за ротовой полостью; наследственность; возраст и связанные с ним гормональные сбои (наиболее подвержены риску дети до двух лет, подростки во время полового созревания, женщины в период климактерического синдрома, беременные); стресс.

Фото

Разновидности

Разновидностей и классификаций папиллом существует множество.

Только при визуальном осмотре врач может определить, что это за опухоль и назначить правильное лечение.

Возрастная классификация папилломатоза:

врожденный или внутриутробный; приобретенный при бытовом или половом контакте; детский (ювенильный); рецидивирующий; взрослый, который чаще бывает у мужчин при снижении выработки половых гормонов.

По степени разрастания:

на определенном участке горла – ограниченный вид; на множественных участках – распространенный; обтурирующий вид, нарушающий проходимость воздуха по дыхательным путям.

По симптоматике и состоянию функций дыхательных путей:

слегка затрудняется вдох и выдох, если появиласьхрипота и шум во время дыхания – это первая компенсаторная степень; одышка, нехватка кислорода, посинение кожных покровов, беспокойство, холодный пот характерны для второй декомпенсаторной степени; полная остановка дыхания, потеря сознания происходит по причине асфиксии на третьей степени папилломатоза.

По наличию онкогенных свойств папилломы бывают:

доброкачественные; злокачественные.

Локализация папиллом

Папилломы могут расти на слизистой оболочке рта, в горле, на языке. Бывает, что новообразования разрастаются на область гортани, трахеи и верхний отдел пищевода.

Опасность папилломатоза на органах дыхания заключается в том, что множественные наросты могут закупоривать дыхательные пути, препятствуя попаданию воздуха в легкие.

Фото: патологические изменения в горле

В горле

Наиболее часто папилломы в горле растут на миндалинах и дужках, боковых стенках глотки, мягком небе, иногда распространяясь в область гортани и на голосовые связки. Очень редко бородавки появляются на язычке. Нередко у детей наростами покрыта вся поверхность мягкого неба, присутствуют глубоко в горле, на задней дужке и язычке.

В гортани

В гортани разрастание папиллом наиболее опасно.

Наличие множественных наростов в гортани у ребенка младшего возраста может привести к негативным последствиям из-за уменьшения дыхательного просвета: удушью, прекращению поступления кислорода в головной мозг и даже к летальному исходу.

У взрослых сильное разрастание папиллом в области гортани встречается редко.

В пищеводе

Паппиломатоз может распространяться на верхний отдел пищевода, закупоривая пространство, нарушая способность глотать пищу.

Доброкачественная опухоль иногда перерождается в злокачественную.

Фото: плоскоклеточная папиллома пищевода

Наличие папиллом в пищеводе провоцирует следующие симптомы:

ощущается ком в горле; затруднено глотание пищи; болитв верхней области за грудиной.

При повреждении папиллом в пищеводе возникает рвота или стул с кровавыми прожилками.

Диагностикой папилломатоза пищевода занимается гастроэнтеролог.

В носу

Появление папиллом в преддвериях носа или на его внутренних боковых стенках не редкость.

Новообразования обычно небольшого размера, но могут затруднять носовое дыхание. Чаще появляются у детей после 6 лет и у взрослых.

Различают следующие виды папиллом в носу:

экзофитная – незначительный нарост в форме сосочка на тонкой ножке; инвертированная – растет на боковых стенках носа, может провоцировать кровотечения; цилиндроклеточная – часто распространяется на пазухи носа, являясь наиболее опасной разновидностью, которая может вызвать рак, разрушая мягкие и хрящевые ткани носа.

Видео: «Удаление папиллом в области голосовых складок»

Симптомы

Маленькая папиллома в горле часто совсем не обладает симптоматикой, а только при ее росте появляются:

ощущение инородного тела в горле и на области миндалин; першение в горле, дискомфорт без причины; нарушение глотательных функций; затрудненное дыхание; нарушение речи, если бородавки локализуются на голосовых связках, полное пропадание голоса; кашель, а при множественном разрастании откашливание кусочков папиллом.

В начале заболевания обычно появляется легкая осиплость голоса, небольшая одышка.

У детей папилломатоз может привести:

к нарушению психического и физического развития; эндокринным расстройствам; хроническим заболеваниям носоглотки; к нарушению работы нервной системы.

Диагностика

Диагностируют папилломатоз сразу несколькими методами, позволяющими не только определить наличие наростов, но и места их распространения, степень поражения органов и размеры.

Методы диагностики:

визуальный осмотр отоларингологом с применением ларингоскопа – специального прибора для исследования горла; обследование горла при помощи операционного микроскопа – микроларингоскопия; рентгенография и компьютерная томография; для выявления нарушений в работе голосового аппарата, в частности, связок, применяют ларингостробоскопию и электроглоттографию; анализ материала, полученного при биопсии наростов; удаленные папилломы исследуют на гистологию – наличие раковых клеток.

Обязательно берется кровь на анализ.

Лечение

Эффективна комплексная терапия, включающая удаление наростов и назначение лекарственных препаратов.

Какие способы удаления применить и чем лечить папилломатоз решает врач.

Для удаления папиллом существуют следующие методы:

химический, во время которого на бородавки наносят кислоту, соли азотнокислого свинца или серебра, растворы пергидроля и перманганата калия. Данный метод противопоказан для применения у детей и лицам с повышенной чувствительностью к химическим веществам; радиотерапия является наиболее безопасным способом избавления от папиллом, не оставляющим шрамов и порезов, практически полностью исключающим появление рецидивов.

Хирургическое удаление папиллом осуществляется с помощью скальпеля, лазера, воздействия жидким азотом (криотерапия), методом электрокоагуляции (использование электрического тока) и ультразвуковой дезинтеграции.

В труднодоступных местах (в гортани, на язычке) наиболее эффективно удаление лазером. Самочувствие после удаления быстро приходит в норму, а образовавшиеся на местах срезов корочки отпадают самостоятельно. Новообразования внутри гортани удаляются без внешних надрезов кожи с применением ларингоскопии или специального зеркальца. Папилломы в пищеводе срезают при помощи щипцов. Удаление внегортанных наростов происходит посредством разреза кожи, подкожной клетчатки, трахеи и наложения трахеостомы - трубки, через которую пациент дышит во время операции.

После операции эффективно применение противоопухолевых мазей и инъекционных препаратов («Проспидин»).

Вопросы и ответы

Опасны ли новообразования в полости рта

Образования в ротовой полости обычно доброкачественные, не мешают дыханию, не нарушают речь. Однако даже единичную папиллому врач, скорее всего, посоветует удалить, ведь риск перерастания ее в злокачественную опухоль существует всегда.

Это может произойти после случайной травмы, например, во время чистки зубов щеткой, при жевании или глотании твердой пищи.

Можно ли удалить самостоятельно

Самостоятельно удалять папилломы на слизистых оболочках горла, рта и других органах категорически не рекомендовано.

Плохая видимость, возможное разрастание наростов глубоко в гортань или пищевод не позволит удалить всю опухоль целиком, а только ее травмирует. Чем опасна подобная манипуляция, так это тем, что значительно увеличиваются шансы перерождения папилломы в раковую опухоль.

Не стоит играть со здоровьем, единственным верным решением будет обратиться с вопросами «как лечить?» и «нужно ли удалять?» к специалисту.

Как лечат детей

Детям показано удаление папиллом внутригортанно под местным наркозом, лечение лекарственными препаратами, обладающими противовирусными и иммуномодулирующими действиями, но только по назначению врача.

Удаление папиллом детям проводится опытным специалистом, так как существует вероятность остановки дыхания ребенка во время операции. Поэтому у мамы попытка самой прижечь папиллому может обернуться большой бедой.

Отличной дополнительной терапией для детей и взрослых станут народные средства лечения:

столовую ложку меда, разведенную в стакане воды выпивать каждый день, желательно натощак (при отсутствии аллергии); ложку измельченного в кашицу корня хрена смешать с ложкой меда и принимать один раз в сутки, запивая теплой водой; в термосе залить кипятком сбор из душицы, чабреца, мать-и-мачехи, корня солодки, листьев малины, подорожника, черной смородины и ягод черемухи в равных пропорциях и настаивать ночь. Пить сбор на протяжении дня 3–4 месяца. Можно добавить немного меда, чтобы ребенок пил с удовольствием.

Лечение народными средствами ни в коем случае не заменит медикаментозное лечение и необходимость удаления новообразования.

Никакой метод лечения, даже хирургический, не дает стопроцентной гарантии, что папилломы не будут появляться снова.

Для снижения риска осложненияв виде рецидива потребуется полностью изменить образ жизни, правильно питаться, есть больше свежих овощей и фруктов, не злоупотреблять вредными привычками, заниматься спортом. Важно наладить эмоциональную сферу жизни, снизить количество факторов, вызывающих стресс, научится не зацикливаться на негативных эмоциях и просто радоваться жизни.

Папилломатоз гортани (папиллома) - доброкачественная опухоль, развивающаяся из плоского или переходного эпителия и выступающая над его поверхностью в виде сосочка. Папилломатоз - патологический процесс, характеризующийся образованием множественных папиллом на каком-либо участке кожи или слизистой оболочки. Папилломы гортани встречаются почти столь же часто, как и полипы гортани. Они представляют собой результат пролиферативного процесса, развивающегося в эпителии и соединительно-тканных элементах слизистой оболочки гортани.

Солитарные папилломы встречаются очень редко, в подавляющем большинстве случаев это множественные образования, которые могут возникать не только в гортани, но и одновременно на мягкого нёбе, небных миндалинах, губах, коже, слизистой оболочке трахеи. Вероятно, благодаря особой предрасположенности эпителия папилломы рецидивируют очень часто, из-за чего это заболевание получило название папилломатоза.

Папилломы возникают чаще всего в раннем детстве и редко у взрослых. Описаны случаи врожденных папиллом.

В большинстве случаев папилломы имеют вирусную этиологию, что было доказано рядом авторов, которым удалось воспроизвести эту опухоль путем аутоинокуляции ее фильтрата. Полагают также, что папилломатоз является своеобразным диатезом, проявляющимся только у некоторых лиц в индивидуальной предрасположенностью к нему. Нельзя исключать в возникновении этого заболевания и роли андрогенных гормонов, чем, вероятно, можно объяснить возникновение его только у мальчиков. Ряд авторов в патогенезе папилломатоза видят неравномерное возрастное развитие различных тканей, составляющих морфологическую основу папилломы.

Структурно папилломы представляют собой образования, состоящие из двух слоев - сосочкового из соединительной ткани и эпителиального. При множественных папилломах детей преобладают соединительно-тканные обильно васкуляризованные элементы, в то время как в более «старых» папилломах у юношей и взрослых преобладают элементы покровного эпителия, а соединительно-тканный слой васкуляризирован слабее. Такие папилломы, в отличие от первых розового или красного цвета, имеют беловато-серый цвет.

Код по МКБ-10

D14.1 Папиллома гортани.

Код по МКБ-10

B97.7 Папилломавирусы как причина болезней, классифицированных в других рубриках

Эпидемиология папилломатоза гортани

В структуре доброкачественных опухолей папилломы составляют 15,9-57,5%, по данным разных авторов. Заболевание может начинаться как в детском, так и в зрелом возрасте. Чаще встречается ювенильный папилломатоз (87%), симптомы которого появляются в первые пять лет жизни.

Патогенез папилломатоза гортани

Заболевание характеризуется бурным течением, склонностью к рецидивам часто сопровождается стенозированием просвета гортани. У взрослых папиллома развивается в 20-30 лет или в пожилом возрасте. Частое развитие рецидивов вынуждает к выполнению неоднократных хирургических вмешательств, в связи с чем в большинстве случаев у пациентов развиваются рубцовые деформации гортани, иногда приводящие к сужению её просвета и ухудшению голосовой функции. У детей возможно развитие бронхопневмонии, причём распространение папиллом в трахеи у них диагностируют в 17-26%, в бронхи и лёгкие - в 5% случаев. Последнее считают неблагоприятным прогностическим признаком в отношении малигнизации.

Заболевание сопровождается понижением общего и местного иммунитета, нарушением его гуморального звена, изменениями гормонально-метаболического статуса.

Симптомы папилломатоза гортани

Основной клинический признак папилломатоза гортани охриплость голоса и нарушения дыхании. Тяжесть заболевания обусловлена частыми рецидивами, которые могут привести к стенозу гортани, возможностью распространении папиллом в трахею и бронхи с последующим развитием лёгочной недосаточности и малигнизации.

Симптомы папилломатоза гортани определяются возрастом больного, локализацией и распространенностью опухолей. У маленьких детей чаще наблюдаются диффузные формы, в то время как у более взрослых детей возникают папилломы с более ограниченной локализацией (papillomatosis circumscripta). У взрослых чаще встречаются папилломы на голосовых складках, характеризующиеся гиперкератозом.

Основным симптомом как у детей, так и у взрослых является нарастающая охриплость голоса, достигающая полной афонии. У детей одновременно нарастают и явления нарушения дыхания, одышка при физических нагрузках и другие явления гипоксической гипоксии. Явления диспноэ нарастают, появляются спазмы гортани, стридор и синдром удушья, при котором, если не предпринять экстренных мер, может наступить смерть ребенка.

В некоторых случаях приступы асфиксии возникают внезапно во время банального интеркуррентного воспалительного заболевания гортани, развивающегося при сопутствующем отеке ее. Чем меньше ребенок, тем опаснее эти приступы, что обусловлено значительным развитием рыхлой соединительной ткани в подскладочном пространстве, малыми размерами дыхательных путей и тем, что у маленьких детей папилломатоз носит диффузный характер и развивается очень быстро. Все эти факторы риска асфиксии следует иметь в виду при наблюдении за такими детьми. У взрослых приступы удушья не наблюдаются, и единственным симптомом, свидетельствующим о наличии объемного образования в области голосовой щели, является охриплость голоса.

Классификация папилломатоза гортани

Существует несколько гистологических и клинических классификаций папилломатоза. По времени возникновения заболевания различают:

• ювенильный, возникший в детском возрасте;
• рецидивирующий респираторный.

По распространённости процесса, согласно классификации Д. Г. Чирешкина (1971), выделяют следующие формы папилломатоза:

• ограниченная (папилломы локализуются с одной стороны или располагаются в передней комиссуре с закрытием голосовой щели не более чем на 1/3);
• распространённая (папилломы локализуются с одной или двух сторон и распространяются за пределы внутреннего кольца гортани или располагаются и области передней комиссуры с закрытием голосовой щели на 2/3);
• облитерирующая.

По течению папилломатоз подразделяют на:

• редко рецидивирующий (не чаще одного раза в 2 года);
• часто рецидивирующий (1-3 раза в год и более).

Скрининг

Всем пациентам с охриплостью и стридором необходимо проведение ларингоскопии и зндофиброларинготрахеоскопии.

Диагностика папилломатоза гортани

Ларингоскопическая картина может отличаться большим разнообразием.

В более редких случаях отмечаются изолированные мелкие образования размером от просяного зерна до горошины, расположенные на одной из голосовых складок или в передней комиссуре, красноватого цвета. В других случаях папилломы имеют вид петушиных гребешков, расположенных на верхней и нижней поверхности голосовых складок; такие формы чаще встречаются у взрослых. У маленьких детей, у которых папилломатоз гортани встречается чаще всего, наблюдаются диффузные формы этого образования, при которых папилломы имеют вид конусообразных образований, усеивающих не только стенки дыхательной щели, но и соседние поверхности гортани, выходя даже за ее пределы в область трахеи и глотки. Эти формы папилломатоза хорошо васкуляризованы и отличаются быстрым развитием и рецидивированием. При значительных размерах части папиллом во время кашлевых толчков могут отрываться и отхаркиваться с мокротой, слегка окрашенной кровью.

Эволюция заболевания отличается прогрессированием пролиферативного процесса с проникновением во все свободные полости гортани и в нелеченных случаях завершается приступами острого удушья, требующими экстренной трахеотомии.

Диагностика у детей затруднений не вызывает, диагноз ставят при помощи прямой ларингоскопии по характерным внешним признакам опухоли. Для дифференциальной диагностики производят обязательную биопсию. У детей папилломатоз гортани дифференцируют от дифтерии, ложного крупа, инородного тела, врожденных злокачественных опухолей. При папилломах гортани у лиц зрелого возраста следует соблюдать онкологическую настороженность, поскольку такие папилломы, особенно так называемые твердые папилломы беловато-серого цвета, обладают тенденцией к малигнизации.

При сборе анамнеза следует обращать внимание на частоту развития рецидивов заболевания.

Лабораторные исследования

Общеклинические исследования проводят в соответствии с планом подготовки пациента к хирургическому вмешательству, оценивают иммунный статус.

Инструментальные исследования

Всем пациентам необходимо проводить эндофиброларинготрахеобронхоскопию с целью выявления папилломатоза трахеи и/или бронхов, а также рентгенологическое и томографическое обследование лёгких.

Дифференциальная диагностика

При микроларингоскопии картина папилломатоза очень характерна - образование имеет вид ограниченных, чаще множественных сосочковых разрастаний с мелкозернистой поверхностью и по внешнему виду напоминает тутовую ягоду. Цвет её зависит от наличия сосудов, толщины слоя и ороговения эпителия, поэтому папиллома может менять окраску в различные периоды своего развития от красного, бледно-розового до белого. Дифференциальную диагностику проводят с туберкулёзом и раком гортани. Признаки малигнизации - изъязвление папиллом, изменение сосудистого рисунка, резкое ограничение подвижности голосовой складки при отсутствии рубцового процесса, погружной рост, кератоз. Трудности дифференциальной диагностики представляют папилломы у пожилых пациентов и больных с большим числом хирургических вмешательств в анамнезе. Окончательный диагноз устанавливают при гистологическом исследовании.

Лечение папилломатоза гортани

Цели лечения

• Устранение стеноза дыхательных путей.
• Сокращение числа рецидивов заболевания.
• Предотвращение распространения процесса,
• Восстановление голосовой функции.

Показания к госпитализации

Госпитализацию осуществляют с целью хирургического лечения.

Немедикаментозное лечение папилломатоза гортани

В последнее время большое распространение приобретает фотодинамическая терапия.

Медикаментозное лечение папилломатоза гортани

Важную роль играет лечение послеоперационного ларингита - антибиотикотерапия, местная и общая противовоспалительная терапии. Допустимо местное применение цитостатиков, противовирусных препаратов и лекарственных средств, влияющих на уровень метаболитов эстрогена и др. На основании исследования иммунного статуса проводит иммунокоррекцию.

Хирургическое лечение папилломатоза гортани

Основной метод лечения папилломатоза гортани - хирургический. Эндоларингеальное удаление папиллом возможно под наркозом или местной анестезией при прямой или непрямой микроларингоскопии, с использованием лазера или ультразвука. Необходимо тщательное и щадящее удаление папиллом. Число хирургических вмешательств необходимо свести к минимуму из-за опасности развития рубцевания гортани.

По мнению N.Costinescu (1964) и ряда других авторов, поскольку этиология заболевания находится в основном на уровне гипотез, многочисленные предложения по неоперативному лечению папилломатоза гортани оказались либо неэффективны, либо вредны. К концу XX в. не было разработано ни одного абсолютно эффективного этиотропного лечения, существующие же методы, эффективные в большинстве своем лишь в руках авторов, при массовом применении оказываются в лучшем случае лишь задерживающими развитие папилломатоза, но не ликвидирующими его. Большинство из этих методов могут быть отнесены к вспомогательным, используемым после применения деструктивных методик, направленных на физическую ликвидацию опухоли. Однако «кровавая» экстирпация папиллом преследует цели не излечения от данного заболевания, а лишь создания условий для более или менее удовлетворительного отправления функций гортани и в частности предотвращения обструкции дыхательной щели у детей и асфиксии. Повторные хирургические вмешательства производят при рецидивах, которые возникают тем чаще и интенсивнее, чем младше ребенок. В середине XX в. удаление папиллом производили при помощи специально адаптированных щипцов при непрямой (у взрослых) и прямой (у детей) ларингоскопии. С развитием метода микрохирургической видеотехнологии оперативные вмешательства стали более щадящими и эффективными, однако и этот метод не предотвращает рецидивов. С развитием лазерной хирургии лечение папилломатоза гортани стало значительно более эффективным, а рецидивы - более редкими и не столь интенсивными.

Как рекомендуют В.Штайнер и Дж.Вернер, перед процедурой лазерохирургии, луч может быть слегка расфокусирован для более мягкого энергетического воздействия на структуры гортани. Для этого используют низкоэнергетический углекислотный лазер. Оперативное вмешательство должно быть ограничено локализацией опухоли, а островки нормальной слизистой оболочки, расположенные между отдельными удаляемыми папилломами, должны быть сохранены как центры будущей эпителизации. Папилломы должны быть удалены достаточно радикально, но в пределах их «сращения» с подлежащими тканями, чтобы уменьшить риск возникновения рецидива. Особенно внимательно следует оперировать двусторонние папилломы, расположенные в передней комиссуре, поскольку именно здесь возможны спаечные процессы, ведущие к сращению передних частей голосовых складок. Авторы рекомендуют, особенно при оперировании детей, оставлять в этой области небольшие участки папилломы для уменьшения риска возникновения адгезивного процесса. Экстубировать пациента после наркоза можно сразу же после операции даже после удаления обширных папиллом. Для предотвращения послеоперационного отека авторы рекомендуют однократное введение определенной дозы кортикостероида, например, 3 мг/кг преднизолона.

Лечение папилломы трахеи

Причины возникновения папилломы трахеи

Опухоль представляет собой доброкачественную пролиферацию эпителия слизистой оболочки трахеи. Она составляет в среднем около 1% всех ее онкологических поражений у взрослых и 60% у детей. Изолированное поражение у взрослых считается чрезвычайно редким. У пожилых людей опухоль может сочетаться с очагами раннего .

Более 100 лет назад MacKenzie выделил ювенильный папилломатоз из пролиферативных заболеваний дыхательных путей и предложил термин "папиллома".

Выделяют два основных вида плоскоклеточных папиллом ювенильный тип , обычно в виде множественных образований (папилломатоз) и плоскоклеточные папилломы взрослых, обычно одиночные.

В 36% случаев множественные папилломы трахеи сочетаются с папилломатозом гортани и представляются в виде цветной капусты или единичных бородавчатых разрастаний на слизистой оболочке. В некоторых случаях папилломы растут эндофитно.

Строма опухоли является продолжением подэпителиального слоя в виде сосочковых выступов («пальцы перчатки») и представлена соединительной тканью, содержащей сосуды. Паренхима напоминает строение эпителиального покрова с укрупненными клетками и увеличенным количеством слоев.

В зависимости от строения стромы выделяют мягкие папилломы (детей и подростков) и плотные. В мягких папилломах соединительная ткань стромы рыхлая с большим количеством сосудов. В плотных папилломах сосудов мало, эпителий содержит массивные пласты ороговевающего эпителия, а строма плотную бессосудистую соединительную ткань. В связи с этим, макроскопически мягкие папилломы имеют интенсивно розовую окраску, а твердые темного цвета с белесоватой поверхностью, напоминающей древесную кору. Многие считают плотные папилломы облигатным предраком.

Папилломы трахеи с погружным ростом характеризуются утолщением эпителиального пласта, увеличением числа базальных клеток с гиперхромными ядрами и их дискомплексацией. Нередко отмечается отшнуровка таких комплексов с увеличением числа митозов. В строме формируются инфильтраты из плазматических и тучных клеток, богатых РНК.

Симптомы папилломатоза гортани

• Охриплость голоса вплоть до полной его потери.
• Затруднение дыхания.
• Приступы удушья (в тяжелых случаях).
• Кашель.
• Одышка.

Основной клинический признак папилломатоза гортани охриплость голоса и нарушения дыхании. Тяжесть заболевания обусловлена частыми рецидивами, которые могут привести к стенозу гортани, возможностью распространении папиллом в трахею и бронхи с последующим развитием лёгочной недостаточности и малигнизации.

Как лечить папиллому трахеи?

В основу лечения папиллом трахеи положены эндоскопические или хирургические методы. При выборе способа учитывают локализацию папиллом, их клиническое течение, общее состояние, возраст больного и данные морфологического исследования. Выздоровлением следует считать полную ремиссию в сроки более 3 лет.

Некоторые специалисты рекомендуют комбинированное лечение или даже только лучевую терапию. Эти методы большинством онкологов отвергаются. Исключение может быть сделано только для папиллом с погружным ростом, да и то при распространенных поражениях. В таких случаях эндоскопическое или хирургическое удаление папиллом трахеи сочетается с облучением, химиотерапией, иммунотерапией, гормонотерапией и др.

При лечении папиллом трахеи следует придерживаться следующих правил.

• У детей проходимость дыхательной трубки стараются восстановить с помощью лазерного или криотерапевтического воздействия в области максимального стеноза. Трахеотомии следует избегать любым путем: повторный стеноз может возникнуть в области стомы на слизистой оболочке и на коже. Обычно рекомендуется удаление только тех разрастаний, которые суживают просвет. Нормальные ткани следует максимально щадить.
• Голос у ребенка нужно сохранять любым путем: должна естественно развиваться речь. Иногда при папилломатозе не остается здоровых участков слизистой оболочки трахеи. Если число папиллом не превышает двадцати, нередко удается радикально удалить все опухоли с прижиганием ножки. Однако полная ремиссия это скорее инволюция, чем радикальное излечение. Рецидив заболевания можно считать правилом, а не исключением.
• Использование вакцин, стероидов, криохирургии чаще дает временный эффект. Главное поддерживать свободное дыхание путем эндоскопических процедур 2 3 раза в год. В последующем наступает спонтанная инволюция новообразований.

Злокачественная трансформация ювенильных папиллом трахеи часто происходит под влиянием ранее перенесенной лучевой терапии или интенсивного курения сигарет. Однако известны случаи малигнизации папиллом трахеи и бронхов у некурящих в возрасте 35 лет. С помощью молекулярных исследований обнаружено распространение ДНК папилломавируса 11 (HPV11) как в папилломах, так и в очагах рака. При этом нельзя было исключить влияния облучения, связанного с повторными рентгенологическими исследованиями на протяжении 20 лет и присоединившегося воспаления.

Операция по удалению папиллом трахеи показана только в следующих случаях:

• опухоль имеет широкое основание;
• папиллома плохо визуализируется при эндоскопии;
• имеется подозрение на малигнизацию;
• отсутствует возможность длительного полноценного эндоскопического мониторинга.

С какими заболеваниями может быть связано

Этиология и патогенез папиллом дискутируется на протяжении многих десятилетий. Существует несколько теорий, свидетельствующих о сложности проблемы.

Наиболее распространена выдвинутая вирусная теория происхождения экзофитных разрастаний. Исследователь успешно привил себе на кожу руки и в горло собаки фильтрат папилломы из детской гортани. Вирусная этиология ювенильных папиллом подтверждается мультицентричностью роста, легкостью переноса этих новообразований из гортани в трахею при инструментальном обследовании и склонностью опухоли к рецидивам после ее удаления (иногда даже в кожном рубце). Рецидивирование обычно наступает в течение 1-4 месяцев, реже - через год.

Некоторые ученые считали, что опухоль распространяется на дыхательные пути в порядке «аэрогенного метастазирования». В последние годы этиологию папиллом связывают с инфицированием вирусом папилломы человека из семейства Papovaviridae. Вирус из пораженных участков бронха типируют как HPV-6 или HPV-11.

В 90-х гг прошлого века ученые методом гибридизации ДНК обследовали 12 больных папилломатозом дыхательных путей. Папилломавирус человека обнаружен у каждого второго больного. При этом обнаружили, что вирус часто поражает участки здорового на вид эпителия, удаленного от опухоли. Выявление HPV 6 и11 указывает на высокую вероятность рецидива после хирургического лечения.

HPV 6 или 11 типов обнаружил во всех шести исследованных папилломах дыхательных путей. В здоровых участках слизистой оболочки шейного отдела трахеи вирус обнаружен у 80% больных, в области бифуркации и бронхах до 100%. Инфицирование верхних дыхательных путей отмечено в 25-50% наблюдений. Таким образом, трахея может служить источником инфекции при папилломатозе.

Папилломы образованны ветвящимися отростками фиброваскулярной стромы, покрытыми утолщенным хорошо дифференцированным многослойным плоским эпителием. Наличие дисплазии в папилломах взрослых следует расценивать, как процесс, подозрительный в отношении злокачествненности. Однако, лишь небольшое количество необлученных папиллом взрослых подвергается малигнизации. Несмотря на то, что папиллома является доброкачественной фиброэпителиальной опухолью, в связи с бурным ростом, частым рецидивированием и имплантационным распространением на другие отделы трахеобронхиального дерева, клинически иногда протекает злокачественно.

Статистика нашей страны не располагает достоверными данными о распространении папилломатоза органов дыхания среди детского и взрослого населения. По данным национальной медицинской службы США в стране каждый год регистрируется до 1500 новых случаев этого заболевания. Есть сведения, что при ювенильном папилломатозе около 10% погибают от рака легкого в относительно молодом возрасте, даже при полной ремиссии папилломатоза.

Первичный изолированный папилломатоз трахеи у детей представляет большую редкость. Условия распространения папиллом из гортани на трахею известны это трахеотомия и последующее трахеальное канюленосительство. Механизм распространения папиллом из гортани на трахею неясен, а имеющиеся на этот счет гипотезы разноречивы. Все же в патогенезе распространения папиллом из гортани на нижележащие дыхательные пути наиболее существенную роль играют травматизация слизистой оболочки трахеи трахеобронхиальной трубкой и само трахеальное дыхание, во время которого воздух с частичками папиллом по падает в трахею, где они реимплантируются.

Возможны разнообразные варианты расположения папиллом трахеи как по уровню, так и по локализации на стенках трахеи, вплоть до полной ее обтурации. Распространенный папилломатоз трахеи встречается чаще, чем ограниченный. Особую опасность у лиц старше 40 лет в единичных случаях представляет малигнизация папиллом.

В зависимости от патогенеза, различали 2 вида папиллом дыхательных путей.

• Множественные плоскоклеточные папилломы с поражением гортани, трахеи и бронхов. Обычно встречаются у детей. Склонны к спонтанной регрессии и самоизлечению в период полового созревания.
• Солитарные плоскоклеточные папилломы, имеющие соединительнотканную строму и выстилку стратифицированным плоскоклеточным эпителием (метаплазия).

Ювенильный тип папиллом чаще встречается у женщин до 21 года. Взрослый тип (одиночные папилломы) возникает преимущественно у мужчин и может быть радикально излечен эндоскопически или хирургически.

Нередко при выраженной атипии метаплазированного эпителия морфологическую картину ошибочно расценивают как прединвазивный или папиллярный рак. Гипердиагностика обычно связана с повышением содержания ДНК в клетках опухоли.

Вместе с тем, у лиц старше 40 лет в единичных случаях возникает малигнизация папиллом. Известны модифицирующие влияния облучения на скорость злокачественной трансформации этой опухоли.

Больных с папилломами дыхательных путей обычно относят к группе повышенного риска, хотя малигнизации в большинстве случаев не происходит на протяжении длительных сроков (30-40 лет).

Цитологическая картина. В мазках обнаруживаются крупные полигональные клетки из поверхностных слоев эпителия. Небольшое пикнотическое ядро с ровными контурами расположено в центре. Обильная прозрачная цитоплазма окрашивается в нежнобазофильные тона. Ядерно-цитоплазматический индекс сдвинут в сторону цитоплазмы.

В процессе малигнизации ядра становятся гиперхромными, «кляксовидными». В утолщеной стекловидной цитоплазме видны признаки ороговения. В отдельных случаях обнаруживаются капли кератогиалина. Клетки отличаются разнообразием величины и формы.

Гистологическая характеристика. Обычно бородавчатые разрастания состоят из пальцевидных выпячиваний плоского эпителия на бессосудистой строме из фиброзной ткани.

Наиболее часто папилломы возникают и рецидивируют в участках поврежденного эпителия. Как правило, здесь локализуются границы соединения плоскоклеточного и респираторного эпителия, а также зоны плоскоклеточной метаплазии. Поэтому в целях профилактики рецидивов во время эндоскопии необходимо тщательно осматривать слизистую оболочку дыхательных путей для выявления скрытых микропаппилом. При этом необходимо обеспечить максимальное щажение здоровых участков слизистой оболочки трахеи и бронхов.

Лечение папилломы трахеи в домашних условиях

В домашних условиях папилломы трахеи не лечатся. Перед применением каких-либо нетрадиционных средств обязательно проконсультируйтесь с врачом. Самолечение часто становится причиной тяжелых осложнений.

Какими препаратами лечить папиллому трахеи?

Применение современных лекарственных препаратов позволяет значительно удлинить промежутки между операциями, а в некоторых случаях и вовсе отказаться от хирургического вмешательства. Причем, медикаментозной терапии лучше всего поддаются наиболее агрессивные формы папилломатоза, которые плохо лечатся хирургическим способом.

Такие успехи стали возможны после того, как был выделен возбудитель заболевания - вирус папилломы человека, а именно определенные его разновидности: 6-й и 11 -и типы.

В настоящее же время наибольшей популярностью в лечении папиллом трахеи пользуются интерфероны ( , ), применяются лекарства, способствующие выработке организмом собственных интерферонов ( , и др.). Установлено, что интерфероны - важная составляющая противовирусного иммунитета, и этим обусловлен их выбор для лечения больных папилломатозом.

Вполне понятен и выбор другой группы лекарств - противовирусных , поскольку заболевание имеет вирусную природу. К числу противовирусных средств, которые используют для лечения респираторного папилломатоза, относят цидофовир, и др. Приобрел популярность относительно новый антивирусный препарат .

Применяют и препараты, замедляющие размножение клеток , - . Поскольку это очень сильнодействующие вещества (их используют в онкологии), для лечения папилломатоза гортани у детей их применяют только местно: смазывают поверхность голосовых складок после удаления папиллом или вместо хирургического лечения. Наиболее широко применяют для этой цели , растительный препарат из смеси различных соединений, получаемых из корневищ и корней подофилла щитовидного. Для смазывания голосовых складок используют также сок каланхоэ.

Все более широкое применение находит в последние годы новая группа лекарств, так называемая цитокиновая терапия . Из числа лекарственных препаратов этой группы для лечения респираторного папилломатоза используют .

Важную роль играет лечение послеоперационного ларингита - антибиотикотерапия , местная и общая противовоспалительная терапии. Допустимо местное применение , и лекарственных средств, влияющих на уровень метаболитов эстрогена и др. На основании исследования иммунного статуса проводит иммунокоррекцию.

Лечение папилломы трахеи народными методами

Форумы и другие источники часто предлагают и народные средства лечения папиллом трахеи. Например, смазывания горла настоем чистотела, чесноком, хозяйственным мылом и др. Однако, важно помнить, что чистотел - это ядовитое растение, особенно опасное для детей, более того, есть доказательства, что он может способствовать перерождению образований в злокачественные формы! При обнаружении первых симптомов или признаков папиллом трахеи обращайтесь за очной консультацией в медицинское учреждение.

К каким докторам обращаться, если у Вас папиллому трахеи

При подозрении на папиллому трахеи Вам необходимо обратиться за консультациями к отоларингологу и/или онкологу .

Доктора проведут осмотр и такие диагностические процедуры:

• Молекулярное и гистологическое исследование биоптата с применением методов гибридизации in situ и ПЦР.
• Прямую ларинготрахеоскопию (проводится с использованием специальной гибкой эндоскопической техники).
• Компьютерную томографию
• Микроларингоскопию
• Микроларингостробоскопию

Также лечащим врачом могут быть проведены фотодинамическое эндоскопическое и аутофлюоресцентное исследования, они позволяют четко определить границы опухолевого разрастания и выявить скрытые очаги папилломы. При микроларингоскопии картина папилломатоза очень характерна - образование имеет вид ограниченных, чаще множественных сосочковых разрастаний с мелкозернистой поверхностью и по внешнему виду напоминает тутовую ягоду. Цвет её зависит от наличия сосудов, толщины слоя и ороговения эпителия, поэтому папиллома может менять окраску в различные периоды своего развития от красного, бледно-розового до белого.

Для уточнения и подтверждения диагноза онколог может назначить дифференциальную диагностику с туберкулёзом и раком гортани. Окончательный диагноз устанавливают при гистологическом исследовании.

Лечение других заболеваний на букву - п

Лечение панкреатита

Лечение панкреонекроза

Лечение параметрита

Лечение паранеоплазий

Лечение паранефрита

Лечение педикулеза

Лечение пельвиоперитонита

Лечение перекрута яичка

Рецидивирующий респираторный папилломатоз (папилломатоз гортани, ювенильный респираторный папилломатоз) - доброкачественная фиброэпителиальная опухоль вирусной этиологии, развивающаяся из плоского или переходного эпителия, поражающая слизистую оболочку дыхательных путей, преимущественно гортани и склонная к рецидивированию после удаления.

Хотя папилломатоз - наиболее частая доброкачественная опухоль гортани и вторая по частоте причина охриплости у детей, истинная распространённость рецидивирующего респираторного паппиломатоза неизвестна. При исследовании частоты развития рецидивирующего респираторного паппиломатоза в Дании (с охватом около 50% населения) обнаружено, что заболеваемость папилломатозом гортани составляет 3,84 на 100 ООО населения в целом; среди детей - 3,62 на 100 000, а среди взрослых - 3,94 на 100 000.

В США ежегодно регистрируют около 2500 новых случаев рецидивирующего респираторного паппиломатоза у детей (0,6-4,3 на 100 000) и 3600 случаев у взрослых (1,6-3,8 на 100 000). Отечественная статистика данными о частоте рецидивирующего респираторного паппиломатоза не располагает.

Рецидивирующий респираторный паппиломатоз может возникать как в детском возрасте, так и у взрослых. В литературе есть сведения о врождённом папилломатозе гортани и о возникновении заболевания в возрасте 84 лет. В основном заболевание у детей протекает более агрессивно, однако у взрослых значительно выше риск малигнизации. По нашим данным, почти у 60% детей симптомы заболевания возникают в течение первых 3 лет жизни; у взрослых пик заболеваемости приходится на возраст 20-30 лет. Дети обоих полов страдают папилломатозом гортани с одинаковой частотой.

Профилактика . В настоящее время к применению разрешена квадривалентная рекомбинантная вакцина против вируса папилломы человека, защищающая от инфицирования вируса папилломы человека типов 6,11,16 и 18. Вакцина разработана для профилактики большинства ассоцииро¬ванных с этими вирусами заболеваний (рак шейки матки, диспластические состояния шейки матки и влагалища, остроконечные кондиломы) и показала свою высокую эффективность в нескольних двойных слепых плацебоконтролируемых рандомизированных клинических исследованиях. В настоящее время вакцина разрешена к применению у девочек и женщин в возрасте от 9 до 26 лет в США, Канаде, странах-членах Евросоюза и других государствах. С конца 2006 года вакцина зарегистрирована и разрешена к использованию в России. Широкое применение вакцинации может способствовать снижению частоты инфицированное населения вирусом папилломы человека и тем самым, возможно, снизит риск возникновения рецидивирующего респираторного папилломатоза. Однако необходимо учитывать, что эта вакцина не способна оказать влияния на течение уже имеющейся инфекции. Возможно, разработка терапевтических вакцин или иных методов лечения когда-нибудь сможет решить проблему рецидивирующего респираторного паппиломатоза.

Классификация . До сих пор не существует общепринятой клинической классификации заболевания. Предложены различные её варианты, учитывающие морфологию процесса, анатомические особенности поражения гортани, функциональное состояние, а также возраст клинического проявления и характер течения процесса.

Наибольшее распространение получила клиническая классификация, согласно которой папилломатоз классифицируют в зависимости от степени распространённости процесса, по состоянию дыхания, фонаторной функции, тяжести течения заболевания.
Степень распространённости:
❖ ограниченная форма - односторонняя локализация папиллом или локализация в области передней комиссуры с закрытием просвета голосовой щели не более чем на 1/3;
❖ распространённая форма - двусторонняя или односторонняя локализация папиллом, но с распространением за пределы внутреннего кольца гортани или при локализации в области передней комиссуры с закрытием голосовой щели более чем на 1/3;
❖ обтурирующая форма - плохая дифференциация голосовой щели за счёт обширного распространения папиллом или полное отсутствие голосовой щели.

Состояние дыхания:
❖ свободное:
❖ стеноз гортани I степени (стадия компенсации):
- стеноз гортани IA степени - углубление и урежение дыхательных экскурсий с выпадением или укорочением паузы между вдохом и выдохом во время сна или при физической нагрузке;
- стеноз гортани 1Б степени - те же симптомы в покое;
❖ стеноз гортани II степени (стадия неполной компенсации);
❖ стеноз гортани III степени (стадия недостаточности-декомпенсации);
❖ стеноз гортани IV степени (стадия асфиксии).

Течение заболевания:
❖ редко рецидивирующий (не каждый год);
❖ часто рецидивирующий (1-3 раза в год);
❖ очень часто рецидивирующий (почти ежемесячно или чаще).

Некоторая громоздкость классификации компенсируется полнотой характеристики. Кроме того, широко используют анкету оценки распространённости и выраженности папилломатоза и адаптированную для применения в РФ. Использование этой стандартной анкеты позволяет объективно контролировать течение заболевания и сопоставлять результаты ведения больных в различных лечебных учреждениях.

Этиология . Впервые наличие ДНК вируса папилломы человека в папилломах гортани, удалённых как у детей, так и у взрослых больных, страдающих рецидивирующим респираторным папилломатозом, было доказано в 1982 году. В настоящее время вирусная этиология рецидивирующего респираторного папилломатоза практически не вызывает сомнений.

Вирус папилломы человека - ДНК-содержащий вирус диаметром 50-55 нм, не имеющий оболочки. Относится к семейству паповирусов. Капсид имеет форму икосаэдра (20 сторон) и состоит из 72 капсомеров. Геном представлен двуспиральной, кольцевидно скрученной ДНК, включающей около 8000 пар нуклеотидов, организованных в три функционально различных единицы. Первая 1000 пар нуклеотидов - не кодирующий регион, отвечающий на контрольные сигналы генной экспрессии и определяющий место начала репликации. Вторая функциональная единица содержит 4000 пар нуклеотидов и кодирует репликационные и транскрипционные гены, имеющие важное значение в процессе трансформации и получившие в связи с этим название онкогенов. Третья структурная единица содержит 2500-3000 пар нуклеотидов, кодирующих структурные протеины. За онкогенные свойства вируса ответственны белки Е6 и Е7, которые всегда определяют в опухолевых клетках, заражённых вирусом папилломы человека.

В инфицированных клетках на начальных стадиях вирусный генетический материал персистирует в эписомальной форме и клетка способна продуцировать вирусные частицы. На более поздних стадиях вирусный геном интегрирует в кле-точный и способность к репродукции вируса утрачивается. При этом сохраняется транскрипция вирусных генов, прежде всего Е6 и Е7, которые могут взаимодейс-твовать с белками, регулирующими клеточное деление. В частности, продукт гена Е6 способен взаимодействовать с белком гена р53, а Е7 - с Rbl05, образуя комплексы. Это приводит к тому, что указанные белки не могут выполнять свою функцию, что, в свою очередь, способствует снижению противоопухолевой защиты.

В настоящее время обнаружено более 100 типов вируса папилломы человека, определяемых в первично доброкачественных и злокачественных новообразованиях кожи и слизистых оболочек. Геномная организация всех папиллома вирусов сходна. Типы и подтипы определяют по степени гомологичности последовательности полинуклеотидов. Считается, что нуклеотидная гомология ниже 90% разделяет вирусы на новые типы, а от 90 до 98% - на подтипы, например типы вируса папилломы человека 6 и 11; 16 и 18; 31,33 и 35. Для каждого типа, как правило, характерна определённая клиническая специфика поражения. Кроме того, вирус папилломы человека делят по канцерогенному потенциалу на группы низкой (вирус папилломы человека типов 6, 11, 42, 43, 44), средней (вирус папилломы человека типов 31, 33, 35, 51, 52, 58) и высокой (вирус папилломы человека типов 16, 18, 45, 56) степени онкогенного риска. Для выявления пациентов, инфицированных вирусом папилломы человека, и определения типов вируса, используют в основном полимеразную цепную реакцию и гибридизацию in situ.

У пациентов с доброкачественным течением папилломатоза гортани чаще всего обнаруживают вирус папилломы человека типа 11 и/или 6. При этом рецидивирующий респираторный папилломатоз, вызванный вирусом папилломы человека 11, протекает агрессивнее по сравнению с папилломатозом, индуцированным вирусом папилломы человека 6: симптомы поражения гортани у этих больных развиваются в более раннем возрасте; отмечают бурный рост папиллом, приводящий к более частым рецидивам, и выраженную склонность к распространению опухоли на другие отделы респираторного тракта; пациенты нуждаются в достоверно большем количестве хирургических операций.

Считается, что инфицирование ребенка вирусом папилломы человека происходит во время родов или даже внутриутробно, известны случаи возникновения заболевания у детей, рождённых путём кесарева сечения. В частности, по нашим данным, среди детей, страдающих рецидивирующим респираторным папилломатозом, рождены с помощью кесарева сечения 4,5% пациентов. Генитальная вирус папилломы человека-инфекция - одна из наиболее распространённых: одним или несколькими типами вируса папилломы человека инфицировано не менее 50% взрослых, живущих активной половой жизнью. В большинстве случаев генитальная вирус папилломы человека-инфекция у взрослых остаётся нераспознанной, протекает субклинически или асимптомно. При этом она высоко контагиозна - заражение при однократном половом контакте происходит приблизительно в 60% случаев. Вирус папилломы человека-инфекция с одинаковой частотой поражает лиц обоих полов, однако наиболее серьёзные поражения она вызывает у женщин, включая рак шейки матки. Вирус папилломы человека типов 6 и 11 вызывают развитие генитальных кондилом; по нашим данным, их обнаруживают более чем у 40% матерей наших пациентов. В то же время истинная частота инфицированности вирусом папилломы человека типами 6 и 11 клинически здоровых детей неизвестна. По одним данным, при взятии соскоба слизистой оболочки глотки вируса папилломы человека типов 6 и 11 обнаружен у 28,8% детей; другие авторы приводят значительно меньшие цифры - 9,3%. При исследовании биоптата удалённых по поводу хронического тонзиллита миндалин эти вирусы обнаружены лишь в 2% наблюдений.

Патогенез . Индукция клеточной пролиферации - фундаментальная особенность вируса папилломы человека, хотя механизм окончательно не ясен. Вирус папилломы человека инфицирует пролиферирующие эпителиальные клетки базального слоя эпителия и отличается высоким тропизмом именно к этому слою клеток. Достаточно единичных вирусных частиц, чтобы вызвать инфекционный процесс. Репликация ДНК вирусом папилломы человека происходит только в клетках базального слоя, в клетках других слоёв вирусные частицы лишь персистируют. При этом активация вирусной экспрессии и возникновение или рецидив опухоли могут возникнуть в любое время после инфицирования, что подтверждается данными о наличии вирусной ДНК в слизистой оболочке у пациентов с длительной ремиссией рецидивирующего респираторного папилломатоза. Таким образом, развитие рецидивирующего респираторного папилломтоза у взрослого может быть как следствием инфицирования эпителия дыхательных путей в момент рождения, так и результатом инфицирования в старшем возрасте, например при сексуальном контакте.

Реактивация вируса папилломы человека, по-видимому, может быть вызвана иммунодепрессивным состоянием больного, интеркуррентным заболеванием, травмой, инфекцией и другими причинами. К ним относятся: хроническое раздражение слизистых оболочек различными вредными агентами, снижающее защитные реакции, аллергические реакции, инфекционные заболевания, дисбаланс нейрогуморальной, эндокринной систем организма, приводящие к местным нарушениям трофики слизистой оболочки и сдвигам в гомеостазе, нарушение обмена кальция, магния, цинка и др. Механизм активации вируса папилломы человека до настоящего времени также не изучен, однако известно, что необходимое условие активации вируса, перехода болезни в явную форму - плоскоклеточная метаплазия дыхательного эпителия.

Состояние иммунной системы инфицированного имеет важное значение в активации папилломатоза. Состояние клеточного звена иммунитета - основополагающее как в персистенции, так и в регрессе поражений, вызванных вирус папилломы человека-инфекцией. Есть данные о полной ремиссии вирус папилломы человека-ассоциированных заболеваний после специфической стимуляции Т-клеточного иммунного ответа на белки Е6 и Е7. Отмечено снижение абсолютного числа Т- и В-лимфоцитов, уменьшение процентного содержания Т-лимфоцитов, в основном за счёт Т-супрессоров, при одновременном увеличении относительного содержания В-лимфоцитов. Общее снижение иммунокомпетентных клеток может быть связано с депрессивным воздействием вируса папилломы человека. Однако по другим данным, в структуре Т-клеточного иммунитета у детей с папилломатозом гортани иммунодефицитное состояние в большей сте¬пени связано со снижением содержания CD4 (хелперной) фракции Т-лимфоцитов. Значительная роль в противовирусной и противоопухолевой защите организма, как на ранних стадиях, так и при распространённом опухолевом процессе, принадлежит NK-субпопуляции лимфоцитов (естественные киллеры). Отмечено существенное снижение концентрации NK-клеток, в большей степени у детей с частыми рецидивами рецидивирующего респираторного папилломатоза. Изменения со стороны факторов гуморального иммунитета наиболее выражены у детей с распространённой формой заболевания: у больных в возрасте от 1 года до 6 лет выявлено снижение уровня IgG и IgA, а у пациентов старшего возраста, наряду со снижением содержания IgG, обнаружено повышение уровня IgM. Кроме того, снижается фагоцитарная активность нейтрофилов крови, в основном за счёт уменьшения фагоцитарного числа и индекса фагоцитоза.

Противоречивость данных относительно изменений иммунореактивности пациентов при прогрессировании патологического процесса обусловливает необходимость поиска современных методов, позволяющих наиболее точно и достоверно диагностировать и идентифицировать характер иммунопатологических изменений, развивающихся у больных рецидивирующим респираторным папилломатозом, а также оценить их динамику в процессе проведения иммуномодулирующей терапии.

Установлено, что комплексный анализ данных компьютерной фазометрии позволяет оперативно получать информацию о наличии морфологических (структурных) и метаболических нарушений лимфоцитов, сопряжённых с фазой развития рецидивирующего респираторного папилломатоза, количественно оценивать степень их коррекции иммунотерапией. При первичном (впервые выявленном) папилломатозе обнаружены морфометрические признаки активации T-звена и угнетения В-клеточного звена иммунитета. У больных с рецидивирующим папилломатозом, напротив, преимущественно прогрессирует недостаточность иммунной системы по Т-клеточному типу. После курса иммунотерапии у всех больных отмечена нормализация морфометрических показателей Т- и В-лимфоцитов.

Полученные результаты позволяют считать, что прижизненные размерные показатели фазово-интерференционных портретов иммунокомпетентных клеток объективно отражают морфофункциональное состояние клеточного звена иммунитета и могут служить количественными критериями эффективности лечения препаратами с иммуномодулирующей активностью.

Функционирование системы интерферона играет важную роль в клиническом течении рецидивирующего респираторного папилломатоза. Интерфероны - группа биологически активных белков или гликопротеинов, синтезируемых клеткой в процессе защитной реакции на чужеродные агенты: вирусную инфекцию, антигенное или митогенное воздействие. В отличие от иммунной системы, основные функции которой - распознавание и уничтожение проникших извне чужеродных по белковому составу субстратов, в том числе вирусов и собственных неопластически трансформированных клеток, система интерферонов отвечает за распознавание и элиминацию чужеродной генетической информации. Известно более двух десятков интерферонов, составляющих три вида - а, b и у. Основные продуценты интерферонов-а - макрофаги и В-лимфоциты, а его индукторы - опухолевые, неопластически трансформированные клетки, бактерии и вирусы. Интерфероны-р формируется из эпителиальных клеток и фибробластов; его синтез продуцируют препараты, относящиеся к классу двуспиральных рибонуклеиновых кислот как природного, так и синтетического происхождения. Интерфероны-у вырабатывается Т-лимфоцитами (главным образом, Т-хелперами) при участии макрофагов и моноцитов; его индукторы - различные микроорганизмы, многие иммуномодуляторы, соли тяжёлых металлов, специфические антигены, участвующие в процессе распознавания клеток, в частности антигены главного комплекса гистосовместимости. У детей, страдающих рецидивирующим респираторным папилломатозом, со стороны интерферонового статуса выявлены отклонения, выражающиеся в значительном повышении титров циркулирующего в крови иинтерферона и снижении способности лимфоцитов к продукции а- и у-интерферонов. В некоторых случаях эндогенный интерферон в крови не определяется, что указывает на глубокую депрессию системы интерферона.

Данные, полученные при анализе иммунного и интерферонового статуса у больных, страдающих рецедивирующим респираторным папилломатозом, могут служить ориентиром при выборе наиболее целесообразных и патогенетически обоснованных методов противорецидивного лечения папилломатоза и оценке их эффективности.

Механизм распространения папиллом из гортани на нижележащие отделы дыхательных путей неясен и обычно происходит у больных с трахеостомой. Наиболее важны, по-видимому, травматизация слизистой оболочки трахеи трахеотомической трубкой и само трахеальное дыхание, не обеспечивающее достаточного очищения воздуха от примесей, способствующих реимплантации частиц папиллом на трахею и бронхи, что принципиально отличается от механизма метастазирования злокачественных опухолей.

Одним из факторов, провоцирующих как развитие рецедивирующего респираторного папилломатоза, так и рецидив опухоли, может быть гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и/или фаринголарингеальный рефлюкс. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - многофакторное заболевание, основная причина которого - гастроэзофагеальный рефлюкс - непроизвольный заброс желудочного или желудочно-кишечного содержимого в пищевод. Различают две формы рефлюкса: физиологический и патологический. Физиологический рефлюкс характеризуется невысокой частотой (не более 20-30 эпизодов в день), незначительной длительностью (не более 20 с), отсутствием клинических симптомов. Он не вызывает развития эзофагита и встречается у здоровых людей любого возраста, чаще - после приёма пищи. Патологический рефлюкс возникает в любое время суток, характеризуется высокой частотой (более 50 эпизодов в день с pH
Считается, что даже один эпизод снижения pH
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и/или фаринголаренгиальный обнаруживают у всех больных. При этом сочетание гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и фаринголаренгиальным рефлюксом с высокой степенью достоверности (р
Клиническая картина . Обычно первый симптом заболевания - охриплость, постепенно прогрессирующая вплоть до полной афонии. Зачастую первые симптомы заболевания, особенно у детей младшего возраста, ошибочно (без эндоскопического осмотра гортани) принимают за острый ларингит; детям назначают различные физиотерапевтические процедуры на область гортани, что может вести к бурному росту папиллом. Стеноз гортани - второй симптом заболевания и в большинстве случаев возникает на фоне уже имеющейся охриплости различной степени выраженности. Явления дыхательного стеноза, так же как и охриплость, имеют тенденцию к усилению; при неоказании своевременной помощи они могут прогрессировать вплоть до асфиксии. В начале заболевания дыхательный стеноз возникает лишь при беспокойстве ребёнка или во время кормления и физической нагрузки, затем и в покое. В этом случае, наряду с охриплостью, при физикальном обследовании отмечают инспираторный или двухфазный стридор, втяжение уступчивых мест грудной клетки, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры и другие признаки обструкции дыхательных путей. Чем меньше возраст ребёнка, тем быстрее нарастают симптомы стеноза гортани, что связано с её возрастными размерами. Значительно реже у детей отмечают персистирующий кашель или повторные респираторные инфекции.

Рецидивирующий респираторный папилломатоз у детей, особенно младшего возраста, клинически может протекать злокачественно, что обусловлено бурным ростом папиллом в самом узком участке дыхательных путей; в ряде случаев приходится оперировать больных ежемесячно, а иногда и чаще. Тем не менее рост папиллом в гортани может самопроизвольно прекращаться практически в любом возрасте. Спонтанную ремиссию наблюдают приблизительно в 25% случаев. Такое течение заболевания может быть связано с пубертатным периодом (активацией половых гормонов), иммунологической перестройкой («созреванием») организма и другими причинами. Однако необходимо иметь в виду, что клиническое течение заболевания непредсказуемо. Даже при длительном, в течение нескольких лет, отсутствии роста папиллом, на наш взгляд, было бы неправильным использовать термин «выздоровление», а следует придерживаться термина «стойкая ремиссия». По нашим данным, рост папиллом в гортани у 5% пациентов возобновляется через четыре года и более после клинической ремиссии, в течение которых папилломы не определяли даже при повторных осмотрах гортани с использованием операционного микроскопа; при этом наибольший срок клинической ремиссии до рецидива опухоли среди наблюдаемых нами больных составил 35 лет. Как правило, провоцирующим фактором в таких случаях может быть иммуносупрессирующие воздействия или состояния физиологического иммунодефицита: вирусно-бактериальная инфекция, травма, стрессовая ситуация, беременность и другие состояния, которые могут вызывать реактивацию вируса пипилломы человека и трансформацию латентной инфекции в манифестную. Распространению папиллом в нижележащие отделы дыхательных путей могут способствовать высокая активность процесса, частые хирургические вмешательства, длительность заболевания; однако основная причина папилломатоза трахеи, бронхов и лёгких - трахеотомия.

Трахеотомия и последующее трахеальное канюленосительство - основное усло-вие развития папилломатоза трахеи. Процесс поражает нижележащие дыхательные пути более чем у 90% трахеальных канюленосителей. Подавляющему большинству больных трахеотомию производят в возрасте 2-5 лет, когда активность процесса наиболее высока, а удаление папиллом представляет значительные трудности, особенно оториноларингологами, не имеющими достаточного опыта и не располагающими необходимым оборудованием. В этих условиях трахеотомия - единственный способ спасения задыхающегося ребёнка. Первые признаки папилломатоза трахеи - ухудшение дыхания через трахеотомическую трубку - у большинства больных появляются на первом году трахеального канюленосительства.

Папилломатоз лёгких - самая редкая форма рецидивирующего респираторного папилломатоза; в мировой литературе описано лишь несколько десятков таких больных. В большинстве случаев это заболевание развивается у хронических трахеальных канюленосителей. Мы наблюдали только одного больного, у которого папилломатоз лёгких развился через шесть месяцев после проведения продлённой назотрахеальной интубации, вызванной дыхательным стенозом, который, в свою очередь, был обусловлен ростом папиллом гортани. Механизм развития папилломатоза лёгких, по-видимому, аналогичен папилломатозу трахеи. Единичные папилломы лёгких возможно резецировать, однако обычно процесс диссеминированный. У большинства больных, страдающих папилломатозом лёгких, происходит малигнизация процесса, заканчивающаяся летальным исходом. В подавляющем большинстве случаев папилломатоз нижних дыхательных путей развивается у больных, инфицированных вирусом папилломы человека типа 11. При этом заболевание у них протекает агрессивнее по сравнению с пациентами, страдающими изолированным папилломатозом гортани: возраст возникновения заболевания на момент первой операции по удалению папиллом у детей с папилломатозом нижних дыхательных путей достоверно меньше, они нуждаются в большем количестве хирургических вмешательств, а межрецидивный период у этих больных короче.

Диагностика . Временной интервал между возникновением симптомов папилломатоза и его диагностикой разнообразен и может составлять месяцы, а иногда и годы, что зависит как от скорости роста папиллом, так и от возраста ребёнка и опыта врачей. Обычно диагноз рецидивирующего респираторного папилломатоза устанавливают в течение первого года после появления симптомов, при этом чем быстрее прогрессирует симптоматика, тем раньше диагностируют заболевание.

Диагностика рецидивирующего респираторного папилломатоза в большинстве случаев не вызывает затруднения. «Золотой стандарт» диагностики - эндоскопия дыхательных путей при помощи фиброволоконной оптики и, особенно, прямая микроларингоскопия под наркозом. Она позволяет дифференцировать рецидивирующмй респираторный папилломатоз от других заболеваний уже на первых этапах заболевания у детей любого возраста, разумеется, с последующей гистологической верификацией диагноза. При микроларингоскопии папилломы бледно-розового цвета, иногда - с сероватым оттенком с типичной неровной мелкозернистой или мелкодольчатой поверхностью, напоминающей тутовую ягоду, кисть винограда или петушиный гребень.

Наиболее частая первичная локализация папиллом гортани - область комисуры и передней трети голосовых складок. На более поздних этапах заболевания папилломы могут распространяться на все отделы гортани, поражая надгортанник, черпаловидные хрящи, подскладковый отдел. Первичная локализация папиллом в подскладковом отделе гортани, в трахее и бронхах крайне редка. Обычно у папиллом широкое основание, однако в ряде случаев они растут конгломератом «на ножке»; при этом возможно их баллотирование, вызывающее пароксизмы кашля.

Локализация папиллом трахеи разнообразна, встречается как распространённая форма заболевания, когда папилломы растут на всех стенках трахеи на большом протяжении; так и локализованная, когда рост папиллом в трахее ограничивается шейным отделом трахеи, до нижнего конца трахеотомической трубки; в последнем случае дыхание через трахеотомическую трубку остаётся свободным. Иногда возможно откашливание конгломератов папиллом трахеи через трахеотомическую трубку.

Папилломатоз трахеи определяют при эндоскопии, папилломатоз лёгких возможно диагностировать при рентгенографическом исследовании органов грудной клетки - на рентгенограмме или компьютерной томограмме обнаруживают характерные кольцевидные тени, которые могут быть как множественными, так и единичными.

Морфологически папиллома - доброкачественная опухоль, образование с неровной, мелкодольчатой поверхностью красного, розового или белого цвета. Цвет опухоли зависит от наличия сосудов, толщины и степени ороговения эпителия. Большинство исследователей расценивают папиллому как фиброэпителиальную опухоль, состоящую из сосочковых разрастаний многослойного плоского эпителия и соединительнотканной стромы, в которой содержится большее или меньшее количество клеток и сосудов. В результате инфицирования вирусом папилломы человека клеток базального слоя эпителия происходит их ненормальное созревание и нарушение дифференцировки. Результат «задержки» созревания - «аккумуляция» клеток в базальном слое, что гистологически определяют как базальную гиперплазию или папилломатоз.

По плотности папилломы бывают или очень мягкими, или плотными, что объясняется характером сосудистой сети и степенью коллагенизации стромы, а также выраженностью ороговения поверхностного эпителиального слоя, что, в свою очередь, связано с возрастом больного, длительностью заболевания и предшествовавшим лечением в случаях рецидива. «Мягкие» папилломы наблюдают преимущественно у детей, а «твёрдые», главным образом, у взрослых. В детском возрасте обычно определяют значительную равномерную пролиферацию эпителиальной и соединительной ткани папилломы, что выражается в большом количестве митозов в эпителии, наличии рыхлой, нежно-волокнистой стромы, содержащей большое количество сосудов и инфильтратов. При этом в подлежащей строме отмечены явления склероза и хронической воспалительной инфильтрации, что может быть связано с многократными хирургическими вмешательствами. Для папиллом у взрослых характерен менее выраженный рост эпителия, его интенсивное ороговение, строма папиллом состоит из грубоволокнистой, часто гиалинизированной соединительной ткани с меньшим количеством клеток и сосудов. Особенность «взрослых» папиллом - большая частота встречаемости дисплазии эпителия по сравнению с «ювенильными» папилломами.

Истинная малигнизация ювенильных папиллом, характерная для «твердых» папиллом взрослых, встречается чрезвычайно редко. Однако такая возможность не исключается, особенно у девочек, если папилломатоз не подвергся инволюции к началу полового созревания. Малигнизации предшествуют диспластические изменения эпителия в виде нарушений стратификации, участков патологического ороговения, повышения митотической активности с фигурами деления в средней и верхней частях шиповатого слоя.

Как указывалось выше, одним из факторов, влияющих на течение рецидивирующего респираторного папилломатоза, может быть наличие гастроэзофаренгиальной рефлюксной болезни и фаринголарингеального рефлюкса. «Золотой стандарт» диагностики как гастроэзофаренгиальная рефлюксная болезнь, так и фаринголаренгиальный рефлюкс, - суточная рН-метрия пищевода, позволяющая определить вид рефлюкса (кислотный или щелочной), общее число эпизодов рефлюкса втечение суток и их продолжитель-ность (в норме pH пищевода - 5,5-7,0, в случае рефлюкса pH менее 4 или более 7), связь с приёмом пищи, положением тела.

Хирургическое лечение . Основные задачи хирургического лечения больных, страдающих рецидивирующим респираторным рефлюксом, - восстановить проходимость дыхательных путей; сохранить и восстановить голосовую функцию, избежать трахеотомии. Хирургическое устранение папиллом дыхательных путей проводят под наркозом.

Методы анестезиологического пособия для эндоларингеальной хирургии - предмет дискуссии. Используют разные методы обезболивания: интубационный и назофарингеальный наркоз, комбинированный наркоз с искусственной вентиляцией лёгких методом инжекции кислорода. Вместе с тем все вышеперечисленные виды обезболивания, наряду с положительными качествами, имеют ряд существенных недостатков: интубационная трубка в значительной мере загораживает операционное поле и затрудняет действия хирурга, передозировка анестетиков при назофарингеальном наркозе приводит к гипоксии и гиперкапнии, а в результате поверхностного наркоза может наступить рефлекторный спазм мышц гортани. При вентиляции с помощью инжектора с инжекционным потоком в трахеобронхиальное дерево может попасть не только кровь, но и частички ткани, удаляемой во время операции; не исключена возможность возникновения эмфиземы лёгких или пневмоторакса. У детей в основном используют методики назофарингеального фторотанового наркоза или наркоз с чрескатетерной высокочастотной искусственной вентиляции легких в условиях тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола, кетамина и фентанила в малых дозировках.

Наиболее распространённый способ удаления папиллом для восстановления просвета дыхательных путей - метод эндоларингеальной микрохирургии. Под контролем прямой ларингоскопии с использованием операционного микроскопа (с фокусным расстоянием 400 мм) или ригидной оптики, папилломы удаляют гортанными щипцами с наконечниками ложкообразной или клювовидной формы. Для облегчения проведения наркоза операцию начинают с удаления конгломератов папиллом, выступающих в просвет дыхательных путей, что позволяет наиболее быстро расширить голосовую щель. Для предотвращения грубой травматизации голосовых складок во время удаления папиллом движения щипцами необходимо проводить вдоль складки. По мере необходимости производят аспирацию крови из гортани и трахеи электроотсосом. Следует иметь в виду возможность ларингоспазма во время проведения операции; для этого наготове должна быть интубационная трубка для возможной интубации.

Преимущества метода эндоларингеальной лазерной деструкции папиллом - высокая точность воздействия, малая кровоточивость, отсутствие грубого рубцевания. Наибольшее распространение в эндоларингеальной лазерной хирургии получили С02-лазеры, посредством адаптера с микроманипулятором конъюги¬рованные с операционным микроскопом, что позволяет полностью освободить операционное поле. Методика С02-лазерной операции заключается в следующем. Вмешательство проводят под контролем прямой микроларингоскопии. Большие конгломераты папиллом захватывают щипцами или пинцетом и отсекают у основания лучом лазера мощностью до 10-15 Вт, экспозицией - по 0,2-0,5 с. После устранения основных конгломератов оставшиеся папилломы удаляют единичными лазерными импульсами той же мощности, но с меньшей экспозицией - по 0,1-0,2 с. С особой осторожностью папилломы удаляют в области комиссуры, для предотвращения возможного рубцевания целесообразно удалить папилломы в этой области с одной стороны, а оставшиеся - при повторной операции. Для удаления папиллом из вестибулярных складок и с нижнемедианной поверхности голосовых складок используют конусовидные протекторы, позволяющие ротировать голосовую или вестибулярную складку кнаружи.

Однако у такой методики лазерной операции, особенно в случаях распространённого и обтурирующего роста папиллом, существенный недостаток - большая длительность вмешательства. Поэтому на практике наиболее удобно использование комбинированного метода - удаление больших конгломератов при помощи микроинструментов с последующей лазерной деструкцией оставшихся папиллом. Сочетание микрохирургической и лазерной техники уменьшает длительность операции, позволяет в кратчайшие сроки ликвидировать дыхательный стеноз и тщательно удалить как конгломераты, так и отдельные папилломы. Лазеры с волоконной передачей энергии (ИАГ-гольмиевый, ИАГ-неодимовый, на парах меди и др.) позволяют прецизионно подвести световолокно к структурам гортани и имеют некоторые преимущества при удалении папиллом из труднодоступных мест гортани - желудочков и нижней поверхности голосовых складок, подскладкового отдела, а также трахеи и бронхов. По нашему мнению, среди воло-конных лазеров наиболее эффективен и удобен для эндоларингеальной хирургии ИАГ-гольмиевый (длина волны 2,09 мкм).

Взаимодействие биологических тканей с излучением ИАГ-гольмиевого лазера имеет ряд особенностей. Поскольку коэффициент поглощения для данного излучения достаточно высок, то практически вся энергия импульса за очень короткое время (300-400 мкс) полностью поглощается тканями. Именно поэтому эффект деструкции проявляется уже при мощности 1 Вт, но без ожоговой реакции, так как время взаимодействия минимальное. Для лазерной раны от ИАГ-гольмиевого лазера характерно отсутствие зон некроза, а зона воспаления определяется на уровне прилежащих к ране клеток. Отсутствие ожоговой реакции и практически интактные ткани, окружающие раневой канал (разрез), способствуют быстрому и качественному заживлению лазерных ран после воздействия излучением ИАГ-гольмиевого лазера без грубого последующего рубцевания. У хирургического лечения рецидивирующего респираторного рефлюкса с помощью излучения ИАГ-гольмиевого лазера в технологическом аспекте ряд особенностей и отличий от технологий лазерной хирургии с помощью излучения С02- или ИАГ-неодимового лазера. В процессе разработки и клинических испытаний были выработаны оригинальные приёмы коагуляции и деструкции различных биологических тканей.

Коагуляцию осуществляют путём воздействия на поверхность ткани расфокусированного лазерного луча. Это возможно, если рабочий торец световода держать над поверхностью на расстоянии 2-5 мм. При этом с увеличением расстояния расширяется площадь обрабатываемой поверхности, но уменьшается глубина воздействия, так как снижена плотность мощности излучения.

Деструкцию биологических тканей с помощью луча гольмиевого лазера можно осуществлять в двух режимах: перфорирования и резания. Оба варианта выполняют при контакте рабочего торца световода с поверхностью ткани. Если импульс единичен, то воздействие на ткань можно сравнить с лазерным уколом, причём глубина проникновения и деструкции регулируется изменением мощности лазерного излучения с помощью регулятора «накачки». Глубина лазерной раны зависит также и от строения биологической ткани. Таким образом, единичные импульсы образуют точечные отверстия в тканях - перфорируют их. К этой методике рекомендуется прибегать в случаях точечного, прицельного воздействия. Рабочим торцом световода дотрагиваются до поверхности точечного остатка папиллом (после инструментального удаления) и производят единичный «выстрел» лазерным лучом. Затем торец световода переносят в другую точку над той же папилломой и повторяют «выстрел». Резать ткани можно, увеличивая частоту импульсов до 10-15 Гц и используя предложенную нами методику для устранения рубцовых тканей, появившихся после повторных вмешательств на гортани - в основном, комиссуральных. Суть данной методики заключается в следующем. Рабочий торец световода в контакте с биологической тканью медленно передвигают с таким расчётом, чтобы рана от каждого последующего импульса сопрягалась с раной от предыдущего импульса.

При этом образуется линия разреза. Если разрезаемая ткань находится в состоянии натяжения, то края разреза расходятся и образуется типичная резаная рана. Если же напряжения (натяжения, растягивания) ткани нет, то разрез от лазерного луча трудно дифференцируется, так как края раны спадаются, а кровотечение, как правило, отсутствует. В таких случаях целесообразно комбинировать контактное воздействие на ткань с коагулирующим действием расфокусированным лучом при инструментальном растяжении тканей. Необходимо также отметить, что путём изменения частотного режима излучения и фокусировки (контактно, бесконтактно с изменением расстояния от торца световода до объекта) можно осуществлять деструкцию тканей, строго контролируя как её площадь, так и глубину.

Непосредственно перед работой с пациентом необходимо протестировать лазерное излучение. При попадании излучения на поверхность слизистой оболочки образуется белесоватое пятно. Если это пятно меньше предназначенной для коагуляции площади, то проводят повторные единичные импульсы излучения, смещая торец световода и наслаивая пятна коагуляции одно на другое до тех пор, пока вся поверхность не подвергнется коагуляции. Такой приём используют при выработке навыков работы с лазером или в случаях, требующих особенно тщательного контроля за обрабатываемой поверхностью. Если же хирург достаточно хорошо владеет данной методикой, коагулируемая поверхность легко обозрима и доступна, то процесс коагуляции можно ускорить за счёт увеличения частоты лазерных импульсов (10-15 Гц) и быстрого сканирования лазерным лучом. В таком случае происходит образование непрерывной зоны коагуляции той формы, какую опишет торец световода.

При эндоларингеальной микрохирургии используют металлические протекторы волокна. Этот способ позволяет избежать «дрожания» рабочего торца волокна и направлять лазерный луч строго локально. Следует отметить, что предлагаемые методики лазерной эндоларингеальной хирургии, как правило, легко осваиваются практическими врачами и по мере освоения находят широкое применение, вытесняя традиционные. Таким образом, можно говорить, что эти технологии имеют высокую степень воспроизводимости.

Воспламенение газонаркотической смеси - возможное осложнение эндоларингеальной лазерной хирургии. Для профилактики этого осложнения необходимо обратить внимание на взаимодействие анестезиолога и хирурга, оперирующего с помощью лазера в просвете дыхательных путей. Практика показала, что для предотвращения вспышек газонаркотической смеси необходимо по команде хирурга прекращать вентиляцию легких на 10-20 с, то есть на время работы лазера. Этот приём - особенность проведения лазерных операций. При проведении операции необходимо строгое соблюдение мер безопасности: для профилактики повреждения интактных тканей и хирурга отражённым лазерным лучом необходимо использовать инструменты с матовым покрытием; с этой же целью глаза больного должны быть закрыты специальными очками; необходимо использование специ¬альных армированных интубационных трубок.

Криохирургический метод лечения показан при ограниченной форме папилломатоза гортани, преимущественно - при конгломератном росте папиллом и, в определённой степени, при первых признаках рецидива опухоли. Распространённая и обтурирующая формы папилломатоза гортани - противопоказания к применению криохирургии. Использование криодеструкции при этих формах заболевания привело в известной мере к дискредитации метода. Криогенное вмешательство в подавляющем большинстве случаев производят после хирургического удаления папиллом. В качестве самостоятельного метода криохирургию можно назначить лишь при единичных небольших папилломах дыхательных путей. Положительные стороны метода - бескровность, отсутствие последующего грубого рубцевания.

Гистологическое изучение папиллом в процессе криовоздействия выявило альтернативный, некротизирующий эффект локального замораживания. Для проведения криодеструкции используют как устройства, охлаждающим агентом в которых служит жидкий азот, так и значительно более удобные в эксплуатации аппараты, где в качестве охлаждающего агента применяется закись азота или углекислый газ. Вмешательство проводят под назофарингеальным фторотановым наркозом под контролем прямой микроларингоскопии. Обычно проводят три сеанса криовоздействия в течение двух недель, всего - до 6-8 сеансов за один курс лечения. Во время одного сеанса криовоздействия производят от 2 до 10 криоаппликаций.

Методика криовоздействия заключается в следующем. Криозонд в неохлаждённом состоянии вводят в гортань и слегка прижимают к папилломе или, в случае применения метода после хирургического удаления папиллом, к месту их роста; затем включают аппарат. Наконечник криозонда примораживается к папилломе. Величина участка замораживания определяется длительностью криоаппликации, которая обычно составляет до 20-30 с. Выключение аппарата ведёт к постепенному отмораживанию наконечника, после чего криозонд можно извлечь из гортани или подвергнуть локальному замораживанию другой участок гортани.

Следует иметь в виду возможность послеоперационного отёка слизистой оболочки гортани, для чего следует применять минимальные экспозиции (5-10 с) и число аппликаций (2-3) во время первого сеанса криодеструкции для определения индивидуальной чувствительности тканей гортани. С особой осторожностью следует производить криовоздействие в подскладковом отделе, особенно у ранее не трахеотомированного ребёнка младшего возраста. У детей младшего возраста целесообразно несколько уменьшить длительность криоаппликаций и их число. Ультразвуковую дезинтеграцию папиллом гортани производят при помощи специального волновода под контролем прямой ларингоскопии. Ультразвук превращает папилломы в бесклеточную эмульсию, которую аспирируют из гортани. Несмотря на отсутствие клеток папиллом в эмульгате, не исключено присутствие в нём вируса, что может обусловить высокую частоту рецидивов и распространение папиллом на дистальные отделы дыхательных путей. Кроме того, конструктивные особенности волновода затрудняют его использование в труднодоступных отделах гортани.

Несмотря на совершенствование методов хирургического лечения рецидивирующего респираторного рефлюкса, их использование в изолированном виде в большинстве случаев не решает одной из основных задач реабилитации больных, а именно достижения стойкой ремиссии опухоли, и требует множественных оперативных вмешательств, у многих пациентов исчисляемых десятками, а иногда - сотнями. По нашим данным, стойкая ремиссия папилломатоза при применении только хирургических методов лечения возникает лишь у четверти детей. Даже после самого тщательного удаления папиллом, их частое рецидивирование, возможно, связано с тем, что вирус папилломы человека локализуется в визуально не изменённых тканях, которые в последующем могут служить «внутренним» источником инфекции. Повторные оперативные вмешательства, зачастую производимые ежемесячно и даже чаще, приводят к развитию хондроперихондрита и рубцового стеноза гортани. По нашим данным, повторные эндоларингеальные операции по удалению папиллом - вторая по частоте, после продлённой назотрахеальной интубации, причина приобретённых гортанотрахеальных стенозов - основного осложнения хирургического лечения, развивающегося в 23,3% наблюдений.

Противорецидивная терапия . В большинстве наблюдений изолированное применение хирургического лечения не предупреждает рецидива опухоли, то есть является, по существу, паллиативным методом. Немаловажное обстоятельство - дороговизна лечения: только в США ежегодная стоимость лечения детей, страдающих рецидивирующим респираторным рефлюксом, на середину 90-х годов XX в. составляла 110 млн долларов. В связи с этим большинству больных с целью прекращения роста папиллом или, как минимум, увеличения межрецидив- ного периода назначают различные методики противорецидивной терапии, то есть пациенты получают комбинированное (хирургическое и терапевтическое) лечение. Предложено свыше 50 разнообразных методов противорецидивного лечения, но они эффективны не во всех случаях, а у многих из них имеются существенные побочные эффекты. Более того, до настоящего времени не найдено радикального патогенетического метода лечения рецидивирующего респираторного рефлюкса.

Интерферонотерапия рецидивирующего респираторного рефлюкса в настоящее время - общепринятый метод лечения. Интерфероны - группа биологически активных белков или гликопротеидов, син-тезируемых клеткой в процессе защитной реакции на чужеродные агенты. Иинтерфероны - биологические модификаторы иммунной реакции. Способностью вырабатывать интерфероны в той или иной степени обладают все клетки организма, но наиболее сильные продуценты интерферонов - иммунокомпетентные клетки. При стимуляции клеток индуктором происходит активация генов, кодирующих белки интерферонов, и трансляция-продукция этих белков. Интерфероны секретируются во внеклеточную жидкость и через рецепторы действуют на другие клетки, возбуждая процесс синтеза протеи¬нов, повышающих резистентность клетки к чужеродному агенту. Возможен перенос таких протеинов на соседние клетки, не контактирующие ни с индуктором, ни с самим интерферонам.

Иинтерфероны обусловливают разнообразные эффекты, проявляющиеся как на клеточном, так и на системном уровне, в том числе: противовирусное, противоопухолевое, иммуномодулирующее, радиопротективное действие. Несмотря на то что интерфероны не оказывают прямого повреждающего действия на вирус, они способны воздействовать на основные звенья этиологии и патогенеза рецидивирующего респираторного рефлюкса, вызывая противовирусную резистентность клеток, чувствительных к вирусам, и индуцируя синтез ингибиторов и ферментов, препятствующих репродукции вирусов и контролирующих пролиферацию клеток.

Существующие препараты интерфероны можно классифицировать по типу интерферона: ос-интерфероны; р-интерфероны; у-интерфероны; комбинированные препараты (состоящие из разных типов интерфероно); комплексные препараты (интерфероны в сочетании с другими препаратами), по способу получения: природные интерфероны (лейкоцитарные, лимфобластные, диплоидные); рекомбинантные (полученные путём генной инженерии). Натуральные интерфероны получают, стимулируя определённые типы клеток (лейкоциты, лимфобласты, диплоидные клетки), а рекомбинантные препараты - путём внедрения гена, кодирующего интерферона, в плазмиды прокариотических клеток, таких как Е. Coli, Pseudomanassp. Натуральные интерфероны представляют собой сложный комплекс различных классов интерферонов с цитокинами, что определяет особенности их биологического действия, где ведущую роль играет иммуномодулирующая активность. Активное начало рекомбинантных интерферонов соответствует одному конкретному субтипу интерферонов. У рекомбинантных интерферонов преобладают противовирусные и антитуморогенные свойства. В настоящее время применяют в основном рекомбинантные инъекционные формы интерферонов - это препараты человеческого рекомбинантного интерферона а-2-белка, синтезированного бактериальным штаммом кишечной палочки, в генетический аппарат которой встроен ген человеческого лейкоцитарного а-2-интерферона.

Показание к применению метода интерферон-терапии - распространённая или обтурирующая форма респираторного рецедивирующего папилломатоза с коротким (до трёх месяцев) межрецидивным периодом и/или распространение папиллом на нижние дыхательные пути. Противопоказания - аллергические, сердечно-сосудистые заболевания, тяжёлая патология печени и почек, недостаточность костного мозга, эпилепсия и другие заболевания центральной нервной ситемы;

Повышенная чувствительность к интерферонам и составным компонентам препарата, а также изменения лабораторных показателей в процессе лечения: лейкоцитопения менее 1,5х109/л, тромбоцитопения менее 50х109/л, содержание билирубина более 20,5 мкМ/л, креатинина более 170 мкМ/л. Перед назначением препарата целесообразно изучение исходного интерферонового статуса ребёнка. Лечение начинают после удаления папиллом. Наш опыт применения препаратов интерферонов показывает, что курсовой метод лечения (введение препарата ежедневно в течение 1 мес, повторные курсы с интервалом 3 мес) недостаточно эффективен. Поэтому мы используем длительный непрерывный метод лечения, когда препарат вводят три раза в неделю в течение года и более, причём продолжительность лечения зависит от клинического эффекта в каждом конкретном случае (терапию завершают через 6 мес после прекращения роста папиллом).

Интерферон альфа-2 вводят внутримышечно из расчёта 100-150 тыс. МЕ/кг массы тела (но не более 3 млн ME) на одну инъекцию. Наиболее частое осложнение инъекционных форм препаратов интерферонов - общий гриппоподобный синдром и непродолжительная пирогенная реакция (от субфебрильных цифр до 39 °С и выше), возникающая обычно после первых 1-10 инъекций, спустя несколько часов после введения препарата. В связи с этим целесообразно делать инъекции вечером, чтобы пик подъёма температуры приходился на период сна. Кроме того, при выраженной температурной реакции возможно использование жаропонижающих средств. У детей, особенно младшего возраста, до 3-5 лет, и их родителей длительное использование инъекционных форм интерферонов, естественно, вызывает негативную реакцию. Для избежания этого в младшей возрастной группе целесообразно использовать интерферон альфа-2 в виде ректальных свечей в следующей дозировке: первые 10 дней - по 1 свече, содержащей 150 тыс. ME интерферонов (для детей до 3 лет), 500 тыс. ME (для детей от 3 до 5 лет) или 1 млн ME (для детей от 5 лет и старше) два раза в день, затем - по 1 свече 3 раза в неделю. Побочных эффектов при использовании этого препарата мы не наблюдали. При недостаточной эффективности интерферона альфа-2 в виде ректальных свечей в течение 1-2 лет применения необходимо использование препаратов интерферонов для внутримышечного введения.

Необходимо учитывать, что рекомбинантным интерферонам присуща особенность, в ряде случаев резко снижающая их эффективность в лечении рецидивирующего респираторног папилломатоза, а именно - появление в сыворотке пациентов антиинтерфероновых антител в ответ на введение рекомбинантных интерферонов. Выделяют два типа антител к интерферонам: связывающие антитела и нейтрализующие антитела. Связывающие антитела обычно формируются первыми и относятся к иммуноглобулинам класса М. Считается, что они не направлены против участка молекулы интерферонов, определяющего биологическую активность интерферонов. Наличие в сыворотке крови связывающих антител не оказывает существенного влияния на эффективность интерферон-терапии больных респираторным рецидивирующим рефлюком. Нейтрализующие антитела относятся к иммуноглобулинам класса G и направлены против участков молекулы интерферонов, связанных с биологическими функциями интерферонов, снижая противовирусную и антипролиферативную активность интерферонов. Эффективность интерферон-терапии детей, страдающих респираторным рецидивирующим папиллозом, коррелирует с уровнем нейтрализующих антител в сыворотке крови. Среди пациентов с высоким (от 7 до 10 уел. ед.) титром нейтрализующих антител, интерферон-терапия была эффективна лишь в 25% наблюдений, тогда как среди больных с низким (от 0 до 2 уел. ед.) титром нейтрализующих антител положительный эффект интерферон-терапии отмечен в 66,7% случаев. В связи с этим для определения индивидуальной чувствительности пациента к используемому препарату рекомбинантного интерферона перед началом интерферон-терапии и каждые 6-12 мес целесообразно определять степень нейтрализующей активности антител к интерферонам. 

Выраженный дефицит эндогенного интерферона, определяемый у больных рецидивирующим респираторным папилломатозом, высокая частота побочных эффектов при использовании рекомбинантных интерферонов, высокая стоимость лечения этими препаратами позволяют рекомендовать для терапии рецидивирующего респираторного папилломатоза индукторы эндогенного интерферона, в частности меглумина акридонацетат. Меглумина акридонацетат - синтетический низкомолекулярный индуктор интерферонов, относящийся к гетероароматическим соединениям, к классу акридинов (основное действующее вещество - акридинуксусная кислота). Обладает широким спектром биологической активности за счёт противовирусного, иммуномодулирующего, противовоспалительного эффектов. Основные клетки-продуценты интерферона после введения препарата - макрофаги, Т- и В-лимфоциты. Препарат индуцирует высокие титры интерферона в органах и тканях, содержащих лимфоидные элементы, активирует Т-лимфоциты и NK-клетки, нормализует баланс между субпопуляциями Т-хелперов и Т-супрессоров, подавляет аутоиммунные реакции. При динамическом исследовании интерферонового статуса у детей, страдающих рецидивирующим респираторным папилломатозом, перед началом, во время и после окончания терапии, отмечено увеличение показателей интерферон-статуса в 2-8 раз по отношению к исходному уровню; в том числе у 93,3% больных происходило увеличение продукции лейкоцитами периферической крови а-интерфероны и у 91,1% - у-интерфероны. Меглумина акридонацетат вводят внутримышечно в дозе 3-5 мг/кг веса в сутки; первые две инъекции ежедневно, затем в 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20 и 23 сутки. В случае тяжёлого течения заболевания или при использовании препарата в качестве противорецидивной монотерапии целесообразно основной курс лечения дополнить поддерживающим - препарат вводят в той же дозе 1 раз в 10 дней в течение 3-6 мес. Препарат не рекомендован женщинам в период беременности.

Учитывая выраженность изменений иммунитета, особенно Т-системы у детей, страдающих рецидивирующим респираторным папилломатозом, в клинической практике нашли применение иммуностимулирующие препараты, в первую очередь - тимуса экстракт, который оказывает влияние на Т- и, опосредованно, на В-системы иммунитета. Препарат восстанавливает нарушенную иммунологическую реактивность при первичных и вторичных иммунодефицитных состояниях. В отличие от других известных препаратов аналогичного действия, тимуса экстракт влияет только на патологически изменённую иммунную систему. При этом в случаях недостаточной продукции эндогенного интерферона препарат усиливает его синтез.

Мы используем следующую методику иммунокоррегирующей терапии тимуса экстракт у детей, страдающих респираторным рецидивирующим папилломатозом. Курс лечения начинают после эндоларингеального удаления папиллом. Препарат вводят подкожно в дозе 1-2 мкг/кг один раз в сутки ежедневно в течение 10 дней, затем - 1 раз в 10 дней в течение 3 мес. Время введения препарата - с 18 до 20 ч - связано с суточным ритмом колебаний сывороточной тимической активности, «пик» которого достигается в указанное время. При необходимости курс лечения повторяют через 6-12 мес. Осложнений и побочных явлений при введении препарата мы не наблюдали. Противопоказания к применению препарата - беременность и лактация.

Учитывая вирусную этиологию папилломатоза, целесообразно в комплексной терапии заболевания использовать противовирусные препараты, в первую очередь ацикловир. Механизм действия препарата основан на разнице между ферментами, кодированными в вирусной частице и ферментами клетки человека. Ацикловир - аналог дезоксигуанозина. Для включения в ДНК клетки или вирусной частицы он должен пройти активацию - фосфорилирование. В клетке, поражённой вирусом, высокое содержание вирусной тимидинкиназы, которая связывается с ацикловиром в миллион раз быстрее, чем клеточные ферменты. После фосфорилирования препарат накапливается только в клетках, поражённых вирусом, так как фосфорилированная форма ацикловира не проникает через клеточную мембрану. Вирусная ДНК-полимераза включает фосфорилированный ацикловир в ДНК вируса и тем самым прерывает его синтез; при этом вирусная ДНК-полимераза не может вклю¬чить фосфорилированный ацикловир в ДНК клетки человека. Из этого следуют два основных преимущества препарата - высокая избирательная активность в поражённых клетках организма и очень низкая токсичность для клеток человека.

У вируса папилломы человека нет ацикловир-чувствительной тимидиновой киназы, так что механизм действия ацикловира при рецидивирующем респираторном пипилломатозе остаётся неизвестным. Коинфекция вируса папилломы человека и вируса простого герпеса обнаружена у 50% взрослых и 38,5% детей, страдающих рецидивирующим респираторном пипилломатозом. Возможно, что вирус простого герпеса провоцирует репликацию вирус папилломы человека и при воздействии ацикловира опосредованно снижается и скорость репликации ДНК вируса папилломы человека.

Фотодинамическая терапия основана на взаимодействии фотосенсибилизатора, селективно накапливающегося в опухоли, лазерного излучения с длиной волны, соответствующей пику поглощения фотосенсибилизатора, и кислорода, насыщающего опухолевые ткани. Механизм повреждающего действия фотодинамической терапии складывается из внутриклеточных изменений вследствие взаимодействия с синглетным кислородом, вызывающим гибель клеток при наличии его в достаточном количестве, и взаимодействии повреждающих факторов фотодинамической терапии и сосудистой системы опухоли. Так как синглетный кислород токсичен и для опухолевых, и для нормальных клеток, свойство фотосенсибилизатора концентрироваться в опухоли, в том числе и в папилломах гортани, позволяет предохранять нормальные ткани от повреждающего действия.

Методика фотодинамической терапии заключалась в следующем. Фотосенсибилизатор вводили внутривенно из расчета 1,5-5 мг/кг веса больного. Лазерное облучение производили двукратно: через 24 и 48 ч. Общая доза света составляла 150-300 Дж/см. Использовали лазерную терапевтическую установку на парах золота с длиной волны 628 нм. Лазерное излучение подводили двумя способами: наружное облучение обозримых через трахеостому участков слизистой оболочки с помощью световода, на торце которого имеется фокусирующая линза, и внутриполостное облучение в просвете гортани и трахеи с помощью световодов с цилиндрическими диффузорами различной длины, которые проводили через биопсийный канал фиброскопа или через клинок ларингоскопа, если воздействие осуществляли под наркозом. В остальных случаях использовали местную аппликационную анестезию в связи с болевыми ощущениями во время воздействия. Осложнений от введения препарата нами отмечено не было.

К моменту проведения второго сеанса в зоне воздействия отмечается гиперемия, отёчность слизистой оболочки, через сутки возникают участки фибринозных наложений, явления гемморагического некроза. К концу первой недели после проведения фотодинамической терапии реактивные явления значительно уменьшаются, а через 2 нед папилломы обычно визуально не определяются.

Основной недостаток фотодинамической терапии - выраженные реактивные явления после проведения процедуры, вызывающие дыхательный стеноз у ранее нетрахеотомированных больных. В связи с этим нетрахеотомированным больным следует уменьшить общую дозу света, что можно компенсировать увеличением дозы фотосенсибилизатора. При развитии дыхательного стеноза больным проводят симптоматическую ингаляционную и дегидратационную терапию, в ряде случаев может потребоваться интубация трахеи. К другим недостаткам фотодинамической терапии относятся: болевой синдром в течение 7-8 дней, требующий введения анальгетиков, интоксикация, повышенная фоточувствительность в течение 3-4 нед после введения фотосенсибилизатора.

Прогноз . Несмотря на интенсивные исследования, проблема рецидивирующего респираторного пипилломатоза остаётся неразрешённой. Клиническое течение заболевания по-прежнему непредсказуемо. Установлено, что этиологический фактор развития опухоли - вируса пипилломы человека, преимущественно 6 и 11 типа; однако механизм инфицирования и, особенно, причины манифестного течения заболевания неясны. Возможно, к развитию папилломатоза приводят различные врождённые или приобретённые иммунодефицитные состояния, характер и глубина которых, по-видимому, обусловливают клиническую вариабельность болезни. Даже при «благоприятном» течении заболевания сохраняется длительное, возможно пожизненное персистрирование вируса, что может в будущем, возможно через десятки лет, вызвать развитие рецидива опухоли под воздействием каких-либо провоцирующих факторов.

Основным способом устранения дыхательного стеноза, вызванного ростом папиллом в гортани, остаётся эндоларингеальная хирургия, в первую очередь при помощи микроинструментов и различных типов хирургических лазеров. Однако изолированное применение хирургии в большинстве случаев не предупреждает развития рецидива опухоли. В связи с этим интенсивно ведётся разработка различных видов адъювантной терапии, направленных как на устранение дефекта в иммунной и интерфероновой системах организма, так и на снижение скорости репликации ДНК вируса папилломы человека. В настоящее время в большинстве случаев для достижения стойкой ремиссии опухоли больным сочетанно применяют различные способы противорецидивного лечения. Однако универсальный метод противорецидивной терапии пока не разработан.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Е.В. Шабалдина, С.А. Павленко, А.В. Шабалдин

Кемеровская государственная медицинская академия, Институт экологии человека СО РАН,

г. Кемерово

ЮВЕНИЛЬНЫЙ РЕСПИРАТОРНЫЙ ПАПИЛЛОМАТОЗ ГОРТАНИ

В статье представлены основные сведения об этиологии, патогенезе и лечении рецидивирующего респираторного папилломатоза в детском возрасте. Рассмотрена адъювантная терапия, включающая индуктор интерферона (ридостин). Показан положительный эффект ридостина в лечении рецидивирующего папилломатоза гортани у детей.

Ключевые слова: рецидивирующий респираторный папилломатоз, дети, гортань, индуктор интерферона.

The article outlines etiology, pathogenesis and treatment of recurrent respiratory papillomatosis (RRP) in childhood. Adjuvant therapy including interferon inducers (rydostin) is scrutinized. Positive effect of rydostin in RRP treatment is showed.

Key words: Recurrent respiratory papillomatosis, childhood, larynx, interferon inducers.

Среди доброкачественных опухолей гортани папилломатоз встречается наиболее часто, составляя по данным различных авторов от 15 до 57 % . Респираторный рецидивирующий па-пилломатоз представлен двумя вариантами, которые отличаются как по клинической картине, так и по прогнозу. Это ювенильный и взрослый варианты .

Основные клиническими проявлениями ювенильного респираторного папилломатоза (ЮРП) являются редкая малигнизация в злокачественную опухоль, частые рецидивы и распространенный рост папиллом . Для взрослых, напротив, характерна единичная папиллома, которая озлокачествляется в течение первых двухтрех лет . Хотя ЮРП носит доброкачественный характер по течению, по общим проявлениям он относится к разделу тяжелой, зачастую инвалидизиру-ющей патологии. Это обусловлено рецидивирующим течением заболевания, отсутствием этиологического лечения . Хирургическое удаление папиллом сопровождается многократной дачей наркоза, что само по себе вызывает ряд побочных эффектов. Многократные оперативные вмешательства на области голосовых складок приводят к формированию дисфоний, дети ощущают социальную дезадаптацию, что требует определенной психологической коррекции.

Частота встречаемости ЮРП составляет от 4 до 6 случаев на 1000 детского населения . Основной пик заболеваемости приходится на 2-3 года, но предполагают и возможность врожденного папилломато-за .

К настоящему времени определено более 50 типов вирусов, вызывающих папилломатоз гортани . Наиболее часто при этом заболевании выделяют 6 и 11 типы . У подавляющего большинства больных заболевание связано с врожденным им-

мунодефицитом . Именно поэтому эффективность лечения ЮРП определяется комплексной программой, включающей полное хирургическое удаление папиллом с последующей противовирусной и имму-нокоррегирующей терапией . Надо отметить, что даже на этой терапии половина детей с ЮРП продолжают давать рецидивы, которые опасны своими осложнениями.

Исходя из этого, целью настоящего исследования была оценка клинико-иммунологических характеристик ЮРП гортани и возможностей индукторов интерферона в комплексной терапии заболевания.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В ЛОР-отделении для детей Кемеровской областной клинической больницы проходили лечение 24 ребенка, страдающих папилломатозом гортани. Среди них 14 мальчиков и 12 девочек. На фоне тяжелого распространенного процесса 1 ребенок умер в результате острого стеноза гортани, развившегося при респираторной инфекции. Средний возраст первого эпизода заболевания был 3 года. Среди родственников больных детей подобного заболевания не встречалось. У всех детей прослеживалась наследственная отягощенность по аллергической патологии. Основные жалобы при поступлении были на осиплость голоса, одышку при физической нагрузке. Все дети относились к категории часто болеющих респираторными инфекциями. В анамнезе из ранее перенесенных заболеваний встречались: сальмонеллез у 2-х детей, коревая краснуха у 3-х, рецидивирующая кишечная инфекция у 5, туберкулезный вираж у 3-х, рецидивирующие бронхиты у 2-х пациентов. Со сто-

Mn о оппс Csidefiuima

32 3 2006 вКузбассе

роны ЛОР-органов отмечалась частая заболеваемость ангинами, отитами и гайморитами у 17 детей. Аллергические проявления на коже были у 19 детей в течение первых трех лет жизни.

Всем детям проводили исследование субпопуляций лимфоцитов периферической крови с использованием моноклональных антител к CD3, CD4, CD8, CD16, CD20, CD25. Оценивали фагоцитарную активность нейтрофилов в тесте с нитро-синим тетразолем. Определяли в сыворотке крови уровень циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулинов A, M, G, E. Иммунологические исследования проводили на базе лабораторий МУЗ ККДЦ и МуЗ ДГКБ № 5. Из удаленных папиллом выделяли суммарную ДНК и проводили генетическую идентификацию с помощью полимеразно-цепной реакции вирусов папиллом, герпетических вирусов, цитомегаловирусов и вируса Эпштейна-Бара. Генетические исследования проводили на базе Института экологии человека СО РАН (рисунок).

Рисунок 1

Электрофорез в 1,5 % агарозе продуктов амплификации с генов: микоплазмы пневмония (Myc. Pneum), цитомегаловируса (CMV), герпес вируса 1,2 (HSV), кандида альбиканс (Cand), папилломатозного вируса 6,11 (Pap)

■ T.qit ъ-т і " г т _птґЛ ■ ч н г г 1 1^. г- _ *

Яач___________________([>"_ __________

В качестве индуктора интерферона был выбран отечественный препарат «Ридостин». Данный препарат назначался сразу после удаления папиллом в разовой дозе 0,2 мг на 1 кг массы ребенка внутримышечно 1 раз в день. Курс составлял 4 инъекции с интервалом 1 раз в 2 дня. Терапию ридостином проводили у 5 пациентов (опытная группа) и у 14 детей в комплексном лечении ЮРП ридостин не применялся (контрольная группа).

Статистическую обработку проводили с помощью пакета прикладных программ для Windous ХР, Sta-^іїса 6.0. Различия считались достоверными при ошибке менее 5 %.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенное исследование показало, что ЮРП гортани ассоциирован с различными иммунными на-

рушениями. У 4-х детей выявлен дефицит Т-клеточ-ного звена иммунитета, проявляющегося снижением в периферической крови Т-лимфоцитов (CD3+) ниже 25 %. Кроме того, у этих детей на фоне общего снижения Т-лимфоцитов имел место и дефицит Т-хелперов (CD4+). У 2 детей, напротив, CD4+ лимфоциты превалировали в периферической крови (43 % и 47 %, соответственно), что приводило к увеличению соотношения CD4/CD8 (соответственно, 2,4 и 2,6). Тем самым, можно предположить, что у части больных с ЮРП возможна стимуляция аутоиммунных клонов.

У большинства детей (17 обследованных) иммунные нарушения были связаны с увеличением в периферической крови иммуноглобулина Е до 126 нг/мл и циркулирующих иммунных комплексов до 0,100 усл. ед. Эти данные показывают значимость атопии и инфекционной аллергии на течение основного заболевания.

Полученные результаты подтверждают литературные данные о ведущем значении в формировании ЮРП сопутствующей иммунопатологии. Так, Bergler W.F. (2000) указывал на наличие у 70 % детей с ЮРП аллергии на белки коровьего молока. Aaltonen L.M. (2001) отметил значимость дефицита антител к вирусам папилломатоза в развитии ЮРП. Исследования Рагозина И.В. (1987) показали возможность гиперчувствительности замедленного типа к антигенам папиллом в патогенезе ЮРП. Тем самым, вполне обосновано применение в комплексной терапии ЮРП иммунокоррегирующих средств. Так, при вторичном Т-клеточном иммунодефиците могут быть использованы препараты тимуса; при выраженном аутоиммунном компоненте - стероиды; а при атопии и инфекционной аллергии - антигиста-минные препараты или кромогликаты.

На следующем этапе было проведено исследование этиологии ЮРП. Так, поиск генетических маркеров вирусов папиллом и герпеса показал следующее. Лишь у пяти больных был выявлен общий генетический маркер папилломатозных вирусов. Генотипирова-ние выделенных ампликонов не привело к идентификации типа вируса папилломатоза. У двух больных был обнаружен вирус Эпштейна-Бара и у трех - вирус простого герпеса. Цитомегаловирусы выявлялись у двух пациентов. У одного ребенка обнаружено мик-стовое инфицирование вирусами простого герпеса и Эпштейна-Бара. Тем самым, лишь у половины больных мы смогли идентифицировать вирусы, которые могли вызывать ЮРП. Проведенное исследование согласуется с данными литературы о том, что в этиологическом отношении ЮРП гортани остается не изученным заболеванием . Поэтому разработка принципов терапии и особенно специфической профилактики (вакцинации) ЮРП должна проводиться после идентификации вирусов . В то же время, применение интерфероногенов или рекомбинантных интерферонов может существенно улучшить результаты лечения.

На последнем этапе провели исследование эффективности терапии ридостином при ЮРП горта-

ОУШщит.. э

вКуэбассе |№ 3 2006 33

ни. При сравнении временного промежутка между рецидивами заболевания в опытной и контрольной группах получено достоверное различие. Так, в опытной группе рецидивы после терапии ридостином наступали через 5,3 ± 0,6 месяцев, а в контрольной группе временной промежуток между рецидивами составлял 2,6 ± 0,3 месяца (р < 0,05). У одного ребенка (20 % из всей опытной группы) после проведенной 2-х кратно терапии ридостином рецидивы ЮРП прекратились. Тем самым, можно утверждать, что применение ридостина существенно улучшает эффективность проводимого консервативного лечения ЮРП, а примерно в 20 % случаях приводит к выздоровлению.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное исследование показало, что ЮРП гортани в Кемеровской области протекает на фоне высокой аллергической предрасположенности. В большинстве случаев этиологический фактор при ЮРП гортани остается не выясненным. Применение в комплексной терапии индуктора интерферона «Ридос-тина» в 20 % случаев приводит к выздоровлению от ЮРП гортани.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Киселев, В.И. Молекулярные механизмы регуляции гиперпласти-ческих процессов /Киселев В.И., Ляшенко А.А. - М., 2005. - 348 с.

2. Вознесенская, И.А. Папилломы верхних дыхательных путей /Вознесенская И.А. - М., 1974. - 238 с.

3. Солдатский, Ю.Л. Исходы респираторного папилломатоза /Ю.Л. Солдатский, Е.К. Онуфриев, Н.В. Щепин //Российская оториноларингология. - 2004. - № 4(11). - С. 70-73.

4. Солдатский, Ю.Л. Адъювантная терапия рецидивирующего респираторного папилломатоза в детском возрасте /Солдатский Ю.Л. //Педиатрическая фармакология. - 2006. - №2. - С. 26-30.

5. Каримова, Ф.С. Лечение папилломатоза гортани индукторами интерферона /Каримова Ф.С., Иванченко Г.Ф., Григорян С.С. //Вестник оториноларингологии. - 2000. - № 5. - С. 54-57.

6. Incidence and prevalence of recurrent respiratory papillomatosis among children in Atlanta and Seattle /Armstrong L.R., Preston E.J., Reichert M. et al. //Clinical Infectious Diseases. - 2000. - N 31. - P. 107-109.

7. Current advances in the basic research and clinical management of ju-venile-onset recurrent respiratory papillomatosis /W.F. Bergler, K. Gotte //Eur. Arch. Otorhinolaryngol. - 2000. - N 257. - P. 263-269.

8. Овчинников, Ю.М. Распространенность типов вируса типов вируса папилломы человека и их влияние на течение заболевания у детей, страдающих рецидивирующим респираторным папилломато-зом /Ю.М. Овчинников, В.И. Киселев, Ю.Л. Солдатский //Вестник оториноларингологии. - 2004. - №3. - С. 29-33.

9. Human papillomavirus - 11 - associated recurrent respiratory papillomatosis is more aggressive than human papillomavirus - 6 - associated disease /Rabah R., Lancaster W.D., Thomas R., Gregoire L. //Pe-diatric and Developmental Pathology. - 2001. - N 4. - C. 68-72.

10. Human papillomavirus and host variables as predictors of clinical course in patients with juvenile - onset recurrent respiratory papillomatosis /Gabbott M., Cossart Y.E., Kan A. et al. //Journal of Clinical Microbiology. - 1997. - Dec. - P. 3098-3103.

11. Оценка образования антител к интерферону у больных ювенильным респираторным папилломатозом при интерферонотерапии /Кольцов В.Д., Чирешкин Д.Г., Онуфриева Е.К. и др. //Вестник оториноларингологии. - 1996. - № 4. - С. 25-27.

12. Нурмухаметов, Р.Х. Применение препаратов интерферона при ювенильном респираторном папилломатозе /Р.Х. Нурмухаметов: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1998. - 22 с.

13. Сидоренко, С.И. Препараты интерферона и его индукторы в комплексной терапии ювенильного респираторного папилломатоза /С.И. Сидоренко: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2001. -21 с.

14. Molecular events in the progression of recurrent respiratory papillomatosis to carcinoma /Lele S.M., Pou A.M., Venturaet K. al. //Arch. Pathol. Lab. Med. - 2002. - Vol. 126, October. - P. 1184-1188.

15. Poor antibody response against human papillomavirus in adult-onset laryngeal papillomatosis /Aaltonen L.-M., Auvinen E., Dillner J. et al. //J. Med. Microbiol. - 2001. - Vol. 50. - C. 468-471.

СЛЕЗЫ НЕОБХОДИМЫ ЧЕЛОВЕКУ Во время моргания по поверхности глаза распределяется слезная пленка, состоящая из трех слоев: слизистого, водяного и липидного. Преобладающим компонентом липидного слоя слезной жидкости оказался олеамид, а нарушение его количества может быть связано с таким заболеванием, как сухость глаз, сопровождающимся нарушением слезной пленки. От этого заболевания страдают от 12 до 14 миллионов американцев.

Так считает Келли Ничолс (Kelly Nichols), руководитель исследования и доцент кафедры оптометрии в Государственном университете Штата Огайо (Ohio State University). Ученые собирали и исследовали состав секреции, выделяемой крошечными, сальными железами (meibomian glands или glandulae tarsales), расположенными в толще хряща век. Используя технику масс-спектрометрии с электрораспылением, ученые смогли различить компоненты липидного слоя слезной жидкости, выделяемого железами. В настоящее время Ничолс и ее команда изучают роль олеамида в передаче клеточных сигналов, наряду с ролью, которую липид может играть в сухости глаза.