Гломерулонефрит мембрано-пролиферативный. Мембранозно пролиферативный гломерулонефрит

Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит - МПГН (мезангиокапиллярный гломерулонефрит, смешанный мембранозный и пролиферативный гломерулонефрит, хронический гипокомплементарный гломерулонефрит) характеризуется нефротическим синдромом с гематурией и(или) артериальной гипертензией или нефритическим или изолированным мочевым синдромом со специфическими морфологическими изменениями. Часто встречается у подростков.

Патоморфология . По классификации ВОЗ выделяют 3 типа мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита, базирующихся на ультраструктурных изменениях:

1-й тип - классический, с субэндотелиальными депозитами и неизмененной базальной мембраной;

2-й тип - с интрамембранозными депозитами (или болезнь плотных депозитов);

3-й тип - с выраженными структурными изменениями базальной мембраны, а также субэпителиальными и субэндотелиальными депозитами.

Для всех трех типов заболевания характерно наличие эндотелиальной мезангиальной пролиферации, отложение иммунных депозитов.

Патогенез . Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит - иммунокомплексное заболевание. В патогенезе ведущая роль отводится циркулирующим и фиксированным иммунным комплексам с активацией системы комплемента по классическому и альтернативному пути, активацией сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного звеньев гемостаза с образованием микротромбов в капиллярах клубочка.

Клиническая картина . Болезнь отличает выраженная вариабельность дебюта, течения и скорости прогрессирования в хроническую почечную недостаточность.

Лечение . В лечении гломерулонефрита применяют четырехкомпонентную схему или преднизолонотерапию в альтернирующем режиме (в течение нескольких лет).

Комбинированная терапия преднизолоном, циклофосфамидом, дипиридамолом, антикоагулянтами длительностью до 4 лет улучшает прогноз мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита у детей и у взрослых. При МПГН применяют алкилирующие цитостатики (чаще циклофосфан 2-2,5 мг/кг/сут 12-24 нед), ингибиторы транскрипции ДНК (циклоспорин А, неорал 3,5-7 мг/кг/сут 6-12 мес), антиметаболиты (азатиоприн 2-2,5 мг/кг/сут 6-12 мес).

В 1992 г. P. Tarshish опубликовал сообщение интернациональной группы ISKDS о результатах лечения идиопатического МПГН преднизолоном в дозе 40 мг/м2 (через день) в альтернирующем режиме. Показано, что длительное лечение преднизолоном в дозе 40 мг/м2 через день улучшает исход МПГН типов 1 и 3, не приводя, однако, к улучшению при типе 2.

J. Berstein и S. Andreoli предложили протокол лечения мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита типа 1: пульс-терапия метилпреднизолоном 30 мг/кг (максимальная доза 1,5 г) через день (6 инфузий) в сочетании с дачей преднизолона внутрь 2 мг/кг (максимальная доза 60 мг) продолжительностью 12-66мес.

Показана эффективность комбинированной терапии МПГН преднизолоном и азатиоприном (6-12 мес.) с последующим переходом на альтернирующий прием преднизолона в течение нескольких лет.

При высокой активности МПГН с экстракапиллярным компонентом показана синхронная пульс терапия метилпреднизолоном и плазмаферезом, далее 4-компонентная (преднизолон+ цитостатик+ антикоагулянты+антиагреган-ты) или преднизолонотерапия в альтернирующем режиме. При прогрессировании в ХПН показан плазмаферез.

Течение и прогноз . Хроническое течение МПГН приобретает рецидивирующий, персистирующий или прогрессирующий характер. Прогноз МПГН сомнительный.

Короткое описание

Мембранозно – пролиферативный гломерулонефрит (МПГН, мезангиокапиллярный гломерулонефрит) - гломерулонефрит, характеризующийся мезангиальной пролиферацией и утолщением базальной мембраны клубочка.

Zawartość:

Статистические данные 5–20 % всех случаев гломерулонефрита, от 30 до 40% случаев нефротического синдрома у деток и взрослых Мужчины и дамы хворают идиентично нередко.

Предпосылки

Этиология. Может быть идиопатическим и вторичным (при СКВ, криоглобулинемии, инфекции, повреждении клубочков ЛС и токсинами).

Патоморфология. Выделяют три (время от времени четыре) типа МПГН. Для всех форм свойственны пролиферация клеток мезангия, повышение объёма мезангиального матрикса, утолщение базальной мембраны Тип I (идиопатический) характеризуется интактной базальной мембраной, субэндотелиальными иммунными депозитами и положительной иммунофлюоресценцией в отношении IgG, С1q, C4, C2 и пропердина Тип II (болезнь плотных депозитов) - внутримембранозные депозиты и положительная иммунофлюоресценция в отношении IgG, C3 и пропердина Тип III - сочетанные признаки мембранозного гломерулонефрита (фрагментация базальной мембраны) и МПГН I типа Тип IV - субэндотелиальные и субэпителиальные депозиты.

Симптомы (признаки)

Клиническая картина Нефротический синдром - смешанная форма (с артериальной гипертензией, эритроцитурией, азотемией) У 1/3 нездоровых развивается быстропрогрессирующая почечная дефицитность с отёками и выраженной артериальной гипертензией.

Диагностика

Лабораторные данные Гипокомплементемия.

Диагностическая стратегия Смешанная форма нефротического синдрома с относительно резвым развитием почечной дефицитности всегда подозрительна в отношении МПГН. Диагноз верифицируют при биопсии.

Исцеление

Диета (см. Гломерулонефрит приобретенный).

Исцеление первичного заболевания (HBV – и HCV – инфекции и др.).

Иммунодепрессивная терапия ГК обычно малоэффективны При протеинурии <3 г/сут и обычной СКФ иммунодепрессивная терапия не показана При нефротическом синдроме: преднизолон в дозе 1 мг/кг вовнутрь либо в купе с циклофосфамидом (хлорамбуцилом, азатиоприном) раз в день в течение 2 мес либо в виде пульсов 1 р/мес в течение 1–2 лет 3 – компонентная схема: цитостатики, антикоагулянты и антиагреганты (дипиридамол в дозе 400–600 мг/сут либо ацетилсалициловая кислота в дозе 250–320 мг/сут); все же достоинства в контролируемых исследовательских работах не подтверждены Циклоспорин 3–5 мг/кг/сут в купе с низкими дозами преднизолона (данные неконтролируемых исследовательских работ).

Течение. Прогрессирующее в ХПН, ремиссии редки. 10 – летняя выживаемость составляет менее 50%, прогноз лучше при I типе Рецидив заболевания вероятен в трансплантированной почке.

Сокращение. МПГН - мембранозно – пролиферативный гломерулонефрит.

МКБ-10. N00.2 Острый нефритический синдром, диффузный мембранозный гломерулонефрит

Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит

Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит – МПГН (мезангиокапиллярный гломерулонефрит, смешанный мембранозный и пролиферативный гломерулонефрит, приобретенный гипокомплементарный гломерулонефрит) характеризуется нефротическим синдромом с гематурией и(либо) артериальной гипертензией либо нефритическим либо изолированным мочевым синдромом со специфичными морфологическими переменами. Нередко встречается у подростков.

Патоморфология. По систематизации ВОЗ выделяют 3 типа мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита, базирующихся на ультраструктурных конфигурациях:

1-й тип – традиционный, с субэндотелиальными депозитами и неизмененной базальной мембраной;

2-й тип – с интрамембранозными депозитами (либо болезнь плотных депозитов);

3-й тип – с выраженными структурными переменами базальной мембраны, также субэпителиальными и субэндотелиальными депозитами.

Для всех 3-х типов заболевания типично наличие эндотелиальной мезангиальной пролиферации, отложение иммунных депозитов.

Патогенез. Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит – иммунокомплексное болезнь. В патогенезе ведущая роль отводится циркулирующим и фиксированным иммунным комплексам с активацией системы комплемента по традиционному и другому пути, активацией сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного звеньев гемостаза с образованием микротромбов в капиллярах клубочка.

Клиническая картина. Болезнь отличает выраженная вариабельность дебюта, течения и скорости прогрессирования в приобретенную почечную дефицитность.

Исцеление. В лечении гломерулонефрита используют четырехкомпонентную схему либо преднизолонотерапию в альтернирующем режиме (в течение пары лет).

Комбинированная терапия преднизолоном, циклофосфамидом, дипиридамолом, антикоагулянтами продолжительностью до 4 лет улучшает прогноз мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита у деток и у взрослых. При МПГН используют алкилирующие цитостатики (почаще циклофосфан 2-2,5 мг/кг/сутнед), ингибиторы транскрипции ДНК (циклоспорин А, неорал 3,5-7 мг/кг/сут 6-12 мес), антиметаболиты (азатиоприн 2-2,5 мг/кг/сут 6-12 мес).

В 1992 г. P. Tarshish опубликовал сообщение международной группы ISKDS о результатах исцеления идиопатического МПГН преднизолоном в дозе 40 мг/м2 (через один день) в альтернирующем режиме. Показано, что долгое исцеление преднизолоном в дозе 40 мг/м2 через один день улучшает финал МПГН типов 1 и 3, не приводя, но, к улучшению при типе 2.

J. Berstein и S. Andreoli предложили протокол исцеления мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита типа 1: пульс-терапия метилпреднизолоном 30 мг/кг (наибольшая доза 1,5 г) через один день (6 инфузий) в купе с дачей преднизолона вовнутрь 2 мг/кг (наибольшая доза 60 мг) длительностью 12-66мес.

Показана эффективность комбинированной терапии МПГН преднизолоном и азатиоприном (6-12 мес.) с следующим переходом на альтернирующий прием преднизолона в течение пары лет.

При высочайшей активности МПГН с экстракапиллярным компонентом показана синхронная пульс терапия метилпреднизолоном и плазмаферезом, дальше 4-компонентная (преднизолон+ цитостатик+ антикоагулянты+антиагреган-ты) либо преднизолонотерапия в альтернирующем режиме. При прогрессировании в ХПН показан плазмаферез.

Течение и прогноз. Хроническое течение МПГН приобретает рецидивирующий, персистирующий либо прогрессирующий нрав. Прогноз МПГН непонятный.

Еще по теме:

/ Внутренние / Гломерулонефриты

Определение. Гломерулонефриты - группа болезней почек, при которых происходит первичное вовлечение в патологический процесс клубочков с следующим поражением канальцев и интерстиция, что приводит к прогрессированию заболевания, а в итоге к развитию приобретенной почечной дефицитности.

Распространенность. Посреди заболеваний почек гломерулонефрит занимает 3-е место, встречаясь с частотой 10-15 на 10 тыс. взрослого населения.

Принципиально отметить, что в последние годы частота гломерулонефрита возрастает, что разъясняется ухудшением экологической обстановки и конфигурацией иммунологического статуса населения. Посреди заболевших преобладают лица юного возраста, при всем этом болезнь в 2-3 раза почаще встречается у парней, чем у дам.

Этиология. Четкую связь с первопричиной заболевания установить удается далековато не всегда. Но все таки у половины нездоровых имеются указания на перенесенную заразу, в том числе и вирусную, переохлаждение либо вакцинацию. В ряде всевозможных случаев болезнь выявляется при случайном обследовании.

Патогенез. Механизм развития гломерулонефрита разнится зависимо от того, какая форма заболевания у хворого - острая либо приобретенная.

Во всех случаях имеет значение недостаток лимфоидного ростка кроветворения. Это связано с тем, что в текущее время установлено, что самая юная популяция Т-лимфоцитов (так именуемые ТдТ-лимфоциты, потому что они содержат маркерный фермент - терминальную дезоксинуклеотидилтрансферазу) обладает трофической и морфогенетической функциями, т. е. при патологическом процессе в любом органе эти клеточки участвуют в восстановлении покоробленной ткани. В итоге нарушается регенерация покоробленных частей нефрона, что вторично ведет к образованию иммунных комплексов и изменению характеристик гуморального иммунитета. Более детально патогенез будет разобран в разделах острый и приобретенный гломерулонефриты.

Морфология. Конфигурации со стороны почек сводятся сначала к пролиферации мезангиальных клеток, что приводит к их повышению в клубочках и изменению (прямо до расщепления либо истончения) базальной мембраны клубочков. Нередко (в особенности при нефротическом синдроме) отмечается изменение подоцитов. В далековато зашедших стадиях это сопровождается увеличением внутриклубочкового давления и как следствие - развитием склеротических конфигураций в клубочках. В этот период уже отмечаются дистрофические и атрофические конфигурации канальцев и возникают склеротические конфигурации в интерстиции. Зависимо от выраженности и сочетания у 1-го хворого перечисленных нарушений различают последующие морфологигеские формы гломерулонефритов:

А. Экстракапиллярный (диффузный с полулуниями) пролиферативный.

а) с субэндотелиальными отложениями;

б) с плотными депозитами;

б) с преимущественным отложением 1$С;

Г. 1§А-нефропатия (болезнь Берже).

1. Гломерулонефрит с наименьшими переменами.

2. Мембранозный гломерулонефрит (IV ст. поражения базальной мембраны).

3. Фокально-сегментарный гломерулосклероз.

III. Склеротический (фибропластический) гломерулонефрит.

Последняя форма является оканчивающей, финишной стадией всех других форм гломерулонефрита, и ее выявляют уже при развитии почечной дефицитности.

Систематизация. Клинически и морфологически различают острый и приобретенный гломерулонефриты. При всем этом нужно держать в голове, что острое, бурное начало заболевания еще не позволяет ставить диагноз острого гломерулонефрита, потому что 1-ые очевидные клинические симптомы могут быть проявлением издавна имеющегося, но ранее вяло текущего приобретенного гломерулонефрита. Потому во всех случаях диагноз должен быть доказан при морфологическом исследовании, т. е. каждому нездоровому с подозрением на гломерулонефрит должна быть выполнена биопсия почки и установлен (доказан) диагноз. При всем этом нужно держать в голове, что морфологический диагноз не меняется (только могут нарастать склеротические поражения).

Клинические проявления всех форм гломерулонефритов довольно монотонны и сводятся к наличию конфигураций со стороны мочи (протеинурии и эритроцитурии, пореже лейкоцитурии и цилиндрурии); наличию либо отсутствию отеков, пореже нефротического синдрома, также к увеличению кровяного давления. При всем этом, потому что гипертензия связана с патологией почек, она является вторичной. Обозначенные клинические проявления меняются зависимо от течения заболевания и наличия ремиссии либо обострения (рецидива) в момент обследования. Потому во всех классификациях и при постановке диагноза нужно сначало указать на морфологическую форму гломерулонефрита, дальше на клинические проявления на момент обследования, тип течения, наличие либо отсутствие обострения, также функциональное состояние почек (табл. 4.2).

При приобретенном гломерулонефрите выделяется три типа течения: I т и п - обострения редчайшие, пореже чем раз в 10 лет, II тип - обострения каждые 5-7 лет, III тип течения - обострения нередкие, нередко непрерывные, т. е. тип течения можно установить исключительно в случае долголетнего наблюдения за нездоровым.

Не считая того, нужно держать в голове, что все гломерулонефриты могут быть идиопатигескими (т. е. первичными), вторигными (т. е. развиваться при каком-то другом, основном заболевании, к примеру, при коллагенозе, ракеи т. д.), также прирожденными.

Острый эндокапиллярный диффузный пролиферативный гломерулонефрит

Определение. Острый диффузный пролиферативный гломерулонефрит - болезнь, возникающее после инфекции, приводящей к иммуновоспалительному поражению клубочков, в каком развиваются пролиферативно-экссудативные конфигурации. В отдельную нозологическую форму острый гломерулонефрит был выделен в 1899 г. а термин «ОГН» вошел в практику в 1910 г. Но 1-ые данные об остром гломерулонефрите были размещены в 1840 г. в работах Р. Вауег.

Распространенность. Об настоящей частоте острого гломерулонефрита судить тяжело, потому что имеется его выраженная гипердиагностика. На развитие заболевания оказывают влияние 3 фактора: возраст, пол и климатические условия. А именно, более нередко болезнь выявляется в зонах с прохладным и мокроватым климатом. Посреди взрослого населения нездоровых гломерулонефритом острый составляет 3-5% всех случаев поражения клубочков. При всем этом нужно держать в голове, что в последние годы отмечается учащение случаев диагностики данного заболевания.

Острый гломерулонефрит почаще развивается у лиц юного возраста - 3 / 4 нездоровых приходится на возраст от 5 до 20 лет. Посреди малышей болезнь почаще выявляется от 3 до 10 лет. У лиц мужского пола острый гломерулонефрит выявляется в 2 раза почаще, чем у дам. В последние годы частота диагностики острого гломерулонефрита у старых растет в связи с тем, что лиц приклонного возраста становится больше, и они почаще обследуются.

Этиология. Развитию заболевания обычно предшествует зараза, которая выявляется за 3-4 недели до поражения почек. До 1950-х гг. острому гломерулонефриту обычно предшествовала стрептококковая зараза, доказательством чему служит увеличение титра стрептолизина в крови, который нередко не нормализуется даже к моменту выписки хворого из стационара.

Ведущее значение при всем этом отводится нефритогенным штаммам р-гемолитического стрептококка группы А. Почаще выявляются 1, 2, 4, 12, 18, 25, 49, 55, 57, 60 типы М-протеиновой фракции. Штамм 12 выявляется у 60-8.0% нездоровых. Более достоверно о стрептококковой природе острого гломерулонефрита свидетельствует увеличение титров антител к разным токсическим веществам стрептококков: стрептолизину-0, стрептококковой гиалуронидазе, анти-ДНКазе В, нейролимидазе. Но некие серотипы 5

Мембранозно - пролиферативный гломерулонефрит (МПГН, мезангиокапиллярный гломерулонефрит) — гломерулонефрит, характеризующийся мезангиальной пролиферацией и утолщением базальной мембраны клубочка. Статистические данные. 5-20 % всех случаев гломерулонефрита, от 30 до 40% случаев нефротического синдрома у детей и взрослых. Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

• N00.2

Причины

Этиология. Может быть идиопатическим и вторичным (при СКВ, криоглобулинемии, инфекции, повреждении клубочков ЛС и токсинами).

Патоморфология. Выделяют три (иногда четыре) типа МПГН. Для всех форм характерны пролиферация клеток мезангия, увеличение объёма мезангиального матрикса, утолщение базальной мембраны. Тип I (идиопатический) характеризуется интактной базальной мембраной, субэндотелиальными иммунными депозитами и позитивной иммунофлюоресценцией в отношении IgG, С1q, C4, C2 и пропердина. Тип II (болезнь плотных депозитов) — внутримембранозные депозиты и позитивная иммунофлюоресценция в отношении IgG, C3 и пропердина. Тип III — сочетанные признаки мембранозного гломерулонефрита (фрагментация базальной мембраны) и МПГН I типа. Тип IV — субэндотелиальные и субэпителиальные депозиты.

Симптомы (признаки)

Клиническая картина. Нефротический синдром — смешанная форма (с артериальной гипертензией, эритроцитурией, азотемией) . У 1/3 больных развивается быстропрогрессирующая почечная недостаточность с отёками и выраженной артериальной гипертензией.

Диагностика

Лабораторные данные. Гипокомплементемия.

Диагностическая тактика. Смешанная форма нефротического синдрома с относительно быстрым развитием почечной недостаточности всегда подозрительна в отношении МПГН. Диагноз верифицируют при биопсии.

Лечение

ЛЕЧЕНИЕ

Диета (см. Гломерулонефрит хронический).

Лечение первичного заболевания (HBV - и HCV - инфекции и др.).

Иммунодепрессивная терапия.. ГК обычно малоэффективны.. При протеинурии <3 г/сут и нормальной СКФ иммунодепрессивная терапия не показана.. При нефротическом синдроме: преднизолон в дозе 1 мг/кг внутрь или в сочетании с циклофосфамидом (хлорамбуцилом, азатиоприном) ежедневно в течение 2 мес или в виде пульсов 1 р/мес в течение 1-2 лет.. 3 - компонентная схема: цитостатики, антикоагулянты и антиагреганты (дипиридамол в дозе 400-600 мг/сут или ацетилсалициловая кислота в дозе 250-320 мг/сут); тем не менее преимущества в контролируемых исследованиях не доказаны.. Циклоспорин 3-5 мг/кг/сут в сочетании с низкими дозами преднизолона (данные неконтролируемых исследований).

Течение. Прогрессирующее в ХПН, ремиссии редки. 10 - летняя выживаемость составляет не более 50%, прогноз лучше при I типе. Рецидив заболевания возможен в трансплантированной почке.

Сокращение. МПГН — мембранозно - пролиферативный гломерулонефрит.

МКБ-10. N00.2 Острый нефритический синдром, диффузный мембранозный гломерулонефрит

Мембрано-пролиферативный ГН - гетерогенная группа заболеваний, которые имеют смешанные нефритические и нефротические черты и морфологические характеристики. Главным образом они встречаются у детей. Причина мембрано-пролиферативного гломерулонефрита - отложение иммунных комплексов, которое имеет идиопатический или вторичный по отношению к системной патологии характер. Диагноз мембрано-пролиферативного гломерулонефрита подтверждают почки. Прогноз, как правило, неблагоприятный. Лечение мембрано-пролиферативного гломерулонефрита включает антитромбоцитарные препараты и глюкокортикоиды.

Мембрано-пролиферативный ГН - группа иммуноопосредованных нарушений, характеризующихся гистологически утолщением БМК и пролиферативными изменения при световой микроскопии. Выделяют три типа, у каждого из которых могут быть первичные или вторичные причины. Первичные формы встречают у детей и молодых лиц в 8-30 лет, они ответственны за 10 % всех случаев НС у детей, в то время как вторичные формы имеют тенденцию поражать взрослых, старше 30 лет. Мужчины и женщины заболевают одинаково часто; известны семейные случаи некоторых типов заболевания. Предполагают, что генетические факторы играют определенную роль, по крайней мере в некоторых случаях.

Тип составляет 80-85 % случаев. Он обычно возникает вторично на фоне системных иммунных заболеваний, хронических инфекционных процессов, злокачественных новообразований и других нарушений.

Тип составляет 15-20 %. Он, вероятно, является аутоиммунным заболеванием, при котором аутоантитела gG связывает конвертазу СЗ, делая последний устойчивым к инактивации; иммунофлуоресцентное окрашивание выявляет СЗ вокруг плотных включений и в мезангиуме.

Тип, как считают, является нарушением, подобным типу. Причина неизвестна, но может быть связана с отложением иммунных комплексов. Аутоантитела gG против терминальных компонентов комплемента выявлены у 70 % пациентов.

Симптомы мембрано-пролиферативного гломерулонефрита

Симптомы соответствуют таковым при нефротическом синдроме в 60-80 % случаев. Симптомы нефритического синдрома представлены в 15-20 % случаев и типа и более часто -при типе болезни. На момент установления диагноза у 30 % пациентов есть артериальная гипертензия, а у 20 % - . Артериальная гипертензия часто развивается даже до снижения скорости клубочковой фильтрации. Пациенты с типом заболевания имеют высокую частоту глазных расстройств, которые, в конечном счете, нарушают зрение.

Диагноз мембрано-пролиферативного гломерулонефрита

Диагноз основывается на результатах биопсии почки. Профили комплемента сыворотки крови чаще изменены при мембрано-пролиферативном ГН, чем при других гломерулярных заболеваниях, и представляют диагностическое значение; гипокомплементемия является многофакторной по происхождению и считается маркером болезни, а не причиной. При типе заболевания концентрация СЗ чаще снижена, чем С4, на момент установления диагноза, далее он уменьшается при наблюдении, но в конечном счете нормализуется. Содержание СЗ чаще и интенсивнее уменьшается при типе болезни. При типе концентрация СЗ снижена, а С4 остается в норме. Нефритический фактор СЗ обнаруживают у 80 % пациентов с типом и у некоторых пациентов с типом ГН. Нефритический фактор терминального комплемента выявляется в 20 % при типе, в редких случаях при типе и 70% случаев типа болезни.

Серологические тесты обязательны для уточнения вторичных причин ГН типа. Клинический анализ крови, получаемый в ходе диагностики, демонстрирует нормохромнонормоци-тарную , часто не пропорциональную стадии , и тромбоцитопению потребления.

Прогноз и лечение гломерулонефрита мембрано-пролиферативного у детей

Мембрано-пролиферативный ГН типа зачастую прогрессирует медленно. Тип прогрессирует заметно быстрее. В целом отдаленный прогноз неблагоприятный. Терминальная стадия почечной недостаточности развивается у 50 % пациентов в течение 3-5 лет и у 75 % в течение 10 лет; спустя 5 лет, только у 25 % пациентов сохранена нормальная почечная функция. Спонтанная ремиссия встречается у менее 5 % пациентов. Мембрано-пролиферативный ГН типа рецидивирует в 30 % случаев после трансплантации; тип рецидивирует в 90 % случаев.

Специфическая терапия, вероятно, не показана больным с протеинурией «не нефротического диапазона», поскольку заболевание обычно медленно прогрессирует. Детям с протеинурией «нефротического диапазона» назначают преднизолон 2,5 мг/кг внутрь 1 раз в день через день в течение года с последующим переходом на поддерживающую дозу 20 мг через день в течение 3-10 лет, которая может стабилизировать почечную функцию. Однако глюкокортикоиды могут вызвать задержку роста и артериальную гипертензию. У взрослых дипиридамол с ацетилсалициловой кислотой в течение года, похоже, может стабилизировать почечную функцию, спустя 3-5 лет от начала заболевания, но через 10 лет нет отличия от плацебо. Длительная терапия может потребоваться.

Дополнительные методы лечения мембрано-пролиферативного гломерулонефрита включают интерферона-2 при патологии, ассоциированной с , и плазмаферез с глюкокортикоидами при сопутствующей тяжелой криоглобулинемии или быстро прогрессирующем ГН. Ингибиторы АПФ могут уменьшить протеинурию и помочь контролировать артериальную гипертензию.

Термин впервые был употреблен в 1958 году Kark и соавт. и затем включен в классификации Fiaschi и соавт. (1959); Blainer и соавт. (1960) и др. Однако с самого начала этот термин страдал неопределенностью. Одни считают, что мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит представляет собой простое сочетание пролиферативных и мембранозных изменений (выше указывалось, что «истинный мембранозный гломерулонефрит» не сопровождается клеточной пролиферацией); допускается также существование очаговой и диффузной формы мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита (Fiaschi и соавт., 1959; В. В. Серов, 1973, и др.). Трудности заключаются в том, что до сих пор некоторые исследователи относят любое утолщение базальных мембран капилляров - очаговое или диффузное- к мембранозному гломерулонефриту (Schwartz и соавт., 1970). Однако существует форма гломерулонефрита, для которой сочетание диффузного утолщения базальных мембран капилляров с пролиферацией клеток клубочков является характерным. В клубочках при этом обычно выражена дольчатость. Впервые подобные изменения были описаны Allen в 1951 году в качестве лобулярного гломерулонефрита (что, в частности, породило дискуссию о толщине базальных мембран при лобулярном гломерулонефрите). В дальнейшем было показано, что диффузное утолщение базальных мембран в сочетании с диффузной пролиферацией мезангиальных и эндотелиальных клеток клубочков может быть использовано в качестве критерия мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита, отличающегося особенностями морфологии и своеобразной клинической картиной (Burkholder и соавт., 1970; West и McAdams, 1970; Б. Н. Цибель, 1972).

Рис. 14. Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит (биоптат).

Дольчатость клубочка, увеличенное количество клеток, утолщенные базальные мембраны капилляров по периферии долек. Окраска гематоксилин-эозином, Ув. 300.
Рис. 15. Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит (биоптат).

Диффузное утолщение базальных мембран капилляров, в большинстве своем не воспринимающих серебро. Утолщенный мезангиальный остов интенсивно серебрится. Импрегнация по Джонсу-Моури. Ув. 1300.

Клубочки обычно имеют дольчатое строение (рис. 14) и в этом отношении напоминают лобулярный гломерулонефрит (Mandalenakis и соавт., 1971). Количество клеток увеличено в 2-2,5 раза, большая часть их располагается в центрах долек. Базальные мембраны капилляров утолщены, выглядят как гомогенные ленты и окрашиваются в розовый цвет гематоксилин-эозином, в желтый - пикрофуксином, в красный - при PAS-реакции. При применении некоторых других окрасок обнаруживается значительное изменение тинкториальных свойств базальных мембран, не встречающееся ни при каких других поражениях клубочков. При окраске азаном базальные мембраны, как правило, не воспринимают анилиновый синий и окрашиваются в красный цвет азокармином. Однако наиболее четкое изменение тинкториальных свойств базальных мембран обнаруживается при серебрении по методу Джонса или в его модификациях. Базальные мембраны не воспринимают серебро и окрашиваются дополнительным красителем (например, оранж Ж)- В то же время утолщенные и разволокненные мезангиальные волокна серебрятся довольно интенсивно (рис. 15). Это изменение тинкториальных свойств базальных мембран может служить четким дифференциальным признаком мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита (Burkholder и соавт., 1970; West и McAdams, 1970).

Впервые подобные изменения базальных мембран при нефротическом синдроме наблюдал Jones (1957) и отнес их к эволюции мембранозного гломерулонефрита. Однако, как показывают наблюдения других авторов и наши собственные исследования, эти изменения обнаруживаются и в случаях с клинической давностью заболевания в несколько месяцев, причем шиповидные выступы, характерные для мембранозного гломерулонефрита, не встречаются при любой продолжительности заболевания. На преимущественную пролиферацию мезангиальных клеток и увеличение мезангиального матрикса при этой форме гломерулонефрита, в связи с чем в клубочках становится отчетливой дольчатость, указывают Mandalenakis и соавт. (1971); Michael и соавт. (1971); West и McAdams (1970); Burkholder и соавт. (1970). Сущность изменений базальных мембран и патогенез мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита представляются неясными. Заболевание встречается преимущественно в подростковом возрасте, характеризуется нефротическим синдромом, длительным, сравнительно доброкачественным течением со спонтанными ремиссиями, низким уровнем сывороточного комплемента, отсутствием эффекта от стероидной и иммунодепрессантной терапии (West и McAdams, 1970). Burkholder и соавт. (1970) нашли отложения в базальных мембранах IgG- и IgM-глобулина. Напротив, Holland и Benett (1972) нашли в базальных мембранах преимущественно отложение βIC-глобулина, a IgG лишь в незначительном количестве. Авторы сомневаются в иммунной природе этой формы гломерулонефрита и отмечают несоответствие постоянно низкого уровня комплемента длительным ремиссиям в течении заболевания. В этой связи представляет интерес эволюция морфологических изменений в клубочках. Herdman и соавт. (1970) наблюдали уменьшение толщины базальных мембран при повторной биопсии в случае мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита. Мы установили при повторной биопсии с клинической ремиссией не только уменьшение толщины базальных мембран, но и частичное формирование новых с восстановлением их тинкториальных свойств. Процесс протекал с участием подоцитов и сопровождался уменьшением до нормы количества мезангиальных клеток (рис. 16). Эти изменения могут соответствовать клинической ремиссии заболевания. Возможно, фиксация комплемента вызывает разрушение собственных гликопротеидов базальных мембран капилляров и инфильтрацию мембран гликопротеидами плазмы; тинкториальные свойства откладывающегося белка отличаются от мембран.

Рис. 16. Повторный биоптат того же больного, что на рис. 15, взятый через 2 года.

Мембраны капилляров по сравнению с предыдущим исследованием значительно тоньше, местами не отличимы от нормальных, часть из них серебрится. Мезангиальный остов также значительно тоньше. Импрегнация и увеличение те же,
что на рис. 15.

Восстановление тинкториальных свойств возможно только при восстановлении самой мембраны. Заболевание характеризуется сравнительно длительным течением, однако постепенно клубочки могут гиалинизироваться и развивается почечная недостаточность (Jones, 1957; Mandalenakis и соавт., 1971). Тинкториальные свойства мембраны, характерные для этой формы гломерулонефрита, сохраняются в оставшихся клубочках и могут быть использованы для дифференциальной диагностики и на секционном материале. Изменения в канальцах соответствуют фазе течения заболевания - при нефротическом синдроме в эпителии проксимальных извитых канальцев могут накапливаться белок и липиды, при почечной недостаточности отмечаются атрофия канальцев и понефронное запустевание.

Дифференциальный диагноз в ранних стадиях заболевания, когда пролиферация выражена слабее, проводится с мембранозным гломерулонефритом. Единственным достоверным диагностическим признаком является потеря аргирофилии базальными мембранами при серебрении по Джонсу - Моури в случае мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита и наличие серебрящихся шипов на несколько истонченной мембране при мембранозном гломерулонефрите. В более поздних стадиях заболевания, при наличии выраженной дольчатой структуры клубочков, пролиферации и утолщения мембран, дифференцировка проводится с лобулярным гломерулонефритом. И в этом случае достоверным признаком является отношение базальных мембран к серебру. При лобулярном гломерулонефрите аргирофилия базальных мембран при серебрении по Джонсу - Моури всегда сохраняется или нарастает по мере утолщения базальных мембран, в то время как при мембранозно-пролиферативном гломерулонефрите сродство мембран к серебру полностью или частично (в случаях восстановления мембран) теряется *.

* Для получения удовлетворительных результатов при серебрении толщина парафиновых срезов не должна превышать 3 мкм.