Лимфангиома языка. Лимфангиома у новорожденных детей. Симптомы и диагностика
14. Лимфангиома у детей. Классификация. Клинические проявления. Дифференциальная диагностика. Осложнения. Лечение.
Лимфангиома
Лимфангиома - доброкачественная опухоль врождённого характера, микроскопическая структура которой напоминает тонкостенные кисты различных размеров от узелков диаметром от 0,2-0,3 см до крупных образований. Лимфангиомы встречаются значительно реже, чем гемангиомы, и составляют примерно 10-12% всех доброкачественных образований у детей (рис. 11-6).
Патоморфологическая и клиническая классификации лимфанги- ом и гемангиом в основном совпадают. Различают простые, кавернозные и кистозные лимфангиомы.
Простая лимфангиома представляет собой разрастание лимфатических сосудов ограниченных участков кожи и подкожной клетчатки.
Кавернозная лимфангиома - наиболее частая форма, наблюдаемая у детей. Структура её представлена неравномерно наполненными
лимфой полостями, образованными из ■соединительнотканной губчатой основы, содержащей гладкие мышечные волокна, эластический каркас и мелкие лимфатические сосуды, выстланные эпителием.
Кистозная лимфангиома может состоять из одной или множества кист величиной от 0,3 см до размера головы ребёнка, которые могут сообщаться между собой. Внутренняя поверхность кист выстлана эндотелием, а стенки содержат плотную соединительную ткань. Могут существовать переходные элементы лимфангиом, возможно сочетание разных форм.
Лимфангиомы чаще всего обнаруживают в первый год жизни ребёнка (до 90% ной лимфангиомой шеи. случаев), реже - в первые 2-3 года. Ло кализуются они там, где бывают скопления регионарных лимфатических узлов: в подмышечной области, на шее, щеках, губах, языке, в паховой области, реже в области корня брыжейки, забрюшинном пространстве, средостении.
Растут лимфангиомы относительно медленно, чаще синхронно с ростом ребёнка, но иногда лимфангиомы резко увеличиваются независимо от возраста.
Простая лимфангиома представляет собой утолщение кожи, слегка бугристое, нерезко очерченное, как правило, с небольшой подкожной частью. Иногда на коже наблюдают разрастания элементов лимфангиомы в виде небольших узелков. Поверхность лимфангиомы может быть несколько влажной (лимфорея).
Кавернозную лимфангиому диагностируют по наличию припухлости, нерезким очертаниям, мягкой консистенции. Часто ощущается флюктуация. Кожа может быть спаяна с образованием, но не изменена или мало изменена. При надавливании опухоль может сжиматься, затем медленно наполняться вновь. Смещаемость опухоли незначительна. Рост достаточно медленный. Наиболее характерная локализация кавернозных лимфангиом - шея, околоушная область, щёки, язык, губы. Весьма характерны частые воспалительные процессы, развивающиеся в лимфангиоме. Иногда в результате воспалений лимфангиома останавливает свой рост и даже исчезает.
Кистозная лимфангиома представляет собой эластичное образование, покрытое растянутой кожей, которая, как правило, не изменена. Отмечается отчётливая флюктуация. Иногда через истончённую кожу просвечивает синеватое образование. При пальпации можно уловить неровность стенки кист. Наиболее часто эти лимфангиомы встречаются на шее (причём одна часть опухоли может находиться в средостении в виде «песочных часов»). При этом целесообразно выполнять рентгенографию грудной клетки с целью выявления узла опухоли такой локализации. Кистозные лимфангиомы растут довольно медленно, но при своём росте могут сдавливать сосуды, нервы, а при расположении вблизи трахеи и пищевода - эти органы, что требует порой экстренных оперативных вмешательств.
Диагностика лимфангиомы не вызывает затруднений. Клиническая картина довольно характерна, тем не менее для уточнения диагноза, а чаще для уточнения анатомических вариантов расположения выполняют лимфографию. Для этой цели опухоль пунктируют и вводят водорастворимое контрастное вещество 10-20% концентрации. После выполнения исследования контрастное вещество удаляют и полости, куда вводилось контрастное вещество, промывают изотоническим раствором хлорида натрия. Рентгеновские снимки выполняют в двух проекциях, что даёт представление о расположении и анатомических взаимоотношениях опухоли.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику лимфангиомы проводят с брахи- огенными кистами шеи, кистами из остатков щитовидноподъязычного протока, дермоидами, спинномозговыми грыжами, липомами, тератомами, лимфаденитами шеи. Внимательный осмотр больного помогает различить эти заболевания. Шейные кисты располагаются по срединной линии, не достигают больших размеров, связаны с трахеей и слегка смещаются при глотании. Брахиогенные кисты располагаются по краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Дермоиды единичны, плотной консистенции, чётко отграничены, чаще правильной округлой формы, без тенденции к быстрому росту. Воспалительные изменения в лимфатических узлах характеризуются отёчностью, гиперемией, болезненностью, повышением местной температуры. Липомы обычно не флюктуируют, имеют нечёткие границы, кожа над ними не изменена.
Очень важна дифференциальная диагностика со спинномозговыми грыжами, которые располагаются строго медиально, не проявляют тенденции к увеличению, довольно часто сопровождаются неврологическими расстройствами разной степени выраженности. При рентгенографии выявляется порок развития позвонков.
От крестцово-копчиковой тератомы лимфангиому отличают мягкость консистенции, наличие флюктуации, просвечивающая через кожу жидкость. Использование для уточнения диагноза рентгенографии позволяет выявить включения, характерные для тератомы и не наблюдаемые при лимфангиомах.
Лечение
Лечение лимфангиомы в основном хирургическое. Однако в некоторых случаях при небольших лимфангиомах, локализующихся в области носа, губ, околоушной области, проводят склерозирующую терапию, как при гемангиомах.
Хирургическое лечение заключается в иссечении лимфангиомы в пределах неизменённых тканей. Подобные вмешательства легче осуществляются при кистозных лимфангиомах. Кавернозные лимфангиомы часто распространяются в межфасциальные пространства, бывают спаяны с окружающими органами и тканями, и их полное иссечение не всегда возможно. В этих случаях оставшиеся участки лимфангиомы прошивают шёлковыми или капроновыми нитями. Весьма эффективна высокочастотная коагуляция (электрокоагуляция) оставшихся участков опухоли в плане предотвращения реци- дивирования. Иногда для долечивания используют склерозирую- щую терапию.
Реже применяют отсасывание содержимого опухоли посредством пункции. Такой способ лечения более рационален у новорождённых при наличии больших лимфангиом на шее, когда затруднены дыхание, глотание, сосание. Это позволяет временно улучшить состояние больного и подготовить его к операции.
Лимфангиомы, подверженные воспалительным процессам, лечат по общим принципам лечения больных с гнойными процессами. Лимф- ангиому вскрывают, дренируют. Иногда в результате воспалительного процесса лимфангиома может значительно уменьшиться или даже исчезнуть. Оперативное лечение проводят по стихании воспалительного процесса. Оперативные вмешательства по поводу лимфангиом могут быть весьма длительными и тяжёлыми, поэтому целесообразно, если нет экстренных показаний, оперировать детей после первого полугодия жизни.
Хирургия новорожденных
1. ***Организация хирургической помощи новорожденным с пороками развития. Значение антенатальной диагностики патологии плода, роль медико-генетических консилиумов. Ранжирование пороков развития по частоте встречаемости, вероятности полноценной коррекции, исходам и качеству жизни пациента и семьи.
2. Пороки развития пищевода, сопровождающиеся синдромом дыхательных расстройств: атрезия пищевода, трахеопищеводные свищи. Анатомические варианты. Клинические проявления. Комплекс диагностики на этапе родильного дома, отделения реанимации специализированного стационара. Предоперационная подготовка. Принципы оперативного лечения. Ведение ближайшего и отдаленного послеоперационного этапа.
Атрезия пищевода
Атрезия пищевода - тяжёлый порок развития, при котором верхняя часть пищевода заканчивается слепо, а нижняя часть чаще всего сообщается с трахеей. Варианты атрезии пищевода представлены на рис. 4-35. Часто атрезия пищевода сочетается с другими пороками развития - врождёнными пороками сердца, ЖКТ, мочеполовой системы и др. В 5% случаев атрезию пищевода наблюдают при хромосомных болезнях. Частота атрезии пищевода 0,3:1000. Соотношение мужского и женского пола 1:1.
Развитие порока связано с нарушениями в ранних стадиях эмбриогенеза. Известно, что трахея и пищевод возникают из одного зачатка - головного конца передней кишки. На самых ранних стадиях трахея широко сообщается с пищеводом. Их разделение происходит на 4-5-й неделе внутриутробного развития. При несоответствии направления и скорости роста трахеи и пищевода, а также процессов вакуолизации, которую пищевод проходит вместе с другими образованиями кишечной трубки в сроки от 20-годо 40-го дня, возможно развитие атрезии пищевода. Для анамнеза беременности типичны многоволис и угроза выкидыша в I триместре.
Клиническая картина и диагностика
Признаки атрезии пищевода отчётливо проявляются в первые часы после рождения ребёнка. Верхний слепой отрезок пищевода и носоглотка переполняются слизью, у ребёнка появляются обильные пенистые выделения изо рта. Часть слизи новорождённый аспирирует, возникают приступы цианоза. После отсасывания содержимого носоглотки цианоз вскоре появляется вновь. Очень быстро в лёгких появляются хрипы, нарастает одышка.
Диагноз уточняют путём катетеризации пищевода тонким уретральным катетером с закруглённым концом. Катетер вводя через нос Пройдя на глубину 6-8 см, катетер упирается в слепой конец пищевода, либо, заворачиваясь, выходит через рот ребёнка. Через катетер отсасывают слизь. Воздух, введённый в слепой конец пищевода, с шумом выделяется из носоглотки (положительный симптом элефан- та [слона]).
Учитывая огромную важность ранней диагностики атрезии (до возникновения аспирационной пневмонии), зондирование пищевода целесообразно проводить всем младенцам с синдромом дыхательных расстройств сразу после рождения.
Клиническая картина может иметь некоторые особенности в зависимости от формы атрезии. При наиболее частой форме атрезии с дистальным трахеопищеводным свищом выявляют вздутие живота, особенно в эпигастральной области. Выраженность аспирационного синдрома зависит от диаметра трахеопищеводного соустья.
Окончательный диагноз ставят после рентгенологического исследования. После введения катетера в пищевод до упора выполняют обзорную рентгенограмму органов грудной клетки и брюшной полости. При атрезии рентгеноконтрастный катетер отчётливо виден в слепом отрезке пищевода (рис. 4-36). Наличие воздуха в желудке и кишечнике указывает на свищ между трахеей и абдоминальным отрезком пищевода. При бессвищевых формах на фоне запавшего живота отмечают полное затемнение брюшной полости. У детей со свищевыми формами атрезии о длине диастаза между концами пищевода можно в какой-то степени судить по боковой рентгенограмме. Использование для диагностики рентгеноконтрастных растворов, особенно бариевой взвеси, крайне нежелательно из-за риска аспирационной пневмонии.
В 1973 г. описана ассоциация VATER, в состав которой входит атрезия пищевода. Данное название образовано от первых букв соответствующих английских терминов (V f ertebral defects, Anal atresia. Tracheoesophageal fistula, Esophageal atresia. Radial dysplasy - врождённые пороки позвонков, атрезия ануса, трахеоэзофагеальный свищ или атрезия пищевода, пороки развития почек или дефекты лучевой кости). Если у ребёнка выявлены также пороки сердца (Cardiac malformations), такое сочетание пороков обозначают аббревиатурой VACTER. В этом случае прогноз чаше бывает неблагоприятным Нередко при атрезии пищевода встречают аномалии конечностей (Limb anomalies), тогда патологию обозначают как VAC 1 ERL. Для детей с VACTER L-ассоциаиией, как правило, характерны высокая атрезия пищевода, осложнённое течение заболевания и высокая летальность. При наличии у ребёнка одной из аномалий, входящих в эту ассоциа цию, следует искать и другие. По данным разных авторов, частота ассоциации широко варьирует. Так, полная VATER-ассоциация может встречаться в 1,5% случаев среди новорождённых с атрезией пищевода, а три компонента VACTER-ассоциации - в 17,5%.
Лечение
Только раннее оперативное вмешательство может спасти жизнь ребёнку с атрезией пищевода. Уже в родильном доме необходимо начать предоперационную подготовку, включающую аспирацию содержимого рото- и носоглотки каждые 15-20 мин, оксигенотерагшю, полное исключение кормления через рот. Транспортировку следует проводить в сопровождении специализированной бригады в максимально короткий срок. Общая длительность предоперационной подготовки зависит от тяжести нарушений гомеостаза и гемодинамики, дыхательной недостаточности, степени дегидратации. При явных признаках аспирации, нарушения дыхания, а тем более при пневмонии или ателектазе лёгких необходимо как можно раньше прибегнуть к прямой ларингоскопии с катетеризацией трахеи и аспирацией содержимого из дыхательных путей. При неэффективности последней под наркозом проводят бронхоскопию или интубацию трахеи с тщательной аспирацией содержимого. Ребёнка помещают в кувез, где обеспечивают непрерывную подачу кислорода, аспирацию содержимого ротоглотки, согревание тела ребёнка. Назначают инфузионную, антибактериальную, симптоматическую терапию.
Выбор метода оперативного вмешательства зависит от формы атрезии и состояния больного. При наиболее частой форме атрезии с дистальным трахеопищеводным свищом у детей с малым операционным риском (доношенных, без сочетанных пороков жизненно важных органов и симптомов внутричерепной родовой травмы) целесообразно начинать с торакотомии и разделения трахеопищеводного свища. Если диастаз между концами пищевода не превышает 1,5-
см, накладывают прямой анастомоз. При большом диастазе отрезков пищевода накладывают шейную эзофагостому и гастростому по Кадеру. При несвищевых формах из-за значительного диастаза выполняют операцию гастростомии и эзофагостомии. У больных с высоким операционным риском оперативное вмешательство чаще начинают с наложения двойной гастростомы (первая - для кормления через зонд, заведённый в двенадцатиперстную кишку, вторая - для декомпрессии желудка и уменьшения аспирации). Второй этап операции выполняют после улучшения состояния, через 2-4 дня.
В послеоперационном периоде продолжают начатую интенсивную терапию. Кормление ребёнка проводят через зонд, установленный ин- траоперационно через анастомоз либо введённый в гастростому после восстановления пассажа по кишечнику. На 6-7-е сутки исследуют состоятельность анастомоза. Под контролем рентгеновского экрана через рот ребёнка вводят 1-2 мл водорастворимого контрастного вещества. Оценивают проходимость зоны анастомоза, исключают затёки контрастного вещества. При отсутствии осложнений ребёнка начинают кормить через рот. Через 2-3 нед после операции проводят контрольную фиброэзофагогастроскопию с оценкой степени проходимости зоны анастомоза, состояния кардии, симптомов эзофагита. При сужении анастомоза, выявляемом в 30-40% случаев, необходимо бужирование (бужи №22-24). Длительность бужирования контролируют эзофагоскопией.
В послеоперационном периоде ребёнку в течение первого года жизни необходимо постоянное диспансерное наблюдение. Возможны явления дисфагии, осложняющиеся непроходимостью в области анастомоза, что требует срочной эзофагоскопии. В связи с этим детей на первом году жизни рекомендуют кормить гомогенизированной пищевой массой. Недостаточность кардии и желудочно-пищеводный рефлюкс, нередко осложняющий послеоперационный период, клинически проявляются ночными регургитациями, повторными пневмониями, срыгиваниями; в этом случае необходима своевременная диагностика. В ближайшие 6-12 мес у детей возможна осиплость голоса в связи с операционной травмой возвратного гортанного нерва.
После эзофаго- и гастростомии детям в возрасте от 2-3 мес до
лет выполняют второй этап операции - пластику пищевода толстокишечным трансплантатом.
Врождённый трахеопищеводный свищ
Изолированный врождённый трахеопищеводный свищ относят к редким порокам развития: частота его составляет 3-4% всех аномалий пищевода. Соустье обычно располагается высоко - на уровне VII шейного или I грудного позвонка.
Диаметр свища, как правило, 2-4 мм. Обычно свищ имеет косое направление от передней стенки пищевода кверху по диагонали к мембранозной части трахеи. Трахеопищеводный свищ может быть локализован на любом уровне (от перстневидного хряща до бифуркации трахеи), но чаще отходит от нижнешейной или верхнегрудной части трахеи. В литературе существуют описания случаев, когда у больного были одновременно два и даже три свища.
Выделяют три вида трахеопищеводных свищей: узкий и длинный, короткий и широкий (встречают наиболее часто), и отсутствие разделения между пищеводом и трахеей на большом протяжении.
Клиническая картина и диагностика
Выраженность симптомов зависит от диаметра и угла впадения свища в трахею. Характерные симптомы: приступы кашля и цианоза, возникающие во время кормления, более выраженные в горизонтальном положении ребёнка. При узких и длинных свищах возможно лишь покашливание ребёнка при кормлении. При изменении положения симптоматика уменьшается. Ребёнок часто болеет пневмонией. Наиболее яркую клиническую картину наблюдают при широких соустьях, когда уже в начале кормления молоко легко проникает в трахеобронхиальное дерево. Быстро развивается острый воспалительный процесс в лёгких с ателектазами.
Диагностика трахеопищеводного свища трудна, особенно при узких свищах. Комплекс исследований включает рентгенологические и инструментальные методы. Рентгенографию выполняют в горизонтальном положении ребёнка. Через зонд, введённый в начальный отдел пищевода, под контролем рентгеноскопии вводят раствор водорастворимого контрастного вещества. Затекание его в трахею указывает на наличие свища. Информативность этого метода невелика. Большее диагностическое значение имеет трахеоскопия. Трахею осматривают на всём протяжении - от голосовой щели до бифуркации. Свищ щелевидной формы располагается по задней поверхности трахеи.
Дифференциальную диагностику проводят с атрезией пищевода, ахалазией кардии, желудочно-пищеводным рефлюксом, сужением пищевода, дисфагией, связанной с травмой голосовых связок при проведении реанимации в родах, дисфагией центрального генеза.
Лечение
Лечение только оперативное. Предоперационная подготовка заключается в санации трахеобронхиального дерева, лечении аспирационной пневмонии. С этой целью выполняют санационную бронхоскопию, назначают УВЧ-терапию, антибактериальное лечение, инфузионную терапию. Полностью исключают кормление через рог. Ребёнка кормят через зонд, заведённый в желудок.
Операцию мобилизации, перевязки и пересечения соустья выполняют правосторонним шейным доступом, реже выполняют заднебоковую торакотомию. При своевременной диагностике прогноз благоприятный.
3. Пороки развития желудочно-кишечного тракта. Пилоростеноз. Этиология. Патогенез. Клиника. Современные методы диагностики. Дифференциальная диагностика. Предоперационная подготовка. Особенности оперативного лечения. Осложнения. Прогноз.
Врождённый пилоростеноз
В основе заболевания лежит нарушение проходимости пилорического отдела желудка. Популяционная частота 0,5-3 на 1000. Преобладающий пол мужской (4:1).
Генетические аспекты. Патологию расценивают как имеющую многофакторную природу (vs. 9t). Причина неясна; в пилорическом отделе при заболевании отсутствует нейральная форма синтетазы окиси азота (163731).
Клиническая картина
Первые симптомы заболевания обычно появляются с конца 2-й или начала 3-й недели жизни ребёнка. Сначала отмечают рвоту «фонтаном», возникающую между кормлениями. Рвотные массы имеют застойный характер, их объём превышает объём однократного кормления, они содержат створоженное молоко с кислым запахом. Ребёнок начинает худеть, появляются признаки обезвоживания, сопровождающиеся уменьшением частоты мочеиспусканий и скудным стулом. При острой форме заболевания симптоматика развивается быстро, бурно, в течение недели. Преобладают симптомы острой дегидратации II-III степени и декомпенсированного метаболического алкалоза. При подострой форме симптомы развиваются постепенно: срыгивания, однократная или двукратная рвота, затем учащающаяся и приводящая к гипотрофии. Эта форма не сопровождается грубыми водно-электролитными нарушениями.
Диагностика
Диагноз заболевания подтверждают на основании клинического, лабораторного, ультразвукового, инструментального и рентгенологического исследований.
При осмотре больного обращают внимание на степень гипотрофии, эксикоза, при осмотре живота - на вздутие эпигастральной области, усиленную перистальтику желудка с появлением симптома «песочных часов» (рис. 5-18). Пальпаторно в части случаев удаётся определить гипертрофированный привратник.
Данные лабораторных исследований указывают на метаболический алкалоз, гипокалиемию, гипохлоремию, снижение ОЦК, содержания гемоглобина, гематокрита.
Для уточнения диагноза используют УЗИ. После введения в желудок жидкости осматривают зону пилорического канала. Последний плотно сомкнут, не раскрывается, не пропускает содержимое в двенадцатиперстную кишку. Циркулярный мышечный жом резко утолщён (рис. 5-19).
Для диагностики пилоростеноза применяют фиброэзофагогаст- роскопию. При этом виден расширенный складчатый антральный отдел желудка, а просвет пилорического канала резко сужен до величины булавочной головки, не раскрывается при раздувании воздухом (в отличие от пилороспазма). Кроме того, фиброскопия даёт возможность осмотреть пищевод, определить степень выраженности рефлюкс-эзофагита, часто сопровождающего пилоростеноз.
При рентгенологическом исследовании обращают внимание на размеры желудка, наличие уровня жидкости натощак, снижение газона- полнения кишечных петель (по обзорной рентгенограмме), время начала первичной эвакуации бариевой взвеси из желудка (рентгеноконтрастное исследование). После приёма ребёнком контрастного вещества (5% водной взвеси сульфата бария в грудном молоке в объёме разового кормления) через 30-40 мин выявляют сегментирующую перистальтику желудка и отсутствие первичной эвакуации в двенадцатиперстную кишку. На рентгенограмме в боковой проекции виден суженный пилорический канал - симптом «клюва» (рис. 5-20). Все рентгенограммы необходимо выполнять в вертикальном положении ребёнка. Как правило, дальнейшего обследования не требуется.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с пилороспазмом, псевдопилоростенозом (сольтеряющая форма адре ноге читального синдрома - синдром Дебре-Фибигера), желудочно-пищеводным рефлюксом, стенозом двенадцатиперстной кишки выше большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Дифференциальная диагностика основана на разнице во времени и характере клинических проявле ний, данных лабораторных исследований, рентгенологической и эндоскопической картины.
Для адреногенитального синдрома характерны примесь жёлчи в рвотных массах, полиурия, периодически разжиженный стул, гипер- калиемия, гипонатриемия, метаболический ацидоз. Эндоскопически и рентгенологически привратник хорошо проходим.
При желудочно-пищеводном рефлюксе типичны начало заболевания с рождения, рвота и регургитация в горизонтальном положении. Эндоскопически выявляют фибринозно-язвенный эзофагит, зияние кардии, рентгенологически - наличие желудочно-пищеводного рефлюкса.
Для высокой частичной кишечной непроходимости двенадцатиперстной кишки специфично появление симптомов с первых дней жизни. Рентгенологически обнаруживают наличие двух уровней жидкости в желудке и двенадцатиперстной кишке, её расширение.
Лечение
При пилоростенозе показано оперативное лечение. Вмешательству предшествует предоперационная подготовка, направленная на коррекцию гиповолемии, алкалоза и гипокалиемии. Выполняют внесли- зистую пилоромиотомию по Фреде-Рамштедту. В ходе операции устраняют анатомическое препятствие и восстанавливают проходимость привратника.
Через 3-6 ч после операции ребёнка начинают поить 5% раствором глюкозы, затем - молоком по 5-10 мл через каждые 2 ч. В последующие сутки количество молока ежедневно увеличивают на 100 мл (10 мл на одно кормление). К 6-м суткам увеличивают объём кормления до 60-70 мл с интервалом 3 ч, после чего ребёнка переводят на обычное кормление. В первые дни после операции дефицит жидкости, электролитов, белка и других ингредиентов восполняют за счёт инфузионной терапии и вспомогательного парентерального питания.
Прогноз
Прогноз благоприятный. Детям необходимо диспансерное наблюдение с целью дальнейшего лечения гипотрофии, анемии и гиповитаминоза.
4. Пороки развития желудочно-кишечного тракта. Врожденная непроходимость кишечника. Классификация. Клиника и диагностика высокой и низкой кишечной непроходимости. Дифференциальная диагностика. Сроки и качество предоперационной подготовки. Выбор способа оперативной коррекции в зависимости от вида непроходимости кишечника. Осложнения. Принципы дальнейшей реабилитации.
Врожденная кишечная непроходимость - состояние, возникающее при пороках желудочно-кишечного тракта и вызывает нарушение проходимости пищеварительной трубки. Пороки, сопровождающиеся врожденной кишечной непроходимостью: Пороки развития собственно кишечной трубки (атрезии, стенозы). Пороки развития, приводящие к сдавлению кишечной трубки извне (кольцевидная поджелудочная железа, аберрантных сосуд, ентерокистомы). Пороки развития кишечной стенки (аганглиоз, нейрональная дисплазия, гипоганглиоз - болезнь Гиршпрунга). Недостатки, вызывающие обтурацию просвета кишки вязким меконием. Недостатки поворота кишечника и фиксации брыжейки (синдром Ледда, изолированный заворот средней кишки, заворот изолированной кишечной петли). Принято различать уровни кишечной непроходимости по уровню двенадцатиперстной кишки: Высокая кишечная непроходимость Низкая кишечная непроходимость. Классификация кишечной непроходимости за Ю. Ф. Исаковым:
Лимфангиома - это доброкачественное новообразование, возникающее в результате порока развития и закладки лимфатических сосудов. Данное заболевание манифистирует в основном в детском возрасте. Развивается процесс очень медленно. Несмотря на то, что принято считать, что лимфангиома - заболевание детского возраста, встречается лимфонгиома у взрослых. При этом носить название будет вторичной лимфангиомы.
Классификация
Принцип, положенный в основу классификации лимфангиом, основывается на их внешних характеристиках:
. Капиллярные;Кистозные;
Кавернозные.
Существует также классификация, основывающаяся на размерах лимфангиомы:
. Микрокистозные - размерами не больше 5 см;Макрокистозные - соответственно, превосходящие 5 см.
Капиллярная лимфангиома - считается самой простой формой, она имеет вид бледных окрашенных узелков, которые могут быть различного размера, к тому же обладают стекловидной поверхностью. Кожа вокруг новообразования, может быть внешне схожа с кожурой апельсина. Такая поверхность будет объясняться скоплением большого количества лимфатических капилляров, которые заполнены лимфатической жидкостью. Помимо простых мелких капилляров, в состав капиллярной лимфангиомы могут входить и более крупные полости, в которых содержится лимфа. Полости изнутри выстилаются эпителием.
Капиллярные лимфангиомы чаще всего по консистенции достаточно мягкие, легко сжимаются, если на них надавить. Но с течением времени, особенно, у взрослых - в них происходит отложение соединительной ткани, что делает опухоль плотной и снижает ее податливость.
Кистозные лимфангиомы у взрослых могут быть образованы либо из одной, либо из множества кистозных полостей. Размеры кист могут быть самые разнообразные - от пары мм до десятков см. В редких случаях, кисты могут сообщаться между собой. Из-за того, что в состав кистозной оболочки входят соединительно-тканные структуры, они обладают повышенной плотностью. Кистозные лимфангиомы легко можно дифференцировать от других форм по характерному симптому флюктуации - симптому, свидетельствующему о наличии жидкости внутри полости.
Кавернозные лимфангиомы считаются наиболее распространенными. Если при кистозной форме полость может быть одна или их может быть несколько, то при кавернозной форме наличие нескольких полостей - это обязательное условие. Лимфа располагается в данных полостях крайне неравномерно: одни могут быть полностью пустые, а другие - просто разрываться от внутреннего содержимого.
Кавернозные лимфангиомы, как правило, имеют четкие очерченные границы. Стенки полости состоят из губчатого вещества, пронизанного соединительнотканными, эластическими волокнами, а также мелкими кровеносными и лимфатическими сосудами. При механическом надавливании на кавернозные лимфангиомы, они сжимаются. А после устранения раздражителя - возвращают форму обратно.
Локализация
Лимфангиома локализуется в тех местах, где существует большое скопление лимфатический ткани. Это в основном подкожно-жировая клетчатка, область подмышек, грудная и брюшная стенки, область угла нижней челюсти и шея. Очень часто лимфангиомы могут быть обнаружены в области губ, щек, языка. Встречаются лимфангиомы кишечника.
Лечение заболевания
Лечение может проводиться разными методами:
. Криодеструкция - воздействие холодными температурами. Вполне оправдывает себя данный метод при небольших лимфангиомах.Склерозирование.
Тотальное иссечение.
Воздействие электрическим током.
Симптоматическое лечение - проводится в тех случаях, когда невозможно иссечь ткань, например, если опухоль локализуется в кишечнике.
Прогноз
Лимфангиома, как и любое другое доброкачественное заболевание, имеет благоприятный прогноз. При правильном и своевременном лечении лимфангиома у взрослых уйдет без следа. Однако, возможно рецидивирование заболевания, по той причине, что во время оперативного иссечения тканей, удаляют ее в пределах здоровых тканей, то есть, возможно, что останутся опухолевые клетки. Но и эти риски сводятся к минимуму благодаря электрическому току.
В подавляющем числе случаев основными причинами возникновения новообразований у детей являются нарушения развития тканей или внутренних органов в период эмбрионального развития.
Как правило, такие образования как, например, лимфангиома у детей, выявляются сразу после рождения либо в первые годы жизни. К наиболее распространенным опухолям соединительно-тканной природы относят гемангиомы и лимфангиомы. Рост доброкачественных новообразований у детей происходит значительно быстрее, чем у взрослых, требует быстрого проведения диагностики и подбора дальнейшего метода лечения.
Какие бывают доброкачественные опухоли?
Доброкачественные ткани разделяют на:
- сосудистые новообразования (гемангиомы);
- (невусы, телеангиоэктизии).
Гемангиомы (ангиомы) возникают вследствие нарушения развития кровеносных сосудов. Отмечается их быстрый рост преимущественно в первые полгода после рождения ребенка. В процессе разрастания ангиома повреждает окружающие ткани, формируя стойкие косметические и функциональные дефекты.
Наиболее часто встречаются состоящие из множества хаотично расположенных капилляров. Они имеют поверхностное расположение и не повреждают глубокие слои дермы. При осмотре визуализируются как плоское или незначительно возвышающееся над кожей пятно с четко очерченными границами ярко-красного (реже синюшного) оттенка. Склонна к самопроизвольной инволюции до 7-8 лет. Излюбленные локализации: голова, лицо, верхняя часть спины и груди.
Кавернозные ангиомы образованы полостями, разделенными соединительнотканными перемычками. Склонны к прорастанию в глубину, поражают подкожно-жировую клетчатку и мышечную ткань. Не имеют четких границ. При расположении на шее и лице приводят к их асимметрии и деформации. Характерной особенностью является усиленное кровенаполнение ангиомы при крике и плаче.
Ветвистые гемангиомы образованы скоплением атипичных сосудов, располагающихся, как правило, на боковых поверхностях шеи и лица. Опухоль пульсирует, горячая на ощупь. Отмечается медленный рост, в сравнении с другими гемангиомами.
Смешанные ангиомы, состоящие из сосудистой и других тканей, а также комбинированные, объединяющие признаки вышеописанных опухолей, встречаются редко.
Лечение сосудистых опухолей
Абсолютным показанием для терапии ангиомы считают сверхбыстрое прогрессирование опухоли, опережающее развитие ребенка, а также опасные локализации (околоушная, орбитальная и височная области) и наличие ветвистых ангиом, не склонных к инволюции.
Особенно выражена склонность ангиом к быстрому росту в первые месяцы жизни. Маленькое, поверхностное образование в течение нескольких недель может увеличиваться в размере до 3-4 раз.
При небольших размерах капиллярных и применяют консервативную терапию "Пропранололом". Также эффективны:
- введение в опухоль этилового спирта, разведенного новокаином;
- гормональная склерозирующая терапия;
- криодеструкция;
- иссечение опухоли;
- электорокоагуляция;
- при ветвистых ангиомах перевязывание питающих сосудов с дальнейшим иссечением опухоли.
Дифференциальная диагностика лимфангиом и гемангиом
Чем различаются гемангиомы и лимфангиомы у детей? Ангиома представляет собой образование красного или синюшного оттенка, при пунктировании которого выделяется кровь. Характерно усиленное наполнение гемангиомы кровью при плаче и крике ребенка, легко спадает при нажатии, становится бледнее при нажатии стеклышком.
Лимфангиома у детей характеризуется бледным оттенком опухоли, выделением светлой жидкости в пунктате, отсутствием спадания при нажатии.
Доброкачественные новообразования лимфатических сосудов
Как развивается лимфангиома у детей, причины возникновения и рекомендации по лечению рассмотрим ниже.
Лимфангиомы относятся к дизэмбриогенетическим опухолям и являются нарушением развития лимфатической системы. В клинической практике встречаются реже ангиом.
Как правило, диагноз устанавливается не сразу после рождения, а через несколько месяцев в связи с тем, что изначально лимфангиома у детей находится в спавшем состоянии, ее активный рост и увеличение происходят в результате травматического повреждения, воспалительного процесса, физиологического роста ребенка.
Излюбленными локализациями являются: боковая поверхность шеи, дно ротовой полости, язык, губы.
Редко встречаются лимфангиомы органов брюшной полости и вторичные опухоли, возникающие вследствие нарушения оттока лимфы (постоперационные осложнения, лимфангиит).
Простые лимфангиомы (капиллярные)
Наиболее часто лимфангиома у детей проявляется в виде макрохейлии (увеличение губы) и макроглосии (увеличении языка). Характерно появление множественных, близкорасположенных пузырьков с мутным светлым содержимым. Опухоль имеет тестовидную консистенцию, безболезненна при пальпации. При отсутствии лечения поражение языка приводит к формированию неправильного прикуса, аномального расположения зубов.
Кавернозные лимфангиомы
При осмотре визуализируются множественные сливающиеся полости и узелки с мутноватым содержимым. Опухоль локализируется в мягких тканях и приводит к значительным деформациям шеи и лица.
Кистозные лимфангиомы
Характеризуется четкими границами, многокамерностью и миграцией лимфы из одной полости в другую при сдавливании опухоли. Лимфангиома шеи у детей является одним из распространенных доброкачественных новообразований и наиболее часто проявляется на боковой поверхности шеи. Реже кистозная лимфангиома локализуется в ротовой полости.
Инфицирование лимфангиомы
О присоединении воспалительного процесса свидетельствуют быстрый рост опухоли, ее болезненность при пальпации, гиперемия, отечность кожи и появление общеинтоксикационных симптомов (лихорадки, слабости и т. д.).
Если возникла накожная лимфангиома у ребенка, чем мазать опухоль можно узнать у специалиста. Обычно в таких случаях применяют антибактериальные и противовоспалительные мази ("Линкомицин", "Клиндамицин", "Левомиколь", эритромициновую мазь), системную антибиотикотерапию и антигистаминные препараты.
- Декомпрессионные пункции.
- Склерозирующая терапия хинин-уретаном.
- Хирургическое иссечение и удаление патологических тканей.
- Комбинированное лечение.
- Ультразвуковая деструкция с дальнейшей аспирацией содержимого.
Лимфангиомы брюшной полости
Лимфангиома брюшной полости у детей проявляется следующими симптомами. Как правило, пациенты поступают в клинику с диагнозом «острого живота» (острый аппендицит, мезоденит, аднексит, Основные жалобы на боли в брюшной полости, при опухолях большого размера возможна асимметрия живота. Рвота и расстройства стула не характерны. При пальпации выявляют плотное, малоподвижное образование, безболезненное, малосмещаемое.
Для дифференциальной диагностики информативно применение ультразвукового исследования, компьютерной томографии. В общем анализе крови отсутствуют воспалительные изменения, характерные для «острого живота».
Лечение оперативное. Выполняется лапаротомия с иссечением новообразования и его дальнейшим гистологическим исследованием.
Профилактика
Дети с доброкачественными новообразованиями подлежат обязательному диспансерному учету. После проведенного лечения рекомендованы регулярные осмотры у челюстно-лицевого хирурга:
- в течение первого года - 1 раз в три месяца;
- на втором году - два раза в год;
- с третьего года - после лечения один раз в год до достижения совершеннолетия.
Лечение у стоматолога проводится с целью исправления патологического прикуса и у логопеда для коррекции речи.
Почему развивается лимфангиома у детей? Причины заболевания могут заключаться в перенесенных инфекциях в период эмбрионального развития. Специфической профилактики гемангиом и лифангиом не существует, так как эти новообразования развиваются вследствие дизэмбриогенеза и являются врожденными.
При планировании беременности рекомендовано обследование на TORCH инфекции (вирусы, вызывающие врожденные патологии плода: краснуха, ветрянка, токсоплазмоз, цитомегаловирус, сифилис, вирус простого герпеса 1 и 2 типов), отказ от вредных привычек, прием специальных витаминных комплексов, наблюдение в женской консультации и регулярное посещение гинеколога.
Лимфангиома - доброкачественное образование, возникающее из-за неправильного расположения лимфатических узлов и сосудов. При ощупывании будет ощущаться мягкая ткань, состоящая из нескольких полостей. В зависимости от размеров новообразований, лимфангиома может быть макрокистозной и микрокистозной. При макрокистозной лимфангиоме размер образования более 5 см, в отличие от микрокистозной.
В зависимости от внешнего вида и особенностей строения новообразования, различают кистозную, капиллярную и кавернозную лимфангиому. Патология возникает в области лимфоузлов. Наиболее часто кавернозное новообразование наблюдается в области шеи, щёк, губ и языка. В большинстве случаев опухоль в этих местах значительно увеличивается. Лимфангиома кистозного характера может образовываться на шее, в области подмышек, а также на брюшной и грудной стенке. В некоторых случаях новообразования возникают в области паха, подколенной ямке и на внутренних органах.
Причины
Отчего может быть патология у новорождённого ребёнка? Обычно новообразование возникает на этапе эмбрионального развития малыша. Во время утробного развития, происходит образование дефекта соединения кровеносных, а также лимфатических сосудов. Почему это может произойти, на сегодняшний момент неизвестно. Но существуют предположение, что лимфангиома у младенцев может быть от негативного воздействия внешних факторов на будущую маму.
Симптомы
Определить развитие врождённой патологии в большинстве случаев можно сразу после появления малыша на свет. В зависимости от вида лимфангиомы, признаки патологии будут различаться.
- При кавернозной форме заболевания невозможно определить чёткие границы опухоли. Консистенция образования мягкая, и при незначительном надавливании на неё происходит её сжатие.
- Капиллярная форма лимфангиома проявляется немного по-другому:
o Участки, где образовалась опухоль, представляют собой уплотнения. Иногда они похожи на небольшие плотные узелки
o Глубина капиллярной лимфангиомы может быть различной. Может наблюдаться поверхностное поражение подкожной клетчатки, а также не исключены образования в глубине мышечных волокон.
o Распознать эту форму патологии можно по цвету кожи. Часто окрас кожи становится багровым или синюшным, но может оставаться неизменным.
o При случайном разрыве лимфатических сосудов происходит выделение жидкости.
- Кистозную лимфангиому легко определить по чётким границам опухоли.
o Образования кистозной формы являются эластичными и неравномерными.
o Цвет кожи в области опухоли не изменяется.
o Кожный покров выглядит тонким и немного растянутым.
o Увеличение кистозных новообразований происходит медленно.
o При изменении размера лимфангиомы кистозного характера может произойти защемление соседних нервов и сосудов. Нередко страдает пищевод и трахея.
Диагностика лимфангиомы у новорождённого
Диагностировать врождённую патологию врач сможет после первичного осмотра. Методом пальпации он определит структуру и форму лимфангиомы. Помимо внешнего осмотра для постановки точного диагноза используются другие методы:
- Метод ультразвукового исследования;
- Компьютерная или магнитно-резонансная томография;
- С помощью рентгенолимфографии существует возможность определения анатомических особенностей размещения опухолей.
Осложнения
Чем опасен этот недуг для грудничка? Несмотря на то, что лимфангиома является доброкачественным новообразованием, она может вызвать множество осложнений.
- Наиболее опасными считаются опухоли в области шеи, а также в брюшной полости. Из-за лимфангиомы происходит сдавливание пищевода, трахеи, нарушается дыхание и возможность глотания. Для новорождённых локализация лифмангиомы и её увеличение может привести к летальному исходу.
- Сложность в дыхании может возникнуть из-за опухоли на языке.
- Содержимое новообразования может воспалиться, что приведёт к гнойной внутренней интоксикации. В этом случае, помимо увеличенных лимфоузлов, у ребёнка будет повышена температура.
Лечение
Что можете сделать вы
Лечить самостоятельно врождённую патологию у младенца нельзя. При обнаружении признаков лимфангиомы у ребёнка, родители обязаны обратиться к врачу. При назначенном лечении, мамы и папы должны соблюдать все рекомендации специалиста.
Что делает врач
- Чтобы вылечить врождённый дефект, обычно применяется хирургическое вмешательство. В некоторых случаях при ухудшении самочувствия младенца операция проводится срочно. Во время оперативного вмешательства врач удаляет возникшие опухоли или её часть до границ здоровых тканей.
- При невозможности удаления всего новообразования, доктор прошивает поражённые участки капроновыми или шёлковыми нитками.
- При появлении малыша на свет с опухолью большого размера, которая затрудняет дыхание и мешает полноценно питаться, производится экстренное лечение. Для этого используется метод пункции, который позволяет вывести жидкость из линфангиомы. Но эта процедура не влияет на отмену операции в дальнейшем.
- Если нет необходимости в срочной операции, опухоли небольшого размера лечат с помощью склерозирующей терапии. Обычно этот способ применяется при лимфангиоме в области губ, носа или ушей.
- После проведённой операции по устранению доброкачественного образования у младенца, может потребоваться предотвращение рецидива заболевания. Ткани после иссечения лимфангиомы прижигают током, а также может быть использована склеротерапия.
Профилактика
Предотвратить данную патологию невозможно, так как не известная точная причина возникновения опухоли у младенцев. Но можно снизить риск возникновения. Для этого будущая мама должна придерживаться простых правил.
- Необходимо исключить из своей жизни вредные привычки.
- Питание должно быть полноценным и витаминизированным.
- По необходимости следует принимать витаминно-минеральные комплексы.
- Больше отдыхать и много гулять на свежем воздухе.
- Избегать стрессовых ситуаций.
- Оградить себя от воздействия токсических и других вредных веществ.
- Своевременно проходить обследования и сдавать анализы на протяжении всей беременности.
Лимфангиома - доброкачественное образование, возникающее из-за неправильного расположения лимфатических узлов и сосудов. При ощупывании будет ощущаться мягкая ткань, состоящая из нескольких полостей. В зависимости от размеров новообразований, лимфангиома может быть макрокистозной и микрокистозной. При макрокистозной лимфангиоме размер образования более 5 см, в отличие от микрокистозной.
В зависимости от внешнего вида и особенностей строения новообразования, различают кистозную, капиллярную и кавернозную лимфангиому. Патология возникает в области лимфоузлов. Наиболее часто кавернозное новообразование наблюдается в области шеи, щёк, губ и языка. В большинстве случаев опухоль в этих местах значительно увеличивается. Лимфангиома кистозного характера может образовываться на шее, в области подмышек, а также на брюшной и грудной стенке. В некоторых случаях новообразования возникают в области паха, подколенной ямке и на внутренних органах.
Причины
Почему может возникнуть опухоль лимфатической системы у ребёнка? Чаще всего лимфангиома носит врождённых характер. Но точная причина возникновения новообразования у малышей в период эмбрионального развития до настоящего момента неизвестна. Патология может быть не только врождённой, но и приобретённой. Существуют некоторые причины, отчего может быть лимфангиома у ребёнка.
- Осложнения после перенесённого инфекционного заболевания.
- Нарушение лимфоотока после проведение хирургической операции.
- Применение лучевой терапии для лечения онкологических заболеваний.
Симптомы
Определить возникновение опухоли у ребёнка можно по определённым признакам. Иногда врожденная патология проявляется через несколько лет после рождения малыша. В зависимости от характера и вида проявления лимфангиомы у малыша, существуют различные симптомы.
При капиллярном характере доброкачественной опухоли наблюдаются уплотнения с размытыми границами.
o Уплотнения могут находиться недалеко от поверхности подкожной клетчатки и быть глубоко внутри мышечной ткани.
o При этом заметно изменение цвета кожи поражённых участков: кожа становится красной или немного синей.
o В этом случае возможно кровотечение при механическом повреждении кожного покрова.
o При разрыве лифматических сосудов будет происходить истечение лимфатической жидкости.
Если у ребёнка кистозная лимфангиома, будут хорошо видны контуры опухоли.
o Кожа в поражённом месте остаётся без изменений цвета, но становится тонкой и растянутой.
o При данной форме опухоли может наблюдаться сдавливание соседних нервов, сосудов или органов.
При кавернозной лимфангиоме границы поражения будут трудно различимы.
o В повреждённом месте кожного покрова образуется отёк.
o Если надавить на новообразование, произойдёт её сжатие. После ослабления лифма вновь заполняет внутреннюю полость опухоли.
Если происходит воспаление внутреннего содержимого лимфангиомы, может наступить интоксикация детского организма. У ребёнка резко поднимается температура тела и наблюдается увеличение лимфатических узлов. У детей лимфангиома обычно растёт очень медленно. Увеличение новообразования происходит по мере роста ребёнка. Иногда определить возникновение доброкачественной опухоли можно спустя несколько лет. В этом случае рост лимфангиомы будет происходить стремительно.
Диагностика лимфангиомы у ребёнка
Диагностировать патологию у малыша можно методом ручной пальпации повреждённого места. Для определения точного диагноза, ребёнок должен пройти дополнительные обследования:
o Компьютерная или магнитно-резонансная томография;
o Ультразвуковое исследование;
o Метод рентгенолимфографии. Этот способ исследования позволяет узнать об анатомических особенностях опухолей и их расположений.
Сдача анализов крови и мочи может потребоваться для определения наличия воспалительного процесса в организме малыша из-за возможности образования гноя внутри опухоли.
Осложнения
Чем опасно возникновение доброкачественной опухоли в организме ребёнка?
- Опасность развития лимфангиомы заключается в затруднении дыхания, осложнения глотания. Это может происходить при возникновении новообразования в области шеи или брюшной полости.
- Если своевременно не удалить опухоль, есть вероятность её увеличения. В дальнейшем происходит давление на пищевод или трахею. Для грудного малыша эти осложнения могут привести к смерти.
- Затруднения дыхания может вызвать лимфангиома, образовавшаяся на языке.
- При воспалительном процессе внутри полости опухоли, может наступить интоксикация организма ребёнка. Помимо резкого ухудшения самочувствия ребёнка, наличие гноя в организме может привести к серьёзным осложнениям, как и любой абсцесс.
Лечение
Что можете сделать вы
- Лечить самостоятельно возникшую опухоль нельзя.
- Врождённая или приобретённая лимфангиома может быть вылечена лишь с помощью оперативного вмешательства.
- После проведённой операции родители должны осуществлять за ребёнком соответствующий уход для предотвращения осложнений.
- Его необходимо обеспечить полноценным питанием, следить за режимом дня.
- При наличии перевязочных повязок, своевременно осуществлять их замену. В случае осложнений следует обращаться к врачу.
Что делает врач
- Лечить доброкачественную опухоль у ребёнка можно только с помощью хирургической операции.
- Операция может быть срочной, если рост опухоли стремительно продолжается.
- Во время операции врач удаляет полностью или частично лимфангиому.
- Обычно новообразование удаляется до границ здоровых тканей.
- Если полностью удалить опухоль не получается, поражённую ткань врач прошивает капроновыми или шёлковыми нитками.
- Для предотвращения рецидива иссеченного новообразования, проводится прижигание поражённого участка с помощью тока высокой частоты.
- Для долечивания или при лёгкой форме лимфангиомы проводится склерозирующая терапия.
- Если наблюдается воспалительный процесс внутри опухоли, проводится её вскрытие и полное удаление гнойного содержимого.
Профилактика
Предотвратить возникновение опухоли в лимфатических сосудах у малыша непросто.
- Необходимо приучать ребёнка к здоровому образу жизни с ранних лет.
- При возникновении инфекционных и других заболеваний их следует своевременно лечить, чтобы не допустить осложнений.
- Ребёнок должен регулярно проходить обследования в поликлинике по месту жительства. Это позволит как можно раньше выявить возможность образования лимфангиомы.
- Повышать иммунитет ребёнка с помощью свежих овощей и фруктов. Можно использовать витаминные комплексы, но только после консультации врача.
- Во время беременности будущая мама должна следить за своим здоровьем, избегать воздействия токсических и других вредных веществ.
Также вы узнаете, чем может быть опасно несвоевременное лечение недуга лимфангиома у детей, и почему так важно избежать последствий. Всё о том, как предупредить лимфангиома у детей и не допустить осложнений.
А заботливые родители найдут на страницах сервиса полную информацию о симптомах заболевания лимфангиома у детей. Чем отличаются признаки болезни у детей в 1,2 и 3 года от проявлений недуга у деток в 4, 5, 6 и 7 лет? Как лучше лечить заболевание лимфангиома у детей?
Берегите здоровье близких и будьте в тонусе!