Рак челюсти - неприятное и опасное заболевание, которое требует скорейшей терапии. Как показывает статистика, 15 % всех обращений в стоматологию связаны с различными новообразованиями, происходящими из костной ткани. Не все они вызваны развитием раковых клеток. Только 1-2 % являются признаком онкологии. Для данного недуга нет определенного возраста. Развивается рак челюсти как у пожилых людей, так и у младенцев. Лечение заболевания в данном случае имеет множество трудностей, так как в этой зоне располагаются крупные сосуды и нервы. К каждому больному требуется индивидуальный подход.

Почему возникает недуг

Раковые клетки обычно развиваются из губчатого вещества костного мозга, надкостницы, нейрогенных клеток, сосудов и одонтогенных структур. Причины развития данного заболевания до конца еще не изучены. Однако специалисты установили несколько основных факторов, из-за которых развивается рак челюсти:

1. Травма хроническая. Сюда относят ушиб, неправильно установленную коронку, пломбу, а также протез, вызывающий постоянное натирание десны.
2. Повреждение слизистой полости рта.
3. Воспалительный процесс.
4. Курение.
5. Ионизирующее облучение.

Рак челюсти: симптомы

Как распознать недуг? На начальной стадии рак протекает без каких-либо признаков. Первыми симптомами являются:

1. Онемение кожных покровов лица.
2. Неприятный запах изо рта, а также гнойные выделения из носа.
3. Головная боль.
4. Болевые ощущения в области нижней или же верхней челюсти без явной причины.

Подобные симптомы могут быть признаками и других недугов, например, неврита, синусита, гайморита и так далее. Для точной постановки диагноза пациент должен пройти дополнительное обследование. Во многих случаях теряется возможность своевременной терапии рака.

Другие признаки

При саркоме постепенно возникают и другие симптомы. Пациенты начинают жаловаться на:

1. Припухлости в районе щек.
2. Боль или онемение в зубах, расположенных в непосредственной близости от новообразования.
3. Расшатывание зубов, что является признаком остеопороза.
4. Увеличение
5. Искривление челюсти и деформация лица.

Рак челюсти, симптомы которого описаны выше, может очень быстро прогрессировать. В результате развития нередко возникает отек тканей, что в итоге приводит к асимметрии. После этого пациенты начинают жаловаться на сильные боли.

Серьезные последствия

Рак верхней челюсти обычно распространяется и на область глаз. Нередко опухоли начинают прорастать и вызывать следующие последствия:

1. Смещение глазного яблока.
2. Слезотечение.
3. Патологический перелом в области челюсти.
4. Носовое кровотечение, рецидивирующее без особых причин.
5. Головная боль, отдающая в лобную часть или в виски.
6. Болевые ощущения в районе уха. Это явление возникает после вовлечения в процесс тройничного нерва.

Помимо вышеперечисленного, у больного могут наблюдаться мелкие кровоточащие изъязвления, локализующиеся на слизистой оболочке рта, деснах, щеках и прочих мягких тканях. Нередко происходит нарушение размыкания и смыкания челюстей. Это затрудняет употребление пищи. Подобное явление указывает на то, что раковая опухоль распространилась на жевательную и крыловидную мышцу.

Симптомы при раке нижней челюсти

Рак характеризуется несколько иными признаками. Сюда стоит отнести:

1. Боль при пальпации.
2. Выпадение и шаткость зубов.
3. Дискомфорт и боль при контакте с зубами.
4. Неприятный запах изо рта.
5. Кровоточащие язвочки на слизистой рта.
6. Онемение нижней губы.

Стоит отметить, что расположенная в нижней челюсти, развивается достаточно быстро и сопровождается болевым синдромом, а также стремительным метастазированием.

Диагностика патологии

Рак челюсти на ранней стадии диагностировать очень сложно из-за неспецифической симптоматики. Ведь признаки заболевания можно приписать и другим недугам. Диагностика же рака челюсти осуществляется на стадии метастазов. Многих пациентов не настораживают описанные выше симптомы. Помимо этого, заболевание может долго протекать без явных признаков. Это усложняет его диагностику на ранних стадиях.

Выявить заболевание позволяет рентген. Если раковые новообразования происходят именно из одонтогенного материала, то такое обследование дает значительно больше информации, чем другие методы. Благодаря рентгенограмме можно выявить деструкцию перегородок и расширение периодонтальных щелей.

Снимки дают возможность увидеть любые изменения: здоровые зубы не соприкасаются с костью, альвеолярный край обладает нечеткими контурами, зона декальцинации распространилась на тело челюсти и так далее.

Определяем недуг по рентгену

Итак, как можно по рентгенограмме выявить рак челюсти? Диагностика данного заболевания - сложный процесс. Рентген позволяет определить наличие патологии по следующим признакам:

1. Деструкция кости.
2. Разрушение петель губчатого вещества.
3. Размытые контуры переходов здоровых костей в область деструкции.
4. Переплетающиеся полосы, образовавшиеся в результате слияния нескольких очагов деструкции.

Другие способы диагностики

Помимо рентгена, рак челюсти, фото которого представлено выше, можно диагностировать и другими способами. Пациент должен пройти полное общеклиническое обследование, включающее анализы крови и мочи, флюорографию системы дыхания. Данные исследования позволяют выявить наличие воспалительного процесса в организме, ускорение скорости оседания эритроцитов, а также малокровие. Для исключения метастазов требуется обследование легких.

Нередко для диагностики рака челюсти используют метод компьютерной Это позволяет определить точное расположение онкологических новообразований. Помимо этого, применяется томография и сцинтиграфия. Специалист может назначить такое обследование, как пункционная Этот метод позволяет определить метастазирование.

Самый точный способ диагностики - исследование в условиях лаборатории пораженных тканей. В некоторых случаях требуется трепанация челюсти. Если же опухоль происходит не из кости, то материал могут взять из лунки, образовавшейся после удаления зуба.

Рак челюсти: лечение

Терапия патологи является комплексной. Она включает не только хирургическое вмешательство, но гамма-терапию. Проводятся операции по удалению челюсти. Это может быть экзартикуляция или же резекция. Рак челюсти не лечится химиотерапией, так как она результата не дает.

Для начала больного подвергают гамма-облечению. Оно позволяет значительно уменьшить размеры онкологического новообразования. Спустя три недели осуществляется удаление челюсти. В некоторых случаях требуется более обширное оперирование, которое нередко включает экзентерацию глазницы, лимфаденэктомию и санацию пазух околоносных.

После операции

Спустя несколько лет после операции требуется ортопедическая коррекция, которая позволяет скрыть все дефекты. Проводят ее, как правило, с применением различных костных пластин и шин. Подобные процедуры требуют от пациента терпения, так как в некоторых случаях возникает необходимость восстанавливать глотательные и жевательные функции, а также речь.

Стоит отметить, что восстановление нижней челюсти - это очень сложный процесс, который не всегда заканчивается успешно. В подобных ситуациях нередко применяется нержавеющая сталь, тантал, пластмасса для фиксации имплантатов.

Прогноз

Может ли вернуться рак челюсти? Прогноз в данном случае неутешительный, так как рецидив может произойти в течение нескольких лет после операции. Пятилетняя выживаемость при такой патологии составляет не более 30 %. При обнаружении онкологии на поздних стадиях этот показатель значительно сокращается. Процент пятилетней выживаемости в данном случае составляет не более 20 %.

ГЛАВА 6. ОПУХОЛИ, ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ И ДИСПЛАСТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ КОСТЕЙ ЛИЦА У ДЕТЕЙ

ГЛАВА 6. ОПУХОЛИ, ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ И ДИСПЛАСТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ КОСТЕЙ ЛИЦА У ДЕТЕЙ

Опухоли и дисплазии костей ЧЛО составляют у детей 40 % от всех видов новообразований ЧЛО.

ОСОБЕННОСТИ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛЮСТНЫХ КОСТЕЙ У ДЕТЕЙ

К особенностям, определяющим рост костных опухолей у детей, относятся специфика внутриклеточного обмена, незрелость эндокринной системы и иммунологическая активность, что приводит к выраженному росту новообразований.

Диагностика новообразований челюстных костей у детей представляет значительные сложности. Это связано с разнообразием заболеваний и пороков развития костей лицевого скелета, отсутствием патогномоничных признаков на ранних стадиях заболевания, с анатомо-топографическими особенностями челюстных костей (прорезывание и смена зубов, продолжающийся рост челюстных костей).

Правильная и своевременная клиническая и рентгенологическая диагностика затруднены в связи с необычайным сходством отдельных опухолей и опухолеподобных процессов.

Вариабельность проявления различных патологических процессов в лицевых костях в детском возрасте вызывает необходимость опираться на комплекс данных, полученных при клиническом, рентгенологическом и гистологическом исследовании.

Опухоли челюстных костей подразделяются на следующие группы и отдельные виды новообразований:

I. Новообразования, возникшие из структур одонтогенного аппарата.

А. Доброкачественные. 1. Амелобластома. 2. Обызвествленная эпителиальная одонтоген-ная опухоль. 3. Амелобластическая фиброма. 4. Аденоамелобластома. 5. Кальцифицирующая одонтогенная киста. 6. Дентинома. 7. Амело-

бластическая фиброодонтома. 8. Одонтоамело-бластома. 9. Одонтома. 10. Фиброма (одонтогенная фиброма). 11. Миксома. 12. Цементома. 13. Меланотическая нейроэктодермальная опухоль младенцев (меланоамелобластома).

Б. Злокачественные. 1. Одонтогенный рак: а) злокачественная амелобластома; б) первичный внутрикостный рак; в) другие виды рака, возникшие из одонтогенного эпителия и кист. 2. Одонтогенная саркома: а) амелобластическая фибросаркома; б) амелобластическая одонто-саркома.

II. Новообразования и опухолеподобные процессы, возникшие из кости.

А. Остеогенные опухоли: 1. Оссифицирую-щая фиброма (фиброостеома), остеома, остео-бластома.

Б. Неопухолевые костные поражения: 1. Фиброзная дисплазия. 2. Херувизм. 3. Гигантокле-точная гранулема. 4. Кисты.

6.1. КОСТНЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

Костные опухоли возникают первично в кости и развиваются из соединительнотканных элементов, входящих в ее состав.

Костеобразующие опухоли при своем развитии формируют опухолевую костную ткань.

Остеома. Доброкачественная опухоль из зрелой костной ткани. По структуре опухолевой ткани остеома может быть компактной и губчатой. По локализации они могут иметь центральное и периферическое расположение. Остеомы чаще встречаются на верхней челюсти. В большинстве случаев в процесс вовлекаются околоносовые пазухи. Остеомы растут крайне медленно, однако в единичных случаях темпы их роста варьируют. Клиническая картина мало выражена. Симптоматика определяется

локализацией, размерами и направлением роста опухоли.

Лечение остеом - только хирургическое. Операция показана в тех случаях, когда возникают эстетические и функциональные нарушения. Цитологическое исследование при остеомах неинформативно. При диагнозе остеомы в случае ее бессимптомного течения больной должен находиться под динамическим наблюдением с осмотром каждые 6 месяцев.

Остеобластома и остеоид-остеома - это две опухоли, тесно связанные между собой. Они имеют одинаковое микроскопическое строение и нет специфических микроскопических признаков, их отличающих. Различия между ними проявляются в неодинаковой величине и локализации, различной рентгенологической картине и реакции близлежащих участков кости, различных клинических симптомах и течении. Отличительной особенностью остеобластомы является практически полное отсутствие какой-либо зоны реактивного костеобразования (зона реактивного склероза).

Остеобластома - доброкачественная осте-областическая опухоль, сходная по гистологическому строению с остеоид-остеомой, но отличающаяся в клинических проявлениях. Располагается в губчатом веществе костной ткани и характеризуется большими размерами. Зона реактивного костеобразования в окружающей кости отсутствует. Деформация челюсти и изменения слизистой оболочки полости рта, болевой синдром, как правило, отсутствуют.

Лечение - хирургическое, возможно удаление опухоли путем выскабливания. Морфологически опухоль построена из примитивных остеоидных и слабо обызвествленных балочек, которые формируют беспорядочную сеть. В петлях, образованных этими костными структурами, располагается богато васкуляризированная клеточно-волокнистая фиброзная ткань. Клеточные элементы соединительной ткани представлены фибробластами, многочисленными остеобластами и единичными остеокластами.

Гигантоклеточные опухоли (ГКО) наиболее часто встречаются среди других доброкачественных образований лицевого скелета у детей. Наибольшая частота поражения ГКО отмечается в возрастных группах 4-7 лет и 7-12 лет с преобладанием лиц мужского пола и преимущественной локализацией на нижней челюсти.

Клинико-рентгенологические проявления ГКО многообразны и зависят от морфологиче-

ского строения опухоли и изменений ее структуры (в том числе изменений дистрофического характера), происходящих по мере роста образования.

Цитологическое исследование является достаточно информативным методом. В75% случаев результат цитологического исследования соответствует патоморфологическому диагнозу. Результат цитологического исследования всегда должен интерпретироваться с учетом данных клинико-рентгенологического обследования.

Лечение. Единственным методом, используемым при лечении ГКО любой локализации, должен быть хирургический - удаление образования с резекцией соответствующего фрагмента верхней или нижней челюсти. Выполнение операций типа выскабливания у детей недопустимо. Зубы или зачатки зубов, прилегающие к очагу поражения, необходимо удалять.

Оссифицирующая фиброма. Клиническая картина оссифицирующей фибромы напоминает монооссальную фиброзную дисплазию. Однако в отличие от нее опухоль значительно быстрее растет. Зубы в области расположения опухоли смещаются. Опухоль вызывает вздутие челюсти, смещение и истончение кортикального слоя.

Рентгенологическая картина нехарактерна и в большей степени напоминает картину фиброзной дисплазии. Независимо от размеров и локализации опухоль всегда хорошо отграничена.

Лечение - использование щадящего подхода в лечении (выскабливание) часто дает рецидивы.

Фиброзная дисплазия - порок развития, по биологической сущности близкий к истинным опухолям. Патологические очаги характеризуются автономностью роста, возможностью рецидива при неполном удалении. При морфологическом исследовании патологических очагов у детей выявляются полиморфизм клеточных элементов и повышенная митотическая активность. Часто продолжительное время заболевание протекает бессимптомно. По характеру изменений в кости различают очаговую и диффузную форму. Очаговая форма встречается как в виде одиночного поражения одной из челюстей, так и многоочаговых поражений на одной или разных челюстях.

Херувизм - своеобразная форма фиброзной дисплазии, отличающаяся семейно-наследственным характером поражения. Болезнь передается от одного из родителей не всем детям, в потомстве могут быть здоровые

дети. Поражение встречается в одном или многих поколениях. Половой избирательности в наследовании не отмечается. Один из характерных признаков болезни - симметричное поражение челюстных костей. В отдельные периоды болезни может преобладать более бурное развитие одной из сторон, наступает асимметрия лица. Период наиболее интенсивного роста патологических очагов - 57 лет. С наступлением половой зрелости процесс стабилизируется и отмечается тенденция к интенсивному костеобразованию, заканчивающемуся построением нормальной кости. В клинической картине помимо асимметрии наблюдаются последствия нарушения зубо-образования: адентия, ретенция зубов, дистопия и раннее выпадение зубов.

Морфологически отмечаются разрастания фиброзной ткани (часто с явлениями миксо-матоза) и выраженной остеокластической реакцией.

Лечение. К оперативному вмешательству прибегают при нарушении функции, вызванной ростом патологического очага; социальной дезадаптации ребенка.

Синдром Олбрайта рассматривается большинством исследователей как одна из форм фиброзной дисплазии, заключающейся в сочетании раннего полового созревания с интенсивной пигментацией некоторых участков кожи и рассеянными очагами в костях скелета. Костные поражения являются эмбриональным пороком превращения мезенхимы в костную ткань.

«Коричневая опухоль» гиперпаратиреоидиз-ма. Системное заболевание, развивающееся в результате опухоли паращитовидной железы, выделяющей избыточное количество паратгор-мона. Процесс характеризуется перестройкой кости в виде значительного рассасывания ее и построения примитивных костных балочек. Рассасывание кости преобладает над образованием плотных структур, пролиферация остеогенной ткани ведет к возникновению гигантоклеточных разрастаний, в которых образуются серозные и кровяные кисты. Костные изменения приводят к деформации, искривлению, патологическому перелому. Вследствие усиленного выделения солей кальция возникают изменения во внутренних органах (И.С. Карапетян).

Лечение - хирургическое, у эндокринолога (удаление опухоли паращитовидных желез). При функциональных и эстетических нарушениях - выскабливание патологической ткани в челюстных костях.

Центральная гигантоклеточная репаратив-ная гранулема - опухолевидное образование. Ее важным диагностическим признаком является малоподвижность образования, связанная с наличием широкого основания опухоли. Образование может характеризоваться быстрым ростом, с самого начала своего появления значительной деформацией пораженного участка челюсти, расшатыванием интактных зубов, нарушением прикуса.

Хирургическое лечение данного образования должно проводиться также достаточно радикально, с удалением зубов, находящихся или прилегающих к ткани образования.

6.2. ОДОНТОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЧЕЛЮСТНЫХ КОСТЕЙ

Амелобластома (адамантинома) представляет собой одонтогенную эпителиальную опухоль, строение которой сходно со строением ткани эмалевого органа зубного зачатка. Амелобла-стома обладает способностью к инвазивному росту. В большинстве случаев диагностируется у детей после 10 лет, но может встречаться даже в грудном возрасте. Нижняя челюсть поражается чаще (область больших коренных зубов, угол и ветвь), чем верхняя. Проявления амелобла-стомы малохарактерны. Клинические признаки сходны с таковыми при одонтогенной кисте. Рентгенологическая картина вариабельна. Согласно данным литературы, на основании сопоставления данных рентгенологического и морфологического исследований показано, что ткань опухоли выявляется за пределами границ, определяемых по рентгенограмме. Таким образом, рентгенологический метод не позволяет выявить истинных границ опухоли.

Течение амелобластом неагрессивное. В отдельных случаях амелобластомы проявляются признаками высокой агрессивности - прорастание опухоли в окружающие мягкие ткани.

Наиболее часто встречается поликистозный характер поражения. Крайне редко встречается монокистозное поражение.

Цитологическое исследование малоинформативно, и дифференциальная диагностика на основании пунктата не представляется возможной. Микроскопическая картина строения многообразна не только в разных опухолях, но и в различных участках одной и той же опухоли.

Различают следующие варианты гистологического строения: фолликулярный, плексиформ-ный, акантоматозный, базально-клеточный, зернисто-клеточный.

Ведущим методом лечения является удаление образования с резекцией соответствующего участка челюстной кости.

Амелобластическая фиброма. Клинические и рентгенологические проявления амелобласти-ческой фибромы нехарактерны и напоминают амелобластому. Амелобластические фибромы состоят из низкодифференцированных зубных тканей, которые встречаются только в зубных зачатках. В отличие от амелобластомы, амело-бластические фибромы возникают в период развития и формирования постоянных зубов. Иногда на рентгенограммах в опухоли определяются зубоподобные конгломераты, являющиеся мало-дифференцированными зачатками зубов.

Лечение - хирургическое - резекция пораженного отдела челюсти. При гистологическом исследовании характерно наличие эпителиальных разрастаний, сходных с таковыми при амелобластоме, и рыхлой волокнистой соединительной ткани.

Аденоамелобластома. Редко встречающаяся доброкачественная опухоль. Клинико-рентгенологические проявления соответствуют фолликулярной кисте. Макроскопически оболочка толще, чем при фолликулярных кистах. Постановка диагноза возможна только после проведения патоморфологического исследования биопсийного материала.

Чаще локализуется на верхней челюсти в области клыков. В зоне опухоли выявляются не-прорезавшиеся зубы, чаще клыки. Растет достаточно медленно. Хорошо отграничена от окружающих тканей, инкапсулирована.

Рентгенологически представлена кистопо-добной зоной просветления без четких границ. Склеротический ободок по краю отсутствует. На фоне гомогенного просветления в пристеночной зоне могут определяться кальцификаты.

Кальцифицирующая одонтогенная киста. Согласно данным литературы, опухоль возникает в редуцированном эмалевом эпителии и состоит из нескольких слоев эпителиальных клеток с фокусами минерализации и фиброзной стро-мы. Чаще локализуется в области премоляров и моляров. Может иметь связь с непрорезавши-мися зубами. Дифференциальная диагностика достаточно сложна, и диагноз устанавливается только после морфологического исследования биопсийного материала.

Лечение - из-за частого рецидивирования после кюретажа показаны более радикальные операции.

Одонтоамелобластома. Редко встречающаяся доброкачественная опухоль. Клинико-рентгенологические проявления напоминают амелобластому, отличаясь наличием в опухоли дентино- и эмалеподобных включений. Лечение - хирургическое. Возможно удаление опухоли путем выскабливания с последующей обработкой костной ткани.

Одонтома - порок развития зубных тканей. По структуре выделяют одонтомы простые, составные и сложные. Наиболее часто одонтома проявляется в период прорезывания зубов. Рост одонтомы самоограничен, связан с окончанием формирования и прорезывания зубов. Клинически деформация челюстных костей выявляется редко. Наиболее характерный клинический признак-задержка прорезывания постоянных зубов.

Лечение одонтомы - хирургическое - выскабливание (вместе с капсулой) или резекция. Существуют указания на возможность сохранения зубов или зачатков зубов, смещенных одонтомой. На срезах определяются зубы и мелкие зу-боподобные образования с нормальным топографическим расположением эмали, дентина, цемента и одновременно конгломераты зубных тканей, имеющие извращенное расположение зубных структур. Вокруг опухоли обычно имеется капсула, состоящая из грубоволокнистой фиброзной ткани, иногда с включением зубных тканей.

Фиброма (одонтогенная фиброма). Опухоль, как правило, развивается медленно, боли нехарактерны. В процессе роста опухоли нарушается прорезывание зубов.

Основной отличительный признак одон-тогенной фибромы - наличие остатков зубо-образующего эпителия в соединительнотканной массе опухоли. Клиническая картина неспецифична. Морфологически представлена редкими, мелкими островками зубообразующе-го эпителия среди соединительнотканной массы опухоли.

Миксома (миксофиброма). Редко встречающаяся опухоль челюстных костей. Источником развития ее в челюстных костях служат резервные недифференцированные клетки мезенхимы, местом концентрации которых являются зубные зачатки. Клиническая картина бедна специфичными симптомами. Капсулы у опухоли нет, зона пограничного склероза отсутствует.

Лечение - только хирургическое - резекция в пределах здоровой кости.

Цементома - новообразование, занимающее промежуточное положение между диспластиче-ским процессом (цементодисплазией) и истинной опухолью, исходящей из перицемента прорезывавшихся зубов. Для цементом почти всегда характерны связь с зубами, спокойный характер роста и четкое ограничение очагов поражения от окружающей ткани. Однако в детском возрасте клинико-рентгенологическая картина не укладывается в эти рамки (тенденция к безграничному росту, способность к рецидивам, не всегда обнаруживаемая связь с зубами).

Лечение. Во избежание рецидива цементомы необходимо иссекать вместе с прилежащими участками костной ткани (частичная или полная резекция пораженного участка).

6.3. КИСТЫ ЧЕЛЮСТЕЙ

В Международной гистологической классификации опухолей (МГКО) (серия № 5) кисты рассматриваются в двух разделах: «Неэпителиальные кисты» и «Эпителиальные кисты».

A. Неэпителиальные кисты. 1. Аневризмальная киста. 2. Простая костная киста (травматическая, геморрагическая).

Б. Эпителиальные кисты (результат порока развития). 1. Одонтогенные - первичная киста (кератокиста), гингивальная киста, киста прорезывания, зубосодержащая (фолликулярная киста). 2. Неодонтогенные - киста резцового канала, глобуломаксиллярная, срединная нёбная.

B. Воспалительные корневые кисты. 1. От временного зуба (аникальная и латеральная пе-риодонтальная). 2. От постоянного зуба (ани-кальная и латеральная периодонтальная). 3. Ре-зидуальная.

ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ КИСТЫ

Эпителиальные кисты связаны с нарушением процесса эмбриогенеза и являются пороком развития зубов и челюстей. Их называют также щелевыми или фиссуральными кистами. Они представляют собой полость, выстланную эпителием. Наиболее часто встречаются глобуло-максиллярная, срединная нёбная и носонёбная (киста резцового канала) кисты.

Глобуломаксиллярная киста развивается в эмбриональном периоде из остатков эпителия в месте слияния резцовой кости и бокового от-

дела альвеолярного отростка верхней челюсти. Может располагаться либо между боковым резцом и клыком, либо между центральным и боковым резцами. Часто протекают бессимптомно, так как отсутствует выбухание кортикальной пластинки в месте их расположения; зубы, прилежащие к кисте, интактны. Киста нередко обнаруживается случайно. Клинически проявляется неправильным положением латерального резца, клыка или ретенцией клыка.

Рентгенологически определяется очаг деструкции костной ткани веретенообразной формы, корни формирующихся зубов охватывают кисту.

Лечение -

Срединная нёбная и носонёбная кисты (киста резцового канала) образуются из остатков эпителия носонёбного канала; располагаются по линии соединения нёбных отростков верхней челюсти и в области резцового канала.

У детей встречаются редко. Характеризуются медленным, бессимптомным ростом, обнаруживаются при воспалении или часто случайно при рентгенографии, а также при достижении больших размеров, когда коронки центральных резцов смещаются по направлению друг к другу.

Клиническая картина характеризуется наличием эластичного выбухания в переднем отделе твердого нёба, по ходу нёбного шва за центральными резцами. Редко выбухание и истончение кости обнаруживаются и в преддверии полости рта. При пальпации определяется округлой формы образование с зыблением в центре. Киста заполнена жидкостью желтоватого цвета с кристаллами холестерина. Патомор-фологически установлено, что оболочка кисты является эпителиальной выстилкой, состоящей из многослойного плоского эпителия на участках альвеолярного отростка и мерцательного эпителия на участках кисты, прилегающей к полости носа.

Рентгенологически определяется очаг деструкции костной ткани округлой, овальной или грушевидной формы; периодонтальные щели центральных резцов сохранены.

Дифференцируют данные кисты от поднад-костничного абсцесса нёба и кист резцового сосочка.

Лечение - хирургическое - полное удаление оболочки кисты.

Фолликулярная (зубосодержащая) киста развивается из эмалевого органа непрорезавшегося

зуба, наиболее часто нижнего третьего большого коренного зуба или клыка, реже - третьего большого коренного зуба на верхней челюсти. Существует мнение, что фолликулярные кисты возникают в результате воспалительного процесса в периодонте временных зубов, переходящего на постоянный зуб, расположенный в полости кисты и находящийся на одной из стадий развития.

Клиническая картина схожа с проявлением других кист челюстей. Характерно отсутствие одного из зубов в зубном ряду; исключением является развитие кисты из сверхкомплектного зуба. Описаны случаи развития амелобластомы из фолликулярной кисты.

Рентгенологически определяется очаг разрежения костной ткани с ровными и четкими границами, нередко с ободком плотной склерози-рованной кости по краям. Фолликул зуба может быть включен в полость кисты; либо коронка его может быть погружена в кисту до шейки, а корень располагается в костной ткани.

Макроскопически фолликулярная киста представляет собой однокамерную полость, выстланную оболочкой, и содержащую желтоватую прозрачную жидкость с кристаллами холестерина. Микроскопически оболочка кисты определяется в виде тонкого слоя соединительной ткани, покрытого многослойным плоским эпителием.

Дифференцируют фолликулярную кисту от других кист челюстей и амелобластомы.

Лечение - хирургическое - полное удаление оболочки кисты и ретенированного зуба.

Первичная киста (кератокиста). МГКО в 2005 г. перенесла кератокисты в разряд опухолей и рекомендовала термин «кератокистозная одонтогенная опухоль», так как он лучше отражает неопластическую природу опухоли. Кера-токиста является пороком развития зубообразо-вательного эпителия, ее источником могут стать образования, известные под названием железы Серра. Это скопления эпителиальных клеток, оставшиеся под поверхностью десны в виде белесоватых пятнышек и не рассосавшиеся после рождения. Наиболее часто кератокиста развивается в зубосодержащих участках челюсти или позади третьего моляра нижней челюсти с распространением на ветвь. Опухоль обладает агрессивным поведением, способна разрушать окружающие ткани, часто рецидивирует и может озлокачествляться.

Кератокиста развивается незаметно и длительное время не проявляется. При выявляемой не-

значительной деформации челюстных костей киста, как правило, достигает больших размеров.

Кератокиста имеет характерную морфологическую картину, отличающую ее от других кис-тозных поражений челюстных костей. Стенка ее представлена довольно рыхлой волокнистой соединительной тканью, внутренняя поверхность выстлана многослойным плоским эпителием в 3-5 слоев с очень характерным ба-зальным слоем, клетки которого расположены строго вертикально с гиперхромными ядрами, образуя подобие «щеточки».

Активная пролиферация эпителиальной выстилки кератокист, поддерживаемая вторичным воспалением, служит причиной рецидивов кисты, а также может способствовать возникновению в ней одонтогенной опухоли, прежде всего амелобластомы.

Множественные кератокисты входят в состав некоторых синдромов: Горлина-Гольца, синдрома Морфана, синдрома Нунан.

Синдром Горлина-Гольца. Отмечается гипертрихоз в области переносицы, на спинке носа, укорочение верхней трети лица за счет снижения линии роста волос. Синдром сопровождается множественными базально-клеточными невусами. Кроме того, отмечается воронкообразная грудная клетка, гипертелоризм, пороки развития внутренних органов (почки, кишечник).

НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ КИСТЫ

Аневризмальная киста. До выделения в самостоятельную нозологическую форму подобные изменения в костной ткани трактовались как исход гигантоклеточной опухоли. Костное поражение не имеет связи с зубами. Возможно бессимптомное клиническое течение. Во многих случаях больные предъявляют жалобы на зубную боль, реже - на безболезненную деформацию кости. В отдельные возрастные периоды может отмечаться достаточно быстрый рост кист.

Лечение - операция выскабливания дает надежные результаты.

Простая костная киста (травматическая, геморрагическая) встречается на нижней челюсти у детей в период интенсивного роста скелета (12-14 лет). Обнаруживаются случайно при рентгенологическом исследовании, так как не сопровождаются деформацией челюсти. Патогенез изучен недостаточно; считается, что про-

стая костная киста является результатом травмы или интенсивного роста скелета, при котором губчатое вещество кости не успевает перестроиться и образуются не полностью минерализованные костные полости. Киста не имеет оболочки и жидкого содержимого, в ее полости свободно располагаются костные трабекулы; в ряде случаев киста заполнена геморрагическим содержимым.

Рентгенологически определяется очаг просветления без четких границ, распространяется вдоль губчатого вещества кости, имеет овально-вытянутую, с неровными контурами форму; на его фоне проецируются корни зубов. Зубы ин-тактные.

Дифференцируют от воспалительных корневых кист, гигантоклеточной опухоли, амелобла-стомы.

Лечение - хирургическое.

6.4. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ КИСТЫ ЧЕЛЮСТНЫХ КОСТЕЙ

Воспалительные корневые кисты челюстных костей - доброкачественные опухолеподобные образования, состоящие из зрелых клеточных элементов. Развиваются из очага хронического воспаления в периапикальных тканях. В 90 % случаев у детей одонтогенные воспалительные кисты локализуются в области временных моляров или первого постоянного моляра.

Возможно бессимптомное течение воспалительных корневых кист, когда они обнаруживаются случайно. Наиболее часто течение сходно с симптомами доброкачественной опухоли. При нагноении кист развиваются симптомы острого гнойного периостита, острого одонтогенного остеомиелита.

Лечение (цистэктомия или цистотомия) зависит от размеров и локализации кисты, возраста ребенка. В период сменного прикуса ци-стотомия является методом выбора, поскольку позволяет сохранить зачатки постоянных зубов, прилежащих к кисте.

Рис. 6.1. Ребенок 14 лет. Компактная остеома верхней челюсти слева. Ортопантомограмма

Рис. 6.2. Ребенок 13 лет. Остеобластома нижней челюсти соответственно зубам 36-46. Ортопантомограмма

Рис. 6.3. Ребенок 8 лет. Гигантоклеточная опухоль фронтального отдела нижней челюсти Дентальная объемная томограмма: а - панорамная MPR; б - серия кросс-секций; в - MPR в коронарной проекции; г - MPR в аксиальной проекции; д - 3D-реконструкция

Рис. 6.4. Ребенок 9 лет. Компактная остеома нижней челюсти в области зубов 44 и 45. Дентальная объемная томограмма

Рис. 6.5. Ребенок 15 лет. Гигантоклеточная опухоль верхней челюсти справа. Изменения в полости рта (а). Ортопантомограмма (б). Компьютерная томограмма (в). Макропрепарат удаленной опухоли (г). Фрагмент опухоли с крупными многоядерными клетками-гигантами. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение x 200 (д)

Рис. 6.6. Ребенок 10 лет. Гигантоклеточная опухоль фронтального отдела верхней челюсти. Внешний вид (а) и изменения в полости рта (б). Рентгенограмма верхней челюсти во второй косой проекции справа (в). Выявляется кисто-видный очаг деструкции на уровне зубов 13-21. Компьютерная томограмма, аксиальный срез (г)

Рис. 6.7. Ребенок 15 лет. а - 3D-реконструкция; б - MPR в аксиальной проекции; в - MPR в коронарной проекции; г

Образование тела нижней челюсти с признаками доброкачественности - гигантоклеточная опухоль. На серии томограмм лицевого отдела черепа, начиная от 37 до зуба 46, тело нижней челюсти асимметрично вздуто (больше слева). Максимальные размеры участка вздутия составляют 23,6 χ 54,6 χ 30 мм. Кортикальные пластинки на указанном уровне истончены, непрерывность их нарушена в области тела и левой ветви нижней челюсти у основания альвеолярного отростка по вестибулярной поверхности (на протяжении 20 мм). Структура кости изменена, выглядит ячеистой, содержит множество полных и неполных перегородок, переплетающихся друг с другом. Корни зубов 37-46 погружены в зону деструкции с признаками частичной резорбции корней

Рис. 6.8. Ребенок 15 лет. Гигантоклеточная опухоль нижней челюсти справа (а). Ортопантомограмма (б). Гистологическое строение удаленной опухоли. Уродливой формы гигантские клетки и поля неактивных клеток типа остеобластов. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение χ 200 (в). Ортопантомограмма ребенка через 5 лет после операции (удаление образования с резекцией тела нижней челюсти слева с одномоментной костной пластикой дефекта аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости) (г). Внешний вид ребенка через 5 лет после операции и состояние окклюзии (д, е)

Рис. 6.9. Ребенок 3 лет. Гигантоклеточная опухоль тела нижней челюсти справа. Внешний вид (а, б). Компьютерная томограмма в 3D-реконструкции (в-е)

Рис. 6.10. Ребенок 9 лет. Амелобластома дистальных отделов тела, угла и ветви нижней челюсти слева. Внешний вид (а). Ортопантомограмма (б). Ортопантомограмма через 1 месяц после операции (удаление образования с сегментарной резекцией нижней челюсти с одномоментной костной пластикой дефекта комбинированным аутоаллотрансплантатом (в). Состояние окклюзии (г) через 2 года после удаления новообразования

Рис. 6.11. Ребенок 14 лет. Ортопантомограмма (а). Амелобластома дистальных отделов тела, угла и ветви нижней челюсти слева. Цитограмма (б). Определяется группа эпителиальных клеток, наличие которых в пунктате служит диагностическим признаком аме-лобластомы

Рис. 6.12. Ребенок 12 лет. Амелобластическая фиброма дистальных отделов тела, угла и ветви нижней челюсти справа. Ортопан-томограмма

Рис. 6.13. Ребенок 9 лет. Дентинома дистальных отделов угла ветви нижней челюсти слева. Ортопантомограмма

Рис. 6.14. Ребенок 14 лет. Одонтоамелобластома правой половины нижней челюсти. Ортопантомограмма (а). Гистограмма (б). Фрагмент рудиментарного зуба. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение x 200

Рис. 6.15. Ребенок 16 лет. Сложная одонтома тела и угла нижней челюсти слева. Ортопантомограмма

Рис. 6.16. Ребенок 16 лет. Сложная одонтома угла нижней челюсти слева.

Мультиспиральные компьютерные томограммы: а - в 30-реконструкции; б - MPR аксиальный срез; в - MPR в кососагиттальной проекции; г - MPR в криволинейной проекции.

На серии томограмм лицевого отдела черепа в нижней челюсти слева в области угла имеются 2 участка уплотнения (1645-2070 ед. Н) овоидной формы. Контур их четкий, по периферии имеется тонкая полоска просветления, являющаяся отображением мягкотканой капсулы, присутствует мягкотканый компонент. Кнаружи от них определяется зуб. Объем кости на этом уровне увеличен за счет вздутия, кортикальные пластинки резко истончены

Рис. 6.17. Ребенок 13 лет. Фиброма (одонтогенная фиброма) тела и угла нижней челюсти справа. Правая ветвь нижней челюсти увеличена в объеме, зачаток зуба 48 оттеснен книзу. Ортопантомограмма

Рис. 6.18. Ребенок 14 лет. Миксома (миксофиброма) от зуба 36 до 44. Полициклический участок разрежения костной ткани с волнистыми контурами, корня зубов погружены в кистозное образование. Увеличенная панорамная рентгенограмма нижней челюсти

Рис. 6.19. Ребенок 13 лет. Цементома левой половины верхней челюсти: а - внешний вид; б - вид в полости рта; в - ортопантомограмма; г - состояние в полости рта после удаления новообразования

Рис. 6.20. Ребенок 15 лет. Оссифицирующая фиброма верхней челюсти слева. Компьютерная томограмма

Рис. 6.21. Ребенок 13 лет. Оссифицирующая фиброма нижней челюсти справа. Ортопантомограмма

Рис. 6.23. Ребенок 8 лет. Херувизм. Внешний вид пациента (а). Ортопантомограмма (б)

Рис. 6.24. Ребенок 16 лет. Синдромом Олбрайта. Внешний вид (а). Изменения в полости рта, вызванные разрастанием патологической ткани на верхней челюсти (б). Пигментные пятна на коже спины (в). Ортопантомограмма (г)

Рис. 6.25. Ребенок 15 лет. Гиперпаратиреоидная остеодистрофия. Отмечается разрастание патологической ткани на верхней челюсти, приводящее к функциональным нарушениям (диплопия) (а). Ортопантомограмма (б). Очаги деструкции костной ткани на верхней и нижней челюстях. Рентгенограммы нижних конечностей (в, г). Аналогичные очаги в периферических костях скелета. УЗИ (д). Опухоль паращитовидной железы, выявленная при УЗИ

Рис. 6.26. Ребенок 6 лет. Центральная гигантоклеточная репаративная гранулема фронтального отдела нижней челюсти

Рис. 6.27. Ребенок 10 лет. Центральная гигантоклеточная репаративная гранулема верхней челюсти. Увеличенная панорамная рентгенограмма

Рис. 6.28. Гистологическое строение центральных гигантоклеточных гранулем (ЦГКГ) имеет отличия от гигантоклеточной опухоли. В ЦГКГ выявлено «узелковое» или «гнездное» строение, при котором гигантские клетки сконцентрированы в группы

Рис. 6.29. Ребенок 14 лет. Аневризмальная киста левой ветви нижней челюсти. Ортопантомограмма

Рис. 6.30. Ребенок 13 лет. Простая костная киста (посттравматическая) нижней челюсти справа. Ортопантомограмма

Рис. 6.31. Ребенок 15 лет. Первичная киста (кератокиста) тела, угла и левой ветви нижней челюсти. Ортопантомограмма

Рис. 6.32. Ребенок 14 лет. Первичная киста (кератокиста) верхней челюсти справа. Увеличенная панорамная рентгенограмма (а). Компьютерные томограммы (б-д). Макропрепарат (е). Микропрепарат (ж)

Рис. 6.33. Ребенок 16 лет. Синдром Горлина-Гольца. Внешний вид пациента (а). Множественные базально-клеточные невусы на коже груди, живота, спины (б). Ортопантомограмма (поликистоз верхней и нижней челюстей) (в). Гистологическая картина - фрагмент стенки кератокисты с образованием дочерних кист-«сателлитов». Полости выполнены роговыми массами (г, д)

Рис. 6.35. Ребенок 10 лет. Одонтогенная воспалительная киста верхней челюсти слева. Определяется деструкция передненаружной стенки верхней челюсти, нижнеглазничного края

Рис. 6.36. Ребенок 17 лет. Резидуальная киста нижней челюсти слева в области ранее удаленного зуба 36. Фрагмент ортопанто-мограммы

Рис. 6.37. Ребенок 16 лет. а - хронический периодонтит зуба 26. Рентгенограмма костей лицевого скелета во второй косой проекции слева; б - одонтогенная воспалительная киста верхней челюсти слева, оттесняющая верхнечелюстной синус. Ортопантомограмма

Рис. 6.38. Ортопантомограмма ребенка 10 лет. Хронический периодонтит зубов 74, 75, 84, 85. Зубосо-держащие кисты нижней челюсти с обеих сторон

Рис. 6.39. Ортопантомограмма ребенка 6 лет. Хронический периодонтит зубов 84, 85. Одонтогенная воспалительная киста нижней челюсти справа

Рис. 6.40. Ребенок 15 лет. Осложненная (нагноившаяся) киста фронтального отдела верхней челюсти справа. Мультиспиральная компьютерная томограмма (а - MPR во фронтальной проекции; б, в - 3D-реконструкция).

На верхней челюсти от 16 до 21 зубов отмечается зона деструкции костной ткани с нечеткими, неровными контурами, неправильной формы, размерами 31,2 χ 27,3 χ 32,4 мм. Объем кости на этом участке увеличен за счет вздутия, часть твердого нёба и прилежащие стенки правого верхнечелюстного синуса оттеснены, резко истончены, местами разрушены. В зоне деструкции визуализируется мягкотканный компонент относительно однородной структуры, плотностью 40-50 ед. Н. Частично разрушены корни 13-15 зубов. Во всех придаточных пазухах носа присутствует выраженное подушкообразное утолщение слизистой от 2 до 23 мм

Рис. 6.41. Ортопантомограмма ребенка 9 лет. Хронический периодонтит зуба 75. Зубосо-держащая киста тела нижней челюсти слева

Рис. 6.42. Ребенок 16 лет. Зубосодержащая киста тела нижней челюсти.

Мультиспиральные компьютерные томограммы: а - 3D-реконструкция; б - MPR в кососагиттальной проекции. На снимках имеет место изменение формы нижней челюсти за счет асимметричного вздутия в области ее тела. Отмечается деструкция костной ткани на указанном участке, неоднородной плотности, в полости кисты определяется зачаток постоянного зуба и воздух. Кортикальные пластинки истончены, разрушены, с образованием обширного дефекта по вестибулярной поверхности и множеством мелких дефектов по язычной поверхности. Периостальная реакция отсутствует

Рис. 6.43. Ребенок 11 лет. Фолликулярная киста нижней челюсти слева. Дентальная объемная томограмма. На сериях томограмм определяется вздутие нижней челюсти слева на уровне зубов 33-37. Отмечается деструкция костной ткани, внутри определяется зачаток постоянного зуба. По альвеолярному гребню определяется дефект кортикального слоя. Периосталь-ной реакции не определяется

Рис. 6.44. Ребенок 10 лет. Одонтогенная воспалительная киста верхней челюсти слева, проникающая в левый верхнечелюстной синус. Между зубами 25 и 26 визуализируется свищевой ход. Дентальная объемная томограмма

Наибольший интерес представляет амелобластома (адамантинома). Это доброкачественная одонтогенная эпителиальная опухоль, располагающаяся преимущественно в нижней челюсти (примерно 80%). Примерно в 70% она локализуется в области моляров, угла и ветви, в 20% - в области премоляров и в 10% - в подбородочной области. Амелобластома имеет строение, сходное с тканью, из которой развивается эмаль зачатка зуба. Микроскопически различают много видов амелобластомы: фолликулярную, плексиформную, акантоматозную, базальноклеточную, гранулярную и другие. Опухоль встречается редко, с одинаковой частотой у мужчин и женщин в возрасте 20-40 лет. Описаны наблюдения амелобластомы у новорожденных и пожилых людей; известны случаи, когда она локализовалась в большеберцовой и других костях.

Амелобластома чаще встречается в виде кистозной формы (поликистома) и не имеет выраженной капсулы. Группа кист, объединяясь, образует большие полости, сообщающиеся между собой и заполненные желтой жидкостью или коллоидными массами. Опухоль имеет серый цвет, мягкая. Кость вокруг амелобластомы значительно истончена. При своем развитии она распространяется очень глубоко. Микроскопически определяются тяжи эпителиальных клеток (кубического и цилиндрического строения) в соединительнотканной строме или сплетения звездчатых клеток, окруженные цилиндрическими или полигональными клетками. В зонах расположения звездчатых клеток видны кисты. Другая форма амелобластомы - солидная, встречается в пять раз реже, чем поликистозная. Такое массивное новообразование имеет выраженную капсулу и макроскопически от поликистомы отличается отсутствием кист. Б. И. Мигунов (1963) отмечал, что кистозная форма обычно образуется постепенно из солидной амелобластомы.

Доброкачественное течение амелобластомы наблюдается не всегда, иногда проявляются все признаки злокачественной опухоли. Амелобластома обладает исключительно большой наклонностью к рецидивированию, иногда спустя многие годы после обширной резекции нижней челюсти. В сообщениях, относящихся к 40-50-м годам, отмечалось, что рецидивы после радикальных операций наблюдались почти у 1/3 больных. В современных статьях авторы сообщают о 5-35% рецидивов. Описываются случаи злокачественного превращения адамантиномы. И. И. Ермолаев (1965) сообщает, что частота возможного истинного злокачественного превращения составляет от 1,5 до 4%.

Клиническое течение амелобластомы нижней челюсти проявляется постепенным утолщением той области кости, где она возникла, и появлением деформации лица (см. рис. 145, А). Для амелобластомы характерно медленное и безболезненное течение. Утолщение появляется сначала на небольшом участке и чаще локализуется в области угла нижней челюсти. Со временем деформация лица увеличивается, развиваются расстройства движений в нижнечелюстном суставе, глотания, появляются боли. При больших адамантиномах могут быть кровотечения из язвы слизистой оболочки над опухолью, нарушения дыхания и патологические переломы нижней челюсти. Клинически превращение амелобластомы в рак характеризуется ускорением роста опухоли и явлениями прорастания новообразования в окружающие ткани. Метастазирование наблюдается редко и происходит лимфогенно.

Распознавание амелобластомы часто сопряжено с большими трудностями. Весьма полезны рентгенологическое и цитологическое исследования. На рентгенограммах нижней челюсти соответственно расположению новообразования обычно видна одно- или многокистозная отграниченная тень с изгибами, вздутием и истончением кости (см. рис. 145, б). Бухтообразные изгибы могут быть крупными и мелкими. Иногда сохраняются костные перекладины. Реакция надкостницы отсутствует. Амелобластому обычно следует дифференцировать с однокамерными кистами нижней челюсти, которые при ощупывании нередко дают симптом пергаментного хруста, а рентгенологически тень располагается в околокорневой области. В неясных случаях производят биопсию, однако и она не всегда вносит ясность. В качестве примера приведем одно из наших наблюдений.

Больной Е., 17 лет, поступил в 1966 г. в Свердловскую больницу с жалобами на увеличивающуюся опухоль левой половины лица. Впервые заметил опухоль впереди левой ушной раковины полгода назад. В больнице диагностирована злокачественная опухоль нижней челюсти и проведена дистанционная гамма-терапия (2043 рад, или 20,4 Гр). Эффекта от лучевого лечения не отмечено и больной был направлен к нам. При осмотре и ощупывании установлена довольно большая безболезненная опухоль, относящаяся к нижней челюсти (рис. 141). Рот открывается свободно. Рентгенологическое исследование не позволило определенно высказаться о характере новообразования, предполагалась амелобластома или злокачественная опухоль, поэтому решено было произвести биопсию, однако дважды произведенное гистологическое исследование не уточнило диагноза - подозревалась саркома нижней челюсти. Произведена катетеризация наружной сонной артерии и регионарная инфузия сарколизином без эффекта. Выполнена резекция левой половину нижней челюсти и одномоментная костная пластика лиофилизированным трансплантатом. Послеоперационный период протекал гладко. Микроскопическое исследование - фиброзная дисплазия. Выписан домой. Спустя 13 лет здоров, хорошо открывает рот, сохранены правильные черты лица.

Лечение амелобластомы исключительно хирургическое. Применявшиеся в прошлые годы выскабливание и вычерпывание опухоли оказались нерадикальными; почти во всех случаях возникали рецидивы. От размеров и локализации адамантиномы зависит объем резекции нижней челюсти (без нарушения ее непрерывности или с нарушением, резекция половины или полная экзартикуляция нижней челюсти). В этом отношении мы согласны с мнением А. Л. Козыревой (1959), что при амелобластоме нижней челюсти могут быть использованы в основном четыре вида операций, однако иногда приходится осуществлять резекцию подбородочного отдела нижней челюсти. Схематически они представлены на рис. 142. С целью получения хороших функциональных и косметических результатов после оперативных вмешательств следует производить непосредственное шинирование с последующей костной пластикой или протезированием. Благодаря радикальному и правильному лечению рецидивы стали редкостью. Рациональное протезирование и костнопластическое хирургическое вмешательство обычно приводят к хорошим функциональным результатам.

Другие виды доброкачественных опухолей, развившихся из одонтоген-ных тканей и самой кости нижней челюсти, встречаются редко (рис. 143). Гистологическое строение новообразований, возникших из кости, такое же, как при локализации в трубчатых и плоских костях. Принципы лечения мало отличаются от только что описанных при амелобластоме.

Одонтома - доброкачественная опухоль, в нижней челюсти наблюдается редко, состоит из тканей одного или нескольких зубов и располагается внутри кости (рис. 144). Одонтома в переводе с греческого языка означает «опухоль, состоящая из зубов». В зубной ткани, из которой должен расти зуб, происходят разной степени нарушения формирования зуба. Эти процессы чаще отмечаются в области премоляров и моляров.

В Международной гистологической классификации приводится несколько видов одонтом. В клинике выделяют в основном мягкую и твердую одонтому. В мягкой одонтоме гистологически определяются эпителиальные разрастания различной формы и нежноволокнистая соединительная ткань, напоминающая тяжи. Клиническое течение мягкой одонтомы напоминает амелобластому, однако наблюдается главным образом у молодых людей (моложе 20 лет), в период формирования зубов. По мере роста опухоли кость постепенно вздувается, затем разрушается кортикальная пластинка челюсти и новообразование внедряется в мягкие ткани. Выбухающая ткань опухоли мягкоэластической консистенции, имеет темный цвет, при дотрагивании кровоточит, может изъязвляться.

Твердая обызвествленная одонтома также наблюдается в молодом возрасте, одинаково часто у лиц обоего пола, локализуется обычно в области угла или ветви нижней челюсти. Гистологическое строение опухоли весьма сложное и обусловлено наличием разных тканей пульпы, твердых элементов зуба и периодонта, находящихся в разной степени зрелости и обызвествления. В зависимости от особенностей структуры твердые одонтомы разделяют на простые, сложные и кистозные. Простая одонтома развивается из тканей одного зубного зачатка, отличается от зуба хаотичным расположением и соотношением эмали, дентина и цемента. Сложная одонтома образована конгломератом зубов и других тканей. Кистозная одонтома представлена фолликулярной кистой, в полости которой определяются зубоподобные образования.

К твердой одонтоме относится очень редкая доброкачественная опухоль - дентинома, состоящая преимущественно из дентина и незрелой соединительной ткани. Верифицировать ее можно только с помощью гистологического исследования.

Поверхность твердой одонтомы обычно покрыта грубоволокнистой капсулой. Опухоль отличается медленным экспансивным ростом и постепенно обызвествляется. Клинику определяют локализация, размеры, структура одонтомы и выраженность воспалительных изменений в окружающих тканях. В области челюсти появляется плотная безболезненная опухоль с неровной поверхностью. Увеличиваясь, одонтома разрушает костную ткань челюсти и перфорирует покрывающую ее слизистую оболочку. Инфицирование слизистой оболочки приводит к развитию хронического воспаления в мягких тканях и кости. Может образоваться декубитальная язва с дном, состоящим из зубных тканей. В результате хронического воспаления с периодическими обострениями в полости рта или подчелюстной области формируются свищи с гнойным отделяемым. Острый воспалительный процесс вокруг одонтомы сочетается с явлениями вторичного регионарного лимфаденита.

Лечение одонтом хирургическое: тщательно удаляют опухоль вместе с капсулой, а ложе ее выскабливают. Образующаяся полость постепенно заполняется костным веществом. Нерадикальное хирургическое вмешательство является причиной рецидивирования одонтомы. Не подлежат удалению полностью обызвествленные одонтомы при отсутствии признаков хронического воспаления и функциональных нарушений.

В нижней челюсти нередко наблюдаются гигантоклеточные опухоли (остеобластокластома), которые бывают центральными (внутрикостными) и периферическими (гигантоклеточный эпулис). Природа их точно не установлена. Одни авторы считают их опухолью, другие - регенерационно-восстановительным процессом или проявлением локализованной фиброзной остеодистрофии. В Международной гистологической классификации они отнесены к неопухолевым костным поражениям.

Центральные гигантоклеточные опухоли наблюдаются чаще у женщин, развиваются преимущественно в горизонтальной ветви нижней челюсти, чаще слева, 60% больных приходится на возраст от 10 до 30 лет. Рентгенологически определяются деструктивные изменения кости с крупноячеистым рисунком. Выделяют ячеистые, кистозные и литические формы гигантоклеточных опухолей, отличающиеся быстротой роста и характером разрушения кости. Наиболее быстрый рост наблюдается при литической форме. Лечение внутрикостной гигантоклеточной опухоли должно осуществляться хирургическим путем с учетом размеров и формы новообразования. При ячеистых и кистозных формах следует удалять опухоль и выскабливать граничащие с ней поверхности кости. При больших поражениях иногда показана резекция кости. Наиболее эффективной операцией при литической форме является резекция пораженных участков кости. При противопоказаниях к хирургическому лечению А. А. Кьяндский (1952) рекомендовал назначать лучевую терапию, с помощью которой якобы иногда достигается излечение. Мы такого эффекта никогда не наблюдали.

Гигантоклеточный эпулис (наддесник) наблюдается преимущественно в возрасте 30-40 лет, чаще у женщин. Развитию эпулиса нередко предшествуют длительные раздражения острыми краями зубов, коронок и протезов. Сверху эпулис покрыт слизистой оболочкой. Консистенция его плотная или мягкая. Иногда опухоль достигает больших размеров. По гистологическому строению следует различать фиброзный, ангиоматозный и гигантоклеточный эпулис. Располагается опухоль на десне и представляет собой безболезненное округлое образование бурого цвета, часто с участками изъязвления. Нередко гигантоклеточные эпулисы кровоточат. Темп развития их различен. Случаев превращения эпулиса в саркому не описано, инфильтрирующего роста не наблюдается. В связи с тем что эпулис развивается из периодонта или окружающей кости (стенки альвеолы или альвеолярного отростка), лечение должно заключаться в резекции альвеолярного отростка вместе с одним или двумя зубами. В образовавшийся дефект вводят йодоформный тампон, укрепляемый пластиной или назубной проволочной шиной. С успехом может быть использована электрокоагуляция шаровидным наконечником диатермического аппарата. При этом нужно во время электрокоагуляции производить охлаждение окружающих эпулис тканей холодным физиологическим раствором.

Вопросы пластики нижней челюсти . При хирургическом лечении доброкачественных новообразований нижней челюсти нередко приходится осуществлять резекцию ее или половинное вычленение, в результате чего образуется костный дефект и возникает новая проблема: чем и как его восполнить. С этой целью предложено много методов. Приступать к лечению больного с опухолью нижней челюсти может только специалист, владеющий основными приемами пластической хирургии. В общем плане лечения такого больного должны быть тщательно продуманы показания и противопоказания к тому или иному методу пластики нижней челюсти, техника ее осуществления. Это особенно важно подчеркнуть, так как надежным и общепринятым способом костной пластики нижней челюсти мы пока не располагаем.

Методы пластики нижней челюсти подразделяются на аутотрансплантацию и аллотрансплантацию.

Большинство хирургов полагает, что дефекты нижней челюсти лучше всего замещать собственной костью, взятой из ребра или гребня подвздошной кости. Мы придерживаемся того же мнения, однако продолжаем изучать и другие методы. Указанная операция продолжается дольше и при ней возможны осложнения в связи с вмешательством на ребре или подвздошной кости - это отрицательные моменты. Когда замещение дефекта аутокостью по тем или иным показаниям приходится осуществлять спустя много времени после резекции нижней челюсти, получить хорошие анатомические, функциональные и косметические результаты обычно не удается.

Почти все хирурги считают, что после резекции нижней челюсти по поводу доброкачественной опухоли образовавшийся дефект следует восстанавливать одномоментно. Это хорошо было показано в шестидесятых годах в докторских диссертациях П. В. Наумова (1966) и Н. А. Плотникова (1968), хотя впервые первичные костные пластики нижней челюсти произведены в нашей стране Н. И. Бутиковой в 1951 г. и П. В. Наумовым в 1952 г., за рубежом - Н. Marino и соавт. (1949); J. J. Conley, G. Т. Pack (1949).

Успех первичной аутопластики нижней челюсти зависит от многих факторов. Главные из них: взятие и формирование костного трансплантата, резекция нижней челюсти в пределах здоровых тканей, подготовка ложа и замещение костного дефекта подготовленным костным трансплантатом, иммобилизация нижней челюсти и правильный послеоперационный уход. При удалении доброкачественной опухоли резекцию нижней челюсти нужно стремиться делать без иссечения окружающих тканей, лучше поднадкостнично, иссекая надкостницу только при вовлечении ее в процесс. Если образовалось сообщение между полостью рта и костной раной, следует сразу же разобщить их наложением швов на слизистую оболочку и обработать костную рану антибиотиками. Костный трансплантат тщательно фиксируют костными швами и закрывают мягкими тканями. Для иммобилизации нижней челюсти вполне достаточны внутриротовые шины.

В послеоперационном периоде должен проводиться тщательный туалет полости рта и своевременное удаление фиксирующих аппаратов. Если со стороны полости рта обнажается участок костного трансплантата, последний следует прикрыть тампоном и так вести рану до образования грануляционной ткани. При нагноении раны торопиться с удалением трансплантата не нужно, необходимо усилить противовоспалительное лечение. Только по истечении 5 нед можно разрешить легкие жевательные движения; раньше делать это не следует, тем более нельзя снимать внутриротовые шины, так как в это время кровеносные сосуды не окрепли, костный трансплантат хрупкий. Судить о регенерации и образовании костных мозолей, а также снимать фиксирующие устройства следует под контролем рентгенологического исследования. Наименьший срок фиксации нижней челюсти 2,5-3 мес.

Одномоментная резекция челюсти и замещение дефекта костным аутотрансплантатом у ослабленного больного значительно увеличивают риск операции, поэтому предложение Н. А. Плотникова (1967, 1979) использовать лиофилизированный трансплантат нижней челюсти от трупа заинтересовало многих хирургов. В настоящее время этот метод получил одобрение многих клиницистов. В ВОНЦ АМН на протяжении многих лет (с 1966 г.) операции производятся нами совместно с Н. А. Плотниковым и с целью популяризации метода подготовлен специальный кинофильм «Костная аллопластика нижней челюсти». Донорами нижней челюсти являются трупы погибших в результате травмы людей. Взятый от трупа трансплантат помещают в антисептический раствор. Затем челюсть очищают от мягких тканей и в специальной лаборатории подвергают лиофилизации. В результате костная ткань теряет свойства иммунотканевой несовместимости. Для производства костнопластической операции нужно иметь несколько трансплантатов, чтобы подобрать соответствующий по параметрам удаляемой части или целой челюсти. В большинстве случаев операционные раны заживают хорошо, отторжение трансплантата наблюдается редко, функция нижней челюсти сохраняется в полном объеме, косметический результат - удовлетворительный (рис. 145, а, б, в; 146).

Представляет интерес предложение Ю. И. Вернадского и написанное им с соавторами методическое письмо (1967) о способе субпериостальной резекции с одномоментной реплантацией пораженной части челюсти. Резецированная часть нижней челюсти подвергается кипячению в изотоническом растворе хлорида натрия в течение 30 мин. После кипячения, тщательного выскабливания кости и моделирования костного реплантата его ставят на прежнее место и закрепляют полиамидной нитью. Затем осуществляют межчелюстную фиксацию на 2,5-3 мес. Авторы обращают внимание на особенности подготовки к операции, техники операции, послеоперационного лечения и ухода, а также на возможные осложнения и их профилактику. Ю. И. Вернадский и соавт. отмечают хорошие непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных амелобластомой, остеобластокластомой и фиброзной дисплазией.

По нашему предложению М. Г. Кирьянова (1972, 1975, 1977) в клинике хирургической стоматологии Омского медицинского института провела экспериментальные исследования вываренного аутореплантата с целью замещения послеоперационных дефектов нижней челюсти. У 22 собак произведены резекции нижней челюсти разной протяженности с нарушением непрерывности дуги нижней челюсти. В 19 случаях наступило первичное заживление операционной раны. Гистологические исследования мест соединения реплантата с краем дефекта челюсти проведены в сроки от 7 сут до 1 года. Установлено, что вываренный реплантат, пересаженный в собственное периостальное ложе, не рассасывается и не отторгается. Более того, устанавливается связь с тканями материнского ложа и эти сложные процессы взаимодействия способствуют репаративной регенерации в реплантате. Его следует рассматривать как основу, на которой развивается и преобразуется новообразованная остеогенная ткань. Постепенно вываренный аутореплантат рассасывается и на его месте вновь образованная костная ткань формируется остеогенными элементами воспринимающего ложа. В среднем в течение 5-6 нед формируется остеогенная спайка краев реплантата с резецированной частью нижней челюсти, к 6-му месяцу заканчивается оссификация.

В клиниках Омска и Москвы мы оперировали 30 больных в возрасте от 11 лет до 61 года по поводу доброкачественных опухолей нижней челюсти. Были произведены поднадкостничные резекции челюсти с нарушением непрерывности челюстной кости. Образовавшиеся костные дефекты величиной от 5 до 23 см одномоментно были замещены вываренным и очищенным аутореплантатом. У 23 больных достигнут благоприятный результат: дефект челюсти замещен, см. рис. 146, восстановлены правильные контуры лица и функция височно-нижнечелюстного сустава. У 7 больных наблюдались осложнения, причинами которых были нарушение фиксации, нагноения в ране. В одном случае произошло рассасывание аутореплантата при первичном заживлении раны. Клинико-рентгенологические наблюдения продолжались до 7 лет. Мы пришли к выводу, что вываренный аутореплантат нижней челюсти, пересаженный в собственное периостальное ложе, может быть также использован в качестве костно-пластического материала.

Описано и предложено много методик с использованием различных ксенопластических материалов, в том числе металлических, пластмассовых и т. д. Работы в этом направлении продолжают публиковать, предлагают различные заменители костно-пластического материала. Например, К. Е. Salyer и соавт. (1977) предлагают использовать для пластики нижней челюсти акрил. В последние годы большинство пластических хирургов весьма скептически относятся к подобного рода сообщениям и считают аутотрансплантацию (например, расщепленным ребром) методом выбора.

28.1. ОДОНТОГЕННЫЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТЕЙ

♦ Амелобластома (адамантинома)

Подамелобластомой объединяют группу одонтогенных опухолей эпителиального про­исхождения, которые располагаются в толще челюсти. К этой группе опухолей относят как ис­тинную амелобластому (синонимы: адамантинома, адамантинная эпителиома, адамантинобластома и др.), так и амелобластическую фиброму (синоним: мягкая одонтома), аденоамелобластому (синоним: аденоматоидная одонтогенная опухоль), амелобластическую фиброодонтому, одонтоамелобластому. Для этих опухолей характерна способность к инвазивному (деструктивному, инфильтративному) росту. Прорастая челюстную кость опухоль растет в мягкие ткани, а на верхней челюсти - в верхнечелюстную пазуху.

Рис. 28.1.1. Макроскопический вид амелоблас-томы нижней челюсти. Последняя разрезана вдоль.

Встречаются амелобластомы чаще у больных в возрасте 17-45 лет, хотя могут быть вы­явлены и в другом возрасте. Обнаруживается как у женщин, так и у мужчин. Локализуются чаще на нижней челюсти в области ее угла и ветви, но могут встречаться в области тела нижней че­люсти, а также на верхней челюсти. По нашим данным, амелобластомы обнаруживаются в 18% случаев среди всех доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований челюстей. Примерно в 94% случаях опухоль локализуется на нижней челюсти.

Рис. 28.1.2. Внешний вид больной (а - анфас, б - сбоку) с амелобластомой нижней челюсти

Патоморфология опухоли зависит от варианта выявленной формы амелобластомы.

Р
ис. 28.1.3. Внешний вид больной с амелоблас-томой верхней челюсти. Патогистологический диагноз – одонтоамелобластома

Рис. 28.1.4. Рентгенологическая картина истинных амелобластом нижней челюсти, локализованных в области ветви (а, б), тела (в), а также захватывающих все эти отделы (г, д, е). Рентгенограммы нижней челюсти больного с мягкой одонтомой –амелоблас-тической фибромой (ж - обзорная, з – боко-вая).

Рис. 28.1.4. (продолжение).

Р
ис. 28.1.5. Рентгеноло-гическая картина амело-бластом нижней челюсти с нахождением в зоне опухоли зубов: а, б, в - истинные амелобласто-мы; г – одонтоамелоблас-томы; д – аденоамело-бластомы; е - электро­рентгенограмма больной с амелобластической фиброодонтомой нижней челюсти.

Макроскопически новообразование представлено серовато-розовой мелкозернистой тканью с множественными кистами, не содержит очагов обызвествления (рис. 28.1.1). Гистологически различают фолликулярный, плексиформный, акантоматозный, базально-клеточный, зернистоклеточны й варианты строения истинной амелобластомы (Н.А. Краевский и соавт.,1993).

Наиболее типичен фолликулярный тип строения, представленный эпителиальными комплексами различной величины, которые напоминают развивающийся эмалевый орган зуб­ного зачатка. Эпителиальные комплексы окружены высокими цилиндрическими клетками, в центре - эпителий с явлениями ретикулирования.

Плексиформный вариант характеризуется тяжами эпителия неправильных очертаний, переплетающихся в виде сети с частым ретикулированием в центральных отделах.

Акантоматозный тип строения в центральных отделах представлен полигональными клетками, которые напоминают клетки шиповатого слоя плоского эпителия. Имеется тенденция к формированию «роговых жемчужин».

Базально-клеточный вариант напоминает элементы базалиом кожи, а при зернисто-клеточном типе строения в центральных отделах имеются крупные клетки с зернистой (оксифильной) цитоплазмой (зерна смещают ядро к периферии клеток).

Амелобластическая фиброма (мягкая одонтома) микроскопически представлена ост­ровками и тяжами одонтогенного эпителия, располагающегося в клеточно-волокнистой ткани, напоминающей ткань зубного сосочка в зачатке. По периферии комплексов располагаются ци­линдрические или кубические клетки.

Аденоамелобластома (аденоматоидная одонтогенная опухоль) микроскопически по­строена из железисто-подобных структур, образованных кубическим эпителием. Эпителий формирует тяжи кольцевидной структуры или лежит солидными островками. В просвете этих железистых структур обнаруживается гомогенное оксифильное вещество.

При амелобластической фиброодонтоме опухоль состоит из участков имеющих строе­ние амелобластической фибромы, а также отложений дентина и эмали. Эпителий не образует типичных комплексов амелобластомы.

Одонтоамелобластома представлена структурами амелобластомы, сочетающимися с отложением дентина и эмали, которые напоминают зубной зачаток.

Все варианты (типы) амелобластом обладают местно-деструирующим ростом.

Клиника . Амелобластомы растут медленно, безболезненно. Поэтому больные обращают­ся к врачу лишь спустя продолжительное время после появления опухоли (рис. 28.1.2 - 28.1.3).

Жалобы больных сводятся к наличию асимметрии лица, ноющих болей в челюсти и зу­бах. Больные просят удалить интактные зубы, в которых локализуется боль. Лунки после уда­ления зубов длительно не заживают. В анамнезе имеются указания на периодическое припухание пораженного участка челюсти, т.е. росту опухоли сопутствовали воспалительные явления (периоститы, абсцессы, флегмоны), а также периодически открывались свищи на слизистой оболочке полости рта с гнойным или кровянистым отделяемым. Если опухоль достигает боль­ших размеров, то может нарушаться акт жевания, речи.

При внешнем осмотре у больных имеется асимметрия лица за счет веретенообразного утолщения челюсти. Кожа над опухолью обычно в цвете не изменена, собирается в складку. Регионарные лимфоузлы могут быть увеличены. При пальпации опухоль безболезненная, плотная, может быть бугристой. Открывание рта, как правило, не затруднено. Со стороны пред­дверия полости рта определяется сглаженность или выбухание челюсти по переходной склад­ке, а в некоторых случаях - утолщение переднего края ветви нижней челюсти. Может обнару­живаться вздутие тела челюсти с язычной (небной) стороны. Слизистая оболочка в области па­тологического очага в цвете не изменена. В некоторых участках опухоль может прорастать кор­тикальную пластинку челюсти и распространяться на мягкие ткани. Пальпаторно опухоль без­болезненная, плотная. При дефекте кости возможен симптом пергаментного хруста или появ­ляется флюктуация. Зубы, которые находятся в зоне патологического очага могут быть как не­подвижными, так и подвижными.

Амелобластомы иногда нагнаиваются в результате травмирования опухоли зубами-антагонистами. Нагноившиеся амелобластомы клинически проявляют себя как обычный одонтогенный воспалительный процесс.

В клинической картине амелобластом нет однообразия, поэтому в установлении диагноза большое значение имеет рентгенографический метод исследования челюстей. Типичным для рентгенологической картины большинства из амелобластом является ряд округлых полостей различной величины, которые отделены друг от друга костными перегородками (рис. 28.1.4). Последние могут истончаться по мере роста опухоли и совсем исчезнуть. Полости соприкаса­ются, накладываются и даже сливаются друг с другом. Кисты могут иметь округлую форму, чет­кие, но неровные края. Амелобластома также может быть представлена одной кистозной поло­стью. Вокруг нее, в некоторых случаях, располагается ряд мелких полостей. В кистозной полос­ти может находиться ретенированный или дистопированный зуб (рис. 28.1.5). Возможно, что в полость кисты оказываются обращенными корни зубов (рис. 28.1.6 - 28.1.7). А. Л. Козырева (1959) предлагает следующие варианты рентгенологической картины амелобластом (рис. 28.1.8). Сопоставлением послойных рентгенограмм и патоморфологических исследований Ю. А. Зорин (1965) и Н. Н. Мазалова (1974) доказали наличие в кости отрогов опухоли в виде тяжей, которые проникают на глубину 0,7 см. в здоровую кость, что в большинстве слу­чаев невидимо на обычных рентгенограммах. Этот факт необходимо учитывать при про­ведении хирургического лечения для радикального удаления опухоли. Компьютерная то­мография уточняет локализацию опухоли (рис. 28.1.9).

Диагностика прежде всего проводится с кистами челюстей, остеобластомой, фиброзной остеодисплазией, злокачественными опухолями челюстных костей а также с хроническим ос­теомиелитом.

Для остеобластомы, в отличие от амелобластомы, более характерно: опухоль не со­провождается болевыми ощущениями; крайне редко наблюдается нагноение; регионарные лимфоузлы не увеличены; пунктат содержит гемолизированную кровь, а не прозрачную жид­кость; чаще отмечается резорбция корней зубов, обращенных в опухоль; на рентгенограмме имеется чередование участков уплотнения и разрежения костной ткани. Однако все отличи­тельные признаки относительные и окончательный диагноз устанавливается после патогистологического исследования.

Кисты челюстей характеризуются: наличием кариозного (радикулярные кисты) или не-прорезавшегося (фолликулярные кисты) зуба; при пункции можно получить прозрачную желто­ватую жидкость с кристаллами холестерина; на рентгенограмме имеется четкая связь кистозной полости с верхушкой причинного зуба (радикулярные кисты) или коронковая часть непрорезавшегося зуба находится в полости кисты строго по его анатомической шейке. Окончательный диагноз уточняется после проведения патогистологического исследования.

Для злокачественных опухолей характерно: саркома челюсти чаще встречается в мо­лодом, а рак - в пожилом возрасте; нарушается общее состояние организма больного; быст­рый рост; выражены боли в челюсти; рано вовлекаются в процесс регионарные лимфоузлы; на рентгенограмме имеется дефект кости с изъеденными краями, размытость и нечеткость границ костного дефекта.

Хронический остеомиелит в анамнезе характеризуется острой стадией заболевания, изменением общего состояния организма и лабораторных анализов крови, увеличенными и бо­лезненными регионарными лимфатическими узлами, наличием свищей с гнойным отделяемым на слизистой оболочке или коже, воспалительными изменениями в мягких тканях вокруг пато­логического очага, на рентгенограмме сочетаются участки деструкции и оссификации (наличие секвестров), присутствует периостальная реакция по периферии участка поражения кости.

Рис. 28.1.6. Рентгенограммы верхней челюсти больных с амелобластомами (а, б).

Рис. 28.1.7. Рентгенограмма верхней челюс-ти больной с мягкой одонтомой (амелоблас-тической фибромой).

Рис. 28.1.8. Варианты рентгено-логических картин амелоблас-том (по А.Л. Козыревой, 1959)

1 - ряд округлых полостей;

2 - одна полость, окруженная более мелкими полостями;

3 - округлые полости, содержащие зуб;

4 - многоугольные полости;

5 - мелкие кисты, образующие петлистость кости;

6 - единичные крупные кистозные полости;

7 - одна кистозная полость с неровными краями;

8 - в кистозную полость обращены корни зубов;

9 - в кистозную полость обращена коронка зуба.

Рис. 28.1.9. Компьютерные томограммы больных с одонтоамелобластомой верхней челюсти (а) и мягкой одонтомой нижней челюсти (б - срез сделан на уровне зуба "мудрости", в - на уровне угла).

Р
ис. 28.1.10. Рентгенограмма больного с амелобластомой нижней челюсти (а), которому после резекции половины нижней челюсти была проведена аутопластика образовавшегося дефекта ребром (обзорная - б и боковая - в рентгенограммы).

Р
ис. 28.1.11. Рентгенограмма нижней челюсти Рис. 28.1.12. Прорастание амелобластомы в

при осложнении амелобластомы патологическим аллотрансплантат. Рентгенограмма сделана

переломом. через год после костной пластики нижней

Лечение амелобластом заключается в радикальном удалении опухоли в пределах здоро­вых тканей. Выскабливание опухоли обязательно ведет к возникновению рецидива, т.к. аме­лобластомы обладают местнодеструирующим (инфильтративным) ростом. У больных с аме­лобластомой которая располагается в пределах альвеолярного отростка или внутреннего края ветви нижней челюсти, допустима щадящая резекция челюсти с сохранением непрерывности кости. При проведении резекции нижней челюсти необходимо отступить на 2см в сторону здо­ровой кости от рентгенологически видимых границ опухоли. Если амелобластома располагает­ся на верхней челюсти, то ее удаляют путем частичной или полной резекции челюсти оставляя, по возможности, нижнеглазничный край (для сохранения опоры глазному яблоку). Резекцию че­люсти проводят поднадкостнично если опухоль не прорастает костной ткани. При распростра­нении амелобластомы в мягкие ткани выполняют резекцию окружающих ее тканей. После про­ведения оперативного вмешательства на нижней челюсти необходимо одновременно осущест­вить костную пластику. В качестве трансплантанта используется ауто- или аллокость (рис. 28.1.10). При несвоевременном удалении амелобластомы возможно о
сложнение - патологи­ческий перелом нижней челюсти(рис. 28.1.11).

Рис. 28.1.13. Внешний вид титанового протеза, разработанного в клинике челюстно-лицевой хирургии КМАПО им. П.Л. Шупика и используемого для замещения частичного или половинного дефекта нижней челюсти (выпускается институтом проблем материаловедения АН Украины).

Анализ ближайших и отдаленных результатов костно-пластических операций аллотрансплантатом позволяет выделить следующие возможные осложнения:

Нагноение операционной раны с последующим отторжением трансплантанта;

Образование свищей на коже в области костного шва (металлического или другого) че­рез несколько месяцев после операции;

Частичная резорбция трансплантанта;

Рецидив опухоли - прорастание амелобластомы в аллотрансплантат при нерадикаль­ном удалении опухоли (рис. 28.1.12).

Таким образом, осложнения после костной аллопластики нижней челюсти многообразны. Некоторые из них приводят к отторжению трансплантанта, другие удлиняют сроки лечения больного, но позволяют сохранить трансплантат.

В последние годы все более широкое применение в челюстно-лицевой хирургии находит использование в качестве трансплантанта титановых протезов нижней челюсти (рис. 28.1.13 -28.1.14). В нашей клинике разработаны титановые протезы нижней челюсти с заранее изготов­ленными участками в ней, которые используются для фиксации зубных имплантатов, а на по­следних укрепляются зубные протезы (А. А. Тимофеев, А. Н. Лихота, Е. В. Горобец, 1998). При нерадикальном удалении амелобластомы и ее рецидиве возможно озлокачествление опухоли (рис. 28.1.15) с развитием злокачественной амелобластомы (образуется из эпителиального компонента опухоли) или амелобластической фибросаркомы (малигнизируется мезодермальный компонент опухоли). Прогноз благоприятен если опухоль удалена радикально.

Одонтома является опухолевидным образованием, состоящим из эпителиального и мезенхимального компонентов зубообразующих тканей. Одонтомы являются пороком развития зубных тканей.

Одонтома (синоним: твердая одонтома) развивается из одного или нескольких зачатков зубов. К истинным опухолям это образование отнести нельзя.

А. И. Евдокимов (1959) делит одонтомы на простые (представлена тканями одного зуба, смешанными в различных сочетаниях) и сложные (построена из нескольких зачатков зубов или множества рудиментарных зубов). Простые одонтомы в свою очередь делятся на полные (имеют зубоподобную или округлую форму) и неполные (в зависимости от локализации назы­ваются коронковыми, корневыми или пародонтомами - «привески» к корням зубов). Сложные одонтомы могут быть смешанными (состоит из беспорядочно перемешанных зубных тканей нескольких зубов) и составными (состоит из множества правильно сформированных и спаян­ных между собой деформированных зубов). Деление сложных одонтом на смешанные и со­ставные чисто условное, т.к. достоверные критерии дифференцирования двух видов сложных одонтом отсутствуют. Одонтомы окружены соединительнотканной капсулой.

Рис. 28.1.14. Рентгенограммы больных, которым для замещения послеоперационного дефекта нижней челюсти использованы титановые протезы (а, б, в). Рентгенограммы сделаны через полгода после пластики.

Рис. 28.1.15. Внешний вид больного со злокачественной амелобластомой. Рецидив и озлокачествление опухоли возникло при нерадикальном ее удалении (а -анфас, б - сбоку, в -

По нашим данным, одонтомы встречаются в 7% случаях среди всех доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований челюстей. Чаще встречаются у лиц молодого воз­раста. Преимущественно возникает на нижней челюсти в области моляров. Обнаруживается чаще у женщин.

Рис. 28.1.16. Рентгенограммы нижней челюсти больных с простыми полными одонтомами: округлой (а) и зубоподобной (б) формы.

Рис. 28.1.17. Рентгенограммы нижней челюсти больных с простыми неполными

одонтомами (а, б).

Рис. 28.1.18. Рентгенограммы нижней челюсти больных со сложными одонтомами (а, б, в).

Фотография с рентгенограммы (в).

Рис. 28.1.19. Рентгенограммы верхней челюсти больных с простыми полными

одонтомами (а, б).

Рис. 28.1.20. Рентгенограмма больного с простой неполной одонтомой, локализованной в передне-внутреннем отделе правой верхнечелюстной кости (а - обзорная, б - боковая рентгенограммы).

Рис. 28.1.21. Рентгенограммы верхней челюсти больных со сложными одонтомами (а, б, в).

Рис 28.1.22. Внешний вид сложных одонтом.

Рис. 28.1.23. Рентгенограммы нижней челюсти больных с калькулезным субмаксиллитом. Тень слюнного камня напоминает одонтому или ретенированный зуб (а, б).

Клиника . Одонтомы растут очень медленно, безболезненно. Сформировавшись в опре­деленном возрасте их рост чаще всего останавливается и они в размерах не увеличиваются. В том месте, где находится эта опухоль, постоянный зуб может отсутствовать. Если одонтома располагается в месте прохождения нерва, то ее рост сопровождается болью, что иногда симу­лирует неврологическую симптоматику. Увеличиваясь в размерах, опухоль может прорастать кость. При травмировании одонтомы зубами - антагонистами возникает ее инфицирование и нагноение с появлением соответствующей клинической симптоматикой.

Основным методом в диагностике одонтом является рентгенография. Рентгенограмма характерна (рис. 28.1.16. - 28.1.21). Выявляется гомогенная ткань определенной формы (по плотности соответствует зубу) с четкими и неровными краями (рис. 28.1.22). По границе опухо­ли определяется узкая полоска просветления шириной около 1 мм, что соответствует капсуле одонтомы. Кость на границе с опухолью может быть склерозированной. Рентгенографически слюнные камни в поднижнечелюстной железе могут симулировать одонтому нижней челюсти (рис. 28.1.23). Для уточнения диагноза необходимо провести рентгенографию мягких тканей дна полости рта и при калькулезном субмаксиллите определяем более точную локализацию слюн­ного камня. Остеома по рентгенплотности может приближаться к одонтоме, но в отличие от по­следней остеома менее плотная, более гомогенная и в ней всегда отсутствует полоска про­светления по периферии опухоли (нет капсулы).

Лечение заключается в удалении одонтомы вместе с капсулой. Оставшаяся капсула мо­жет служить источником для дальнейшего роста опухоли. Во время удаления одонтом больших размеров может произойти перелом нижней челюсти. Для заполнения обширного послеопера­ционного дефекта челюсти можно использовать биоинертную или биоактивную керамику, что значительно стимулирует регенераторные процессы в костной ткани.

Прогноз благоприятен.

Опухоли челюстей - это онкологическое заболевание челюстной кости, исходящее из структуры зуба или костных тканей. Развитие новообразований сопровождается болевыми ощущениями, изменением формы челюстной кости, агнозией симметрии лица. Наблюдается подвижность и смена положения зубов. У больных диагностируется сбой в работе височно-нижчелюстного сустава и глотательного рефлекса. Прогрессирование болезни сопровождается проникновением опухоли в носовую полость или верхнюю челюсть. По характеру заболевания опухоли могут быть злокачественные, но чаще доброкачественные.

Причины опухолей челюстей

Опухолевые заболевания имеют свойство изменять свою природу происхождения, именно поэтому единственную причину возникновения новообразования в челюсти назвать не представляется возможным. Современная медицина продолжает изучение разного рода обстоятельств, провоцирующих опухолевый процесс в челюсти. Единственная причина появления опухоли, как считают все специалисты, - травма челюсти. Во всем остальном мнения в большей или меньшей степени расходятся. Характер полученной травмы может быть как затяжной (внутренняя травма слизистой оболочки ротовой полости), так и единичный (ушиб челюсти). Также частой причиной болезни являются инородные тела (материал для пломбирования зуба или его корень) и процессы воспалительного характера, развивающиеся в течение длительного времени.

Способствуют возникновению новообразований пагубные привычки в виде табакокурения и неполноценная гигиена ротовой полости. Большая вероятность появления опухоли челюсти в процессе химио- и радиотерапевтического лечения.

Опухоли челюстей могут проявляться в качестве отдаленного очага патологии онкологических заболеваний.

Классификация опухолей челюстей

Опухоли челюстей бывают следующих видов:

1. Одонтогенные - органонеспецифицеские образования, связанные с тканями, образующими зуб.
2. Неодонтогенные - органоспецифические образования, связанные с костью.

Помимо такой классификации опухоли могут иметь доброкачественный или злокачественный характеры, протекающие в тканях эпителия (эпителиальные) или мезенхимы (мезенхиальные). Могут встречаться совмещенные новообразования - эпителиально-мезенхиальные.

Основными представителями доброкачественных органоспецифических опухолей являются:

• амелобластома;
• одонтома;
• одонтогенная фиброма;
• цементома.

Основными представителями доброкачественных органонеспецифических опухолей являются:

• остеома;
• остеоид-остеома;
• остеобластокластома;
• гемангиома.

К злокачественным органоспецифическим новообразованиям относятся рак и саркома.

Симптомы опухолей челюстей

Опираясь на классификацию опухолей челюстей, специалисты выделяют различную симптоматику новообразований.

Доброкачественные одонтогенные опухоли

Амелобластома. Ее характерным признаком является ярко выраженное изменение формы лица, связанное с нарушением пропорций симметрии в результате развития опухоли, расположенной в нижней челюсти. Нарушение симметрии может быть слегка проявляющимся или ярко выраженным. На степень искажения формы лица влияет величина и положение опухоли. Например, локализация новообразования вдоль тела и ветви нижней челюсти характеризуется изменением формы нижней боковой части лица. Цвет кожи не изменяется, в области опухоли ее можно легко переместить.

Воспалительные процессы, сопровождающие опухоль, могут дать схожую симптоматику с флегмоной или нижнечелюстным остеомиелитом. Во время пальпации прощупывается тело опухоли, что позволяет дать оценку степени искажения формы лица. Лимфоузлы, находящиеся непосредственно около опухоли, не изменяют своих размеров, деформированный участок четко выражен. Образование имеет густое наполнение и волнообразную поверхность. Обследование ротовой полости показывает утолщение альвеолярного отростка, мягкие ткани могут иметь отек, а зубам свойственно смещаться или двигаться.

Одонтома . Зачастую опухоль этого типа диагностируют в подростковом возрасте. Новообразование имеет схожие симптомы с другими опухолями, локализующимися в костях челюсти. Течение заболевания достаточно медленное, неоднозначное. В процессе развития наблюдается постепенное вздутие костей челюсти, что приводит к замедленному прорезыванию зубов или его отсутствию. Большие размеры опухоли могут изменить форму челюсти или поспособствовать образованию свища. При том, что течение заболевания проходит практически без симптомов, может нарушиться верхний слой челюсти, а сама опухоль может иметь в своем составе зубы или их зачатки. При диагностике необходимо дифференцировать опухоль от адамантиномы. Одонтома бывает простой, сложной, мягкой и смешанной.

Одонтогенная фиброма . Характер развития данного новообразования очень медленный, в основном опухоль диагностируется у маленьких детей. Ярким симптомом развития опухоли является нарушение прорезывания зубов, в период роста опухоли болевой синдром не наблюдается. Одонтогенная фиброма может располагаться одинаково на обеих челюстях, редко сопровождается воспалительным процессом. От похожих новообразований отличается своим составом, включающим остатки эпителия, образующего зубы.

Цементома . Отличительным признаком опухоли является наличие ткани, похожей на цемент. Новообразование растет довольно медленно, и проявляется изменением формы челюсти. Опухоль - четкая и округлая - имеет выраженные границы, поражает чаще всего верхнюю челюсть и практически всегда соединена с корнем зуба

Доброкачественные неодонтогенные опухоли

Остеома . Эта опухоль диагностируется не часто, при этом мужчины более подвержены развитию остеомы, чем женщины. Встречается в основном в период юношеского возраста. Развитие опухоли протекает без болевого синдрома, достаточно медленно и локализуется в носовой полости, глазнице или пазухах верхней челюсти. Разрастание опухоли может проходить как внутри костей челюсти, так и на поверхности. Нижнечелюстное расположение новообразования характеризуется болевым синдромом и нарушением симметрии лица, а также двигательных способностей челюсти в этой области. Верхчелюстная локализация опухоли приводит к сбою носового дыхания, раздвоению воспринимаемого глазами изображения, выпучиванию глаз.

Остеоид-остеома . Основным симптомом развития данной опухоли является наличие болевого синдрома, усиливающегося вместе с прогрессированием опухоли. Отмечается, что люди с остеоид-остеомой особенно чувствуют усиление боли в ночное время. Установление верного диагноза затрудняется характером болевого синдрома, имеющего свойство распространяться, в результате чего активизируются прочие заболевания. В диагностировании опухоли помогает действие медикаментов (анальгетиков), пресекающих возникновение болевых ощущений. Пораженные участки выглядят припухшими, нарушается двигательная функция суставов. Сложность установки диагноза обусловлена небольшими размерами опухоли и отсутствием особых симптомов.

Остеобластокластома . Опухоль является единичным отдельным образованием. Крайне редко можно встретить двойное появление опухоли на соседних костях. В основном развитию болезни подвержены молодые люди в возрасте до 20-ти лет. Самыми выраженными симптомами являются повышение болевых ощущений в челюсти, нарушение симметрии лица и подвижность зубов. Проявление основных симптомов зависит от места дислокации опухоли. Околоопухолевые ткани становятся ярко выраженными, начинают появляться свищи. Довольно часто больные замечают повышение средней температуры тела, корковый слой становится тонким, что может вызвать перелом нижней челюсти.

Гемангиома . Как самостоятельное заболевание встречается сравнительно редко, зачастую диагностируется совмещение гемангиомы мягких лицевых тканей или ротовой полости с челюстной гемангиомой. Для заболевания характерно цветовое изменение слизистой оболочки до ярко-красных или сине-багровых оттенков. Именно этот симптом является основным в момент постановки диагноза. Однако диагностирование может затрудняться в ситуациях, когда мягкие ткани ротовой полости не участвуют в воспалительном и опухолевом процессе. В качестве симптома изолированной гемангиомы принято считать повышенную кровоточивость десен и корневых каналов.

Злокачественные опухоли челюстей

Челюстные опухоли злокачественного типа наблюдаются у больных не так часто, как доброкачественные. Онкологическое поражение сопровождается болевыми ощущениями, имеющими способность к самораспространению. Зубы становятся подвижными и склонны к быстрому выпадению. Некоторые опухоли в силу своих морфологических проявлений могут вызвать перелом костей челюсти. При прогрессировании опухоли злокачественного характера наблюдается эрозия костной ткани, при этом заметен рост околоушных и поднижчелюстных желез, увеличиваются жевательные мышцы. Очаг заболевания проникает в шейные нижчелюстные лимфатические узлы.

Некоторые опухоли, поражающие верхнюю челюсть, проникают в глазную впадину или носовую полость. В результате этого могут наблюдаться осложнение заболевания в виде кровотечения из носа, нагноившийся односторонний насморк, трудности с носовым дыханием, боли в голове, повышенное выделение слезы, выпучивание глаз и раздвоение изображения.

Опухоли злокачественного характера, поражающие нижнюю челюсть, довольно быстро проникают в мягкие ткани ротовой полости и щек, начинают кровоточить, в результате этого происходит нарушение и затруднение смыкания челюстей.

Злокачественные опухоли, происходящие из костной ткани, характеризуются быстрым прогрессированием и проникновением в мягкие ткани, что приводит к нарушению симметрии лица, повышенным болевым ощущениям и скорым появлениям очагов болезни в легких и прочих органах.

Диагностика опухолей челюстей

Характер образования опухолей как злокачественных, так и доброкачественных - вялотекущий, что существенно затрудняет диагностирование болезни на начальных стадиях. В связи с этим обращение к специалистам и постановка диагноза приходятся уже на более поздние стадии развития новообразования. Причиной этому является не только специфика заболевания с характерным бессимптомным течением, но и беспечное отношение людей к своему здоровью, пренебрежение регулярными профилактическими осмотрами, сниженной планкой осознания серьезности заболевания, связанного с развитием у них онкологических заболеваний.

Определить возможную опухоль челюсти возможно благодаря качественному сбору сведений, предоставленных больным о его состоянии, жалоб на какие-либо недомогания. Также проводится тщательный осмотр ротовой полости и кожных покровов лица на предмет выявления опухолей. В диагностике новообразований одну из главных ролей играет пальпаторное обследование, позволяющее определить размер и дислокацию новообразования. Необходимо также сделать рентгеновские снимки и провести компьютерную томографию придаточных пазух носа. Помочь в постановке диагноза может радионуклеидное исследование, регистрирующее инфракрасное излучение тела человека.

Увеличенный размер лимфатических узлов, расположенных около шеи и в области нижней челюсти, говорит о необходимости проведения биопсии. Если есть сомнения в определении характера опухоли, надо проконсультироваться с отоларингологом и провести риноскопию и фарингоскопию. При недостаточности сведений следует обратиться к офтальмологу за получением квалифицированной консультации.

Лечение опухолей челюстей

В основном все образования доброкачественного типа подлежат лечению хирургическим способом, в процессе которого происходит удаление опухоли с иссечением кости челюсти до здоровых участков. Такое лечение позволяет исключить повторное заболевание. Если в опухолевом процессе задействованы зубы, то, скорее всего, предстоит их удаление. В некоторых случаях применяют щадящее удаление с помощью кюретажа.

Злокачественные опухоли лечатся комплексным методом, включающим хирургическое лечение и гамма-терапию, в особо сложных ситуациях может назначаться курс химиотерапии.

Послеоперационный период предполагает ортопедическое восстановление и ношение специальных шин.

Прогноз опухолей челюстей

В ситуациях, когда опухоль доброкачественная и подверглась своевременному хирургическому вмешательству, прогноз выздоровления благоприятный. В противном случае существует риск возобновления заболевания.

Злокачественные опухоли, как правило, не имеют благоприятного прогноза. Пятилетняя выживаемость при саркоме и раке челюсти после комбинированного лечения составляет менее 20%.