Прогноз при истинной полицитемии. Болезнь вакеза
Эритремия (истинная полицитемия, болезнь Вакеза) – наследственное заболевание системы крови, встречающееся преимущественно у женщин пожилого возраста.
Увеличение количества эритроцитов при истинной полицитемии
Для данной патологии характерна злокачественная гипертрофия костного мозга. Чаще всего, пациентам данная патология известна как рак крови (хотя подобное суждение ошибочно) и приводит к прогрессивному увеличению количества клеток крови, в первую очередь эритроцитов (число других элементов также возрастает). В результате повышения их количества, наблюдается увеличение гематокрита, что приводит к снижению реологических свойств крови, снижению скорости кровотока по сосудам, и как следствие, повышению тромбообразования и ухудшения снабжения тканей.
Данные причины приводят к тому, что большинство тканей испытывает кислородное голодание, которое снижает их функциональную активность (ишемический синдром). Истинная полицитемия встречается в основном у женщин. Мужчины болеют несколько реже, частота встречаемости данной патологии составляет примерно 3:2.
В среднем, болезнь Вакеза возникает в возрасте около 40 лет, а пик проявления симптомов приходится на 60 - 70-летний возраст. Прослеживается наследственная предрасположенность к заболеванию. В популяции эритремия встречается довольно редко – около 30 случаев на миллион населения.
Основные симптомы заболевания
Эритремия представляет собой чрезмерное насыщение крови эритроцитами, что приводит к различным тканевым и сосудистым нарушениям. Среди наиболее часто встречающихся симптомов, можно выделить:
- Изменение цвета кожи. Основные причины - застой крови и восстановление гемоглобина. Из-за сниженного кровотока эритроциты дольше остаются на одном месте, что приводит к восстановлению содержащегося в них гемоглобина, и как следствие этого, изменение окраски кожных покровов. Пациенты, страдающие от данного заболевания, имеют характерный внешний вид - покрасневшее лицо и шею интенсивно вишневого цвета. Кроме того, под кожей явно видны проступающие набухшие вены. При изучении слизистых можно наблюдать характерный симптом Купермана – изменение окраски мягкого неба при неизмененном цвете твердого.
- Зуд. Данный синдром развивается вследствие увеличения количества иммунных клеток, обладающих способностью к выделению специфических медиаторов воспаления, в частности, серотонина и гистамина. Зуд усиливается после механического контакта (чаще всего, после душа или ванны).
- Эритромелалгия – изменение окраски дистальных фаланг пальцев с появлением боли . Данный синдром обусловлен повышенным содержанием тромбоцитов в крови, что приводит к закупориванию мелких капилляров дистальных фаланг, развитию в их тканях ишемического процесса и боли.
- Сплено- и гепатомегалия. Увеличение данных органов наблюдается при большинстве гематологических заболеваний. Если у пациента развивается эритремия, то повышенная концентрация клеток в крови может приводить к увеличению кровотока в данных органах, и как следствие, их увеличения. Это удается определить при пальпации или при инструментальных исследованиях. Синдром мегалии самостоятельно устраняется после нормализации показателей гемограммы, то есть когда анализ крови приходит в норму.
- Тромбозы. Из-за высокой концентрации клеток в крови и снижения кровотока, в местах поражения интимы сосудов происходит образование большого количества тромбов, которые приводят к закупорке сосудов во всех частях организма. Особенно опасно развитие тромбоза мезентериальных, легочных или мозговых сосудов. Кроме того, тромбы в мелких сосудах слизистой оболочки желудка приводят к снижению ее защитных свойств и появлению гастрита и язв. Может иметь место и синдром ДВС.
- Боль. Может развиваться как в результате сосудистых нарушений, например, при облитерирующем эндартериите, и в результате некоторых метаболических нарушений. При полицитемии может наблюдаться увеличение уровня мочевой кислоты в крови, ее отложению в области суставов. В редких случаях наблюдается болевой синдром при перкуссии или поколачивании плоских костей, содержащих костный мозг (из-за его гиперплазии и растягивания надкостницы).
Среди общих симптомов, если имеет место эритремия, на первое место выходят головная боль, головокружение, ощущение тяжести в голове, шума в ушах, синдром общей слабости (все симптомы обусловлены снижением оксигенации тканей, нарушением кровообращения в тех или иных частях организма). При диагностировании не используются в качестве обязательных критериев, так как могут соответствовать любому системному заболеванию.
Стадии и степени полицитемии
Истинная полицитемия протекает в три стадии (этапа):
- стадия начальных проявлений . На этой стадии пациент не предъявляет конкретных жалоб. Его беспокоят общая слабость, повышенная утомляемость, чувство дискомфорта в голове. Все данные симптомы чаще всего списываются на переутомление, социальные и жизненные проблемы, из-за чего само заболевание достаточно поздно диагностируется;
- развернутая стадия (клинический этап) . На данной стадии характерно появление головной боли, изменения цвета кожных покровов и слизистых. Болевой синдром развивается достаточно поздно и говорит о запущенности болезни;
- терминальная стадия . В этой стадии максимально проявляются поражения внутренних органов из-за их ишемии, нарушение функции всех систем организма. Может наступить летальный исход из-за вторичной патологии.
Все стадии протекают последовательно, а диагностика заболевания (анализ крови) становится информативной со стадии клинических признаков.
Диагностика болезни Вакеза
Для постановки диагноза, решающую роль играет общий анализ крови. В нем наблюдается выраженный эритроцитоз, увеличение уровня гемоглобина и . Наиболее достоверным является анализ пунктата костного мозга, в котором выявляются признаки гиперплазии эритроидного ростка, а также подсчитывается, сколько клеток в нем присутствует и каково их морфологическое распределение.
Для уточнения характера сопутствующей патологии рекомендуется провести биохимический анализ, который дает информацию о состоянии печени и почек. При массивных тромбозах оценивается состояние факторов свертывания крови путем анализа ее на свертываемость – коагулограмму.
Другие исследования (УЗИ, КТ, МРТ) дают лишь косвенное представление о состоянии организма и не используются при постановке диагноза.
Лечение эритремии
Несмотря на разнообразие и тяжесть проявлений болезни Вакеза, существует относительно немного методов ее лечения. Оно зависит от того, что показал анализ гемограммы, развился ли цитологический синдром и какие симптомы имеются у больного.
Как упоминалось выше, причиной заболевания служит повышенная концентрация клеток крови (особенно эритроцитов), развивающаяся из-за гиперплазии костного мозга. В связи с этим, правильный анализ путей развития болезни позволяет определить основные принципы патогенетического лечения, которые включают в себя уменьшение количества клеток крови и воздействие непосредственно на места их образования. Это достигается путем следующих методов лечения:
Подобное лечение должно сопровождаться назначением антиагрегантных препаратов таких, как аспирин, курантил, клопидогрель или антикоагулянтов (гепарина). Использование названных препаратов с одной из процедур значительно повышает эффективность терапии, чем использование их по отдельности.
Рекомендуется также в схемы лечения добавлять некоторые цитостатические препараты (если причиной гиперплазии костного мозга является рак), интерфероны (при развитии вторичных вирусных осложнений) или гормонов (в основном, используются дексаметазон и преднизолон), что позволяет улучшить прогноз заболевания.
Осложнения, последствия и прогноз
Все осложнения болезни обусловлены развитием тромбозов сосудов. В результате их закупорки могут развиваться инфаркты внутренних органов (сердца, печени, селезенки, мозга), облитерирующий атеросклероз (при тромбировании пораженных атеросклеротическими бляшками сосудов нижних конечностей). Избыток гемоглобина в крови провоцирует развитие гемохроматоза, мочекаменной болезни или подагры.
Все они развиваются вторично и требуют устранения основной причины – эритроцитоза, для наиболее эффективного излечения.
Что касается прогноза заболевания, то здесь многое зависит от того, в каком возрасте было начато лечение, какие методы использовались, и были ли они эффективны.
Как упоминалось вначале, истинная полицитемия имеет тенденцию к более позднему развитию. Если же наблюдается появление основных симптомов у молодых лиц (в возрасте от 25 до 40 лет), то заболевание протекает злокачественно, то есть прогноз неблагоприятный, а вторичные осложнения развиваются значительно быстрее. Соответственно, чем позже наблюдается развитие болезни, тем более доброкачественно она протекает. В том случае, когда используются адекватно назначенные препараты, срок и жизнь пациентов значительно улучшается. Такие больные могут нормально жить со своим заболеванием еще достаточно долгое время (вплоть до нескольких десятков лет).
Отвечая на вопрос, каким может быть исход эритремии, нужно отметить, что все зависит от того:
- какие вторичные процессы получили развитие
- каковы их причины
- как долго они существуют
- своевременно ли была диагностирована истинная полицитемия и начато необходимое лечение.
Чаще всего, из-за поражения печени и селезенки наблюдается переход полицитемии в хроническую форму . Срок жизни при нем сохраняется практически прежний, а при правильном подборе препаратов может достигать и десятков лет (прогноз относительно
Полицитемия представляет собой опухолевый процесс, при котором увеличиваются клеточные элементы костного мозга (гиперплазия). В подавляющем большинстве процесс доброкачественный, хотя при некоторых условиях возможен переход к злокачественному виду.
Эта патология под названием эритремия выделена как отдельная нозологическая форма (болезнь). Также применяется название Болезнь Вакеза, по имени врача, который ее впервые описал в 1892 году.
Чаще болезнь диагностируется у мужчин старшего возраста. А вот для молодого и среднего возраста характерно преобладание женщин. Проявляется полицитемия по-разному, но с точки зрения внешних эффектов расширяются кожные вены и меняется цвет кожи. Особенно хорошо видны изменения в области шеи, на лице и кистях.
Болезнь опасна, в частности, тромбозами и повышенным кровотечением (например, из десен).
Важно! При эритремии эритропоэз не зависит от нормальных механизмов регуляции.
Наиболее часто заболевание встречается у мужчин в среднем и пожилом возрасте, но в целом, эритремия – это редкое заболевание.
Справочно. Истинная полицитемия наиболее часто встречается у евреев, а самые «устойчивые» жители нашей планеты к такому заболеванию – негроидная раса и жители Японии (исключение составляют те лица, которые пережили атомные атаки).
Эритремия – рак или нет
Истинная полицитемия относится к группе хронических лейкозов, течение которого может быть, как доброкачественным, так и злокачественным. Так как поражается система крови, раком это заболевание назвать нельзя, так как рак – это злокачественное новообразование, которое развивается из эпителиальных тканей различных органов.
Тем не менее, эритремия – это опухолевый процесс с высокой дифференцировкой клеток, который поражает систему кроветворения человека.
Болезнь Вакеза – причины и факторы риска
Основной причиной истинной (первичной) полицитемии являются наследственные генетические мутации, что доказывается тем, что практически все пациенты этим заболеванием являются носителями мутации JAK2V617F или других функционально похожих мутаций.
В таких случаях определяются особые гены, которые несут ответственность за синтез эритроцитов и проявляют высокую чувствительность к эритропоэтину. Такое явление часто регистрируется у родственников и является семейным.
Еще одним вариантом генетической мутации есть то, что патологические гены начинают захватывать много кислорода, не отдавая его при этом в ткани.
Вторичная полицитемия – это результат патологических изменений при хронических длительных заболеваниях, которые стимулируют выработку эритропоэтина. К таким болезням и состояниям относятся:
- Эмфизема легких.
- Бронхиальная астма.
- Обструктивные бронхиты.
- Пороки сердца в стадии компенсации и декомпенсации.
- Тромбоэмболии любой локализации.
- Повышенное давление в легочной артерии.
- Нарушения ритма сердца.
- Сердечная недостаточность.
- Ишемическая болезнь сердца.
- Кисты почек.
- Почечная ишемия вследствие атеросклеротического поражения сосудов почек.
- Опухоли красного костного мозга.
- Почечно–клеточный рак.
- Карцинома печени.
- Опухолевые процессы в матке.
- Опухоли надпочечников.
- Курение.
- Ионизирующее излучение.
- Воздействие токсических и химических веществ.
- Некоторые лекарственные средства – хлорамфеникол, азатиоприн, метотрексат, циклофосфан.
Также существует ряд генетических заболеваний, при которых повышается риск развития полицитемии. Такие болезни не имеют никакого отношения к системе крови, но нестабильность генов приводит к тому, что клетки крови становятся более восприимчивыми к различным внешним и внутренним воздействиям, которые и могут вызвать развитие эритремии. Такими болезнями являются:
- Синдром Дауна.
- Синдром Кляйнфельтера.
- Синдром Блума.
- Синдром Марфана.
При полицитемии ведущим проявлением является повышение количества эритроцитов в плазме крови, но причины такого процесса напрямую зависят от типа эритремии:
- Абсолютный тип
– в этом случае отмечается увеличение концентрации эритроцитов в русле крови вследствие усиленного их образования. Такое явление характерно для:
- Истинной полицитемии.
- Полицитемии в случае гипоксии.
- Обструкции легких.
- Гипоксия, возникающая при поражении почек, надпочечников.
- Относительный тип
– при этом объем эритроцитов увеличивается за счет уменьшения объема плазмы. Показатели эритроцитов не изменяются при этом, но соотношение эритроциты/плазма изменяется и поэтому такое явление и называется относительным. Такой тип процесса возникает по причине возникновения следующих заболеваний:
- Сальмонеллез.
- Холера.
- Дизентерия, а также прочие инфекционные заболевания, которые сопровождаются выраженными рвотой и диареей.
- Ожоги.
- Воздействие высоких температур, что сопровождается усиленным потоотделением.
Помимо непосредственных причин развития болезни Вакеза, существуют еще и факторы риска, которые могут при определенных условиях запускать патологический процесс:
- Стрессовые ситуации, длительное нахождение в состояние стресса.
- Деятельность, связанная с постоянным воздействием углекислого газа, что приводит к изменениям газового состава крови.
- Проживание в высокогорье в течение длительного времени.
Как развивается болезнь
- В гене Jak2 происходит точечная мутация V617F, что приводит к нарушению структуры самого гена.
- Вследствие этого значительно увеличивается активность тирозинкиназы, что трансформируется в усиленную пролиферацию зрелых клеток миелоидных ростков. При этом происходит полная блокада апоптоза (естественной гибели клеток).
- Помимо этого, к усиленному синтезу форменных элементов, в частности, эритроцитов, ведет повышенная чувствительность патологических клеток – предшественниц к эритропоэтину даже при его пониженных концентрациях. Более того, есть также второй вид клеток – предшественниц эритроцитов, которые ведут себя абсолютно независимо и автономно, их деление не зависит от эритропоэтина. Такая популяция является мутантной и это один из основных субстратов эритремии.
- Вследствие таких реакция происходит гиперплазия ростков кроветворения с значительным увеличением выработки костным мозгом эритроцитов в первую очередь, а также тромбоцитов и гранулоцитов. При этом развивается абсолютный эритроцитоз, нарушаются реологические свойства крови.
- Органы и ткани переполняются кровью, вязкость которой значительно повышается, что ведет к развитию тромбов внутри сосудов, изменениям в печени, селезенке различной степени выраженности (миелоидная метаплазия селезенки и печени), гипоксии и гиперволемии.
- На финальных стадиях отмечается истощение кроветворения, развивается миелофиброз.
Важно! Аномальный клеточный клон способен трансформироваться в любую клетку крови – эритроцит, лейкоцит и/или тромбоцит.
Итогом всех патогенетических реакций становится возникновение двух видов клеток – предшественниц:
- Нормальные.
- Мутантные.
Так как процесс образования мутантных клеток неконтролируем, количество эритроцитов значительно превышает потребности организма в них. Это ведет к угнетению синтеза эритропоэтина в почках, что еще более усугубляет патологический процесс, так как эритропоэтин теряет свое влияние на нормальный эритропоэз, а на клетки опухоли он влияния не имеет.
Помимо этого, постоянный рост мутантных клеток ведет к вытеснению нормальных, что в определенный момент времени приводит к тому, что все эритроциты продуцируются из мутантных клеток – предшественниц.
Классификация заболевания
Как уже было сказано выше, в зависимости от причин, которые привели к развитию полицитемии, ее делят на два вида: 
- Истинная полицитемия.
- Относительная.
Истинная эритремия, в свою очередь, может быть:
- Первичная – основу такого процесса составляет поражение миелоидного ростка кроветворения.
- Вторичная – основа этой разновидности – повышение активности эритропоэтина.
Заболевание проходит три стадии развития:
- Стадия 1 – малосимптомная, начальная, разгар – в этот период практически отсутствуют клинические проявления эритремии. Такая стадия длится долго, до 5 лет и более. В этот период развиваются следующие процессы:
- Умеренная гиперволемия.
- Умеренный эритроцитоз.
- В размерах селезенки изменения на обнаруживаются.
- Стадия 2 – развернутая, эритремическая – на этой стадии выражены все соответствующие клинические признаки. Такой период заболевания делится в свою очередь на 2 этапа:
- IА – отсутствует миелоидное перерождение селезенки. Развивается эритроцитоз, тромбоцитоз, а в некоторых случаях и панцитоз. На миелограмме фиксируется гиперплазия всех ростков кроветворения и сильный мегакариоцитоз. Такая стадия может длиться до 20 лет.
- IIВ – здесь уже активно вовлекается селезенка, которая подвергается миелоидной метаплазии. Развивается выраженная гиперволемия, увеличиваются в размерах селезенка и печень, а в плазме крови регистрируется панцитоз.
- Стадия 3 – терминальная, анемическая, постэритремическая – финальный этап болезни. При этом развивается:
- Анемия.
- Тромбоцитопения.
- Лейкопения.
- Миелоидная трансформация печени, селезенки.
- Вторичный миелофиброз.
- Возможно перерождение в другие гемобластозы, гораздо более опасные, чем сама полицитемия.
Важно! На последней стадии заболевания клетки утрачивают способность к дифференциации, что в большинстве случаев ведет к развитию острого лейкоза.
Полицитемия. Симптомы
- Плеторический (полнокровие)
– основными признаками такого синдрома являются:
- Изменение объема эритроцитов в циркулирующей крови в сторону увеличения.
- Возникновение головокружений, головных болей.
- Расстройство зрения.
- Развитие зуда кожи.
- Стенокардические приступы.
- Появление синюшного оттенка на коже и видимых слизистых, что называется положительным симптомом Купермана.
- Тромбозы любого уровня локализации.
- Покраснения пальцев верхних и нижних конечностей, что сопровождается крайне болезненными приступами и ощущением жжения, что называется эритромелалгией.
- Миелопролиферативный
– возникает вследствие гиперплазии всех трех ростков кроветворения, при чем возникают:
- Потливость.
- Зуд кожи.
- Выраженная слабость.
- Повышение температуры тела.
- Нарушение пуринового обмена, что становится причиной мочекислого диатеза, возникновения камней в почках, подагры и подагрического артрита.
- Развитие экстрамедуллярного гемопоэза (очаги образования патологических клеток крови возникают уже не в костном мозге, а за его пределами).
- Увеличение селезенки.
- Частые инфекции.
Если говорить о каждой стадии полицитемии, то для них характерны свои особые клинические признаки, которые и являются признаками этапов заболевания:
- Начальная стадия
– здесь практически отсутствуют какие – либо проявления, они неспецифичны и могут быть отнесены к многим другим заболеваниям различных органов и систем:
- Покраснение слизистых и кожных покровов – такой симптом возникает вследствие повышения концентрации эритроцитов. Проявляется на всех участках тела человека. в начале болезни может проявляться слабо.
- Головные боли – развиваются при нарушении процессов микроциркуляции в сосудах головного мозга мелкого калибра.
- Болезненность в пальцах ног, рук – так как в этот период уже нарушен кровоток по мелким сосудам, это приводит к повышению вязкости крови, что ведет к уменьшению доставки кислорода в органы. Это приводит к развитию ишемии и появлению ишемических болей.
- Развернутая стадия
– на таком этапе болезни полицитемия вызывает значительное увеличение количества форменных элементов крови, что ведет к повышению ее вязкости, повышенным их разрушением в селезенке и нарушениями в деятельности свертывающей системе крови. Клинически это проявляется такими признаками:
- Покраснение кожи и слизистых оболочек усиливается вплоть до появления багрового, синего оттенка.
- Телеаниоэктазии (точечные кровоизлияния на коже).
- Усиливается двусторонняя эритромелалгия, которая осложняется некрозами пальцев верхних и нижних конечностей. Такой процесс при прогрессировании полицитемии может полностью охватывать всю кисть и стопу. Приступы острой боли могут длиться до нескольких часов, а некоторое облегчение может принести воздействие холодной воды.
- Увеличение печени (иногда до 10 кг) – выражается развитием боли в правом подреберье, расстройством акта дыхания и нарушениями процесса пищеварения.
- Увеличение селезенки – чрезмерное наполнение селезенки кровью ведет не только к ее увеличению, но и уплотнению селезенки.
- Появляется артериальная гипертензия вследствие увеличенного объема циркулирующей крови, высокой вязкости крови. Это становится причиной развития сосудистого сопротивления току крови.
- Выраженность кожного зуд становится сильнее – это происходит потому, что усиленное образование элементов крови, в частности, лейкоцитов, ведет к высоким их концентрациям. Это приводит к их массивному разрушению, вследствие чего активно высвобождается из них гистамин, который и является виновником зуда кожи, который еще более усиливается при контакте с водой.
- Повышенная кровоточивость – даже незначительные мелкие порезы, травмы могут приводить к кровотечениям по причине повышенного артериального давления, увеличенного объема циркулирующей крови и чрезмерной тромбоцитарной активности.
- Язвенные поражения пищеварительного тракта, что сопровождается такими диспепсическими симптомами различной степени выраженности.
- Боли в суставах любой локализации.
- Ишемические инсульты вследствие массивного тромбоза.
- Инфаркт миокарда.
- Признаки нехватки железа – расслаивающиеся ногти, сухость кожи и слизистых, трещины в уголках рта, плохой аппетит, нарушения обоняния, вкуса, повышенная подверженность к развитию инфекционных заболеваний.
- Дилатационная кардиомиопатия – постепенно все камеры сердца все более наполняются. Сердце при этом растягивается. Это происходит как защитная, компенсаторная реакция организма для поддержания достаточного уровня кровообращения. Постепенно постоянное растяжение сердца ведет к утрате его способности нормально сокращаться. Клинически это выражается нарушениями ритма и проводимости, отечным синдромом, болями в области сердца, быстрой утомляемостью и выраженной общей слабостью.
- Анемическая стадия
– основной признак такой стадии – это уменьшение выработки всех клеток крови, что трансформируется в такие симптомы:
- Апластическая железодефицитная анемия – развивается вследствие угнетения процессов кроветворения в костном мозге по причине миелофиброза – вытеснение соединительной тканью клеток кроветворения из костного мозга. Появляются бледность кожных покровов, повышенная утомляемость, общая выраженная слабость, обмороки, ощущение нехватки воздуха.
- Кровотечения – возникают при самых маленьких травмах на коже и слизистой из – за уменьшенной выработки тромбоцитов и синтезом тромбоцитов, которые утрачивают свои функции.
Важно! При отсутствии лечения терминальная стадия наступает очень быстро с развитием летального исхода.
Эритремия у детей, особенности
- Гипоксии.
- Токсической диспепсии.
- Фето – плацентарной недостаточности.
Важно! У близнецов регистрируется врожденная полицитемия вследствие генетических дефектов, которая проявляется уже с самого рождения.
В основном, заболевание проявляется на 2 недели жизни ребенка.
Стадийность заболевания у детей полностью идентична таковой у взрослых, но у детей заболевание протекает гораздо тяжелее, с развитием тяжелейших бактериальных инфекций, пороков сердца, склерозом костного мозга, что приводит к раннему смертельному исходу. Лечение полицитемии является таким же, как и для взрослых, о чем сказано будет ниже.
Диагностика болезни Вакеза
При диагностике полицитемии применяется четко определенный диагностический план, который включает в себя такие этапы: 
- Сбор анамнестических данных.
- Внешний осмотр.
- Анализ крови, который должен включать в себя:
- Количество эритроцитов и других форменных элементов крови.
- Гематокрит.
- Средний объем эритроцитов – MCV.
- Среднее содержание гемоглобина в эритроцитах – MCH.
- Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах – MCHC.
- Ширина распределения эритроцитов по объему – RDW.
- Эритропоэтин в сыворотке крови.
- Молекулярно – генетическое исследование крови на обнаружение мутаций.
- Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
- Биохимический анализ крови, особенно на мочевую кислоту, повышение уровней которой говорит о развитии подагры.
- Фиброгастродуоденоскопия.
- КТ брюшной полости в сосудистом режиме.
- Биопсия костного мозга.
- Оценка функций внешнего дыхания.
- Определение содержания кислорода и углекислоты в крови.
- крупных артерий.
- ЭхоКГ.
- Общий анализ мочи.
Для постановки диагноза истинная полицитемия, после проведения всех манипуляций, применяются определенные критерии, согласно которым и выставляется диагноз полицитемии:
- Большие критерии
:
- Уровни гемоглобина выше 185 г/л для мужчин и 165 г/л для женщин, а также другие признаки повышенной массы эритроцитов – гематокрит >52% у мужчин, >48% у женщин.
- Обнаружение мутаций гена JAK2V617F.
- Малые критерии
:
- Панмиелоз при биопсии костного мозга – повышение пролиферации эритроидного, гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков кроветворения.
- Низкие значения эритропоэтина.
- Образование эндогенных колоний эритроцитов без участия эритропоэтина при исследовании биоптата костно – мозговых культур.
Важно! Диагноз полностью подтверждается при наличии двух больших и одного малого критерия.
Лечение
- Кровопускание – выполняется с целью снизить количество эритроцитов и гемоглобина. Процедура проводится один раз в 1 – 2 дня с забором до 500 мл крови.
- Цитоферез – пропускание крови через специальные фильтры, с помощью которых устраняется часть эритроцитов.
- Прием цитостатиков – циклофосан, циклофосфамид, гидроксикарбамид и др.
- Антиагрегантная терапия с применением аспирина, дипиридамола.
- Интерфероны.
- Симптоматическое лечение.
Важно! Категорически запрещено самостоятельно лечить заболевание без медицинского вмешательства, а также применять сомнительные способы и виды лечения.
Важным в лечение полицитемии является диета, которая полностью исключает прием пищевых продуктов, которые усиливают кроветворение. При присоединении подагры мясо и рыба вообще могут быть исключены из рациона пациентов и заменены растительной пищей.
В целом, основой лечения является разграничение первичного процесса и вторичного, так как при вторичной полицитемии в первую очередь проводится лечение того состояния, которое послужило причиной развития эритремии.
Осложнения
Полицитемия характеризуется высокой вероятностью таких грозных осложнений, как:
- Артериальная гипертензия в тяжелой форме.
- Геморрагические инсульты.
- Инфаркт миокарда.
- Острый миелобластный лейкоз.
- Хронический миелолейкоз.
- Эритромиелоз.
В некоторых случаях даже своевременно начатое лечение приводит к развитию таких опасных ситуаций, которые в любой момент могут закончиться смертью.
Прогноз
Прогноз полицитемии напрямую зависит от ее разновидности, течения, своевременности и правильности лечения.
Важно! Без соответствующего лечения около 50 % пациентов погибают уже в течение полутора лет от времени установления диагноза.
При своевременной терапии прогноз у пациентов с эритремий довольно благоприятный и демонстрирует 10 – летнюю выживаемость более чем в более 75% случаев.
Система кроветворения в организме обеспечивает его жизнедеятельность. От здоровья кроветворной системы зависят все без исключения составляющие тела человека. Многие наверняка слышали, что бывает заболевание крови. Разновидностей патологий кровеносной системы и причин их возникновения масса. К одному из таковых относится болезнь Вакеза, эритремия, или хронический лейкоз - все это тождественные термины, относящиеся к злокачественной патологии кроветворения. Теперь рассмотрим подробнее, эритремия - что это такое и признаки этой болезни.
Патогенез эритремии
Заболевание эритремия - что это такое? Болезнь Вакеза или эритремия, что, по сути, имеет отношение к медицинским терминам одного отклонения в деятельности кровеносной системы, характеризуются критическим увеличением вязкости крови. Сгущение крови происходит из-за разрастания форменных элементов крови (преимущественно эритроцитов), состояния именуемого истинной полицитемией. Ее также называют первичной полицитемий, термина, произошедшего от греческого «поли» - много, «цитус» - клетка.
Этиология эритремии - что это такое? Это патологическое состояние кроветворной системы, при котором костный мозг вырабатывает слишком много эритроцитов. Вследствие превышения красных кровяных и некоторых других кровяных телец, кровь становится вязкой. Загустевшая кровь с трудом циркулирует по сосудам, к тому же это чревато усиленным образованием тромбов. При таком развитии событий, ни о каком полноценном снабжении органов и тканей кислородом и питательными веществами не может быть и речи. В результате заболевания Вакеза прогрессирует гипоксия, которая со временем только нарастает и влечет за собой целый комплекс проблем со здоровьем. Эритремия подразделяется на истинную и относительную. Истинная эритремия сопровождается увеличением тромбоцитов и лейкоцитов.
Что такое эритремия впервые выяснил Вакез в 1892 году, из-за чего болезнь и получила его имя. И только в 1903 году окончательно было установлено, что обусловлена злокачественная патология увеличением активности центрального органа кроветворения, то есть костного мозга.
Именно последователем доктора Вакеза, Ослером заболевание было выделено в индивидуальную нозологическую категорию болезней кроветворной системы.
Симптомы болезни Вакеза в преобладающем количестве клинических случаев встречаются у пожилой части населения, в частности мужского, возрастом от 65 до 85 лет. У пожилых пациентов эритремия протекает длительно, часто в скрытой форме (хронический лейкоз). Среди людей, находящихся в возрастном периоде молодости или зрелости, заболевание Вакеза встречается очень редко. Но те единичные случаи, которые выявляются, свидетельствуют о скоропалительном развитии эритремии. И острая форма болезни Вакеза имеет место в основном у женщин.
Такая необычная этиология эритремии, по мнению ученых в области медицины, может быть обусловлена генетической предрасположенностью. Так, от заболевшего предка, у которого наблюдался вялотекущий хронический лейкоз, если передавалась патология потомкам. То у молодого поколения эритремия уже протекала в более быстрой форме. Но наследственность, это не единственная причина заболевания Вакеза.
Причины эритремии
Почечные патологии:
- Гидронефроз.
- Стеноз почечных артерий.
- Пересадка почек.
- Кисты.
Эритропоэтин-провоцирующие опухоли:
- Печеночно-клеточный рак.
- Онкология почек.
- Рак яичников.
- Феохромоцитома.
- Кисты и аденомы гипофиза.
- Опухолевые процессы в мозжечке.
- Маточная миома.
Стресс-эритроцитозы, одноименное название еще синдром Гайсбека или псевдополицитемия, относятся к относительному эритроцитоцу. При относительной форме эритремии увеличивается скорость оседания эритроцитов. Подобное состояние обусловлено сокращением объема плазмы, что также приводит к превышению необходимой эритроцитарной массы. Клиническая характеристика стресс-эритроцитоза охватывает ожирение, повышенное артериальное давление, реактивность сосудистой системы.
Стадии истинной эритремии
Первая стадия (начальная) эритремии характеризуется отсутствием симптоматики. Человек чувствует себя привычным образом, система кроветворения функционирует еще нормально, но процесс повышенной выработки эритроцитов уже начинает набирать обороты. На этом этапе заболевания Вакеза даже если сдать анализы, то они покажут несущественное превышение всех элементов крови, кроме лейкоцитов, по причине чего может наблюдаться усиленное кровенаполнение всех внутренних органов.
В данной фазе эритремии, как медик, так и сам пациент, не должны недооценивать на первый взгляд, якобы вполне нормальные анализы. Зная о такой патологии кроветворного аппарата, как эритремия, лучше подстраховаться и в случае малейшего подозрения продолжить исследования. Это поможет либо развеять подозрения о наличии заболевания Вакеза, либо вовремя начать лечение, чтобы избежать тяжелых последствий и существенно продлить жизнь пациенту. Первоначальная стадия эритремии при бездействии может длиться около шести лет.
Начиная со второй стадии (А), у человека уже проявляются симптомы эритремии. Заболевание Вакеза в этой фазе может находиться от 10 до 12 лет. В течение этого периода эритремии у человека постепенно разрастаются и увеличиваются в размерах органы кроветворения, такие как селезенка и печень. В анализах крови на заболевания Вакеза явно заметен дефицит железа.
В сосудистой системе при эритремии может наблюдаться тромбообразование.
Эритремия второй стадии (Б) отличается ярко выраженным увеличением печени и селезенки за счет опухолевых процессов. В костном мозге при заболевании Вакеза можно заметить множество зарубцевавшейся ткани. Пациент, находящийся в данном периоде прогрессирования заболевания Вакеза, может отмечать у себя склонность к кровотечениям. А при обследовании организма легко обнаруживается большое количество тромбов.
Третья стадия эритремии - анемическая, наступает, если пациент пренебрегает прохождением обследования и лечения. Период ее развития с момента начала эритремии составляет от 9 до 23 лет. Помимо всех вышеперечисленных отклонений, постепенно кровяные клетки перестают справляться с возложенной на них миссией, что влечет многие необратимые процессы в организме человека. К одному из подобных процессов относится масштабное рубцевание тканей головного мозга. На этом этапе эритремии шансы остаться в живых минимальные. При постоянном наблюдении медиков и непрерывном лечении заболевания Вакеза можно еще какое-то время поддерживать в теле жизнедеятельность. Но вряд ли это состояние продлиться долго.
Клинические признаки эритремии
Как уже стало понятно из предыдущего раздела, что непосредственно от стадии эритремии симптомы бывают той или иной степени выраженности. Если эритремия не набрала еще обороты, человек не сдавал анализы крови и не проходил обследований. То в таком случае заподозрить заболевание Вакеза можно по следующим признакам.
Симптоматика эритремии (полнокровия):
- Длительные кровотечения из-за малейших травм возникают ввиду переполнения тела кровью и нарушения процесса свертываемости.
- Проявляются набухшие вены (особенно в области шеи).
- Кожа приобретает вишневый цвет (лицо, кисти).
- Наблюдается гиперемия губ и языка (красно-синий оттенок), а также коньюктивы глазного яблока.
- Ощущения кожного зуда, который усиливается после водных процедур.
- Иногда может возникать жжение на концах пальцев, носа, ушных мочек (эритромелалгия).
- К сильной боли и жжению присоединяются цианотичные пятна.
При эритремии боль и жжение в конечностях возникают из-за микротромбов, по причине образования большого количества тромбоцитов. При болезни Вакеза симптомы могут быть в виде язв двенадцатиперстной кишки. Язвы ДПК сопровождают эритремию вследствие образования тромбов в сосудах слизистой оболочки ЖКТ, которые в свою очередь приводят к ухудшению трофики. А результатом тромбообразования в органах пищеварения, является не только язвенная болезнь, но и активация патогенных бактерий Хеликобактер пилори.
С течением заболевания Вакеза у пациента прогрессируют некротические процессы тканей верхних и нижних конечностей. Развивается это патологическое состояние, вследствие закупорки капилляров вязкой кровяной субстанцией. Некротические изменения в тканях сначала проявляются потерей чувствительности, становятся холодными на ощупь и бледными. А когда процесс насыщения тканей питательными веществами и кислородом прекращается, то эти места чернеют и подлежат иссечению или ампутации.
Что касается сердца при заболевании Вакеза, то из-за переполнения крови, происходит растяжение (дилатация) сердечных полостей. А в следствие тромбообразования нередки случаи инфарктов миокарда или инсультов головного мозга, а также тромбоэмболии легкого. Поэтому при первых признаках эритремии нужно начинать лечение, чтобы избежать инвалидности и сохранить как можно дольше себе жизнь.
Кто подвержен эритремии
В зоне риска по заболеваемости эритремией находятся лица:
- При патологии органов дыхания.
- Наличии онкологических процессов.
- Подверженные постоянным стрессам.
- При сильной интоксикации организма.
- Если имело место радиационное облучение.
- Вследствие масштабных хирургических операций.
- При нарушении структуры белка гемоглобина (гемоглобинопатия).
- При отклонениях в эндокринной системе.
- У злостных курильщиков.
Диагностирование эритремии
Заболевание Вакеза можно диагностировать путем сдачи крови для анализа и прохождения обследования при помощи инструментальных аппаратов.
Методы диагностики эритремии:
- Обще-клинический анализ кровяной массы показывает уровень эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов, гематокрита и СОЭ.
- Биохимическое исследование кровяной субстанции устанавливает показатели мочевой кислоты, билирубина, железа, фосфатазы щелочной, АсАТ (аспартатаминотрансферазы) и АлАТ (аланинаминотрансферазы).
- Лабораторное исследование кровотока ОЖСС выявляет уровень общей сыворотки, связующей железо.
- Изучение образцов крови на установление уровня эритропоэтина. Благодаря определению показателей этого гормона, возможно обнаружить степень отклонений в системе кроветворения.
- Для обследования печени и селезенки применяется ультразвук (УЗИ).
Исследование костного мозга при заболевании Вакеза гистологическим или цитологическим методом. С этой целью проводят трепанобиопсию либо стернальную пункцию. В дополнение ко всему нелишне будет провести доплерографию. Данный диагностический метод показывает скорость кровотока в исследуемых органах и тканях. Благодаря доплерографии при заболевании Вакеза, доступно выявление участков кровеносной системы, пораженных тромбами.
Терапия заболевания Вакеза
Лечение эритремии сводится к поддержанию уровня гематокрита и гемоглобина. Потому как полностью заболевание Вакеза вылечить не представляется возможным, по причине скрытого развития. А в момент проявления симптомов, эритремия уже имеет необратимый процесс. Но остановить и сдерживать прогрессирование как истинного, так и относительного заболевания Вакеза вполне под силу, естественно, под неусыпным контролем лечащего врача-гематолога.
Эритремии лечение обычно подразумевает прием ряда препаратов:
- Содержащие железо препараты для поддержания уровня гемоглобина.
- Лекарства для контролирования содержания в организме мочевой кислоты.
- Препараты, угнетающие гиперплазию ростков в костном мозге.
- Лекарственные средства, снижающие процесс образования тромбов.
- Препараты для нормализации селезенки и печени.
- Цитостатики, действие которых направлено на подавление опухолевых процессов.
Препараты для лечения эритремии в большинстве своем имеют серьезные побочные эффекты. Лекарственные средства от заболевания Вакеза по своему усмотрению принимать категорически запрещено, так как вместо терапевтического эффекта, можно нанести непоправимый вред организму. Курс лечения и дозировку терапии при заболевании Вакеза нужно обязательно согласовывать с лечащим доктором. И только на основании результатов обследования с учетом всех индивидуальных особенностей организма.
Вконтакте
Полицитемия – новообразующая болезнь пермаментного характера, связанная с кровеносной системой. Проявляется в приметном . И следует за собой уменьшение активности кровотока, что в свою очередь влечёт появление тромбов и гипоксии, в данном процессе сильнее всего повреждается эритробластический росток, а всё из-за увеличения вязкости крови. Название болезнь Вакеза Ослера исходит из имени учёного, который впервые описал её.
Что это такое
Болезнь Вакеза, что это такое? Чаще всего этому заболеванию подвластны люди пожилого возраста, но зачастую страдают именно мужчины. Но не стоит исключать, что молодые люди не могут заболеть, причём сама болезнь Ослера протекает куда тяжелее нежили, чем у людей преклонного возраста. У этого заболевания присутствует генетическая подкорка, а причины болезни Вакеза не установлены даже в настоящее время, хотя было известно ещё в далёком 1892 году, но всё же существуют варианты лечения болезни Вакеза.
Симптомы
На первоначальных стадиях болезни видимые симптомы Вакеза Ослера отсутствуют, поэтому пациент обычно не знает о наличии у него полицитемии в совокупности с тем, что болезнь протекает довольно-таки медленно. Но когда болезнь усиливается, появляются первые симптомы заболевания Вакеза, а именно это выражается в появлении мигрени и головокружения, в наличии странного ощущения внутри черепной коробки.
В прогрессивной стадии болезни, отслеживаются такие симптомы, как:
- Зуд эпидермиса. Зачастую ощущения зуда усиливаются после контакта кожи с водой, что вызвано выбросом гистамина, простагландина и серотонина в кровь;
- , и смена оттенка эпидермиса. Эпидермис в области физиономии, рук и шеи принимает красноватый оттенок. Также при внимательном изучении можно заметить изменение цвета слизистых оболочек на тёмно-красный с синевой. Из-за варикозного расширения вен на шее хорошо видны набухшие вены;
- , не стоит забывать, что кровоточащие десны являются симптомом ещё многих серьёзных заболеваний;
- Увеличение размера печени и селезёнки;
- Колики в ногах и суставах.
Есть ещё несколько симптомов Вакеза, которые встречаются реже, но также могут говорить о болезни Вакеза: стремительная астеничность, ухудшение резкости зрения, повреждение слуха, частая смена настроения, заторможенность. Ещё полицитемия связана с , бесконтрольным понижением веса, неоднократными простудами.
Диагностика
Установка заключения выполняется врачом, впоследствии просмотра подробной картины, а именно и диагностики костного мозга. Имеются последующие пункты, в определении наличия болезни Вакеза.
Клинические симптомы Ослера:
- Резкое и бесконтрольное понижение веса;
- Оценка окраса эпидермиса, и слизистых оболочек пациента.
- Предрасположенность к тромбозам и азотемии селезёнки и печени.
- Головокружение.
Результат специального анализа может быть показателем полицитемии, если резко .
Какие изменения происходят в крови
Повышения уровня эритроцитов и гемоглобина, и понижение цветного показателя, который принимает значение около единицы. Из-за увеличения уровня эритроцитов объём крови может увеличиться в два раза, а гематокрит изменяется в интервале до 65%. Нейтрофилы увеличиваются до 80%, а растёт в 1.5-2 раза.
Лечение
Основные методы лечения болезни Вакеза – кровопускание, химиотерапия.
И приводит коэффициент эритроцитов и гемоглобина в обыденное значение, путём приуменьшения диапазона крови. Объём флеботомии равен 500 миллилитрам за процедуру. Такие процедуры должны происходить под присмотром врача-гематолога, и с интервалом в 2 дня, и так до тех пор, пока показатель гемоглобина не придёт в норму 140-150 и не опустит свой уровень до 45%. Такой метод полезен тем, что снижает раздражение эпидермиса и возбуждает костный мозг, стабилизируя его работу. Зачастую флеботомия используется вкупе с химиотерапией.
Химиотерапия применяется для анабиоза эритроцитов и тромбоцитов, препятствуя их регенерации. Для данной процедуры применяются некоторые фармакологические препараты относящиеся к нескольким группам: имифос, миелбромол, миелосан, хлорамбуцил. У каждого пациента будет оригинальная схема лечения, которая будет подбираться лечащим врачом.
Мониторинг
Если болезнь Вакеза действительно поставлена, то скорее всего всё закончится положительно, потому что, зачастую полицитемия происходит доброкачественно. Пациент может продержаться очень много времени, особенно если используются современные методы лечения.
Отправной точкой заболевания зачастую служит цирроз печени, либо же миелолейкоз. Поэтому всегда необходимо обследоваться хотя бы раз в полгода у врача, чтобы выявить болезнь Вакеза на ранней стадии.
Характерно относительно длительное и доброкачественное течение, не исключающее, однако, злокачественного перерождения в острый лейкоз со смертельным исходом.
Эритремия считается довольно редким заболеванием и встречается с частотой 4 – 7 случаев на 100 миллионов населения в год. Болеют, преимущественно, люди среднего и пожилого возраста (старше 50 лет
), однако были зарегистрированы случаи болезни и в более раннем возрасте. Мужчины и женщины заболевают с одинаковой частотой.
Интересные факты
- Эритроциты составляют около 25% всех клеток человеческого организма.
- Каждую секунду в костном мозге образуется около 2,5 миллионов новых эритроцитов. Примерно столько же разрушается во всем организме.
- Красный цвет эритроцитам придает железо, входящее в состав гемоглобина.
- Эритремия является одним из самых доброкачественных опухолевых процессов крови.
- Эритремия может протекать бессимптомно в течение многих лет.
- Пациенты с эритремией склонны к обильным кровотечениям, несмотря на то, что количество тромбоцитов (отвечающих за остановку кровотечений ) повышено.
Что такое эритроциты?
Эритроциты (красные кровяные тельца ) – наиболее многочисленные клетки крови, основной функцией которых является осуществление газообмена между тканями организма и окружающей средой.Структура и функции эритроцитов
По форме эритроцит представляет собой двояковогнутый диск, средний диаметр которого равен 7,5 – 8,3 микрометра (мкм ). Важной особенностью данных клеток является их способность сворачиваться и уменьшаться в размерах, что позволяет им проходить через капилляры, диаметр которых равен 2 – 3 мкм.Нормальное количество эритроцитов в крови различается в зависимости от пола.
Норма эритроцитов составляет:
- у женщин – 3,5 – 4,7 х 10 12 в 1 литре крови;
- у мужчин – 4,0 – 5,0 х 10 12 в 1 литре крови.
Процесс транспортировки газов происходит следующим образом:
- В легочных капиллярах (тончайших кровеносных сосудах ) к железу, входящему в состав гемоглобина, присоединяется молекула кислорода (образуется окисленная форма гемоглобина – оксигемоглобин ).
- Из легких с током крови эритроциты переносятся в капилляры всех органов, где происходит отделение молекулы кислорода от оксигемоглобина и переход ее в клетки тканей организма.
- Взамен к гемоглобину присоединяется углекислый газ, выделяемый тканями (образуется комплекс, называемый карбгемоглобином ).
- При прохождении эритроцитов, содержащих карбгемоглобин, через легочные капилляры происходит отсоединение углекислого газа от гемоглобина и выделение его с выдыхаемым воздухом, а взамен присоединяется очередная молекула кислорода и цикл повторяется.
Норма гемоглобина составляет:
- у женщин – 120 – 150 грамм/литр;
- у мужчин – 130 – 170 грамм/литр.
Где образуются эритроциты?
Образование эритроцитов происходит постоянно и непрерывно, начиная с 3 недели внутриутробного развития эмбриона и до конца жизни человека. Основными органами кроветворения у плода являются печень, селезенка и тимус (вилочковая железа ).Начиная с 4 месяца эмбрионального развития появляются очаги кроветворения в красном костном мозге, который является основным кроветворным органом после рождения ребенка и на протяжении всей жизни. Общий его объем у взрослого человека составляет около 2,5 – 4 кг и распределен в различных костях организма.
У взрослого человека красный костный мозг расположен:
- в костях таза (40% );
- в позвонках (28% );
- в костях черепа (13% );
- в ребрах (8% );
- в длинных трубчатых костях рук и ног (8% );
- в грудине (2% ).
Как образуются эритроциты?
Образование клеток крови происходит из так называемых стволовых клеток. Они образуются в процессе эмбрионального развития в количестве, достаточном для обеспечения кроветворной функции на протяжении всей жизни человека. Их отличительной особенностью является способность размножаться (делиться ) с образованием клонов, которые могут превращаться в любую клетку крови.При делении стволовой клетки образуются:
- Клетки-родоначальники миелопоэза . В зависимости от потребностей организма они могут делиться с образованием одной из клеток крови - эритроцита, тромбоцита (отвечающего за остановку кровотечений ) или лейкоцита (обеспечивающего защиту организма от инфекций ).
- Клетки-родоначальники лимфопоэза . Из них формируются лимфоциты, обеспечивающие иммунитет (защитную функцию ).
Данный процесс включает в себя несколько последовательных делений, в результате которых клетка уменьшается в размерах, теряет ядро и накапливает гемоглобин.
Для образования эритроцитов необходимы:
- Витамины. Такие витамины как В2 (рибофлавин ), В6 (пиридоксин ), В12 (кобаламин ) и фолиевая кислота необходимы для образования нормальных клеток крови. При недостатке данных веществ нарушаются процессы деления и созревания клеток в костном мозге, в результате чего в кровоток выделяются функционально несостоятельные эритроциты.
- Железо. Данный микроэлемент входит в состав гемоглобина и играет основную роль в процессе транспортировки кислорода и углекислого газа эритроцитами. Поступление железа в организм ограничено скоростью его всасывания в кишечнике (1 – 2 миллиграмма в сутки ).
В результате увеличения количества эритроцитов в крови улучшается доставка кислорода к тканям. Это угнетает процесс выделения эритропоэтина почками и уменьшает его влияние на клетку-предшественницу миелопоэза, что тормозит образование эритроцитов в красном костном мозге.
Как разрушаются эритроциты?
В среднем эритроцит циркулирует в крови от 90 до 120 дней, после чего его поверхность деформируется, становится более жесткой. В результате этого он задерживается и разрушается в селезенке (основном органе, в котором происходит разрушение клеток крови ), так как не в состоянии пройти через ее капилляры.В процессе разрушения эритроцита железо, входящее в состав гемоглобина, выделяется в кровоток и специальными белками транспортируется в красный костный мозг, где вновь принимает участие в формировании новых эритроцитов. Данный механизм чрезвычайно важен для поддержания процесса кроветворения, требующего в норме от 20 до 30 миллиграмма (мг ) железа в сутки (в то время как с пищей всасывается всего лишь 1 – 2 мг ).
Что такое эритремия?
Как упоминалось ранее, эритремия – опухолевый процесс, характеризующийся нарушением деления клетки-предшественницы миелопоэза. Это происходит в результате мутации различных генов, которые в норме регулируют рост и развитие клеток крови.Возникновение и развитие эритремии
В результате мутаций происходит образование аномального клона данной клетки. Он обладает такими же способностями к дифференцировке (то есть может превращаться в эритроцит, тромбоцит либо лейкоцит ), однако неподконтролен регуляторным системам организма, поддерживающим постоянный клеточный состав крови (его деление происходит без участия эритропоэтина или других факторов роста ).Мутантная клетка-предшественница миелопоэза начинает интенсивно размножаться, проходя при этом все описанные выше стадии роста и развития, а результатом этого процесса является появление в крови абсолютно нормальных и функционально состоятельных эритроцитов.
Таким образом, в красном костном мозге появляется два разных вида клеток-предшественниц эритроцитов - нормальные и мутантные. В результате интенсивного и неконтролируемого образования эритроцитов из мутантной клетки количество их в крови значительно увеличивается, превышая потребности организма. Это, в свою очередь, угнетает выделение эритропоэтина почками, что приводит к снижению его активирующего влияния на нормальный процесс эритропоэза, однако никак не влияет на опухолевую клетку.
Кроме того, по мере прогрессирования заболевания количество мутантных клеток в костном мозге увеличивается, что приводит к вытеснению нормальных кроветворных клеток. В результате наступает момент, когда все (или почти все ) эритроциты организма образуются из опухолевого клона клетки-предшественницы миелопоэза.
При эритремии большинство мутантных клеток превращается в эритроциты, однако определенная их часть развивается по другому пути (с образованием тромбоцитов или лейкоцитов ). Этим объясняется увеличение не только эритроцитов, но и других клеток, предшественником которых является клетка-родоначальница миелопоэза. С течением заболевания количество тромбоцитов и лейкоцитов, образующихся из опухолевой клетки, также увеличивается.
Течение эритремии
Вначале эритремия никак не проявляется и почти не влияет на систему крови и на организм в целом, однако по мере прогрессирования заболевания могут развиваться определенные осложнения и патологические состояния.В развитии эритремии условно выделяют:
- начальную стадию;
- эритремическую стадию;
- анемическую (терминальную ) стадию.
Может длиться от нескольких месяцев до десятилетий, никак себя не проявляя. Характеризуется умеренным увеличением количества эритроцитов (5 – 7 х 10 12 в 1 литре крови ) и гемоглобина.
Эритремическая стадия
Характеризуется увеличением числа эритроцитов, образующихся из аномальной клетки-предшественницы (более 8 х 10 12 в 1 литре крови
). В результате дальнейших мутаций опухолевая клетка начинает дифференцироваться в тромбоциты и лейкоциты, обуславливая увеличение их количества в крови.
Следствием этих процессов является переполнение кровью сосудов и всех внутренних органов. Кровь становится более вязкой, скорость прохождения ее по сосудам замедляется, что способствует активации тромбоцитов прямо в сосудистом русле. Активированные тромбоциты связываются друг с другом, образуя так называемые тромбоцитарные пробки, которые закупоривают просветы мелких сосудов, нарушая ток крови по ним.
Кроме того, в результате увеличения количества клеток в крови происходит усиленное их разрушение в селезенке. Результатом данного процесса является чрезмерное поступление в кровь продуктов клеточного распада (свободного гемоглобина, пуринов ).
Анемическая стадия
При прогрессировании заболевания в костном мозге начинается процесс фиброза – замещения кроветворных клеток фиброзной тканью. Кроветворная функция костного мозга постепенно уменьшается, что приводит к снижению количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в крови (вплоть до критических значений
).
Результатом этого процесса является появление экстрамедуллярных очагов кроветворения (вне костного мозга ) – в селезенке и печени. Эта компенсаторная реакция направлена на поддержание нормального количества клеток крови.
Кроме того, появление экстрамедуллярных очагов кроветворения может быть обусловлено выходом опухолевых клеток из костного мозга и миграцией их с током крови в печень и селезенку, где они задерживаются в капиллярах и начинают интенсивно размножаться.
Причины эритремии
Причины эритремии, как и большинства опухолевых заболеваний крови, точно не установлены. Существуют определенные предрасполагающие факторы, которые могут повышать риск возникновения данного недуга.Возникновению эритремии могут способствовать:
- генетическая предрасположенность;
- ионизирующая радиация;
- токсические вещества.
Генетическая предрасположенность
На сегодняшний день не удалось установить генные мутации, которые непосредственно приводят к развитию эритремии. Однако генетическую предрасположенность доказывает тот факт, что частота встречаемости данного заболевания у лиц, страдающих определенными генетическими заболеваниями, значительно выше, чем в общей популяции.Риск развития эритремии повышен при:
- Синдроме Дауна – генетическом заболевании, проявляющемся нарушением формы лица, шеи, головы и отставанием ребенка в развитии.
- Синдроме Клайнфельтера – генетическом заболевании, проявляющемся в период полового созревания и характеризующемся непропорциональным развитием тела (высоким ростом, длинными и тонкими руками и ногами, длинной талией ), а также возможными умственными отклонениями.
- Синдроме Блума – генетическом заболевании, характеризующемся низким ростом, гиперпигментацией кожи, непропорциональным развитием лица и предрасположенностью к опухолям различных органов и тканей.
- Синдроме Марфана - генетическом заболевании, при котором нарушается развитие соединительной ткани организма, что проявляется высоким ростом, длинными конечностями и пальцами, нарушением зрения и сердечно-сосудистой системы.
Ионизирующая радиация
Радиационное излучение (рентгеновские или гамма-лучи ) частично поглощаются клетками живого организма, вызывая повреждения на уровне их генетического аппарата. Это может приводить как к гибели клетки, так и к возникновению определенных мутаций ДНК (дезоксирибонуклеиновой кислоты ), ответственной за реализацию генетически запрограммированной функции клетки.Наиболее сильному воздействию радиации подвергаются люди, находящиеся в зонах взрыва атомных бомб, катастроф на атомных электростанциях, а также больные злокачественными опухолями, у которых в качестве лечения применялись различные методы радиотерапии .
Токсические вещества
Вещества, способные при попадании в организм вызывать мутации на уровне генетического аппарата клеток, называются химическими мутагенами. Их роль в развитии эритремии доказана многочисленными исследованиями, в результате которых было выявлено, что люди, больные эритремией, в прошлом контактировали с данными веществами.Химическими мутагенами, приводящими к возникновению эритремии, являются:
- Бензол – входит в состав бензина, химических растворителей.
- Цитостатические медикаменты – азатиоприн, метотрексат, циклофосфан.
- Антибактериальные препараты – хлорамфеникол (левомицетин ).
Симптомы эритремии
Симптомы эритремии различаются, в зависимости от стадии болезни. В то же время, некоторые из них могут присутствовать в течение всего заболевания.Симптомы начальной стадии
Вначале заболевание протекает без каких-либо особых проявлений. Симптомы эритремии на этой стадии неспецифичны, могут появляться при других патологиях. Их возникновение более характерно для пожилых людей.Проявлениями начальной стадии эритремии могут быть:
- Покраснение кожи и слизистых оболочек. Происходит в результате увеличения количества эритроцитов в сосудах. Покраснение отмечается на всех участках тела, в области головы и конечностей, слизистой полости рта, оболочек глаз. На начальной стадии заболевания данный симптом может быть слабо выражен, в результате чего розоватый оттенок кожных покровов часто принимается за норму.
- Боли в пальцах рук и ног. Данный симптом обусловлен нарушением тока крови по мелким сосудам. На начальной стадии это в большей степени обусловлено повышенной вязкостью крови из-за увеличения количества клеточных элементов. Нарушение доставки кислорода к органам приводит к развитию тканевой ишемии (кислородному голоданию ), что проявляется приступами жгучей боли.
- Головные боли. Неспецифический симптом, который, однако, может быть весьма выражен в начальной стадии заболевания. Частые головные боли могут возникать в результате нарушения циркуляции крови в мелких сосудах мозга.
Симптомы эритремической стадии
Клинические проявления второй стадии заболевания обусловлены увеличением количества клеток в крови (в результате чего она становится более вязкой ), усиленным разрушением их в селезенке, а также нарушениями свертывающей системы крови.Симптомами эритремической стадии являются:
- покраснение кожных покровов;
- некрозы пальцев рук и ног;
- увеличение артериального давления ;
- увеличение печени;
- увеличение селезенки;
- кожный зуд ;
- повышенная кровоточивость;
- симптомы дефицита железа;
- тромботические инсульты ;
- дилатационная кардиомиопатия .
Механизм развития такой же, как и в начальной стадии, однако цвет кожных покровов может приобретать багрово-синюшный оттенок, могут появиться точечные кровоизлияния в области слизистых оболочек (в результате разрыва мелких сосудов ).
Эритромелалгии
Причины данного явления точно не установлены. Считается, что оно связано с нарушением циркуляции крови в мелких периферических сосудах. Проявляется резко возникающими приступами покраснения и острой, жгучей боли в области кончиков пальцев рук и ног, мочек ушей, кончика носа.
Обычно поражение носит двусторонний характер. Приступы могут длиться от нескольких минут до нескольких часов. Некоторое облегчение наступает при погружении пораженного участка в холодную воду. По мере прогрессирования основного заболевания зоны болезненности могут увеличиваться, распространяясь на кисть, стопу.
Некрозы пальцев рук и ног
Увеличение количества образующихся тромбоцитов (характерное для этой стадии заболевания
), а также замедление тока крови из-за увеличения ее вязкости, способствует образованию тромбоцитарных пробок, закупоривающих мелкие артерии.
Описанные процессы приводят к местным нарушениям кровообращения, что клинически проявляется болезненностью, которая впоследствии сменяется нарушением чувствительности, понижением температуры и отмиранием тканей в пораженной области.
Увеличение артериального давления
Возникает из-за увеличения общего объема циркулирующей крови (ОЦК
) в сосудистом русле, а также в результате повышенной вязкости крови, что обуславливает увеличение сосудистого сопротивления кровотоку. Артериальное давление повышается постепенно, по мере прогрессирования заболевания. Клинически это может проявляться повышенной утомляемостью, головными болями, нарушением зрения и другими симптомами.
Увеличение печени (гепатомегалия
)
Печень является растяжимым органом, в норме депонирующим до 450 миллилитров крови. При увеличении ОЦК кровь переполняет печеночные сосуды (в ней может задерживаться более 1 литра крови
). При миграции опухолевых клеток в печень либо при развитии в ней очагов экстрамедуллярного кроветворения орган может достигать огромных размеров (десять и более килограмм
).
Клиническими проявлениями гепатомегалии являются тяжесть и боли в правом подреберье (возникающие из-за чрезмерного растяжения капсулы печени ), нарушения пищеварения, нарушение дыхания.
Увеличение селезенки (спленомегалия
)
Из-за увеличения ОЦК происходит переполнение селезенки кровью, что со временем приводит к увеличению размеров и уплотнению органа. Также этому процессу способствует развитие патологических очагов кроветворения в селезенке. В увеличенном органе более интенсивно происходят процессы разрушения клеток крови (эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов
).
Кожный зуд
Появление данного симптома вызвано влиянием особого биологически активного вещества – гистамина. В нормальных условиях гистамин содержится в лейкоцитах и высвобождается только при определенных патологических состояниях, чаще аллергического характера.
При длительном течении заболевания происходит увеличение количества лейкоцитов, образующихся из опухолевой клетки. Это приводит к более интенсивному их разрушению в селезенке, в результате чего в кровоток попадает большое количество свободного гистамина, который, помимо прочих эффектов, вызывает сильный кожный зуд, усиливающийся при контакте с водой (при мытье рук, приеме ванны, попадании под дождь ).
Повышенная кровоточивость
Может возникать как в результате повышения давления и ОЦК, так и в результате избыточной активации тромбоцитов в сосудистом русле, что приводит к их истощению и нарушению свертывающей системы крови. Для эритремии характерны длительные и обильные кровотечения из десен после удаления зубов, после небольших порезов и травм.
Боли в суставах
В связи с усиленным разрушением клеток крови в кровоток попадает большое количество продуктов их распада, в том числе пуринов, входящих в состав нуклеиновых кислот (генетического аппарата клеток
). В нормальных условиях пурины превращаются в ураты (соли мочевой кислоты
), которые выделяются с мочой.
При эритремии количество образуемых уратов увеличено (развивается уратовый диатез ), в результате чего они оседают в различных органах и тканях. Со временем происходит их накопление в суставах (сперва в мелких, а затем и в более крупных ). Клинически это проявляется покраснением, болезненностью и ограничением подвижности в пораженных суставах.
Язвы органов желудочно-кишечной системы
Их возникновение связано с нарушением циркуляции крови в слизистой оболочки желудка и кишечника , что значительно снижает ее барьерные функции. В результате кислый желудочный сок и пища (особенно острая или грубая, плохо обработанная
) травмирует слизистую, способствую развитию язв.
Клинически данное состояние проявляется болями в животе , возникающими после еды (при язве желудка ), либо натощак (при язве двенадцатиперстной кишки ). Другими проявлениями являются изжога , тошнота и рвота после приема пищи.
Симптомы дефицита железа
Как упоминалось ранее, количество железа, поступающего в организм с пищей, ограниченно скоростью всасывания его в кишечнике и составляет 1 – 2 мг в сутки. В нормальных условиях в организме человека содержится 3 – 4 грамма железа, при этом 65 – 70% входит в состав гемоглобина.
При эритремии большая часть поступающего в организм железа (до 90 – 95% ) используется для образования эритроцитов, результатом чего является недостаток данного элемента в других органах и тканях.
Проявлениями дефицита железа являются:
- сухость кожи и слизистых оболочек;
- истончение и повышенная ломкость волос;
- трещины в углах рта;
- расслаивание ногтей;
- отсутствие аппетита;
- нарушение пищеварения;
- нарушение вкуса и обоняния;
- снижение сопротивляемости инфекциям.
Инсульт (острое нарушение кровообращения в определенном участке головного мозга ) также развивается в результате образования тромбов в сосудистом русле. Проявляется внезапной потерей сознания и различными неврологическими симптомами (в зависимости от области мозга, в которой нарушен кровоток ). Является одним из наиболее опасных осложнений эритремии и без срочной медицинской помощи может привести к смертельному исходу.
Инфаркт миокарда
Механизм возникновения инфаркта такой же, как при инсульте - образующиеся тромбы могут закупоривать просвет кровеносных сосудов, питающих сердце . Так как компенсаторные возможности данного органа крайне малы, в нем очень быстро истощаются запасы кислорода, что приводит к некрозу сердечной мышцы.
Инфаркт проявляется внезапным приступом сильнейшей, острой боли в области сердца, которая длится более 15 минут и может распространяться на левое плечо и в область спины слева. Данное состояние требует срочной госпитализации и оказания квалифицированной медицинской помощи.
Дилатационная кардиомиопатия
Данным термином обозначается нарушение работы сердца, связанное с увеличением объема циркулирующей крови. При переполнении камер сердца кровью постепенно происходит растяжение органа, что является компенсаторной реакцией, направленной на поддержание кровообращения. Однако компенсаторные возможности данного механизма ограничены, и при их истощении сердце растягивается слишком сильно, в результате чего утрачивает способность к нормальным, полноценным сокращениям.
Клинически данное состояние проявляется общей слабостью , повышенной утомляемостью, болями в области сердца и нарушениями сердечного ритма, отеками .
Симптомы анемической стадии
Третья стадия эритремии также называется терминальной, развивается при отсутствии соответствующего лечения в первой и второй стадиях и часто заканчивается смертельным исходом. Характеризуется уменьшением образования всех клеток крови, что и обуславливает клинические проявления.Основными проявлениями терминальной стадии эритремии являются:
- кровотечения;
Появляются спонтанно либо при минимальной травматизации кожи, мышц, суставов и могут длиться от нескольких минут до нескольких часов, представляя опасность для жизни человека. Характерными признаками являются повышенная кровоточивость кожи и слизистых оболочек, кровоизлияния в мышцы, суставы, кровотечения желудочно-кишечной системы и т. д.
Возникновение кровотечений в терминальной стадии обусловлено:
- уменьшением образования тромбоцитов;
- образованием функционально несостоятельных тромбоцитов.
Данное состояние характеризуется снижением уровня гемоглобина в крови, которому часто сопутствует уменьшение количества эритроцитов.
Причинами анемии в терминальной стадии заболевания могут быть:
- Угнетение кроветворения в костном мозге. Причиной этого является разрастание соединительной ткани (миелофиброз ), которая полностью вытесняет кроветворные клетки из костного мозга. В результате развивается так называемая апластическая анемия, проявляющаяся снижением уровня эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов.
- Дефицит железа. Недостаток данного микроэлемента ведет к нарушению образования гемоглобина, в результате чего в кровь поступают большие, функционально несостоятельные эритроциты.
- Частые кровотечения. В данном случае скорость образования новых клеток крови недостаточна, чтобы восполнить потери, возникающие при кровотечениях. Эта ситуация еще более усугубляется дефицитом железа.
- Усиленное разрушение эритроцитов. В увеличенной селезенке задерживается большое количество эритроцитов и тромбоцитов, которые со временем разрушаются, обуславливая развитие анемии.
- бледность кожи и слизистых оболочек;
- общая слабость;
- повышенная утомляемость;
- чувство нехватки воздуха ();
- частые обмороки .
Диагностика эритремии
Диагностикой и лечением данного недуга занимается врач-гематолог. Заподозрить заболевание можно, основываясь на его клинических проявлениях, однако для подтверждения диагноза и назначения соответствующего лечения необходимо провести ряд дополнительных лабораторных и инструментальных исследований.
- пункция костного мозга;
- лабораторные маркеры;
- инструментальные исследования.
Общий анализ крови
Наиболее простой, и в то же время один из самых информативных лабораторных тестов, позволяющих быстро и точно определить клеточный состав периферической крови. Общий анализ крови (ОАК ) назначают всем пациентам, у которых заподозрен хотя бы один из симптомов эритремии.Забор крови для анализа производится утром, натощак, в специально оборудованном кабинете. Как правило, кровь берут из безымянного пальца левой руки. Предварительно обработав кончик пальца ватой, смоченной спиртом, специальной иглой производят прокол кожи на глубину 2 – 4 мм. Первую образовавшуюся каплю крови стирают ватным тампоном, после чего в специальную пипетку набирают несколько миллилитров крови.
Полученная кровь переносится в пробирку и отправляется в лабораторию для дальнейшего исследования.
Основными параметрами, исследуемыми при ОАК, являются:
- Количество клеток крови. Отдельно подсчитывается количество эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов. На основании количества клеток в исследуемом материале делаются выводы об их количестве в сосудистом русле.
- Количество ретикулоцитов. Их количество определяется по отношению к общему числу эритроцитов и выражается в процентах. Дает информацию о состоянии кроветворения в костном мозге.
- Общее количество гемоглобина.
- Цветовой показатель. Данный критерий позволяет определить относительное содержание гемоглобина в эритроците. В норме в одном эритроците содержится от 27 до 33,3 пикограмм (пг ) гемоглобина, что характеризуется цветовым показателем, равным 0,85 – 1,05 соответственно.
- Гематокрит. Отображает долю клеточных элементов по отношению к общему объему крови. Выражается в процентах.
- Скорость оседания эритроцитов (СОЭ ). Определяется время, в течение которого произойдет разделение клеток крови и плазмы. Чем больше эритроцитов в объеме крови, тем сильнее они отталкиваются друг от друга (из-за отрицательно заряженных поверхностей клеточных мембран ), и тем медленнее будет СОЭ .
Изменения общего анализа крови, в зависимости от стадии эритремии
| Показатель | Норма | Начальная стадия | Эритремическая стадия | Анемическая стадия |
| Количество эритроцитов | Мужчины (М):
4,0 – 5,0 х 10 12 /л | 5,7 – 7,5 х 10 12 /л | более 8 х 10 12 /л | менее 3 х 10 12 /л |
| Женщины (Ж):
3,5 – 4,7 х 10 12 /л | 5,2 – 7 х 10 12 /л | более 7,5 х 10 12 /л | менее 2,5 х 10 12 /л | |
| Количество тромбоцитов | 180 – 320 х 10 9 /л | 180 – 400 х 10 9 /л | более 400 х 10 9 /л | менее 150 х 10 9 /л |
| Количество лейкоцитов | 4,0 – 9,0 х 10 9 /л | не изменено | более 12 х 10 9 /л (при отсутствии инфекции или интоксикации ) | менее 4,0 х 10 9 /л |
| Количество ретикулоцитов | М: 0,24 – 1,7% | не изменено | более 2% | |
| Ж: 0,12 – 2,05% | не изменено | более 2,5% | ||
| Общее количество гемоглобина | М: 130 – 170 г/л | 130 – 185 г/л | более 185 г/л | менее 130 г/л |
| Ж: 120 – 150 г/л | 120 – 165 г/л | более 165 г/л | менее 120 г/л | |
| Цветовой показатель | 0,85 – 1,05 | не изменен | менее 0,8 | может быть нормальным, повышенным или пониженным |
| Гематокрит | М: 42 – 50% | 42 – 52% | 53 – 60% и выше | менее 40% |
| Ж: 38 – 47% | 38 – 50% | 51 – 60% и выше | менее 35% | |
| Скорость оседания эритроцитов | М: 3 – 10мм/час | 2 – 10 мм/час | 0 – 2мм/час | более 10мм/час |
| Ж: 5 – 15мм/час | 3 – 15 мм/час | 0 – 3 мм/час | более 15мм/час |
Биохимический анализ крови
Лабораторное исследование, с помощью которого можно определить количество определенных веществ в крови.Забор крови для биохимического анализа производится из локтевой или лучевой подкожных вен руки, располагающихся на передней поверхности локтевого сгиба. Пациент садится на стул и кладет руку на его спинку. Медсестра перевязывает жгутом руку пациента на 10 – 15 см выше локтевого сгиба, и просит его «поработать кулаком» – сжимать и разжимать пальцы руки (это увеличит приток крови к венам и облегчит процедуру ).
Определив расположение вены, медсестра тщательно обрабатывает место будущего прокола ватой, смоченной в спирте, после чего вводит в вену иглу, подсоединенную к шприцу. Убедившись, что игла находится в вене, медсестра снимает жгут и производит забор нескольких миллилитров крови. Игла выводится из вены, на место прокола на 5 – 10 минут прикладывается вата, пропитанная спиртом.
Полученный материал переносится в специальную пробирку и отправляется в лабораторию для дальнейшего исследования.
При эритремии определяют:
- Количество железа в крови.
- Печеночные пробы. Из печеночных проб наиболее информативно определение уровня аланинаминотрансферазы (АлАТ ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ ). Данные вещества содержаться в клетках печени и высвобождаются в кровь в больших количествах при их разрушении.
- Билирубин (непрямая фракция ). При разрушении эритроцита из него выделяется пигмент билирубин (непрямая или несвязанная фракция ). В печени данный пигмент быстро связывается с глюкуроновой кислотой (образуется прямая, связанная фракция ) и выводится из организма. Таким образом, оценка непрямой фракции билирубина дает информацию о выраженности процесса разрушения эритроцитов в организме.
- Количество мочевой кислоты в крови.
Изменения биохимического анализа крови при эритремии
| Показатель | Норма | Начальная стадия | Эритремическая стадия | Анемическая стадия |
| Количество железа в крови | М: 17,9 – 22,5 мкмоль/л | не изменено | в норме или снижено | снижено |
| Ж: 14,3 – 17,9 мкмоль/л | ||||
| Количество АлАТ и АсАТ в крови | М: до 41 Ед/л | не изменено | более 45 Ед/л (до нескольких сотен ) | нормальное или слегка повышено |
| Ж: до 31 Ед/л | более 35 Ед/л (до нескольких сотен ) | |||
| Билирубин (непрямая фракция) | 4,5 – 17,1 мкмоль/л | 4,5 – 20 мкмоль/л | более 20 мкмоль/л | в норме |
| Количество мочевой кислоты в крови | 2,5 – 8,3 ммоль/л | в норме | более 10 ммоль/л | в норме или увеличено |
Пункция костного мозга
Данный метод широко применяется в диагностике эритремии, так как дает информацию о составе и функциональном состоянии всех видов кроветворных клеток в костном мозге. Суть метода заключается во введении вглубь кости специальной полой иглы с острым концом и заборе материала костного мозга с последующим изучением его под микроскопом. Чаще пунктируют грудину, реже – подвздошную кость таза, ребро или остистый отросток позвонка.Техника выполнения довольно проста, но, в то же время, болезненна для пациента (проводится без обезболивания, так как оно может исказить полученные данные ) и сопряжена с определенными рисками (проколом грудины и травматизацией легких, сердца, крупных кровеносных сосудов ). Поэтому выполнять процедуру должен опытный врач и только в стерильных условиях операционной.
Место будущей пункции тщательно дезинфицируют раствором спирта или йодом, после чего специальной иглой, расположенной по центру и под прямым углом к грудине, прокалывают кожу и надкостницу на глубину 10 – 12 мм, попадая при этом в полость кости. К игле присоединяют шприц и оттягиванием поршня набирают от 0,5 до 1 мл вещества костного мозга, после чего, не отсоединяя шприц, выводят иглу из кости. Место прокола закрывается стерильным тампоном и заклеивается пластырем.
Вещество костного мозга сворачивается быстрее, чем периферическая кровь, поэтому полученный материал сразу же переносится на предметное стекло, на котором мазок окрашивается специальным красителем и фиксируется. В дальнейшем образцы исследуются под микроскопом, а полученные данные представляются в виде таблицы или диаграммы, которая называется миелограммой.
При микроскопическом исследовании оценивается:
- Количество клеток в костном мозге. При этом вначале определяется их общее число, а затем производится количественный и процентный подсчет клеток каждого из ростков - эритроидного, тромбоцитарного (мегакариоцитарного ) и лейкоцитарного.
- Наличие очагов раковых клеток.
- Наличие очагов разрастания соединительной ткани (признаки фиброза ).
Изменения миелограммы при эритремии
| Стадия заболевания | Характеристика миелограммы |
| Начальная стадия |
|
| Эритремическая стадия |
|
| Анемическая стадия |
|
Лабораторные маркеры
Определенные анализы дают более подробную информацию о функциональном состоянии системы кроветворения в костном мозге.В диагностике эритремии применяются:
- определение общей железосвязывающей способности сыворотки;
- определение уровня эритропоэтина
Часть железа, циркулирующего в крови, связана со специальным белком – трансферрином, на поверхности которого имеются определенные активные центры, к которым может присоединяться железо. Данный белок образуется в печени и выполняет транспортную функцию, доставляя всасывающееся в кишечнике железо к различным органам и тканям.
В номе около 33% активных центров трансферрина связано с железом, остальные 2/3 остаются свободными. При дефиците данного микроэлемента печенью вырабатывается большее количество трансферрина, что позволяет фиксировать больше железа. Напротив, при избытке железа в организме оно связывается с большим числом свободных активных центров трансферрина, в результате чего их количество уменьшается.
Суть метода заключается в постепенном добавлении к исследуемой крови раствора, содержащего железо, до тех пор, пока все свободные активные центры трансферрина не окажутся связанными. В зависимости от количества железа, необходимого для полного насыщения трансферрина, делаются выводы о дефиците или избытке данного микроэлемента в организме.
Для проведения исследования необходимо:
- исключить прием пищи за 8 часов до сдачи крови;
- исключить прием алкоголя и курение табака за 24 часа до сдачи крови;
- исключить физические нагрузки за 1 час до сдачи крови.
Нормальное значение ОЖСС может колебаться в зависимости от времени суток, физической активности и приема пищи, однако в среднем находится в пределах от 45 до 77 мкмоль/л.
Эритремия характеризуется:
- В начальной стадии – умеренным повышением ОЖСС в результате усиленного образования эритроцитов в костном мозге.
- В эритремической стадии – выраженным повышением ОЖСС, обусловленном дефицитом железа в организме.
- В анемической стадии – может определяться как понижение ОЖСС (при выраженных кровотечениях ), так и ее повышение (при фиброзе костного мозга и нарушении образования эритроцитов ).
Данное исследование позволяет определить состояние кроветворной системы, а также косвенно указывает на количество эритроцитов в крови.
С целью определения уровня эритропоэтина применяется метод иммуноферментного анализа (ИФА ). Суть метода заключается в выявлении искомого вещества (антигена ) в крови при помощи специфических антител, взаимодействующих только с этим веществом. Антигеном в данном случае является эритропоэтин.
Методика проведения ИФА состоит из нескольких последовательных этапов. На первом этапе исследуемую кровь помещают в так называемые «лунки», состоящими из специального вещества, к которому может фиксироваться искомый антиген (эритропоэтин ).
В лунки добавляется раствор, содержащий антитела к эритропоэтину. Происходит образование комплексов антиген-антитело, которые прочно фиксированы на поверхности лунки. К поверхности антител заранее прикрепляется особый маркер, который может изменять свой цвет при взаимодействии с определенными веществами (ферментами ).
На втором этапе производится промывание лунок специальным раствором, в результате чего удаляются антитела, не соединенные с антигенами. После этого в лунки добавляется особый фермент, который вызывает изменение цвета маркеров, фиксированных на поверхности антител.
На заключительном этапе с помощью специального аппарата производится подсчет количества окрашенных комплексов антиген-антитело, на основании чего делаются выводы о количестве эритропоэтина в исследуемой крови.
Норма эритропоэтина в плазме составляет 10 – 30 мМЕ/мл (международных миллиединиц в 1 миллилитре ). В начальной и эритремической стадиях данный показатель снижен, так как большое количество эритроцитов угнетает выработку эритропоэтина почками. В терминальной стадии при развитии анемии количество эритропоэтина в крови значительно превышает норму.
Инструментальные исследования
Помогают в диагностике различных осложнений эритремии.С диагностической целью применяются:
- ультразвуковое исследование (УЗИ ) органов брюшной полости;
- допплерография.
Данный метод отличается простотой и безопасностью и с успехом применяется для диагностики увеличения внутренних органов, в первую очередь селезенки и печени.
Метод основан на способности тканей организма по-разному отражать звуковые волны (в зависимости от их плотности и состава ). Ультразвуковые волны, отражающиеся от поверхности исследуемого органа, воспринимаются специальным датчиком, и после компьютерной обработки полученных сигналов на мониторе отображаются точные данные о расположении, размерах и консистенции органа.
УЗИ внутренних органов при эритремии характеризуется:
- переполнением кровью всех внутренних органов;
- увеличением размеров селезенки и печени;
- очагами гиперэхогенности в селезенке и печени (соответствующими фибротическим процессам );
- наличием инфарктов в селезенке и печении (зона гиперэхогенности конусовидной формы ).
Метод, основанный на принципе ультразвуковых волн, позволяющий определить наличие и скорость кровотока в сосудах различных органов и тканей. При эритремии применяется главным образом для диагностики тромботических осложнений – инсульта, инфаркта селезенки, печени.
Принцип метода заключается в следующем - специальный прибор излучает ультразвуковые волны, которые, отражаясь от крови в исследуемом сосуде, улавливаются приемником, расположенным вблизи источника ультразвука.
Длина и частота отраженных волн будет различной в зависимости от направления тока крови. После компьютерной обработки полученная информация отображается на мониторе. Синим цветом обозначаются участки сосудов, где кровь течет в направлении от источника ультразвука, а красным - по направлению к источнику ультразвука. Это позволяет судить о кровоснабжении исследуемого органа.
При тромбозе сосудов мозга, селезенки, печени и других органов кровоток в них может быть снижен или вовсе отсутствовать (в зависимости от степени перекрытия просвета сосуда тромбом ), что подтверждается клиническими проявлениями ишемии данных органов.
Лечение эритремии
При подтверждении диагноза эритремии важно как можно скорее начать лечение, чтобы предотвратить дальнейшее прогрессирование заболевания и развитие осложнений.Основными направлениями в лечении эритремии являются :
- медикаментозная терапия основного заболевания;
- улучшение текучести крови;
- снижение уровня гемоглобина и гематокрита;
- устранение дефицита железа;
- коррекция уратового диатеза;
- симптоматическая терапия.
Медикаментозная терапия эритремии
Химиотерапия назначается в эритремической стадии заболевания. Целью лечения является уменьшение количества делений мутантной клетки и ее уничтожение, поэтому основными применяемыми препаратами являются цитостатические медикаменты, нарушающие процессы клеточного деления и развития.Данные препараты обладают рядом побочных реакций, наиболее опасной из которых является развитие острых лейкозов. Чтобы снизить риск развития осложнений, лечение следует проводить только в стационаре, строго соблюдая дозировку и режим приема препаратов, под постоянным контролем показателей периферической крови - эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов.
Показаниями к применению цитостатиков являются:
- быстропрогрессирующее увеличение количества клеток крови (эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов );
- выраженное увеличение селезенки и печени;
- частые тромботические осложнения (инсульты, инфаркты ).
Медикаментозное лечение эритремии
| Название препарата | Механизм лечебного действия | Способы применения и дозы | Оценка эффективности лечения |
| Миелосан (Бусульфан) | Противоопухолевое средство, селективно угнетающее деление клеток-предшественниц миелопоэза. Уменьшает образование эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов (в большей степени, чем других клеток крови ). | Принимать внутрь, после еды, в зависимости от количества лейкоцитов в крови:
| В период лечения необходимо проведение ОАК 1 раз в неделю. В период ремиссии – 1 раз в месяц. Критериями эффективного лечения являются:
|
| Миелобромол | Противоопухолевый препарат, угнетающий кроветворение в красном костном мозге. Назначается при неэффективности миелосана. | Применяется внутрь, перед едой:
| |
| Гидроксимочевина | Противоопухолевый препарат, нарушающий процессы образования ДНК, что замедляет и останавливает клеточное деление. Особенно эффективен при сочетании эритремии с увеличением количества тромбоцитов. | Принимать внутрь, за час до еды. Начальная доза составляет 500 мг в сутки, разделенная на три приема. При неэффективности суточная доза может быть увеличена до 2000 мг. Принимать до развития ремиссии, после чего переходят на поддерживающую дозу – 500 мг ежедневно. | Критерии контроля кроветворения и эффективности лечения такие же, как у миелосана. |
Улучшение текучести крови
Повышенная вязкость крови приводит к нарушению микроциркуляции, тромбозам мелких сосудов пальцев рук и ног, повышению артериального давления. Своевременная и адекватная коррекция данного состояния важна для предотвращения развития тромботических осложнений.Методы уменьшения вязкости крови
| Медикаментозные методы | ||||
| Название | Механизм лечебного действия | Способ применения и дозы | ||
| Ацетилсалициловая кислота (Аспирин) | Противовоспалительное средство. Угнетает синтез определенных ферментов в тромбоцитах, в результате чего снижается их способность к агрегации (связыванию друг с другом и образованию тромбоцитарных сгустков ). | С целью уменьшения вязкости крови применяется внутрь, в дозе 125 – 500 мг, 2 – 4 раза в сутки. Максимальная суточная доза 8 г. |
|
|
| Курантил (Дипиридамол) | Сосудорасширяющий препарат. Улучшает кровоток в периферических сосудах и сосудах сердца (преимущественно в артериях ). В комбинации с аспирином усиливает его антиагрегантную активность, уменьшая вероятность образования тромбов. | Принимать внутрь, за 1 час до еды. Начальная доза 75 мг 3 – 6 раз в сутки. При необходимости доза может быть увеличена до 100 мг 3 – 6 раз в сутки. | Критерии эффективности лечения такие же, как у аспирина . | |
| Гепарин | Противосвертывающий препарат, угнетающий активность факторов свертывания крови (тромбина, IXa, Xa, XIa и XIIa факторов ). При эритремии применяется, в основном, перед кровопусканиями с целью уменьшения вязкости и улучшения текучести крови. | Вводится внутривенно, за 20 – 30 минут до начала процедуры кровопускания, в дозе 5000 ЕД. | Свертывание крови замедляется почти сразу, что подтверждается соответствующими тестами (увеличением времени свертывания крови, увеличением активированного частичного тромбопластинового времени и другими ). | |
| Немедикаментозные методы | ||||
| Название метода | Механизм лечебного действия | Методика выполнения | Контроль эффективности лечения | |
| Кровопускание | Суть метода заключается в искусственном удалении определенного количества крови из сосудистого русла. Так как количество плазмы восстанавливается гораздо быстрее, чем количество клеточных элементов, данный метод приводит к временному снижению вязкости крови и улучшению микроциркуляции. | Специальной иглой, после обработки кожи ватой, смоченной в спиртовом растворе, прокалывается одна из поверхностных вен (чаще локтевой области ) и производится забор 150 – 400 мл крови. Процедура повторяется через день. | Критериями эффективности лечения являются:
|
|
Снижение уровня гемоглобина и гематокрита
Иногда течение эритремии может характеризоваться значительным увеличением количества эритроцитов при нормальных показателях других клеток крови. В таких случаях лечебная тактика сводится к удалению преимущественно красных клеток крови, что снижает показатели гематокрита и благоприятно влияет на течение заболевания.Методы снижения уровня гемоглобина и гематокрита
| Название метода | Механизм лечебного действия | Методика выполнения | Контроль эффективности лечения |
| Кровопускания | Механизм лечебного действия, методика выполнения и контроль эффективности такие же, как при устранении вязкости крови данным методом. | ||
| Эритроцитаферез | Метод, являющийся альтернативой кровопусканию. Суть его заключается в извлечении из кровотока исключительно эритроцитов, что уменьшает количество гемоглобина и снижает показатели гематокрита. | Процедура проводится в специально оборудованном кабинете. В вену локтевой области устанавливается катетер, который подключается к специальному аппарату. Аппарат производит забор 600 – 800 мл крови, селективно удаляет из нее эритроциты и возвращает в сосудистое русло плазму и другие клеточные элементы крови. Эритроцитаферез проводится 1 раз в неделю, курс лечения – 3 – 5 недель. | Критериями эффективности лечения являются:
|
Устранение дефицита железа
Дефицит железа может развиваться в результате повышенного образования эритроцитов либо являться следствием кровопусканий или эритроцитафереза. В любом случае, независимо от причины, недостаток железа в организме должен быть как можно скорее восполнен, так как данное состояние негативно влияет на течения заболевания. Коррекция дефицита железа проводится препаратами железа.Медикаменты, устраняющие дефицит железа в организме
| Название медикамента | Механизм действия | Способ применения и дозы | Контроль эффективности лечения |
| Феррум Лек | Комплекс железа, входящий в состав данного медикамента, схож с естественным соединением железа в организме (ферритином ), в результате чего быстро восстанавливается недостаток данного микроэлемента в организме. | Вводят глубоко внутримышечно. Средняя доза – 100 – 200 мг в стуки. Длительность лечения не менее 4 недель. | Критериями эффективности лечения являются:
|
| Мальтофер | Препарат железа для приема внутрь. Механизм действия такой же, как у препарата Феррум Лек. | Применяется внутрь, во время или сразу после еды, в дозе 100 – 150 мг, 1 – 3 раза в сутки. Таблетку можно разжевывать или глотать целиком. Длительность лечения – 3 – 5 месяцев. Поддерживающая терапия – 100 мг препарата 1 раз в сутки, в течение 2 – 3 месяцев (для восстановления запасов железа в организме ). | Критерии эффективности такие же, как у препарата Феррум Лек. |
Коррекция уратового диатеза
Повышенное количество солей мочевой кислоты характеризуется поражением суставов, что может приводить к развитию инвалидности , поэтому лечение данного состояния следует начинать сразу при его обнаружении.Медикаменты, влияющие на обмен уратов в организме
| Название медикамента | Механизм действия | Способ применения и дозы | Контроль эффективности лечения |
| Аллопуринол | Противоподагрическое средство, нарушающее синтез мочевой кислоты в организме, что предотвращает образование уратных отложений в органах и тканях. | Внутрь, после еды. Начальная доза 200 – 400 мг в сутки, разделенная на 2 – 3 приема. При неэффективности доза может быть увеличена до 600 мг в сутки. | Критериями эффективности лечения являются:
|
| Антуран (Сульфинпиразон) | Повышает выделение мочевой кислоты с мочой, что приводит к снижению ее концентрации в крови. | Внутрь, во время еды. Начальная доза 100 – 200 мг, разделенная на 3 – 4 приема. При неэффективности дозу постепенно повышают до максимальной суточной дозы – 800 мг. | Критериями эффективности лечения являются:
|
Симптоматическая терапия
Симптоматическая терапия применяется на всех стадиях эритремии. Целью лечения является коррекция проявлений увеличенного ОЦК, устранение тромботических, а в терминальной стадии – анемических осложнений заболевания.Основными направлениями симптоматической терапии являются:
- Коррекция повышенного артериального давления – антигипертензивные средства (Лизиноприл, Амлодипин ).
- Устранение кожного зуда – антигистаминные препараты (Периактин ).
- Коррекция анемии – переливание донорской крови, отмытых эритроцитов, тромбоцитов.
- Улучшение работы сердца (при сердечной недостаточности ) – сердечные гликозиды (Строфантин, Коргликон ).
- Профилактика развития язв желудка – гастропротекторы (Омепразол , Алмагель ).
- Коррекция усиленного разрушения клеток крови в селезенке – хирургическое удаление органа (при неэффективности других методов лечения ).
- Консультации других специалистов – онколога, невролога, гастролога, ревматолога.
Прогноз при эритремии
Несмотря на то, что эритремия считается доброкачественным опухолевым заболеванием, без соответствующего лечения она всегда заканчивается смертельным исходом.Прогноз при эритремии определяется:
- Своевременной диагностикой – чем раньше выявлено заболевание, тем скорее начнется его лечение, и прогноз будет более благоприятным.
- Адекватной и своевременной терапией – при правильном лечении симптомы заболевания могут полностью исчезать.
- Уровнем эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов в крови – чем он выше в течение заболевания, тем хуже прогноз.
- Ответом организма на проводимое лечение – в некоторых случаях эритремия прогрессирует, несмотря на проводимые лечебные мероприятия.
- Выраженностью фибротических процессов в костном мозге – чем больше кроветворной ткани останется в костном мозге, тем благоприятнее будет исход заболевания.
- Тромботическими осложнениями – при тромбозах сосудов мозга, сердца, печени, селезенки, легких и других органов прогноз неблагоприятный.
- Скоростью злокачественного перерождения опухоли – эритремия может перейти в острый лейкоз с весьма тяжелым течением и смертельным исходом.