Последовательность мероприятий при гипотонии матки. Гипотония матки, гипотонические кровотечения. Провоцирующие факторы кровотечения

Матка представляет собой гладкомышечный непарный полый орган, существующий для вынашивания плода. Сила мышечного слоя указанной анатомической структуры крайне велика, что объясняет необходимость постоянного сокращения. Но когда матка не может адекватно сокращаться по причине слабости мускулов или их паралича, говорят об атонии.

Атония матки, что это такое? Это состояние, как правило, послеродовое, сопровождающееся невозможностью адекватного сокращения мышечного слоя органа, при котором происходят массивные кровотечения . Самостоятельной нозологической единицей атония не считается, подобное заболевание (говоря условно) классифицируют как послеродовое кровотечение (O72 по МКБ-10).

Развивается мышечная дисфункция, примерно, у каждой седьмой роженицы. Нужно разграничивать атонию, то есть полное отсутствие функциональной активности мышц и гипотонию матки, когда деятельность сохранена, но недостаточна для остановки кровотечения.

Подобное состояние несет колоссальную опасность для жизни и здоровья пациентки: в нормальных условиях мышцы работают, предотвращая истечение гематологической жидкости из артерий плацентарного ложа. В данном же случае велика вероятность летального исхода.

Факторы риска развития патологического процесса множественны. Обычно говорят о следующих причинах болезни:

Частые роды.

Женщины, имеющие более 2-3 беременностей в течение жизни, рискуют в большей мере. С чем это связано, доподлинно неизвестно. Предполагается, что мышцы перерастягиваются и, говоря условно, расходуют свой ресурс. Подобные представительницы слабого пола должны находиться под постоянным контролем специалиста, для коррекции состояния еще в момент гестации.

Болевой шок.

При болевом шоке в кровь выбрасывается огромное количество гормонов коры надпочечников: кортизола, адреналина, норадреналина. Кортикостероиды сначала вызывают интенсивное напряжение мышц, затем их патологическое расслабление. В данном случае количество веществ столь велико, что мускулы попросту теряют свои функции, инициируется вторичный паралич. Болевой шок сопровождает пациенток с длительным родовым процессом и сниженным болевым порогом. В особой группе риска пациентки с рыжими волосами и светлой кожей.

Многоводие у будущей матери.

Многоводие считается состоянием, при котором вырабатывается избыточное количество амниотической жидкости. Это вещество омывает плод и выступает для него естественной средой обитания. Избыток приводит к перерастяжению мышц, что в долгосрочной перспективе сказывается на их силе негативным образом.

Эмболия артерий плацентарного ложа.

В этом случае реакция на закупорку кровеносного сосуда парадоксальная: наступает паралич мышц в области эмболизации, однако остальные мускульные структуры сохраняют свои функции в полной мере.

Наличие крупного плода.

Крупный плод также вызывает чрезмерное растяжение мускульных структур. Итог уже ясен.

Эндокринные нарушения различного рода.

В том числе сахарный диабет, гипогонадизм с избытком эстрогенов и недостатком прогестерона, избыток тестостерона, проблемы с гипоталамо-гипофизарной системой вследствие травм или опухолей (у рожениц часто развиваются аденомы гипофиза), тиреотоксикоз, гипотиреоз (патологии щитовидной железы), иные патологии, в том числе аутоиммунные.

Неправильный расчет окситоцина и иных препаратов, призванных искусственно инициировать родовую деятельность.

При передозировке эффект будет обратным и наступит индуцированный паралич мускулатуры маточных структур. Тот же эффект производят препараты, предназначенные для медикаментозного прерывания беременности.

Геморрагический шок.

Развивается по тому же сценарию, что и болевой шок. Как и в предыдущем случае имеет место избыток количества кортикостероидов в кровеносном русле.

Чрезмерно долгие, или напротив, стремительные роды.

В первом случае наступает избыточное накопление молочной кислоты в мышцах, наступает их временная атония, во второй ситуации речь идет о перенапряжении мускулатуры.

Доброкачественные и злокачественные неоплазмы области малого таза.

В том числе яичников, самой матки, маточных труб , в случае, если развились они после начала гестации.

Применение наркоза при кесаревом сечении.

Анестезирующие препараты обладают эффектом по миорелаксации, это нормальное явление. Однако если неправильно подобрать дозировку препарата, велика вероятность становления вторичной атонии длительного свойства, за это время женщина успеет истечь кровью.

Воспалительные поражения эндометрия и миометрия.
Отслойка плаценты на этапе родоразрешительной деятельности.
Нарушения тонуса крупных кровеносных сосудов.
Слабая естественная родовая деятельность с минимальным развитием схваток.
Проблемы с мышцами генетического рода.
Наличие в анамнезе позднего токсикоза.
Травмирование матки в процессе родовой деятельности.
Наличие послеоперационных шрамов на миометрии, например, после предыдущих родов, разрешенных посредством кесарева сечения.
Врожденные патологии гематологической (кровеносной) системы.
Наличие в анамнезе инфекционно-воспалительных процессов в маточных структурах. Поражение может быть стафилококковым , стрептококковым, герпетическим , папилломатозным и иным.
Многоплодовая беременность.

Перечень причин весьма широк. В некоторых случаях речь идет о целой группе патологических факторов в системе.

Симптомы

Как показывает практика, кровотечения в процессе родовой деятельности - вполне нормальное явление. В ходе растяжения матки наблюдается выделение крови из спиральных артерий плацентарного ложа. В ходе стандартной двух-четырехчасовой родовой деятельности, «новоиспеченная» мать теряет от трети до полулитра гематологической жидкости. Это существенная кровопотеря, которая считается нормальной.

Чтобы остановить кровотечение, на живот роженице накладывается компресс со льдом. Это помогает стенозировать сосуды и предотвратить массивные кровотечения.

В последующие 2-3 суток матка продолжает сокращаться , кровотечение останавливается, орган приобретает нормальные размеры, благодаря своей эластичности. Что такое атония матки? Это состояние, когда орган не сокращается и остается в прежних размерах, как после родов. Такое состояние чревато недостаточностью организма или даже летальным исходом.

Кровотечения могут быть как явными, так и скрытыми или внутренними. Какие признаки должны насторожить врача и саму пациентку:

Наблюдается тахикардия: увеличение количества сердечных сокращений в минуту.
Кровотечение цикличное, непостоянное. Кровь то выходит по каплям, то изливается большими «порциями», в другой же момент прекращается. В норме гематологическая жидкость выделяется коричневатыми сгустками. Это остаточное явление. При атонии же кровь алая.
Пациентка бледная, десны и слизистые также бледны, что указывает на развивающуюся анемию.
Матка не напряженная, а мягкая. Этого быть не должно. При сокращении мышечный слой дает знать о себе при пальпации.
Матка на ультразвуковом исследовании чрезмерно велика.

Помимо кровотечений наблюдаются и следующие симптомы:

Общая слабость, вызванная потерей крови.
Сонливость.
Головные боли.
Головокружения.
Боли в нижней части живота , обусловленные расслабленным состоянием матки.
Дискомфорт в половых путях.

Симптоматика практически всегда одинакова. Для оценки проявлений и характера процесса необходимо провести соответствующую диагностику.

Диагностика

Диагностикой занимаются акушеры-гинекологи сразу после родоразрешения или во время родов. Необходимы следующие обследования объективного свойства:

Исследование количества потерянной крови. Врач должен оценить его хотя бы на вскидку, чтобы понять уровень кровопотери. Нормой считается количество гематологической жидкости до полулитра. Все что более - уже опасная патология.

Важно провести пальпацию маточных структур. На ощупь орган мягкий, безболезненный, хотя матка должна быть напряжена, как и весь живот. В обязательном порядке проводится оценка состояния родовых путей с помощью зеркал.

Наконец, проводится ультразвуковое исследование органов малого таза, в первую очередь самой матки. Она расширена и существенно увеличена в размерах. Сразу же показано проведение общего анализа крови. Анемия дает знать о себе понижением количества тромбоцитов, гемоглобина.

Необходимо сразу же после диагностики начинать лечение, в противном случае роженица умрет от геморрагического шока или массивной потери крови.

Лечение

Если роды чрезмерно затягиваются, нужно вводить окситоцин в адекватной дозировке. Это поможет предотвратить атонию. Важно не переусердствовать. Вводится он внутримышечно, в отсутствии эффекта - показано внутривенное вливание. Разумеется, важно оценить целесообразность применения препарата при несоответствии размеров плода размерам таза роженицы. Можно использовать и многочисленные аналоги данного средства.

В обязательном порядке применяется Метергин. Но только в условиях стационара.
Показан массаж матки. Применяются специальные бандажи.
Если все методы не возымели эффекта, прибегают к хирургическому устранению проблемы, но это крайняя мера.

Прогноз

Осложнений всего два: анемия и летальный исход. Прогноз же атонии благоприятен при своевременном применении терапевтических методик. В противном случае велик риск смертельного исхода. Чем дольше течет болезнетворный процесс, тем хуже прогноз.

Атония матки - грозное осложнение родовой деятельности, которое устраняется только в условиях стационара. Своими силами роженица не может сделать ничего.

Представляет собой такое состояние, при котором имеет место резко сниженный тонус и сократительная способность матки.

Под воздействием мероприятий и медикаментозных средств, возбуждающих сократительную деятельность матки, в большинстве случаев мышца матки сокращается, тем не менее нередко сила сократительной реакции не соответствует силе оказываемого воздействия. В случае отсутствия эффекта от проводимой терапии развивается атония матки , т. е. максимальный вариант гипотонии матки , при этом возбуждающие матку средства не оказывают на нее никакого действия, т. е. нервно-мышечный аппарат матки находится в состоянии паралича. Следует, правда, отметить, что атония матки наблюдается редко, но вызывает массивное кровотечение.

Причины Гипотонуса матки

выраженное истощение сил организма, центральной нервной системы в результате длительных и болезненных родов, упорной слабости родовой деятельности, быстрые, стремительные роды, применение окситоцина;
тяжелое течение гестозов (нефропатия, эклампсия), гипертоническая болезнь;
анатомическая неполноценность матки: недоразвитие и пороки развития матки, миомы матки, рубцы на матке после операций, перенесенные в прошлом воспалительные заболевания или аборты, вызвавшие замену значительной части мышечной ткани матки соединительной;
функциональная неполноценность матки: перерастяжение матки вследствие многоводия, многоплодия, крупного плода;
предлежание и низкое прикрепление плаценты.

Симптомы Гипотонуса матки

Гипотония и атония матки проявляется в первую очередь развитием кровотечения в послеродовой период. Важный момент в клинической картине подобного рода состояния заключается в том, что сразу достаточно трудно отличить гипотоническое кровотечение от атонического, в связи с чем целесообразнее пользоваться единым термином «гипотоническое кровотечение», а об атонии матки говорить лишь, когда оказываются неэффективными все проведенные мероприятия.

Симптоматика развивающегося кровотечения. Первый симптом данной патологии: отличительной чертой подобного рода кровотечений можно назвать его массивность и, как следствие, появление других симптомов, связанных с расстройством гемодинамики и острым малокровием. В результате достаточно быстро развивается характерная клиническая картина геморрагического шока. В целом состояние родильницы зависит от интенсивности и длительности кровотечения, а также от общего первоначального состояния. В норме физиологическая кровопотеря в родах не должна превышать 0,5% массы тела женщины (но не более 450 мл). Следует заметить, что истощенный организм родильницы значительно снижает реактивность организма, поэтому даже незначительное превышение физиологической нормы кровопотери может вызвать достаточно выраженную клиническую картину у тех, у кого уже низкий объем циркулирующей крови (анемия, гестоз, заболевания сердечно-сосудистой системы, ожирение). Непосредственно выраженность клинической картины зависит от интенсивности кровотечения. Так, при большой кровопотере (1000 мл и более) в течение длительного срока симптомы острого малокровия менее выражены, и женщина справляется с подобным состоянием лучше, чем при быстрой кровопотере в том же или даже меньшем количестве, когда быстрее может развиться коллапс и наступить смерть.

Диагноз Гипотонуса матки

Диагноз гипотонии устанавливается в первую очередь на основании наличия кровотечения из матки, что выявляется влагалищным исследованием: при пальпации матка большая, расслаблена, иногда плохо контурируется через переднюю брюшную стенку, при наружном массаже может несколько сократиться, а затем вновь расслабляется, и кровотечение возобновляется.

Лечение Гипотонуса матки

Лечение при гипотоническом и атоническом кровотечениях комплексное и интенсивное. Терапию гипотонии матки начинают без промедления, одновременно проводят мероприятия по остановке кровотечения и восполнения кровопотери. При этом лечебные манипуляции рекомендуется начинать с консервативных мероприятий, а в тех случаях, когда они малоэффективны, незамедлительно следует переходить к оперативным методам, вплоть до чревосечения и удаления матки. Установлен определенный порядок выполнения мероприятий по остановке кровотечения при данной патологии, они выполняются без перерыва и направлены на повышение тонуса и сократительной способности матки. Первым в этом случае является выполнение опорожнения мочевого пузыря (катетером). Далее необходимо произведение наружного массажа матки: через переднюю брюшную стенку дно матки нужно охватить ладонью правой руки и произвести круговые массирующие движения, не оказывая при этом активного силового воздействия. На этом фоне матка становится плотной, сгустки крови, скопившиеся в матке и препятствующие ее сокращению, удаляют осторожным надавливанием на дно матки и продолжают массаж до тех пор, пока матка полностью не сократится и не прекратится кровотечение. Наряду с этим вводят медикаментозные средства, сокращающие матку (1 мл окситоцина внутривенно медленно).

Если после проведенного массажа матка не сокращается или сокращается, а затем вновь расслабляется, то следует переходить к дальнейшим лечебным мероприятиям. Выполнение ручного обследования полости матки и массаж матки на кулаке. К непосредственному выполнению манипуляции приступают после обработки наружных половых органов родильницы и рук хирурга, под общим обезболиванием. Рукой, введенной в полость матки, обследуют стенки ее для исключения травмы и задержавшихся остатков плаценты, удаляют сгустки крови, особенно пристеночные, препятствующие сокращению матки. Если матка после этого недостаточно сокращается, производят массаж ее на кулаке: кулак при этом должен соприкасаться с дном внутренней поверхности матки, тогда как второй рукой через переднюю брюшную стенку производят нежно легкий массаж матки. Сразу после повышения тонуса матка плотно охватывает руку, кровотечение практически сразу прекращается. Руку из матки необходимо немедленно извлечь. Грубое, с применением силы массирование матки недопустимо, так как может вызвать множественные кровоизлияния в мышцу матки. Нужно заметить, что одновременно с массажем матки на кулаке необходимо введение средств, сокращающих матку (окситоцина, простагландинов).

По выполнении всех указанных манипуляций важно закрепить уже полученный лечебный эффект остановки кровотечения, с данной целью можно применить шов по Лосицкой (на заднюю губу шейки матки через все слои накладывают шов толстым кетгутом). Отсутствие эффекта от ручного обследования полости матки и массажа матки на кулаке, продолжение кровотечения являются свидетельством развившегося атонического кровотечения , что вызывает необходимость экстренного хирургического вмешательства. Производится чревосечение, при котором выполняется перевязка маточных и яичниковых сосудов с обеих сторон, после чего возможна остановка кровотечения и сохранение матки. Тем не менее в половине случаев этого не происходит, особенно если есть признаки коагулопатии , кровотечение остановить не удается. В такой ситуации единственный метод спасения жизни родильницы — ампутация, или экстирпация, матки. Объем выполнения операции определяется состоянием гемостаза, при признаках коагулопатии производят экстирпацию матки.

Непосредственно во время операции и после проводится борьба с малокровием:

проводится гемотрансфузия, трансфузия кровезаменителей;
вводятся средства, корригирующие свертывающую систему крови (свежезамороженная плазма, фибриноген и др.);
вводятся сердечные средства и гормональные препараты — коргликон, кокарбоксилаза, кортикостероиды;
уделяется обязательное внимание коррекции кислотно-основного состояния крови;
выполняется восстановление электролитного состава крови, нарушений макроциркуляции и перфузии тканей.

Выполняя восполнение объема циркулирующей крови с целью ликвидации гиповолемии , необходимо учитывать количественное соотношение вливаемых сред, объемную скорость и длительность переливания. Если в течение первых 1-2 ч восполняется 70% потерянного объема крови, то следует надеяться на благоприятный исход.

Не следует забывать, что после восстановления объема циркулирующей крови и остановки кровотечения лечение больной следует непременно продолжать во избежание тяжелых осложнений.

Свернуть

Послеродовое кровотечение — опасное осложнение, способное привести к массивной кровопотере и смерти роженицы. В норме женщина теряет крови не более 0.5% от веса тела, а кровотечение самостоятельно останавливается путем сокращения мышц и сжатием спиральных маточных артерий. Причиной кровоточивости может являться гипотония матки – акушерская патология, при которой нарушена ретракция миометрия.

Что такое гипотония матки?

Термин обозначает снижение тонуса и сократительной способности мышц детородного органа при сохраненном рефлекторном ответе. При гипотонии сосуды не сжимаются расслабленными тканями, что приводит к кровотечению.

Под воздействием лечебных мероприятий в большинстве случаев удается остановить истечение крови, но случается так, что все методики оказываются неэффективными. В этом случае говорят об атонии матки.

Чем атония отличается от гипотонии?

Атония – это крайняя степень гипотонии, когда мышцы органа перестают возбуждаться в ответ на воздействие. При атонии происходит полный нервно-мышечный паралич матки, и вывести женщину из этого состояния крайне тяжело.

Причины гипотонии

Следует выделить несколько групп факторов, приводящих к нарушению ретракции детородного органа.

Нарушение способности матки к сокращению еще до начала родовой деятельности:

Перерастяжение мышц крупным плодом или многоплодной беременностью;
Изменение структуры тканей (фибромиома, дистрофия, рубцовые изменения после операций);
Воспалительные заболевания в анамнезе (эндометрит);
Врожденные анатомические аномалии;
Соматические и эндокринные заболевания;
Тяжелые гестозы с угрозой прерывания беременности.

Патологические отклонения во время родов:

Слабая или, наоборот, бурная родовая деятельность;
Избыточное введение спазмолитиков;
Травмы влагалища и шейки.

Нарушения, связанные с плацентой:

Предлежание;
Преждевременная отслойка;
Остатки тканей в полости матки;
Спазм шейки на фоне отделившейся плаценты.

Причиной кровотечения является нарушение образования тромбов в сосудах из-за выключения мышечного компонента.

Гипотония матки после родов чаще встречается у молодых первородящих женщин младше 18 лет. Кровотечение в последовом периоде обычно вызвано нарушениями со стороны гемостаза. Развивается ДВС-сидром, при котором продукты деградации фибриногена блокируют сократительные рецепторы матки.

Симптомы гипотонии

Послеродовое осложнение проявляется обильным кровотечением, дряблостью стенок матки, нарушением ее ретракции. При массивной кровопотере развиваются симптомы геморрагического шока:

Помрачение сознания;
Слабость;
Снижение давления до критических цифр;
Тахикардия;
Выраженная бледность кожи.

Гипотонус определяется врачом при осмотре и пальпации. Детородный орган становится вялым, дряблым, его границы «размыты», дно матки достигает пупка или находится выше его уровня. Размеры ее могут постепенно увеличиваться из-за скопления в полости свернувшейся крови. Реакция со стороны органа на любые раздражители (механические, физические, химические) негативная.

После проведения наружного массажа тонус восстанавливается на непродолжительное время, затем снова снижается. Кровь выходит сгустками из половых путей.

В других случаях кровотечение непрерывное, выделяется струей. При таком варианте женщина может за минуту потерять до литра крови.

Периодическое выделение крови небольшими порциями менее критично для здоровья женщины, чем массивная кровопотеря за считанные минуты.

Гипотонию матки следует дифференцировать от другой акушерской патологии: субинволюции тела, травматического повреждения родовых путей. При разрыве влагалища или шейки случается умеренное кровотечение, но стенка матки остается плотной.

Диагностика

Выявить гипотонию во время родов несложно, поскольку все клинические признаки ярко выражены. Для определения состояния свертывающей системы назначается коагулограмма. Оценить степень кровопотери позволяет анализ крови с определением гемоглобина, эритроцитов и тромбоцитов, эти показатели оцениваются в динамике.

Врачом проводится ручное обследование матки. Манипуляция необходима для:

Оценки сократительной способности миометрия;
Удаления остатков последа и кровяных сгустков;
Определения состояния органа, целостности его стенок, наличия повреждений, опухолей.

Лечение

К лечению гипотонии матки приступают незамедлительно, поскольку состояние является угрожающим для жизни женщины.

Очередность и этапы лечения

Восстановительную терапию начинают с консервативных методов, и только при отсутствии успеха прибегают к хирургическому вмешательству.

Все манипуляции по остановке кровотечения осуществляются по определенной схеме:

Мочевой пузырь опорожняют с помощью катетера
На живот роженицы прикладывают холод
Проводят внешний массаж матки
Вводятся утеротоники
Массаж матки на кулаке
Восполнение кровопотери с помощью внутривенных инфузий

Внешний массаж матки

Для этого врач накладывает руки на переднюю брюшную стенку и осторожно массирует дно органа круговыми движениями. Под действием процедуры происходит сокращение и уплотнение стенок, кровотечение останавливается. Имеющиеся сгустки крови удаляют путем надавливания на тело матки. Параллельно пациентке проводится внутривенное вливание утеротоников (Окситоцин, Динопрост). Внешний массаж применяется при кровопотере свыше 300-400 мл.

Массаж матки на кулаке

Используется при отсутствии результата от предыдущей процедуры и возобновившемся кровотечении. Предварительно пациентке вводится внутривенный наркоз, а половые органы обрабатываются антисептиками.

Первоначально врач осуществляет ручное обследование полости матки для выявления возможных причин кровоточивости. Далее кулак вводится в полость матки до дна, а другой рукой массируется передняя брюшная стенка роженицы. После манипуляции возобновляется сократительная способность мышечной ткани, выделение крови прекращается.

Для закрепления результата накладывают шов по Лосицкой. С этой целью на заднюю губу матки и через толщу всех слоев накладывается шовный материал из толстого кетгута.

Препараты и очередность их применения

В таблице указаны лекарственные средства для остановки маточного кровотечения и очередность их применения.

Очередность	Препарат 1-ой очереди – Окситоцин	Препарат 2-ой очереди — Метилэргометрин	Простагландины – 3-я очередь
Начальная дозировка	Внутримышечно 10 ЕД или внутривенно 5 ЕД	в/в или в/м по	Динопростон 250 мг в/м или в шейку матки Мизопростон ректально однократно в дозе 800-100 мг
Повторное введение при отсутствии кровоточивости	20 ЕД капельно, развести в 1000 мл раствора	0, 2 мг через каждый четверть часа (при необходимости по 0,2 мг каждые 4 часа в/м или в/в)	250 мг каждые четверть часа
Максимальная дозировка	< 3000 раствора, содержащего окситоцин	1 г (или 5 доз)	2 г (или 8 доз)
Противопоказания		Судорожное состояние, гипертензия	Глаукома, гипертензия

Если проведенная медикаментозная терапия не привела к успеху, это свидетельствует о переходе гипотонии в атонию, когда сократительная способность мышечных волокон полностью утрачена. Но даже в этом случае имеется шанс сохранить матку при условии своевременной хирургической помощи.

Методы хирургического лечения

Для остановки кровотечения предпринимают самые действенные меры:

Кулаком прижимают брюшную аорту к позвоночнику через живот;
Приподнимают матку через брюшную стенку и придавливают ее к лону: в таком положении она обескровливается. Вместо руки можно использовать валик, который прибинтовывается к этому месту.

Перечисленные мероприятия позволяют временно остановить кровопотери и подготовиться к следующим манипуляциям. В качестве промежуточной помощи используется балонная тампонада матки.

Для этого в полость матки через шеечный канал вводится стерильный баллон, в который закачивается физ. раствор объемом 200-500 мл. Это позволяет пережать сосуды и восстановить тонус. При отсутствии кровопотери баллон оставляют на несколько часов.

В экстренных случаях, если нет под рукой баллона, используется стерильная хирургическая перчатка, которую присоединяют к мочевому катетеру. Через нехитрое устройство осуществляется подача жидкости в полость матки.

Если проведенный комплекс мероприятий не привел к успеху, прибегают к лапаротомии. С помощью сосудистого хирурга перевязываются яичниковые и маточные артерии, при массивной кровопотере лигатуру накладывают на подвздошные артерии. Если имеются условия, остановку кровотечения осуществляют путем эмболизации сосудов.

Экстирпацию (удаление) матки производят только в крайнем случае, когда комплекс мер оказался неэффективным.

Все мероприятия осуществляются на фоне введения кровезаменителей и гемостатических средств. Обязательно проводится мониторинг состояния роженицы, учитывается кислотно-основное равновесие, электролитный баланс.

Когда кровотечение остановлено, женщина должна находиться под наблюдением гинеколога еще несколько часов. В дальнейшем назначаются антибиотики для предупреждения возможного инфицирования травмированных тканей.

Последствия и осложнения

Гипотония матки может перейти в атонию по следующим причинам:

Некорректное проведение родов;
Передозировка утеротоников;
Длительные внутриматочные манипуляции.

Остановить атоническое кровотечение довольно сложно, роженица может погибнуть от геморрагического шока и массивной потери крови.

Профилактика

Профилактические меры сводятся к грамотному ведению родов и раннего послеродового периода. Нельзя слишком часто прибегать к пальпации матки, тянуть за пуповину. При выделении плаценты проводится ее тщательный осмотр для исследования ее целостности (если внутри полости остались кусочки тканей, это грозит кровотечением и гипотонусом).

С целью усиления сократительной способности миометрия назначаются утеротоники в раннем послеродовом периоде.

Гипотония является тяжелым осложнением, и только своевременное принятие необходимых мер спасет женщину от экстирпации органа.

←Предыдущая статья Следующая статья →

Содержание статьи

Под гипотопией матки понимают такое состояпио, при котором имеет место значительное снижение ее тонуса и резкое уменьшение сократительной способности и возбудимости. Мышца матки реагирует на механические, физические и медикаментозные раздражители, хотя степень этих реакций, как правило, неадекватна силе раздражителя. Нередко отмечаются парадоксальные реакции: чем сильнее раздражитель, тем меньше выражено сокращение и наоборот.
Атония матки - полная потеря тонуса, сократительной функции и возбудимости нервно-мышечных структур миометрия. Перечисленные выше раздражители не изменяют этого состояния. Нервно-мышечный аппарат матки находится в состоянии полной нечувствительности, паралича. Атония матки наблюдается редко, но часто бывает причиной смертельных исходов. Генез атонических состояний матки, по-видимому, тот же, что и гипотонии;
различно заключается лишь в силе и длительности раздражителя, который вызывает не торможенио, а полное прекращение проводимости раздражения в нервных узлах и проводниках матки, обеспечивающих ее тономоторную функцию и нормальный метаболизм. С патофизиологической и клинической точек зрения мы считаем целесообразным сохранить названия «атония» и «гипотония» матки; эти состояния не являются идентичными как по клиническому течению, так и по методу лечения.
Клиническое течение патологии сократительной деятельности матки имеет характерные особенности как в последовом, так в раннем послеродовом периоде.
Гипотония матки в последовом периоде приводит к затяжному течению его. Обычно в первые 10-15 мин после рождения плода не отмечается интенсивных сокращений матки, хотя может и не быть кровотечения, если к этому периоду не наступило частичного или полного отделения плаценты. При наружном исследовании живота определяется дряблая матка, верхняя граница которой находится на уровне пупка или значительно выше. Сокращения матки хотя и приводят к повышению ее тонуса, по не создают необходимых условий для ретракции мышечных волокоп и быстрого отделения плаценты.
До появления кровотечения при тщательном наблюдении за состоянием сократительной деятельности матки можно почти безошибочно определить наличие патологии ее сокращения и нередко предупредить возникновение кровотечения. При гипотонии матки патологические кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах обычно но носят постоянного характера. Кровь выделяется небольшими порциями, чаще со сгустками. При неполном и даже полном отделении плаценты от стенки матки первые порции крови скапливаются в ее полости и во влагалище. Иногда отмечается небольшое наружное кровотечение. Нередко значительно увеличиваются размеры матки.
При гипотонии матки сгустки крови, находящиеся в ее полости, в силу недостаточного сокращения матки не выделяются полностью. Нх можно эвакуировать выдавливанием из матки (при соответствующих показаниях).
Скопление крови в матке и влагалище нередко создает ложное представление об отсутствии кровотечения, вследствие чего отделение плаценты и ряд мероприятий, направленных на восстановление моторной функции матки, применяют несвоевременно.
Гипотония матки как проявление патологии ее моторной функции нередко проходит без всякого вмешательства при очень бережном, осторожном ведении послеродового периода. Грубые манипуляции на матке и нарушение охранительного режима роженицы могут продлить состояние гипотонии. После их устранения функция органа может восстановиться самостоятельно, без вмешательств извне. В этом случае патологическое кровотечение но наступает.
Ведение последового периода требует от врача значительно большего «акушерского такта», чем в первом и втором периодах родов, когда Патологические состояния роженицы и плода ярко выражены, а методы их лечения хорошо отработаны.
Гипотония в раннем послеродовом периоде может возникать как продолжение гипотонии последового периода, при начавшемся патологическом кровотечении, или быть следствием неправильного, чрезмерно активного ведения последового периода родов. Кровотечение так же, как и в последовом периоде, имеет волнообразный характер. Матка дряблая, волны сокращения редкие, короткие. При выдавливании сгустков (скопление их ухудшает восстановление моторной функции) матка сравнительно быстро восстанавливает сократительную функцию.
Диагноз степени нарушения моторной функции матки можно уточнить при ручном отделении плаценты или введении руки в полость матки для механического воздействия (массаж матки на кулаке). При нормальной моторной функции матки сила ее сокращений отчетливо ощущается рукой. При атонии сокращений нет, матка не реагирует на механические раздражения, в то время как при гипотонии отмечаются слабые сокращения.
Чем раньше поставлен диагноз гипотонии матки, тем быстрее можно восстановить ее тонус и сократительную функцию, применив правильное лечение.
Атония матки клинически проявляется непрерывным и обильным кровотечением. Чем больше площадь плаценты, тем обильнее кровопотеря при атонии и гипотонии. Матка в течение длительного времени остается дряблой, не сокращается. При кратковременном наблюдении за состоянием матки можно ошибочно принять гипотонию за атопию. Атония матки в последовом периоде может длительное время протекать без кровотечения, если не произошло отделение плаценты.

Нарушения сократительной функции матки при фибромиоме

Опухоли различных отделов матки как причипа кровотечения при беременности, в родах и раннем послеродовом периоде но занимают большого места в этом разделе акушерской патологии. Однако за последние годы число женщин с фибромиомами матки, донашивающих беременность, заметно увеличивается, хотя это не сказывается на частоте маточных кровотечений в родах.
По данным нашей клиники за последние годы, из 12 000 беременных имели место фибромиомы матки у 62 (0,51%). У большинства женщин были отдельные, субсерозно и интерстициально расположенные узлы, которые легко определялись при наружном методе исследования. Несмотря на то что во время беременности отмечался заметный рост опухоли, почти все Я{енщины (49 из 62) доносили беременность и родили своевременно. Следует отметить, что у одной женщины помимо субсерозно и интерстициально расположенных узлов обнаружен субмукозный узел, который располагался в шейке матки и в родах головкой плода был вытеснен во влагалище.
Наблюдения показывают, что моторная функция матки при фибромиомах но страдает. Более того, у многих беременных неоднократно возникала угроза прерывания беременности или преждевременных родов, что указывает на повышенную возбудимость матки.
Биохимические исследования мышц матки беременных и небеременных женщин, подвергшихся оперативным вмешательствам (кесарево сечение, надвлагалищная ампутация матки), показывают, что содержание сократительного белка - актомиозина, а также ряда других белковых фракций при фибромиомах матки значительно повышено вследствие более высокого уровня эстрогенов. Запас энергетических веществ в мышце матки этих беременных, рожениц и гинекологических больных значительно выше, чем при отсутствии фибромиом. Этим, по-видимому, можно объяснить тот факт, что из 62 рожениц мы ни у одной не наблюдали слабости родовой деятельности, хотя у 9 имело место преждевременное и раннее отхождение околоплодных вод.
Частота маточных кровотечений у женщин с поверхностно расположенными узлами невелика, в то время как при интерстициальных и особенно субмукозных узлах кровотечения возникают часто, а кровопотери бывают большими. Из 62 рожениц кровопотери более 400 мл имели место у 17 женщин, причем у 9 из них - свыше 1000 мл.
Так как ведущий врач не может заранее определить точное расположение узлов, необходимо всегда быть готовым к оказанию срочной помощи в связи с возможным большим кровотечением. Иногда при ручном отделении плаценты в полости матки можно пальпировать отдельные узлы.

Профилактика нарушений сократительной способности матки в последовом и послеродовом периодах

За последние два десятилетия было высказано много предложений по профилактике и лечению кровотечений, сущность которых заключалась в усилении сокращения матки методом введения в кровь (вену), подкожную клетчатку или в шейку матки препаратов окситоцического действия. Этот метод многие авторы рекомендовали применять всем роженицам, независимо от состояния сократительной функции матки. Однако массовое использование его не привело к желаемым результатам: число кровотечений и смертельных исходов не уменьшилось. Чрезмерное же повышение сократительной способности матки вызывало нередко ущемление плацепты вследствие сегментарного сокращения миометрия, а при начавшемся кровотечении затрудняло введение руки в шейку матки.
Мы предложили применять более рациональный метод профилактики нарушений моторной функции матки в динамике родов при соответствующих показаниях.
К моменту окончания второго периода родов в вену вводят иглу и производят капельное вливание физиологического раствора поваренной соли или 5% раствора глюкозы. Этим создается необходимая готовность для немедленного введения окситоцина при возникновении кровотечения. В случаях отягощенного анамнеза или акушерской ситуации, при которой имеются условия для возникновения гипотонии или атонии матки, мы рокомондуем вводить окситоцин капельным способом внутривенно с целью профилактики. Не следует сразу назначать большие (максимальные) количества препарата, так как при этом иногда не восстанавливается, а, наоборот, угнетается сократительная функция матки. Введение малых доз капельным способом, а при необходимости быстрое увеличение количества вводимого препарата дает возможность определить наиболее эффективную дозировку (эффект определяется через 2-3 мин от начала введения).
Вторым весьма важным мероприятием является вдыхание кислорода. Окислительно-восстановительные процессы в матке (аэробная фаза гликолиза) зависят от степени насыщения мышечной ткани кислородом и использования его клетками. Нарушение кровообращения в матке приводит к тканевой гипоксии, которую можно уменьшить ингаляцией кислорода и тем самым в какой-то степени повлиять на восстановление энергетических процессов в матке.
Третьим мероприятием, направленным на восстановление моторной функции матки в последовом периодо, является внутривенное введение 20-40 мл 40% раствора глюкозы, 10 мл 10% раствора кальция глюконата и 10 мг серотонина, растворенного в 100 мл 5% глюкозы (раствор вводится капелыш). Ионы кальция повышают ферментативные реакции сократительного белка, а глюкоза служит источником энергии. Серотонин увеличивает накопление и обмен кальция и оказывает стимулирующее действие на метаболизм углеводов.
Своевременное применение описанного выше комплекса мероприятий дает возможность предотвратить или замедлить развитие патологических процессов в матке, лежащих в основе снижения ее сократительной функции, и тем самым предупредить возникновение кровотечения.
При начавшемся патологическом кровотечении необходимо своевременно удалить плаценту, так как в противном случае она тормозит сокращение матки. Только бережное ведение последового периода без форсирования процессов, происходящих в матке, является основой для предупреждения возникновения ряда патологических состояний.

Свернуть

На третьем этапе родов, т. е. в процессе рождения последа (плаценты), у роженицы может развиться сильное кровотечение. Причиной тому могут быть разрывы мягких тканей родового канала, задержание частей плаценты, а также гипотония или атония матки.

Что такое маточная атония?

Атония матки – это отсутствие тонуса маточной мускулатуры. Маточная мышца расслаблена, не сократилась, на раздражения не реагирует, либо реагирует плохо. Матка парализована. Паралич ее при этом бывает тотальным или частичным: парализована либо вся мускулатура, либо только тот участок, на котором помещается плацентарная площадка.

Настоящее атоническое состояние матки, когда последняя теряет способность к сокращению и превращается в тонкостенный мешок, встречается редко.

Чаще всего, акушер сталкивается с проблемой атонии или гипотонии не всей матки, а плацентарного ложа.

Паралич плацентарной площадки наблюдается при расположении её в нижнем маточном сегменте, а также при чрезмерно больших ее размерах. В этом случае, кровотечение будет продолжаться и при хорошо сократившейся матке.

Введя руку в ее полость, акушер может вручную нащупать расслабленный участок плацентарного ложа, выступающий в полость матки. По ошибке, врач может принять его за фрагмент не отделившейся плаценты и попытаться удалить.

Морфологическая структура плацентарной площадки кардинально отличается от прочих участков матки, в смысле возможного кровотечения после родов. При беременности в области этой площадки появляется большое количество сосудов, в результате чего структура данного участка начинает походить на губчатую ткань.

Плохая сократительная способность данного отдела, в особенности, если он занимает большую площадь, может привести к массивной кровопотере.

Причины гипотонии и атонии матки

Причины гипотонии и атонии матки разнообразны:

Утомление полой мышцы: наблюдается при долгих и тяжелых родах. Слабость схваток в период раскрытия и изгнания, продолжилась и в послеродовой период;
Сильное растяжение маточной мышцы при многоплодной беременности, больших размерах плода, многоводии и проч.;
Очень быстрое окончание родов, особенно оперативным путем;
Скопление кровяных сгустков в полости матки после рождения плаценты также может препятствовать корректному сокращению полой мышцы;
Врожденная патология нервно-мышечной маточной системы, проявляющаяся в общей недоразвитости матки, пониженной функциональности яичников и низком содержании фитоплацентарных гормонов;
Переизбыток окситоцина при искусственном стимулировании родовой деятельности;
Потеря маточной мышцей ее сократительной способности, например, при хроническом метрите или миоматозе. Данный вид атонии – одно из тех состояний, при которых матка теряет способность реагировать на раздражение по причине стойких органических изменений;
Геморрагический шок;
Применение общей анестезии в процессе кесарева сечения. Отдельные препараты, применяемые в этих целях, оказывают сильный расслабляющий эффект на матку;
Послеоперационные рубцы у роженицы могут снизить чувствительность матки;
Ненормальное прикрепление плаценты (низ матки неспособен к сокращению и сжиманию открытых сосудов). Врач может нащупать плотно сокращенный орган, однако, из-за инертности нижнего отдела, кровотечение продолжается.

Симптомы атонии

Главные симптомы атонии – это отсутствие тонуса маточной мускулатуры и кровотечение.

Маточное кровотечение является нормой для процесса родов: женщина может терять ее до полулитра. Сразу после рождения ребенка, акушер ставит роженице ледяной компресс: охлаждение сужает сосуды, что замедляет кровотечение и позволяет матке сжаться быстрее.

Несколько дней матка возвращается к исходным размерам. Если же этого не происходит, врачи подозревают у пациентки атонию. Женщина может физически ощущать этот процесс: о нем сигнализирует ноющая боль внизу живота и периодическое выделение кровяных сгустков.

Наиболее опасный вариант – внутреннее кровотечение. Женщина длительное время может не подозревать проблемы. Внутреннее кровотечение резко сменяется массивным наружным: вероятность летального исхода в этом случае крайне высока.

Атонию можно также выявить по следующим признакам:

Поначалу, после массажа матки кровь выделяется сгустками, затем может литься струей;
Тонус маточной мускулатуры низкий, орган мягкий, дряблый. Верхний контур может доходить до пупка;
Тахикардия, бледность и снижение артериального давления сигнализируют о развитии у роженицы геморрагического шока.

Если не оказать экстренную помощь, роженица может погибнуть в результате массивной кровопотери (кровь перестает сворачиваться) или геморрагического шока.

Лечение

В третьем периоде родов, многие женщины испытывают легкие формы гипотонии матки, проходящие сами собой и не требующие лечения. Атония в собственном смысле слова – это отсутствие возбудимости маточной мышцы. В борьбе с кровотечениями на почве атонии применяется множество врачебных мероприятий: медикаментозных, манипуляционных и оперативных.

Манипуляционные методы

Массаж матки. В целях гемостаза применяется наружный и наружно-внутренний массаж. Он может применяться как самостоятельная мера лечения либо как предварительная подготовка к оперативному вмешательству или медикаментозной терапии.

Наружный массаж производят со стороны брюшных стенок. Следует иметь в виду, что при атонии, дно органа настоялько размягчено, что вначале с трудом прощупывается. Положив руку на дно органа, акушер аккуратно массирует его легкими круговыми движениями. Энергичное растирание недопустимо, к тому же оно не даст никакого эффекта.

Массаж должен иметь прерывистый характер: непрерывное наружное растирание не вызывает длительных сокращений, не вызывает стойкого сжатия сосудов и нужной ретракции маточной мускулатуры. Общая длительность массажа – 25 минут. Каждые 2-3 минуты необходимо делать перерыв.

Как только матка отвердевает, акушер старается выжать из нее кровяные сгустки. Одновременно вводят внутримышечно сокращающие матку средства.

Комбинированный наружно-внутренний массаж можно производить разными способами:

В матку вводится рука и складывается в кулак. Другая рука снаружи массирует маточое дно со стороны брюшных стенок, с точкой опоры на лежащем внутри кулаке.
Двуручное сжатие матки. Во влагалище вводится кисть, складывается в кулак и помещается в переднем своде впереди матки. Наружной рукой акушер давит на маточное тело, сжимая его между «наружной» и внутренней» руками.
Метод Пискачека. Большими и указательными пальцами сильно разведеной левой руки сжимается нижний маточный сегмент (область залегания ее больших сосудов). Одновременно необходимо вдавливать брюшные стенки на лоном. В это время правой рукой врач обхватывает тело и дно матки, массируя их.
Быстро остановить кровотечение можно, сузив просвет растягивающих мыточных артерий. По методу П.А. Бойко эта манипуляция производится следующим образом: четыре пальца любой руки заводятся за лонное сочленение и оттесняют матку сверху до отказа в направлении к мечевидному отростку. В этом положении матку необходимо удерживать пролодлительное время.
Метод Арендта. Передняя и нижняя маточные губы захватываются пулевыми щипцами. С их помощью маточный зев низводится до входа в вагину (introitus vaginae). После каждого потягивания книзу матке дают свободно вернуться в исходную позицию. Такое раздражение находящегося в клетчатке заднего свода нервного сплетения вызывает сокращения маточной мускулатуры, что в результате и способствует остановке кровотечения.
Способ Кванталиани. Шейка матки подтягивается вперед и вверх, после чего на обе губы шейки накладывается 8-10 шипцов Мюзо, герметично закрывая ее.
Метод Бакшеева. По обоим боковым сторонам органа накладывается по 4 абортцанга: одна череда щипцов укладывается на боковой свод, а вторая на внутренню поверхность боковой стенки. Когда зажимы установлены, акушер подтягивает их вниз, сдвигая матку в ту же сторону. Сдавливание ее боковых стенок рефлекторно вызывает сокращение. Данный способ широко применяется в родовспомогательных учреждениях и имеет высокую эффективность.

Для остановки кровотечения может применяться тампонада полости органа. Она преследует две цели: затромбировать сосуды и вызвать сильные, длительные сокращения там, где маточная мышца еще сохранила способность сокращаться. Главный недостаток метода – возможность занесения инфекции. Чтобы избежать этого, врач должен применять антибиотики и соблюдать строгий режим асептики.

Техника тампонады заключается в предельно тугом тампонировании всей полости матки, буквально каждого сантиметра поверхности. Кроме того, необходимо туго затампонировать и влагалище, причем настолько, чтобы вся матка сместилась вверх. Смещение органа раздражающим образом воздействует на его мускулатуру.

Данный метод применяется достаточно редко и только в качестве временной меры при подготовке к основной терапии: медикаментозной или оперативной.

Медикаментозное лечение

В борьбе с атоническими и гипотоническими кровотечениями применяются сокращающие средства: эрготамин, метергин, эргометрин, окситоцин и др. Некоторые из них, например метергин оказывают мощный эффект, вызывая сокращение мускулатуры уже спустя несколько минут.

Оперативные методы

Если ни одно из вышеперечисленных средств не ведет к цели, остается последняя мера борьбы –надвлагалищное чревосечение (экстирпация). Главное произвести его вовремя: в медицинской практике зафиксировано множество случаев, когда роженица погибала от массивной кровопотери, а произведенная экстирпация оказывалась бесполезной.

К сожалению, своевременно установить показания к чревосечению сложно даже опытному акушеру.

Если мероприятия по остановке кровопотери тщетны, не стоит повторно вводить окситоцин или производить массаж: необходимо затампонировать полость матки и влагалище и перевести женщину в операционную.

Экстирпация матки лишает женщину репродуктивной и менструальной способности. Вместе с тем, если не произвести ее, роженица погибнет.

Прогноз по выздоровлению

Выздоровление пациентки всецело зависит от профессионализма акушера и слаженности его действий. Задачи ясны:

остановить кровотечение;
восстановить нормальный тонус маточной мускулатуры;
предупредить возможность развития анемического шока. Что это такое? Это необратимое состояние – коллапс, связанный с острой кровопотерей.

Профилактические меры

Врач должен предусмотреть возможность развития гипотонии (при инфантильной матке, многоплодии, преждевременной отслойке детского места, после затянувшихся родов и др.) и подготовить все, что может потребоваться для борьбы:

Нужно знать группу крови роженицы, содержание гемоглобина, артериальное давление;
Необходимые медикаменты: окситоцин, маммофизин, метилэргометрин, сердечные средства;
Операционная должна находиться в состоянии боевой готовности (должен присутствовать запас донорской крови, материалы для тампонады, физраствор и др.).

При наступлении кровотечения до рождения последа, мероприятия те же.

Вывод

Маточная атония и гипотония – опасное осложнение родов. Плохая сократительная способность матки служит причиной сильных кровотечений. Если своевременно не обнаружить проблему, кровь перестанет сворачиваться и роженица может погибнуть от массивной кровопотери. Главная задача манипуляционных и медикаментозных способов лечения – стимуляция сокращений маточной мускулатуры: правильно оказав первую помощь роженице, врач может предотвратить опасные последствия атонии.

←Предыдущая статья Следующая статья →

Понравилась статья? Поделитесь ей

Распечатать статью