Признаки поражения глаз при синдроме приобретённого иммунодефицита. Спид. глазные проявления

Ермакова Н.А.

AIDS. Ophthalmologic manifestations. Literary review

N.A. Ermakova

RMAPO, Moscow

Article is devoted to the mechanism of development, clinical features, and typical ophthalmologic manifestations of the AIDS. It also describes main approaches to treatment of these types of ophthalmologic pathology.

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) является конечной стадией инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).

По оценке Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИД и Всемирной организации здравоохранения, с 1981 по 2006 г. от болезней, связанных с ВИЧ–инфекцией и СПИДом, умерли 25 млн человек. К началу 2007 г. во всем мире около 40 млн человек (0,66% населения Земли) являлись носителями ВИЧ. К настоящему моменту эта цифра приближается или уже превысила 50 млн.

ВИЧ–инфекция зарегистрирована во всех странах мира, однако отмечается ее неравномерное распределение по континентам и странам. Регионами высокого распространения вируса являются Центральная и Южная Африка, Латинская Америка, Южная Азия. В Северной Америке, Юго–Западной и Восточной Европе и Австра-лии наблюдается средняя интенсивность циркуляции вируса. Низкая интенсивность циркуляции вируса отмечена в Северной Африке, Северной Европе и Северной Азии.

По данным Федерального научно–методического Центра по профилактике и борьбе со СПИДом на 31.10.2009, количество ВИЧ–инфицированных в России составляет 516167 человек, из них умерло 40236 (348 детей).

О ВИЧ–инфекции стало известно в начале 80–х годов прошлого столетия. Первыми официальными научными сообщениями о СПИДе стали две статьи, опубликованные в 1981 г., о необычных случаях развития пневмоцистной пневмонии и саркомы Капоши у мужчин–гомосексуалистов (Morbidity and Mortality Weekly Report, 1981). В июле 1982 г. впервые для обозначения новой болезни был предложен термин СПИД (AIDS) (Morbidity and Mortality Weekly Report, 1982). Вирус иммунодефицита человека независимо открыли в 1983 г. в двух лабораториях:

Во Франции в институте Пастера под руководством Люка Монтанье (Barre–Sinoussi F. et al., 1983);

В Национальном институте рака в США под руководством Роберта Гало (Gallo R. et al., 1983).

ВИЧ–инфекция – медленно прогрессирующее инфекционное заболевание, возникающее вследствие заражения вирусом иммунодефицита человека, поражающего иммунную систему, в результате чего организм становится высоко восприимчивым к оппортунистическим инфекциям и опухолям, которые в конечном итоге приводят к гибели больного.

Источником инфекции являются зараженные люди, больные всеми клиническими формами, и лица, в крови которых циркулирует вирус. У ВИЧ–инфицированных людей вирус присутствует во всех тканях, включая экзосекреты и продукты выделения (кровь, сперма, вагинальный секрет, менструальные выделения). Кроме того, ВИЧ обнаруживается в грудном молоке, слюне, слезной и спинномозговой жидкостях, в тканях глаза (Cantrill H. L., et al., 1988; P. Kestelyn and P. Van de Perre, 1989), поте, моче, бронхиальной жидкости, экскрементах, однако роль каждого из них в передачи инфекции различна. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют кровь, сперма, влагалищный секрет, имеющие достаточную для заражения долю инфекционного материала. Ведущее значение в передаче возбудителя имеет половой путь и контакт с кровью (трансфузионный, парентеральный, прохождение ребенка по родовым путям) (Лобзин Ю.В., Жданов К.В., 2003; Покровский В.В., 1996; Покровский В.И., и соавт., 2004).

Вирус иммунодефицита человека относится к семейству РНК–содержащих ретровирусов, группе лентивирусов, т.е. вирусов, вызывающих заболевание с медленным, но неуклонным прогрессированием (Воробьёв А.А. и соавт., 2003).

ВИЧ генетически и антигенно неоднороден, на сегодняшний день известны четыре типа вируса: ВИЧ–1, ВИЧ–2, ВИЧ–3, ВИЧ–4.

ВИЧ–1 является наиболее распространенной формой. Глобальная эпидемия ВИЧ–инфекции главным образом обусловлена распространением ВИЧ–1. ВИЧ–2 менее вирулентен и распространен в западных районах Африки (Clavel, F. et al., 1986). ВИЧ–3 и ВИЧ–4 – редкие разновидности вируса и не играют заметной роли в распространении эпидемии (Marx J.L., 1988; Molbak K., et al., 1986). В подавляющем большинстве случаев, если не оговорено иначе, под ВИЧ подразумевается ВИЧ–1.

Вирус нестоек во внешней среде. При нагревании до 56 градусов он инактивируется за 30 мин, до 100 – за 1 мин. Вирус теряет свою активность под действием химических агентов, допущенных для проведения дезинфекции, однако относительно устойчив к ионизирующему излучению, ультрафиолетовому облучению и замораживанию при 70 °С. Имеются данные о способности вируса сохраняться во внешней среде в течение суток в высушенном состоянии, особенно в крови и сперме.

ВИЧ относится к сложным вирусам и состоит из сердцевины и оболочки. Размер его составляет около 80–100 нм (Воробьёв А.А. и соавт., 2003).

Ядро вируса содержит две идентичные одноцепочечные молекулы геномной РНК, три фермента: обратная транскриптаза, интеграза и протеаза, – упакованных с помощью капсидных белков р24 и р7/9 и окруженных матриксным белком р17. Оболочка вируса образуется из мембраны клетки хозяина, в которую вставлены гликопротеины gp120 и gp41. Белок gp120 нековалентно связан с gp41, который является трансмембранным. Эти белки имеют большое значение для инфицирования. Вирус, лишенный этих белков, не способен проникать в клетки. Сама по себе геномная нуклеиновая кислота не является инфекционным фактором.

Внедрение вируса иммунодефицита человека в клетку–мишень обеспечивается за счет тропизма вирусного gp120 к специфическим рецепторам (CD4+) клеток–ми-шеней. Таким образом, главными клетками–мишенями ВИЧ–инфекции являются CD4+–лимфоциты, макрофаги, моноциты и дендритные клетки. При этом наибольшей экспрессией CD4+–рецептора обладают Т–лимфоциты. Мише-нями для ВИЧ могут быть клетки, экспрессирующие даже минимальные количества молекул CD4+–класса: некоторые разновидности нервных и глиальных клеток (микроглия, астроциты, олигодендроциты), эозинофилы, клетки эпителия и эндотелия, мегакариоциты, клетки поперечнополосатых мышц и некоторые другие типы клеток.

Однако одного связывания gp120 с молекулой CD4+ не-достаточно для проникновения вируса в клетку. На поверхности клетки–мишени должны быть еще дополнительные рецепторы (ко–стимулирующие молекулы). Для различных штаммов ВИЧ–1 существуют свои ко–рецепторы, т.е. в зависимости от того, какой вариант gp120 имеет вирус, он обладает разной тропностью к различным клеткам. Например, для штаммов, тропных к лимфоцитам, таким ко–рецептором является рецептор a–хемокинов CXCR4. Для этого типа вируса необходима высокая плотность CD4+ на поверхности клетки. Для штаммов, обладающих тропностью к макрофагам, в качестве ко–рецептора выступает рецептор b–хемокинов ССR5. ВИЧ, тропный к макрофагам и использующий хемокиновый рецептор ССR5, не нуждается в высоком уровне экспрессии CD4+ на клетке. Эти клетки действительно не экспрессируют большое количество CD4+. Оба этих ко–рецептора представляют собой молекулы адгезии и являются G–связанными белками с семью трансмембранными доменами. Считается, что CCR5 является главным ко–рецептором для развития первичной инфекции, поскольку люди с мутацией генов, кодирующих этот рецептор, являются частично защищенными от этой инфекции. Предпола-гается, что эта мутация возникла примерно две с половиной тысячи лет назад и со временем распространилась в Европе.

В слизистых оболочках, являющихся основным местом инфицирования организма вирусом ВИЧ–1, поражаются преимущественно дендритные клетки, которые обладают способностью представлять данный вирус в регионарных лимфатических узлах основным клет-кам–мишеням, т.е. лимфоцитам.

После связывания с CD4+ gp120 изменяет свою пространственную структуру, что позволяет ему связаться с молекулой адгезии. Это дает возможность gp41 проникнуть через клеточную мембрану и вызвать сплавление оболочки вируса и мембраны клетки–мишени, что является непременным условием для вхождения вируса в клетку. После внедрения вируса в цитоплазму клетки обратная транскриптаза синтезирует комплиментарную ДНК на базе вирусной РНК. Затем к образовавшейся однонитевой структуре ДНК с помощью того же фермента достраивается вторая нить ДНК. Линейная промежуточная форма ДНК транспортируется в ядро, где приобретает кольцевую форму и встраивается в ДНК клетки–хозяина с помощью фермента интегразы, превращаясь в ДНК–провирус. В та-ком состоянии ВИЧ может достаточно долго находиться в организме человека, не вызывая клинических симптомов болезни, эту стадию называют стадией «носительства» или латентной фазой. Но следует помнить, что нет истинной латентной фазы при ВИЧ–инфекции, поскольку вирус все время себя воспроизводит, и со временем нарастание вирусной нагрузки приводит к проявлению заболевания.

Активация провируса может происходить под действием разных факторов: различные антигены, цитокины, клеточные транскрипционные факторы, собственные и гетерологичные (чужие) трансактиваторы. Вирусная ДНК становится матрицей, с которой списывается РНК, собирающая новую вирусную частицу.

В результате транскрипции провируса образуются длинные траскрипты и–РНК, которые подвергаются альтернативному сплайсингу для синтеза различных белков. РНК, не прошедшая сплайсинг, транспортируется прямо в цитоплазму и служит в качестве геномной РНК для новых вирусных частиц и для формирования фрагментов gag и pol. Фрагмент gag кодирует сердцевинные и матричные белки р24, р17 и р7/р9. Фрагмент pol кодирует вирусную протеазу, обратную транскриптазу и интегразу. Протеаза расщепляет продукт гена env с образованием оболочечных гликопротеинов gp120 и gp41.

Высвобождение вируса из CD4+ Т–лимфоцитов часто приводит к лизису клетки. Макрофаги и дендритные клетки обычно не погибают при инфицировании ВИЧ, продуцируют небольшое количество вирусных частиц и служат в качестве резервуара, перенося вирус в разные части тела (лимфоидную ткань и ЦНС). При этом дендритные клетки в основном переносят вирус на своей поверхности, в то время как макрофаги обеспечивают постоянный низкий уровень репродукции вирусных частиц. Стимуляция инфицированных макрофагов цитокинами или антигеном приводит к усиленной вирусной репликации и началу продуктивной фазы. В целом полный жизненный цикл вируса реализуется довольно быстро, всего за 1–2 сут. При этом в день может формироваться до 1 млрд вирусных частиц.

ВИЧ имеет повышенную способность к мутациям, поскольку у него отсутствуют специальные механизмы корректировки ошибок. Частота возникновения ошибок у ВИЧ составляет 10–3–10–4 ошибок/геном за один цикл репликации, что на несколько порядков больше аналогичной величины у эукариот. Длина генома ВИЧ составляет примерно 104 нуклеотида. Из этого следует, что практически каждый вирус хотя бы на один нуклеотид отличается от своего предшественника.

Довольно часто происходят точечные мутации в виде замены одного нуклеотида другим, а также включение новых нуклеотидов или их выпадение. Этого вполне достаточно, чтобы изменить структуру вирусного белка. Кроме того, при инфицировании одной клетки двумя различными типами возбудителя они могут обмениваться генетическим материалом (рекомбинировать). Все это приводит к появлению новых штаммов, различающихся по своим характеристикам, в том числе и по чувствительности к противовирусным препаратам. Таким образом, со временем вследствие мутации в гене gр120, тропность вируса может меняться, поэтому человек может заразиться одной инфекцией, и вследствие мутации вируса умереть уже от другой инфекции.

Следует отметить, что уровень репликации вируса коррелирует с клиническими проявлениями заболевания. При увеличении вирусной нагрузки и критическом снижении CD4+–лимфоцитов развивается картина СПИДа. У большинства (70–80%) инфицированных лиц клинические симптомы СПИДа развиваются примерно через 10 лет после инфицирования. Критическая фаза СПИДа проявляет себя необычными (оппортунистическими) инфекциями, злокачественными образованиями и неврологическими синдромами.

Специфические антитела к ВИЧ в сыворотке крови начинают обнаруживаться через 1 неделю после начала острых проявлений, а через 2 недели большинство больных серопозитивны, однако у некоторой части больных их выявляют в конце острой фазы, и это делает затруднительным диагностику заболевания в острой фазе. В целом у 90–95% ВИЧ–инфированных антитела появляются в течение 3 мес., у 5–9% – в течение 3–6 мес. и у 0,5–1,0% – в более поздние сроки (Лобзин Ю.В. и Жданов К.В., 2003).

Между моментом инфицирования и выявления антител существует феномен «окна». В этот период ВИЧ–ин-фицированные, не зная, что они больны, могут передать инфекцию здоровым лицам. Особое значение феномен «окна» имеет при гемотрансфузиях.

Инфекционные заболевания при СПИДе связаны с неспособностью угнетенного клеточно–опосредованного звена иммунной системы человека сдерживать развитие микроорганизмов, которые в обычных условиях не являются патогенными (оппортунистические инфекции). К заболеваниям, ассоциированным со СПИДом, относят (СDC):

1. Инфекции

а) Грибковые

– Кандидоз

– Криптококкоз

– Кокцидиомикоз

– Гистоплазмоз

– Токсоплазмоз

– Пневмоцисты

– Криптоспоридиоз

– Изоспориаз

в) Бактериальные

– Микобактериоз

– Атипичные сальмонеллы

г) Вирусные

– Цитомегаловирус

– Герпес зостер

– Вирус простого герпеса

2. Новообразования

а) Саркомы

– Саркома Капоши

б) Лимфомы

– Лимфома Беркитта

– Диффузная крупноклеточная В–лимфома

– Эффузионная лимфома

– Первичная лимфома ЦНС

– Инвазинный рак шейки матки

3. Общие состояния

а) Ассоциированные с ВИЧ энцефалопатия и деменция

б) Синдром эндогенной интоксикации

ВИЧ является не только иммунотропным, но и нейротропным. По частоте поражения различных органов и тканей при этой инфекции нервная система состоит на втором месте после иммунной. В целом почти у 50% больных СПИДом отмечаются симптомы со стороны ЦНС, и более чем у 70% обнаруживаются изменения в ЦНС при вскрытии.

Маркером, используемым для оценки прогноза заболевания, является содержание вирусной РНК в плазме крови, т.е. уровень вирусной нагрузки и количество CD4+ Т–лимфоцитов. Определяется также соотношение CD4+/CD8+. Для ВИЧ–инфекции характерно изменение этого отношения за счет снижения CD4+–лимфоцитов.

При наблюдении за больными особое внимание уделяется определению абсолютного числа CD4+ Т–лимфоцитов в периферической крови. Замечено, что оппортунистические инфекции не развиваются, если содержание CD4+ Т–лимфоцтов превышает 500 клеток в 1 мкл. Полная клиническая картина СПИДа обычно разворачивается, когда содержание CD4+ Т–лимфоцитов падает ниже 200 клеток в 1 мкл.

До введения современных методов терапии ВИЧ–ин-фекции прогноз был крайне неблагоприятен. С момента внедрения высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) прогноз существенным образом улучшился. Тем не менее ВААРТ не в состоянии полностью элиминировать вирус из организма. Терапия направлена только на замедление прогрессирования заболевания и профилактику осложнений.

В настоящее время в лечении ВИЧ–инфекции используются 2 группы препаратов:

Ингибиторы обратной транскриптазы (нуклеозидные и ненуклеозидные);

Ингибиторы протеаз.

К нуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы относятся: производные тимидина (зидовудин, азидотимидин, фосфазид, ставудин), аденина (диданозин), цитидина (зальцитабин ламивудин), гуанина (абакавир).

К ненуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы относятся: невирапин, ифавиренц, делавирдин.

Ингибиторами протеаз являются: саквинавир, индинавир, нельфинавир, ритонавир, ампренавир.

С 1996 г. предложено проводить лечение несколькими препаратами одновременно. Такая терапия и получила название ВААРТ. Сочетанная терапия позволяет повысить эффективность до 80–90% по сравнению с 20–30% при монотерапии. Как правило, эта терапия включает 2 нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы (один из них – производное тимидинового ряда) и ингибитор протезы.

Результаты недавно проведенных клинических испытаний показали эффективность препаратов, блокирующих слияние вируса с клетками–мишенями за счет воздействия на вирусный белок gp41.

В настоящее время проводятся испытания по внедрению в схему ВААРТ препаратов, блокирующих внедрение вируса в CD4+лимфоциты. К ним относятся блокаторы CD4+ и CCR5 рецепторов. Проводятся также исследования по изучению эффективности препаратов, способных предотвратить встраивание вируса в клеточный геном (т.е. блокаторы интегразы ВИЧ–1).

Поражение глаз при СПИДе может проявляться заболеваниями как переднего, так и заднего отрезков глаза. Поражение переднего отрезка глаза включает опухоли периокулярных тканей, микроваскулярные изменения конъюнктивы, различные инфекции.

Поражения заднего отрезка глаза проявляются СПИД–ассоциированной ретинопатией (неинфекционной ретинопатией) и инфекционными заболеваниями (Jabs D.A., et al., 1989; Ai E., 1997; Vrabec T.R., 2004; Gomez ML., et al., 2009), первичной лимфомой (Schanzer M.C., et al., 1991).

К СПИД–ассоциированной ретинопатии относят ватообразные очаги (cotton–wool spots), микроаневризмы, телеангиэктазии, отсутствие капиллярной перфузии (ишемические зоны). Эти микроваскулярные изменения являются наиболее частыми проявлениями поражения сетчатки при СПИДе и встречаются примерно у 70% пациентов (Jabs D.A., et al., 1989).

Мягкий экссудат имеется у 50–60% больных СПИДом и является одним из ранних и наиболее постоянным проявлением неинфекционной ретинопатии при СПИДе (Jabs D.A., et al., 1989; Ai E., 1997). Морфологически мягкий экссудат представляет собой некроз или некробиоз нервных волокон, который наступает вследствие окклюзии прекапиллярных артериол. Его следует дифференцировать с цитомегаловирусными очагами, которые, как правило, имеют бо’льший размер, сливной характер, бо’льшую глубину, тенденцию к прогрессированию и не так быстро исчезают, как мягкий экссудат.

Геморрагии реже встречаются, чем мягкий экссудат, и могут находиться в различных слоях сетчатки, вследствие чего форма их различна (Jabs D.A., et al., 1989; Ai E., 1997).

Описаны при СПИДе телеангиэктазии, микроаневризмы, ишемические зоны, неоваскуляризация ДЗН, подтвержденные данными флюоресцентной ангиографии глазного дна. Имеются сообщения о развитии тромбоза ЦВС и окклюзии ЦАС (Ai E., 1997).

Неинфекционное поражение ДЗН встречается значимо реже, чем поражение сетчатки, и проявляется отеком ДЗН, передней ишемической оптической нейропатией, атрофией зрительного нерва. Появление застойного диска зрительного нерва обычно является следствием повышенного внутричерепного давления при опухолях ЦНС. Среди наиболее часто встречаемых опухолей ЦНС можно назвать лимфому. Имеются сообщения о метастазах саркомы Капоши в головной мозг.

Инфекционные поражения заднего отрезка глаза у больных со СПИДом имеют свои особенности по сравнению с лицами, у которых увеиты протекают без иммунодефицита. Так, если у людей без иммунодефицита обычно инфекции приводят к заболеванию одного глаза, у больных со СПИДом часто страдают оба глаза и процесс протекает намного тяжелее. Эти больные хуже отвечают на терапию, и эффект от ее назначения следует ожидать к концу 2–й или даже 3–й недели от начала лечения. Нередко, несмотря на проводимую терапию, воспалительный процесс продолжается (Roarty J.D., et al., 1993) или возникают рецидивы воспаления. Воз-можно также появление сочетанных инфекций в одном глазу.

Увеиты у больных СПИДом вызываются главным образом оппортунистическими инфекциями, и ведущее место среди них занимают цитомегаловирусы (ЦМВ) (Holland G.N., et al., 1982; Bachman D.M et al., 1982; Марченко Н.Р. и соавт., 1998). Однако по данным Holland G.N. (2008) назначение ВИЧ–инфицированным высокоактивной антиретровирусной терапии привело к снижению частоты ЦМВ–ретинитов. Помимо этого инфекционные поражения глаз стали проявляться позднее.

Первые описания ЦМВ–ретинита у гомосексуалистов, страдавших приобретенным иммунодефицитом, относятся к 1982 г. (Holland G.N., et al., 1982; Bachman D.M et al., 1982).

Обычно этот процесс появляется у лиц с количеством CD4+–лимфоцитов 50/мкл или меньше (Jabs D.A., et al., 2004). Однако и при 200/мкл CD4+–лимфоцитов может развиться ЦМВ–ре-тинит. По данным Ai E. (1998), при уровне CD4+–лимфоцитов ниже 50/мкл ЦМВ–ретинит встречается у 42% пациентов, при 51–100/мкл – у 26% и при 101–250/мкл – у 15%. Исходя из этого предполагается проводить профилактические осмотры глазного дна при уровне CD4+–лимфоцитов 50/мкл каждые 2–3 мес., 50–250/мкл – каждые 3–4 мес. и 250–500/мкл – каждые 5–6 месяцев.

ЦМВ–инфекция вызывает характерные изменения на глазном дне вследствие того, что вирус обладает некротизирующим действием. В сетчатке появляются множественные инфильтраты белого цвета, напоминающие мягкий экссудат и сливающиеся между собой. Очаги распространяются по ходу сосудов или нервов и имеют форму линии, арки или треугольника. Геморрагическая активность может быть выраженной, но иногда отсутствует. Распространение инфекции происходит гематогенным путем или в виде «сателлитов» около старых очагов. Возможно развитие серозной отслойки сетчатки в макулярной зоне или всей сетчатки. Наряду с серозными отслойками в зоне некроза сетчатки могут формироваться разрывы, которые бывает достаточно сложно диагностировать из–за выраженного истончения сетчатки. Сле-дует также помнить, что экссудация может сопровождаться пролиферацией, которая приводит к тракционным отслойкам сетчатки. Известны случаи протекания ЦМВ–ин-фек-ции в виде васкулита сетчатки или ДЗН. Выра-женность экссудации стекловидного тела зависит от активности воспаления в оболочках глаза и колеблется от 1+ до 2+. По мере купирования воспаления в зоне бывшего воспаления формируются атрофические очаги с незначительным отложением пигмента.

Цитомегаловирусная инфекция лечится ганцикловиром 5 мг/кг внутривенно каждые 12 ч в течение 2–3 недель с последующим ежедневным однократным в/в введением препарата или приемом внутрь по 1,0 г 3 раза/сут. в качестве поддерживающей терапии. Назначается также фоскарнет по 60–90 mg/кг 2 или 3 раза/сут. Длительность лечения этими препаратами зависит не только от купирования изменений на глазном дне, но и от вирусной нагрузки и количества CD4+–лимфоцитов/мкл, а показатели последних в свою очередь находятся в прямой зависимости от эффективности антиретровирусной терапии. Так, Macdonald J.C., et al. (2000) предлагают отменять препараты, направленные против ЦМВ, если ретинит купирован и у больного на фоне антиретровирусной терапии значимо повышается количество CD4+–кле-ток. Однако для того, чтобы не пропустить рецидивы ЦМВ–ретинита, эти пациенты должны находиться под по-стоянным наблюдением офтальмолога.

В случае непереносимости системной терапии, а также при одностороннем поражении возможно введение препарата интравитреально: 0,2 мг ганцикловира в 0,1 мл изотонического раствора натрия хлорида 2–3 раза в неделю (Ussery F.M. 3rd et al., 1988). Young S., et al. (1998) сообщили об успешном интравитреальном введении более высокой дозы ганцикловира (2 мг/0,1 мл). Интравитреально также вводится фоскарнет по 1,2–2,4 мг в 0,1 мл изотонического раствора натрия хлорида 2–3 раза в неделю (Everett A., 1997). При возникновении устойчивости к ганцикловиру и фоскарнету назначается цидофовир (20 мкг/0,1 мл) интравитреально 1 раз в 5–6 недель (Rahhal F.M., et al., 1996).

Для поддержания более длительного эффекта терапии (до 6 мес.) в стекловидное тело вводится имплант, содержащий постепенно высвобождающийся противовирусный препарат (Anand R., et al., 1993; Ai E., 1997). К недостаткам данного метода относят риск, связанный непосредственно с вмешательством, вовлечением в инфекционный процесс другого глаза и генерализацией ЦМВ–инфекции.

Первичная профилактика проводится ганцикловиром внутрь по 1,0 г 3 раза/сут. при наличии в крови антител к ЦМВ, ДНК ЦМВ (методом ПЦР) и CD4+<50/мкл.

На долю ЦМВ–инфекции приходится 40% снижения зрительной функции при СПИДе. Второй частой причиной снижения зрения является осложненная катаракта (Thorne J.E., et al., 2007).

Отмечено, что выживаемость пациентов с ЦМВ–ретинитом и СПИДом снижается, если они не получают противовирусную терапию (Holland G.N., et al., 1990) или у них развивается устойчивость ЦМВ к антивирусным средствам (Jabs D.A., et al., 2010). В свою очередь устойчивость к препаратам появляется тем чаще, чем дольше живут больные СПИДом (Flores–Aguilar M., et al., 1993).

Токсоплазмозная инфекция также может вызывать некротизирующий ретинит. В отличие от иммунокомпетентных лиц при СПИДе очагов на глазном дне много, поражаются оба глаза. Характерным для токсоплазмозного ретинита является начало заболевания с поражения внутренних слоев сетчатки и выбросом экссудата в стекловидное тело в виде «шляпки гриба». Это отличает его от других форм некротизирующего ретинита. Затем воспалительный процесс захватывает более глубокие отделы сетчатки и сосудистой оболочки. При разрешении воспаления в этом месте образуются атрофические очаги с грубым отложением пигмента. Иногда воспаление может протекать в виде экссудативной отслойки сетчатки и осложняться развитием пролиферативной витреоретинопатии.

Дифференциальная диагностика проводится с другими формами некротизирующих ретинитов. Лабораторная диагностика не всегда дает необходимые результаты: возможны ложноотрицательные реакции. Если в критическую фазу СПИДа развивается агаммаглобулинемия, у больных с токсоплазмозом не выявляются антитоксоплазменные антитела.

В лечении токсоплазмоза назначают пириметамин по 50–100 в сутки в сочетании с сульфадиазином перорально по 1–1,5 г 4 раза/сут. Назначают также клиндамицин (2,4 г/сут.), кларитромицин (1 г 2 раза/сут. перорально), азитромицин 1,2–1,5 г/сут.) на протяжении 3–6 недель с последующей поддерживающей терапией пириметамином (25–50 мг/сут.) и сульфадиазином (2–4 г/сут.) или клиндамицином (0,9–1,2 г в сутки). Профилактика токсоплазмоза проводится при CD4+ <100/мкл и наличии в крови антител к токсоплазме.

У больных со СПИДом может развиваться острый некроз сетчатки, который является быстро прогрессирующим заболеванием вирусной природы, впервые описанным в 1971 г. (Urayama et al.). Острый некроз характеризуется появлением на периферии сетчатки белых очагов, которые увеличиваются в размерах, сливаются между собой. Имеются четкие границы между пораженной и непораженной сетчаткой. По мере течения воспалительного процесса наступает сужение артерий, инфильтрация и экссудация вдоль сосудов, «муфты» и окклюзии артерий сетчатки. В некоторых случаях отмечаются паравенозные «муфты» и кровоизлияния в сетчатку. Нередко определяется отек ДЗН. После резорбции экссудата выявляются ретинальные атрофические очаги, некроз сетчатки с образованием гигантских разрывов и последующей отслойкой сетчатки, которая возникает в 50–75% случаев и развивается в сроки от 1 до 3 мес. от начала заболевания. Наличие окклюзивного васкулита сетчатки может приводить к возникновению зон ишемии и развитию неоваскуляризации сетчатки и/или ДЗН. Наряду с этим присутствует передний увеит, витреит, склерит. Вызывают острый некроз сетчатки вирусы герпетической группы, и наиболее часто из них – герпес зостер. Считается, что вирус является пусковым моментом в развитии аутоиммунного процесса, направленного против палочек и колбочек, что приводит к локальному иммунно–комплексному заболеванию и васкулиту сетчатки.

Для лечения острого некроза сетчатки, вызванного herpes simplex назначают ацикловир в/в 5 мг/кг каждые 8 ч в течение 5 сут., затем по 200 мг 5 раз/сут. до исчезновения клинических симптомов. Если процесс вызывается herpes zoster, дозу препарата увеличивают в 3–4 раза. Возможно назначение валацикловира внутрь по 1 г 2 раза/сут., фамцикловира внутрь по 250 мг 3 раза/сут. С целью купирования аутоиммунных реакций, играющих большую роль в патогенезе острого некроза сетчатки, назначаются глюкокортикоиды, однако их дозы зависят от уровня CD4+–лимфоцитов.

Среди других причин, вызывающих воспалительные заболевания глаза при СПИДе, можно назвать кандиды, микобактерии, плазмоцисты, криптококки и др.

Особо следует подчеркнуть, что у больных со СПИДом ведущими в поражении могут быть системные проявления инфекции, поэтому в большинстве случаев дозы назначаемых препаратов согласуются с инфекционистами.

Необходимо помнить, что глазные проявления нередко бывают первичной манифестацией СПИДа, поэтому при выяснении этиологии увеитов обязательно следует исключать ВИЧ–инфекцию.

Литература

1. Воробьёв А.В., Быков А.С., Пашков Е.П., Караулов А.В., Корн АМ.Я., Быков С.А.. Ретровирусы. Вирус иммунодефицита человека. В Атласе по медицинской микробиологии, вирусологии и иммунологии. Под ред. А.А. Воробьёва, А.С. Быкова. МИА, Москва, 2003.–232с.

2. Лобзин Ю.В. и Жданов К.В.. ВИЧ–инфекция. В Руководстве по инфекционным болезням под общ. ред. Ю.В. Лобзина. Санкт–Петербург. Фолиант, 2003.–1037с.

3. Марченко Н. Р., Шахгилъдян В. И., Шипулина О. Ю., Кравченко А. В.. Вирусные поражения органа зрения у больных ВИЧ–инфекцией. Эпидемиология и инфекционные болезни, N5, 1998.

4. Покровский В.В.. ВИЧ–инфекция. В руководстве по внутренним болезням. Инфекционные болезни. Под ред. В.И. Покровского. Медицина, Москва, 1996.–528с.

5. Покровский В.В. и др. ВИЧ–инфекция. Клиника, диагностика, лечение. –М., 2000.

6. Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И., Данилкин Б.К.. Инфекционные болезни и Эпидемиология: Учебник.– 2–е издание, М.: ГЭОТАР–Мед, 2004.–816с.

7. Ai E., Wong K.L.. Ophthalmic manifestation of AIDS. Ophthalmol. Clin. North. Am. 1988; p. 1–53.

8. Ai E.. Infectious Viral and Opportunistic Retinitis. In Practical Atlas of Retinal Disease and Therapy, ed. by Freeman W.R.. Lippincott–Raven Publishers, Philadelphia, 1997, 392 p.

9. Anand R., Font R.L., Fish R.A., Nightgale S.D.. Pathology of cytomegalovirus retinitis treated with sustained release intravitreal ganciclovir. Ophthalmology, Volume 100, Issue 7, P. 1032–1039 (1 July 1993).

10. Bachman D.M., Rodrigues M.M., Chu F.C., Straus S.E., Cogan D.G., Macher A.M. Culture–proven cytomegalovirus retinitis in a homosexual man with the acquired immunodeficiency syndrome Ophthalmology, Volume 89, Issue 7, P. 797–804 (1 July 1982).

11. Barre–Sinoussi F, Chermann J.C., Rey F., Nugeyre M.T., Chamaret S., Gruest J., Dauguet C., Axler–Blin C., Vezinet–Brun F., Rouzioux C., Rozenbaum W., Montagnier L.. Isolation of a T–lymphotropic retrovirus from a patient at risk for acquired immune deficiency syndrome (AIDS). Science, Vol 220, P. 868–871.

12. Сantrill Y.L., Henry R., Jackson B., Trice A., Ussery F.M., Balfour H.H. Recovery of human immunodeficiency virus from ocular tissues in patients with acquired immune deficiency syndrome. Ophthalmology, Volume 95, Issue 10, Pages 1458–1462 (1 October 1988).

13. Clavel, F. et al. Isolation of a new human retrovirus from West African patients with AIDS. Science, 1986, v. 233, p. 343-346.

14. Flores–Aguilar M., Kuppermann B.D., Quiceno J.I., Damker W.M., Wolf D.G., Capparelli E.V., Connor J.D., Sherwood C.H., Fullerton S., Gambertoglio J.G.. Pathophysiology and treatment of clinically resistant cytomegalovirus retinitis. Ophthalmology, Vol. 100, Issue 7, P. 1022–1031 (1 July 1993).

15. Gallo R.C, Sarin P.S, Gelmann E.P, Robert–Guroff M, Richardson E, Kalyanaraman V.S, Mann D, Sidhu G.D, Stahl R.E, Zolla–Pazner S, Leibowitch J, and Popovic M.. Isolation of human T–cell leukemia virus in acquired immune deficiency syndrome (AIDS). Science 20, Vol. 220. P. 865 – 867 (May 1983).

16. Gomez M.L., Mojana F., Bartsch D.U., Freeman W.R.. Imaging of Long–term Retinal Damage after Resolved Cotton Wool Spots. Ophthalmology. Vol.116, Issue 12, P. 2407–2414 (December 2009).

17. Holland G.N., Sison R.F., Jatulis D.E., Haslop M.G., Sakamoto M.J., Wheeler N.C.. UCLA CMV Retinopathy Study Group. Survival of patients with the acquired immune deficiency syndrome after development of cytomegalovirus retinopathy. Ophthalmology, Vol. 97, Issue 2, P. 204–211 (1 February 1990)

18. Holland G. N. AIDS and Ophthalmology: The First Quarter Century. Ophthalmology. Vol. 145, Issue 3, P. 397–408.e1 (March 2008)

19. Jabs D.A., Green W.R., Fox R., Polk B.F., Bartlett J.G.. Ocular manifestations of acquired immune deficiency syndrome. Ophthalmology Volume 96, Issue 7, P. 1092–1099 (1 July 1989).

20. Jabs D.A., Van Natta M.L., Thorne J.E., Weinberg D.V., Meredith T.F., Kuppermann B.D., Sepkovitz K., Li H.K. Course of cytomegalovirus retinitis in the era of highly active antiretroviral therapy: 1. Retinitis progression. Ophthalmology. Ophthalmology Volume 111, Issue 12, P. 2224–2231.e3 (December 2004).

21. Jabs D.A., Martin B.K., Forman M.S.. Mortality Associated with Resistant Cytomegalovirus among Patients with Cytomegalovirus Retinitis and AIDS. Ophthalmology, Vol. 117, Issue 1, Pages 128–132.e2 (January 2010).

22. Kestelyn P., Van de Perre P.. Recovery of AIDS virus from ocular tissues. Ophthalmology, Vol. 96, Issue 9, P. 1446–1447 (1 September 1989).

23. Macdonald J.C., Karavellas M.P., Torriani F.J., Morse LS., Smith I.L., Reed J.B., Freeman W.R.. Highly active antiretroviral therapy–related immune recovery in AIDS patients with cytomegalovirus retinitis. Ophthalmology, Vol. 107, Issue 5, P. 877–881 (May 2000).

25. Molbak K., Lauritzen E., Fernandes D. (1986). "Antibodies to HTLV–IV associated with chronic fatal illnes resembling "slim" didease". Lancet, 1986, 8517: p.1214–1215.

26. Neuwirth J., Gutman I., Hofeldt A.J., Behrens M., Marquargt M.D., Abramovsky–Kaplan I., Kelsey P., Odel J.. Cytomegalovirus retinitis in a young homosexual male with acquired immunodeficiency. Ophthalmology, Vol. 89, Issue 7, P. 805–808 (1 July 1982).

27. Rahhal F.M., Arevalo J.F., Munguia D., Taskintuna I., Chavez de la Paz E., Azen S.P., Freeman W.R.. Intravitreal cidofovir for the maintenance treatment of cytomegalovirus retinitis. Ophthalmology, Vol. 103, Issue 7. P. 1078–1083 (1 July 1996).

28. Roarty J.D., Fisher E.J., Nussbaum J.J.. Long–term visual morbidity of cytomegalovirus retinitis in patients with acquired immune deficiency syndrome. Ophthalmology, Vol. 100, Issue 11, P. 1685–1688 (1 November 1993).

29. Schanzer M.C., Font R.L., O’Malley R.E.. Primary ocular malignant lymphoma associated with the acquired immune deficiency syndrome. Ophthalmology, Volume 98, Issue 1, Pages 88–91 (1 January 1991).

30. Thorne J.E., Holbrook J.T., Jabs D.A., Kempen J.H., Nichols C., Meinert C.R.. Effect of Cytomegalovirus Retinitis on the Risk of Visual Acuity Loss among Patients with AIDS. Ophthalmology, Volume 114, Issue 3, P. 591–598.e3 (March 2007).

31. Vrabec T.R.. Posterior segment manifestations of HIV/AIDS Survey of Ophthalmology, Vol. 49, Issue 2, P. 131–157 (March 2004).

32. Ussery F.M. 3rd, Gibson S.R., Conklin R.H., Piot D.F., Stool E.W., Conklin A. J. Intravitreal ganciclovir in the treatment of AIDS–associated cytomegalovirus retinitis. Ophthalmology, Volume 95, Issue 5, P. 640–648 (1 May 1988).

33. Young S., Morlet N., Besen G., Clayton A Wiley., Jones P., Gold J., Li Y., Freemann W., Coroneo M.N.. High–dose (2000– μg) intravitreous ganciclovir in the treatment of cytomegalovirus retinitis. Ophthalmology, Volume 105, Issue 8, P. 1404–1410 (1 August 1998).

… глазные проявления нередко бывают первичной манифестацией СПИДа .

Поражение глаз при СПИДе может проявляться заболеваниями как переднего, так и заднего отрезков глаза. Поражение переднего отрезка глаза включает (1) опухоли периокулярных тканей, (2) микроваскулярные изменения конъюнктивы, (3) различные инфекции. Поражения заднего отрезка глаза проявляются (1) СПИД–ассоциированной ретинопатией (неинфекционной ретинопатией) и (2) инфекционными заболеваниями, (3) первичной лимфомой.

К СПИД–ассоциированной ретинопатии относят ватообразные очаги (cotton–wool spots), микроаневризмы, телеангиэктазии, отсутствие капиллярной перфузии (ишемические зоны). Эти микроваскулярные изменения являются наиболее частыми проявлениями поражения сетчатки при СПИДе и встречаются примерно у 70% пациентов.

Мягкий экссудат имеется у 50–60% больных СПИДом и является одним из ранних и наиболее постоянным проявлением неинфекционной ретинопатии при СПИДе. Морфологически мягкий экссудат представляет собой некроз или некробиоз нервных волокон, который наступает вследствие окклюзии прекапиллярных артериол. Его следует дифференцировать с цитомегаловирусными очагами, которые, как правило, имеют больший размер, сливной характер, большую глубину, тенденцию к прогрессированию и не так быстро исчезают, как мягкий экссудат. Геморрагии реже встречаются, чем мягкий экссудат, и могут находиться в различных слоях сетчатки, вследствие чего форма их различна.

Описаны при СПИДе телеангиэктазии, микроаневризмы, ишемические зоны, неоваскуляризация диска pзрительного нерва, подтвержденные данными флюоресцентной ангиографии глазного дна. Имеются сообщения о развитии тромбоза центральной вены сетчатки и окклюзии центральной артерии сетчатки.

Неинфекционное поражение диска pзрительного нерва встречается значительно реже, чем поражение сетчатки, и проявляется отеком диска pзрительного нерва, передней ишемической оптической нейропатией, атрофией зрительного нерва. Появление застойного диска зрительного нерва обычно является следствием повышенного внутричерепного давления при опухолях ЦНС. Среди наиболее часто встречаемых опухолей ЦНС можно назвать лимфому. Имеются сообщения о метастазах саркомы Капоши в головной мозг.

Инфекционные поражения заднего отрезка глаза у больных со СПИДом имеют свои особенности по сравнению с лицами, у которых увеиты протекают без иммунодефицита. Так, если у людей без иммунодефицита обычно инфекции приводят к заболеванию одного глаза, у больных со СПИДом часто страдают оба глаза и процесс протекает намного тяжелее. Эти больные хуже отвечают на терапию, и эффект от ее назначения следует ожидать к концу 2-й или даже 3-й недели от начала лечения. Нередко, несмотря на проводимую терапию, воспалительный процесс продолжается или возникают рецидивы воспаления. Воз¬можно также появление сочетанных инфекций в одном глазу. Увеиты у больных СПИДом вызываются главным образом оппортунистическими инфекциями, и ведущее место среди них занимают цитомегаловирусы (ЦМВ).

Обычно ЦМВ–ретинит появляется у лиц с количеством CD4+–лимфоцитов 50/мкл или меньше. Однако и при 200/мкл CD4+–лимфоцитов может развиться ЦМВ–ре¬тинит. По данным Ai E. (1998), при уровне CD4+–лимфоцитов ниже 50/мкл ЦМВ–ретинит встречается у 42% пациентов, при 51–100/мкл – у 26% и при 101–250/мкл – у 15%. Исходя из этого предполагается проводить профилактические осмотры глазного дна при уровне CD4+–лимфоцитов 50/мкл каждые 2–3 мес., 50–250/мкл – каждые 3–4 мес. и 250–500/мкл – каждые 5–6 месяцев. ЦМВ–инфекция вызывает характерные изменения на глазном дне вследствие того, что вирус обладает некротизирующим действием. В сетчатке появляются множественные инфильтраты белого цвета, напоминающие мягкий экссудат и сливающиеся между собой. Очаги распространяются по ходу сосудов или нервов и имеют форму линии, арки или треугольника. Геморрагическая активность может быть выраженной, но иногда отсутствует. Распространение инфекции происходит гематогенным путем или в виде «сателлитов» около старых очагов. Возможно развитие серозной отслойки сетчатки в макулярной зоне или всей сетчатки. Наряду с серозными отслойками в зоне некроза сетчатки могут формироваться разрывы, которые бывает достаточно сложно диагностировать из–за выраженного истончения сетчатки. Следует также помнить, что экссудация может сопровождаться пролиферацией, которая приводит к тракционным отслойкам сетчатки. Известны случаи протекания ЦМВ–инфекции в виде васкулита сетчатки или диска pзрительного нерва. Выра¬женность экссудации стекловидного тела зависит от активности воспаления в оболочках глаза и колеблется от 1+ до 2+. По мере купирования воспаления в зоне бывшего воспаления формируются атрофические очаги с незначительным отложением пигмента. Цитомегаловирусная инфекция лечится ганцикловиром 5 мг/кг внутривенно каждые 12 ч в течение 2–3 недель с последующим ежедневным однократным в/в введением препарата или приемом внутрь по 1,0 г 3 раза/сут. в качестве поддерживающей терапии. Назначается также фоскарнет по 60–90 мг/кг 2 или 3 раза/сут. Длительность лечения этими препаратами зависит не только от купирования изменений на глазном дне, но и от вирусной нагрузки и количества CD4+–лимфоцитов/мкл, а показатели последних в свою очередь находятся в прямой зависимости от эффективности антиретровирусной терапии. Для того, чтобы не пропустить рецидивы ЦМВ–ретинита, эти пациенты должны находиться под по¬стоянным наблюдением офтальмолога. В случае непереносимости системной терапии, а также при одностороннем поражении возможно введение препарата интравитреально: 0,2 мг ганцикловира в 0,1 мл изотонического раствора натрия хлорида 2–3 раза в неделю (Ussery F.M. 3rd et al., 1988). Young S., et al. (1998) сообщили об успешном интравитреальном введении более высокой дозы ганцикловира (2 мг/0,1 мл). Интравитреально также вводится фоскарнет по 1,2–2,4 мг в 0,1 мл изотонического раствора натрия хлорида 2–3 раза в неделю (Everett A., 1997). При возникновении устойчивости к ганцикловиру и фоскарнету назначается цидофовир (20 мкг/0,1 мл) интравитреально 1 раз в 5–6 недель (Rahhal F.M., et al., 1996). Для поддержания более длительного эффекта терапии (до 6 мес.) в стекловидное тело вводится имплант, содержащий постепенно высвобождающийся противовирусный препарат. К недостаткам данного метода относят риск, связанный непосредственно с вмешательством, вовлечением в инфекционный процесс другого глаза и генерализацией ЦМВ–инфекции. Первичная профилактика проводится ганцикловиром внутрь по 1,0 г 3 раза/сут. при наличии в крови антител к ЦМВ, ДНК ЦМВ (методом ПЦР) и CD4+<50/мкл.

На долю ЦМВ–инфекции приходится 40% снижения зрительной функции при СПИДе. Второй частой причиной снижения зрения является осложненная катаракта. Отмечено, что выживаемость пациентов с ЦМВ–ретинитом и СПИДом снижается, если они не получают противовирусную терапию или у них развивается устойчивость ЦМВ к антивирусным средствам. В свою очередь устойчивость к препаратам появляется тем чаще, чем дольше живут больные СПИДом.

Токсоплазмозная инфекция также может вызывать некротизирующий ретинит. В отличие от иммунокомпетентных лиц при СПИДе очагов на глазном дне много, поражаются оба глаза. Характерным для токсоплазмозного ретинита является начало заболевания с поражения внутренних слоев сетчатки и выбросом экссудата в стекловидное тело в виде «шляпки гриба». Это отличает его от других форм некротизирующего ретинита. Затем воспалительный процесс захватывает более глубокие отделы сетчатки и сосудистой оболочки. При разрешении воспаления в этом месте образуются атрофические очаги с грубым отложением пигмента. Иногда воспаление может протекать в виде экссудативной отслойки сетчатки и осложняться развитием пролиферативной витреоретинопатии. Дифференциальная диагностика проводится с другими формами некротизирующих ретинитов. Лабораторная диагностика не всегда дает необходимые результаты: возможны ложноотрицательные реакции. Если в критическую фазу СПИДа развивается агаммаглобулинемия, у больных с токсоплазмозом не выявляются антитоксоплазменные антитела. В лечении токсоплазмоза назначают пириметамин по 50–100 в сутки в сочетании с сульфадиазином перорально по 1–1,5 г 4 раза/сут. Назначают также клиндамицин (2,4 г/сут.), кларитромицин (1 г 2 раза/сут. перорально), азитромицин 1,2–1,5 г/сут.) на протяжении 3–6 недель с последующей поддерживающей терапией пириметамином (25–50 мг/сут.) и сульфадиазином (2–4 г/сут.) или клиндамицином (0,9–1,2 г в сутки). Профилактика токсоплазмоза проводится при CD4+ <100/мкл и наличии в крови антител к токсоплазме.

У больных со СПИДом может развиваться острый некроз сетчатки , который является быстро прогрессирующим заболеванием вирусной природы. Вызывают острый некроз сетчатки вирусы герпетической группы, и наиболее часто из них – герпес зостер. Считается, что вирус является пусковым моментом в развитии аутоиммунного процесса, направленного против палочек и колбочек, что приводит к локальному иммунно–комплексному заболеванию и васкулиту сетчатки. Острый некроз характеризуется появлением на периферии сетчатки белых очагов, которые увеличиваются в размерах, сливаются между собой. Имеются четкие границы между пораженной и непораженной сетчаткой. По мере течения воспалительного процесса наступает сужение артерий, инфильтрация и экссудация вдоль сосудов, «муфты» и окклюзии артерий сетчатки. В некоторых случаях отмечаются паравенозные «муфты» и кровоизлияния в сетчатку. Нередко определяется отек диска pзрительного нерва. После резорбции экссудата выявляются ретинальные атрофические очаги, некроз сетчатки с образованием гигантских разрывов и последующей отслойкой сетчатки, которая возникает в 50–75% случаев и развивается в сроки от 1 до 3 месяцев от начала заболевания. Наличие окклюзивного васкулита сетчатки может приводить к возникновению зон ишемии и развитию неоваскуляризации сетчатки и/или диска pзрительного нерва. Наряду с этим присутствует передний увеит, витреит, склерит. Для лечения острого некроза сетчатки, вызванного herpes simplex назначают ацикловир в/в 5 мг/кг каждые 8 ч в течение 5 сут., затем по 200 мг 5 раз/сут. до исчезновения клинических симптомов. Если процесс вызывается herpes zoster, дозу препарата увеличивают в 3–4 раза. Возможно назначение валацикловира внутрь по 1 г 2 раза/сут., фамцикловира внутрь по 250 мг 3 раза/сут. С целью купирования аутоиммунных реакций, играющих большую роль в патогенезе острого некроза сетчатки, назначаются глюкокортикоиды, однако их дозы зависят от уровня CD4+–лимфоцитов.

Среди других причин, вызывающих воспалительные заболевания глаза при СПИДе, можно назвать кандиды, микобактерии, плазмоцисты, криптококки и др. Особо следует подчеркнуть, что у больных со СПИДом ведущими в поражении могут быть системные проявления инфекции, поэтому в большинстве случаев дозы назначаемых препаратов согласуются с инфекционистами. Необходимо помнить, что глазные проявления нередко бывают первичной манифестацией СПИДа, поэтому при выяснении этиологии увеитов обязательно следует исключать ВИЧ–инфекцию.

ВИЧ-инфекция (инфекция вирусом иммунодефицита человека) — хроническая антропонозная инфекционная болезнь, которая характеризуется поражением иммунной системы, приводящим к развитию синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) и смерти от вторичных заболеваний. Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) относится к подсемейству лентивирусов семейства ретровирусов. Известны два типа — ВИЧ-1 и ВИЧ-2. ВИЧ обладает лимфотропностью и цитопатическим действием. ВИЧ способен поражать только клетки, имеющие рецепторы СД4. РНК вируса проникает в цитоплазму клетки, где под воздействием ревертазы происходит синтез ДНК. ДНК вируса интегрируется в ДНК клетки хозяина при помощи фермента интегразы. Вирусная ДНК становится матрицей, с которой считывается информация, и при помощи фермента протеазы производится сборка РНК и формирование новых вирусных частиц.

Единственным источником заражения является больной человек в любой стадии ВИЧ-инфекции. Основной путь передачи возбудителя — половой, далее при переливании крови, использовании медицинских инструментов, загрязненных кровью больных, при пересадке органов и тканей, во время беременности и родов от матери — плоду, при грудном вскармливании от матери ребенку и в редких случаях от ребенка матери. Группами риска заражения ВИЧ являются проститутки, лица, имеющие большое число половых партнеров, гомосексуалисты, наркоманы, вводящие наркотики парентерально. Причиной смерти являются вторичные поражения.

Со стороны глаз часто бывает цитомегаловирусный хориоретинит, в 30-50% случаев двусторонний; в 40% случаев приводит к слепоте, несмотря на интенсивное лечение. Больные жалуются на мушки и «пелену» перед глазами, снижение зрения, в поле зрения различной локализации скотомы и сужения периферических границ на белый цвет. При офтальмоскопии видны очаги неправильной формы, проминирующие в стекловидное тело и окруженные геморрагиями и располагающиеся, главным образом, вдоль крупных сосудов. Могут быть кровоизлияния в стекловидное тело, вплоть до гемофтальма. При ЦМВ ретините может быть увеальная реакция с одновременным ретинальным васкулитом. Возможна отслойка сетчатки, связанная с дырчатыми разрывами вследствие распада некротических участков сетчтаки. Может быть атрофия зрительного нерва со значительным снижением функций. На глазном дне могут быть «ватообразные очаги», которые считаются офтальмоскопическими маркерами СПИДа. При ВИЧ-инфекции бывают поражения сетчатки, напоминающие цитомегаловирусные, но вызванные токсоплазмозной инвазией. При СПИДе в основном регистрируется центральная форма токсоплазмоза — прогрессирующий токсоплазмозный энцефалит. Со стороны органа зрения — очаговый некротизирующий хориоретинит, иногда в сочетании с васкулитом и папиллитом, иногда сочетаясь с поражением ЦНС. На глазном дне имеются одно- или двусторонние очаговые или диффузные некрозы в виде белых или желтовато-белых очагов, с небольшим количеством кровоизлияний, без явных воспалительных реакций. У некоторых больных описаны казуистические внелегочные формы, среди которых может быть пневмоцистный хориоретинит. Со стороны органа зрения отмечается также возникновение грибковых кератитов, которые отличаются упорным течением и нередко приводят к гибели глаза. Очаги на роговице серовато-белого цвета с крошковидной рыхлой поверхностью, которые сливаются и распространяются во всю толщу роговицы, может быть гипопион.

Аспергиллез глаз чаще развивается после травмы. Характерна белая или желтоватая окраска очага воспаления, с сухой поверхностью, имеющего четкие границы, окруженные валиком инфильтрации. Очаг заменяется бельмом, но, если одновременно имеется бактериальная флора, то возможно изъязвление и даже перфорация изъязвившегося очага.

Возможен изолированный дакриоцистит. В гнойном отделяемом обнаруживаются элементы аспергиллов. Возможен переход процесса на кости орбиты. В случае запоздалой диагностики микотический процесс распространяется на кости основания черепа, а затем и на мозговую ткань, приводит к нарушению зрения и двигательных функций, а затем к параличам. Инфекция считается СПИД — индикаторной у больных, проживающих в эндемичных по гистоплазмозу регионах. Для гистоплазмоза глаза характерна триада: дисковидный очаг в макулярной области, перипапиллярные и периферические атрофические очаги. На фоне СПИДа описан двусторонний хориоретинит. По ходу сосудов имеются мелкие рассеянные геморрагии сетчатки. При гистологическом исследовании выявлены локальные, периваскулярно расположенные агрегаты овальных и круглых почкующихся дрожжевых клеток, диаметром 3-4 мкм, находящихся в сетчатке и диагностированных как возбудители гистоплазмоза.

На фоне ВИЧ-инфекции туберкулез может вызвать аллергические заболевания глаз (конъюнктивы, роговицы, склеры, сосудистого тракта глаза). Для туберкулезно-аллергических форм характерно острое начало с выраженной светобоязнью, слезотечением, блефароспазмом и появлением фликтен на конъюнктиве и в зоне лимба.

Вирус простого герпеса на фоне ВИЧ может быть причиной кератита, как поверхностного так и стромального.

Еще чаще причиной развития кератита у ВИЧ-инфицированных является вирус опоясывающего герпеса, возбудителем которого является Varicella zoster. При вирусе опоясывающего герпеса поражается I ветвь тройничного нерва. Предшествуют кератиту сильные невралгические боли в области тройничного нерва, высыпание пузырьков на коже лба, верхнего века и у внутреннего угла глаза.

Герпетические высыпания могут быть мелкие единичные или крупные сливные с геморрагическим содержимым. Через 1-2 недели пузырьки подсыхают, замещаются корочками, отпадающими на 3-4 неделе и оставляющими после себя рубцы. На фоне ВИЧ-инфекции может быть глубокий стромальный кератит, который осложняется иридоциклитом. Чувствительность роговицы снижена, возможно изъязвление инфильтрата, иногда с образованием глубокой язвы, которая заканчивается грубым рубцеванием.

Острый некроз сетчатки в значительной части вызывается вирусом опоясывающего герпеса. Для него характерны острый периферический некротический ретинит, ретинальный артериит, диффузный увеит. Некротический ретинит сопровождается резким падением остроты зрения, сильной болью в глазу и повышением внутриглазного давления. В связи с окклюзией сосудов появляются зоны помутнения сетчатки на периферии и у заднего полюса, затем развиваются пролиферативные изменения в стекловидном теле и отслойка сетчатки, связанная как с образованием дырчатых разрывов, так и в связи с витреоретинальной тракцией. При остром ретинальном некрозе слепота наступает у 2/3 больных. У 36% больных заболевание бывает двусторонним.

I стадия — поверхностный эпителиальный кератит. На роговице в центральной и парацентральной области имеется округлый участок ограниченного эпителиального отека с нарушением прозрачности роговицы и некоторым снижением зрения.

II стадия — поверхностный эпителиальный точечный кератит с заметной инфильтрацией роговицы, неровной поверхностью из-за выступающих беловатых или сероватых эпителиальных узелков.

III стадия — стромальный кольцевой кератит. Инфильтрация стромы и ее отек увеличиваются. Наблюдаются явления иридоциклита.

IV стадия — язвенный кератит, при котором разрушается строма роговицы с образованием язвы с гипопион-иридоциклитом. Возможна перфорация роговицы с развитием вторичной глаукомы и катаракты.

Высоко эффективным методом диагностики ВИЧ-инфекции является ПЦР, позволяющая обнаружить фрагменты РНК или ДНК вируса. Для оценки тяжести поражения иммунной системы исследуется содержание СД4-лимфоцитов. Дифференциальный диагноз ВИЧ-нфекции проводится с другими иммунодефицитами и болезнями, протекающими со сходной симптоматикой — длительной лихорадкой, полиаденопатией, диареей.

Лечение. Комплексная терапия ВИЧ-инфекции включает создание охранительного режима, своевременную этиотропную терапию, профилактику и раннюю терапию вторичных поражений. Сроки начала терапии, выбор препаратов зависит от клинической картины, стадии болезни и степени иммудодефицита.

Проводится как монотерапия, так и комбинированная терапия 2-4 препаратами и только врачами, проходящими специальную подготовку. О лечении глазных поражений описано в соответствующих главах.

Вопросы:

1. Кто является единственным источником заражения ВИЧ-инфекции?

2. Назовите пути передачи возбудителя.

3. Назовите группы риска заражения ВИЧ-инфекцией.

4. Какие изменения со стороны глаз бывают при цитомегаловирусном поражении у ВИЧ-инфицированных больных?

5. Назовите изменения со стороны органа зрения у ВИЧ-инфицированных при токсоплазмозной инвазии, а также вирусом простого герпеса и вируса опоясывающего лишая (herpes zoster).

Ни одно из глазных проявлений, связанных со СПИД, не вызывается напрямую вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Однако вирус изолирован из глазных тканей,идентифицирован в клетках на поверхности глаза, а также обнаружен в слезе.

Никакие проявления не уникальны для СПИД, но до ассоциации со СПИД они так редко встречались, что большинство офтальмологов с ними не знакомы. Опыт работы офтальмологов свидетельствует, что у больных со СПИД за время их болезни возникает либо одно, либо несколько заболеваний глаз.

Патология на глазном дне

Глазные осложнения встречаются у 70% больных СПИДом.

1. Микроангиопатии. Конъюнктивальная микроваскулопатия У 70-80% ВИЧ-позитивных пациентов отмечаются изменения микрососудовконъюнктивы, включающие расширение и сужение сосудов,образование микроаневризм. Эти изменения коррелируют с появлением микроангиопатии сетчатки.
2. Оппортунистические инфекции
3. Опухоли
4. Нейроофтальмологические поражения, связанные с интракраниальными инфекциями и опухолями

Первым проявлением изменений глазного дна при СПИДе является патология микрососудов. У 75% больных встречаются ишемические ватоподобные пятна на сетчатке, кровоизлияния и аневризмы. Частота этих изменений возрастаетпри количестве CD 4+ лимфоцитов менее 100 клеток в 1 мл. Микроангиопатия обычно протекает бессимптомно и является транзиторной, однако внекоторых случаях может способствовать атрофии зрительного нерва с появлением дефектов в поле зрения, нарушением цветового зрения и контрастной чувствительности.

В конъюктивальных сосудах изменения в крови включают зернистость кровяного столбика,связанную с агрегацией эритроцитов и уровнем кровотока. В сосудах сетчатки идентифицированы ультраструктурные изменения, заключающиеся в потере и дегенерации перицитов, отеке эндотелия клеток, утолщении базального слоя и сужении просвета капилляров.

Однако подобные изменения имеются при диабетической ретинопатии, неконтролируемой гипертонической ретинопатии, хронической миелогенной лейкемии, системной красной волчанке и т.д.

И здесь необходимо дать унифицированное объяснение сходству офтальмоскопических проявлений различных, несвязанных между собой заболеваний.

Они вызваны реологическими изменениями. При равных концентрациях более крупные молекулы, особенно наиболее асферичные из них, оказывают наибольшее влияние на агрегацию клеток и вязкость крови. Асимметричная молекула фибриногена, имеющая молекулярный вес приблизительно в 2 раза больший, чем у иммуноглобулинов, оказывает в 20 раз большее влияние на межклеточные взаимодействия.

Увеличение уровня фибриногена приводит к неспецифическому связыванию рядом расположенных клеток белками плазмы.Происходит агрегация эритроцитов –наиболее важная причина нарушения микроциркуляции. Это механизм утяжеления диабетических ретинопатий.

У больных СПИДом также имеется связь между уровнями фибриногена и тяжестью микроциркуляторных нарушений. Усиливает агрегацию эритроцитов увеличение уровней ЦИК ииммуноглобулинов. Анемия (низкий уровень гематокрита у больных приводит к транзиторным эпизодам усиления ишемии и образованию ватоподобных экссудатов.

Последние исследования показали, что в крови больных СПИДом повышен уровень триглицеридов (не менее 28,22 ммоль/л). На глазном дне было выявлено молочно-белое окрашивание ретинальных сосудов, начинающееся на периферии, но постепенно распростроняющееся к заднему полюсу.

2 механизма развития липемии:

1. Освобождаются цитокины как результат иммунного ответа триглицеридов на системную инфекцию.
2. Острые липидные изменения встречаются при использовании ингибиторов протеаз.

Гипотеза: игибиторы протеаз, используемые в лечении, структурно подходят к протеинам, кототорые регулируют метаболизм липидов. У больных СПИД липидные отклонения могут вызвать кардиоваскулярные болезни и панкреатиты.

Лечение

1. Терапия, снижающая уровень липидов.
2. Ацикловир, зидовудин, ламивудин, диданозин, триметоприм-сульфат, ксазол, рифабутин, фоскарнет.

Оппортунистическая инфекция в глазу

Оппортунистическая инфекция в глазу является серьезным осложнением течения заболевания у больных СПИДом. К настоящему времени в глазу идентифицированы вирусы (цитомегаловирус, вирус простого герпеса, Herpes Zoster, Varicella Zoster), бактерии (Mycobacteria avium-intracellulare, стафилококк, стрептококк), грибковые инфекции (Criptococcus neoformans, Aspergillus Fumigatus,кандидоз, кокцидиоидоз, Histoplasma capsulatum), протозойные инфекции (Toxoplasma gondii,криптоспоридиоз, микроспоридиоз) и др. Так как развитие инфекции в глазу вызывает снижение зрения, то офтальмологи зачастую первыми фиксируют появление инфекционного процесса, который уже имеется во всем организме.

Цитомегаловирусная ретинопатия

Цитомегаловирусная ретинопатия - наиболее частое заболевание у больных со СПИД. Возникает у 30-40% ВИЧ-инфицированных пациентов в развитых странах, обычно при количестве CD4+-лимфоцитов ниже 100 клеток в 1 мл.Большинство взрослых инфицируются ЦМВ втечение жизни, но у здоровых лиц вирус не вызывает серьезного заболевания. Развитию данной патологии способствуют нарушения микроциркуляции, позволяющие проходить вирусным элементам через поврежденные сосудистые стенки в ретинальную ткань.

Интервал между диагнозом СПИД и некротизирующим ЦМВР составляет 9 месяцев. Этот эндотелиальный и нейротропный вирус вызывает лизис клетки и болезнь распространяется от клетки к клетке как при пожаре, имеются геморрагии, ишемические проявления (окклюзивный артериит), перифлебит и некроз тканей с мягкой гранулоцитной реакцией. Исследование передней камеры глаза и стекловидного тела обнаруживают незначительное воспаление, зрительный нерв поражается в 5% случаев.

Пациенты жалуются на:

• появление плавающих пятен,
• фотопсию,
• выпадение поля зрения,
• пелену перед глазами.

Наибольшие потери зрения связанны с прогрессированием ретинита, который приводит к разрушению макулы и отслойке сетчатки у 20% больных.

Лечение

Качество жизни больных значительно улучшилось после появления новых препаратов среди ингибиторов протеаз, которые могут применяться вместе с антивирусными средствами, такими как диданозин. Назначается всегда и немедленно, поскольку увеличивает выживаемость пациентов. В первые годы распространения заболевания у больных ЦМВ безвариантно развивалась слепота. Лечение альфа-интерфероном и интерлейкином- 2 не было успешным.

В лечении используется ганцикловир - в/в в дозе 10 мг/кг каждые 12 часов в течение 2-3 недель, затем по 5 мг/кг/день в течение недели, затем по 3,000 мг/день после 3 недель в/в введения.

Лечение проводится под контролем общего анализа крови, поскольку препарат вызывает нейтропению и тромбоцитопению. Его не следует назначать больным, у которых количество нейтрофилов менее 500/мк и уровень тромбоцитов менее 25000/мкл. Профилактика проводится ганцикловиром при наличии в крови антител к ЦМВ и CD4<75/мкл внутривенно 5 мг/кг/день по 5-7 дней через неделю. Можно использовать валтрекс.

В лечении также используется фоскарнет в/в. Препарат не вызывает миелосупрессии, может быть использован с азотимидином. Из-за полярности препарата он медленно входит в клетки, поэтому достаточно одной инъекции в день.

Применяют интравитреальные имплантанты – витрасерт – постоянно высвобождающие 1 мг вещества в час в течение 8 месяцев.

Цидофовир , который используется внутривенно и интравитреально в комбинации с пробенецидом .

Представляет интерес использование подкожно человеческого гранулоцитно- моноцитного стимулирующего фактора , который может стимулировать предшественники белых кровяных клеток.

Используется моноклональная терапия антиЦМВ антителами , ингибиторы протеаз (ритонавир по1200 мг/сут., нельфинавир (вирасепт) по 2250 мг/сут., индинавир по 2400мг/сут., саквинавир 2400мг/сут).

Применение антиретровирусной терапии привело к снижению распространенности ЦМВ- ретинита, изменению его течения, снижению выраженности воспаления.

Ветряная оспа и опоясывающий лишай обусловлены одним и тем же вирусом, относящимся к семейству вирусов герпеса (вирус герпеса человека тип 3). Вирус длительно персистирует в виде латентной инфекции, при активации которой (чаще у лицстарше 60 лет) протекает в виде опоясывающего лишая (опоясывающего герпеса).

Характерна везикулезная экзантема, инфекция поражает глазную ветвь тройничного нерва, поэтому пациенты жалуются на интенсивную боль. Патология встречается у 5-15% ВИЧ-инфицированных больных, чаще у лиц моложе 50 лет. Могут развиваться кератит, склерит, увеит, ретинит и энцефалит (офтальмо-дерматологический синдром).

У больных СПИД Herpes zoster выглядит сходно с острым некрозом сетчатки, появляются глубокие периферические очаги на уровне хориоидеи размером до 1/3 – 1/2 ДД (диаметра диска), иногда сливные, напоминающие цитомегаловирусный ретинит. Характерно диффузное утолщение всей сетчатки,вовлечение зрительного нерва.

Во всех случаях ретинит в заднем полюсе начинался с небольшого васкулита с сосудистыми муфтами. В исходе – атрофия и некроз сетчатки, бледный ДЗН и узкие сосуды. Возможна тракционная отслойка сетчатки из-за витреального воспаления.

Ретинит, вызванный вирусом опоясывающего герпеса, занимает второе место среди причин некротического ретинита у ВИЧ-позитивных пациентов (1-4%). Характерны быстрое развитие, вовлечение второго глаза, значительная потеря зрения.

Herpes zoster идентифицировали в хориоидальных образцах и витреальном аспирате энуклеированных глаз. Терапия предусматривает длительное комбинированное применение видарабина, ацикловира, фамцикловира, фоскарнета или ганцикловира.

Вирус простого герпеса

Вирус простого герпеса может поражать как передний, так и задний отдел глаза. При поражении переднего отдела глаза могут быть кератит и иридоциклит. При этом могут быть боль, светобоязнь, слезотечение, снижение чувствительности роговицы, снижение остроты зрения.

При поражении заднего отдела глаза изменения, выявляемые на глазном дне, сходны с изменениями при цитомегаловирусном ретините. Характерны быстрое развитие, вовлечение глубоких слоев сетчатки и множественные поражения, возможен некротический ретинит. Высок риск отслойки сетчатки, вовлечения второго глаза, быстрой потери зрения. Герпетический кератит у ВИЧ-инфицированных пациентов отличается склонностью к частому рецидивированию и резистентностью к терапии.

Лечение

В лечении герпетической инфекции используется ацикловир (зовиракс, виролекс) перорально по 0,2-0,4 г пять раз в сутки до выздоровления (стандартная схема). В тяжелых случаях разовая доза препарата может возрастать до 0,8 г, а при генерализованных формах ацикловир следует применять внутривенно по 10-12 мг/кг каждые 8 час. Также для лечения герпетической инфекции могут применяться фамцикловир (фамвир) по 250-500 мг, валацикловир (валтрекс) по 0,5-1 г 3 раза в сутки.

Criptococcus neoformans

Criptococcus neoformans – грибок, предрасположенный к поражению невральной ткани. Это сапрофит от 4 до 8 мм в диаметре, окруженный полисахаридной капсулой. Первоначальная локализация инфекции – язык, где грибок длительно персистирует в латентной стадии. Гематогенная диссеминация может поражать любой орган, особенно мозг (70-90% случаев).Это наиболее частая грибковая инфекция и без СПИД.

У больных возникает криптококковая оптиконейропатия, криптококковый менингит, арахноидит, часто со спаечным процессом в области турецкого седла, что требует хирургического рассечения спаек. Криптококковая инфекция у больных СПИДом возникает у 5-10% пациентов завремя их жизни, 10-15% которых имеют кожные поражения. Наиболее часто они располагаются на лице и шее, реже на туловище и конечностях.

Типичны папулы с крошками и центральной геморрагией, напоминающие контагиозный моллюск. Криптококк может вовлекать задний сегмент глаза, вызывая отек и атрофию ДЗН, эндофтальмит, хориоретинит. У больных может возникать неврологическая симптоматика, свидетельствующая о патологии ЦНС: фотофобия, диплопия, амблиопия, нистагм, офтальмоплегия, анизокория, блефароптоз.

Лечение

Амфотерицин В (1 мг/кг ежедневно) и флюцитозин (150 мг/кг ежедневно).

Также антиретровирусная терапия (индинавир 800 мг 3 раза в день, ставудин 40 мг 2 раза, ламивудин 150мг 2 раза в день). Полная клиническая ремиссия возникает примерно спустя 5 недель после начала терапии.

Синоорбитальный аспергиллез у больных СПИД

Синоорбитальный аспергиллез – обычно прогрессирующая, фатальная оппортунистическая инфекция у больных СПИД в стадии вторичных заболеваний.

Аспергиллы – сапрофитные грибы, живущие в нашем окружении. Они могут вызывать инвазивные и неинвазивные инфекции у иммунокомпетентных пациентов без СПИД.

Поражение орбиты и этмоидального синуса

Пациенты жалуются на головную боль, проптоз, наружные признаки воспаления минимальны, острота зрения - от 20/20 до 20/50. Всем пациентам рекомендуется хирургическое лечение – вскрытие и дренирование синусов, удаление масс.

В лечении используется амфотерицин В (в концентрации 1мг/мл), флюконазол (дифлюкан). В лечении также используются ингибиторы протеаз и ингибиторы обратной транскриптазы.

При ухудшении состояния и слабом эфекте от консервативного лечения пациентам выполненяется экзентерация орбиты.

Токсоплазмоз глаз при СПИДе

Развивается у 1-2% ВИЧ-позитивных больных. Характерно развитие умеренно выраженного воспаления, возникновение на сетчатке пигментированных рубцов. У ВИЧ инфицированных вовлекаются оба глаза,однако возможно и одностороннее поражение. Показано исследование на наличие в сыворотке IgM и IgG. При выраженной иммуносупрессии результаты могут быть отрицательными. В 50% случаев развивается токсоплазмоз головного мозга, протекающий в форме энцефалита.

Лечение

Клиндамицин, спирамицин, азитромицин, пириметамин, сульфаниламиды, фансидар, метакельфин.. Профилактика проводится при СD4< 200 мкл и наличии в крови антител к токсоплазме.

Клинический случай:

Больная 17 лет с токсоплазмозом и СПИД, жаловалась на внезапную потерю зрения на правый глаз. При исследовании выявлены IgG к токсоплазме в крови, острый увеит с диффузным расширением всех ретинальных сосудов, серозной макулярной отслойкой и пигментированным хориоретинальным рубцом.

В стекловидном теле – выраженная клеточная реакция.

На ангиографии выявлено просачиваниефлюоресцеина из ретинальных сосудов безсосудистой окклюзии. Подобный ангиит впервые описан в Японии как "морозный" (Frosten) ангиит ветвей ретинальных сосудов. Чаще это билатеральное воспаление оболочек всех ретинальных сосудов, однако одностороннее поражение также возможно.

Ангиит развивается при СПИД и токсоплазмозе, может сопутствовать лейкемии, лимфоме, аутоиммунным болезням, повышению титров к стрептолизину и вирусу Эпштейн-Барра. В идиопатических случаях рекомендовано лечение кортикостероидами внутрь.

В данном случае ангиит вторичен к токсоплазмозному хориоретиниту. Токсоплазмозный хориоретинит может считаться причиной ангиита на глазах с существующими хориоретинальными рубцами.

• диффузное расширение всехретинальных сосудов,
• перивенулярные геморрагии,
• серозная макулярная отслойка
• пигментированный хориоретинальный рубец

Лечение : 1мг/кг преднизолон, пириметамин, сульфадиазин ежедневно внутрь

Больной был назначен пириметаминвнутрь (0.05 г в сутки) в сочетании с сульфадиазином (6 г в сутки в четыре приема), а также преднизолон 1 мг/кг ежедневно внутрь. Спустя 2 дня инфильтрация стала меньше, начал формироваться хориоретинальный рубец. Спустя 3 месяца после начала лечения выявлены сужение ретинальных сосудов, изменение пигментации макулы и побледнение ДЗН.

Другие инфекционные поражение заднего полюса глаза

Лечение пневмоцисты:

триметоприм- сульфаметоксазол (ко-тримоксазол, бактрим, септрин, бисептол) по 1 табл. 3 дня подряд каждую неделю. При непереносимости – дапсон по 0,05 1 раз в сут. перорально, пентамидин (4 мг/кг 1 раз в сут.) плюс клиндамицин (далацин, климицин) 0,45 1 раз в сут. Перорально или парентерально по 0,6 г каждые 6 часов ежедневно.

Билатеральные бактериальные кератиты после лазерного кератомилеза у пациента со СПИД

55 летнему белому мужчине с миопией -5,0Д на ОД и-3,0Д на ОС был выполнен лазерный кератомилез. У пациента 10 лет назад была радиальная кератотомия на ОС. Оппортунистические инфекции отсутствовали. Лимфоциты Т-хелперы составляли 300 клеток/мм3. Пациент получал ингибиторы протеаз. Через день после операции появились белые инфильтраты на роговицах. Взят соскоб на бактериальную культуру на левом глазу. Диффузные инфильтраты закрывали радужку и хрусталик, в передней камере была клеточная реакция без гипопиона. В бактериальной культуре получены колонии золотистого стафиллококка, чувствительного к цефазолину. Visus пациента составил счет пальцев у лица OU.

Лечение:

капли цефазолин 50 мг/мл, тобрамицин15 мг/мл. Промыты клапаны и стромальные ложа 0,3% офлоксацином, бандажные контактные линзы поставлены на глаза.

Через 8 недель инфильтрат исчез на ОД, на ОС была выполнена сквозная кератопластика из-за низкого зрения 20/200. Через 9 месяцев visus ОД составил 20/25 с рефракцией -5,5 Sрh + 5,25 cyl 1200, на ОС 20/25 срефракцией -5,0 Sрh +2,75 cyl 250.

Общее здоровье пациента и Т-хелперы осталисьбез изменений.

ВЫВОД: избегать билатеральных хирургических вмешательств у пациентов с иммунодефицитом.

Интроокулярная В-клеточная лимфома у больных СПИД

У пациентов с ВИЧ повышенный риск развития экстранодальной лимфомы. Распространенность лимфом, связанных со СПИД, неходжкинских, составляет 20%. Глаза редко являются первичным проявлением болезни.

Диагноз базируется на клинических находках. При этом заболевании наблюдается ретинальные поражения и витриит.

Существует 3 типа В-клеточных интроокулярных лимфом (ретикулоклеточных сарком):

1. Ретинальная лимфома, связанная с первичной лимфомой ЦНС
2. Изолированная окулярная лимфома;
3. Хориоретинальная лимфома, связанная с системной лимфомой;

У пациента 37 лет диагностирован ВИЧ благодаря пневмонии (pneumocystic carinii). Развился ЦМВ-ретинит. СD4 Т-лимфоциты составили 13 клеток/мм3.

OU: выявлена клеточная реакция в передней камере и стекловидном теле, ретинальные поражения кремового цвета, геморрагии и эксудативная жидкость. Ретинальные поражения вовлекали верхне-назальный квадрант правого глаза и верхне-височный квадрант левого глаза. Выполнена витрэктомия и ретинальная биопсия верхне-височного квадранта левого глаза. Витреальная биопсия не выявила атипичных, злокачественных клеток, инфекционных организмов. На ретинальной биопсии выявлены участки некротизированной ретины и опухолевые клетки.

Пациента полностью обследовали (грудную клетку, живот, таз, мозг). Исследования были отрицательными. Ретинит захватывал новые участки глазного дна. Через 2 года visus составил 20/400 ОД и светочувствительность на ОС.

Слева: катаракта, атрофия ДЗН,склероз ретинальных сосудов. Появилась неврологическая симптоматика.

Проводимое лечение: ганцикловир 5мг/кг 2 раза в день, фоскарнет 90мг/кг каждые 12часов, радиотерапия (всего 450 Gy, 25 сеансов) . Пациент умер от осложнений, вызванных ЦНС-лимфомой.

Интраокулярная неходжкинская лимфома хорошо известна для иммунокомпетентных пациентов, но очень редка для ВИЧ-инфицированных пациентов. Неходжкинская лимфома ЦНС обычно проявляется как поражение сетчатки субретинального пространства зрительного нерва. Первоначальной локализацией ЦНС лимфомы может быть мозг, спинной мозг или глаз, с последующим распространением запределы ЦНС.

При системной лимфоме обычно вовлекается увеальный тракт, благодаря инвазии через хориоидальную циркуляцию. При системной лимфоме часто вовлекаются кости, язык, печень, ЖКТ. Системная лимфома у ВИЧ-негативных пациентов обычно ограничивается расположением в лимфоузлах более чем в 50% случаях.

При СПИД-системной лимфоме экстранодальная болезнь замечается у более чем 80%пациентов. Витрииты и бело-кремовые очаги характерны для всех локализаций. Ретинальная биопсия позволяет установить точный диагноз.

У больных лимфомами при СПИД эффективно облучение, системная химиотерапия (винкристин,адриамицин, блеомицин), используются ингибиторы обратной транскриптазы, ингибиторы протеаз, ганцикловир, фоскарнет.

Саркома Капоши

Высоковаскуляризированная безболезненная мезенхимальная опухоль, поражающая кожу и слизистые оболочки примерно у 25% ВИЧ-позитивных пациентов. У 20% таких пациентов выявляется бессимптомная саркома Капоши век или конъюнктивы, которая может иметь сходство с халазионом или субконъюнктивальным кровоизлиянием соответственно.

При саркоме Капоши эффективно облучение, хирургическое иссечение (при локализации опухоли на веках часто осложняется кровотечением), локальная криотерапия и внутриопухолевое введение винбластина. При распространенной саркоме Капоши показана системная химиотерапия.

Нейроофтальмологические симптомы

Нейроофтальмологические поражения встречаются у 10-15% ВИЧ-инфицированных пациентов. Они связаны с интракраниальными инфекциями и опухолями. Основные причины подобных нарушений – криптококковый менингит и энцефалит, лимфома ЦНС, интракраниальный аспергиллез, токсоплазмоз, нейросифилис и др. Сходные проявления характерны также для ВИЧ-индуцированной энцефалопатии, прогрессирующая мультифокальной лейкоэнцефалопатии, вызываемая паповавирусом.

У больных может возникать неврологическая симптоматика, свидетельствующая о патологии ЦНС: фотофобия, диплопия, амблиопия, нистагм, офтальмоплегия, анизокория, блефароптоз, параличи черепных нервов.

На глазном дне отмечают отек зрительного нерва, связанный с повышением внутричерепного давления, характерны выпадения поля зрения. В целях уточнения диагноза показано проведение ядерно- магнитного резонанса и люмбальной пункции с последующим цитологическим, культуральным исследованием ликвора и определением в нем различных антител и антигенов.

Лечение предусматривает облучение и химиотерапию в случае лимфомы и специфическую антимикробную терапию при обнаружении инфекционного агента. Раннее распознавание нейроофтальмологических симптомов способствует более успешному лечению опухолей мозга и инфекций у больных СПИД.

Общие принципы лечения СПИД

Базисная этиотропная терапия больных ВИЧ-инфекцией включает в себя противоретровирусую терапию (направленную на подавление репликации вируса) и химиопрофилактику вторичных заболеваний.

Противоретровирусная терапия.

К настоящему времени разработано значительное количество специфических антиретровирусных средств, которые по механизму действия подразделяются на 2 группы:

• ингибиторы обратной транскриптазы (нуклеозидные и ненуклеозидные). Нуклеозидные - зидовудин – АZT (азидотимидин, ретровир, тимозид) по 600 мг/сут, диданозин – ddi (видекс) по 250- 400 мг/сут, зальцитабин - ddc (хивид) по 2,25 мг/сут, ламивудин - ЗТС (эпивир) по 300 мг/сут, ставудин – d4T (зерит) по 60-80 мг/сут. Ненуклеозидные - невирапин (вирамун) по 400 мг/сут, делавердин (рескриптор) по 1200 мг/сут.
• ингибиторы протеазы. Индинавир (криксиван) по 2400 мг/сут. , саквинавир (инвираза) по 1800 мг/сут, нельфинавир (вирасепт) по 2250 мг/сут, ритонавир (норвир) по 1200 мг/сут.

Ранее противовирусная терапия осуществлялась одним только азидотимидином. При этом срок выживания от начала клинических проявлений СПИДа продлевался в среднем до 2 лет (в отличие от 6 мес без лечения).

С 1996 г. было предложено проводить комбинированную терапию ВИЧ-инфекции двумя, а лучше тремя препаратами Изучение сочетанного лечения выявило выраженный терапевтический эффект (до 80-90%) в сравнении с монотерапией (до 20-30%). Наиболее часто 2 синтетических нуклеозида (один из них, как правило, азидотимидин) сочетают с одним ингибитором протеазы.

Основным показанием к назначению противовирусной терапии является наличие вирусной репликации, при этом концентрация РНК ВИЧ в крови должна быть не менее 5000 копий/мл.

При невозможности выполнить ПЦР этиотропноt лечение назначается при наличии клинической симптоматики, а при ее отсутствии ориентиром является количество Т-хелперов менее 500/мкл.

Необходимо отметить, что целесообразно начинать комбинированную терапию на более ранних стадиях ВИЧ-инфекции, включая острую фазу. По мере прогрессирования болезни и перехода в стадию вторичных заболеваний эффективность сочетанного лечения падает.

Оценку эффективности противоретровирусной терапии осуществляют на основании следующих критериев:

• достижение клинической ремиссии,
• снижение уровня виремии вплоть до ее исчезновения,
• повышение содержания Т-хелперов.

В этой связи определять РНК ВИЧ и СД4-лимфоциты рекомендуется через 1 мес. от начала лечения и в последующие каждые 3-6 мес.

Многие эксперты считают, что комбинированную терапию нужно проводить пожизненно. Однако есть точка зрения, что необходимо после годичного курса лечения сделать перерыв, обследовать больного и при ее необходимости ее продолжить теми же препаратами или их заменить.

Кроме того, длительная антиретровирусная терапия способствует развитию резистентности вируса к данным препаратам. Вот почему при отсутствия снижения РНК ВИЧ в крови через месяц от начала лечения или при повышении ее уровня в три и более раз необходимо изменения в схему терапии. Основанием для этого является также снижение уровня Т-хелперов, клиническое ухудшение и токсические эффекты.

Замена препаратов производится путем отмены одного из них и назначения нового ингибитора обратной транскриптазы или протеазы при тройной терапии или присоединение второго ингибитора протеазы (всего 4 препарата).

Если больной получал двойную терапию, то добавляется третий препарат. В настоящее время существуют методы чувствительности ВИЧ к используемым средствам. Таким образом, использование комбинированной терапии, особенно на ранних стадиях ВИЧ-инфекцции, может, несомненно, способствовать не только значительному увеличению продолжительности жизни больных, но и улучшению ее качества, возвращению работоспособности, снижению их потенциальнй опасности для окружающих.

Несмотря на все профилактические меры, проводимые в последние годы, ВИЧ-инфекция все еще остается широко распространенным заболеванием. Так, только в США ежегодно наблюдается свыше 50000 новых случаев заболевания. ВИЧ-инфекция вызывается ретровирусами. После инфицирования в течение 1-6 недель развивается острый ретровирусный синдром: у пациентов наблюдается лихорадка, сыпь, миалгия, головная боль или желудочно-кишечные симптомы. Снижается количество Т-лимфоцитов CD4+ и часто отмечается повышение уровня печеночных ферментов в крови.

После первичного инфицирования собственно заболевание, которое называется СПИД (синдром первичного иммунодефицита человека), возникает через достаточно долгий период времени (около 10 лет). СПИД является самым серьезным проявлением ВИЧ-инфекции и развивается тогда, когда иммунная система уже сильно повреждена вирусом. При таком поражении иммунной системы у пациентов развиваются оппортунистические инфекционные заболевания, вызванные Pneumocystis jiroveci (например, пневмоцистная пневмония), Cryptococcus neoformans, цитомегаловирусом, грибками рода Кандида (оральный кандидоз) или такие редкие злокачественные процессы, как саркома Капоши. Также у пациентов наблюдается энцефалопатия, вследствие прямого воздействия вируса на мозг.

ВИЧ-инфекция в первую очередь передается половым путем, при внутривенном введении лекарственных препаратов (особенно при использовании многоразовых шприцов или при использовании одного шприца несколькими людьми) и при переливании крови. Внутриутробная передача инфекции от матери к плоду также возможна. Описаны случаи инфицирования во время родов или при грудном вскармливании. Кроме того, в группе риска находятся работники здравоохранения.

Глазные проявления ВИЧ-инфекции достаточно разнообразны: вирус может поражать все ткани глаза - от век до оптического нерва. Наиболее часто у пациентов отмечается синдром сухого глаза, ретинальная микроангиопатия и цитомегаловирусный ретинит. Ретинальная микроангиопатия отмечается у 25-92 % пациентов с ВИЧ-инфекцией: при осмотре наблюдаются небольшие точечные геморрагии сетчатки и повреждения нервных волокон (участки некроза, которые при осмотре глазного дна видны в виде «комочков ваты»). Предположительно, эта ретинопатия развивается в результате взаимодействия между вирусными антигенами и антителами организма, которые циркулируют в крови и затем откладываются в тканях глаза. Также возможно образование поверхностных и глубоких геморрагий сетчатки, ретинальных перваскулитов и окклюзий сосудов сетчатки.

Инфекционные поражения глаз при ВИЧ-инфекции, как правило, связано с развитием оппортунистических инфекции. Клинические проявления заболевания и лечение будет зависеть от того, какая инфекция вызвала патологический процесс. Оппортунистические глазные инфекции чаще вызывают такие возбудители, как цитомегаловирус, бледная трепонема (сифилис), токсоплазмы (токсоплазмоз), микобактерии туберкулеза (туберкулез), герпесвирус. Помимо специфического лечения возбудителя, вызвавшего оппортунистическую инфекцию, пациентам проводят лечение ВИЧ-инфекции. Лечение обычно подбирается индивидуально, исходя из симптомов, уровня возбудителя и количества Т-лимфоцитов CD4+. Как правило, назначают высокоэффективную противоретровирусную комбинацию из трех препаратов (СПИД-коктейль).

При развитии цитомегаловирусного увеита и иридоциклита - наиболее частого поражения глаз при ВИЧ-инфекции назначают противоцитомегаловирусные препараты (ганцикловир, фоскарнет) совместно со СПИД-коктейлем. По мере улучшения состояния иммунной системы и повышения уровня Т-лимфоцитов CD4+ противоцитомегаловирусные препараты можно отменять.