Краткосрочная терапия. Ориентированная на решение краткосрочная терапия. Показания к использованию метода и его эффективность

Краткосрочная терапии, ориентированная на решение как направление сформировалась в конце 1970-х годов. Наиболее известная модель этого подхода разработана в Милуокском центре краткосрочной терапии. Основоположниками подхода являются Стив де Шазер и Инсу Ким Берг. Краткосрочной терапия является потому, что средняя продолжительность работы с клиентами в ней составляет, как правило, 12-14 сессий. Стив де Шазер и Инсу Ким Берг приводят достаточно много случаев из практики, где значимый и, главное, устойчивый эффект достигается уже после 1-3 сессий. Однако не краткосрочность, а именно ориентированность на решение является наиболее принципиальным отличием этого подхода от других методов работы.

Идеология краткосрочной терапии, ориентированной на решение, сложилась еще к концу 1970-х годов, но его развитие в течение 1980-х и начале 1990-х годов сопровождалось активным по-иском различных вариантов наиболее точной и последовательной концептуализации постклассических идей. Становление модели, разработанной в Милуокском центре, проходило в несколько этапов. Условно можно выделить ранний и поздний этапы разработки этой модели.

Основные теоретические положения

Краткосрочная терапия, ориентированная на решение, представляет собой развитие классической системной семейной терапии. Ее своеобразие заключается в том, что, сохраняя в качестве центрального принцип системности, она основывается на его дальнейшем развитии, ассимилируя идеи современной постклассической теории познания, а также семиотики, постмодернизма, пост-структурализма.

Ключевые принципы краткосрочной терапии, ориентированной на решение:

1. Фокус терапии - решение, а не проблема. Более конструктивным для достижения стратегической цели терапии - желаемого изменения - является фокус на цели, которую хотел бы достичь клиент. Это следует из принятия конструктивистского взгляда на реальность. Терапевт, изначально «воспринимающий» семью как проблемную и затрачивающий определенные усилия для «прояснения характера и причин проблемы», тем самым невольно утверждает клиентов в проблемном статусе. Это удлиняет путь к нахождению решения и тормозит выстраивание и реализацию продуктивных жизненных стратегий самой семьей. С самого начала процесс терапии должен определяться и направляться детально выявленным представлением клиентов о желаемой ситуации, необходимым решением.

2. Сфокусированность на настоящем и будущем. Терапия базируется на сегодняшнем описании проблемы и желаемом будущем клиентов. Желание обсуждать историю проблемы уважается, никогда не оспаривается, но не становится целью терапии. Прошлое можно использовать как средство изменения, выявляя и опираясь на позитивные моменты уже совершенного, полученный опыт преодоления или частичного достижения цели, на успехи и достижения в других сферах жизни (не относящихся к проблеме), которые могут быть зачислены в потенциал клиента (прежде всего им самим) и т.п.

3. Конструктивистский взгляд на реальность. Учет циркулярной зависимости между конкретными поведенческими проявлениями человека (фактами) и внутренними понятийными структурами (фреймами), посредством которых он воспринимает себя и свою жизненную ситуацию, ведет к отказу от представления о единой, неизменной, фиксированной реальности. Желаемая ситуация клиентов в этом смысле является для терапевта по крайней мере такой же реальностью, как и «проблемная».

4. Изменения в жизни клиента (семьи) постоянны и неизбежны.

Исходит из того, что изменения в живой системе происходят постоянно и неизбежно. По сути, это означает убежденность в том, что изменения есть всегда - и внутри, и вне терапии, что они происходят между сессиями, поэтому главная задача терапевта - выявить их, присоединиться к ним, фасилитировать их, превратить их в основу тех перемен, которые необходимы клиентам для достижения желаемой цели. При этом опора на изменения означает также и такую логику взаимодействия терапевта с клиентами, которая изначально исходит (ориентируется) из возможности клиентов достигать изменений.

Клиент является экспертом в своей проблеме и необходимой цели, терапевт - фасилитатор процесса определения цели, построения средств ее достижения.

Терапевт в этом подходе не является экспертом по интерпретации проблемы. Он избегает аналитической позиции в понимании и исследовании проблемы. Он является экспертом по органи-зации взаимодействия, ориентированного на решение, на выявление потенциала и продуктивных (в контексте желаемой цели) стратегий клиента. Содержательное развитие терапевтического процесса не определяется экспертными представлениями терапевта о необходимом функциональном состоянии семейной системы. Именно идеи и представления клиентов о том, что необходимо, сформулированные на языке их реальной активности и внутрисемейного взаимодействия, являются такой терапевтической целью. При этом опыт показывает, что терапевтические цели, простраива-емые с помощью терапевта, по содержанию весьма близки теоретическим представлениям о функциональности классической системной семейной терапии.

Цели терапии специфичны, реалистичны, измеряемы, краткосрочны, достигаемы, бросают вызов клиенту и его потенциалу развития.

Краткосрочная терапия ориентирована на достижение конкретных целей, а не таких, например, как личностный рост и т.п. Именно достижение конкретных наблюдаемых поведенческих из-менений считается основной целью и показателем эффективности терапии. При этом решающим для развития терапевтического процесса является первое минимальное поведенческое изменение, которое совершает клиент для принятия желаемого решения, достижения желаемой жизненной ситуации. Этот момент является поворотным для терапевтического процесса. Поэтому процесс терапии условно можно разделить на два смысловых отрезка:

первый - выявление желаемого (вместо проблемного) положения дел и принятие его клиентом в качестве терапевтической цели;

второй - пошаговое приближение к желаемой ситуации. В данном подходе всегда говорят на языке конкретных поведенческих задач в контексте желаемой цели клиента.

Основные приемы и техники

ДЕКОНСТРУКЦИЯ ПРОБЛЕМЫ

Нормализация - техника, аналогичная классической технике нормализации. Ее основная задача - такое воздействие на видение клиентами своей ситуации, которое позволяет воспринимать ее в большей степени как «часто встречающуюся», «обычную для этого возраста», «естественно возникающую в подобной ситуации». Это позволяет «встраивать» проблему в ряд обычных жизненных трудностей, поддающихся разрешению, и не рассматривать как признак серьезного неблагополучия или жизненного «падения» клиентов, блокирующий необходимую активность, направленную на изменение своей ситуации.

Экстернализация проблемы - отделение проблемы от личности или характера клиента, вынесение ее за пределы его персональной ответственности как что-то внешнее по отношению к нему. Это позволяет, отделив эту «внешнюю часть» и сняв чрезмерную ответственность или стыд клиента, более эффективно ставить вопрос о его контроле над собственной жизненной ситуацией. Например, говорят о «нападении» страхов и подготовленности клиента к этому нападению, о «воздействии привычки и противостоянии этому воздействию», локализуют трудности в области «обычно повторяющихся спадов настроения» и обсуждают подготовленность к этим периодам жизни и то, что можно делать тогда, когда они «отступают».

Переопределение проблемы, ее переименование - максимальное использование возможностей, которое дает иное называние, определение проблемы и, в частности, позитивное переопределение. То есть использование идеи о том, что любое качество или особенность имеет полезную или эффективную сторону в определенных обстоятельствах или в определенных масштабах (напористость - высокая ответственность за достижение цели, ложь - щадящая по отношению к другим линия поведения, замкнутость - деликатность, ненавязчивость и т.д.). Например, проблема с навязчивой чистоплотностью мужа воспринимается иначе после комментария о том, что эти качества очень пригодятся тогда, когда клиентке придется ухаживать за будущим грудным ребенком.

«Нетотальность» проблемы - все техники, позволяющие, выявить «зоны», в которых проблема не представлена или ощущается в меньшей степени - время дня, место, время года, жизненные сферы, где проблемность не проявляется или отсутствует, сфер, где клиент успешен, несмотря на проблему. Это позволяет, во-первых, осуществить интервенцию, изменяющую самовосприятие клиентов как «глубоко проблемных», а во-вторых, использовать эти сведения при построении исключений (см. ниже вопросы об исключениях).

Выявление связи проблемы с другой проблемой - интервенции, направленные на снижение проблемности в восприятии клиентов за счет обнаружения связи данной проблемы с другой проб-лемой жизненной ситуацией и следствиями уже существовавшей ситуации. Это объективирует проблему, позволяет снять тревогу и чувство вины, использовать уже существующие стратегии преодоления трудностей. Например, неуспех девочки у мальчиков, переопределенный как трудность в построении контактов вообще (которые наблюдаются и в ее общении с девочками), позволяет увидеть трудность более конструктивно и работать над поиском более конструктивных стратегий, чем переживание своей непривлекательности.

Полезность проблемного опыта - подход к проблемам, существовавшим в прошлом, или к другим проблемам, существующим в настоящем, как к источнику нового опыта и умений, полезных для преодоления актуальных трудностей.

КООПЕРАЦИЯ, УСТАНОВЛЕНИЕ СОТРУДНИЧЕСТВА С КЛИЕНТОМ

Выявление особенностей клиента, его образа жизни - необходимый этап установления контакта, позволяющий составить более широкое представление о жизненной ситуации и потенциале кли-ента, чем беседа, ориентированная на исследование проблемы. Это предполагает настроенность и готовность терапевта выразить интерес ко всем «сильным», непроблемным сторонам жизни клиента.

Лингвистическое соответствие клиенту - это не только определенный строй речи, использование речевых оборотов и выражений, близких клиентам, но и построение решения на языке и в контексте жизни клиентов («чудесный вопрос»).

Выражение уважения, комплименты - выявление и акцентирование достижений, положительных качеств, умений клиента и т.п. Стратегическая цель комплимента на этапе установления со-трудничества - не только высказывание уважения и поддержки, но и неявное указание на сильные стороны как потенциал для изменения в широком смысле (пока не конкретизированный).

ОСНОВНЫЕ ТИПЫ ВОПРОСОВ

Вопросы об исключениях из «проблемного» хода жизни (прошлого, настоящего). Цель таких вопросов - выявить тот пласт фактов из жизни клиентов, которые они сами могут воспринимать как исключение из проблемы и которые терапевт может переопределить в качестве таковых (что, однако, требует проверки у клиентов). Например: когда началась проблема, сколько времени удавалось справляться без нее (с воспитанием ребенка, работой), строить семейную жизнь без глубоких конфликтов и т.п.? В какие периоды жизни дела обстоят чуть лучше? В какое время суток боль и напряжение ощущается все же чуть меньше? Это позволяет, во-первых, изменить самовосприятие клиентов как «проблемных» и, во-вторых, создать задел для осознания и использования клиентом уже существующих в его арсенале и работающих стратегий поведения.

Вопросы о способах преодоления и достижения в прошлом или в настоящем. Цель таких вопросов - актуализация опыта преодоления, совладания, который наверняка есть в жизни каждого человека, и «подключение» этого опыта к решению актуальной жизненной проблемы. Например: как удалось справиться с тем периодом депрессии, который был у вас после окончания университета? Как вам удается так долго существовать с этой болью и все же продолжать жить и работать? Чему научил вас тот жизненный кризис, о котором вы упоминали? Вы находитесь в этом конфликте уже месяц. Благодаря чему вам все же удается удерживаться на работе?

"Чудесный" вопрос - наиболее известная техника. Она нацелена на построение клиентами ясной, насыщенной конкретными деталями картинки той жизненной ситуации, которую они хотели бы получить, когда проблема будет решена.

Содержание вопроса следующее. Клиентов просят представить, что после того, как они побывали на терапевтическом приеме, провели вечер и т.д. (обычно детально воссоздается реальная жизненная ситуация клиентов, подводящая их к главному последующему вопросу, снимающая напряжение и пр.), они пошли спать. Далее их просят представить, что во время сна произошло чудо - проблема, которая их беспокоит, волшебным образом исчезла. (Обычно терапевт вербально и невербально комментирует необычность, «забавность» этого предположения.) Однако, поскольку клиенты спали, они не знают об этом. Далее следует главный вопрос: как, по каким признакам они поймут, проснувшись утром, что чудо произошло и пробле-мы больше нет? Такой способ задавания вопроса ориентирован на максимальное выявление поведенческих паттернов клиентов при построении картинки желаемой для них жизненной ситуации.

Шкалирование - еще одно ноу-хау подхода. Эта техника используется как совместно с вопросом о чудесном изменении, так и самостоятельно. Диапазон ее использования очень широк. Но главная ее цель - перебросить мостик от проблемного к непроблемному существованию, продолжить конкретизацию задач клиента, наполнить реальным содержанием наиболее актуальный первый шаг к изменению ими своей жизненной ситуации, то есть обеспечить уже реальное пошаговое движение клиентов от проблемного состояния к желаемой ситуации. Именно посредством этой техники осуществляется перевод общих целей (построенная ситуация чуда) в конкретные задачи, сформулированные на языке конкретных поведенческих действий (необходимые для изменения конкретные шаги). Техника состоит в том, что клиентам предлагают представить шкалу, на верхних делениях которых (например, на 10) располагается «чудесная ситуация», а на нижних (на 0) - ситуация прямо противоположная, самая неблагоприятная. На этой шкале клиентов просят «разместить» свою жизненную ситуацию. (Шкалы, их шаг, количество делений и пр. легко модифицируются и могут быть очень разнообразными в зависимости от конкретного контекста терапевтической ситуации. Детям вместо делений с цифрами можно рисовать картинки, отражающие градацию состояний, достижений и пр.) Такое размещение позволяет:

1) получить универсальное, конвертируемое (цифровое, а не аналоговое, см. «Теорию коммуникации») выражение актуального состояния клиентов - вместо заведомо отличающегося у терапевта и клиентов, строящегося на аналоговой информации и теряющегося при считывании представлений и догадок об этих представлениях;

2) самому клиенту выразить и осознать степень приближенности к желаемой ситуации;

3) психологически встроить актуальную жизненную ситуацию в единый с «чудесной» ситуацией континуум, переопределив тем самым первую как некоторое, пусть пока небольшое, но приближение ко второй;

4) задать минимально необходимый шаг для продвижения изменений в жизни, которое приблизило бы к желаемой ситуации.

Созданная шкала используется далее как необходимый инструмент на протяжении всего процесса терапии. Именно на ее основании строится представление о минимальном изменении (одном шаге по шкале), которое необходимо совершить для приближения к цели.

Техника одного шага: в соответствии с принципом решающего значения минимального конкретного поведенческого изменения (и, соответственно, изменения в восприятии себя и ситуации), для запуска всего процесса терапевтического изменения строится картинка той жизненной ситуации, которая на один (на половину, на два) балла «выше» по шкале, чем сегодняшняя. В процессе ее построения происходит дальнейшая конкретизация необходимых для изменения шагов - от общей картинки улучшения до конкретного действия, которое должно быть произведено к следующему приему у терапевта.

Техника изменения ключа разработана на ранних этапах краткосрочной терапии. В более позднем варианте ключом можно считать переопределение ситуации, обратную связь, которую терапевт всегда дает в конце приема вместе с заданием. Основная задача «ключа» - создать паттерн различия, порождающего различие - в восприятии ситуации посредством ее переопределения и совершения поведенческого шага, обеспечивающего опыт различающейся ситуации.

Техника комплимента ~ обратная связь обычно в конце приема (хотя комплименты используются и на более ранних этапах работы), позволяющая обобщить сильные стороны и потенциал клиента. Подчеркиваются именно те качества, возможности, достижения, которые, с точки зрения терапевта, могут быть основанием для необходимых усилий по изменению. В этом смысле ГОВО-РЯТ о передаче клиентам стратегического комплимента.

Терапевтическая метафора. Юмор, анекдоты, истории из практики, использование личного опыта, техника переименования и называния проблемы - во всех этих элементах работы используется возможность емкого и образного переопределения ситуации, предоставления примера или способа разрешения ситуации, дающаяся (не явно, не дидактически или консультационно, а именно терапевтически) некий возможный алгоритм поведения в той или иной проблемной ситуации, что обычно воспринимается клиентами более адекватно и продуктивно. Рассказывание историй сближает краткосрочную терапию с нарративной.

Техника неявного внушения. Различные техники суггестивного характера, позволяющие осуществить неявную настройку клиента или передачи информации, - это техники особого построения предложения (фразы) - часто грамматически неверного, но работающего на уровне смысла. Самым простым примером является использование глаголов будущего времени и совершенного вида при описании действий в ситуации чуда (переход от «вы бы сделали то-то и то-то» к «вы сделаете то-то»), а также различные приемы разбивания фразы на разные смысловые куски, реагирование на часть фразы клиента, техника пауз и т.п.

Направление к изменениям с помощью одобрения, принципы - способы выявления и поддержания изменений (выявление самых маленьких изменений, привлечение мнения других к выявлению успеха и т.п.). Буквально они расшифровываются как «выяви - усиль - подкрепи - начни сначала». Таким образом описывается логика поведения терапевта со второго приема - того, на котором удается отследить то или иное изменение к лучшему. Все эти изменения должны быть

Выявлены - то есть информация должна быть извлечена;

Усилены - должна быть получена детальная информация о том, когда, кто и что делал для появления «сработавших», а значит, полезных для клиента паттернов поведения;

Подкреплены - техника подкрепления успехов путем их акцентирования и «отыгрывания» терапевтом;

Найдены снова и снова - терапевт всегда пытается найти еще признаки успеха или новый успех.

Техники вызывания способности клиентов решать проблему и стимуляция активности:

Техника пари;

Техника предсказания;

Техника отслеживания клиентом улучшений, способов преодоления проблемных побуждений.

Использование возможностей команды:

Открытое обсуждение ситуации и потенциала клиентов командой терапевтов;

Групповые решения проблемы, решения «на выбор».

Домашние задания. В данном подходе ими становятся либо определенные шаги, выработанные в результате продвижения по шкале (см. выше), либо специально сформулированное задание те-рапевта. Основная задача - дать возможность пережить опыт изменения, иного состояния дел.

Краткосрочная терапия невозможна в принципе, так как клиент накапливал свои проблемы годами. Следовательно, чтобы распутать этот клубок потребуется длительное время. Прежде всего стоит сказать о том, что хронический характер трудностей проистекает из-за замкнутости круга, который их поддерживает. Трудности в настоящем появляются и появляются, вне зависимости от причин, которые вызывали их когда-то. К примеру страх перед аудиторией влечен телесную скованность, кратковременные нарушения памяти. Те в свою очередь подтверждают катастрофические мысли, вызывая скованное поведение. Отсюда - невнимательность аудитории и недостаток поддержки или же наоборот - чрезмерно повышенный интерес к лектору. Страх еще больше увеличивается. Если разомкнуть этот круг в любом месте, то 5-10 повторений терапии приведет к полному исчезновению страха перед аудиторией. Бывает, что порочный круг гораздо сложнее. К примеру, отношение к удачному выступлению как к случайности, а к провалу, как к закономерности. В таких случаях порочный круг разрушить тоже можно, только понадобится больше сессий - около 10, а также 60-100 часов самостоятельной работы.

Краткосрочная терапия не дает надежного результата, так как не способна повлиять на глубинные корни. Такая терапия подразумевает под собой четкую задачу формирования адаптивных навыков. Если он хорошо закреплен, то полностью уже никогда не забывается. Простейшим примером может послужить езда на велосипеде - даже через 30 лет после небольшой адаптации человек легко сможет воспользоваться транспортным средством. Существуют также не только порочные круги, но и круги адаптации. Новый опыт или навык рождает новое поведение, более удачно, адаптивное поведение ведет к достижению результата, образуется обратная связь, которая, опять же, меняет мировоззрение. Далее возникает мотивация приобретать новые навыки. Таким образом позитивные изменения расходятся в жизненном поле как круги по воде. В "отношенческой" терапии может возникнуть некоторое улучшение, однако оно зачастую ненадежно. Клиент встречает доброжелательного врача-терапевта и окрыляется надеждой. Только вот скорая встреча на улице с хамом или же злым знакомым быстро "излечат" от окрыленности.

Краткосрочная терапия должна быть жесткой и болезненной, ведь в ее основе лежит эмоциональная интенсивность. Любая теория дает инструмент и понимание того, где и как именно его применять. В психологии есть специальный термин - канальный фактор. Под ним понимают внешне незначительный элемент ситуации, который приводит к большим эффектам в поведении. Это маленькое обстоятельство является проводящим путем для реакции, которая ранее сдерживалось какой-то силой. В студенческом городке мало кто откликался на призывы о прививках, а вот размещение на листовках схемы прохода к медпунктам увеличила количество посещений в 30 раз! Муж перестал класть деньги в тумбочку для жены, а стал отдавать прямо ей, глядя при этом в глаза. Такой подход решил проблему признания власти и благодарности, что являлось источником семейных конфликтов и даже сексуальных дисфункций на протяжении нескольких лет. В этой истории тумбочка перестала быть членом семьи, несущим ответственность за бюджет. Образовался канал для нескольких поведенческих реакций. Теория Курта Левина для краткосрочных и эффективных решений была создана не зря!

Краткосрочная терапия - одна из форм гипноза. Это миф, так как краткосрочная работа требует максимальной концентрации на проблеме. Такое состояние можно даже назвать трансовым. Однако ключевым отличием является то, что такая сосредоточенность является свободным выбором клиента, а не навязана извне. Это не погружение в бессознательность для внушения гипнотизером. Людям, требующих зрелищ, нужна внешняя эффектность, а не эффективность, поэтому-то и подавай ей театральность: гипноз, расстановки по Хеллингеру, горячие стулья и т.д. Эффектные же методы просты и скучны, как молоток, который служит еще с незапамятных времен. Скучный тренинг навыков слушания и обратной связи тем не менее дает результаты и в супружеских конфликтах, и в конфликтах на работе, в общении детьми. Аутотренинг нуден? Зато он может помочь и при нарушениях пищеварения и сна, при подготовке к спортивным состязаниям.

Краткосрочная психотерапия не работает со связкой клиент-терапевт и глубинными проблемами переноса. В реальности существует множество моделей краткосрочной психоаналитической терапии, первая из которых была предложена еще Фрейдом в его труде "Анализ конечный и бесконечный". В дальнейшем психологи создавали собственные модели с целью сократить сроки, стоимость и увеличить надежность терапии. В дальнейшем, конкурируя с поведенческой терапией, психоанализ стал развивать долгосрочность в качестве конкурентного преимущества. Таким образом зашоренные европейцы и одинокие американцы обрели глубокие личностные отношения. Однако не стоит считать психоанализ идеальным образцом психотерапии, которому надо слепо во всем подражать.

Краткосрочная терапия сродни чудесному исцелению. Чудес не бывает, а большинство "чудесных" случаев произошли благодаря длительной работе над собой человека. К специалистам люди приходят в напряженном эмоциональном состоянии, с большой надеждой на результат с сотнями неудавшимися попытками решить проблему иначе. Талант психотерапевта заключается в интуитивном нахождении канальных факторов. Таким образом, буквально хлопнув в ладоши, терапевт вызывает в жизни человека лавину перемен, которые происходят в дальнейшем уже без участия врача. Применения теории поля К.Левина дает возможность не действовать наудачу, а вычислять эти канальные факторы.

Краткосрочная терапия доступна каждому. Может показаться, что краткосрочная терапия весьма привлекательный товар, так как весьма рациональна, однако это не так. К клиенту и самому терапевту выдвигаются серьезные требования. Прежде всего надо ясно и четко обозначить задачи и распределить их по степени важности. Далее следует реально ограничить время, выделяемое для решения задачи. Важно, чтобы терапевт обладал диагностическими умениями в нужной степени и между ним и пациентом сложился твердый контакт. Необходимо, что терапевт и клиент не сбивалось мышление - необходима предельная концентрация на одной проблеме. Тут кроется парадокс. С одной стороны краткосрочная терапия привлекает к себе людей, которые хотят всего, сразу и побыстрее, а с другой именно их жадность и не дает им расставить приоритеты, сосредоточив внимание на одной или двух по-настоящему важных задачах.

Краткосрочная терапия мешает личностному развитию клиента. Целью терапии является вызов положительных изменений. Когда это удается, позитивные изменения происходят одно за другим, аналогично и улучшения в человеке нарастают, все функционирование человека пересматривается и меняется. Однако это происходит лишь тогда, когда прорабатывается действительно важная задача развития или симптом, который его тормозил. Такая терапия вызывает у клиентов зависимость, так как она директивна. Не стоит считать краткосрочную терапию целиком построенной на директивности. Одно дело, когда терапевт выступает безусловным авторитетом и выступает знатоком всех вопросов (что в принципе невозможно), совсем другая картина в случае, если терапевт договаривается вместе с клиентом провести ряд процедур на партнерских основаниях, при этом проверяется эффективность действий с помощью критериев, близких и понятных всем. Директивность вовсе не исключает отношения, построенные на равенстве и уважении.

Краткосрочная терапия подразумевает стандартизацию процедур и отсутствие творческого подхода. Согласно этому мифу такой терапией может заниматься любой, стоит лишь овладеть необходимым инструментом. Однако это неправда. Одним из главных принципов краткосрочной терапии является максимальная приспособленность к конкретному человеку и окружающей его среде. Такая работа базируется на нестандартных решениях.

Уже многие годы ведется дискуссия о том, сколько времени должно уходить на эффективную психотерапию. Хотя Фрейд был несколько категоричен, считая, что психоанализ должен проводиться шесть месяцев в год, в перспективе, по мере усовершенствования метода, можно было бы ожидать, что время, необходимое для психотерапии, будет уменьшаться. Некоторые из первых последователей Фрейда (Ferenczi & Rank, 1925) даже экспериментировали, пытаясь сократить продолжительность психотерапии. Однако большинство психоаналитиков относились к этим попыткам не слишком одобрительно. Фактически с ростом популярности и усовершенствованием психоанализа продолжительность психотерапии даже увеличивалась, особенно в США. Еще 40 лет назад было отмечено: «В течение последних 50 лет психоанализ становится все более массовым; продолжительность индивидуального лечения все увеличивается, достигая иногда 5, 10, а то и 15 лет» (Schmideberg, 1958).

Только совсем недавно краткосрочная психотерапия заняла подобающее ей место. Этому способствовали несколько факторов. Доминирование психоанализа и родственных ему психодинамических взглядов сформировало представление о том, что эффективная психотерапия должна быть продолжительной. Поскольку личные проблемы пациента, как считалось, развиваются в течение многих лет, на достижение ощутимых позитивных результатов требуется достаточно продолжительный период времени. Этому представлению сопутствовала убежденность в том, что пациенту можно помочь, лишь способствуя постижению неосознанных конфликтов, явившихся причиной его трудностей. Такая психотерапевтическая работа не терпела спешки; это был длительный процесс, который могло прервать лишь безнадежное положение пациента и его самостоятельный уход. Преждевременная попытка раскрытия вытесненного материала могла также привести к прорыву защит пациента и дезинтеграции личности. Кроме того, отказ от поиска источников невротических трудностей и исключительно симптоматическое лечение, в конечном счете, могли привести к возникновению замещающих симптомов. Последнее часто служило поводом для критики поведенческой психотерапии со стороны аналитически ориентированных психотерапевтов, хотя в дальнейшем критика звучала все реже.

Иными словами, эффективная психотерапия должна была быть интенсивной, реконструктивной и продолжительной. Под краткосрочной психотерапией, напротив, подразумевалась директивная психотерапия, которая считалась менее эффективной, показанной слабо мотивированным клиентам. С традиционной психодинамической точки зрения подобная психотерапия дает лишь временное облегчение.

Несмотря на эти общепринятые представления об эффективности именно продолжительной психотерапии, предпринимались попытки сократить ее длительность. Ференци и Ранк в 1920-х годах были первыми, кто стал разрабатывать сокращенную форму психотерапии (Ferenczi & Rank, 1925). Затем наиболее значимой была аналогичная попытка двух выдающихся психоаналитиков Франца Александера и Томаса Френча (Franz Alexander & Thomas M. French, 19469) -- директора и заместителя директора Чикагского института психоанализа. Александер, в частности, поддерживал стремление сократить продолжительность психотерапии и повысить ее эффективность. Однако коллеги Александера не приветствовали его работу в этом направлении. По всей видимости, мало кто из психоаналитиков желал снижать «высшую пробу чистейшего золота» психоанализа, примешивая к нему «низкопробный металл» краткосрочной психотерапии. Многие аналитики предпочитали не слышать откровенные критические замечания Александера.

В последнее время многие психоаналитики, озадаченные заметным несоответствием между продолжительностью лечения, частотой сеансов и психотерапевтическими результатами, почувствовали необходимость тщательного критического пересмотра психотерапевтических факторов.

Иногда одна-две психотерапевтические беседы, полные эмоционального опыта и глубинной проработки, могут стать для пациента большим откровением, чем многомесячный анализ. Видели не одного пациента, который, под влиянием нескольких бесед, приобретал способность самостоятельно преодолевать жизненные трудности и получать опыт, ранее ему недоступный; и этот новый опыт оказывал на его личность такое влияние, какое во многих случаях оказывал продолжительный психоанализ (Alexander, 1944).

Два года спустя, во введении к книге «Психоаналитическая психотерапия. Принципы и применение» (Psychoanalytic Therapy. Principles and Application), Александер писал: «Некоторые психоаналитики заявляют, что быстрые психотерапевтические результаты не могут свидетельствовать о глубоких изменениях в динамической структуре личности, что для достижения фундаментальных изменений требуются годы. Другие объясняют отсутствие психотерапевтических результатов длительного анализа “сопротивлением” пациента. Они удовлетворяются заявлением о том, что пациент “проанализирован не полностью”, и убеждены, что дальнейшее лечение, в конце концов, принесет желаемые плоды. А затем, если изменения все-таки не происходят, оправдывают себя тем, что называют пациента “скрытым шизофреником”» (Alexander & French, 1946).

В 1940-е годы были опубликованы еще несколько работ, в которых были отражены попытки модифицировать психотерапию с целью сокращения ее продолжительности. Фроман (Frohman, 1948), к примеру, описал использованные им в клинике методы в книге, которую он назвал «Краткосрочная психотерапия» (Brief Psychotherapy). Он придерживался в некотором отношении эклектического подхода, который адаптировал в соответствии с требованиями конкретного случая. Фроман утверждал, что обычно бывает достаточно 20-30 часов психотерапии. Однако его работа не оказала существенного влияния на теорию и практику в этой области.

Еще один вариант был предложен Херцбергом (Herzberg) в 1946 году. Херцберг назвал свой подход активной психотерапией. Одной из особенностей данного метода было то, что психотерапевт предлагал пациенту определенные задания. Хотя психотерапевт был призван играть активную роль, утверждалось, что независимость пациента развивалась благодаря выполнению им разнообразных заданий. Нетрудно уловить сходство этого метода с такими разработанными позже приемами поведенческой психотерапии, как репетиция, выполнение домашних заданий. Согласно Херцбергу, необходимость выполнять задания не позволяет пациенту попусту тратить психотерапевтическое время и испытывать такой же комфорт, как при психоанализе. По сравнению с последним, длительность психотерапии была значительно сокращена. Несмотря на свежесть и смелость идей Херцберга, еще очень долгое время его работы нигде не упоминались. Ганс Айзенк (Hans Eysenck) указывал, что находился под большим влиянием взглядов Херцберга, но «тщетно пытался найти какие-либо упоминания [его работ] в американской литературе».

Есть и другие примеры модификаций и новых подходов в психотерапии, оставшихся практически незамеченными или получивших определенное признание только спустя годы. Отчеты об использовании методов обусловливания можно было найти в 1920-х (Franks, 1969; Yates, 1970) и в 1940-х годах (Salter, 1949), однако, по-видимому, тогда дух времени не благоприятствовал положительным отзывам о них. Только в последние 30 лет поведенческие методы стали занимать подобающее им место; кроме того, в последние годы растет популярность когнитивно-поведенческих методов.

Несмотря на описанные выше новаторские попытки, краткосрочная психотерапия до сих пор считается скорее поверхностной. Однако за последние 30 лет отношение к ней существенно изменилось. Нельзя точно сказать, что именно послужило причиной этого изменения: оказал влияние целый ряд факторов. Кратко охарактеризуем их.

В целом можно сказать, что последние годы в области психотерапии происходит популяризация и демократизация. Однако интенсивная долгосрочная психотерапия -- дорогое предприятие, доступное далеко не каждому. Фактически ее может себе позволить лишь избранное меньшинство. Однако в связи с ростом потребности в психологической помощи, особенно в период после Второй мировой войны, стали предприниматься попытки модификации и модернизации психологического обслуживания с целью удовлетворения нужд не охваченных до сих пор слоев населения. В отчете Объединенной комиссии по психическим болезням и психическому здоровью (Joint Commission on Mental Illness and Health, 1961) отмечался ряд недостатков нашей системы профилактики психических заболеваний и кадров, работающих в этой сфере. Отдельно упоминался психоанализ в связи с необходимостью длительной подготовки психотерапевтов и длительностью лечения, которые существенно ограничивали его реальный и потенциальный вклад в удовлетворение потребностей общества. «Он эффективен главным образом для лечения ограниченного числа тщательно отобранных дееспособных, не требующих госпитализации пациентов» (Joint Commission on Mental Illness and Health, 1961, р. 80). Несомненно, для районных центров по профилактике психических заболеваний, созданных в соответствии с рекомендациями комиссии для разработки более эффективных методов лечения, необходимо подготовить новые кадры.

Развитие системы профилактики психических заболеваний, начавшееся в 1960-х годах, принесло с собой ряд свежих идей, таких как кризисное вмешательство, круглосуточная служба экстренной помощи, работа консультантов из числа местного населения и лиц со средним специальным образованием и т. д. Вместе с этими попытками инновации возрос интерес к сравнительно непродолжительной психотерапии.

С развитием сети служб профилактики психических заболеваний и с увеличением масштабов подготовки работников разного профиля клиентура психотерапевтических учреждений не только расширилась, но и изменилась. Психотерапия больше не считалась чем-то, предназначенным для «богатеев или сумасбродов», если цитировать один популярный журнал. Она стала рассматриваться как метод лечения, доступный практически любому человеку, и перспективы ее развития связывались с непродолжительными психотерапевтическими встречами. В ряде форм психотерапии, разработанных в 1960-е годы, использовался психоаналитический подход; здесь можно упомянуть некоторые из них.

Беллак и Смолл (Bellak & Small, 1965) разработали краткосрочную психотерапию, представляющую собой неотложную круглосуточную помощь. Человек, находившийся в кризисном состоянии, мог незамедлительно получить помощь, не будучи включенным в списки ожидания. Для оказания психотерапевтической поддержки в момент кризиса имеется несколько оснований.

1. Некоторые люди не склонны обращаться за помощью по окончании острого кризиса.

2. Человек, получающий поддержку в период кризиса, способен быстрее вернуться к прежнему уровню адаптации.

3. Вмешательство в момент кризиса может также выполнять превентивную функцию, предотвращая закрепление или усугубление дезадаптации.

Количество сеансов, которое использовали Беллак и Смолл, колебалось от одного до шести. Поскольку такая психотерапия крайне непродолжительна, психотерапевт должен быть особенно бдительным во взаимодействии с клиентом. Он должен быстро оценивать сильные и слабые стороны, жизненную ситуацию, а также формулировать проблему. Активная роль психотерапевта описывается следующим образом:

При краткосрочной психотерапии у психотерапевта нет времени на ожидание инсайта; он должен сам стимулировать инсайт. У него нет времени ждать прогресса, он сам должен способствовать прогрессу. А там, где эти базовые аспекты психотерапевтического процесса не обнаруживаются, он должен изобрести альтернативы (Bellak & Small, 1965).

Еще одна форма краткосрочной психотерапии была разработана группой специалистов из Психоневрологического института Лэнгли Портер (Langley Porter Neuropsychiatric Institute) в Сан-Франциско (Harris, Kalis, & Freeman, 1963, 1964; Kalis, Freeman, & Harris, 1964). Как и при других видах краткосрочной психотерапии, акцент здесь делался на узкую направленность психотерапевтического процесса. Хотя различные формы краткосрочной психотерапии предполагают разную направленность, для всех характерна эта избирательность. Харрис и его коллеги (Harris, Kalis, & Freeman, 1963, 1964) подчеркивали, что необходимо выяснить, почему именно сейчас пациент обратился за помощью. Таким образом, психотерапевтические усилия концентрировались на актуальном кризисе, препятствующем нормальному течению жизни пациента. Психотерапия должна была проводиться в период кризиса; при этом акцентировалась активная роль психотерапевта. Хотя авторы не рассматривали краткосрочную психотерапию как метод лечения, подходящий для всех пациентов, они полагали, что семи или менее сеансов вполне достаточно по крайней мере для двух третей обратившихся к ним.

Можно упомянуть и еще одну форму краткосрочной аналитически ориентированной психотерапии, поскольку она несколько отличается от двух подходов, описанных выше. Эту форму психотерапии разработал Сифнеос (Sifneos, 1965, 1981). Данный метод создавался для ускоренной работы с лицами, имеющими неярко выраженную невротическую симптоматику. Продолжительность лечения колебалась от 2 до 12 месяцев при еженедельных встречах с психотерапевтом, в задачи которого входило сосредоточение внимания на конфликтах пациента, лежащих в основе его симптомов. Характерологические проблемы, имеющие глубокие корни (например, пассивность или зависимость), не затрагивались. Хотя роль психотерапевта сравнивалась с ролью «неэмоционально вовлеченного учителя», трудно представить, как психотерапевт может оставаться эмоционально отстраненным, если психотерапия длится целый год. Сифнеос также делает акцент на соответствующем подборе пациентов, что ограничивает практическую ценность его подхода. Кроме того, психотерапию, которая может длиться целый год, можно назвать краткосрочной только в сравнении с длительной психотерапией, а многие вообще не считают ее таковой.

В 1960-е годы появились и другие публикации, посвященные краткосрочной психотерапии, что свидетельствовало о возрастающем интересе к этому направлению (Haskell, Pugatch, & McNair, 1969; G. Jacobson, 1965; Malan, 1963; Rosenbaum, 1964; Swartz, 1969). Во многих работах указывалось, что точкой сосредоточения психотерапевтических усилий должна являться актуальная проблема или кризис. Авторы некоторых публикаций устанавливали определенные ограничения на продолжительность психотерапии или на количество психотерапевтических сеансов, что позволило выделить такие виды лечения, как психотерапия, ограниченная во времени, и краткосрочная психотерапия.

В целом психотерапия, ограниченная во времени, -- это, как правило, краткосрочная психотерапия, с определенными ограничениями, наложенными на время или количество психотерапевтических сеансов. Например, клиенту с самого начала сообщают, что терапия завершится в определенный момент (например, на десятой встрече) или, что продолжительность психотерапии не превысит четырех месяцев. Так обычно происходит в исследованиях, направленных на сравнение эффективности различных форм психотерапии, однако в некоторых клинических и консультативных центрах также используются конкретные временные ограничения, и, по всей видимости, довольно успешно (G. Jacobson, 1965; Leventhal & Weinberger, 1975; Muench, 1965; Swartz, 1969). Манн (Mann, 1973, 1981) в своей работе также применяет лимит в 12 сеансов. Главное преимущество использования временных рамок заключается в том, что с самого начала оба участника знают об ограниченности запаса времени, в течение которого необходимо достичь как можно большего. Поэтому в их интересах использовать отведенное время конструктивно. Очевидно, что затягивания и бесцельные отклонения от главного при этом типе психотерапии непродуктивны.

В то же время многие психотерапевты практикуют краткосрочную психотерапию, не придерживаясь жестких временных рамок. В начале психотерапии они могут сообщить о возможном количестве сеансов или о наиболее вероятном моменте завершения работы. При этом представления пациента о продолжительности психотерапии остаются довольно туманными, но неопределенность этого вопроса все же уменьшается. Другие психотерапевты практикуют краткосрочную психотерапию, вообще не упоминая о временных ограничениях, поскольку психотерапия естественно завершается достаточно быстро или пациент сам принимает решение о ее завершении.

В описываемый нами период проводилось несколько исследований, направленных на сравнение краткосрочной психотерапии, ограниченной во времени, и психотерапии, не ограниченной во времени. В одной серии исследований было обнаружено, что психотерапия, ограниченная во времени, не менее эффективна двух других типов психотерапии, не имеющих временных рамок (Schlien, 1957; Schlien, Mosak, & Dreikurs, 1962). В другом исследовании были получены аналогичные результаты (Muench, 1965). Таким образом, в этот отрезок времени имели место, по крайней мере, несколько исследований, обеспечивших эмпирическое подтверждение эффективности краткосрочной психотерапии, хотя этим работам и не было уделено должного внимания.

Отчет Эвнета - исследование, отчет о котором был опубликован в 1965 году, поскольку оно отражает сложившееся к тому времени отношение психотерапевтов к краткосрочной психотерапии и служит подтверждением ее эффективности. Отчет Эвнета посвящен проекту, который был осуществлен в рамках коллективного страхования здоровья в Нью-Йорке (Group Health Insurance) и заключался в попытке предложить краткосрочную психиатрическую помощь 76 тысячам людей, имеющих медицинские страховки для получения помощи другого вида. Проект поддерживался Национальным институтом психического здоровья (National Institute of Mental Health) и финансировался Американской психиатрической ассоциацией (American Psychiatric Association) совместно с Национальной ассоциацией профилактики психических заболеваний (National Association for Mental Health). Поскольку традиционно психиатрическое лечение требует больших затрат, в пилотажном проекте лечение было ограничено 15 сеансами, хотя психиатры не получали никаких предписаний относительно типа лечения, подбора пациентов и т.д.

Для участия в исследовании были приглашены 2100 членов американской психиатрической ассоциации Нью-Йорка. Около 900 из них отказались. Большинство объясняли свой отказ следующими причинами: «Я не занимаюсь краткосрочной психотерапией», «Я занимаюсь только долгосрочной психотерапией», «Я занимаюсь только теми случаями, когда могу оказать реальную психотерапевтическую помощь, а четырехмесячное лечение не может принести ощутимых результатов» (Avnet, 1965). Другие указывали на свою убежденность в том, что в такие короткие сроки невозможно достигнуть психотерапевтического эффекта.

В проекте участвовали более 1200 психиатров, которые, по-видимому, руководствовались желанием проводить лечение, предусмотренное медицинской страховкой. Однако большинство из них были сторонниками долгосрочной психотерапии и скептически относились к краткосрочному лечению. Еще одно свидетельство недоверия психиатров к краткосрочной психотерапии -- их рекомендации по поводу продолжения лечения: «Практически всем пациентам, проходившим психотерапию в течение предписанного времени (94 %), было рекомендовано продолжение лечения» (Avnet, 1965).

В свете вышесказанного интересно отметить другие результаты этого исследования. Почти 30 % участвовавших в проекте психиатров в целях быстрого получения позитивных результатов адаптировали применяемые ими методы психотерапии. Они быстрее определяли свои цели, изменяли задачи, направляли свои усилия непосредственно на симптомы и в целом были более активны и директивны. Некоторые даже рассматривали это как опыт обучения и получали от него удовольствие. Таким образом, при определенных мотивирующих обстоятельствах некоторые психотерапевты могут использовать более гибкие и рациональные методы. То есть если в процессе обучения можно внести в практику психотерапевтов большую гибкость, новаторские приемы, социальную информированность и т. п., то появляется перспектива определенного прогресса.

Еще один интересный вывод из исследования Эвнета связан с оценками эффективности психотерапии, производимыми психиатрами, и с результатами заполнения опросников 740 пациентами примерно 2,5 года спустя после завершения психотерапии. Хотя субъективные оценки обладают сомнительной ценностью, они нередко использовались в прошлом и продолжают применяться в настоящее время (Seligman, 1996); поэтому о них стоит упомянуть. 80% пациентов заявили, что ощущают некоторое улучшение своего состояния, в том числе 17% пациентов указали на полное выздоровление. Оценки психиатров в этом отношении отличались незначительно. У 76% пациентов они обнаружили улучшение, в том числе у 10,5% -- полное выздоровление. Эти результаты, несомненно, свидетельствуют о том, что эффективность данного подхода оказалась ничуть не меньше эффективности долгосрочного лечения, и удивляют еще больше, если учесть явную предубежденность психотерапевтов против краткосрочных методов психотерапии. Таким образом, несмотря на то что критерии позитивных изменений оставляли желать лучшего результаты отразили, по крайней мере, некоторую удовлетворенность динамикой со стороны участников.

Заведующий кафедрой общей и клинической психологии БГУ, профессор кафедры психиатрии и медицинской психологии БГМУ, доктор медицинских наук В. А. Доморацкий

У каждого времени свои неврозы и каждому

времени необходима своя психотерапия.

В. Франкл

В последние десятилетия в психотерапии отчетливо прослеживаются две тенденции. Во-первых, это стремление к сближению различных методов и возникновение целого ряда интегративно-эклектических подходов, которые завоевывают все большее число сторонников. В. В. Макаров (2000) считает, что эклектизм является магистральным путем развития психотерапии в XXI веке, поскольку огромное, практически необозримое число методов и школ терапии приводит к необходимости заимствования в каждом направлении и школе самого важного и эффективного.

Во-вторых, это развитие краткосрочных, проблемно-ориентированных методов психотерапии. В их числе эриксоновская психотерапия и эриксоновский гипноз, краткосрочная стратегическая психотерапия, нейролингвистическое программирование, десенсибилизация и переработка движениями глаз, позитивная психотерапия и др. На наш взгляд, использование краткосрочного формата психотерапии в большинстве случаев является вполне оправданным. Сфокусированность на основных проблемах, четкая постановка цели, структурированность, терапевтический прагматизм, экономичность и достаточно высокая результативность в работе, которые отличают краткосрочные методы психотерапии - именно то, что наиболее актуально и востребовано при оказании психолого-психотерапевтической помощи в современных условиях. Особенно, когда речь идет о психотерапии, проводимой в условиях городской поликлиники, психоневрологического диспансера или психиатрического стационара. В системе государственного здравоохранения любая другая психотерапия, кроме краткосрочной, будет попросту профанацией, ведь существующие нормативы отнюдь не предполагают проведение длительной терапии. Например, учитывая средние сроки госпитализации и врачебную нагрузку, трудно представить себе, что пациент с невротическим расстройством за время пребывания в стационаре пройдет более 10 сеансов психотерапии. Впрочем, и в условиях частной практики краткосрочные методы психотерапии создают хорошую основу для успешной работы с наиболее распространенными невротическими и психосоматическими расстройствами, а также зависимостями.

Основной целью краткосрочной психотерапии является не выяснение скрытых мотивов или глубокие изменения личностных характеристик и эмоционального реагирования, а конкретная помощь в преодолении актуальных жизненных проблем клиентов, включая коррекцию их дисфункционального поведения и/или мышления и устранение болезненной симптоматики. В конечном итоге все это обеспечивает восстановление душевного и физического самочувствия нуждающихся в психотерапевтической помощи людей, до приемлемого для них уровня, субъективно переживаемого ими как состояние относительного (большего или меньшего) психического комфорта. Такого рода психотерапия ограничена во времени, и максимальное количество психотерапевтических сессий не превышает 20-24 (чаще 6-10). Подчеркнем, что любой краткосрочный подход может быть использован вновь, если пациент впоследствии обращается к психотерапевту для работы над другими проблемами.

Становление краткосрочной психотерапии происходило в жесткой конкурентной борьбе с другими, прежде всего психодинамическими и гуманистическими подходами. К. Граве (1994) относит их к раскрывающим, т. е. ищущим ответы на вопросы, почему и как возникли проблемы у обратившегося за помощью. Напротив, все краткосрочные методы психотерапии являются поддерживающими: они сфокусированы на преодолении пациентом актуальных жизненных проблем, устранении болезненных симптомов, выработке более адаптивных форм поведения. В нашей профессиональной среде существует устойчивый миф о том, что только длительная психотерапия, опирающаяся на тщательно разработанные теории личности и психопатологии, способна обеспечить стабильный терапевтический эффект, поскольку способствует лучшему пониманию клиентами себя, своих мотивов, ценностей, целей своего поведения и устремлений. Обязательным условием является достижение инсайтов. В то же время краткосрочная психотерапия, нередко, трактуется как поверхностная, манипулятивная, не имеющая фундаментальной теоретической основы.

М. Твен говорил: «В руках человека с молотком все вокруг кажется гвоздями». Специалисты, твердо усвоившие, что основная цель психотерапии - реорганизация личности, прежде всего, будут стремиться к тому, чтобы научить клиента доверять своим чувствам, брать на себя ответственность, мыслить более рационально и т. п. Если для психотерапевта симптомы или дисфункциональное поведение - отражение более глубокого, скрытого расстройства, то его будут интересовать не их исчезновение, а изменение личностных характеристик, эмоциональных переживаний, самооценки и познания, что является, по их мнению, несомненным свидетельством глубокой терапевтической проработки.

Альтернативная точка зрения принадлежит М. Эриксону, которого можно считать родоначальником «психотерапии новой волны» краткосрочной и сфокусированной на достижении адаптивных изменений у клиента. Он писал: «Терапевт не должен настолько не уважать своих пациентов, чтобы быть не в состоянии принять естественную человеческую слабость и иррациональность». (М. Erickson, 1980). И ещё определеннее: «Необходимо признать тот факт, что для некоторых пациентов полная и исчерпывающая психотерапия вообще неприемлема. Весь их общий паттерн выживания основан на существовавшем долгое время неумении адаптироваться к окружающей среде, причиной которого является их несовершенство. Следовательно, любые попытки коррекции этой дезадаптации будут нежелательными либо просто невозможными. Поэтому правильная психотерапевтическая цель состоит в том, чтобы помочь пациенту функционировать адекватно и конструктивно в такой степени, в какой это возможно с учетом всех его внутренних и внешних недостатков, составляющих неотъемлемую часть жизненной ситуации и реальных потребностей. (М. Erickson, 1954). Кстати говоря, Эриксон считал инсайт лишь одним из способов достижения душевного здоровья. Его практика изобилует массой примеров, когда позитивные изменения у пациентов происходили в результате использования многоуровневых коммуникаций в гипнотическом трансе, а также выполнения специально разработанных для них домашних заданий без глубокого осознания имеющихся проблем.

Еще раз подчеркнем − то, что психотерапевты считают изменениями, свидетельствующими об эффективности терапии, прежде всего, зависит от их теоретических позиций. Экзистенциальный психотерапевт попытается устранить у клиента первичную тревогу, вызванную сознательными или бессознательными попытками человека справиться с жестокими данностями своего существования. Ибо экзистенциальная тревога часто скрывается за фасадом предъявляемых симптомов. Краткосрочный психотерапевт стратегической ориентации сосредоточит свои усилия на выявлении и трансформации тех когнитивных конструктов и поведенческих шаблонов, которые способствуют возникновению и поддержанию невротической симптоматики и дисфункциональног поведения.

Вопрос о том, что считать позитивными изменениями в психотерапии, далеко не однозначен, поскольку представления по этому вопросу у психотерапевта, клиента и его родственников могут сильно различаться. Например, 22-летний молодой человек обратился на консультацию по настоянию родителей, обеспокоенных отсутствием у него интереса к девушкам. Психотерапевт выяснил, что он испытывает гомосексуальное влечение, которое он, несмотря на сомнения в его «правильности» уже неоднократно реализовывал в компании знакомых мужчин. В свете современных представлений психотерапия в данном случае должна состоять в том, чтобы помочь молодому человеку принять эту особенность своей сексуальности. Но это может совершенно не устроить его родителей, если они достаточно консервативны и придерживаются традиционных взглядов на интимные отношения.

Различные виды психотерапии в зависимости от теоретической концепции сосредоточены на отдельных изменениях личности или поведения. У. Стайлс, Д. Шапиро и Р. Эллиот (1986) утверждают, что психологическая нормальность является гетерогенной и лежит в достаточно широком диапазоне. По их мнению, многочисленные психотерапевтические подходы фактически представляют различные пути к достижению психического здоровья. Каждое направление в психотерапии предлагает своё определение психической нормы, и различные индивиды могут в большей или меньшей степени соответствовать этому определению. Вполне возможно, что существует множество способов быть психически здоровым и каждая из традиционных теорий будет моделью одного из таких способов. М. Эриксон также подчеркивал: «Каждый человек уникален. Поэтому психотерапия должна осуществляться так, чтобы соответствовать потребностям именно этого человека, а не пытаться приспособить индивида к прокрустову ложу той или иной гипотетической теории человеческого существования».

Вместе с тем, чтобы прийти к какому то консенсусу по поводу эффективности психотерапии, по крайней мере, в клинической практике, существует настоятельная потребность определять желательные изменения, ориентируясь на частичное или полное устранение поведенческих проблем и симптомов, которые отражены в соответствующих диагностических рубриках МКБ-10. Из этого не следует, что при построении психотерапевтической тактики мы должны опираться исключительно на «ярлык» психиатрического диагноза, который, не дает ясного представления о психогенезе невротического расстройства и психологических проблемах пациента, требующих своего разрешения. Просто феноменологическая классификация, каковой является МКБ-10, может использоваться для последовательной констатации тех конкретных изменений, которые происходят у пациента в результате психотерапии. Кроме того, это позволяет хотя бы приблизиться к взаимопониманию между ортодоксальным психиатрическим лобби и психотерапевтами, практикующими в клинике.

Другой важной опорой в оценке достигнутых в ходе психотерапии изменений несомненно является сопоставление данных, полученных с помощью валидизированных и стандартизированных психодиагностических методик до и после лечения. И, наконец, работая с очень тонкой, субъективной материей, коей представляется психическая деятельность человека, в оценке результатов своей работы мы не можем полностью игнорировать мнение наших клиентов. Потому что все наши благие намерения останутся лишь намерениями, если за пределами психотерапевтического кабинета сам пациент не ощутит никаких позитивных перемен в своем психическом и физическом состоянии. Люди приходят к нам, не имея ни малейшего представления о тех психологических теориях, которые пытаются объяснить, как и почему возникают их проблемы. Но, испытывая сильный душевный дискомфорт, самые продвинутые из потенциальных клиентов, в какой-то момент приходят к психотерапевту с надеждой, что тот поможет им обрести психологический комфорт и/или улучшить отношения с другими людьми. Причем в наше сложное и динамичное время большинство из них жаждет изменений к лучшему в весьма ограниченные сроки. Это во многом объясняет неизменную популярность альтернативных специалистов, среди которых множество откровенных шарлатанов, всегда готовых взяться за немедленное разрешение практически любой проблемы.

Основной целью краткосрочной психотерапии как раз и является конкретная помощь в преодолении наиболее значимых жизненных проблем пациентов, что в конечном итоге способствует восстановлению их душевного и физического самочувствия, а также улучшению межличностных отношений. Именно краткосрочные методы психотерапии на наш взгляд могут составить реальную конкуренцию краткосрочным альтернативным подходам, которые на постсоветском пространстве в избытке предлагаются потенциальным потребителям психотерапевтических услуг. Пока психотерапевтическое сообщество будет продолжать терпеливо ждать, когда «невежественные» пациенты (среди последних встречается немало достаточно образованных и небедных людей), перестанут толпами идти к экстрасенсам и магам, а, наконец-то, образумятся и выстроятся в очередь к «правильным» психотерапевтам для неспешной, но очень солидной и глубокой терапии, основанной на мудреных научных теориях, количество наших малообразованных, но чрезвычайно вирулентных конкурентов вряд ли уменьшится. Вероятно, мы должны быть гибче и шире предлагать людям наиболее востребованный в настоящее время формат психотерапевтической помощи: проблемно-ориентированный и краткосрочный. При этом, несомненно, что среди наших пациентов всегда будет определенное (не слишком большое) количество лиц, которым в силу их личностных особенностей и характера проблематики более показана длительная инсайториентированная терапия.

На сегодняшний день проведено множество исследований по оценке эффективности тех или иных краткосрочных методов психотерапии.

Так, например, Ф. Шапиро (2002), провела обзор результатов 13 проконтролированных исследований лечения психических травм с помощью десенсибилизации и переработки движениями глаз (ДПДГ), в которых участвовали 300 пациентов. Она выявила, что результаты применения метода достоверно превосходят отсутствие лечения и что его позитивные эффекты не уступают таковым при использовании других психотерапевтических методов, с которыми проводилось сравнение. Во всех, за исключением одного из последних исследований ДПДГ-психотерапии с гражданскими лицами, было зарегистрировано, что от 77 до 100 % жертв однократных травм уже не соответствуют диагностическим критериям посттравматического стрессового расстройства уже после трех 90-минутных сеансов.

Было установлено значительное снижение страхов у абсолютного большинства больных страдающих агорафобией, специфическими и социальными фобиями уже после 2-3 сеансов с использованием техник НЛП (С. Форман и др., 1988).

Изучение результатов терапии в модели краткосрочной стратегической психотерапии показало, что при контроле 97 пациентов, прошедших в среднем по 7 психотерапевтических сессий, 40 % сообщили о полном избавлении от имевшейся проблемы, 32 % - о значительном улучшении и 28 % - об отсутствии прогресса (П. Вацлавик, Дж. Уикленд, Р. Фиш, 1974). В 1987 - 88 годах в Центре стратегической терапии в г. Ареццо Дж. Нардонэ и его сотрудники провели анализ экономичности и эффективности КСП. Ими было установлено, что среднее число психотерапевтических сессий у 119 пациентов с невротическими расстройствами и проблемами взаимоотношений составило от 12 до 17. Исключение составили 13 больных с психотическими состояниями: каждому из них было проведено в среднем около 23 сессий, причем у 2 из них было достигнуто полное, а у 7 - заметное улучшение психического состояния. В группе пациентов с невротическими нарушениями эффективность терапии колебалась от 67 до 95 %, а у лиц с партнерскими проблемами достигала 100 %. Всего положительный исход лечения был зарегистрирован в 83 % случаев, а процент рецидивов на протяжении одного года последующего наблюдения был низок.

Краткосрочная позитивная психотерапия (КПП) широко используется практически при всех поведенческих расстройствах и в любых терапевтических форматах (при работе с индивидом, супружеской парой или семьей). Подчеркивается, что узость фокусировки (нацеленность на решение) особенно ценна при оказании помощи людям с проблемами адаптации (Д. Араоз, 1996). Имеются указания на эффективность КПП при хронических психических расстройствах (К. Мартинес и др., 1994; Дж. Прохазка и Дж. Норкросс, 2005). Определить общую эффективность данного метода довольно затруднительно, но если исходить из постулата КПП о том, что именно клиент и никто другой должен оценить полученные результаты, то, опираясь на мнение лиц, прошедших терапию, можно говорить о достигнутых положительных изменениях примерно в 80 — 90 % случаев.

В период c 1972 по 1988 гг. более чем в 70 исследованиях была изучена эффективность рационально-эмотивной терапии (РЭТ) при лечении различных расстройств и групп населения. Результаты обобщены путем метаанализа (L. Lyons, P.Woods, 1991). Было установлено, что применение РЭТ обеспечивало значительное клиническое улучшение у 73 % пролеченных пациентов по сравнению с теми, кто не получал РЭТ.

Таким образом, краткосрочные методы психотерапии являются востребованными, экономичными и достаточно эффективными, что предполагает дальнейшее увеличение их роли в оказании профессиональной психотерапевтической помощи в Беларуси и других странах СНГ. Это необходимо учитывать при разработке программ последипломной подготовки врачей, специализирующихся в области психотерапии.

В последнее время чаще употребляется другое название - консультирование и терапия, ориентированные на решение проблемы - solution talk. Одно из направлений современной новой волны в психотерапии, центрированное на активизации собственных ресурсов пациентов для решения их проблем. В качестве основоположников краткосрочноц позитивноц психотерапии можно выделить Шазера (Shazer S. De, США), Уайт (White M., Австралия), Эпстона (Epston D., Новая Зеландия), Ахолу и Фурмана (Ahola Т., Furman В., Финляндия).

Несмотря на то что практикующие краткосрочную позитивную психотерапию являются принципиальными противниками концепций в работе с пациентами, в теоретическом осмыслении своего опыта, как и в любой хорошей теории, можно выделить «три источника и три составные части». Три источника - это установки (Эриксон (Erickson M. H.)); опыт системной (Миланская школа Сельвини-Палаццоли (Selvini-Palazzoli M. S.)) и стратегической (Хейли (Haley J.), Маданес (Маdanes С.)) семейной психотерапии и психоанализ.

Последнее утверждение может вызвать несогласие и недовольство представителей К. п. п., поскольку они принципиальные антианалитики и считают, что анализ причин болезни или проблемы неминуемо приводит к появлению или усилению чувства вины, которое тем более выражено, чем глубиннее и активнее осознание пациентом и его близкими «патогенетических причин». Именно такие «побочные» самообвинения и обвинения своих близких, по мнению сторонников краткосрочной позитивной психотерапии, являются препятствием к сотрудничеству пациента и его близких с психотерапевтом, причиной низкой эффективности и длительности психодинамической психотерапии. Исходя из этой установки, краткосрочная позитивная психотерапия не фиксируется на поиске причин дискомфорта своих пациентов, а ориентирована на выявление и активацию ресурсов для его преодоления, что вполне созвучно установкам Эриксона. Однако, в отличие от его непосредственных последователей, они не эксплуатируют трансовые состояния своих пациентов для «диалога с бессознательным», а апеллируют к их сознанию и вызывают позитивные инсайты. Ведущий психоаналитический вопрос «почему?» часто адресуется пациентам в рамках краткосрочной позитивной психотерапии, но ориентирован не на поиск патогенного конфликта, а на выявление саногенных атрибуций, базирующихся на субъективной концепции здоровья - болезни данного пациента и его близких (внутренней картине болезни). Отношение сторонников краткосрочной позитивной психотерапии к психоанализу, который является базой их теоретического образования и психотерапевтического опыта, напоминает подростковый негативизм в отношении авторитета отца, зависимость от которого пытаются преодолеть, делая все наоборот: если психоанализ - длительный процесс, то краткосрочная позитивная психотерапия принципиально краткосрочна, если психоанализ подчеркивает значимость платного обслуживания пациентов, то представители краткосрочной позитивной психотерапии принципиально обслуживают их бесплатно и т. п. И в одном, и в другом подходе есть рациональное зерно, подростковость лишь в перевернутом отражении низвергаемого авторитета. Но для краткосрочных психотерапевтов и почитаемые ими классики семейной психотерапии не являются непререкаемыми авторитетами, а их технические принципы - неопровержимыми догмами. Так, если для классической семейной психотерапии непреложно требование посещения психотерапевтических занятий всей семьей, а обсуждение семейной динамики и формирование терапевтической программы осуществляется коллективом психотерапевтов в кулуарах, то краткосрочные психотерапевты творчески расширили возможности семейной психотерапии, не предъявляя пациенту и его семье таких жестких требований, а обсуждение терапевтической программы проводят совместно с пациентом и его близкими (принцип «гласности в психотерапии»).

Три составные части - это основные принципы краткосрочной позитивной психотерапии: 1) опора только на позитивное в жизни пациента, его ресурсы; 2) использование только позитивных подкреплений в работе с пациентом и его близкими; 3) позитивистский (в философском смысле) подход. Поиск ресурсов может быть ориентирован на прошлое («Что раньше помогало вам преодолевать подобные проблемы? Как такие проблемы разрешали ваши родственники, знакомые?»), на настоящее («Что сейчас помогает вам разрешать проблему, хотя бы временно?») и на будущее («Кто или что могло бы вам помочь в разрешении проблемы?»). Не способствует ли опора только на позитивное в работе с пациентом формированию «розовой иллюзии», однобокого и неадекватного «радужного мировосприятия»? Признавая односторонность и иллюзорность такого мировосприятия, позитивные психотерапевты подчеркивают столь же однобокое, но «черное» мировосприятие, характерное для абсолютного большинства пациентов, и задачей психотерапии считают формирование более диалектического мировоззрения, расширяя его подключением «светлого» видения и надежды. Использование только позитивных подкреплений в работе с пациентом позволяет раскрепостить и активизировать его позитивные воспоминания, интуицию и способность конструктивно фантазировать, сделать доступной его субъективную концепцию здоровья - болезни, которую обычно пациенты стыдятся предъявлять психотерапевту в связи с ее «ненаучностью и наивностью». Позитивистский подход к психотерапии, принципиальное предоставление ведущей роли опыту и интуиции пациента, его близких и психотерапевтов, сознательное преодоление жестких рамок любых психотерапевтических концепций позволяют позитивным психотерапевтам разрешить стереотип поэтапного врачебного взаимодействия с пациентом (симптоматическая диагностика - постановка синдромального и/или нозологического диагноза - построение модели терапевтического воздействия - собственно терапевтические мероприятия с оценкой обратной связи) и начинать работу с пациентом непосредственно с коррекционных мероприятий, лишь в случае неэффективности приемов на когнитивном уровне анализировать проблемы пациента и моделировать терапевтические воздействия с учетом отрицательной обратной связи на первичное воздействие.

Курс психотерапии (консультирования) - в среднем 3-4 занятия при ориентации психотерапевтов на желательность и возможность психотерапии одной беседы. Продолжительность занятия обычно более часа, первого - зачастую более двух часов. Промежутки между занятиями от нескольких дней до нескольких месяцев. Такое амбулаторное обслуживание пациентов осуществляется обычно бригадой психотерапевтов. Пациент может прийти один, но всегда приветствуется участие в занятиях его родственников или знакомых.

В широком спектре системно-семейных, поведенческих, парадоксальных и метафорических, даже дзэн-буддийских психотехник, используемых в рамках краткосрочной позитивной психотерапии, можно выделить ряд наиболее часто применяемых приемов.

«Опора на прогресс» - трехшаговая методика активизации саногенных механизмов, атрибутируемых субъективной концепцией здоровья - болезни пациента: 1) Был ли в последнее время такой период, когда проблема исчезала или значительно уменьшалась? Была ли ремиссия? Как вы думаете почему? Что способствовало ремиссии? Что мы все могли бы сделать, чтобы закрепить эти механизмы?

«Фантазии о будущем» - трехшаговая методика позитивного программирования будущего, также базирующегося на субъективной концепции здоровья-болезни; третий шаг («благодарности») ориентирован на прямое или парадоксальное усиление сотрудничества микросоциального окружения пациента в преодолении проблемы: 1) Когда вы поправитесь? Когда проблема может разрешиться? 2) Что может этому способствовать? Пофантазируйте: если бы мы вас встретили через тот период времени, который вы указали (1), и у вас действительно было бы все в порядке, и если бы мы вас спросили тогда: «Что вам помогло?» - то что бы вы нам ответили? Повторными вопросами - Что еще могло бы вам помочь? - формируется развернутая саногенная программа, включающая желательное поведение микросоциального окружения и специалистов и их рекомендации. 3) Продумайте, как вы будете благодарить всех людей, включенных в вашу замечательную программу, за их помощь? После того как параллельная «программа благодарностей», учитывающая личностную значимость для конкретных людей из микросоциального окружения, сформирована, пациенту предлагается начать реализовывать авансом «программу благодарностей».

«Знаки улучшения» - переключение внимания пациента с симптомов болезни и проявлений проблемы на признаки улучшения, косвенное усиление саногенных механизмов и механизмов разрешения проблемы: Что происходит с вами и в вашем окружении, когда проблема отсутствует? Как мы могли бы узнать, что проблема разрешена, по каким конкретным признакам?

«Проблема как решение». Чему научила вас эта проблема? В чем она была полезна для вас?

«Новое позитивное название». Придумайте какое-нибудь новое название для своей проблемы, какое-нибудь хорошее имя, чтобы мы могли использовать его в беседе.

Эти приемы позволяют пациенту принять свою проблему, отказаться от конфронтации с ней, которая завела его в тупик, и на этой основе найти конструктивное компромиссное решение.

Основные положения краткосрочной позитивной психотерапии выглядят так:
1. Причины проблем каждого человека лежат в прошлом, но в его собственном опыте заложены и ресурсы для разрешения этих проблем. «Каждый пациент знает решение своей проблемы даже в том случае, когда ему кажется, что он не знает» (Эриксон).
2. Анализ причин проблемы сопровождается самообвинительными переживаниями пациента и обвинениями своих близких, что не способствует психотерапевтическому сотрудничеству. Поэтому более конструктивно выявлять и активизировать ресурсы пациента для решения проблемы.
3. Рамки любой психотерапевтической концепции всегда уже, чем индивидуальные особенности и опыт конкретных пациентов и их семей. Принимаемая концепция может навязывать нереалистичные и неэффективные решения в силу догматической веры и логической «красоты». Интуитивный опыт закрепляет и подсказывает только эффективные решения.
4. Человек не волен освобождаться от всех болезней и проблем, но у него есть возможность сменить «черное» видение своей жизни и мира на более диалектическое мировоззрение. Это способствует преодолению проблем. Конфронтация, «борьба» с проблемой в большинстве случаев не эффективна, принятие проблемы - путь к компромиссному решению.