Название болезни сальмонеллез происходит от наименования рода бактерий - сальмонелла, представители которого вызывают кишечные и другие инфекции у человека и некоторых других животных. Свое название эти бактерии получили от имени американского ветеринара Дэниэла Элмера Салмона, который в 1885 году выявил первый штамм сальмонеллы - Salmonella choleraesuis, вызывающий холеру у свиней.

В настоящее время известно два вида сальмонеллы, шесть подвидов, и огромное число (более двух тысяч) серотипов. Чаще всего причинами инфекций у человека становятся следующие разновидности сальмонеллы:

Salmonella Enteritidis - самый распространенный возбудитель сальмонеллеза, передающийся человеку через пищу, особенно - мясо птиц. S. Enteritidis инфицирует желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) птиц, и передается от птице к птице несколькими путями, главным образом - через фекалии. Когда птицу убивают, бактерии из ЖКТ попадают в мясо. Кроме этого, они обитают в яичниках и поэтому могут проникать в яйца. Также известны случаи, когда эта разновидность сальмонеллы распространялась через ростки люцерны, кедровые орехи и говядину.

Salmonella Typhimurium может передаваться через птицу, говядину, свинину, дыни, арахисовое масло, помидоры. Ее переносчиками также могут быть ежи и некоторые виды лягушек. В последние годы источником этой бактерии особенно часто становился говяжий фарш. Поскольку S. Typhimurium устойчива к воздействию многих антибиотиков, защитить от нее животных и конечного потребителя весьма непросто. В отличие от многих других серотипов сальмонеллы, S. Typhimurium, по-видимому, может обитать в лимфатической системе животных. Исследования, посвященные этому серотипу сальмонеллы,в настоящее время продолжаются.

Salmonella Newport - третий по распространенности серотип сальмонеллы, связанный с пищевыми инфекциями. Переносчиками этой бактерии особенно часто являются продукты из индейки. Как и S. Typhimurium, эта разновидность сальмонеллы является резистентной ко многим видам антибиотиков. С ней уже связано несколько крупных вспышек сальмонеллеза. К примеру, в 2012 году в США она привела к заражению 250 человек, и смерти троих инфицированных.

Salmonella Javiana. Считается, что чаще всего переносчиками сальмонеллы этого типа являются земноводные. К человеку они в большинстве случаев попадают через такие продукты, как моцарелла, арбузы, курица и помидоры.

Salmonella Heidelberg - разновидность сальмонеллы, которая чаще всего распространяется через мясо птицы и яйца.

Во всем мире ежегодно диагностируется несколько десятков миллионов случаев заболевания сальмонеллезом. Специалисты полагают, что сальмонеллез выявляют лишь у небольшого числа людей, зараженных сальмонеллой . По приблизительным оценкам, на один диагностированный случай может приходиться 38.6 случаев инфицирования теми или иными видами сальмонеллы. У многих людей сальмонеллез протекает бессимптомно, либо вызывает лишь легкое недомогание, с которым человек не далеко не всегда обращается к врачу.

Говоря о сальмонеллезных инфекциях, стоит упомянуть бактерии Salmonella Typhi - тип сальмонеллы, вызывающий тифоидную лихорадку, или брюшной тиф. Эту болезнь не все классификации относят к сальмонеллезам, однако ее возбудители также могут передаваться через пищу воду, и на первых этапах развития инфекции они вызывают те же симптомы, что и обычный сальмонеллез. В развитых странах инфекции, вызванные S. Typhi, встречаются весьма редко, но в других регионах они остаются насущной проблемой. Каждый год в мире от 12 до 33 миллионов человек заболевают брюшным тифом. В странах третьего мира довольно высока смертность среди пациентов с этим заболеванием, особенно если возбудителями инфекции становятся штаммы бактерий, устойчивые к воздействию антибиотиков . Далее мы будет говорить, главным образом, о нетифоидном сальмонеллезе, поражающем желудочно-кишечный тракт человека.

Как передается сальмонеллез

Самые распространенные причины сальмонеллеза - это продукты питания, особенно - животного происхождения. По результатам одного крупного исследования, 87% подтвержденных случаев заболевания сальмонеллезом были вызваны бактериями, распространявшимися через продукты питания; в 10% случаев сальмонелла передавалась от человека к человеку (через фекалии), а в 3% случаев - от домашних животных к человеку.

Особенно часто передается сальмонеллез в яйцах, продуктах из говядины, цельном молоке и молочных продуктах, свинине, овощах и фруктах. Также известны случаи, когда возбудители сальмонеллеза передавались через марихуану.

Во многих случаях источниками инфекции становятся сырые яйца и различные блюда из них, например, заливки для салатов, тирамису, омлеты из плохо прожаренных яиц, тосты по-французски, и так далее. В ходе анализа 371 случая более или менее крупных вспышек заболевания сальмонеллезом исследователи установили, что яйца, употребляемые в том или ином виде, стали причиной 80% всех вспышек инфекции. Из оставшихся 20% случаев (всего 73 случая) 23% вспышек сальмонеллеза были связаны с употреблением курицы или индейки, 11% - с потреблением говядины. Значительно реже источником заражения становились креветки, свинина, различные овощи, сыр.

Страница 1 из 4 Под сальмонеллезом понимают группу разнообразных по своему клиническому проявлению и тяжести течения паратифозных заболеваний, вызываемых микробами из рода сальмонелл. Сальмонеллезы протекают при дисфункции кишечника, общей интоксикации, лихорадке в виде единичных, групповых заболеваний и вспышек.

В настоящее время число микробов рода Salmonella, выделенных у людей, домашних и диких животных, птиц, насекомых, составляет свыше 2000, причем отмечается повсеместное увеличение количества выделяемых серологических типов сальмонелл.

Увеличение частоты обнаружения возбудителей сальмонеллезов у людей, животных и в различных продуктах связывают как с улучшением методов диагностики, так и возросшим импортом различных пищевых продуктов и кормов. Анализ обширной литературы по распространению серологических типов сальмонелл, обнаруживаемых у людей, животных и в объектах внешней среды, свидетельствует, что в разных странах чаще всего выделяются 4 основные серологические группы - В, С, D и Е. По данным ВОЗ, основными возбудителями заболеваний людей в большинстве стран являлись S. typhimurium (группа В), на долю которых приходилось от 22,0 до 64,0% всех выделявшихся культур (Бельгия, Финляндия, Нидерланды, Румыния, США, Германия). В Канаде S. heidelberg (группа В) составляли 23,0-8,2%, в Австрии S. orion (группа Е) -46,0%, во Франции S. panama (группа D1) - 27,0%.

В нашей стране среди возбудителей сальмонеллезов у детей описаны сальмонеллы паратифа В, мышиного тифа (Бреслау), Гейдельберг, паратифа С типа Кунцендорф, Ньюпорт, энтеритидис (Гертнера), свиной чумы и ряд других.

В Беларуси установлена циркуляция 35 серологических типов сальмонелл, из них наибольший удельный вес занимают S. typhimurium (36,4%), S. anatum (11,6%), S. heidelberg (9,6%), S. newport (7,7%), S. Stanleyville (4,1%), S. levingstone (3,6%), S. mission (3,0%), S. enteritidis (2,4%), S. thompson (2,4%). Остальные 26 серотипов среди больных и носителей наблюдаются значительно реже. В г. Минске микробный пейзаж сальмонелл представлен 34 серотипами, на группу С приходилось 38,6%, на группу Е- 33,1 %, на группу В - 25,8% и на группу D - 2,5%.

На протяжении ряда лет происходят изменения в этиологической структуре сальмонеллезов.

Сальмонеллы обладают высокой устойчивостью к воздействию различных факторов внешней среды. В комнатной пыли они сохраняют жизнеспособность до 80 дней, в навозе - до 90 дней, в высохших испражнениях - месяцы и годы. Не оказывает губительного действия на сальмонеллы температура 70-75° при довольно большой экспозиции. Сальмонеллы хорошо сохраняются в почве и в различной воде - от 18 до 60 дней, в морской воде - до 27 дней. Во время хранения овощей при -18° различные серотипы сальмонелл оставались жизнеспособными даже через 750 дней, наиболее резистентными из них оказались S. enteritidis, S. typhimurium. В течение длительного времени они сохраняются в различных пищевых продуктах. В сыром молоке при 18-26° S. paratyphi оставались 82 жизнеспособными в течение 11 дней, при низкой температуре (5-8°) - 20 дней, в стерильном молоке - 41 день, в молочнокислых продуктах - от 48 до 301 дня. Высокая выживаемость серотипов отмечается в мясных и яичных продуктах, в сырых сосисках и колбасах - 107-130 дней.

В последние годы появились сообщения о выделении мутантов S. typhimurium, различающихся не только морфологически, но и по синтезу ДНК, сегрегации хромосомы и другим свойствам, цитокинез которых характеризуется сложным взаимодействием внутренних и внешних условий.

Эпидемиология

Основным резервуаром сальмонеллезной инфекции являются различные виды животных, а также больной человек и бактерионоситель. Основные источники S. typhimurium (группа В) - водоплавающая птица, голуби, грызуны, S. choleraesuis (группа С) - свиньи, S. enteritidis (группа D) - крупный рогатый скот, водоплавающая птица, грызуны.

Сальмонеллезы широко распространены во всех странах мира и регистрируются как в виде спорадических заболеваний, так и в виде эпидемических вспышек. За последние десятилетия повсеместно увеличивается рост заболеваемости, при этом главным образом за счет спорадических случаев. Если раньше показатель заболеваемости брюшным тифом значительно превышал показатель заболеваемости сальмонеллезами, то теперь отмечается обратное явление. Так, в США, по данным службы здравоохранения, в 1946 г. было зарегистрировано 3268 случаев брюшного тифа и только 723 случая сальмонеллезов. Однако в 1962 г. брюшного тифа было уже 608 случаев, а сальмонеллезов - 9680. В последующие годы ежегодно регистрировалось в среднем около 20 000 случаев сальмонеллеза - 10,4 на 100 000 населения. Такое же положение в Англии, Австрии, Дании, Японии, Канаде, Польше, в том числе и в нашей стране. По данным В. А. Килессо и др., в нашей стране в 1962 г. заболеваемость брюшным тифом превышала заболеваемость сальмонеллезами в 2,4 раза, в 1965 г. - в 1,3 раза, а в 1987 г., наоборот, заболеваемость сальмонеллезами превышала заболеваемость брюшным тифом.

В Беларуси с 1963 по 1972 гг. отмечается некоторый рост заболеваемости сальмонеллезами с 7,98 до 8,9 на 100 000 населения. Наибольшей была заболеваемость в 1966-1967 гг. - 15,4-15,5 на 100 000 населения.

Удельный вес сальмонеллезных больных в группе острых кишечных заболеваний нарастает с 7,7% в 1966 г. до 25,1% в 1970 г.

В организм человека сальмонеллы проникают с инфицированными пищевыми продуктами, в которых они размножаются. По данным А. М. Меренковой, Н. В. Онишко; Н. Н. Колесова, Н. Я. Софиенко, в 46,4-50% случаев основными факторами передачи сальмонеллезов были мясные продукты, в 32% случаев - молоко и молочные продукты, в 17,6-18% - различные пищевые продукты (салаты, винегреты, рыбные изделия и др.). Доминирующее место среди выделенных сальмонелл занимали S. typhimurium (удельный вес от 35,0 до 78,0%). Число заболевших среди лиц, употреблявших одну и ту же инфицированную пищу, может колебаться от 20 до 90%, что объясняется неодинаковой концентрацией сальмонелл в разных порциях пищи, а также различной степенью выраженности защитных сил организма. Наибольшее число вспышек (44 из 64) было связано с употреблением птицы и птицепродуктов и обусловлено S. typhimurium. На роль домашней и водоплавающей птицы в эпидемиологии сальмонеллеза, вызываемого S. typhimurium, указывают Т. А. Давиденко и соавт.

При спорадических сальмонеллезах в отличие от пищевых токсикоинфекций ведущим механизмом заражения является фекально-оральный путь.

Установлен также и контактно-бытовой путь передачи инфекции, когда источником инфекции могут быть больные, особенно стертыми и нераспознанными формами заболевания, бациллоносители, предметы ухода, игрушки, руки обслуживающего персонала. Контактная форма сальмонеллезов наблюдается чаще среди новорожденных и детей раннего возраста. Описаны случаи заражения новорожденных во время родов от больной матери. Доказана внутрибольничная передача инфекции, в частности в детских отделениях.

В структуре пищевых токсикоинфекций бактериологической этиологии удельный вес сальмонеллезов в 1951 г. составлял 32,3%, в 1968 г. - 13,2%. В последние годы среди взрослых и детей повсеместно отмечается снижение групповых заболеваний и преобладание спорадических случаев, составляющих 69,7-88,9% всех заболеваний, и крайне редко отмечается небольшая очаговость.

Снижение групповых заболеваний сальмонеллезами объясняется улучшением санитарно-гигиенического режима на пищевых предприятиях и повышением санитарной культуры населения. Более частое распознавание спорадических заболеваний связано с улучшением лабораторной диагностики. В последние годы установлено значительное распространение так называемого транзиторного носительства сальмонелл внешне здоровыми людьми. При обследовании различных групп населения число таких бактерионосителе иногда превышает число регистрируемых бактериологически подтвержденных заболеваний.

В Беларуси в 1972 г. из числа обследованных людей всех возрастных групп здоровые бактерионосители сальмонелл составляли 0,12%. Больше всего здоровых бактерионосителей выявлено среди тетей дошкольного возраста - 0,3%, среди детей ясельного возраста - 0,17% и школьного - 0,04%.

В г. Минске здоровые бактерионосители всех возрастов составляют 0,37%, среди детей дошкольного возраста - 0,56%, ясельного возраста - 0,18% и школьного - 0,05%. По данным В. В. Добровольской, Н. Л. Раусовой, среди детей, госпитализированных по поводу сальмонеллеза в 1968 г., 62% были бактерионосителями, из них в 30% случаев отмечалось транзиторное бациллоносительство с однократным выделением микроба. У 11 -13% больных детей выделение сальмонелл наблюдалось более 3 недель.

Возможность длительного бактериовыделения у больных субклиническими и бессимптомными формами имеет существенное эпидемиологическое значение. По данным Н. И. Лебедева, у 4,5% реконвалесцентов наблюдалось выделение сальмонелл на протяжении 1-11 месяцев.

Сальмонеллезы выявляются во всех возрастных группах населения. Удельный вес детей в общей заболеваемости сальмонеллезом в Белоруси в 1971 г. составлял 28,5%. Чаще всего заболевали дети в возрасте до 3 лет - 15,4%, от 3 до 6 лет - 8,1%., от 7 до 14 лет - 5,0%. Дети до года по отношению к больным в возрасте до 14 лет составляли 13,2%, а по отношению ко всем заболевшим - 3,8%.

В г. Минске в 1971 г. дети до 14 лет составляли 34,9%, а среди детей, больных сальмонеллезом, наибольший удельный вес приходился на возраст до 3 лет - 49,6%, от 3 до 6 лет - 33,9% и от 7 до 14 лет - 16,5%.

По данным Л. В. Журавлевой и др., среди госпитализированных детей, больных сальмонеллезом, примерно половину составляли дети до 3 лет, по данным Л. Н. Каялиной и др., удельный вес детей в общей заболеваемости сальмонеллезом составлял 30%, а среди больных детей 73% составляли дети до 3 лет.

Сальмонеллезы наблюдаются в течение всего года, но за последние 30 лет регистрируется выраженная сезонность с максимальным подъемом в III квартале, главным образом в июле.

Среди сальмонелл - возбудителей пищевых токсикоинфекций - ведущее место занимает паратифозная группа В (S. typhimurium). Менее часты микробы группы D (S. enteritidis) и группы С. Описана вспышка, вызванная S. enteritidis, во время которой заболели 99 из 115 человек в возрасте от 5 до 65 лет. Вспышка была связана с употреблением свежей рыбы, однако заражение происходило и через другие блюда, которые инфицировались в процессе приготовления через кухонный инвентарь. Во время вспышки, вызванной S. enteritidis, летом 1969 г. в одной из казарм в Швейцарии заболели 63 человека. Вспышка была связана с зараженным мясом. У 81,0% больных и у 54,7% практически здоровых людей, а также из мяса выделены штаммы фаготипа 15. Средняя продолжительность выделения сальмонелл составляла 20 дней, в одном случае выделение возбудителя продолжалось 57 дней.

По данным Минской инфекционной больницы, в 1970-1972 гг. у детей, находившихся на излечении, чаще всего выделялись сальмонеллы группы В - у 46,1%, группы Е - у 22,1% человек. По данным М. С. Грешило за 1995 год среди выделенных сальмонелл у детей преобладали S. typhimurium, S. heidei berg (95,5%), и значительно реже (4,5%) высевались представители других антигенных групп.

Женский журнал www.

Описано более 2200 серологических вариантов сальмонелл, из них у человека - более 700. Наиболее часто встречают следующие сальмонеллы: Salmonella typhimurium, Salmonella heidelberg, Salmonella enteritidis, Salmonella anatum, Salmonella derby, Salmonella london, Salmonella panama, Salmonella newport. Ежегодно 20-35% изолятов приходится на Salmonella typhimurium.

Бактериологическое исследование крови, кала и мочи - основной метод диагностики сальмонеллёзной инфекции. Посевы крови дают положительный результат на протяжении первых 10 дней лихорадки или при наличии рецидива у 90% пациентов, менее чем у 30% - после 3 нед течения заболевания. Положительную культуру при посеве кала получают на протяжении

от 10 дней до 4-5 нед менее чем в 50% случаев. Обнаружение сальмонелл в кале через 4 мес после перенесённого заболевания и позже (встречают у 3% пациентов), свидетельствует о бактерионосительстве. При посевах мочи положительные результаты получают на протяжении 2-3 нед у 25% пациентов, даже если культура крови негативна. Возможности бактериологического и серологического методов для диагностики сальмонеллёзной инфекции представлены на Рис.

Антигенная структура сальмонелл сложна. Она содержит О- и Н-Аг:

■ О-Аг связан с соматической субстанцией клетки, термостабилен, один из его компонентов - Vi-Аг;

■ Н-Аг имеет жгутиковый аппарат, термолабилен.

Различия в строении О-Аг позволили выделить серологические группы сальмонелл: А, В, С, D, Е и др. На основании различий в строении Н-Аг внутри каждой группы установлены серологические варианты. Среди серологических методов диагностики до последнего времени широко применяли реакцию Видаля, в последние годы она постепенно утрачивает своё значение.

На основании антигенной структуры, присущей различным видам сальмонелл, разработаны О- и Н-монодиагностикумы, позволяющие установить серологический вариант сальмонелл. Первоначально исследуют сыворотку в РПГА с комплексным препаратом эритроцитарного сальмонеллёзно-

Недели от начала инфекции

Недели от начала инфекции

Рис. Возможности бактериологического и серологического методов для диагностики сальмонеллёзной инфекции.

го диагностикума, содержащего О-Аг. Далее при наличии агглютинации с комплексным диагностикумом РПГА ставят с препаратами групп А (1, 2, 12), В (1, 4, 12), С1 (6, 7), С2 (6, 8), Д (1, 9, 12) и Е (3, 10). В табл. представлена антигенная характеристика сальмонелл, на основании которой осуществляют диагностику серологических вариантов сальмонелл.

Таблица Антигенная характеристика сальмонелл

Титр АТ к Н-Аг в сыворотке крови больных с сальмонеллёзами очень вариабелен, может давать неспецифическую реакцию с другими инфекциями; поэтому его определение мало полезно для диагностики заболевания.

Vi-АТ в инфекционном процессе не придают диагностического и прогностического значения. Иначе обстоит дело с выявлением Vi-АТ у бактерионосителей. Большая резистентность содержащих Vi-Аг сальмонелл к защитным механизмам человека обусловливает более длительное носи-тельство этих форм (Vi-форм) сальмонелл, вследствие чего в крови таких пациентов обнаруживают Vi-АТ. Vi-АТ - прямое доказательство носительства.

ЗАНЯТИЕ № 19

ТЕМА: САЛЬМОНЕЛЛЫ. ИЕРСИНИИ. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА БРЮШНОГО ТИФА, САЛЬМОНЕЛЛЕЗА, КИШЕЧНОГО ИЕРСИНИОЗА.

ПЕРЕЧЕНЬ КОНТРОЛЬНЫХ ВОПРОСОВ

1. Сальмонеллы. Таксономия. Биологические особенности сальмонелл. Антигенная структура и принципы серологической классификации сальмонелл по Кауффману-Уайту.

2. Брюшной тиф и паратифы: источник и механизм передачи инфекции, общая характеристика болезней. Взаимодействие возбудителей брюшного тифа и паратифов с организмом человека.

3. Методы лабораторной диагностики брюшного тифа и паратифов на различных стадиях заболевания. Бактериологическая диагностика брюшного тифа. Лабораторная диагностика бактерионосительства. Серологическая диагностика брюшного тифа и паратифов. РА, РНГА в серодиагностике сальмонеллезных инфекций и бактерионосительства, их постановка, учет, оценка результатов. Специфическая профилактика и терапия брюшного тифа и паратифов.

4. Возбудители сальмонеллезов. Внутрибольничный антропонозный сальмонеллез. Факторы патогенности и множественная устойчивость к антибиотикам и антисептикам возбудителей. Методы лабораторной диагностики сальмонеллезных инфекций. Патогенез, иммунитет, диагностика, профилактика.

5. Иерсинии: классификация рода и роль в патологии человека.

6. Yersinia enterocolitica: биохимические свойства, серологические свойства, факторы вирулентности. Кишечный иерсиниоз: источники и пути передачи инфекции, общая характеристика болезни, взаимодействие Yersinia enterocolitica с организмом человека, микробиологическая диагностика. Понятие о псевдотуберкулезном иерсиниозе человека.

ЛАБОРАТОРНАЯ РАБОТА

Таксономия рода Salmonella Род Salmonella включает два вида: 1) S. enterica, в пределах которого выделяют шесть подвидов: S. enterica подвид enterica ; S. enterica подвид salamae ; S. enterica подвид arizonae ; S. enterica подвид diarizonae ; S. enterica подвид houtenae и S. enterica подвид indica ; 2) S. bongori.

Домен (царство): Procaryota , Отдел: Gracilicutes , Семейство: Enterobacteriaceae , Род: Salmonella состоит из двух видов: (1) S . enterica и (2) S . bongori . Вид S. enterica разделен на шесть подвидов: S. enterica подвид enterica, S. enterica подвид salamae, S. enterica подвид arizonae, S. enterica подвид diarizonae, S. enterica подвид houtenae и S. enterica подвид indica. Виды и подвиды можно отличить молекулярно-генетически и биохимически. В практической деятельности используется серологическая классификация сальмонелл по антигенным формулам серотипов (Схема Кауффмана-Уайта). Серотипы сальмонелл формируются на базе иммунореактивности двух поверхностных структур сальмонелл, O- антигена и H- антигена. O-антигены в схеме обозначаются цифрами и разделены на O-серогруппы, получившие название O-групп. В 8-м издании схемы Кауффмана-Уайта (2001 г) различают 67 O -групп и 2501 серотип сальмонелл. Из них 60 % относятся к виду S.enterica подвиду enterica, которые наиболее часто выделяются в медицинской практике и имеют названия, часто ошибочно принимаемые за видовые. Серотипы S . enterica подвида enterica , составляют более 99.5% от всех выделяемых штаммов сальмонелл . Название данное серотипу S . enterica подвида enterica O группы D c антигенной формулой O: 9,12, (Vi); H:d. S. Typhi обозначает синдром (Typhi - «туман»), а S. Paratyphi A, B, C отношение к нему. Другие названия привязывают синдром к специфическому хозяину (S. Typhi-murium –«мышиная смерть», S. cholerae-suis –«чума свиней»).

В медицинской микробиологии используется классификация сальмонелл по антигенной структуре (схема Кауффмана - Уайта). Сокращенная схема Кауффмана – Уайта

Серогруппа	Серотип	О-антиген	Н-антиген
			1-я фаза	2-я фаза
		1 ,4,,12,27
		1 ,4,,12,27
	S.Bovismorbificans
		1 ,9,12
		3,10[ 15 ] [ 15,34 ]
		3,10[ 15 ] [ 15,34 ]
		3,10[ 15 ] [ 15,34 ]
		3,10[ 15 ] [ 15,34 ]
		3,10[ 15 ] [ 15,34

Выпишите групповые антигены для сальмонелл первых 5 серогрупп:

А 2,12 ,В 4,12, С 1 6,7,D 9,12 ,Е 3,10 .

ТИФО-ПАРАТИФОЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Возбудители: брюшного тифа S . Typhi O : 9,12[ Vi ]; H : d .; паратифа А;S.ParatyphiO : 1 ,2,12 ; H : a , ; паратифа ВS . Paratyphi B O : 1 ,4,,12 H : b , 1,2.

Этиология : брюшного тифа: S . enterica подвид enterica серотип O : 9,12, (Vi ); H : d . = S . Typhi O : 9,12, ( Vi ); H : d .; паратифа А : S . Paratyphi A O : 1,2,12 H : a ; паратифа: S . Paratyphi B O : 1,4,12 H : b , 1,2.

Источник инфекции при брюшном тифе: человек (больной или бактерионоситель) паратифе А: человек (больной или бактерионоситель), паратифе В: человек, телята и цыплята. Механизм передачи фекально-оральный, контактно-бытовой Стадии патогенеза: Адгезия на энтероцитах тонкой кишки → колонизация слизистой → проникают в пейеровы бляшки, фагоцитоз макрофагами и активное размножение в них → общий ток лимфы → бактериемия → костный мозг, селезенка, желчный пузырь → размножение в желчном пузыре (элективная среда) → 12-перстная кишка → вторичное попадание в тонкую кишку и пейеровы бляшки → иммунное воспаление, интоксикация организма эндотоксином.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА БРЮШНОГО ТИФА И ПАРАТИФОВ

Выбор исследуемого материала в зависимости от этапа заболевания

Срок от начала заболевания	Стадия патогенеза	Исследуемый материал
	Бактериемия	Кровь, пунктат костного мозга грудины на миелокультуру, соскоб из элементов сыпи
	Паренхиматозной диффузии	Кровь (сыворотка)
	Аллергически-выделительная	Кровь (сыворотка), испражнения, моча, желчь
	Реконвалесценция	Испражнения, моча, желчь, кровь (сыворотка)

Бактериологический метод Среды : Эндо, Плоскирева (SS -агар) лактозонегативные (бесцветные) колонии, ВСА черные с металлическим блеском, под колонией черное пятно, за исключением S. P aratyphi A., которая не образует сероводород. На среде Клиглера черный столбик, красный косяк (Гл кг, Лак-, H 2 S +,. Индол-.(кроме S. P aratyphi A)

Кровь высевают со среды Рапопорт: (10% желчь, 2% глюкозы, индикатор Андреде, в кислой среде меняет цвет с нейтрального на красный, поплавок или вата для улавливания газа)

			Если на среде Рапопорт выросла чистая культура, учитывают биохимические свойства на среде Клиглера. Если культура смешаная, проводят откол лактозонегативных колоний со среды Эндо на агар Клиглера с учетом биохимических свойств микробов S.Typhi образует сероводород на 2-3 сутки; S.Paratyphi A не образует сероводород на среде Клиглера
Покраснение -ферментируют глюкозу до кислоты К+ (вата на дне)	К Г+(вата на поверхности)	Покраснение газ, ферментируют глюкозу до кислоты и газа К Г+(вата на поверхности)

Серотипирование выделенной культуры : Название реакции: Реакция агглютинации на стекле РА

Исслед. материал Диагностический препарат: Сыворотки диагностические сальмонеллезные адсорбированные сухие для РА (сыворотки разводят в 2 мл физиологического раствора), содержащие антитела против О и Н антигенов (получают из сыворотки крови кроликов)

Сыв-ка/ № культуры		Ред к их групп									Физ. Р-р
результат РА
	Культура №1 серотип: О: 9,12;Н: d– выделенаS . Typhi ;

Определение спектра антибиотикорезистентности и внутривидовое типирование (фаготипирование ).

Серодиагностика тифо-паратифозных заболеваний (со 2-й недели)

Название реакции: Реакция агглютинации в пробирках -реакция Видаля . Исслед. материал Диагностический препарат: Сальмонеллезные О и Н –монодиагностикумы для РА - это взвеси сальмонелл, убитых нагреванием (О-диагностикумы) или обработанных формалином (Н-диагностикумы) сальмонелл.

Диагностикумы	Разведения сыворотки больного
	(+)хлопья	(+)хлопья	(+)хлопья					прозрачная
	(+)хлопья	(+)хлопья	(+)хлопья					прозрачная
	(+)хлопья	(+)хлопья	(+)хлопья					прозрачная
								прозрачная
	(+)хлопья	(+)хлопья	(+)хлопья	(+)хлопья				прозрачная

Диагностический титр равен 1/200

Вывод: обследуемый болен (переболел) брюшным тифом или привит. Судят в динамике по нарастанию титров .

Серодиагностика брюшно-тифозного микробоносительства

Название реакции: Реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) Исслед. Материал : сыворотка крови обследуемого. Диагностический препарат: Диагностикум эритроцитарный сальмонеллезный Ви - антигенный жидкий, суспензия для диагностических целей, представляет собой 0,75 % взвесь формалинизированных и сенсибилизированных Ви-антигеном сальмонелл тифа эритроцитов человека О (1) группы крови в фосфатном буферном растворе.

Разведения сыворотки
Диагностический титр
Результат	зонтик	зонтик	зонтик	зонтик	пуговка	пуговка	прозрачнаяя

Вывод: обследуемый подозрителен как хронический бактерионоситель S . Typhi и должен быть обследован

бактериологически.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА КИШЕЧНОГО ИЕРСИНИОЗА

Возбудитель Y.enterocolitica

Исследуемый материал: мазок из ЗЕВА, испражнения, моча, гной из полостей, аппендикс, лимфоузлы.

Бактериологический метод

Питательные среды и условия культивирования: Эндо, среда с бромтимоловым синим для выделения иерсиний, культивируют при 28 градусах

Идентификация иерсиний по биохимическим свойствам:

	Субстрат
		Сахароза		Мочевина
Y.enterocolitica
Y.pseudotuberculosis

Серотипирование (диагностический препарат, реакции): Реакция агглютинации на стекле РА

Исслед. материал : чистая культура со среды Клиглера Диагностический препарат: Сыворотки диагностические иерсиниозные адсорбированные сухие для РА (сыворотки разводят в 2 мл физиологического раствора), содержащие антитела против О антигенов (получают из сыворотки крови кроликов)

Серодиагностика иерсиниоза:

Исследуемый материал сыворотка крови

Диагностический препарат Диагностический препарат: О монодиагностикумы для РА - это взвеси иерсиний, убитых нагреванием (О-диагностикумы)

Разведения сыворотки
Y.enterocolitica О3	(+)хлопья	(+)хлопья	(+)хлопья						прозрачная
Y.enterocolitica О9									прозрачная
Y.pseudotuberculosis									прозрачная

Диагностический титр 1/200

Вывод: Обследуемый болен (переболел) кишечным иерсиниозом (серовар3)

ДЕМОНСТРАЦИИ

Сальмонеллезные групповые адсорбированные поливалентные и монорецепторные О- и Н-агглютинирующие сыворотки, сальмонеллезные О- и Н- монодиагностикумы, поливалентный брюшнотифозный бактериофаг, спиртовая брюшнотифозная вакцина с Vi-антигеном, антибиотики.

Salmonella dublin и др.

Подавляющее большинство сальмонелл – возбудителей сальмонеллёзов (из общего числа более 700) относится к подвиду enterica и является его серовариантами. Полное название наиболее часто встречающихся возбудителей сальмонеллёзов – Salmonella enterica подвид enterica серотип typhimurium, Salmonella enterica подвид enterica серовар enteritidis, Salmonella enterica подвид enterica серовар choleraesuis, Salmonella enterica подвид enterica серовар dublin, Salmonella enterica подвид enterica серовар heidelberg, Salmonella enterica подвид enterica серовар typhimurium.

Сальмонеллёз может возникнуть у людей любого возраста. Но среди детей младшего возраста он в 5 раз выше, чем среди взрослых и детей старшего возраста. Чаще других болеют пожилые люди.

Морфология – палочки с закругленными концами размером 0,7–1,5 х 2,0–3,0 мкм, за небольшим исключением подвижны, спор и капсул не образуют.

Тинкториальные свойства – хорошо окрашиваются анилиновыми красителями, грамотрицательны.

Культуральные свойства. Возбудители активно растут и размножаются на обычных питательных средах при температуре от +6 до +46° С (оптимум роста +37°С), и рН 7,2–7,4. На простом агаре дают гладкие, круглые, полупрозрачные, выпуклые, влажные (S-форма) и шероховатые, тусклые, сухие, неправильной формы (R-форма) колонии.

При росте, на бульоне гладкие формы колоний вызывают равномерное помутнение среды, шероховатые формы дают осадок, надосадочная жидкость прозрачна.

Ферментативные свойства. Биохимически активны, ферментируют до кислоты и газа глюкозу, мальтозу и маннит, выделяют сероводород, не продуцируют индол, не разжижают желатин (табл. 8).

Таблица 8

Биохимические свойства некоторых видов (старое название) или серотипов (название, соответствующее современной классификации) сальмонелл – возбудителей сальмонеллёзов

Примечание: «К» – расщепление субстрата до кислоты; «КГ» – расщепление субстрата до кислоты и газа; «+» положительная реакция; «–» – отрицательная реакция.

Токсинообразование. Возбудители сальмонеллёзов обладают факторами, способствующими развитию заболевания:

1. Фактор адгезии (прилипания сальмонелл к поверхности энтероцита, Ads F);

2. Фактор сцепления (сальмонелл с поверхностью энтероцита, Adr F);

3. Фактор колонизации (CF);

4. Фактор инвазии (IF, интерналин), обеспечивающий проникновение сальмонелл в эпителий кишечника.

5. Возбудители сальмонеллёзов способны продуцировать экзотоксины (цитотонины) LT (labile toxin) и ST(stable toxin), обеспечивающие избыточное образование ц-АМФ и ц-ГМФ, что приводит к появлению у больных диареи.

6. Цитотоксин SLT, нарушающий белоксинтезирующие процессы в клетках слизистой оболочки кишечника.

7. Эндотоксины - липополисахариды (ЛПС), освобождающиеся при распаде сальмонелл, являются одним из главных факторов их патогенности.

Антигенная структура. Сальмонеллы, являющиеся возбудителями пищевых токсикоинфекций (сальмонеллёзов), имеют 2 основных антигенных комплекса: О- и Н- антигены. О-антиген - соматический, термостабильный, связанный с телом микробной клетки. Н-антиген – термолабильный, связанный со жгутиками. Антигенная структура (формула) наиболее часто вызывающих сальмонеллёз бактерий представлена в табл. 9.

Патогенность для животных. Сальмонеллы вызывают энтериты у крупного рогатого скота, поросят, мышей и крыс. Ими инфицированы морские птицы (чайки, бакланы) и водоплавающие (утки, гуси), передающие возбудителя трансовариально. Распространение сальмонеллёза зависит от условий, в которых выращивают, перевозят, забивают и продают птицу. Обсеменение молока и яиц может привести к крупным вспышкам заболевания. Сальмонеллы длительно сохраняются во внешней среде: в воде стоячих водоёмов до 5 мес., в мясе и колбасных изделиях от 2 до 4 мес., в замороженном мясе животных – около 6 мес., в замороженных тушках птиц – более года, в сливочном масле – до 4 мес., в сырах – до 1 года, в яичном порошке – от 3 до 9 мес., в пиве – до 2 мес., в почве – до 18 мес. В некоторых продуктах сальмонеллы способны не только сохраняться, но и размножаться, не изменяя внешнего вида и вкуса продуктов. Соление и копчение оказывают на них очень слабое воздействие.

Таблица 9

Антигенная структура (формула) некоторых видов (сероваров) сальмонелл – возбудителей сальмонеллёзов

Группа	Серовар	О-антиген	Н – антиген
1-я фаза	2-яфаза
B группа	S. typhimurium					i	1,2
S.heidelberg					r	1,2
C группа	S. cnoleraesuis	-			-	c	1,5
D группа	S. enteritidis			-		g, m	-
S. dublin			-		g, p	-

Примечание: жирным шрифтом выделен групповой антиген.

Патогенез. Источником инфицирования людей являются животные, птицы, рыбы, реже больной человек или бактерионоситель.

Механизм передачи возбудителей алиментарный, реже – фекально-оральный.

Пути передачи – пищевой (продукты питания), редко контактно-бытовой (предметы обихода, руки).

Входные ворота инфекции .Сальмонеллы проникают в тонкий кишечник с пищей. Дальнейшие процессы их взаимодействия с эпителиальными клетками слизистой происходят также, как и при взаимодействии с сальмонеллами тифопаратифозной группы. Лигандами сальмонелл являются специфические для каждого серовара повторяющиеся блоки олигосахаров в боковых цепях липополисахарида (ЛПС). Адгезия сальмонелл на поверхности энтероцитов происходит за счет расположенных на их поверхности рецепторов к моносахарам. После адгезии и колонизации энтероцитов сальмонеллы за счет продуцируемого ими фактора инвазии (интерналин) проникают внутрь эпителиальных клеток слизистой. Процесс проникновения может осуществляться также и эндоцитозом. В этом случае сальмонеллы быстро покидают территорию эндосомы с помощью продуцируемого ими фактора F и выходят в цитозоль энтероцитов. Затем, не размножаясь в энтероцитах и не разрушая их, сальмонеллы переносятся сквозь эпителиальные клетки с последующим выходом в собственной пластинке слизистой (фаза инфицирования, инкубационный период).

Динамика распространения возбудителя. Возможны два варианта дальнейшего распространения возбудителей: локальный и генерализованный.

Преодолев эпителиальный барьер, сальмонеллы проникают в толщу ткани тонкой кишки, где захватываются макрофагами. Внутри макрофагов они размножаются и частично погибают с освобождением эндотоксина, поражающего нервно-сосудистый аппарат кишечника и повышающего проницаемость клеточных мембран. Это способствует дальнейшему распространению сальмонелл по лимфатическим путям в мезентериальные лимфатические узлы. На данной стадии инфекционный процесс приобретает локализованную (гастритическую, гастроэнтеритическую, гастроэнтероколитическую) форму и может завершиться (локальный вариант).

При глубоком нарушении барьерной функции лимфатического аппарата кишечника происходит генерализация процесса, развивается длительная бактериемия, сальмонеллы попадают в различные внутренние органы, вызывая в них дистрофические изменения или формирование вторичных гнойных очагов (тифоподобная и септикопиемическая формы).

Термолабильный энтеротоксин сальмонелл индуцирует механизм активации аденилатциклазы энтероцитов, что приводит к нарастанию в них концентрации ц-АМФ. Это влечет за собой поступление в просвет кишечника большого количества жидкости, калия, натрия, хлоридов. У больных возникают рвота и понос. Нарастают симптомы обезвоживания организма. Дегидратация приводит к гипоксии тканей, с нарушением клеточного метаболизма, что в сочетании с электролитными изменениями способствует развитию ацидоза.

Наиболее поражаемые органы.В зависимости от динамики распространения сальмонелл патоморфологические процессы могут затронуть преимущественно ЖКТ или распространиться на другие внутренние органы – печень, селезенку (холецистит, холангит, абсцессы печени и селезенки).

Выведение возбудителя во внешнюю средупроисходит с испражнениямис первого и до последнего дня заболевания. Возможно формирование носительства (до нескольких месяцев), без проявления клинических симптомов заболевания..

Механизмы саногенеза. Как и при тифопаратифозных заболеваниях в преимунную фазу уничтожение сальмонелл наступает вследствие активации комплемента по лектиновому и альтернативному путям. В иммунную фазу заболевания появляющиеся IgM за счёт иммунного лизиса препятствуют проникновению сальмонелл в ткани внутренних органов. У пациентов с дефицитом образования IgM в патологический процесс вовлекаются внутренние органы. IgG к белкам наружной мембраны сальмонелл образуются в невысоких титрах. Кратковременный иммунитет является типоспецифическим.

Сальмонеллы относятся к числу наиболее часто выделяемых возбудителей при вспышках пищевых отравлений в ЛПУ (33,3-66.7%). При этом могут быть реализованы разные механизмы передачи возбудителей:

а) алиментарный (пищевые продукты - мясо и мясные блюда, молоко и молочные продукты, яйца и яичные продукты, порошковое детское питание и др.), воспроизводящий обычные пищевые вспышки зооантропонозного типа в результате использования инфицированных пищевых продуктов, не подвергавшихся необходимой обработке.

б) фекально-оральный механизм (наличие носителей среди работников пищеблока, нарушения технологических процессов приготовления пищи, неправильное хранение и обработка готовой и сырой продукции), воспроизводящий сальмонеллез антропонозного типа, обусловленный загрязнением сальмонеллами различных продуктов человеком;

в) аспирационный (воздушно-пылевой путь, при отсутствии должного санитарного режима в ЛПУ).

Внутрибольничная сальмонеллезная инфекция наиболее часто возникает в детских соматических стационарах (дети раннего возраста), в многопрофильных ЛПУ для взрослых (лица пожилого и старческого возраста) и протекает, как правило, на фоне тяжелых заболеваний (острые лейкозы, хронические заболевания печени, почек, легких, сердца) или присоединяется в послеоперационном периоде.

В пределах одного ЛПУ (или ряда ЛПУ в одном городе) могут циркулировать несколько штаммов сальмонелл, обладающих множественной лекарственной резистентностью (прежде всего полиантибиотикорезистентностью), высокой устойчивостью по отношению к действию ряда факторов (ультрафиолетовому облучению, высушиванию, действию дезинфицирующих препаратов и др.). Такие штаммы, обладающие селективными преимуществами, обозначают как внутрибольничные (госпитальные). Среди них часто встречаются S. typhimurium, S. enteritidis, S. heidelberg, S. haifa, S.agama, S. infantis, S. newport , S. panama, S. derby.

Микробиологическая диагностика. Материалом для исследования могут быть кровь больного, испражнения, рвотные массы, моча, промывные воды желудка, желчь и дуоденальное содержимое, гной или экссудат из воспалительных очагов, остатки пищи, смывы с посуды. В случае смерти для исследования берут кусочки паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки), кровь из сердца, желчь, мезентериальные лимфатические узлы, костный мозг, отрезки тонкой и толстой кишок с содержимым.

Микроскопический метод. При групповых заболеваниях сальмонеллезом используется метод флюоресцирующих антител (прямой и непрямой) без выделения чистой культуры возбудителя.

Бактериологический метод. Для выделения чистой культуры сальмонелл (гемокультура) производят посев крови в желчный бульон. Рвотные массы, испражнения, секционный материал, гной, спинномозговую жидкость, продукты, смывы сеют на чашки со средой Плоскирева или в среды накопления (желчный бульон, магниевая среда, селенитовая среда), из которой через 6–10 часов делают пересев на среду Плоскирева. Посевы инкубируют. На следующий день их изучают, отбирают бесцветные лактозо-грицательные колонии и пересевают на трехсахарную среду Олькеницкого или скошенный агар для накопления чистой культуры. На 3–4-й день исследования выделенные чистые культуры идентифицируют на средах «пестрого» ряда (Гисса, Рессела), проводят реакцию агглютинации (РА) с адсорбированными групповыми сыворотками (А, В, С, Д, Е). В случае положительного ответа с одной из групп сывороток, проводят РА с адсорбированными О-сыворотками, характерными для данной группы, а затем с монорецепторными Н-сыворотками (неспецифической и специфической фазами) для определения вида и серовара бактерий. Нa 4-й день учитывают изменение сред «пестрого» ряда.

Биологический метод. В первый день исследования производится пероральное заражение белых мышей. Через 1 – 2 суток мыши погибают от септицемии. При вскрытии обнаруживают резко увеличенную селезенку, иногда и печень, из крови и материала внутренних органов (печень, селезенка, лимфоузлы) можно выделить культуры сальмонелл.

Серологический метод. Применяют РНГА с эритроцитарными диагностикумами (О-, Н-) и с цистеиновой или унитиоловой пробой для определения титра IgM и IgG в сыворотках крови людей с хроническим течением заболевания.

Аллергологический эметод не применяется поскольку тип формирующегося иммунного ответа относится к Th2.

Профилактика. Для лечения больных сальмонеллёзами детей и взрослых, санации реконвалесцентов, носителей сальмонелл и с профилактической целью по эпидпоказаниям используется бактериофаг сальмонеллёзный групп А В С Д Е. Он представляет собой смесь фаголизатов сальмонелл паратифа А и В, тифимуриум, гейдельберг, холерасуис, ораниенбург, ньюпорт, дублин, анатум, ньюландс активную в отношении сальмонелл, имеющих наибольшее распространение и относящихся к группам А, В, С, Д, Е.

Специфическая профилактика не разработана из-за обилия серотипов сальмонелл. На основе мутантных штаммов Salmonella typhimurium (G30D и аrоА) созданы вакцины для животных, которые предполагается апробировать и в отношении людей.