Период обострения бронхиальной астмы: как помочь больному? Лечение обострения бронхиальной астмы Лечение астмы при обострении

Обострение бронхиальной астмы - постепенное либо резкое нарастание симптоматики, случившееся вследствие нескольких причин. Больной сталкивается с ухудшением самочувствия и страхом летального исхода.

Внимание! Обычно обострение происходит поздно вечером и ночью. Пациент плохо себя чувствует круглосуточно. Он находится в опасности. Важно как можно быстрее обратиться за помощью к .

Типы обострения астмы

Дебют лёгкой, среднетяжёлой, тяжёлой, угрожающей бронхиальной астмы может произойти в любом возрасте. Но чаще всего он приходится на возраст 10-15 лет.

Существует несколько типов обострения БА.

  • Обструкция бронхов нарастает постепенно, на протяжении одного либо трёх-пяти дней. Такой тип наиболее распространён. Удушье наступает из-за закупорки бронхиальных трубочек, в которые попадает слизь.
  • Асфиксия происходит быстро. Если не принять правильные меры, наступит смерть. Такой тип встречается обычно у молодых пациентов.

Внимание! Тяжёлое состояние может сохраняться на протяжении 24 часов. Возникает . Показана незамедлительная госпитализация в реанимацию либо в отделение интенсивной терапии.

Согласно уровню тяжести выделяют астматический статус I, II и III степени. Обычно медицинские специалисты реализуют следующие манипуляции:

  • ликвидация гипоксии при помощи снабжения кислородом через маску;
  • снятие отёчности бронхов с помощью подходящих препаратов;
  • восстановление проходимости бронхов посредством бронхоскопии;
  • в случае III степени назначается ИВЛ.

Внимание! Больной, который перенёс данный статус, входит в группу риска, т.к. у него может наступить внезапная смерть.

Симптомы обострения

При ухудшении состояния больного БА наблюдаются разные симптомы. Прежде всего, это одышка экспираторная, при которой выдох продолжительный, а вдох остаётся прежним, т.е. больному приходится приложить немало усилий, чтобы выдохнуть.

Наступает кашель, обычно он сухой. практически не появляется.

Слышны хрипы, доносящиеся из грудины. Окружающие отчётливо слышат их. Выдох очень продолжительный.

Пациент вынужден занимать определённое положение тела. Когда человек садится, ему становится легче. Лежать же почти невозможно.

Больной бледнеет, что происходит из-за недостатка воздуха. В области шеи набухают вены. Также развиваются признаки гипоксемии.

Внимание! Больному тяжело психологически. Родные должны поддерживать его.

Обострение бронхиальной астмы: терапия

Грамотное лечение данного патологического состояния включает в себя:

  • пресечение обструкции бронхов;
  • вывод из гипоксического состояния;
  • восстановление дыхательных функций;
  • разработку терапевтической схемы;
  • разъяснение пациенту некоторых нюансов, связанных с образом жизни.

Чтобы добиться необходимого эффекта в сравнительно короткие сроки, нужно как можно раньше начать лечение. За основу часто берут , рекомендованную GINA. Нельзя паниковать. Это только ухудшит ситуацию. Но что делать при обострении астмы?

В условиях дома

Лечение обострения хорошо контролируемой, частично контролируемой, в условиях дома предусматривает приём следующих продуктов:

  • чеснок,
  • масло эвкалиптовое,
  • имбирь.

Не стоит употреблять чрезмерно много указанных продуктов. При необходимости следует проконсультироваться с лечащим доктором.

В стационаре

Лечение обострения аллергической, инфекционной бронхиальной астмы в стационаре начинают ещё до начала обследования. Используя маску, медицинский работник насыщает лёгкие астматика кислородом. Посредством небулайзера вводят бронходилататоры. Если бронхи непроходимы, то препарат вводится парентерально либо внутривенно. Необходимость в этом обычно возникает из-за сформировавшихся слизистых пробок.

Если состояние пациента очень тяжёлое, то используются вспомогательные бронходилататоры. При работе с детьми чаще применяется . В такой ситуации это лекарство наиболее эффективно.

Затем доктор оценивает уровень тяжести состояния. Он задаёт больному определённые вопросы, проводит осмотр, что позволяет узнать, нет ли осложнений главной болезни. Далее реализуются необходимые лабораторные и инструментальные исследования.

Системные кортикостероиды - главный медикамент, который вводят в повышенной дозировке сначала парентерально, а потом перорально. Плавно доктор сокращает дозу. Но это делается только после того, как пациент начинает лучше дышать.

При необходимости используются иные виды лечения. Это происходит нечасто. Подобная необходимость может возникнуть, к примеру, при бактериальной инфекции. Проводится антибактериальное лечение.

Внимание! Когда принятые меры не приводят к улучшению состояния, человека отправляют в реанимацию.

Пациента выписывают, только если его физическая активность признаётся нормальной, результаты исследований и анализов не вызывают вопросов. Также важно, чтобы ночью не возникали приступы.

Профилактика обострений астмы

В случае диагностирования БА человек должен в течение всей жизни быть осторожным. Образ жизни предстоит скорректировать. Чтобы минимизировать количество рецидивов, необходимо строго соблюдать советы доктора и посещать его систематически. Также для предупреждения обострения бронхиальной астмы нужно выполнять следующее:

  • заблаговременно предугадывать и не допускать случаи, в которых может произойти приступ;
  • не курить и не ;
  • укрепить именную систему (это особенно актуально в межсезонье);
  • не заводить домашних питомцев;
  • при необходимости поменять рабочее место;
  • своевременно лечить пневмонию, бронхит и прочие подобные патологии (помните, что астма и серьёзная простуда могут невозвратно навредить здоровью);
  • регулярно делать уборку в квартире;
  • убрать плесень и грибок со стен (когда подобная грязь имеется);
  • следить за тем, чтобы в жилище была влажность около шестидесяти процентов и температура до двадцати двух градусов;
  • как можно чаще бывать на улице, гулять в парке;
  • систематически посещать аллерголога.

Показаниями для госпитализации больных с бронхиальной астмой служат:

1. Обострение бронхиальной астмы средней тяжести при отсутствии эффекта от лечения в течение часа.

2. Тяжелое и жизнеугрожающее обострения бронхиальной астмы.

3. Отсутствие условий для оказания квалифицированной помощи и наблюдения за больным в динамике на амбулаторном этапе.

4. Больные, составляющие группу риска неблагоприятного исхода заболевания. При сборе анамнеза у пациента с обострением бронхиальной астмы необходимо тщательно анализировать наличие факторов, ассоциированных с развитием жизнеугрожающего обострения астмы (группа риска неблагоприятного исхода).

К ним относятся:

1. Наличие в анамнезе жизнеугрожающего обострения бронхиальной астмы.

2. Наличие в анамнезе эпизода ИВЛ по поводу обострения бронхиальной астмы.

3. Наличие в анамнезе пневмоторакса или пневмомедиастинума.

4. Госпитализация или обращение за экстренной медицинской помощью в течение последнего месяца.

5. Более двух госпитализаций в течение последнего года.

6. Более трех обращений за экстренной медицинской помощью за последний год.

7. Использование более 2 баллончиков бета-агонистов короткого действия за последний месяц.

8. Недавнее уменьшение или полное прекращение приема ГКС.

9. Наличие сопутствующих заболеваний (например заболеваний сердечно-сосудистой системы или хроническая обструктивная болезнь легких).

Психологические проблемы (отрицание заболевания).

11. Социально-экономические факторы (низкий доход, недоступность медикаментов).

12. Низкая приверженность к терапии. При тяжелом и жизнеугрожающем обострении состояние больного оценивается каждые 15-30 минут.

Мониторирование состояния больного включает:

1. Оценку клинических симптомов

2. Определение ПСВ или ОФВ1

3. Определение Sa кислорода и газового состава артериальной крови при Sa кислорода менее 92%

4. Определение кислотно-основного состояния

5. Определение содержания калия в сыворотке крови

7. Рентгенографию органов грудной клетки (при поступлении).

Начало лечения не следует откладывать из-за лабораторных измерений. Сбор анамнеза и физикальное обследование больного во время обострения имеют важное значение для выбора последующего лечения.

При первичном осмотре больного необходимо:

1. Оценить тяжесть обострения, провести пикфлоуметрию с определением ПСВ.

2. Определить характер проводимой прежде терапии: бронхолитики, глюкокортикоиды и их дозы.

3. Уточнить длительность обострения и его возможные причины, предшествующие госпитализации по поводу бронхиальной астмы, наличие астматических статуств (или ТОБА) в анамнезе.

4. Провести физикальное обследование для оценки тяжести обострения и выявления возможных осложнений (пневмоторакса, пневмомедиастинума, ателектазов и др.).

Обязательна постоянная ингаляция увлажненным кислородом при помощи носовых катетеров или масок Вентури (40-60% Fi кислорода) до сатурации кислорода более 90%. Продолжается или начинается (если до этого пациенту не был назначен) прием системных ГКС.

Показаниями для назначения ГКС при обострении астмы являются:

1. Неэффективность применения бета2-агонистов короткого действия.

2. Среднетяжелые, тяжелые или жизнеугрожающие обострения астмы. 3. Гормонозависимые пациенты.

1. Эксперты EPR-2 рекомендуют назначать системные ГКС (преднизон, преднизолон, метилпреднизолон) по 120-180 мг/сутки перорально в три или четыре приема в течение 48 часов, затем 60-80 мг/сутки до тех пор, пока ПСВ не достигнет 70% от должного или индивидуально лучшего показателя, после чего сохраняется 40-60 мг в сутки перорально в один или два приема. Возможно применение гидрокортизона 200 мг внутривенно.

2. Британским торакальным и Канадским обществами рекомендуются другие дозы: 30-60 мг/сутки преднизолона перорально или гидрокортизон 200 мг внутривенно каждые 6 часов. Назначенную суточную дозу препарата сохраняют без снижения в течение 7-14 дней или до исчезновения ночных симптомов бронхиальной астмы, нормализации физической активности, повышения ПСВ до лучших для пациента значений (80% от максимального показателя), после чего следует одномоментная отмена препарата (если пациент не получал до этого системные ГКС в качестве базистной терапии). При этом особо указывается на возможность одномоментной отмены препарата при длительности терапии ГКС 15 дней и менее. В качестве бронхолитической терапии используют комбинацию бета 2-агонистов и холинолитиков, которые вводят через небулайзер или спейсер каждые 20 минут еще в течение часа. Если через 20 минут после последней ингаляции ПСВ более 50% от должного или индивидуально лучшего пациента значения, улучшилось клиническое состояние пациента, то продолжают ингаляции вентолина (возможно в сочетании с холинолитиками) по 2,5 мг через небулайзер или 400 мкг через спейсер каждый час до ПСВ более 60-70% от должного, затем по 2,5 мг каждые 6 часов (4 раза в сутки). Если через 20 минут после последней ингаляции вентолина ПСВ остается менее 50% от должного или индивидуально лучшего для пациента значения, то повторить ингаляции вентолина (возможна комбинация с холинолитиками) по 2,5 мг через небулайзер или 400 мкг через через спейсер каждые 20 минут еще в течение часа. Если через 15-20 минут после последней ингаляции ПСВ сохраняется менее 50% от должного либо наилучшего для больного значения, то больной подлежит госпитализации в отделение реанимации.

Показаниями для перевода больного в отделение реанимации являются:

1. Тяжелое обострение бронхиальной астмы (при отсутствии эффекта от проводимого лечения в течение 2-3 часов).

Жизнеугрожающее обострение бронхиальной астмы с развитием признаков приближающейся остановки дыхания или потери сознания.

Терапия в отделении реанимации:

1. Кислородотерапия.

2. Введение бета 2-агонистов ингаляционно (каждые 4-6 часов).

3. Глюкокортикостероиды перорально (если больной может глотать) или парентерально.

4. Аминофиллин внутривенно 5-6 мг/кг каждые 10-30 минут (доза снижается, если пациент до поступления принимал препараты теофиллина), в дальнейшем доза уменьшается до 0,6-1,0 мг/кг (720 мг/сут, максимальная суточная доза 2 г.).

5. Возможно введение парентеральных бета-агонистов.

6. При неэффективности проводимой терапии показана респираторная поддержка.

Показания к искусственной вентиляции легких (ИВЛ):

1. Обязательные - нарушение сознания, остановка сердца, фатальные аритмии сердца.

2. Необязательные - нарастание гиперкапнии и респираторного ацидоза (рН менее 7,15), рефрактерная гипоксемия, угнетение дыхания, возбуждение, выраженное утомление дыхательной мускулатуры. Ввиду высокого числа осложнений и летальности больных с ТОБА на фоне ИВЛ рекомендуется осуществление тактики управляемой гиповентиляции" (пермиссивной гиперкапнии), задачей которой является строгое поддержание конечного экспираторного давления "плато" не выше 30 см вод. ст. несмотря на ухудшение показателей рН и Ра углекислого газа. Начальными параметрами респираторной поддержки должны быть выбор объем-контролируемого режима с дыхательным объемом 6-8 мл/кг, частотой вентиляции 6-10 в 1 мин, инспираторным потоком 80-100 л/мин. При снижении рН менее 7,2 вводят внутривенно бикарбонат.

Критерии перевода из отделения реанимации:

1. Полное купирование астматического статуса (тяжелого или жизнеугрожающего обострения бронхиальной астмы).

2. Уменьшение тяжести обострения бронхиальной астмы (ЧДД менее 25 в минуту, ЧСС менее 110 в минуту, ПСВ более 250 литров в минуту или более 50% от должного значения, Ра кислорода более 70 мм рт.ст. или Sa кислорода более 92%.

Обострение бронхиальной астмы – это эпизоды прогрессивного нарастания одышки, кашля, появление свистящих хрипов, чувства нехватки воздуха, сдавления в грудной клетке или сочетание этих симптомов (GINA, 2006). Причины обострения: ОРВИ, прием нестероидных противовоспалительных препаратов, анальгетиков, ингибиторов АПФ, вдыхание табачного дыма и поллютантов, контакт с аллергеном, стресс, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, не проводится адекватная терапия бронхиальной астмы. Прежде, чем приступить к лечению, надо оценить тяжесть обострения.

Таблица 7. Тяжесть обострения бронхиальной астмы

Остановка дыхания неизбежна

при ходьбе

может лежать

при разговоре

предпочитает сидеть

сидит, накло-нясь вперед

Речь (разговор)

предложениями

Уровень бодрствования

может быть возбужден

обычно возбужден

обычно возбужде

заторможен или спутанное сознание

увеличена

увеличена

часто >30 в мин

участие вспомогательных мышц в дыхании

обычно есть

парадоксальное движение груд-ной и брюшной стенки

свистящие хрипы

умеренные, часто только на выдохе

обычно громкие

отсутствуют

пульс (в минуту)

брадикардия

парадоксальный пульс

отсутствует

может иметься 10-25 ммрт.ст.

часто имеется

>25 ммрт.ст.

отсутствие при утомлении дыхательной мускулатуры

ПСВ после введения бронхолитика

около 60-80 %

< 60 % от должных величин

РаО2 (при дыха-нии воздухом)

<45 мм рт.ст.

60 мм рт.ст

<45 мм рт.ст.

< 60 мм рт.ст

>45 мм рт.ст.

SatO2 % (при дыхании воздухом)

Пример диагноза.

Основной Ds : Бронхиальная астма, эндогенная, неконтролируемая, тяжелое обострение, ДНIIIст.

Рисунок 10. Лечение больных с обострение бронхиальной астмы (GINA, 2006).

Обострение хронической обструктивной болезни легких

При оценке клинических симптомов обращают внимание на участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, парадоксальные движения грудной клетки, появление или усугубление центрального цианоза, появление периферических отеков, состояние гемодинамики (гемодинамическая неста-бильность). Оценка функции внешнего дыхания – снижение ПСВ менее 100 литров в минуту или ОФВ 1 менее 1 литра, рО 2 <60 мм рт.ст., сатурация О 2 менее при дыхании комнатным воздухом говорит о тяжелом обострении ХОБЛ. ОФВ 1 на уровне 0,75 л или РаО 2 /FiО 2 32 кПа (240 мм рт. ст.) может хорошо переноситься лицами с тяжелой ХОБЛ, которые живут с этими показателями в стабильном состоянии, в то время как подобные параметры для тех, у кого в стабильном состоянии имеются чуть большие значения, например ОФВ 1 ~0,9 л или РаО 2 /FiО 2 ~ 38 кПа (282 мм рт. ст.), могут указывать на тяжелое обострение.

Газы артериальной крови. В стационаре при тяжелом обострении ХОБЛ определение уровня газов артериальной крови является обязательным. Если при дыхании комнатным воздухом РаО 2 <8 кПа (60 мм рт. ст.) и/или SaO 2 <90% (причем РаСО 2 может и превышать, и не превышать 6,7 кПа), то это указывает на дыхательную недостаточность. Кроме того, если РаО 2 < 6,7 кП (50 мм рт. ст.), РаСО 2 >9,3 кПа (70 мм рт. ст.) и рН <7,3, то это указывает на угрожающее жизни состояние, которое требует оказания интенсивной терапии.

Другие лабораторные тесты. При исследовании крови может выявляться полицитемия (гематокрит>55%) или анемия. Количество лейкоцитов обычно неочень информативно. Наличие гнойной мокроты при обострении является достаточным основанием для начала антибактериальной терапии. Наиболее распространенными возбудителями при обострении ХОБЛ являютсяStreptococcuspneumoniae,Haemophilisinfluenzaeи Moraxella catarrhalis. Биохимические исследования могут показать, является ли причиной обострения электролитные нарушения (гипонатриемия, -калиемия и т.д.), декомпенсация сахарного диабета или нарушение питания (белковый дефицит), а также могут говорить о метаболическом ацидозе.

Пример диагноза

Основной - ХОБЛ, IIIст, тяжелое обострение. Осложнение: Острое легочное сердце, ОСН. ДНIIст.

Лечение

В домашних условиях: обострения ХОБЛ включает в себя увеличение дозы и/или частоты проводящейся бронхолитической терапии. Если до этого не применялись антихолнергические препараты, их включают в терапию до тех пор, пока состояние не улучшится. В более тяжелых случаях может назначаться высокодозная небулайзерная терапия в режиме по потребности в течение нескольких дней. Однако после купирования острого эпизода длительное применение небулайзера для рутинной терапии не рекомендуется. Системные кортикостероиды с успехом применяются для лечения обострений ХОБЛ. Они сокращают время наступления ремиссии и помогают восстановить функцию легких более быстро. Возможность их применения должна рассматриваться при ОФВ 1 <50% от должного. Рекомендуется преднизолон в дозе 40 мг в сутки в течение 10 дней. Антибиотики эффективны тогда, когда у больного с усилившейся одышкой и кашлем нарастает объем и гнойность отходящей мокроты.

Лечение в условиях стационара

Показания к госпитализации

    Значительное увеличение интенсивности симптомов, таких как внезапное развитие одышки в покое

    Предшествующая обострению тяжелая ХОБЛ

    Возникновение новых клинических проявлений (например, цианоза, периферических отеков)

    Невозможность купировать обострение первоначально используемыми лекарственными средствами

    Серьезные сопутствующие заболевания

    Впервые проявившиеся аритмии

    Диагностическая неопределенность

    Пожилой возраст

    Недостаточная помощь дома

Показания для направления в блок интенсивной терапии

    Тяжелая одышка с неадекватным ответом на начальную экстренную терапию

    Спутанное сознание, заторможенность, кома

    Персистирующая или усугубляющаяся гипоксемия (PaO 2 <5,3 кПа, или 40 мм рт. ст.), и/или тяжелая/ухудшающаяся гиперкапния (PaCO 2 > 8 кПа, или 60 мм рт. ст.), и/или тяжелый/ухудшающийся респираторный ацидоз (pH<7,25), несмотря на оксигенотерапию и неинвазивную вентиляцию легких

Лечение тяжелых, но не жизнеугрожающих обострений

1. Назначьте управляемую оксигенотерапию (2-5 л/мин, не менее 18 час/сут) и повторите измерения газов артериальной крови через 30 мин

2. Бронхолитики: увеличьте дозы или частоту приема, комбинируйте бета2–агонисты и антихолинергические препараты, используйте спейсеры или компрессорные небулайзеры (ипратропиума бромида 0,25-0,5 мг (20-40 кап) через небулайзер с О 2 в сочетании с р-рами бета2–агонистов короткого действия: сальбутамол 2.5-5 мг. или фенотерол 0,5-1,0 мг (10-20 кап) через 6 ч. Комбинация бета2–агонистов и антихолинэргических препаратов – р-р беродуала 2 мл (40 кап) через небулайзер с О 2 , затем 1.5-2 мл через 6 ч в течение суток)

Рассмотрите возможность в∕в аминофиллина (эуфиллин 240 мг/ч до 960 мг/сут со скоростью 0,5 мг/кг/ч под контролем ЭКГ)

3. Добавьте пероральные или внутривенные ГКС (40 мг/сут в течение 10 дней, при невозможности в/в внутрь парентерально до 3 мг/кг/сут)

4. При признаках бактериальной инфекции рассмотрите возможность перорального или внутривенного введения антибиотиков

5. В течение всего периода терапии: мониторируйте баланс жидкости и питательных веществ, рассматривайте возможность подкожного введения гепарина, выявляйте и лечите сочетанные состояния (например, сердечную недостаточность, аритмии), тщательно мониторируйте состояние пациента

Бронхиальная астма – это хроническое рецидивирующее заболевание, в основе которого лежит воспалительный процесс преимущественно локализованный в дыхательных путях. Характерным признаком бронхиальной астмы является приступ удушья. О том, мы уже поговорили в одноименной статье. Здесь же речь пойдет о лечении бронхиальной астмы, а также рассмотрены вопросы диагностики и дифференциальной диагностики этой патологии. Начнем.


Принципы диагностики бронхиальной астмы

Верифицировать диагноз поможет спирометрия.

Если врач наблюдает бронхиальную астму непосредственно в момент приступа, выставить верный диагноз только на основании клинической картины заболевания ему не составит особого труда. Экспираторная одышка (больному очень трудно выдохнуть), продолжительный (в 3–4 раза длиннее вдоха), с усилием и участием вспомогательных дыхательных мышц выдох, вынужденное положение пациента – сидя, наклонившись вперед, опираясь на вытянутые руки, отхождение после приступа обильной густой стекловидной мокроты – все эти симптомы являются типичными именно для бронхиальной астмы.

В затруднительных случаях, когда самого приступа врач не видит, а судит о нем исключительно со слов больного, а также для уточнения стадии заболевания показано использовать дополнительные методы диагностики – лабораторные и инструментальные исследования.

  1. Общий анализ крови. Характерным для бронхиальной астмы является увеличение в крови уровня эозинофилов – более 5 %. Именно это является подтверждением аллергической природы заболевания.
  2. Биохимический анализ крови. В пользу диагноза «бронхиальная астма» будет свидетельствовать повышение в сыворотке крови содержания иммуноглобулина Е (IgE).
  3. . При микроскопическом исследовании секрета бронхов, взятого во время окончания приступа, в нем обнаружатся так называемые кристаллы Шарко–Лейдена и спирали Куршмана. Последние представляют собой густую мокроту, которая приняла форму наиболее отдаленных отделов нижних дыхательных путей.
  4. ЭКГ. В период обострения бронхиальной астмы на электрокардиограмме могут быть обнаружены изменения, характерные для перегрузки правого предсердия и правого желудочка.
  5. . У астматиков со стажем на рентгеновском снимке будут определяться признаки эмфиземы, а во время приступа – острого вздутия легких.
  6. или пневмотахометрия. Данные исследования проводятся с целью установить факт нарушения проходимости бронхов, а также уровень, на котором оно имеет место и его степень. Наиболее характерными признаками является снижение ОФВ 1 (объема форсированного выдоха за 1 секунду) более чем на 65 % от жизненной емкости легких, или ЖЕЛ, и увеличение остаточного объема легких (тот объем воздуха, который остается в легких после максимального выдоха) до 25 % от ЖЕЛ и более.
  7. Функциональная проба с бронхолитиком. Проводится во время спирографии с целью определить, обратима бронхообструкция или нет. Для этого сначала проводят обычную спирографию, регистрируют показатели, затем пациент использует бронхолитик – препарат, расширяющий бронхи, после чего исследование повторяют. Улучшение показателей спирометрии на 25 % и более, вплоть до полного восстановления проходимости бронхов, подтверждают диагноз бронхиальной астмы. Необратимость же обструкции бронхов является прямым признаком хронической обструктивной болезни легких – патологии, от которой бронхиальную астму необходимо дифференцировать.
  8. Аллергологическое исследование. Проводят его исключительно в период ремиссии заболевания. Цель – определить, к какому же аллергену или группе аллергенов у больного повышенная чувствительность, т. е. после контакта с чем у него развиваются приступы. Проводятся специфические кожные пробы с подозреваемыми антигенами. На основании результатов этого исследования в дальнейшем может быть использован такой метод лечения, как специфическая гипосенсибилизация. О нем поговорим ниже.

Итак, принимая во внимание написанное выше, следует обобщить данные. Критериями диагностики бронхиальной астмы являются следующие изменения в состоянии и анализах больного:

  1. Клинико-анамнестические данные:
  • периодически возникающие приступы экспираторной одышки (удушья), свистящие хрипы, слышимые на расстоянии;
  • бронхиальной астмой страдает кто-то из близких родственников пациента;
  • у пациента имеется такая сопутствующая патология, как , лекарственная, пищевая или респираторная (дыхательная) аллергия.
  1. Данные инструментальных методов исследования:
  • признаки обратимой бронхообструкции;
  • повышенный уровень эозинофилов в крови;
  • в мокроте – кристаллы Шарко–Лейдена и спирали Куршмана.


Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы

Бронхиальная астма не единственное заболевание, для которого свойственны периодические приступы удушья. Данная симптоматика характерна еще для ряда патологий, причем совсем не обязательно имеющих отношение к дыхательной системе. Основные из этих болезней перечислим ниже.

  1. Заболевания дыхательной системы:
  • инородное тело бронхов;
  • новообразования бронхов;
  • аномалии развития дыхательных путей;
  • спонтанный пневмоторакс.
  1. Сердечно-сосудистая патология:
  • заболевания миокарда (инфаркт, аневризма левого желудочка, кардиомиопатия, миокардиты, кардиосклероз);
  • ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии);
  • тахиаритмии;
  • пороки сердца;
  • эссенциальная гипертензия и гипертензивные кризы;
  • васкулиты, в частности узелковый периартериит.
  1. Болезни других органов и систем:
  • геморрагический инсульт;
  • острый нефрит;
  • интоксикация героином;
  • эпилепсия;
  • истерические состояния;
  • горная болезнь;
  • сепсис.

Лечение бронхиальной астмы

К сожалению, полностью избавиться от данного заболевания невозможно. Целью проводимого лечения является предупреждение прогрессирования патологического процесса и поддержание качества жизни больного.

Существует понятие контроля бронхиальной астмы, при помощи которого врач оценивает эффективность назначенного лечения:

  • течение заболевания контролируемое (дневные симптомы болезни отсутствуют или же минимальны – реже чем 2 раза в неделю; ночных симптомов нет; активность больного не ограничена; бронхолитики «по требованию» применяются реже чем 2 раза в неделю; показатели функции внешнего дыхания в пределах нормы; обострений нет);
  • достигнут частичный контроль астмы (любой из вышеуказанных признаков отмечается 1 раз в неделю);
  • течение бронхиальной астмы неконтролируемое (3 и более признаков частичного контроля определяются в любую неделю).

Этиологическое лечение

Важнейшая роль в лечении бронхиальной астмы принадлежит этиологическому лечению, а именно – минимизации контакта больного с аллергенами, провоцирующими развитие приступов. Данный вид терапии может быть проведен только после выявления вида аллергена, на который реагирует организм конкретного больного. Полное прекращение контакта с аллергеном на ранней стадии заболевания может даже привести к стойкой ремиссии.

  • При аллергии на домашнюю пыль больному следует убрать из квартиры все «пылесборники» – мягкие игрушки, шерстяные и ватные одеяла, ковры; закрыть открытые книжные полки; матрацы покрыть моющимся пластиком и 1 раз в неделю подвергать их влажной уборке; регулярно проводить влажную уборку во всем доме, стирать постельное белье, мыть обои.
  • При пыльцевой аллергии необходимо в период цветения растений максимально сократить контакт с пыльцой, если есть необходимость, стоит даже на время сменить место жительства.
  • При аллергии на шерсть к домашним животным не заводить их у себя в доме и не ходить в гости туда, где есть животные.
  • В случае пищевой аллергии не употреблять в пищу аллергенные продукты.
  • При промышленной аллергии – сменить место работы или ее условия.

Медикаментозная терапия


Медикаментозное лечение бронхиальной астмы включает в себя ежедневный прием противовоспалительных препаратов и периодическое - по показаниям - применение бронхорасширяющих средств.

Медикаментозная терапия бронхиальной астмы включает в себя пожизненный прием базисных (контролирующих) препаратов и периодический – симптоматических средств. Пути введения в организм лекарственных средств следующие: , инъекционный или пероральный. Наиболее эффективный при данной патологии ингаляционный путь введения.

Базисная терапия

Как было сказано выше, препараты базисной терапии должны применяться больным постоянно, ежедневно, без перерывов. Правильно назначенные, они позволяют достичь контроля над заболеванием и поддерживать его в течение длительного времени.

С целью базисной терапии могут быть использованы лекарственные средства следующих фармакологических групп:

  • ингаляционные глюкокортикоиды (ГКС) – это препараты первого выбора;
  • системные глюкокортикоиды;
  • модификаторы лейкотриенов;
  • кромоны;
  • бронхолитики (β 2 -агонисты и ксантины) пролонгированного действия;
  • системная стероид-спаринг терапия.
Глюкокортикоиды (ГКС)

Препараты этой группы оказывают мощнейший противовоспалительный и антиаллергический эффекты – снижают отечность слизистой, уменьшают продукцию ею секрета. Предпочтительный путь введения – ингаляционный, поскольку он помогает достичь максимального местного эффекта при минимуме побочных, которые развиваются при приеме этих лекарственных средств перорально (дословно – «через рот», т. е. в форме таблеток) или парентерально (в виде инъекций и инфузий). Из ингаляционных ГКС стоит отметить будесонид и флютиказон.

Системные ГКС (преднизолон, метилпреднизолон) назначаются в случае неэффективности высоких доз ГКС ингаляционных. Продолжительность приема их должна быть как можно меньше, поскольку при длительном лечении риск развития побочных эффектов существенно возрастает. Принимать системные ГКС следует в минимальной эффективной дозе, а при улучшении состояния больного уменьшить дозу или вовсе прекратить прием этих препаратов.

Основными побочными эффектами ГКС являются:

  • остеопороз (возможны даже переломы позвоночника по этой причине);
  • кушингоидный синдром (ожирение в области живота, груди, шеи, лунообразное лицо, появление высыпаний на коже – акне, растяжки на коже – стрии, атрофия мышц);
  • стероидный сахарный диабет;
  • появление язв на слизистой желудка или двенадцатиперстной кишки;
  • повышение артериального давления;
  • отеки;
  • психозы;
  • активизация туберкулеза или других хронических инфекций;
  • снижение функции надпочечников;
  • катаракта.
Кромоны

Препараты этой группы также эффективно уменьшают воспаление, снижают частоту бронхоспазмов и их продолжительность. Наиболее известен препарат под названием кромоглиткат натрия (Интал). Применяют его ингаляционным путем при помощи специального аппарата-ингалятора – спинхалера. Действует в течение 5–6 часов, курс лечения – минимум месяц. Другие представители группы кромонов – кетотифен (Задитен), недокромил натрия (Тайлед) и комбинированный препарат, включающий в себя беротек и интал, – Дитек. Для лечения непосредственно кромоны не применяются.

Модификаторы лейкотриенов

Это препараты нового поколения, получившие применение в клинической практике сравнительно недавно. Наиболее яркими представителями группы являются 2 препарата – монтелукаст и зафирлукаст. Снижают активность воспалительного процесса в бронхах, применяются не при приступе астмы, а с целью предупреждения его развития.

Β 2 -агонисты пролонгированного действия

Препараты этой группы оказывают продолжительный – до 12 часов и более – бронхорасширяющий эффект. Кроме того, они обладают и слабым противовоспалительным действием. Чаще других лекарственных средств данной группы применяются формотерол и сальметерол. Как правило, назначают их в дополнение к терапии ингаляционными ГКС, не дающей желаемого эффекта. Для осуществления максимального контроля над болезнью разработаны фиксированные комбинации (сальметерол + флютиказон или формотерол + будесонид) – это более удобно для пациента и максимально эффективно.

Системная спаринг-терапия

В редких случаях, когда даже системные глюкокортикостероиды оказываются неэффективны или же выражены побочные эффекты от приема этих препаратов, для лечения бронхиальной астмы применяют иммуносупрессоры – препараты золота, циклоспорин А, метотрексат, циклофосфамид. Эти препараты также обладают рядом серьезных побочных эффектов, поэтому вопрос их назначения должен быть тщательно обдуман, а непосредственно лечение можно начинать только после согласия больного на него. Терапию иммуносупрессорами подбирают в стационаре, под контролем опытных специалистов и мониторингом состояния больного.

Ступенчатая терапия бронхиальной астмы

С целью достижения максимально возможного контроля над заболеванием была разработана так называемая его ступенчатая терапия. Всего существует 4 ступени, соответствующие стадиям бронхиальной астмы. После постановки окончательного диагноза больному назначается лечение согласно определенной стадии. Через некоторое время проводят обследование снова, чтобы определить степень контроля над болезнью. Если полный контроль достигнут, пересматривают терапию – переводят больного на ступень выше, т. е. на более легкое лечение. Если не достигнут даже частичный контроль, лечение также пересматривают и переводят больного на ступень ниже – назначают более агрессивную терапию. Мы не будем нагружать читателя таблицей соответствия препаратов определенным ступеням, поскольку это может способствовать самолечению, которое в данной ситуации недопустимо . Ваш лечащий врач наверняка даст адекватный ответ на ваши вопросы относительно ступеней.

Подробнее о медикаментозном лечении бронхиальной астмы, а также о симптоматическом лечении можно прочитать в нашей .

Принципы лечения обострений бронхиальной астмы

Даже если больной получает адекватную базисную терапию, у него иногда возможны обострения заболевания. Легкие и средней степени тяжести, они подлежат амбулаторному лечению путем увеличения его интенсивности – врач просто увеличивает дозу препаратов и, возможно, временно добавляет что-то дополнительно. Тяжелые обострения лечат в условиях стационара, крайне тяжелые – в отделении интенсивной терапии. Таким – крайне тяжелым – обострением, по сути, является , о котором пойдет речь в отдельной статье.

Если говорить в общем, принципы лечения обострений бронхиальной астмы таковы:

  1. Больной должен знать, каковы первые признаки обострения его заболевания, и уметь самостоятельно оказывать себе помощь на ранних этапах обострения.
  2. Препараты, расширяющие бронхи, следует вводить ингаляционным путем – это наиболее эффективно.
  3. Для устранения симптомов экспираторного удушья применяются β 2 -агонисты короткого действия – как правило, сальбутамол.
  4. Если β 2 -агонисты короткого действия недостаточно эффективны, следует применять глюкокортикоиды внутрь или внутривенно-внутримышечно.
  5. Если есть признаки кислородного голодания организма больного, применяют кислородотерапию.
  6. Эффективность проводимого лечения определяют по динамике показателей ОФВ 1 и ПСВ, полученных при проведении пикфлуометрии или спирографии, сравнивая показатели после лечения и таковыми при обращении за медицинской помощью.

Другие виды лечения

В период стойкой ремиссии эффективен такой метод лечения, как гипосенсибилизация – специфическая и неспецифическая.

При проведении специфической гипосенсибилизации используют исключительно те антигены, к которым доказана повышенная чувствительность конкретного больного. Вводят раствор антигена курсом начиная с минимальной дозы, постепенно повышая ее.

Неспецифическую гипосенсибилизацию проводят гистоглобулином, включающим в себя медиатор аллергии гистамин и гамма-глобулин крови человека. Препарат вводят подкожно начиная с 1 мл, постепенно увеличивая дозу. С целью неспецифической гипосенсибилизации также могут быть использованы энтеросорбенты (Энтеросгель, Атоксил), адаптогены (экстракт элеутерококка и др.), а также элиминационная гипоаллергенная диета.

Антигистаминные препараты (Цетрин, Эриус, Телфаст и др.) непосредственно проблему астмы не решают, но могут быть использованы в комплексном ее лечении.

Современные методы лечения бронхиальной астмы
Стандарты лечения бронхиальной астмы
Протоколы лечения бронхиальной астмы

Бронхиальная астма

Профиль: терапевтический.
Этап лечения: стационар.
Цель этапа:
1. Предупредить летальные исходы.
2. Как можно быстрее восстановить дыхательную функцию и улучшить состояние больного.
3. Поддержать оптимальную функцию дыхания и предупредить рецидив приступа.
и окончания пребывания на этапе.
Длительность лечения: 5-11 дней.

Коды МКБ:
J45.0-Астма с преобладанием аллергического компонента;
J45.1-Неаллергическая астма;
J45.8-Смешанная астма;
J45.9-Астма неуточненная;
J46- Астматический статус (status asthmaticus)

Определение: Бронхиальная астма (БА) - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, основным патогенетическим механизмом которого является
гиперреактивность бронхов, обусловленная воспалением, а основным клиническим проявлением - приступы удушья (преимущественно экспираторного характера) вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отека слизистой оболочки бронхов. Приступы удушья, а также характерные для БА кашель, чувство «заложенности» в груди, эпизоды свистящих дистанционных хрипов возникают преимущественно в ночные или утренние часы и сопровождаются частично или полностью обратимой (спонтанно или вследствие лечения) бронхиальной обструкцией.

Классификация:
Классификация астмы основывается на совместной оценке симптомов клинической картины и показателей функции легких:
1. По этиологии: атопическая (экзогенная); неатопическая (эндогенная); смешанная.
2. По тяжести заболевания:
- степень I (легкое эпизодическое);
- степень II (легкое персистирующее);
- степень III (астма персистирующая, средней тяжести);
- степень IV (тяжелая персистирующая астма).

3. По тяжести заболевания различают:
- ступень I (легкая интермиттирующая): количество симптомов днем < 2 раз в неделю; отсутствие и нормальные показатели ПСВ (пиковая скорость выдоха) между обострениями, количество симптомов но чью < 2 раз в месяц; ОФВ1 или ПСВ > 80% нормы, разброс показателей ПСВ менее 20%.
- ступень II (легкая персистирующая); количество симптомов днем > 1 раза в неделю, но <1 раза в день; приступы нарушают активность; ночные симптомы > 2 раз в месяц; ОФВ1 или ПСВ > 80% нормы, разброс показателей ПСВ 20%-30%.
- ступень III (персистирующая, средней тяжести); симптомы ежедневно, приступы нарушают активность; ночные симптомы > 1 раза в неделю; ОФВ1 или ПСВ - 60 - 80% нормы, разброс показателей ПСВ > 30%.
- ступень IV (тяжелая персистирующая): симптомы постоянные, ограничена физическая активность; ночные симптомы частые; ОФВ1 или ПСВ < 60% нормы, разброс показателей ПСВ > 30%.

4. По фазе течения: обострение, нестабильная ремиссия, ремиссия, стабильная ремиссия (более 2 лет).

Факторы риска: аэрополлютанты, аллергены клещей, домашней пыли (такие мелкие, что невидимы невооруженным глазом), курение табака (курит ли сам пациент или он вдыхает дым, когда курят другие), аллергены животных, покрытых шерстью, аллергены тараканов, пыльца и плесневые грибы вне помещений, плесневые грибы внутри помещений, физическая активность, лекарства.

Поступление: плановое, экстренное.

Показания к госпитализации:
1. Тяжелый приступ бронхиальной астмы.
2. Нет быстрого ответа на бронхорасширяющие препараты и эффект сохраняется менее 3-х часов.
3. Нет улучшения в течение 2-6 часов после начала оральной терапии кортикостероидами.
4. Наблюдается дальнейшее ухудшение - нарастание дыхательной и легочно-сердечной недостаточности, «немое легкое».
5. Больные из группы высокого риска смерти:
- у которых в анамнезе были состояния, близкие к летальному;
- требующие интубации, искусственной вентиляции, что приводит к возрастанию риска интубаций при последующих обострениях;
- у которых за последний год уже была госпитализация или обращение за неотложной помощью по поводу БА;
- использующие в настоящем или недавно прекратившие применение пероральных ГКС;
- избыточно употребляющие ингаляционные b2-агонисты быстрого действия, особенно более одной упаковки сальбутамола (или эквивалента) в месяц;
- с психическими заболеваниями, психологическими проблемами в анамнезе, включая злоупотребление седативными препаратами;
- с анамнестическими указаниями на плохое соблюдение плана лечения БА.

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Спирография
Пикфлоуметрия
Рентгенография органов грудной клетки
Анализ мокроты общий и при необходимости 3-х кратное исследование на БК
Электрокардиогафия

Критерии диагностики:
В анамнезе любое из следующих проявлений:
кашель, особенно ночью; повторяющиеся хрипы; повторяющееся затрудненное дыхание; повторяющееся чувство сдавления грудной клетки; симптомы возникают или ухудшаются ночью; симптомы становятся тяжелее при контакте с триггерами; симптомы облегчаются после применения бронхолитиков, прогрессирующее нарастание одышки, кашля, свистящих хрипов, затрудненное дыхание, чувство сдавливания в грудной клетке или сочетание этих симптомов.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Микрореакция
4. Общий анализ мокроты,
5. Исследование функций внешнего дыхания

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Анализ чувствительности микробов к антибиотикам
2. Рентгенография органов грудной клетки
3. Консультация пульмонолога
4. Консультация отоларинголога
5. Газовый состав крови

Тактика лечения:
- Ингаляционные b2-агонисты быстрого действия, обычно через небулайзер, по одной дозе каждые 20 мин в течение 1 часа.
- Оксигенотерапия для насыщения кислородом > 90% (у детей - 95%).
- Системные ГКС, если нет немедленного ответа на лечение или если пациент недавно принимал стероиды перорально, или тяжелый приступ (30-60 мг метилпреднизолона или 250мг гидрокортизона внутривенно).
- При тяжелом приступе возможно подкожное, внутримышечное или внутривенное введение в2-агонистов, в/в метилксантинов, в/в сульфата магнезии.
- При длительном приступе возможно развитие регидратации. Суточное потребление может быть на 2-3 л больше, чем обычно.

Купирование приступов: ингаляционные b2-агонисты быстрого действия (сальбутамол, фенотерол); b2-агонисты длительного действия с быстрым началом действия (сальметерол, формотерол); комбинированные ЛС, включающие холинолитики и b2-агонисты; метилксантины короткого действия (аминофиллин); системные ГКС (преднизолон).
Для длительного ведения астмы рекомендуется ступенчатый подход в зависимости от степени тяжести.

Для всех уровней: дополнительно к регулярной ежедневной терапии, при необходимости должны применяться ингаляционные b2-агонисты быстрого действия, но не чаще 3-4 раз в день, фиксированная комбинация фенотерола и ипротропия бромида.

Ступень I - ежедневного приема для контроля заболевания не требуется. Рекомендуется назначать бронходилататоры короткого действия по потребности не более 1-2 раза в сутки.

Ступень II - Ингаляционный ГКС: флутиказона пропионат 120 доз (100-200 мкг 2 раза в сутки), Будесонид 100-250 мкг/сут или Беклометазон дипропионат 200-500 мкг в 1-2 приема.
Альтернативное лечение: назначение пролонгированных препаратов теофиллина (теотард, теопэк 200-400 мг/сутки), блокаторов лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст 20 мг 2 раза в день). Бронходилататоры короткого действия (сальбутамол, фенотерол) по потребности не более 3-4 раз в сутки.

Ступень III - Ингаляционный ГКС: флутиказона пропионат 120 доз (400-1000 мкг 3-4 раза в сутки), Будесонид 800-1600 мкг/сут или Беклометазон дипропионат 800-1600 мкг в 3-4 приема). или ИГКС в стандартной дозе в сочетании с агонистами b2 -адренорецепторов длительного действия (сальметерол по 50 мкг 2 раза в день или формотерол по 12 мкг 2 раза в день), фиксированная комбинация фенотерола и ипротропия бромида либо с пролонгированным препаратом теофиллина. Бронходилататоры короткого действия (сальбутамол, фенотерол) по потребности, но не более 3-4 раз в сутки.

Альтернативное лечение: назначение пролонгированных препаратов теофиллина (теотард, теопэк 200-700 мг/сутки), кромонов (интал 5 мг/доза), блокаторов лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст 20 мг 2 раза в день).

Ступень IV - Ингаляционный ГКС флутиказона пропионат по 100-200 мкг 3-4 раза в сутки, Будесонид более 800 мкг/сут, Беклометазон дипропионат 100 мкг - 10 доз (более 1000 мкг) в сутки или эквивалент плюс ингаляционный b2-агонист длительного действия (сальметерол, формотерол), фиксированная комбинация фенотерола и ипротропия бромида; плюс один или более из следующих препаратов, если это необходимо: теофиллин замедленного высвобождения, антилейкотриеновый препарат, пероральный b2-агонист длительного действия, пероральный ГКС.

Больным с вязкой мокротой назначают муколитики (амброксол, карбоцистеин, ацетилцистеин).
При наличии гнойной мокроты, высоком лейкоцитозе, ускоренном СОЭ назначают курс антибактериальной терапии учетом антибиотикограмм (спирамицин 3000 000 ЕД х 2 раза, 5-7 дней, амоксициллин+клавулановая кислота 625 мг х 2 раза, 7 дней, кларитромицин 250 мг х 2раза, 5-7 дней, цефтриаксон 1,0 х 1 раз, 5 дней, метронидазол 100 мл в/в капельно).

Перечень основных медикаментов:
1. Бекламетазон аэрозоль 200 доз
2. Ипратропия бромид аэрозоль 100 доз
3. Кромоглициевая кислота аэрозоль дозированный 5 мг; капсула 20 мг
4. Сальбутамол аэрозоль 100 мкг/доза; капсула 2 мг, 8 мг; раствор для небулайзера 20 мл
5. Теофиллин таблетка 200 мг, 300 мг таблетка ретард 350 мг
6. Фенотерол аэрозоль 200 доз
7. Ипратропия бромид 21 мкг+фенотерола гидробромид 50 мкг
8. Амброксол таблетка 30 мг; сироп 30 мг/5 мл
9. Амоксициллин+клавулановая кислота 625 мг
10. Азитромицин 500 мг
11. Метронидазол 100 мл, флакон.

Перечень дополнительных медикаментов:
1. Аминофиллин раствор для инъекций 2,4% в ампуле 5 мл, 10 мл
2. Салметерол аэрозоль для ингаляции 25 мкг/доза
3. Флутиказон аэрозоль 120 доз
4. Кларитромицин 500 мг, табл.
5. Спирамицин гранулы для суспензии 1,5 млн ЕД, 375 тыс ЕД, 750 тыс ЕД порошок для инфузий 1,5 млн ЕД.

Критерии перевода на следующий этап:
Неэффективность бронхолитической терапии, некупируемые приступы удушья в течение 6-8 часов, нарастание дыхательной недостаточности, «немое легкое».



Понравилась статья? Поделитесь ей
Распечатать статью
Наверх