20.09.2012 26620

Типы и особенности пневмоний раннего детского возраста

Ежегодно от этой патологии умирает до 5 млн. детей, не дожив до пятилетнего возраста. Во время вспышек ОРВИ, дети в закрытых учреждениях болеют до 86%, в открытых - до 60%, в домах ребенка дети болеют от 6 до 10 раз в год.

ЭТИОЛОГИЯ

На первом полугодие жизни ребенка причиной пневмонии служит внутрибольничная суперинфекция или хламидийная или цитомегаловирусная инфекции у детей, гемофильная палочка при внутриутробном заражении, отягощенным преморбидным фоном. Далее стоят аспирационные пневмонии. ГЭР, срыгивания. Пневмококковая пневмония на первом полугодии жизни встречается значительно реже, чем у детей более старшего возраста. так как у них сохранен противо-пневмококковый иммунитет при трансплацентарной передаче антител от матери к плоду.

На втором полугодии чаще встречаются внебольничные инфекции, вызванные стафилококком (золотистый, эпидермальный), грам-флора, гемофильная палочка (моракселла катаралис), кишечная палочка, условно патогенная флора (хламидии) у детей с ослабленным иммунитетом. Пневмококковая пневмония (внебольничная, домашняя) чаще встречается у детей 1-2-3- лет, в период минимального уровня антител в крови расширения контакта с инфекцией.

Микоплазма и хламидии чаще поражает детей дошкольного, школьного возраста. Это инфекции организованного коллектива.

Клинические особенности пневмоний различной этиологии.

1. Пневмококковые пневмонии. Клинически пневмококковая пневмония у детей протекает как крупозная, проходя стадии красного, серого, разрешения. Начало острое, с озноба лихорадки, кашель с ржавой мокротой, боли в груди, боли в животе. Часто появляется герпетическая сыпь на 2-4 день болезни. Напряжение крыльев носа, втяжение межреберий, тахипноэ, тахикардия. Кашель появляется позднее, влажный со слизисто-гнойной мокротой, иногда красного цвета, равномерно пропитанной пузырьками воздуха, мокрота очень липкая, из-за большого содержания полисахаридов. При перкуссии укорочение выражено со 2-3 дня над областью воспаления. При появлении притупления исключить плевральный выпот. Вначале выслушиваются единичные, звонкие, крепитирующие хрипы на фоне ослабленного дыхания. Может быть увеличена печень из-за сердечнососудистой недостаточности. опущения купола диафрагмы. На R гр. очаги инфильтрации располагаются по периферии легочного поля. Они примыкают к висцеральной плевре, почти никогда не распространяются сегментарно, очаги со значительной плотностью, негомогенные (1-3 сегмента). Легочные изменения при назначении антибактериальной терапии полностью исчезают через 2-3 недели, максимум через 4 недели. В крови гиперлейкоцитоз, а - 15-20*10~/л СОЭ-39-45мм/час. Могут быть признаки аппендицита (боли в правом нижнем квадранте с отсутствием перистальтики), признаки кишечной непроходимости IlpH правосторонней нижнедолевой пневмонии. Препарат выбора - пенициллин 100-150 1кг, ампициллин той же дозировки, ампиокс,амоксиклав, амоксициллин.

2. Стрептококковые пневмонии (гемолитический стрептококк). Начало - бурное, внезапное, выраженная интоксикация, повторные ознобы, лихорадка, одьппка, цианоз, сходно с пневмококковой. Температура 38-39. Кашель с жидкой мокротой. Физикальные данные скудные, нет четких перкуторных данных. хрипов немного. Пневмония развивается часто как осложнение кори, коклюша, гриппа и других ОРВИ. Поражается чаще нижние доли легкого, инфекция распространяется бронхогенно. Сначала поражается один из сегментов. в дальнейшем процесс быстро распространяется на другие сегменты с вовлечением плевры. Объем пораженного сегмента слегка уменьшен. Отмечается склонность к фиброзной трансформации и затяжному течении. На рентгенограмме у детей старшего возраста сегментарное распространение, у детей раннего возраста крупноочаговые сливные тени с переходом в лобарную, субтотальную пневмонию, часто поражаются лимфоузлы. В крови со сдвигом влево, СОЭ-25-40 мм/час. В лечении полисинтетические пенициллины, кефзол, цефалотин (кефлин).

3. Стафилококковые пневмонии у детей это опасная, быстро прогрессирующая инфекция. Неосложненные стафилококковые пневмонии не отличаются от других кокковых пневмоний. При осложненном течении начало острое, острейшее, с первых часов развивается пневмонический токсикоз, гипертермия с ознобом, быстро прогрессирующая дыхательная недостаточность. рвота, абдоминальный синдром. Температура стойко держится героического характера 39-40-41. Кашель вначале сухой и щадящий, при развитии деструкции - влажный со слизистой мокротой. При перкуссии значительное притупление в области поражения. при развитии экссудативного плеврита - до бедренной тупости. Данные аускультации скудные. ослабленное дыхание. при деструкции локальные разнокалиберные хрипы. В первые 6-7 дней часто развитие гнойного плеврита и деструктивных полостей. Нередко развивается пиопневмоторакс. На ренгенограмме очаговые плотные тени сегментарного- полисегментарного

характера. Резкое увеличение объема сегмента, при осложнении на фоне уплотнения, при деструкции участки просветлений, деформация бронхов, коллабирование рядом лежащих здоровых сегментов. Часто развивается ДВС синдром, быстропрогрессирующая анемия. В крови гиперлейкоцитоз, СОЭ 40-60 мм/час. Число лейкоцитов менее, неблагоприятный прогностический признак. В амбулаторном лечении - цефамандол, клафоран, лонгацеф,аминогликозиды: тобрамицин, гентамицин, левомицетин, ампиокс, оксициллин, диклоксациллин 25-60-80 мг!кг - при неэффективности других.

4. Клебсиеллезные пневмонии у детей. Старое название - бацилла Фридлендера. Пневмония чаще всего развивается самостоятельно, очень редко присоединяется к заболеваниям верхних дыхательных путей, вызванных другими возбудителями. Начало острое, внезапное. С первых дней заболевания подъем температуры, озноб, боли в боку. Кашель влажный, с вязкой мокротой в виде желеобразной слизи нередко окрашенной кровью. Лихорадка постоянного или ремитирующего характера с повторными ознобами, выражен токсикоз, часто развивается синдром ДЦС. При перкуссии укорочение или притупление в области поражения. Дыхание ослаблено. На R гр. гомогенное затемнение большей части или всей доли, не следует сегменторному делению, распространяется чаще в задних отделах верхней доли или верхних частях нижней доли, чаще носит односторонний характер. Нередко рано развиваются абсцессы, эмпиема. В крови гиперлейкоцитоз выше нормы 40-50, СОЭ -40-50 мм!час. Лечение: гентамицин очень высокие дозы до 60 мг/кг, тобрамицин, амикацин 30 мг/кг, средняя доза гентамицина 8-12 мг/кг. Цефриаксон в сочетании с гентамицином, тобрамицином при тяжелых случаях. Лечение продолжается 8 дней после нормализации температуры, в целом курс около трех недель.

5. Пневмонии, вызванные сальмонеллами у детей. В клинике характерно постепенное начало. С первых дней, легкие катаральные проявления со стороны верхних дыхательных путей. Температура субфебрильная. Может быть фебриллитет, который носит волнообразный характер длительное время. Умеренно выражена гиперемия зева, кашель редкий в виде покашливания. Данные перкуторные скудные. При аускультации впервые 4-5 дней изменения слабо выражены, позже появляются влажные хрипы. На R rp. на фоне усиленного рисунка очаги затемнения в обоих легких. Деструкция не развивается. Могут быть увеличены печень, селезенка, истеричность склер. На 6-7 день болезни учащается стул от 3-5 до 10-12 раз со слизью и дурным запахом. В мокроте преобладают лимфоциты и макрофаги. В крови лимфоцитоз.В течение характерен затянувшийся процесс. Лечение: амоксициллин, амоксиклав (полисинтетический пенициллин) сходен с ампициллином 150-300 мг/кг на 4 введения.

6. Хламидийные пневмонии у детей первых недель жизни. Передача внутриутробная, инранатальная. Развивается постепенно на 4-8 неделе жизни у ребенка появляется отрывистый пароксизмальный кашель. Через неделю присоединяется одышка до 50-60. температура в норме, нет интоксикации. Дыхание кряхтящее. Дыхательная недостаточность мало вьтражена. Газы крови не нарушены, может быть гипокапния. Отсутствие температуры и катаральных проявлений позволяет исключить ОРВИ. Аускультативно в легких у всех детей выслушиваются в большом количестве крепитирующие и мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон. Обструктивный симптом отсутствует. У всех больных увеличена печень до 3-4 см., конъюнктивит, селезенка 1,5-2 см. Может быть клиника легкого энтероколита. В копрограмме тогда могут быть эритроциты и лейкоциты. В крови умеренный гиперлейкоцитоз(по Таточенко), эозинофилия 5-15%, СОЭ 40-50 мм/час. На рентгенограмме картина интерстициальной пневмонии, двусторонние мелкопятнистые тени до 3 мм в диаметре на фоне вздутия легких и усиления бронхососудистого рисунка. Рисунок ячеистого характера чаще поражает нижние доли. Похож на милиарный туберкулез легких. По мере выздоровления еще долго остается кашель и мелкопузырчатые хрипы. При правильном лечении кашель исчезает на 9-12 день, одышка на 6-7 день, хрипы держатся дольше. Препаратом выбора для грудных детей являются макролиды: Эритромицин 10-14 дней 40 мг/кг в сутки или рифампицин в более

старшем возрасте 15 мг/кг в сутки. Его лучше использовать в свечах. Макропен, бисептол, сумамед.

7. Цитомегаловирусная пневмония у детей. Заболевание начинается без выраженного начального токсикоза и проявляется небольшим кашлем при нормальной или субфебрильной температуре. Постепенно кашель усиливается и может становиться коклюшеподобным. Температура повышается до 38-39, но часто остаётся субфебрильной. Появляются цианоз, нарастающая одьппка, вздутие грудной клетки и выявляется типичная картина интерстициальной пневмонии. Заболевание протекает длительно, с периодическим улучшением и ухудшением. Присоединяется бактериальная инфекция с развития токсической или токсикосептической пневмонии с абсцедированием. Физикальные данные скудные, непостоянные. Одышка смешанного характера умеренная. Со 2-3 недели гепатоспленомегалия, могут быть признаки интерстициального нефрита и гепатита. При врожденной форме цитомегаловирусной инфекции признаки перинатального поражения центральной нервной системы. У большинства больных абсолютная нейтропения, тромбоцитания, гипоиммуноглобуленемия, а, es. Диагноз подтверждается обнаружением высокого татра специфического YgM.

8. Пневмонии, вызванные вирусом гриппа у детей. Начало заболевания острое, в первые сутки гриппа. Выражены признаки интоксикации. Одышка резкая с диффузным цианозом. Головная боль, озноб, миалгия, боли в глазах. Гипертермия 39-40. Кашель влажный с мокротой. Перкуторные данные пестрые, не характерные для пневмонии. При аускультации на фоне жесткого или ослабленного дыхания, влажные хрипы в большом количестве (на ограниченном участке), сухие, рассеянные хрипы. На рентгенограмме на фоне усиленного бронхососудистого рисунка, очаги затемнения округлой и неправильной формы с обеих сторон. Часто пневмония сопровождается тяжелым поражением сердечно-сосудистой системы до коллаптоидного состояния. В крови а - a 10-12″10, лимфопения, СОЭ-25-35 мм/час. В лечении на ранних стадиях применяют интерферон, рибавирин, амантадин, ремантадин.

9. Пневмония, вызванная гемофильной палочкой (грам-). Как правило пневмония начинается постепенно, течет длительно и тяжело. Течение продолжается несколько недель. Предшествует заболеванию инфекция носоглотки, отит, эпиглотит. Выражен токсикоз. Беспокоит кашель, часто без мокроты, повышается температура, одышка с втя>кением уступчивых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа, в процесс вовлекаются бронхи, бронхиолы, надгортанник. Перкуторно-ограниченное притупление, выслушиваются крепитирующие хрипы, может быть эмпиома. На рентгенограмме поражены преимущественно нижние доли, негомогенного характера. Процесс двухсторонний. В крови умеренный лейкоцитоз, лимфопения, нейтрофилез. СОЭ в норме, на фоне снижения температуры лимфоцитов растет. В лечении применяется левомицетин, цефалосиорины 2-3 поколения, цеклор, цефамандол, цефотаксин. Детям старше 12 лет - фторхинолоны, ципробай или сочетание ампицилина с амоксиклавом.

10. Пневмонии, вызванные аденовирусами. Начало пневмонии незаметное. В первые дни слабость, головная боль, озноб. Температура в пределах 38-39. С первых дней болезни характерны признаки поражения верхних дыхательных путей, ринит, фарингит, коньюктивит, кашель приступообразный, сухой, мучительный, с болями за грудиной, длительный. При перкуссии в первые дни признаки не характерные для пневмонии, позже участки притупления. Аускультация на фоне жесткого или ослабленного дыхания, влажные мелкопузырчатые хрипы на ограниченном участке легкого. Большое кол-во сухих хрипов с обеих сторон. На Rg гр. на фоне усиленного рисунка полисегментарные инфильтративные тени с частым вовлечением плевры. В крови и в пределах нормы, СОЭ-20-30 мм/час.

11. Аспирационная пневмония у детей. В анамнезе жалобы на частые срыгивания, рвоту, кашель при кормлении. Энцефалопатия, недоношенность, органическое поражение ЦНС. После аспирации желудочного содержимого проходит относительно короткий латентный период 1-2 часа. Повышается температура, ухудшается дыхание, появляется кашель, цианоз.

В легких укорочение, влажные диффузные хрипы, свистящее дыхание. На Rg гр. небольшой, негомогенный инфильтрат в правой верхней доле чаще, но могут быть обширные, двусторонние, альвеолярные сетчатые инфильтраты. В крови лейкоцитоз без нейтрофилеза. СОЭ от нормы до 80 мм/час. В лечении кормление в полувертикальном положении густой пищей, меньшими порциями и 1 час вертикальное положение после еды. Клиндамицин, цефалоспор второго поколения, цефамицины, цефокситин, цефотетан.

12. Атипичная пневмония у детей. Атипичные-это пневмонии возбудителем микоплазма легионелла, хламидия,Q-лихорадки. Респираторные вирусы (гриппа А, В, парагриппа 1,2,3), RS- вирус, Эпштейн-Барр. Возбудители туляремии, лектоспироза и некоторые другие редкие возбудители. Основная трудность это диагностика. Сначала диф. диагноз идет в разделении типичной и атипичной пневмонии. Типичная пневмония - внезапное начало, озноб, лихорадка, плевральные боли, продуктивный кашель с мокротой. Физикальные данные: бронхиальное дыхание, локальная инспираторная крепитация. На рентгенограмме - очаговое затемнение легочной ткани, в проекции доли, сегмента. В гемограмме - нейтрофилез, лейкоцитоз. Возбудители обычно: стрептококк (пневмококк), стафилококк, гемофилюс. Атипичная пневмония - чаще у лиц молодого возраста с продромальными проявлениями простудного заболевания, сухой кашель, мышечные боли, общая слабость, насморк, умеренная лихорадка. Аускультация менее характерна. В крови лейкоцитов норма. Микоплазма. Инфекция передается воздушно-капельным путем. Боль в горле, потливость, «задний» сухой фарингит. Локально мелкопузырчатые хрипы.незвучная крепитация, без укорочения при перкуссии. Может быть шейная лимфоаденопатия. полиморфные кожные, пятнистые высыпания. Мышечные боли. Надсадный кашель, сухой, боли за грудиной. На рентгенограмме неоднородная инфильтрация больше в нижних отделах. Часто инфильтрация разрешается через много недель, существенно отставая от клинического выздоровления. В крови выраженная пролиферация лимфоцитов из-за этого много внелегочных проявлений: кожных, суставных, гематологических, неврологических, гастроинтенстинальных и т. д. Легионелла. Грам-отрицательная палочка. Передается чаще всего через воду. В гостиницах, в больницах, кондиционеры, больших зданиях. У детей встречается редко. Клиника - немотивированная слабость, анорексия, заторможенность, упорная головная боль. Затем кашель, непродуктивный, одышка, фебрильная лихорадка. Кровохарканье, плевральные боли у 30%. Нередко неврологические расстройства - заторможенность, дезориентация, галлюцинации, периферические нейропатии. При аускультации локальная крепитация укорочения, бронх. дыхание. Хламидии.У школьников может быть бессимптомное или малосимптомное течение. Чаще симптоматика схожа с микоплазмой. Выражена гиперемия зева, осиплость голоса, боли при глотании. Лихорадка и малопродуктивный кашель. У детей раннего возраста при внутриутробном инфицировании на 4-8 неделе жизни появляется отрывистый, пароксизмальный кашель. даже одышка. Температура в норме, нет интоксикации, дыхание кряхтящее. В легких в болыпом количестве мелкопузырчатые, крепитирующие хрипы, без обструкции. Увеличены печень, селезенка, может быть энтероколит. На рентгенограмме чаще мелкоочаговая (2-3 см) симптоматика. В крови лейкоциты в норме.. Сначала определяется, затем. Лечение атипичных пневмоний: макролиды, тетрациклины, фторхинолоны, рифампицин. При нетяжелых формах - макролиды внутрь, а при тяжелых макролиды внутривенно. Курс 2-3 недели. Сокращение курса может привести к рецидиву.

13. Особенности пневмоний у впервые заболевших детей. У большинства характерны ярковыраженные симптомы, но более выражены показатели параклинических методов. СОЭ. лейкоцитоз, диспратеинемия, иммуноглобулины повышены, С - реактивный белок. На рентгенограмме интенсивное затемнение гомогенного характера с четкими контурами.

14. У детей с повторными пневмониями и частыми ОРВИ. Клиника менее выражена, чаще сочетается с симптомами бронхита. На рентгенограмме отсутствуют четкие контуры.

15. Особенности острой пневмонии у детей с аллергичееким диатезом. На ряду с локальными признаками острой пневмонии характерны признаки диффузного бронхита, нередко обструктивного. На рентгенограмме отсутствие четких контуров, затемнение негомогенного характера, неравномерная пневматизация, увеличение лимфатических узлов. В крови умеренная эозинофилия, лимфоцитоз. Острая пневмония носит затяжной характер, могут быть рецидивы. При сочетании аллергического диатеза с лимфатическим диатезом могут быть гнойные осложнения (отит, пиелонефрит, пиодермия). Течение тяжелое, затяжное, с токсикозом, обструктивный синдром, нейротоксикоз. При увеличении вилочковой железы общая вялость, бледность, повышение температуры, сердечно - сосудистая недостаточность. При сочетании аллергического диатеза с мочекислым часто наблюдается нейротоксикоз, кардиоваскулитный синдром. Пневмония носит очаговый характер. При пневмонии на фоне аллергического диатеза без наслоения инфекции начало постепенное, на фоне субфебрильной температуры и нормальной температуры, волнообразно, со смешанной одышкой, обильными катаральными явлениями со стороны носоглотки, с частым влажным кашлем. Эффект от антибактериальной терапии незначительный. Часто пневмония сочетается с экссудативными изменениями на коже и слизистых (сыпь, гнейс, строфулюс, экзема). При инфекции - течение тяжелое, с высокой температурой, выраженной ДН, обилием катарных явлений в легких, одышкой экспираторного характера, может быть нейротоксикоз. При лимфатическом диатезе типично отсутствие нейтрофильной реакции, преобладание лимфоцитов (78-98%), что мо>кет указывать на недостаточность функции надпочечников. Склонность к затяжному течению, к генерализации процесса. Могут быть осложнения в виде поражения сердечно-сосудистой системы (микроциркуляторные нарушения), развитие токсикоза, увеличение вилочковой железы. В периоде клинического разрешения длительный субфебрилитет.

16. Пневмонии у детей с внутричерепной родовой травмой. Клиническая картина пневмонии характеризуется атипичностью течения. В начале заболевания нарастает вялость, адинамия, снижение рефлексов, мышечная гипотония, усиливается бледность, цианоз, наблюдаются признаки асфиксии, срыгивание, рвота. Температура чаще нормальная или субфебрильная с периодическими подъемами до фебрильных цифр. Одышка с поверхностным, апериодическим дыханием и втяжением уступчивых мест грудной клетки, при тяжелой травме может быть брадилноэ. Перкуторно - укорочение в межлопаточных областях. Дыхание жесткое, нежные мелкопузырчатые, крепитирующие хрипы при глубоком вдохе в нижнезадних отделах. На рентгенограмме - вздутие, усиление бронхо-сосудистого рисунка, очаговые инфильтративные мели в прикорневых зонах, могут быть ателектазы. В крови анемия, лимфоциты в норме или немного нижке, СОЭ увеличена незначительно.

17. Особенности течения острой пневмонии на фоне эпидеролопатии. Течение атипичное, характер изменений зависит от выраженности неврологического дефекта. Пневмония возникает в более раннем возрасте, имеет тенденцию к рецидивам, более тяжелому течению. Чаще развивается нейротоксикоз, вплоть до нейротоксического шока. Характерна быстрая манифестация процесса с нарушением микроциркуляции КОС, водносолевого обмена. Чаще развивается деструкция. При наличии миатопического синдрома склонность к затяжному течению, с длительными физикальными изменениями из-за нарушения дренажной функции бронхов. Чаще развивается сердечно-сосудистая недостаточность.

18. Пневмония у детей, больных рахитом. Пневмония усугубляется ацидозом, полигиповитаминозом, недостаточной экскурсией грудной клетки (участки гиповентиляции), иммунной недостаточностью. Пневмония носит затяжной, рецидивирующий характер, особенно при рахите II,III. Начинается остро, с появления выраженных признаков дыхательной недостаточности (одышка смешанного характера, бледность, цианоз, участие дополнительной мускулатуры в акте дыхания). Температура повышается до фебрильных цифр. Обильные катаральные явления в легких. Перкуторно звук с коробочным оттенком, укорочение в межлопаточных областях и в подмышечных областях из-за увеличения лимфатических узлов, бронхопульмональных, бифуркационных. При аускультации обилие мелкопузырчатых и сухих разнотембровых хрипов на выдохе («звучащая грудная клетка» по Домбровской). Из-за гипотонии мышц

дыхательных путей мокрота не эвакуируется, стекает в нижние отделы- тоны приглушены, тахикардия. При тяжелом рахите пневмония может приобрести токсическое и токсикосептическое течение, начинается исподволь на фоне нормальной температуры, нарастает одышка и дыхательная недостаточность. Диагноз ставится иногда только по рентгенограмме (ателектазы, сливные тени в нижне-медиальных отделах, гепатоспленомегалия).

19. Пневмония у детей с гипотрофией. У детей с гипотрофией II- III степени отмечается повышенная чувствительность к инфекциям из-за снижения иммунитета, наличия адидоза, полигиповитаминоза. Выделяют реактивную, гипореактивную, ареактивную острую пневмонию. При гипотрофии I степени - реактивная не отличается от обычной. При гипореактивной (при II степени) классическая симптоматика более скудная: температура субфебрильная,повышается редко, признаки дыхательной недостаточности выражены умеренно; периоральный цианоз, бледность с сероватым колором, поверхностная одышка. При перкуссии коробочные, укорочены паравертебрально, небольшое количество мелкопузырчатых крепитирующих хрипов, при глубоком вдохе в нижнемедиальных отделах. На рентгенограмме усиление рисунка в прикорневых зонах и паравертебрально. Лобулярные инфильтратные тени могут быть ателектарны. Тоны сердца пирглушены, живот вздут. В крови анемия, лейкопения, СОЭ в норме или повышена. При ареактивной форме клинические симптомы стерты. Цианоз почти невиден из-за анемии, дыхание поверхностное, гипотермия, единичные хрипы в легких при глубоком вдохе. При этом часты осложнения - отит, пиелонефрит,сепсис.

20. Внутрибольничные пневмонии у детей. Пневмонии, развиваются через 48 часов и больше в стационарах. Внутрибольничная летальность от пневмонии 5-10 %, причем в 1/2-2/3 случаев она обусловлена суперинфекцией в стационаре: клебсиелла, протей, синегнойная палочка, золотистый стафилококк. Особенности этой пневмонии чаще у детей до 6 месяцев: стертость острого периода, отсутствие выраженных гематологических сдвигов, небольшие негомогенные тени в легких на рентгенограмме. Приобретает более тяжелые формы с длительным течением. Поэтому при подозрении на внутрибольничную пневмонию по клиническим данным терапию следует начинать даже при отсутствии рентгена в 1-2 дни суперинфекции. Если ребенок не лечился антибиотиками, то дают пенициллин, цефалоспорины, линкомицин, эритромицин. Если пневмония возникла на фоне антибиотикотерапии, то обязательна смена антибиотика на пипрацил или пиперациллин 400-500 мг/кг в сутки, гентамицин с цефалоспорином, рифампицин, тикарциллин, при синегнойной палочке - тобрамицин, сизомицин, цефтазидим (фортум).

Лечение внутрибольничной пневмонии у детей.

Основу терапии составляет рациональная антибактериальная терапия. Детям первого полугодия жизни при внебольничной пневмонии при очаговом характереампиокс, при неэффективности в течение 24-36 часов смена на комбинацию аминогликореда с цефалоспорином 1-3 поколения. При деноминированных обычно афебрильных (хламидии, пневмоцисты) назначают эритромицин внутривенно или сумамед, макропен, рулид. Детям от 6 месяцев до 4 лет начать с пенициллина внутримышечно 2 раза в день или полисинтетические пенициллины. При неосложненных формах ребенку назначают оспен, амоксициллин или цефалоскорины 1-2 поколения, оспексин, цефаклор, зиннат. Если терапия эффективна после 2-3 дневного пареинтерального введения, можно перейти на. У детей старше 4 летнего возраста возможна микоплазменная пневмония и хламидийная. Лечигся современными макромедами - сумамед, рулид, клацид. При внутрибольничной пневмонии чаще клебснелла, протей, синегнойная палочка, серрация высоко резистеннтных к антибактериальной терапии назначают аминогликозиды, цефалоспорины 3 поколения, устойчивые к действию. Р-лактамаз - цефтазидим, цефпирамид, цефоперазон. Их можно принимать отдельно и в комбинации с антисинегнойными (ципрофлоксацин единственный для перорального применения). Фторхинолоны (таривид, ципробай) детям до 12 летнего возраста не рекомендуется, т. к. они влияют на ростковые зоны хрящей, только в крайних случаях. К препаратам резерва монобактамы (азтреонам), карбопенемы (морапенем) по жизненно важным показаниям.

Длительность антибактериальной терапии - продолжить 2 дня после исчезновения признаков острого воспаления.

Пневмония у детей - острый инфекционно-воспалительный процесс различной этиологии. Механизмы развития заболевания связаны с преимущественным поражением респираторных отделов легких.

Респираторными отделами легких являются анатомические структуры, расположенные за терминальными бронхами, - респираторные, альвеолярные ходы и альвеолы. Заболеваемость пневмонией у детей на первом году жизни составляет 15-20 на 1 000 детей, от 1 года до 3 лет - 5-6 на 1000 детей.Предрасполагающими факторами у детей могут быть следующие заболевания: перинатальная патология аспирации, гипотрофия, врожденный порок сердца с недостаточностью кровообращения, иммунодефицитные состояния.

У более старших детей предрасполагающими факторами являются очаги хронической инфекции, пассивное и активное курение, переохлаждение организма.

По этиологии острые пневмонии подразделяют на:

• бактериальные;
• вирусные;
• микоплазменные;
• риккетсиозные;
• грибковые;
• аллергические;
• пневмонии, возникающие при инвазиях гельминтами;
• пневмонии, возникающие при воздействии физических и химических факторов.

Различают семь форм бактериальной пневмонии:

• пневмококковая;
• фриднендеровская;
• синегнойная;
• гемофильная;
• стрептококковая;
• стафилококковая;
• группа пневмоний, вызванных протеем и кишечной палочкой.

Из вирусных пневмоний чаще всего встречаются:

• гриппозная пневмония;
• аденовирусная пневмония;
• парагриппозная пневмония;
• респираторно-сонтициальная пневмония.

В соответствии с причинами и механизмами возникновения различают первичные и вторичные пневмонии. Последние возникают на фоне обострений хронических заболеваний бронхо-легочной системы и других соматических заболеваний ребенка.

Для возникновения пневмонии у ребенка, кроме бактериальных или вирусных агентов, необходим определенный комплекс факторов:

• попадание слизи в легкие из верхних дыхательных путей - аэрогенный путь;
• попадание микроорганизма в бронхи;
• разрушение защитных механизмов дыхательных путей;
• гематогенный, лимфогенный пути распространения инфекции.

При возникновении пневмонии у детей нарушаются вентиляция легких и газообмен, снижается питание миокарда желудочков. По протяженности поражения пневмонии могут быть сегментарными, долевыми, тотальными, одно- и двусторонними. В механизме развития пневмонии большую роль играет гипоксия с гиперкапнией, развивающиеся в результате нарушения как внешнего, легочного, так и тканевого дыхания.

Клинические симптомы пневмонии зависят от вида пневмонии, величины и распространенности процесса. При очаговой пневмонии (бронхопневмонии) процесс идет остро или подостро и развивается на 5-7-й день острого респираторного заболевания в виде его второй волны.

Характерными являются следующие симптомы:

• повышение температуры;
• слабость;
• головная боль;
• боль в груди или под лопатками;
• кашель;
• усиление интоксикации.

Над зоной поражения отмечается укорочение перкуторного звука, при аускультации - бронхофония, ослабленное дыхание, иногда крепитация. Рентгенологически определяется усиление легочного рисунка между очагами воспаления и корнями легкого. В анализе крови определяется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ.

Сегментарная пневмония

В случае гематогенного пути распространения поражаются один или несколько сегментов легкого. Обычно чаще поражаются правые сегменты. Сегментарная пневмония начинается остро с повышения температуры, обычно выражены симптомы интоксикации, появляются боли в области грудной клетки, иногда - в животе, кашель - редкий. Появляются симптомы дыхательной недостаточности, объективные данные выражены слабо. Вторичная сегментарная пневмония развивается на фоне протекающей респираторной инфекции, при этом симптомы интоксикации выражены слабо. Сегментарная пневмония рентгенологически проявляется в отдельных очагах, которые сливаются, а затем захватывают целый сегмент.

Крупозная пневмония

Воспалительный процесс захватывает долю легкого или его часть и плевру. Встречается редко. Часто вызывается пневмококком. Начало острое. Заболевание начинается с головокружения, ухудшения самочувствия, резкой головной боли. Отмечается температура до 40-41 °С, часто больные жалуются на озноб. Кашель в первые три дня редкий, сухой, затем - с выделением ржавой мокроты. Быстро появляются цианоз, одышка. Часто у детей появляется абдоминальный синдром, проявляющийся болями в области пупка, метеоризмом, рвотой. Различают четыре стадии в течении крупозной пневмонии.

При первой стадии - стадии прилива, - определяется укорочение перкуторного звука с тимпаническим оттенком, ослабленное дыхание, периодически прослушивается крепитация. Во второй стадии развивается гиперемия лица, часто - на стороне поражения, тяжелое состояние. На стороне поражения определяются укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, бронхофония. Хрипы не прослушиваются. Третья стадия развивается на 4-7-й день - усиливается кашель, температура падает, часто критически. Перкуторный звук принимает тимпанический оттенок, появляется крепитация.

В четвертой стадии - стадии разрешения, - снижается температура, появляется частый кашель, появляются обильные разнокалиберные хрипы. Более подробно про хрипы читайте здесь. На рентгенограммах также определяется стадийность процесса: в первой стадии - усиление сосудистого рисунка, ограничение подвижности диафрагмы; во второй стадии появляются плотные тени, соответствующие долям с вовлечением корня и плевры; в третьей и четвертой стадиях инфильтрация исчезает постепенно.

При крупозной пневмонии отмечается резкий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ. Атипично протекает крупозная пневмония у детей раннего возраста. Обычно нечетко выражены основные симптомы заболевания. Под влиянием антибактериальной терапии укорачиваются стадии воспалительного процесса. В случае нерациональной терапии возникает затяжное течение заболевания.

Интерстициальная пневмония

Интерстициальная пневмония возникает при вирусной, микоплазменной, пневмоцистной, грибковой и стафилококковой инфекциях. Чаще эта пневмония регистрируется у недоношенных и новорожденных детей, а также на фоне дистрофии, иммунодефицитных состояний у детей. Заболевание может сопровождаться выраженной интоксикацией, возможно падение артериального давления, кроме этого, часто отмечаются изменения со стороны центральной нервной системы, а также желудочно-кишечного тракта. Отмечается изнурительный кашель со скудной пенистой мокротой. При интерстициальной пневмонии отмечается вздутие грудной клетки. Перкуторно - тимпанит. Прослушиваются единичные крепитирующие и сухие хрипы на фоне ослабленного дыхания. Рентгенологически выявляются эмфизема, перебронхиальная инфильтрация, ячеистость интерстициально-сосудистого рисунка. Со стороны крови выявляется лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Диагностика пневмонии

Диагностика проводится на основании клинико-рентгенлогических данных.

Клиническими симптомами являются:

• температурная реакция;
• признаки дыхательной недостаточности: одышка, цианоз, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры;
• стойкие аускультативные и перкуторные отклонения со стороны легких;
• рентгенологически - очаговые, сегментарные, лобарные инфильтративные тени;
• со стороны крови: лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ;
• эффект от проводимой этиологической терапии.

Течение пневмоний у детей зависит от этиологии, возраста и наличия различных сопутствующих заболеваний. Особенно тяжело протекают пневмонии, вызванные госпитальными штаммами золотистого стафилококка или грамотрицательными бактериями. Течение пневмоний в этих случаях характеризуется ранним абсцедированием, быстрым прорывом воспалительного очага в плевру и возникновением пиопневмоторакса с бурным течением заболевания.

В периоде новорожденности пневмония имеет серьезный прогноз. Различают приобретенные и внутриутробные пневмонии новорожденных. Внутриутробные пневмонии возникают в результате инфицирования плода во время беременности или аспирации инфицированными околоплодными водами, при этом аспирация может быть как внутриутробной, так и интранатальной. У новорожденных пневмонии часто сопровождаются ателектазами, а также деструкцией легочной ткани.

Важную роль в развитии пневмонии могут играть предрасположенность к аллергическому воздействию внешних факторов и возникновение катарального воспаления слизистых оболочек. При данных пневмониях характерным является присоединение астматического синдрома. Течение пневмонии в этих случаях принимает рецидивирующий характер. У детей, страдающих рахитом, пневмония развивается чаще и имеет затяжное течение. У детей с гипотрофией возникает чаще в связи со значительным снижением иммунитета, отмечается слабая выраженность симптомов пневмонии.

Лечение пневмонии у детей

В случае среднетяжелых и тяжелых форм дети подлежат стационарному лечению. Дети первого года жизни - при любых формах.

Лечение пневмоний проводится комплексно и состоит в:

• применении этиотропных средств;
• оксигенотерапии при развитии дыхательной недостаточности;
• назначении средств, улучшающих бронхиальную проводимость;
• применении средств и методов, обеспечивающих транспорт кислорода крови;
• назначении препаратов, улучшающих процессы тканевого дыхания;
• использовании средств, улучшающих обменные процессы в организме.

Питание ребенка должно соответствовать возрасту и потребностям детского организма. Однако в период интоксикации пища должна быть механически и химически щадящей. В связи с кашлем из рациона исключаются продукты, содержащие частицы, которые могут аспирироваться. Назначается дополнительно жидкость в виде питья. Для этого используются отвары шиповника, черной смородины, соки.

Сразу после поступления в стационар производятся забор мокроты, смывы для бактериологического обследования, затем назначается этиотропное лечение, которое проводят под контролем клинической эффективности, в последующем - с учетом полученных результатов чувствительности мокроты к антибиотикам. В случае внебольничной пневмонии назначаются макролиды нового поколения. В случае внутрибольничных пневмоний назначают цефалоспорины второго, третьего поколений и антибиотики группы резерва.

При пневмониях у детей, возникших в результате внутриутробной инфекции, назначают новое поколение макролидов - спиромицин, рокситромицин, азитромицин. В случае пневмонии у детей с иммунодефицитами назначаются цефалоспорины третьего, четвертого поколений. При смешанной инфекции, взаимодействии возбудителя гриппа и стафилококка наряду с введением антибиотиков широкого спектра действия вводится противогриппозный у-глобулин по 3-6 мл.

Антибиотики применяют комплексно по следующей схеме:

• цефалоспорины;
• цефалоспорины плюс аминогликозиды.

Назначаются муколитическая терапия, бронхолитические средства, физиотерапия, иммунокорригирующее лечение. При скоплении секрета в дыхательных путях необходимо удалять содержимое носоглотки, гортани, крупных бронхов. При выраженных симптомах дыхательной недостаточности применяется оксигенотерапия.

При признаках сердечной недостаточности назначают сердечные гликозиды - строфантин, а также сульфакамфокаин. Применяются и средства иммунотерапии. При лечении пневмонии проводят симптоматическую и посиндромную терапии. В периоде выздоровления большое значение имеют дыхательная гимнастика, физиотерапевтические методы лечения. Для улучшения дренажной функции бронхов применяются средства, способствующие повышению секреции мокроты или ее разжижению.

Отхаркивающие средства:

• Натрия бензоат
• Аммония хлорид
• Калия йодид
• Бромгексин
• Терпингидрат
• Термопсис
• N-ацетилцистин
• Мукалтин
• Пертусин
• Корень алтея
• Лакричный корень
• Эликсир грудной
• Плод аниса
• Листья мать-и-мачехи

Применяются средства, уменьшающие спазм бронхов. К ним относится эуфиллин.

Прогноз

Прогноз при своевременном применении антибактериальной терапии благоприятный. Выписанные из стационара в период клинического выздоровления берутся на диспансерный учет. После выписки из стационара 2-4 недели ребенок не должен посещать детские учреждения. Дети до шести месяцев первый месяц осматриваются раз в неделю, затем - два раза в месяц; с шести до двенадцати месяцев - раз в десять дней в течение первого месяца, затем - раз в месяц. После одного года до трех лет - раз в первый месяц, затем - раз в три месяца.

Дети осматриваются отоларингологом и пульмонологом после трехлетнего возраста - через месяц после выписки из стационара, затем - раз в квартал. Оптимальной является реабилитация в отделениях больниц или в санаториях. Режим назначается с максимальным использованием свежего воздуха. Назначаются ежедневно дыхательная гимнастика, ЛФК с постепенным повышением физических нагрузок. Питание должно быть рациональным для соответствующего возраста. Медикаментозная реабилитация осуществляется по индивидуальным показаниям. Стимулирующая терапия проводится повторными 2-3-недельными курсами: нуклеанат натрия, метилурацил, дибазол, женьшень, алоэ, настой элеутерококка, витамины B этих целях используется и фитотерапия. Она применяется для санации бронхов и успокаивающего влияния на центральную нервную систему: корень алтея, лист мяты перечной, трава шалфея, корень девясила, мать-и-мачеха, липовый цвет, сосновые почки, чабрец и др. У детей, склонных к аллергическим реакциям, применяется с большой осторожностью. Широко используется физиотерапия. Применяются горчичники, щелочные и фитоингаляции, компрессы, озокеритовые аппликации на грудную клетку. Широко применяется массаж грудной клетки. После пневмонии рекомендуется санаторное лечение в местных санаториях, а также на курортах Гагра, Нальчик, Геленджик, Новый Афон, Южного берега Крыма.

Противопоказаниями к санаторному лечению являются:

• активность воспалительного процесса в бронхо-легочной системе;
• признаки астматического состояния;
• наличие «легочного сердца».

К первичной профилактике относятся здоровый образ жизни родителей, исключающий воздействие вредностей на плод во время беременности, рациональное вскармливание детей, закаливающие процедуры.

Вторичная профилактика включает:

• профилактику и лечение ОВИ;
• раннюю госпитализацию больных пневмонией детей с отягощенным преморбидным фоном;
• своевременное лечение гипотрофии, рахита, иммунодефицитных состояний;
• санацию хронических очагов инфекции.

ПНЕВМОНИЯ У ДЕТЕЙ

Г.А. Самсыгина

Кафедра детских болезней № 1 педиатрического факультета с курсом кардиологии и ревматологии ФУВ, РГМУ

Пневмония – острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации и выраженными в различной степени лихорадкой и интоксикацией.

Пневмонии у детей, так же как у взрослых, различаются по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике. При этом п невмония может поражать целую долю легкого (долевая пневмония), её сегмент или сегменты (сегментарная или полисегментарная пневмония), альвеолы или группы альвеол (очаговая пневмония), в том числе прилежащие к бронхам (бронхопневмония) или интерстициальную ткань (интерстициальная пневмония). Эти различия выявляются главным образом при физикальном и рентгенологическом обследовании больных.

Классификация

В настоящее время пневмонии у детей принято делить в зависимости от условий их возникновения на внебольничные (домашние) и больничные (госпитальные, нозокомиальные) Также выделяют врожденные пневмонии у новорожденных детей и пневмонии при иммунодефицитных состояниях .

Под внебольничными пневмониями (ВП) понимают заболевания, возникшие в обычных условиях существования ребенка.

Под госпитальными пневмониями (ГП) понимают заболевания, развившиеся через 3 дня пребывания ребенка в стационаре или в течение первых 3 дней после выписки его из стационара. Принято выделять вентилятор-ассоциированные госпитальные пневмонии (ВАГП) и вентилятор-неассоциированные госпитальные пневмонии (ВнАГП). Выделяют ВАГП ранние, развивающиеся в первые 3 суток искусственной вентиляции легких, и поздние, развивающиеся после 3 суток ИВЛ.

Под врожденными пневмониями (ВрП) , связанными с антенатальным инфицированием, понимают заболевания, клинически манифестировавшие в первые 3 суток жизни ребенка. При интранатальном инфицировании ВрП также можетразвиться в первые 72 часа жизни, но чаще в более поздние сроки – на 4–7 сутки жизни, а при некоторых видах возбудителей, например при C . trachomatis , – на 3–6–8 неделях жизни ребенка.

По тяжести течения, степени выраженности поражения легочной паренхимы, токсикоза и осложнений выделяют нетяжелые и тяжелые пневмонии, неосложненные и осложненные. Осложнениями пневмонии являются инфекционно-токсический шок с развитием полиорганной недостаточности, деструкция легочной паренхимы (буллы, абсцессы), вовлечение плевры в инфекционный процесс с развитием плеврита, эмпиемы, пневмоторакса, развитие медиастенита и т.д.

Эпидемиология

Пневмонию диагностируют приблизительно у 20 на 1000 детей первого года жизни, приблизительно у 40 на 1000 в дошкольном возрасте, а в школьном и подростковом возрастах диагноз пневмонии устанавливается приблизительно в 10 случаях на 1000 детей. Заболеваемость ВрП составляет 1,79 на 1000 живорожденных детей. Даже в экономически развитых странах мира пневмония остается одной из частых причин смертности. Смертность от ВП (вместе с гриппом) достигает 13,1 на 100 000 населения. Причем от ВП погибают, главным образом, дети раннего возраста (11,3 на 100 000 родившихся живыми). Среди госпитализированных в стационары детей ГП составляет от 6 до 27% случаев всей нозокомиальной инфекции. Причем частота ВАГП превышает частоту ВнАГП в 5–15 раз.

Этиология

Этиология пневмоний у детей весьма разнообразна и тесно связана с условиями развития заболевания, возрастом и преморбидным фоном ребенка.

Этиология ВП у детей раннего возраста

Внебольничные пневмонии развиваются, начиная со 2-4 недели жизни ребенка. В этот период и на втором месяце жизни причинами ВП становятся респираторные вирусы (РС вирус, аденовирус, вирусы парагриппа) и бактерии (S . aureus , пиогенный стрептококк и грамотрицательные энтеробактерии). Такие возбудители, как пневмококк и гемофильная палочка, в этом возрастном периоде встречаются редко.

Начиная с 2-х месяцев и до 3 лет в этиологии ВП роль респираторных вирусов возрастает. Они могут быть как самостоятельной причиной заболевания, так и создавать вирусно-бактериальные ассоциации. Наибольшее значение имеют РС вирус, который встречается приблизительно в половине случаев заболевания; в четверти случаев причиной заболевания являются вирусы парагриппа 3 и 1 типов; вирусы гриппа А и В и аденовирусы играют небольшую роль. Редко выявляются риновирусы, энтеровирусы, коронавирусы. Описаны также пневмонии, обусловленные вирусами кори, краснухи, ветряной оспы. Помимо самостоятельной этиологической значимости респираторно-вирусная инфекция является у детей раннего возраста практически обязательным фоном для развития бактериального воспаления.

Бактериальные возбудители, наиболее часто встречающиеся при ВП у детей, те же, что у взрослых: S . pneumoniae , H . influenzae , М. pneumoniae , C . pneumoniae , S . aureus и S . pyogenes . Однако в период раннего детства этиологическая роль пневмококка заметно возрастает только к 6 месяцам жизни и составляет 35–45% всех случаев пневмонии.

H. i nfluenzae, тип b, и нетипируемая гемофильная палочка как причина ВП встречаются у детей, начиная с 3–5-месячного возраста, и отмечается приблизительно в 10% всех случаев ВП у детей до 7 лет.

S . aureus и S . pyogenis , E . coli и K . pneumoniae как причина пневмонии встречаются в основном у детей первых 2–3 лет. Этиологическая значимость каждого из них невелика и не превышает 2–5% всех случаев ВП, но они обуславливают наиболее тяжелые заболевания у детей, осложняющиеся развитием шока и деструкцией. Заболевания, вызванные S . aureus и S . pyogenis , обычно осложняют тяжелые вирусные инфекции, такие как грипп, ветряная оспа, корь, герпетическая инфекция.

Пневмонии, вызванные атипичными возбудителями, у детей обусловлены в основном M . pneumoniae и C . trachomatis et pneumoniae . Легионеллез и пситакоз до недавнего времени рассматривали как очень редкую патологию. Однако в последние годы появились указания на возможно большую роль L . pneumoniae в генезе пневмоний в детском возрасте. Роль M . pneumoniae как причины ВП у детей в последние годы явно возрастает. В основном микоплазменная инфекция начинает диагностироваться на втором году жизни. C . pneumoniae как причина пневмонии выявляется практически в любом возрасте.

Данные об этиологии ВП у детей раннего возраста приведены в табл. 1 .

Таблица 1. Этиология внебольничных пневмоний у детей раннего возраста

Возраст	Вирусы	Бактерии
2 недели – 2 месяца	РС вирус, аденовирус, вирусы парагриппа	S . aureus , S . pyogenes , грамотрицательные энтеробактерии (E .с oli , K . pneumoniae ), C . trachomatis

Этиология ВП у детей старше 3 –5 лет практически не отличается от таковой у взрослых. Наиболее часто ВП вызывают следующие возбудители:

· S . pneumoniae (20–40% случаев);

· M . pneumoniae (около 20% случаев);

· C . pneumoniae (5–7% случаев);

· H. influenzae (5–7% случаев );

· Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli и др .) (3–5% случаев);

· S . aureus (3–5% случаев);

· S.pyogenis,Chlamydia psittaci,Coxiella burnetii, Legionella pneumophila и др . (редко ).

Сочетание S.pneumoniae и других с M.pneumoniae / С . р neumoniae выявляется у 3–40% пациентов .

Этиология ГП. В этиологии ГП у детей, также как и в этиологии ВП, существенное место (до 20% случаев) занимают респираторные вирусы. Ведущую роль играют РС-вирус и вирусы гриппа, меньшую – аденовирус и вирусы парагриппа. При вирусной этиологии ГП отмечена более высокая летальность.

Вид бактериальных и грибковых возбудителей ВнАГП находится в определенной зависимости от профиля стационара, где находится больной (табл. 2). Но в большинстве своем ГП вызывают такие возбудители, как синегнойная палочка, золотистый и эпидермальный стафилококки, причем чаще метициллинрезистентные штаммы золотистого стафилококка, кишечная палочка, клебсиелла, другие представители кишечной группы бактерий (энтеробактер, цитробактер и т.д.) и ацинетобактер.

Таблица 2. Бактериальная этиология вентилятор-неассоциированных пневмоний в зависимости от отделения пребывания больного

Характер отделения	Патогенны
Реанимация, ОРИТ, хирургия	Ps. Aeruginosa, S. aureus et epidermidis, E. coli, K. pneumoniae, Acenetobacter spp., Candida spp.
Онкогематология	Ps. aeruginosa, S. aureus et epidermidis, энтеробактерии , Aspergillus spp.
Терапевтические отделения	S. aureus et epidermidis, K. pneumoniae,
Отделения второго этапа выхаживания недоношенных детей	S. aureus et epidermidis, K. pneumoniae, Pneumocysta carinae

В последние годы регистрируется грибковая этиология заболевания: кандидоз и аспергиллез, у недоношенных детей – пневмоцистоз. Кандидоз также нередко развивается у недоношенных детей и характерен для пациентов реанимационных отделений, аспергиллез – проблема пациентов онкогематологических отделений.

При ВАГП, как уже отмечалось выше, выделяют ранние и поздние. Пневмонии, развившиеся в первые 72 часа после интубации, обычно имеют ту же этиологическую структуру, что и ВП у пациентов соответствующего возраста. После 72 часов вентиляции в этиологии пневмонии преобладают такие возбудители, как Ps . aeruginosa , S . marsensens , Acinetobacter spp , а также S . aureus , K . pneumoniae , E . coli , Candida и др. (табл. 3) . Они являются госпитальной микрофлорой, колонизирующей дыхательную аппаратуру, ведущую роль играют неферментирующие грамотрицательные бактерии и, прежде всего, палочка синезеленого гноя (до 30% случаев). K . pneumonia е как причина пневмонии выявляется в 22,5% случаев. Третье место занимают стафилококки (18,3%), а четвертое делят E . coli (12,7%) и Enterobacter spp . (9,9%).

Таблица 3. Бактериальная этиология вентилятор-ассоциированных пневмоний у детей

Вентилятор-ассоциированные пневмонии	Патогенны
Ранние	Этиология соответствует возрастной этиологической структуре внебольничных пневмоний
Поздние	Ps. aeruginosa, Acinetobacter spp, S. marsensens, S. aureus, K. pneumoniae, E. coli, Candida spp.

Факторами риска развития ГП у детей являются:

· возраст госпитализированного ребенка до 6 месяцев;

· врожденные пороки развития, особенно пороки развития сердца и легких;

· врожденные инфекции, особенно вирусные;

· онкогематологические заболевания;

· длительная иммуносупрессивная терапия (глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные препараты и цитостатики);

· нейромышечная блокада;

· первичные и вторичные иммунодефициты;

· у новорожденных детей особое значение имеют также:

Недоношенность;

Синдром дыхательных расстройств;

Нарушение сердечно-легочной адаптации;

Пневмопатии.

Этиология пневмоний у иммунокомпрометированных больных. Среди вирусов, способных стать причиной пневмонии у этой категории больных детей, следует, прежде всего, назвать вирус цитомегалии (ЦМВ), который особенно часто становится причиной пневмонии у больных СПИДом. Кроме ЦМВ, причиной ГП у иммунокомпрометированных пациентов могут стать Herpes simplex virus , Varicella zoster virus и Enteroviruses . Основные невирусные патогены представлены в табл. 4 .

Таблица 4. Бактериальная и грибковая этиология ВП у иммунокомпрометированных больных

Группы больных	Патогены
Недоношенные дети	Pneumocysta carinae, U. urealitica,M. spp.
Больные нейтропенией	Грамотрицательные энтеробактерии, грибы рода Candida , Aspergillus , Fusarium
Больные с первичным клеточным иммунодефицитом	Ps. Aeruginosa, грибы рода Candida
Больные с первичным гуморальным иммунодефицитом	Пневмококк, Стафилококки, Энтеробактерии
Больные с приобретенным иммунодефицитом (СПИД)	Pneumocysta carinae , Цитомегаловирус, Микобактерии туберкулеза, Candida spp

Патогенез

Патогенез развития пневмонии у детей не имеет существенных отличий по сравнению со взрослыми. Можно отметить более низкий уровень противоинфекционной защиты, особенно свойственный детям раннего возраста, относительную недостаточность мукоцилиарного клиренса, особенно при респираторной вирусной инфекции, и склонность к отеку слизистой дыхательных путей и образованию вязкой мокроты при развитии воспаления респираторного тракта, что также нарушает мукоцилиарный клиренс.

Из четырех основных патогенетических механизмов развития пневмонии (аспирация секрета ротоглотки; вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы; гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции и непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов) у детей наибольшее значение при развитии ВП имеет микроаспирация секрета ротоглотки. Второе по значимости место занимает гематогенное распространение инфекции. Аспирация большого количества содержимого верхних дыхательных путей и/или желудка характерна для новорожденных и детей первых месяцев жизни. Наибольшее значение имеет механическая обструкция дыхательных путей, особенно в случаях мекониальной аспирации или аспирации во время кормления и/или рвоте и при срыгиваниях.

Факторы, предрасполагающие к аспирации (включая микроаспирацию):

· энцефалопатия различного генеза (постгипоксическая, при пороках развития мозга и наследственных заболеваниях, судорожном синдроме);

· дисфагия (синдром рвоты и срыгивания, пищеводно-трахеальные свищи, халазия, гастроэзофагеальный рефлюкс);

· механические нарушения защитных барьеров (назогастральный зонд, эндотрахеальная интубация, трахеостомия, гастродуоденоскопия);

· повторная рвота при парезе кишечника, тяжелых инфекционных и соматических заболеваниях.

Клинические проявления и симптомы

Классические клинические проявления пневмонии неспецифичны и не отличаются от таковых у взрослых пациентов. Это:

· кашель с отделением мокроты;

· одышка;

· повышение температуры тела;

· слабость, нарушение общего состояния.

Таким образом, диагноз пневмонии следует предполагать, если у ребенка появляется кашель и/или одышка, особенно в сочетании с лихорадкой и/или соответствующими перкуторными и аускультативными изменениями в легких и симптомами интоксикации. Однако следует помнить, что в раннем детском возрасте, особенно у детей первых месяцев жизни, эти проявления типичны практически для любой острой респираторной инфекции, а физикальные изменения в легких при пневмонии в большинстве случаев (за исключением лобарных пневмоний) практически неотличимы от физикальных изменений при бронхите.

Диагноз и необходимые клинические обследования

При физикальном обследовании выявляются следующие признаки:

Укорочение (притупление) перкуторного звука над пораженным участком легкого;

Локальное бронхиальное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы или инспираторная крепитация при аускультации;

У детей старшего возраста усиление бронхофонии и голосового дрожания.

В большинстве случаев выраженность этих симптомов зависит от многих факторов, включая тяжесть заболевания, распространенность процесса, возраст ребенка, наличие сопутствующих заболеваний. Физикальные симптомы и кашель могут отсутствовать примерно у 15–20% пациентов.

Клинический анализ крови необходимо проводить всем пациентам с подозрением на пневмонию. Лейкоцитоз > 10–12·10 9 /л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции, а лейкопения < 3·10 9 /л или лейкоцитоз > 25·10 9 /л являются неблагоприятными прогностическими признаками пневмонии.

Биохимический анализ крови является с тандартным методом обследования пациентов с тяжелыми пневмониями, нуждающихся в госпитализации. Определяют активность печеночных ферментов, уровень креатинина и мочевины, электролитов в крови.

Кислотно-основное состояние венозной крови также является стандартным методом обследования пациентов с тяжелой пневмонией. У новорожденных и детей раннего возраста проводится пульсоксиметрия.

Посев венозной крови выполняется при тяжелой пневмонии по возможности до начала антибактериальной терапии.

Микробиологическое исследование мокроты в педиатрии не имеет широкого применения в связи с техническими трудностями забора мокроты в первые 7 –10 лет жизни. Используется главным образом в случаях проведения бронхоскопии.

Серологические методы исследования

Нарастание титров специфических антител в парных сыворотках (острый период/период реконвалесценции) может свидетельствовать о микоплазменной, хламидийной или легионеллезной этиологии пневмонии. Этот метод, однако, не влияет на выбор тактики лечения и имеет только эпидемиологическую значимость.

Лучевые методы исследования

Рентгенография органов грудной клетки является основным методом диагностики пневмонии . Оцениваются следующие критерии, которые свидетельствуют о тяжести заболевания и помогают в выборе антибактериальной терапии:

· распространенность инфильтрации;

· наличие или отсутствие плеврального выпота;

· наличие или отсутствие деструкции.

Помимо этого динамическая рентгенография легких позволяет оценить динамику процесса на фоне проводимой терапии и полноту выздоровления.

Компьютерная томография, в том числе спиральная компьютерная томография обладает в 2 раза более высокой чувствительностью при выявлении очагов инфильтрации в нижней и верхней долях легких. Используется при проведении дифференциального диагноза.

Таким образом, клинико-рентгенологическими критериями диагноза пневмонии являются ( клинико-рентгенологический диаг-ноз не может быть приравнен к этиологическому):

наличие изменений инфильтративного характера на рентгенограмме в сочетании с двумя из нижеперечисленных клинических признаков:

o острое лихорадочное начало заболевания (Т >38,0 0 С);

o кашель;

o аускультативные признаки пневмонии;

o лейкоцитоз >10·10 9 /л и/или палочкоядерный сдвиг >10%.

Это положение, однако, правомочно только при ВП и у пациентов без выраженного иммунодефицитного состояния.

Особенности диагностики ГП

Клинико-рентгенологическими критериями ГП являются:

· появление “свежих” очагово-инфильтративных изменений в легких на рентгенограмме;

· три или более из следующих признаков:

o повышение температуры тела >39,3 0 С;

o PaO 2 < 70 мм рт. ст. (при дыхании комнатным воздухом) или Ра O 2 / FiO 2 < 240 мм рт. ст. (при ИВЛ или ингаляции кислорода);

o кашель, одышка, аускультативные признаки пневмонии;

o лейкопения <4·10 9 /л или лейкоцитоз >12·10 9 /л с палочкоядерным сдвигом >10%.

Материалами для микробиологического исследования являются откашливаемая мокрота, аспираты из носоглотки, трахеостомы и эндотрахеальной трубки, посевы пунктата плеврального содержимого. Всем пациентам с предполагаемой ГП показан посев крови.

Особенности диагностики пневмоний у детей с дефектами иммунитета

Клинико-рентгенологическая симптоматика неспецифична, возможен довольно длительный рентген-негативный период.

При обследовании пациентов с иммунодефицитом при подозрении у них пневмонии рекомендовано применение следующих методов:

· динамическая рентгенография грудной клетки,

· КТ;

· посев крови;

· микроскопическое исследование и посев мокроты и аспиратов содержимого трахеи и бронхов, у детей первых недель жизни – аспиратов желудка;

· КТ грудной клетки;

· фибробронхоскопия и инвазивные методы диагностики (при невозможности установить этиологию пневмонии по результатам исследования мокроты);

· При подозрении на этиологическую роль таких возбудителей, как хламидии, пневмоцисты, ЦМВ человека, другие вирусы и грибы применяется также исследование мокроты в полимеразной цепной реакции или ИФА.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз пневмоний у детей тесно связан с возрастом ребенка, так как определяется особенностями и характером легочной патологии в различные возрастные периоды.

В грудном возрасте необходимость в проведении дифференциального диагноза возникает при заболеваниях, трудно поддающихся стандартному лечению. В этих случаях следует помнить, что, во-первых, пневмония может осложнять другую патологию. Во-вторых, клиника дыхательной недостаточности может быть обусловлена такими состояниями, как:

· аспирация,

· инородное тело в бронхах,

· недиагностированные ранее трахео-эзофагальная фистула, гастро-эзофагальный рефлюкс,

· пороки развития легкого (долевая эмфизема, колобома), сердца и крупных сосудов,

· муковисцидоз и дефицит α-антитрипсина.

У детей второго-третьего годов жизни и в более старшем возрасте при трудно поддающейся лечению пневмонии следует исключать:

· синдром Картегенера;

· гемосидероз легких;

· неспецифический альвеолит;

· селективный иммунодефицит IgA .

Дифференциальный диагноз в этом возрасте основывается на использовании эндоскопического исследования трахеи и бронхов, проведении сцинтиграммы легких, ангиографии, проведении потовой и других проб на муковисцидоз, определении концентрации α 1 -антитрипсина и др.

Наконец, во всех возрастах необходимо исключать туберкулез легких.

У пациентов с тяжелыми дефектами иммунитета при появлении одышки и очагово-инфильтративных изменений в легких необходимо исключить:

· прогрессирование основного заболевания;

· вовлечение легких в основной патологический процесс (например, при системных заболеваниях соединительной ткани);

· последствия проводимой терапии (лекарственное поражение легких, лучевой пневмонит).

Общие принципы лечения внебольничной пневмонии

Лечение болезни начинается с определения места лечения для пациентов с ВП и немедленного назначения антибактериальной терапии любому пациенту с подозрением на пневмонию.

Показаниями к госпитализации при ВП у детей являются тяжесть заболевания, а также наличие факторов риска неблагоприятного течения болезни (модифицирующие факторы риска). К ним относятся:

· Возраст ребенка менее 2 месяцев вне зависимости от тяжести и распространенности процесса.

· Возраст ребенка до 3 лет при лобарном характере поражения легких.

· Поражение 2 и более долей легких (вне зависимости от возраста).

· Тяжелая энцефалопатия любого генеза.

· Внутриутробная инфекция.

· Гипотрофия 2-3 степени любого генеза.

· Врожденные пороки развития, особенно врожденные пороки сердца и крупных сосудов.

· Хронические заболевания (хронические заболевания легких, включая бронхолегочную дисплазию, бронхиальную астму, заболевания сердечно-сосудистой системы, нефриты, онкогематологические заболевания).

· Иммунокомпрометированные пациенты (длительно применявшие для лечения глюкокортикоиды, цитостатики).

· Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях (социально неблагополучные семьи, плохие социально-бытовые условия содержания (общежития, поселения беженцев, вынужденных переселенцев и т.п.), религиозные воззрения родителей и т.п.).

Показанием для госпитализации в ОРИТ или отделение интенсивной терапии , независимо от наличия или отсутствия у ребенка модифицирующих факторов риска, является подозрение на пневмонию или установленный диагноз пневмонии при наличии следующих симптомов:

Одышка свыше 60 в мин для детей первого года жизни и свыше 50 в мин для детей старше года.

Втяжение межреберий и особенно втяжение яремной ямки при дыхании.

Стонущее дыхание, нарушение ритма дыхания (апноэ, гаспсы).

Признаки острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Некупируемая гипертермия или прогрессирующая гипотермия.

Нарушение сознания, судороги.

Показанием к госпитализации в хирургическое отделение или в отделение интенсивной терапии или реанимации с возможностью оказания адекватной хирургической помощи является развитие легочных осложнений (метапневмонический плеврит, эмпиема плевры, деструкция легких и т.д.).

Основным методом лечения пневмонии является антибактериальная терапия, которая назначается до получения результатов бактериологического исследования (результаты последнего становятся известными спустя 2–3 суток после забора материала и в большинстве случаев нетяжелого течения заболевания не оказывают существенного влияния на тактику лечения).

Выбор антибактериальных препаратов при внебольничной пневмонии у детей первых 2 месяцев жизни

Особенности этиологии пневмонии детей первых двух месяцев жизни, возможность развития вирусных и вирусно-бактериальных пневмоний и пневмонии, обусловленной C . trachomatis , делает препаратами выбора даже при нетяжелой пневмонии ингибитор-защищенный амоксициллин или цефалоспорин 2 поколения (цефуроксим или цефазолин), при тяжелой пневмонии – их комбинацию с аминогликозидами.

При пневмонии, протекающей с нормальной или субфебрильной температурой, особенно при наличии обструктивного синдрома и указаний на вагинальный хламидиоз у матери, целесообразно в комбинацию препаратов выбора сразу включить макролидный антибиотик.

При пневмонии, отягощенной наличием модифицирующих факторов, препаратами выбора являются ингибитор-защищенный амоксициллин в комбинации с аминогликозидами или цефалоспорины 3 поколения – цефтриаксон, цефотаксим в монотерапии или в сочетании с аминогликозидами в зависимости от тяжести заболевания.

При подозрении или при диагностике стафилококковой этиологии заболевания показано назначение оксациллина в комбинации с аминогликозидом.

Альтернативными препаратами , особенно в случаях развития деструктивных процессов в легких, является ванкомицин в монотерапии или в сочетании с аминогликозидами, карбапенемы (имипенем с первого месяца жизни, имипенем и меропинем со второго месяца жизни), со второго месяца жизни возможно назначение цефепима и линезолида.

При наличии факторов риска лечение пневмонии проводится по деэскалационному принципу, т. е. начинается с антибиотиков с потенциально максимально широким спектром действия (карбапенемы, комбинация гликопептида с аминогликозидами) с последующим переходом на антибактериальные препараты более узкого спектра.

Выбор антибактериальных препаратов при внебольничной пневмонии у детей в возрасте от 2 месяцев до 6 лет

При выборе стартовой антибактериальной терапии у детей в возрасте от 2 мес до 6 лет можно выделить 3 группы больных:

· больные нетяжелой пневмонией, не имеющие модифицирующих факторов или имеющие модифицирующие факторы социального плана;

· больные, имеющие модифицирующие факторы, утяжеляющие прогноз заболевания;

· больные тяжелой пневмонией с высоким риском неблагоприятного исхода.

Больным первой группы – с нетяжелой пневмонией и не имеющих модифицирующих факторов – наиболее целесообразно назначение антибактериальных препаратов внутрь. Но в некоторых случаях (отсутствие уверенности в выполнении назначений, достаточно тяжелое состояние ребенка при отказе родителей от госпитализации и др. подобные ситуации) оправдан ступенчатый метод проведения терапии, когда в первые 2–3 дня лечение проводится парентерально, а затем при улучшении или стабилизации состояния больного тот же антибиотик назначают внутрь. С этой целью могут быть использованы амоксициллин, амоксициллин клавуланат, цефуроксим, которые представлены в двух формах – для парентерального и орального применения. Помимо ß-лактамов лечение может проводиться макролидами. Но, учитывая этиологическую значимость гемофильной палочки (до 7%) у детей этой возрастной группы, из широкого спектра макролидных антибиотиков препаратом выбора для стартовой эмпирической терапии является азитромицин. Другие макролидные препараты являются альтернативными препаратами при непереносимости ß-лактамных антибиотиков или при их неэффективности в случае пневмонии, вызванной атипичными возбудителями – М. pneumoniae , C . pneumoniae .

Больным второй группы – ВП с наличием модифицирующих факторов (за исключением социальных) – показано парентеральное введение антибиотиков или использование ступенчатого метода введения. Препаратами выбора в зависимости от тяжести и распространенности процесса, характера модифицирующего фактора являются амоксициллин клавуланат, цефуроксим или цефтриаксон, цефотаксим. Альтернативными препаратами при неэффективности стартовой терапии являются цефалоспорины 3 поколения (при стартовом назначении амоксициллина клавуланата, цефуроксима), гликопептиды, карбапенемы, цефепим. При подозрении на аспирацию у детей с энцефалопатиями, тяжелой гипотрофией, синдромом рвоты добавляют линкозамины. Макролиды в этой группе используются редко, так как подавляющее число пневмоний, вызванных атипичными возбудителями, протекает нетяжело.

Пациентам с высоким риском неблагоприятного исхода, тяжелыми гнойно-деструктивными осложнениями показано назначение антибактериальной терапии по деэскалационному принципу, предполагающему использование в качестве стартового препарата карбапенемы или комбинацию гликопептидов с аминогликозидами.

Выбор антибактериальных препаратов при внебольничной пневмонии у детей старше 6 лет

Выбор антибактериальных ЛС при ВП у детей старше 6 лет и подростков отличается от схем, принятых у взрослых, только возрастными ограничениями использования препаратов. Выделяют 2 группы пациентов:

· с нетяжелой пневмонией;

· с тяжелой пневмонией, требующей госпитализации, или с пневмонией у детей, имеющих модифицирующие факторы.

При нетяжелой пневмонии назначают внутрь азитромицин или другие макролиды, амоксициллин или амоксициллин клавуланат, цефалоспорины 2 поколения для приема внутрь, например цефуроксим аксетил, детям старше 8 лет - доксициклин.ЛС выбора для больных второй группы (с тяжелой пневмонией, требующей госпитализации, или с пневмонией у детей, имеющих модифицирующие факторы) также являются амоксициллин клавуланат, цефалоспорины 2 поколения, при необходимости парентерального введения целесообразно назначение цефтриаксона или цефотаксима.

Макролидам следует отдавать предпочтение при непереносимости b -лактамных антибиотиков и при пневмонии, предположительно вызванной M . pneumoniae и С. pneumoniae .

Показанием к применению парентеральных ЛС является тяжесть состояния и невозможность пациентом приема ЛС внутрь.

Выбор антибактериальной терапии при

госпитальной пневмонии

Этиология ГП находится в тесной зависимости от профиля лечебного учреждения, где развилось заболевание (см. табл. 2). При этом более половины случаев ГП являются вентилятор-ассоци-ированными. Ранние ВАГП обычно обусловлены той же микрофлорой, что и ВП данного возрастного периода. Принципы выбора антибактериальных препаратов при них такие же, как и при тяжелой ВП.

На выбор антибактериальной терапии при ГП и поздних ВАГП оказывает существенное влияние то, что для этого заболевания характерно молниеносное течение с нередким развитием инфекционно-токсического шока и ДВС. В связи с этим оправданным является деэскалационный принцип выбора стартового препарата: лечение начинают с ЛС с максимально широким спектром воздействия, затем, при стабилизации состояния и уточнении этиологии, переходят на препараты с направленным спектром антибактериального воздействия. К препаратам выбора относятся цефалоспорины 3 поколения с антисинегнойным эффектом в комбинации с аминогликозидом или цефалоспорин 4 поколения, ингибитор-защищенный карбоксипенициллин в монотерапии или в комбинации с аминогликозидом, карбапенемы.

Препараты назначаются внутривенно (предпочтительно) или внутримышечно, длительность лечения определяется индивидуально, но не менее 14 суток:

Длительность антибактериальной терапии пневмоний с высоким риском неблагоприятного исхода и деструктивных пневмоний составляет не менее 3 недель.

Выбор антибактериальной терапии при пневмониях

у детей с тяжелыми дефектами иммунитета

Лечение пневмоний у детей с тяжелыми дефектами иммунитета должно проводиться только в условиях специализированных стационаров, с учетом этиологии заболевания и характера иммунодефицита (см. табл. 4).

При бактериальных пневмониях (недоношенные новорожденные, дети с первичным гуморальным иммунодефицитом, нейтропенией) выбор стартовых антибактериальных препаратов соответствует схеме, показанной при тяжелой ВП, или, если заболевание развилось в условиях стационара – при тяжелой ГП. Особенностью является обязательное включение в схему лечения ЛС с антистафилококковой активностью (ванкомицин, линезолид, рифампицин) и противогрибковых ЛС (амфотерицина В, флуконазола).

При СПИДе, первичных клеточных иммунодефицитах, у недоношенных детей, при онкогематологических заболеваниях, после трансплантации костного мозга и солидных органов в этиологии пневмоний большую роль играют ЦМВ и пневмоцистная инфекция. Поэтому в схему терапии пневмоний при подозрении ЦМВ-этиологии включают противоцитомегаловирусный внутривенный иммуноглобулин (цитотект), по жизненным показаниям и детям старше 12 лет – ганцикловир, при пневмоцистной этиологии – триметоприм/сульфасолазол.

Противовирусная терапия

Необходимость в проведении противовирусной терапии возникает в случаях:

· подтвержденной лабораторно или клинически убедительно обоснованной вирусной этиологии болезни;

· тяжелой вирусно-бактериальной пневмонии;

· вирусно-бактериальной пневмонии у пациентов с такими модифицирующими факторами, как врожденные пороки сердца, бронхолегочная дисплазия, др. хронические легочные заболевания, иммунодефицит.

С противовирусной целью используют три группы препаратов:

· вещества, избирательно подавляющие репродукцию вирусов на различных этапах их жизненного цикла,

· интерфероны, эндогенные низкомолекулярные белки, обладающие противовирусным, иммуномодулирующим и противоопухолевым эффектами,

· индукторы интерферонов – высоко- и низкомолекулярные соединения природного и синтетического происхождения, стимулирующие эндогенную выработку интерферонов в организме.

В педиатрии в основном используют интерфероны и их индукторы. Но при установленной или высоко вероятной гриппозной этиологии болезни детям старше 1 года возможно назначение ремантадина или альгирема. При тяжелой (угрожающей жизни), РС -инфекции, протекающей с явлениями пневмонии,используется нуклеотидный аналог гуанозина – рибавирин:

Рибавирин, также как ремантадин, имеет достаточно большое число побочных эффектов, среди которых анемия, поражение печени и почек. Поэтому их назначение может быть оправдано только тяжелым течением вирусной инфекции и высоким риском неблагоприятного (летального) исхода болезни.

Из интерферонов у детей, начиная с первых дней жизни, можно использовать рекомбинантный α-интерферон – виферон. Показаниями к его применению являются рино-, корона-, РС- и аденовирусные инфекции, грипп и парагрипп:

Иммунокорригирующая терапия при пневмониях у детей

Показания к назначению иммунокорригирующих препаратов при лечении пневмонии пока находятся в стадии изучения. Тем не менее, иммунокорригирующая терапия назначается при следующих условиях:

· возраст детей до 2 месяцев,

· наличие модифицирующих факторов, за исключение социальных и социально-бытовых,

· высокий риск неблагоприятного исхода пневмонии,

· поздние ВАГП,

· осложненные пневмонии, особенно деструктивные.

В этих случаях обязательным методом терапии (наряду с антибиотиками) является заместительная иммунотерапия. Она осуществляется путем максимально раннего (1–2 сутки терапии) назначения стандартных иммуноглобулинов для внутривенного введения. Иммуноглобулины вводятся в обычных терапевтических дозах (от 500 до 800 мг на кг массы тела), минимум 2–3 введения на курс, ежедневно или через день. При этом желательно достигнуть повышения уровня IgG в крови пациента более 800 мг%:

При деструктивных пневмониях показано введение препаратов иммуноглобулинов, содержащих IgG и IgM (пентаглобин).

Симптоматическая терапия

Противокашлевая терапия занимает большое место в лечении пневмоний, являясь одним из основных направлений симптоматической терапии. Из противокашлевых ЛС препаратами выбора являются муколитики, которые хорошо разжижают бронхиальный секрет за счет изменения структуры слизи. Муколитики используют внутрь и в ингаляциях:

Вторым направлением симптоматической терапии является ж аропонижающая терапия. В настоящее время перечень жаропонижающих препаратов в детском возрасте ограничен парацетамолом и ибупрофеном . Показанием к их назначению является фебрильная лихорадка (свыше 38,5 0 С). При температуре свыше 40 0 С используют литическую смесь.

Оценка эффективности лечения

О неэффективности терапии и высоком риске неблагоприятного прогноза заболевания следует говорить, если в течение ближайших 24 –48 часов отмечается:

· нарастание дыхательной недостаточности, снижение отношения PaO 2 к FiO 2;

· падение систолического давления, что свидетельствует о развитии инфекционного шока;

· увеличение размера пневмонической инфильтрации более чем на 50% по сравнению с исходными данными;

· появление иных проявлений органной недостаточности.

В этих случаях показан переход на альтернативные препараты и усиление функциональной поддержки органов и систем.

Стабилизация состояния в течение первых 24 –48 часов от начала терапии и некоторый регресс рентгенологических изменений и гомеостатических нарушений на 3 –5 сутки терапии свидетельствуют об успешности выбранной терапии .

Переход на пероральный прием антибактериальных препаратов показан при:

· стойкой нормализации температуры,

· уменьшении одышки и кашля,

· снижении лейкоцитоза и нейтрофилеза в крови.

Обычно он возможен при тяжелой пневмонии на 5–10 дни терапии. Рентгенографическое исследование в динамике в острый период заболевания проводится только при наличии прогрессирования симптомов поражения легких или при появлении признаков деструкции и/или вовлечения плевры в воспалительный процесс. При отчетливой положительной динамике клинических проявлений и положительной динамике на первых динамических рентгенограммах необходимости в контрольной рентгенографии при выписке нет. Более целесообразно проводить её амбулаторно и не ранее 4–5 недель от начала заболевания. Обязательный рентгенологический контроль перед выпиской больного из стационара оправдан только в случаях осложненного течения пневмонии.

При отсутствии положительной динамики процесса в течение 3–5 (максимально – 7) дней терапии, затяжном течении, торпидности к проводимой терапии необходимо расширить круг обследования как в плане выявления необычных возбудителей (C . psittaci , Ps . aerugenozae , Leptospira , Coxiella burneti ), так и в плане выявления других заболеваний.

Прогноз

Прогноз при ВП, протекающей без осложнений, как правило, благоприятный. При тяжелой ВП отсрочка в назначении противомикробных ЛС на 8 часов может существенно ухудшить прогноз. Наиболее серьезный прогноз тяжелой ВП отмечается у детей раннего возраста, имеющих неблагоприятные модифицирующие факторы. ГП, особенно ИВЛ-ассоциированные пневмонии, также характеризуются серьезным прогнозом. Летальность при них достигает 30–40%.

Острая пневмония у детей – инфекционно-воспалительное поражение ткани легкого, которое возникает внезапно на фоне другого заболевания или самостоятельно и сопровождается повышением температуры, а также симптомами поражения нижних отделов дыхательного тракта.Внебольничная пневмония – один из видов пневмонии, который характеризуется острым началом воспаления легочной ткани, преимущественно бактериальной природы, которое развивается вне больничного стационара, сопровождается повышением температуры и симптомами поражения нижних дыхательных путей, которые видны на рентгеновском снимке.

Деструктивная пневмония — это очаговое или же сливное воспаление легочной ткани, которое в большинстве случаев вызывается стафилококками, вирусом гриппа и парагриппа, пневмококками, и характеризуется некрозом и гнойным разрушением ткани легкого. Этот вид пневмоний составляет 10 % от общего числа воспалений легких у детей.

Лечение острой внебольничной пневмонии или деструктивной без антибиотиков невозможно, поэтому очень важно вовремя диагностировать ее возникновение и начать сразу лечить. Дети до 3-х лет с подозрением на воспаление легких обязательно госпитализируются в стационар для правильного поэтапного лечения.

По этиологии выделяют:

По морфологическим признакам:

• лобарная;
• очаговая;
• полисегментарная;
• очагово-сливная;
• сегментарная;
• интерстициальная.

По течению:

• затяжное (дольше, чем 6 недель);
• острое (до 6 недель).

По степени тяжести:

• тяжелое;
• средней тяжести;
• легкое.

В зависимости от осложнений (деструктивные пневмонии):

• плевральные – плеврит;
• легочные – полостные образования (буллы) или абсцесс;
• комбинированные – пневмоторакс (образуется в результате разрыва буллы и попадания воздуха в полость плевры), пиоторакс (накопление гнойного содержимого в полости плевры, всегда вторичной природы), пиопневмоторакс (накопление гноя с воздухом в плевральной полости как результат разрыва гнойного очага);
• инфекционно-токсический шок.

Этиология

Тип микроорганизма, который вызывает воспалительный процесс, зависит от возраста ребенка и его анатомо-физиологических особенностей, а также состава нормальной микрофлоры дыхательных путей ребенка. Немаловажное значение имеют условия попадания микроорганизма или вируса и предшествующее лечение антибактериальными препаратами. Большое влияние на иммунитет оказывают сопутствующие заболевания, которые усугубляют стойкость детского организма и формируют отличную почву для возникновения воспаления.

Главные возбудители пневмонии у новорожденных в раннем неонатальном периоде (до седьмого дня жизни включительно) — E.coli, S.agalactiae, L.monocytogenes.

Для возраста от 7 дней до 6 месяцев жизни – E.coli, S.agalactiae, L.monocytogenes, S.aureus, C.trachomatis и вирусы.

У детей первых 6 месяцев жизни бывают внебольничные пневмонии 2 типов: типичные и атипичные. Первые протекают на фоне высокой температуры и выраженной клинической картины, а вторые – могут проявляться скудной симптоматикой и субфебрильной или нормальной температурой.

Типичными болеют дети с аспирацией (попадание остатков еды или рвотных масс в дыхательные пути), муковисцидозом, патологией иммунной системы и те, у которых был контакт с ребенком, что болен острой респираторной вирусной инфекцией. Их возбудителями являются: E.coli и иные грамотрицательные микроорганизмы, стафилококки, M.catarrhalis, пневмококки и H. influenzae.
Атипичные пневмонии вызывают C.trachomatis, Pneumocystis jiroveci, иногда M.hominis и U.urealyticum. Этот вид пневмоний чаще всего возникает при инфицировании ребенка в родах, у недоношенных новорожденных, а также у ВИЧ-инфицированных детей.

С 6 месяцев до 5 лет — S.pneumoniae (чаще всего), реже Haemophilus influenzae типа b и стафилококк. Часто осложнениями внебольничных пневмоний в этом возрасте являются деструкция и плеврит. Из атипичных — M.pneumoniae (у 15% больных), C. pneumoniae – у 3–7%. Из вирусов в этом возрасте – РС-вирус, вирусы гриппа и парагриппа, рино- и аденовирусы. Довольно часто вирусные пневмонии осложняются бактериальными.

У детей после 5 лет чаще всего пневмококки вызывают воспаление легких, за ними идет атипичная микрофлора (M.pneumoniae и C.pneumoniae), очень редко – пиогенный стрептококк.

У детей, которые были здоровы до возникновения пневмонии, в большинстве случаев преобладают пневмонии, вызванные S.pneumoniae.

Редчайшие возбудители внебольничных пневмоний — Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus и Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa.

Внебольничное воспаление легких

Внебольничные пневмонии имеют два варианта течения: осложненное и несложненное. Второй вариант встречается чаще и имеет стабильное течение: температура приходит в норму спустя первые 2-е суток (при правильном лечении), симптомы поражения нижних дыхательных путей исчезают через неделю или полторы, а рентгенологические признаки уходят спустя 15 дней-1 месяц. Первый вариант отличается более длительным повышением температуры (около 5 дней), более недели сохраняются симптомы поражения нижней части дыхательного тракта, появляются различные осложнения – плеврит, деструкция, инфекционно-токсический шок и прочие.

Опасный признак летального исхода – бактериемия, которая вызывает острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС).

Симптоматика ОРДС:

1. Нарушение микроциркуляции в конечностях, мраморность кожных покровов, снижение выделения мочи.
2. Синюшность кожных покровов и слизистых оболочек в начале кислородотерапии.
3. Тахипноэ (увеличение частоты дыхательных движений).
4. Нарушение сознания.
5. В клиническом анализе крови – лейкоцитоз/лейкопения, тромбоцитопения.
6. Сатурация (процентное содержание кислорода в крови) – менее 92%.

Показания для лечения детей в стационаре

1. Тяжелое состояние, что проявляется: синюшностью кожи у ребенка, одышкой, увеличением частоты дыхательных движений, сатурацией ниже 92%, снижением артериального давления, осложнениями воспалительного процесса, выраженным обезвоживанием из-за интоксикации и учащения дыхания, резким снижением аппетита.
2. Пневмония на фоне тяжелой сопутствующей патологии.
3. Возраст ребенка до 3-х лет.
4. Отсутствие эффективности антибиотикотерапии в течение 2-х суток.
5. Ненадлежащие бытовые условия.

Вероятность фатальных последствий зависит от времени обращения за квалифицированной медицинской помощью, возраста ребенка, сопутствующих заболеваний, и социальных условий жизни.

Диагностика

Лечение

Если ребенок находится на стационарном наблюдении и имеет сопутствующие тяжелые заболевания, или лечился антибиотиком в последние 3 месяца, ему назначают защищенные пенициллины – амоксициллин с клавулановой кислотой или ампициллин с сульбактамом. Также применяются цефуроксим аксетил с макролидами, в отделении реанимации и интенсивной терапии применяют цефтриаксон, цефотаксим.

Антибиотикотерапия у детей в стационаре должна быть начата в течение 2 часов с момента поступления. При госпитализации в отделение интенсивной терапии — в течение часа.

Антибиотики назначаются согласно ступенчатой терапии – сначала его вводят внутривенно, затем назначают перорально в виде таблеток или других форм (один и тот же препарат).

Переход на прием препарата внутрь осуществляют при стабилизации состояния ребенка, нормализации температуры тела, чаще всего – на 2-3 день лечения.

При тяжелых пневмониях для лечения применяют комбинацию двух антибиотиков.

Если через 24-48 часов не наблюдается эффекта от приема антибиотика, его заменяют на препарат с другой группы, наиболее подходящий в конкретном случае заболевания.

Общий курс лечения пневмонии занимает 7-14 дней в зависимости от степени тяжести и особенностей возбудителя, который вызвал воспаление легких.

В лечении важно обращать внимание на восполнение потерь жидкости, особенно при высоких цифрах температуры и одышки у ребенка. В этом случае к его общей физиологической потребности к жидкости прибавится жидкость текущих патологических потерь, которую нужно приплюсовать к общей и восполнить.

Если ребенок не может пить, то восполнять потребуется внутривенными инфузиями под контролем диуреза, гематокрита и электролитного состава крови.

Препараты для снижения температуры назначаются, если она выше 38,5оС, некоторые ученые рекомендуют снижать уже при повышении свыше 38. У детей с фебрильными судорогами в анамнезе эта граница температуры может быть еще снижена. Антипиретические препараты затрудняют диагностику эффективности проводимой антибиотикотерапии.
При сильном малопродуктивном кашле применяют амброксол.

При бронхообструктивном синдроме используют бета-2-агонисты короткого действия.

Деструктивное воспаление легких в детском возрасте

Пути проникновения инфекционного или вирусного агента: аэрогенный, бронхогенный, гематогенный (вторичной природы).

Проникновению способствует наличие острого респираторного вирусного заболевания, а также угнетенной местной защиты бронхов и легких.

Вследствие поражения ткани возникает отек, покраснение и воспалительный процесс, что нарушает функцию бронхов и бронхиол, что может привести к бронхообструктивному синдрому.

Затем нарушается микроциркуляция в ткани легкого с последующим развитием тромбозов и микроэмболий сосудов бронхов и легких. Этот процесс нарушает адекватное кровообращение, попавшие микроорганизмы выделяют токсины и ферменты, что в дальнейшем способствует бактериальной деструкции.

Этапы течения деструктивного процесса

1. Этап преддеструкции – идет в самом начале любого вида гнойно-деструктивной пневмонии. Он сопровождается воспалительной инфильтрацией паренхимы.
2. Острый этап – выраженная симптоматика воспалительного и гнойного процессов.
3. Подострый этап – уменьшение симптоматики гнойно-воспалительного характера и отграничение пораженного участка легкого.
4. Хронический этап – завершение острых гнойных изменений.

Факторы, способствующие развитию деструкции

• долевой инфильтрат;
• синпневмонический плеврит;
• «застывший» инфильтрат на снимке;
• повышение лейкоцитов в клиническом анализе крови более, чем 15 * 109/л;
• ранний возраст болеющего;
• серый цвет кожи;
• начало антибиотикотерапии спустя 72 часа после начала заболевания;
• присутствие болей в грудной клетке.

Микроорганизмы, вызывающие деструкцию

1. Анаэробные и аэробные.
2. Вирус гриппа и парагриппа.
3. Пневмококк.
4. Различные ассоциации аэробов.
5. Гемофильная палочка.
6. Клебсиелла или синегнойная палочка.
7. Легионелла, протей, стафилококки и другие.

Симптоматика заболевания

Инфильтративно-деструктивная форма манифестирует остро, обычно протекает на фоне ОРВИ с преобладанием гнойных и септических процессов, повышением температуры и частоты сердечных сокращений. Для нее характерна также одышка и синюшность носогубного треугольника. На снимке проявляется в виде умеренной инфильтрации, не имеет четких очертаний с множественными мелкими просветлениями.

Гнойный лобит имеет очень тяжелое течение с гнойным и септическим компонентом и тяжелой дыхательной недостаточностью. На рентгене виден как тотальное затемнение одной из долей легкого с выпуклыми границами и острым плевритом.

Гнойный лобит на снимке.

Абсцесс легкого протекает с высокой лихорадкой и ознобом, тяжелейшей интоксикацией и недостаточностью дыхательной функции. Если абсцесс сообщается с бронхом – возникает тимпанит при простукивании грудной клетки над областью расположения очага. На рентгеновском снимке виден как округлый очаг затемнения с четкими краями. Если соединен с бронхом - есть уровень жидкости и воздух над ним.

Пиоторакс – пневмония в комбинации с гнойным плевритом. Общее состояние ребенка при этом очень тяжелое, ярко проявляется интоксикация и недостаточная дыхательная функция I-II степени тяжести. При простукивании грудной клетки слышен укороченный звук по специфической линии Эллис-Дамуазо или практически над всей поверхностью пораженного участка легкого. Рентгенологически видно затемнение с четкими контурами в проекции верхней части легкого со смещением средостения в другой бок.

Пиопневмоторакс протекает наиболее тяжело из-за создающегося напряжения в грудной клетке. Проявляется он синюшностью губ и периоральной области, поверхностным учащенным дыханием до 55–75 в минуту. Снижаются дыхательные движения грудной клетки на стороне поражения. При простукивании грудной клетки в верхних, а также средних отделах слышен тимпанит, в нижних – укорочен перкуторный звук. Дыхание иногда сильно ослаблено. На рентгенограмме: воздух с жидкостью в плевральной полости, которые сдавливают легкое и смещают средостение в обратный поражению бок.

Пневмоторакс на рентгенограмме.

Дети с пневмотораксом температурят субфебрильно, имеют одышку и умеренные явления интоксикации. У таких детей снижены дыхательные движения грудной клетки на стороне воспаления, при простукивании грудной клетки выявляется тимпанит над пораженной стороной. Аускультативно дыхание ослаблено над всей областью легких, отмечается бронхофония с множеством сухих и влажных хрипов. На рентгене: плевра утолщена в области деструктивных изменений, в проекции среднего и нижнего легочных полей – воздушное осумкование, которое сдавливает нижнюю и среднюю доли, средостение смещено в противоположный бок.

Буллезная форма протекает без явной клинической симптоматики, имеет благоприятное течение и говорит об окончании воспаления. На рентгене выглядит как множество воздушных полостей с тонкими стенками самого разного диаметра с четкими контурами посреди здоровой ткани легкого.
Главный признак острой гнойной деструкции – преждевременное участие плевры в воспалительном процессе и образование парапневмонического плеврита.

Диагностика

Лечение

Лечение детей должно быть комплексным. Основной его задачей является санация деструктивного очага, то есть организация эффективного бронхиального дренажа. Для этого применяют отхаркивающие средства с бронхосекретолитическими и муколитическими. Лучше всего помогает мукалтин вместе с отхаркивающими микстурами с ацетилцистеином и термопсисом, амбробене.

Инвазивные методики

Внутриплевральный фибринолиз – это процедура, которую делают на 2-ой стадии плеврита посредством введения стрептокиназы или урокиназы два раза в сутки каждый день на протяжении трех дней в дозе 40000 ЕД в 40 мл 0,9% NaCl.

Если у ребенка есть признаки плеврита, то ему потребуется диагностическая плевральная пункция. Если предполагаются еще пункции, то производят микроторакоцентез и оставляют в полости небольшой катетер, который обеспечивает интенсивную аспирацию.

Основной метод лечения пиоторакса, пиопневмоторакса и пневмоторакса — дренирование полости посредством активной аспирации. Важно перед дренированием сделать плевральную пункцию.

Дренирование производится по средней аксиллярной линии в 6-7 межреберье. После постановки трубки для дренажа нужно сделать рентген для диагностики правильности его постановки.

Если дренаж и фибринолиз не имеют эффекта, то прибегают к видеоассистированному торакоскопическому лечению, что обеспечивает эффективную санацию полости плевры от гнойного и фибринового компонента, ускоряет эффективность лечения, укорачивает длительность лечения антибиотиками. На протяжении всего курса такого лечения обязательно активное извлечение мокроты.

Если позитивной динамики нет 2 или 3 дня, используют бронхоскопию с катетеризацией устья целевого, долевого бронха. При этом обнаруживают бронх, который обтурирован густым слизистым и гнойным содержимым. В него вводят раствор ацетилцистеина или амбробене.

Антибиотикотерапия

Детям, у которых заболевание было обнаружено в относительно ранние сроки, назначают бета-лактамы – амоксициллин или амоксиклав. Если антибиотикотерапия уже несколько дней проводилась, то бета-лактамные антибиотики комбинируют с аминогликозидами.

После длительного лечения в стационаре из-за высокого риска заражения грамотрицательной флорой, комбинируют цефалоспорины 3–4 поколения с аминогликозидами 2-3 поколения — тобрамицином, амикацином.

Если течение заболевания затяжное, ребенок был подвержен множественным инвазивным манипуляциям (пункция, дренаж, интубация трахеи), то к антибиотикотерапии добавляют еще и метронидазол для уничтожения анаэробной микрофлоры.

Карбапенемы (тиенам или меронем) назначают при неэффективности всех вышеперечисленных препаратов для антибиотикотерапии.

Эффективность антибактериальной терапии оценивается по уменьшению клинических и рентгенологических проявлений деструкции в течение 2-4 суток с момента начала комплексного лечения.

Антибиотики отменяют постепенно, основываясь на позитивной динамике заболевания.

Условия для отмены: значительное уменьшение интоксикации и дыхательной недостаточности, устойчивый спад температуры до нормы или субфебрильных (до 38,0 градусов) значений, нормализация основных показателей клинического анализа крови, физикальных и инструментальных данных.

На фоне лечения сильными антибиотиками иногда является необходимым назначение противогрибковых средств и пробиотиков. Противогрибковые прекращают вводить после 3 дней с момента окончания антибиотикотерапии, а пробиотики продолжают несколько недель, иногда даже около 1 месяца.

Реабилитация и диспансеризация

Стартует реабилитация в острой фазе болезни (после значительного уменьшения интоксикации и снижения температуры тела ребенка). Начинают с дыхательных практик и гимнастики, комбинируя их с различными видами массажа. Некоторые специалисты рекомендуют прибегать к физиотерапевтическим методам лечения.

Дети лечатся в отделении от 2 недель до 1 месяца. При этом полторы недели из этого времени идет на начальную реабилитацию.

Кратность осмотра ребенка — 1 раз в квартал в течение 1-ых 6 месяцев после выписки, дальше – раз в полгода. Рентгеновский снимок делают спустя 1-ые 3 месяца всем деткам.

Видео: Воспаление лёгких — Школа доктора Комаровского

д.м.н., проф. Самсыгина Г.А., зав. кафедрой детских болезней № 1 педиатрического факультета РГМУ им. Н.И. Пирогова, заслуженный врач России

Пневмония — острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной природы, — является старым, давно известным и вечно новым, правильнее сказать обновляющимся, заболеванием. Пневмония характеризуется очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием дыхательных расстройств и внутриальвеолярной экссудации, а также инфильтративными изменениями на рентгенограммах легких.

В настоящее время пневмонии принято делить в зависимости от условий их возникновения на внебольничные (домашние) и внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные). Под внебольничными пневмониями, которые, кстати, преобладают, понимают острое инфекционное заболевание паренхимы легких, развившееся в обычных условиях существования ребенка или подростка. Настоящая статья посвящена проблемам внебольничных пневмоний или, как их принято называть, просто пневмоний, у детей.

Пневмония встречается в различные возрастные периоды детства с различной частотой. Имеются два пика диагностики пневмонии. Первый и самый высокий пик приходится на ранний детский и дошкольный возраст, когда пневмония диагностируется приблизительно у 40 из 1000 детей. Второй, более низкий, определяется в старшем школьном и подростковом возрасте. Диагноз пневмонии устанавливается приблизительно в 10 случаях на 1000 детей /1, 2/. Такая динамика заболеваемости не случайна. Она отражает критический период развития легочной системы (начинается с 18-месячного возраста ребенка и приходится на возраст 2-3 лет /3/), расширение контактов ребенка с окружающим миром, что способствует инфицированию и, в старшем школьном и подростковом возрасте, совпадает с эндокринологической и иммунологической перестройкой организма подростка.

Смертность от пневмонии (вместе с гриппом) в Российской Федерации в среднем составляет 13,1 на 100 тыс. населения. Причем наивысшая смертность отмечается в первые четыре года жизни детей (30,4 на 100 тыс. населения), наименьшая (0,8 на 100 тыс. населения) регистрируется в возрасте 10-14 лет. В период второго подъема заболеваемости, т.е. в возрасте 15-19 лет, отмечается некоторое возрастание смертности от пневмонии (до 2,3 на 100 тыс. населения) /4/.

Согласно клинико-рентгенологическим данным пневмония может поражать долю (долевая), сегмент или сегменты (сегментарная или полисегментарная), альвеолы или группы альвеол (очаговая пневмония), в т.ч. прилежащие к бронхам (бронхопневмония) или интерстициальную ткань (интерстициальная пневмония). Главным образом указанные различия выявляются при рентгенологическом обследовании больных /5, 6, 7/.

По тяжести течения, степени выраженности поражения легких, проявлениям токсикоза и осложнениям выделяют нетяжелые и тяжелые пневмонии, не осложненные и осложненные. Осложнениями пневмонии могут быть инфекционно-токсический шок с развитием полиорганной недостаточности, деструкция легочной паренхимы (буллы, абсцессы), вовлечение в инфекционный процесс плевры с развитием плеврита, эмпиемы, пневмоторакса, возникновение медиастенита и т.д.

Наиболее частыми возбудителями пневмонии у детей и подростков являются Streptococcus pneumoniae (в 20-60% случаев); Mycoplasma pneumoniae (в 5-50% случаев); Chlamydia pneumoniae (в 5-15% случаев); Chlamydia trachomatis (в 3-10% случаев); Haemophilus influenzae (в 3-10% случаев); Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli и др.) (в 3-10% случаев); Staphylococcus aureus (в 3-10% случаев); Streptococcus pyogenes, Chlamydia psittaci, Coxiella burneti и др. (редко). Следует отметить, что этиология пневмоний у детей и подростков тесно связана с возрастом ребенка /7-10/.

В первые шесть месяцев жизни этиологическая роль пневмококка и гемофильной палочки незначительна, т.к. от матери внутриутробно передаются антитела к этим возбудителям. В этом возрасте E. сoli, K. рneumoniae и S. aureus как причина пневмонии играют ведущую роль. Они обусловливают наиболее тяжелые формы заболевания у детей, осложняющиеся развитием инфекционно-токсического шока и деструкции легких. Другая группа пневмоний в этом возрасте — пневмонии, вызванные атипичными возбудителями, в основном C. trachomatis, заражение которой происходит от матери или интранатально/антенатально (редко), или в первые дни жизни. Возможно также заражение P. carinii, особенно недоношенных детей.

Начиная с 6-месячного возраста и до 6-7 лет включительно пневмонии в основном вызываются S. pneumoniae, на который приходится до 60% всех случаев пневмонии. Нередко при этом высевается также безкапсульная гемофильная палочка. H. influenzae тип b выявляется реже, в 7-10% случаев, и обусловливает, как правило, тяжелые пневмонии, осложненные деструкцией легких и плевритом.

Заболевания, вызванные S. aureus и S. pyogenis, обычно осложняют тяжелые вирусные инфекции, такие как грипп, ветряная оспа, корь, герпетическая инфекция, и не превышают по частоте 2-3%. Пневмонии, вызванные атипичными возбудителями, у детей этого возраста обусловлены в основном M. pneumoniae и C. pneumoniae. Следует отметить, что роль M. pneumoniae как причины пневмонии у детей в последние годы явно возрастает. В основном микоплазменная инфекция начинает диагностироваться на втором-третьем году жизни. C. pneumoniae, как причина пневмонии, выявляется в основном после пяти лет.

Вирусы могут быть как самостоятельной причиной заболевания, так и создавать вирусно-бактериальные ассоциации. Наибольшее значение имеет респираторно-синтициальный (РС) вирус, который встречается приблизительно в половине случаев заболевания вирусной и вирусно-бактериальной природы; в четверти случаев причиной заболевания являются вирусы парагриппа 3 и 1 типов. Вирусы гриппа А и В и аденовирусы играют небольшую роль. Редко выявляются риновирусы, энтеровирусы, коронавирусы. Описаны также пневмонии, обусловленные вирусами кори, краснухи, ветряной оспы. Следует подчеркнуть, что помимо самостоятельной этиологической значимости, респираторно-вирусная инфекция является у детей раннего и дошкольного возраста практически обязательным фоном для развития бактериального воспаления.

Этиология пневмоний у детей старше семи лет практически не отличается от таковой у взрослых. Наиболее часто пневмонии вызывают S. pneumoniae (до 35-40% случаев), M. pneumoniae (23-44% всех случаев), C. pneumoniae (15-30% случаев). H. influenzae тип b и такие возбудители, как и др.). S. aureus практически не выявляются.

Особо стоит сказать о пневмониях у иммунокомпрометированных пациентов /12/. У детей с первичными клеточными иммунодефицитами, ВИЧ-инфицированных пациентов и больных СПИДом детей пневмония чаще вызывается P. carinii и грибами рода Candida, а также M. avium-intracellare и цитомегаловирусом. При гуморальных иммунодефицитах пневмония чаще вызывается S. pneumoniae, а также стафилококками и энтеробактериями, при нейтропениях — грамотрицательными энтеробактериями и грибами (таблица 1).

Таблица 1

Этиология пневмоний у иммунокомпрометированных больных

В развитии пневмонии у детей и подростков имеют значение два основных пути инфицирования — аспирация секрета ротоглотки и вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы. Микроаспирация секрета ротоглотки у детей имеет наибольшее значение. Большее значение в механизмах микроаспирации имеет обструкция дыхательных путей, особенно при наличии бронхообструктивного синдрома, столь частого именно у детей раннего и дошкольного возраста. Аспирация большого количества содержимого верхних дыхательных путей и/или желудка характерна для новорожденных и детей первых месяцев жизни и происходит во время кормления и/или рвоте и при срыгиваниях.

Когда микроаспирация/аспирация или вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы, происходят на фоне нарушения механизмов неспецифической резистентности организма ребенка, например при ОРВИ, создаются наиболее благоприятные условия для развития пневмонии.

К клиническим проявлениям пневмонии относятся: одышка, кашель, повышение температуры тела, слабость, нарушение общего состояния ребенка и симптомы интоксикации. Таким образом, диагноз пневмонии следует предполагать, если у ребенка появляется кашель и/или одышка с числом дыхательных движений более 60 в минуту для детей до трех месяцев, более 50 в минуту для детей до года, более 40 в минуту для детей до пяти лет, особенно в сочетании с втяжением уступчивых мест грудной клетки и с лихорадкой более 38 °C в течение трех суток и более /12/.

При физикальном обследовании особое внимание обращают на выявление следующих признаков:

●укорочение (притупление) перкуторного звука над пораженным участком легкого;

●локальное бронхиальное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы или инспираторная крепитация при аускультации;

Перкуторные и аускультативные изменения в легких, а именно укорочение перкуторного звука, ослабление или, наоборот, появление бронхиального дыхания, крепитация или мелкопузырчатые хрипы в легких, определяются в 50-70% случаев /8, 12, 13/. Однако следует помнить, что в раннем детском возрасте, особенно у детей первых месяцев жизни, эти проявления типичны практически для любой острой респираторной инфекции, а физикальные изменения в легких при пневмонии в большинстве случаев (за исключением долевых пневмоний) практически неотличимы от физикальных изменений при бронхиолитах и бронхитах. В большинстве случаев выраженность клинических симптомов зависит от многих факторов, включая тяжесть заболевания, распространенность процесса, возраст ребенка, наличие сопутствующих заболеваний и т.д. Следует отметить, что примерно у 15-25% больных детей физикальные симптомы и кашель могут отсутствовать.

«Золотым стандартом» диагностики пневмонии является рентгенография органов грудной клетки. Оцениваются следующие критерии, которые к тому же свидетельствуют о тяжести заболевания и помогают в выборе антибактериальной терапии:

●размеры инфильтрации легких и ее распространенность;

●наличие или отсутствие плеврального выпота;

●наличие или отсутствие деструкции легочной паренхимы.

В последующем при отчетливой положительной динамике клинических проявлений пневмонии необходимости в контрольной рентгенографии как при выписке из стационара, так и при лечении в домашних условиях, нет. Целесообразно проводить контрольную рентгенографию не ранее 4-5 нед от начала заболевания. Рентгенографическое исследование в динамике в острый период заболевания проводится только при наличии прогрессирования симптомов поражения легких или при появлении признаков деструкции и/или вовлечения плевры в воспалительный процесс. В случаях осложненного течения пневмонии проводится и обязательный рентгенологический контроль перед выпиской больного из стационара.

Анализ периферической крови необходимо проводить всем больным с подозрением на пневмонию. Лейкоцитоз >10-12·10 9 /л и палочкоядерный сдвиг >10% указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции, а лейкопения <3·10 9 /л или лейкоцитоз >25·10 9 /л являются неблагоприятными прогностическими признаками течения пневмонии.

Таким образом, рентгенологическими и клинико-лабораторными критериями при постановке диагноза пневмонии являются наличие изменений инфильтративного характера на рентгенограмме в сочетании хотя бы с двумя из нижеперечисленных клинико-лабораторных признаков:

●острое лихорадочное начало заболевания (температура тела >38 °C);

●кашель;

●аускультативные признаки пневмонии;

●лейкоцитоз >10-12·10 9 /л и/или палочкоядерный сдвиг >10%.

Биохимический анализ крови является стандартным методом обследования детей и подростков с тяжелой пневмонией, нуждающихся в госпитализации. Определяют активность печеночных ферментов, уровень креатинина и мочевины, электролитов в крови. Кислотно-щелочное состояние крови также является стандартным методом обследования детей и подростков с тяжелой пневмонией. У детей раннего возраста проводится пульсоксиметрия.

Этиологический диагноз устанавливается, главным образом, при тяжелых пневмониях. Выполняется посев крови, который дает положительный результат в 10-40% случаев /14/. Микробиологическое исследование мокроты в педиатрии не имеет широкого применения в связи с техническими трудностями забора мокроты в первые 7-10 лет жизни. В случаях проведения бронхоскопии микробиологическому исследованию подвергаются аспираты из носоглотки, трахеостомы и эндотрахеальной трубки. Также возможен посев пунктата плеврального содержимого.

Для уточнения этиологии заболевания используются и серологические методы исследования. Нарастание титров специфических антител в парных сыворотках, взятых в острый период и в период реконвалесценции, может свидетельствовать о микоплазменной или хламидийной этиологии пневмонии. Достоверными являются способы выявления антигенов методами латекс-агглютинации, встречного иммуноэлектрофореза, ИФА, ПЦР и др. Все эти методы, однако, не влияют на выбор тактики лечения и имеют только эпидемиологическую значимость.

●диагноз «пневмония» следует предполагать, когда у ребенка или подростка остро появляется кашель и/или одышка, особенно в сочетании с лихорадкой и/или соответствующими аускультативными изменениями в легких и симптомами интоксикации;

●критерием диагноза является наличие характерных изменений инфильтративного характера в легких на рентгенограммах органов грудной клетки;

●предположение диагноза «пневмония», а тем более его клинико-рентгенологическое обоснование, является показанием к немедленному введению первой дозы антибиотика и определению места лечения пациента;

●только после начала антибактериальной терапии и определения места лечения следует сосредоточить усилия на этиологической диагностике.

Потребность в дифференциальном диагнозе при пневмонии возникает только в сложных случаях. Тогда используют комьютерную томографию, которая обладает в два раза более высокой чувствительностью при выявлении очагов инфильтрации в нижней и верхней долях легких, фибробронхоскопию и другие инструментальные методики.

Дифференциальный диагноз пневмоний у детей и подростков тесно связан с возрастом ребенка, т.к. определяется особенностями и характером легочной патологии в различные возрастные периоды. Например, в грудном возрасте необходимость в проведении дифференциального диагноза возникает при заболеваниях, трудно поддающихся стандартному лечению. В этих случаях следует помнить, что, во-первых, пневмония может осложнять другую патологию. Во-вторых, клиника дыхательной недостаточности может быть обусловлена такими состояниями, как аспирация, инородное тело в бронхах, недиагностированные ранее трахеоэзофагеальная фистула, гастроэзофагеальный рефлюкс, пороки развития легкого (долевая эмфизема, колобома), сердца и крупных сосудов, муковисцидоз и дефицит α-антитрипсина.

У детей второго-третьего годов жизни и более старшего возраста при трудно поддающейся лечению пневмонии следует исключать синдром Картагенера, гемосидероз легких, неспецифический альвеолит, селективный иммунодефицит IgA. Дифференциальный диагноз в этом возрасте основывается на использовании эндоскопического исследования трахеи и бронхов, проведении сцинтиграфии легких, ангиографии, проведении потовой и других проб на муковисцидоз, определении концентрации α 1 -антитрипсина и др.

Во всех возрастных группах необходимо исключать диагноз туберкулеза легких.

У пациентов с тяжелыми дефектами иммунитета при появлении одышки и очагово-инфильтративных изменений на рентгенограмме легких необходимо исключить вовлечение легких в основной патологический процесс (например при системных заболеваниях соединительной ткани), а также последствия проводимой терапии (лекарственное поражение легких, лучевой пневмонит и т.д.).

Лечение пневмонии начинается с определения места лечения и назначения пациенту антибактериальной терапии, в т.ч. при подозрении на пневмонию.

Показаниями к госпитализации при пневмонии у детей и подростков являются тяжесть заболевания и наличие факторов риска неблагоприятного течения болезни (модифицирующие факторы риска). К показателям тяжести заболевания относятся:

●возраст ребенка менее двух месяцев вне зависимости от тяжести и распространенности процесса;

●возраст ребенка до трех лет при лобарном характере поражения легких;

●поражение двух и более долей легких (вне зависимости от возраста);

●наличие плеврального выпота (вне зависимости от возраста).

К модифицирующим факторам риска относятся:

●тяжелые энцефалопатии;

●внутриутробная инфекция у детей первого года жизни;

●гипотрофия 2-3 степени;

●врожденные пороки развития, особенно врожденные пороки сердца и крупных сосудов;

●хронические заболевания легких (включая бронхолегочную дисплазию, бронхиальную астму), сердечно-сосудистой системы, почек (нефриты), онкогематологические заболевания;

●иммунокомпрометированные пациенты;

●невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях (социально неблагополучные семьи, плохие социально-бытовые условия проживания, в т.ч. общежития, поселения беженцев, вынужденных переселенцев и т.п., религиозные воззрения родителей и т.п.) и другие модифицирующие факторы социального плана.

Показанием для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) независимо от наличия или отсутствия у ребенка модифицирующих факторов риска, является подозрение на пневмонию при наличии следующих симптомов:

●одышка свыше 80 дыханий в минуту для детей первого года жизни и свыше 60 дыханий в минуту для детей старше года;

●втяжение яремной ямки при дыхании ребенка;

●стонущее дыхание, нарушение ритма дыхания (апноэ, гаспсы);

●признаки острой сердечно-сосудистой недостаточности;

●некупируемая гипертермия или прогрессирующая гипотермия;

●нарушение сознания, судороги.

Показанием к госпитализации в хирургическое отделение или в отделение с возможностью оказания адекватной хирургической помощи является развитие легочных осложнений (синпневмонический плеврит, метапневмонический плеврит, эмпиема плевры, деструкция легких и т.д.). Следует подчеркнуть, что характер легочных осложнений находится в определенной взаимосвязи с этиологией процесса. Так, метапневмонический плеврит более типичен для пневмококковой этиологии заболевания, а эмпиема плевры — для стафилококковой и клебсиеллезной; деструкция легочной паренхимы без образования булл — для гемофильной инфекции, а образование булл — для стафилококковой (однако прямая корреляция между клинико-рентгенологической картиной и этиологическим фактором отсутствует).

Незамедлительно начатая при установленном диагнозе пневмонии или при подозрении на нее при тяжелом состоянии ребенка эмпирическая антибактериальная терапия является основным методом лечения пневмонии /5, 7, 8, 12/. Эмпирическое назначение антибактериальных средств обусловливает важность знаний врача об этиологии пневмонии в различном возрасте.

Показанием к замене антибиотика/антибиотиков является отсутствие клинического эффекта в течение 36-72 ч, а также развитие побочных явлений. Критериями отсутствия эффекта являются следующие симптомы: сохранение температуры тела более 38 °C и/или ухудшение состояния ребенка, и/или нарастание изменений в легких или в плевральной полости; при хламидийной и пневмоцистной пневмониях — нарастание одышки и гипоксемии.

При наличии факторов риска неблагоприятного прогноза лечение пневмонии проводится по деэскалационному принципу, т.е. начинается с антибиотиков с потенциально максимально широким спектром действия с последующим переходом на антибактериальные препараты более узкого спектра.

Особенности этиологии пневмонии у детей первых шести месяцев жизни делают препаратами выбора при нетяжелой пневмонии ингибитор-защищенный амоксициллин (амоксициллин + клавуланат) или цефалоспорин I-II поколения (цефуроксим или цефазолин), при тяжелой пневмонии — цефалоспорины III-IV поколения (цефтриаксон, цефотаксим и др.) в режиме монотерапии или в комбинации с аминогликозидами.

При пневмонии, протекающей у ребенка до шести месяцев с нормальной или субфебрильной температурой, особенно при наличии обструктивного синдрома и указаний на вагинальный хламидиоз у матери, можно предполагать пневмонию, обусловленную C. trachomatis. В этих случаях целесообразно сразу назначить ребенку макролидный антибиотик (азитромицин, рокситромицин или спирамицин) внутрь.

У недоношенных детей следует помнить о возможности пневмонии, вызванной P. carinii. При подозрении на пневмоцистоз детям наряду с антибиотиками назначают ко-тримоксазол, а при подтверждении пневмоцистной этиологии пневмонии оставляют только ко-тримоксазол, который ребенок получает не менее трех недель.

При пневмонии, отягощенной наличием модифицирующих факторов риска или с высоким риском неблагоприятного исхода, препаратами выбора являются ингибитор-защищенный амоксициллин в комбинации с аминогликозидами или цефалоспорины III-IV поколения — цефтриаксон, цефотаксим, цефепим в режиме монотерапии или в сочетании с аминогликозидами в зависимости от тяжести заболевания; карбапенемы (имипенем с первого месяца жизни, имипенем и меропинем со второго месяца жизни). При подозрении или при диагностике стафилококковой этиологии заболевания показано назначение линезолида или ванкомицина, в зависимости от тяжести заболевания, отдельно или в комбинации с аминогликозидами.

Альтернативными препаратами, особенно в случаях развития деструктивных процессов в легких, являются линезолид, ванкомицин, карбапенемы (таблица 2).

Таблица 2

Выбор антибактериальных препаратов у детей первых шести месяцев жизни при пневмонии

Форма пневмонии	Препараты выбора	Альтернативная терапия
Нетяжелая типичная пневмония	Амоксициллин + клавуланат или цефалоспорины II поколения	Цефалоспорины II и III поколения в монотерапии
Тяжелая типичная пневмония	Амоксициллин + клавуланат в комбинации с аминогликозидом или Линезолид или ванкомицин в монотерапии или в сочетании с аминогликозидами Карбапенемы	Карбапенемы Ванкомицин Линезолид
Атипичная пневмония	Макролидный антибиотик Ко-тримоксазол	-

В возрасте от 6-7 мес до 6-7 лет при выборе стартовой антибактериальной терапии выделяют 3 группы больных:

●больные нетяжелой пневмонией, не имеющие модифицирующих факторов риска или имеющие модифицирующие факторы риска социального плана;

●больные тяжелой пневмонией и больные, имеющие модифицирующие факторы риска, утяжеляющие прогноз заболевания;

●больные тяжелой пневмонией с высоким риском неблагоприятного исхода.

Больным первой группы — с нетяжелой пневмонией и не имеющих модифицирующих факторов риска — наиболее целесообразно назначение антибактериальных препаратов внутрь. С этой целью могут быть использованы амоксициллин, амоксициллин + клавуланат или цефалоспорин II поколения цефуроксима аксетил. Но в некоторых случаях (отсутствие уверенности в выполнении назначений, достаточно тяжелое состояние ребенка при отказе родителей от госпитализации и другие подобные ситуации) оправдан ступенчатый метод проведения терапии, когда в первые 2-3 дня лечение проводится парентерально, а затем при улучшении или стабилизации состояния больного тот же антибиотик назначают внутрь. С этой целью может быть использован амоксициллин + клавуланат, но он вводится внутривенно, что затруднительно в домашних условиях. Поэтому чаще используется цефуроксим внутримышечно и цефуроксима аксетил внутрь.

Помимо бета-лактамов лечение может проводиться макролидами. Но, учитывая этиологическую значимость гемофильной палочки (до 7-10%) у детей этой возрастной группы, из широкого спектра макролидных антибиотиков препаратом выбора для стартовой эмпирической терапии является только азитромицин, который оказывает воздействие на H. Influenzae. Другие макролидные препараты являются альтернативными препаратами при непереносимости бета-лактамных антибиотиков или при их неэффективности в случае пневмонии, вызванной атипичными возбудителями — М. pneumoniae, C. pneumoniae, что в этом возрасте отмечается довольно редко. Кроме того, при неэффективности препаратов выбора с альтернативной целью используются цефалоспорины III поколения.

Больным второй группы — тяжелая пневмония и пневмония с наличием модифицирующих факторов риска (за исключением социальных) — показано парентеральное введение антибиотиков или использование ступенчатого метода введения. Препаратами выбора в зависимости от тяжести и распространенности процесса, характера модифицирующего фактора являются амоксициллин + клавуланат, цефуроксим или цефтриаксон, цефотаксим. Альтернативными препаратами при неэффективности стартовой терапии являются цефалоспорины III или IV поколения, в т.ч. в сочетании с аминогликозидами; карбапенемы. Макролиды в этой группе используются редко.

Пациентам с высоким риском неблагоприятного исхода, тяжелыми гнойно-деструктивными осложнениями показано назначение антибактериальной терапии по деэскалационному принципу, предполагающему использование в качестве стартового препарата линезолид отдельно или в комбинации с аминогликозидом или комбинацию гликопептида с аминогликозидом, или цефалоспорина IV поколения с аминогликозидом. Альтернативной терапией является назначение карбапенемов (таблица 3).

Таблица 3

Выбор антибактериальных препаратов для лечения пневмонии у детей (возраст от 6-7 мес до 6-7 лет)

Форма пневмонии	Препарат выбора	Альтернативная терапия
Нетяжелая пневмония	Амоксициллин Амоксициллин + клавуланат Цефуроксима аксетил Азитромицин	Цефалоспорины III поколения Макролиды, кроме азитромицина
Тяжелая пневмония и пневмония при наличии модифицирующих факторов риска	Амоксициллин + клавуланат Цефуроксим или цефтриаксон, цефотаксим	Цефалоспорины III или IV поколения отдельно или в комбинации с аминогликозидом Карбапенемы
Тяжелая пневмония с высоким риском неблагоприятного исхода	Линезолид отдельно или в комбинации с аминогликозидом Ванкомицин отдельно или в комбинации с аминогликозидом Цефепим отдельно или в комбинации с аминогликозидом	Карбапенемы

При выборе антибактериальных препаратов при пневмонии у детей старше 6-7 лет и подростков выделяют 2 группы пациентов:

●с нетяжелой пневмонией;

●с тяжелой пневмонией, требующей госпитализации, или с пневмонией у ребенка или подростка, имеющего модифицирующие факторы риска.

Антибиотиками выбора для первой группы больных (с нетяжелой пневмонией) являются амоксициллин и амоксициллин + клавуланат или макролиды. Альтернативными антибиотиками являются цефуроксима аксетил или доксициклин, или макролиды, если до этого назначался амоксициллин или амоксициллин + клавуланат. Антибиотиками выбора для больных второй группы с тяжелой пневмонией, требующей госпитализации, или с пневмонией у детей и подростков, имеющих модифицирующие факторы риска, являются амоксициллин + клавуланат или цефалоспорины II поколения. Альтернативными антибиотиками являются цефалоспорины III или IV поколения. Макролидам следует отдавать предпочтение при непереносимости бета-лактамных антибиотиков и при пневмонии, предположительно вызванной M. pneumoniae и С. Pneumoniae (таблица 4).

Таблица 4

Выбор антибактериальных препаратов для лечения пневмонии у детей и подростков (возраст от 6-7 до 18 лет)

При пневмониях у иммунокомпрометированных пациентов эмпирическую терапию начинают с цефалоспоринов III-IV поколения или ванкомицина в сочетании с аминогликозидом, или линезолида в сочетании с аминогликозидом. Затем, по мере уточнения этиологии болезни, или продолжают начатую терапию, например, если пневмония вызвана Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli и др.), S. aureus или S. pneumoniae, или назначают ко-тримоксазол (20 мг на 1 кг массы тела по триметоприму) при выявлении пневмоцистоза, или флуконазол при кандидозе либо амфотерицин В при других микозах. Если пневмония вызвана вирусными агентами, например цитомегаловирусом, назначают ганцикловир, если герпесвирусом — то ацикловир и т.д. (таблица 5).

Таблица 5

Выбор антибактериальных препаратов при пневмонии у иммунодефицитных пациентов

Характер иммунодефицита	Этиология пневмонии	Препараты для терапии
Первичный клеточный иммунодефицит	P. carinii Грибы рода Candida	Ко-тримоксазол 20 мг/кг массы тела по триметоприму
Первичный гуморальный иммунодефицит	Энтеробактерии (K. pneumoniae, E. coli и др.) Стафилококки (S. aureus, epidermidis и др.) Пневмококки	Цефалоспорины III или IV поколения в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами Линезолид или ванкомицин в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами Амоксициллин+клавуланат в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами
Приобретенный иммунодефицит (ВИЧ-инфицированные, больные СПИДом)	Пневмоцисты Цитомегаловирусы Микобактерии туберкулеза Герпесвирусы Грибы рода Candida	Ко-тримоксазол 20 мг/кг по триметоприму Ганцикловир Рифампицин и другое противотуберкулезное лечение Ацикловир Флуконазол 10-12 мг/кг или амфотерицин B в возрастающих дозах, начиная со 150 ЕД/кг и до 500 или 1000 ЕД/кг
Нейтропения	Грамотрицательные энтеробактерии Грибы рода Candida, Aspergillus, Fusarium	Цефалоспорины III или IV поколения в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами Амфотерицин B в возрастающих дозах, начиная со 150 ЕД/кг и до 500 или 1000 ЕД/кг

В таблице 6 приведены наиболее часто используемые при пневмонии антибиотики, их дозы, пути и кратность введения.

Таблица 6

Дозы наиболее часто применяющихся антибиотиков, пути и кратность их введения

Антибиотик	Доза	Путь введения	Кратность введения
Пенициллин и его производные
Бензилпенициллин	100-150 тыс. ЕД/кг	В/м, в/в	3-4 раза в сутки
Ампициллин	50-100 мг/кг. Детям старше 12 лет 2-4 г каждые 6 ч	В/м, в/в	3-4 раза в сутки
Амоксициллин	25-50 мг/кг. Детям старше 12 лет 0,25-0,5 г каждые 8 ч	Внутрь	3 раза в сутки
Амоксициллин+клавуланат	20-40 мг/кг (по амоксициллину). Детям старше 12 лет при нетяжелой пневмонии по 0,5 г каждые 8 ч или по 1 г (по амоксициллину) каждые 12 ч	Внутрь	2-3 раза в сутки
Амоксициллин+клавуланат	30 мг/кг массы тела (по амоксициллину). Детям старше 12 лет 1 г (по амоксициллину) каждые 8 или 6 ч	В/в	2-3 раза в сутки
Цефалоспорины II поколения
Цефазолин	60 мг/кг. Детям старше 12 лет 1-2 г каждые 8 ч	В/м, в/в	3 раза в сутки
Цефуроксим натрия	50-100 мг/кг. Детям старше 12 лет 0,75-1,5 г каждые 8 ч	В/м, в/в	3 раза в сутки
Цефуроксима аксетил	20-30 мг/кг. Детям старше 12 лет 0,25-0,5 г каждые 12 ч	Внутрь	2 раза в сутки
Цефалоспорины III поколения
Цефотаксим		В/м, в/в	3 раза в сутки
Цефтриаксон	50-75 мг/кг. Детям старше 12 лет 1-2 г 1 раз в сутки	В/м, в/в	1 раз в сутки
Цефтазидим	50-100 мг/кг. Детям старше 12 лет 2 г каждые 8 ч	В/м, в/в	2-3 раза в сутки
Цефалоспорины IV поколения
Цефепим	100-150 мг/кг. Детям старше 12 лет 1-2 г каждые 12 ч	В/в	3 раза в сутки
Карбапенемы
Имипенем	30-60 мг/кг. Детям старше 12 лет 0,5 г каждые 6 ч	В/м, в/в	4 раза в сутки
Меропенем	30-60 мг/кг. Детям старше 12 лет 1 г каждые 8 ч	В/м, в/в	3 раза в сутки
Гликопептиды
Ванкомицин	40 мг/кг. Детям старше 12 лет 1 г каждые 12 ч	В/м, в/в	3-4 раза в сутки
Оксазолидиноны
Линезолид	10 мг/кг	В/м, в/в	3 раза в сутки
Аминогликозиды
Гентамицин	5 мг/кг	В/м, в/в	2 раза в сутки
Амикацин	15-30 мг/кг	В/м, в/в	2 раза в сутки
Нетилмицин	5 мг/кг	В/м, в/в	2 раза в сутки
Макролиды
Эритромицин	40-50 мг/кг. Детям старше 12 лет 0,25-0,5 г каждые 6 ч	Внутрь	4 раза в сутки
Спирамицин	15 тыс. Ед/кг. Детям старше 12 лет 500 тыс. Ед каждые 12 ч	Внутрь	2 раза в сутки
Рокситромицин	5-8 мг/кг. Детям старше 12 лет 0,25-0,5 г каждые 12 ч	Внутрь	2 раза в сутки
Азитромицин	10 мг/кг в первые сутки, затем 5 мг/кг в сутки в течение 3-5 дней. Детям старше 12 лет по 0,5 г 1 раз в день каждый день	Внутрь	1 раз в сутки
Тетрациклины[*Тетрациклины используются только у детей старше 8 лет*]
Доксициклин	5 мг/кг. Детям старше 12 лет 0,5-1 г каждые 8-12 ч	Внутрь	2 раза в сутки
Доксициклин	2,5 мг/кг. Детям старше 12 лет 0,25-0,5 г каждые 12 ч	В/в	2 раза в сутки

Длительность курса антибиотиков зависит от их эффективности, тяжести процесса, наличия осложнений пневмонии и преморбидного фона ребенка. Обычная длительность курса составляет 6-10 дней и продолжается 2-3 дня после получения стойкого эффекта. Осложненная и тяжелая пневмонии обычно требуют 2-3-недельного курса антибиотикотерапии. У иммунодефицитных пациентов курс антибактериальных препаратов составляет не менее трех недель, но может быть и более длительным.

Рекомендации к назначению иммунокорригирующих препаратов при лечении пневмонии пока находятся в стадии обсуждения. Наиболее изученными являются показания к назначению свежезамороженной плазмы и иммуноглобулина для внутривенного введения. Они показаны в следующих случаях:

●возраст детей до двух месяцев;

●наличие модифицирующих факторов риска, за исключением социальных;

●высокий риск неблагоприятного исхода пневмонии;

●осложненные пневмонии, особенно деструктивные.

Иммуноглобулины для в/в введения назначаются максимально рано, в 1-2 сут терапии. Вводятся в обычных терапевтических дозах (от 500 до 800 мг/кг), минимум 2-3 раза, ежедневно или через день. При этом желательно достигнуть повышения уровня IgG в крови пациента более 800 мг%. При деструктивных пневмониях показано введение препаратов иммуноглобулинов, содержащих IgG и IgM.

При лечении пневмонии необходима адекватная гидратация. Но следует помнить, что особенно при парентеральном введении жидкости легко возникает гипергидратация вследствие повышенного выброса антидиуретического гормона. Поэтому при нетяжелых и неосложненных пневмониях предпочтительнее пероральная гидратация в виде употребления соков, чая, минеральной воды и приема регидратантов.

Показаниями для проведения инфузионной терапии является наличие эксикоза, коллапса, микроциркуляторных расстройств. Объем инфузии не должен превышать 20-30 мл/кг, кроме эксикоза, при котором он может достигать 100-120 мл/кг в зависимости от выраженности эксикоза.

Противокашлевая терапия занимает большое место в лечении пневмоний, являясь одним из основных направлений симптоматической терапии. Из противокашлевых лекарственных средств препаратами выбора являются муколитики, которые хорошо разжижают бронхиальный секрет за счет изменения структуры слизи. Муколитики используют внутрь и в ингаляциях в течение 3-7-10 дней. Это амброксол, ацетилцистеин, бромгексин, карбоцистеин.

Другим направлением симптоматической терапии является жаропонижающая, которая назначается при фебрильных судорогах и метапневмоническом плеврите, часто осложняющемся выраженной лихорадкой. В настоящее время перечень жаропонижающих препаратов для детского возраста ограничен парацетамолом и ибупрофеном. При температуре свыше 40 °C используют литическую смесь, которая включает 2,5% раствор аминазина 0,5-1,0 мл и раствор пипольфена 0,5-1,0 мл, вводится смесь в/м или в/в. В тяжелых случаях в смесь включают 10% раствор анальгина — 0,2 мл на 10 кг массы тела.

Установлено, что стимулирующая, общеукрепляющая и антигистаминная терапия не влияет на исход и продолжительность лечения пневмонии.

При отсутствии положительной динамики процесса в течение 3-5 (максимально — 7) дней терапии, затяжном течении, устойчивости к проводимой терапии необходимо расширить круг обследования как в плане выявления необычных возбудителей (C. psittaci, Ps. аerugenozae, Leptospira, Coxiella burneti), так и в плане выявления других заболеваний легких.

При неправильном и несвоевременном лечении пневмонии крайне редко и в основном у детей с хроническими заболеваниями легких, такими как муковисцидоз или пороками развития, возможно формирование сегментарного или долевого пневмосклероза и деформаций бронхов в зоне поражения.

При неблагоприятном исходе, как показали недавно проведенные кооперированные исследования, пневмония, перенесенная в раннем детстве, проявляется персистирующей легочной дисфункцией и формированием хронической легочной патологии во взрослом возрасте /16/. Подавляющее большинство пневмоний в детском возрасте полностью излечивается, хотя этот процесс занимает до 1-2 мес.

Литература.

1. Здоровье детей России/ Под редакцией А.А. Баранова.- М., 1999.- С. 66-68, 116-120.

2. Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации за январь-декабрь 2001 года/ Эпидемиол. Инфекц. Бол.- М., 2002.- 3.- С. 64.

3. Клеточная биология легких в норме и при патологии: Рук. для врачей/ Под редакцией В.В. Ерохина, Л.К. Романовой. - М.: Медицина, 2000.- 496 с.

4. Доклад о состоянии здоровья детей в Российской Федерации (по итогам Всероссийской диспансеризации 2002 года).- М.: Минздрав РФ, 2003.- 46 с.

5. Антибактериальная терапия пневмонии у детей: Пособие для врачей/ В.К. Таточенко, Е.В. Середа, А.М. Федоров и соавт.- М., 2001.

6. Синопальников А.И., Страчунский Л.С., Сивая О.В. …Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия.- 2001.- Т. 3.- № 4.- С. 355-370.

7. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний: Рук. для практикующих врачей в 2 кн./ Под общей редакцией А.А. Баранова, Н.Н. Володина, Г.А. Самсыгиной.- М.: Литтерра, 2007.- С. 451-168 (Рациональная фармакотерапия: Сер. Руководство для практикующих врачей; Кн. 1).

8. Инфекции респираторного тракта у детей раннего возраста/ Под редакцией Г.А. Самсыгиной.- М.: Миклош, 2006.- С. 187-250.

9. Buckingham S.C. Incidence and etiologies of complicated pneumonic effusion in children 1996-2001// Pediatr. Infect. Dis. J.- 2003.- 22.- 6.- P. 499-504.

10. Juven T., Mertsola J., Waris M. et al. Etiology of community-acquired pneumonia in 254 hospitalized children// Pediatr. Infect. Dis. J.- 2000.- 19.- P. 293-296.

11. Henrickson K.J. …Seminars in Pediatric Infection Diseases, 1998.- V. 9.- № 3 (July).- P. 217-233.

13. Таточенко В.К., Самсыгина Г.А., Синопальников А.И., Учайкин В.Ф. Пневмония// Педиатрическая фармакология.- 2006.- Т. 3.- № 3.- С. 38-46; № 4.- С. 22-31.

14. Gendrel D. Pneumonies communautaires de l`enfant: etiologie et traitement// Arch. Pediatr.- 2002.- V. 9.- 3.- P. 288-289.

15. Guidelines for manadegment of adult community — acquired lower respiratory tract infections. European Study on Community-acquired Pneumonia (ESOCAP) Committee// Eur. Resp. J.- 1998.- 14.- 986-991.

16. Bush А., Carlsen R.-H., Zach M.S. Growing up with lung disease: the lung in transition to adult life// ERSM- 2002.- P. 189-213.