Диспансерное наблюдение и реабилитация детей с ревматическими заболеваниями и приобретенными пороками сердца. Диспансерное наблюдение и реабилитация детей с неревматическими миокардитами и вегето-сосудистой дистонией. *1*9*1

*!Выберите НИБОЛЕЕ значимое значение в антенатальной профилактике врожденной патологии сердца:

*+охрана здоровья женщин в ранние сроки беременности

*устранение профессиональных вредностей

*медико-генетическое консультирование

*рациональное питание

*соблюдение режима двигательной нагрузки

*!Выберите из ниже перечисленных длительность диспансерного наблюдения детей с ревматическим пороком сердца составляет:

*+с учета не снимается

*!Ребенку с ревматизмом при развитии интеркуррентного заболевания. Выберите НАИБОЛЕЕ вероятную профилактику:

*первичная

*+текущая

*сезонная

*круглогодичная

*вторичная

*!Выберите из ниже перечисленных НАИБОЛЕЕ вероятную длительность диспансерного наблюдения детей с врожденными пороками сердца:

*+С «Д» учета не снимается до перевода в подростковый кабинет

*!Ребенок с «ВПС и обогащением малого круга кровообращения». Выберите из ниже перечисленных НАИБОЛЕЕ вероятную длительность диспансерного наблюдения:

*2 раза в год

*4 раза в год

*+1 раз в месяц

*2 раза в месяц

*еженедельно

*!Выберите НАИБОЛЕЕ главную задачу при диспансерном наблюдении детей с ВПС:

*наблюдение за общим состоянием ребенка

*наблюдение за физической активностью ребенка

*наблюдение за развитием одышки, сердцебиения

*наблюдение за гемодинамическими нарушениями

*+выбор оптимального времени для хирургического лечения

*! Ребенок с диагнозом «ВПС IІ фаза течения». Выберите НАИБОЛЕЕ вероятную кратность осмотра кардиолога в поликлинике:

*1 раз в месяц

*+2 раза в год

*4 раза в год

*1 раз в год

*1 раз в 2 года

*!Ребенок с диагнозом « ВПС с обеднением малого круга кровообращения». Выберите НАИБОЛЕЕ вероятную кратность осмотра кардиолога в поликлинике на первом году:

*ежемесячно

*+1 раз в 2 месяца

*ежеквартально

*2 раза в год

*1 раз в год

*!Детей, оперированных по поводу ВПС. Выберите НАИБОЛЕЕ вероятные сроки допуска к занятиям в школе через:

*1 месяц после операции

*+2-3 месяца после операции

*3-4 месяца после операции

*5-6 месяцев после операции

*1 год после операции

Диспансерное наблюдение и реабилитация детей с врожденными пороками сердца.

Диспансерное наблюдение и реабилитация детей с ревматическими заболеваниями и приобретенными пороками сердца. Диспансерное наблюдение и реабилитация детей с неревматическими миокардитами и вегето-сосудистой дистонией. *2*18*2

*!Ребенок 4 лет, Диагноз: «ВПС ІІ фаза течения». Выберите НАИБОЛЕЕ оптимальное место лечения:

*+в местном кардиологическом санатории

*в специализированном стационаре

*в дневном стационаре

*в стационаре на дому

*оперативный

*!Ребенок с диагнозом «ВПС». Выберите НАИБОЛЕЕ лучший срок для оперативного лечения:

*І фаза – первичной адаптации

*ІІ фаза – компенсаторная

*ІІІ фаза – терминальная

*+Конец ІІ, до начала ІІІ фазы развития порока

*Сразу после установления диагноза ВПС

*!Дети, перенесшие операцию по поводу ВПС, допускаются к занятиям ЛФК. Выберите НАИБОЛЕЕ оптимальный срок после операции:

*Через 1 месяц

*Через 2-3 месяца

*Через 3-4 месяца

*+Через 6 месяцев – 1 год

*Через 2 года

*!Выберите при каком патологии НАИБОЛЕЕ часто используются в диагностике критерии КИСЕЛЯ – ДЖОНСОНА:

*системной красной волчанки

*дерматополимиозита

*+ревматической лихорадки

*ревматоидного артрита

*саркоидоза

*!Выберите НАИБОЛЕЕ основные диагностические критерии ревматизма:

*очаговая инфекция

*общее недомогание

*артралгия

*лейкоцитоз

*!Ребенок 12 лет. Заболел остро. Жалобы на повышение температуры, симптомы интоксикации, боли в суставах. Раннее перенес ангину. Выставлен диагноз «Ревматизм». Выберите один из НАИБОЛЕЕ основных диагностических критериев ревматизма:

*очаговая инфекция

*общее недомогание

*артралгия

*лейкоцитоз

*!При обследовании ребенка на ЭКГ выявлен признак, свидетельствующий о гипокалиемии. Выберите НАИБОЛЕЕ вероятные изменения на ЭКГ:

*экстрасистолы

*синусовая тахикардия

*мерцание предсердий

*+сегмент ST ниже изолинии

*! При обследовании ребенка на ЭКГ выявлен признак, свидетельствующий о гиперкалиемии. Выберите НАИБОЛЕЕ вероятные изменения на ЭКГ:

*экстрасистолы

*синусовая тахикардия

*блокада правой ножки пучка гиса

*мерцание предсердий

*+высокий зубец T

*!Выберите НАИБОЛЕЕ характерные внесердечные проявления у ребенка при отравлении дигиталисом:

*лихорадка

*головокружение

*нарушения зрения

*крапивница

*!Выберите НАИБОЛЕЕ точное подразделение, осуществляющее диспансеризацию детей с патологией сердечно-сосудистой системы:

*городской кардиологический центр

*специализированное кардиоревматологическое отделение

*специализированный санаторий

*+кардиоревматологический кабинет детской поликлиники

*центр укрепления здоровья (ЦУЗ)

*!Выберите НАИБОЛЕЕ важное звено в структуре кардиоревматологической помощи для проведения этапного лечения детей с активной формой ревматизма:

*кардиоревматологический стационар

*кардиоревматологический кабинет детской поликлиники

*+местный кардиоревматологический санаторий

*дневной стационар детской поликлиники

*стационар на дому

*!Мальчик 10 лет. Заболел остро. жалобы на несобранность, раздражительность, появились непроизвольные движения тела. Выберите НАИБОЛЕЕ вероятное поражение нервной системы при ревматизме::

*Гипертония мышц

*Гипотония мышц

*Гемипарез

*!Ребенок состоит на диспансерном учете с диагнозом: «Ревматизм». Выберите частоту осмотра ВОП на 2-ом году диспансеризации:

*ежемесячно

*+ежеквартально

*2 раза в год

*1 раз в год

*1 раз в 2 года

*! Ребенок состоит на диспансерном учете с диагнозом: «Ревматизм». Выберите частоту осмотра ВОП на 3-ем году диспансеризации:

*ежемесячно

*ежеквартально

*+2 раза в год

*1 раз в год

*1 раз в 2 года

*!Ребенок 9 лет в течении года состоит на диспансерном учете с диагнозом: «Ревматизм без порока сердца». Выберите НАИБОЛЕЕ вероятные сроки снятия с «Д» учета:

*через 1 год после атаки

*через 2 года после атаки

*через 3 года после атаки

*+через 5 лет после атаки

*с учета не снимается

*!Ребенок 8 лет в течении 6 месяцев состоит на диспансерном учете с диагнозом: «Ревматизм с пороком сердца». Выберите НАИБОЛЕЕ вероятные сроки снятия с «Д» учета:

*в течении 1 года после атаки

*в течении 3 лет после атаки

*в течении 4 лет после атаки

*в течении 5 лет после атаки

*+с учета не снимается до передачи в подростковый кабинет

*!Больной 12 лет. Состоит на диспансерном учете с диагнозом «ЮРА суставная форма». Выберите НАИБОЛЕЕ значимые критерий для снятия с диспансерного учета:

*активный образ жизни

*+стойкое восстановление функций суставов

*отсутствие обострений

*адаптация к физической нагрузке

*отсутствие признаков активного воспалительного процесса

*!Девочка 10 лет состоит на диспансерном учете с диагнозом: Ревматизм. Выберите из ниже перечисленных НАИБОЛЕЕ значимую вторичную профилактику:

*Лечение интеркуррентных заболеваний

*выявление групп риска

*+предупреждение рецидивов и обострений

*соблюдение этапности лечения

*проведение эффективной диспансеризации

МИТРАЛЬНЫЕ ПОРОКИ

Диспансеризация

Больные с клапанными пороками сердца наблюдаются семейным врачом или участковым терапевтом при консультациях ревматолога и кардиолога по нозологическому принципу в группах «ревматическая лихорадка», «ревматический артрит», «болезнь Бехтерева», «системная красная волчанка» и др.

Кратность осмотров - не менее 4 раз в год. Объем обследования - клинический анализ крови, мочи, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ЭКГ, ФКГ, эхокардиография, биохимические исследования крови - острофазовые реакции, гликозаминогликаны. При необходимости - консультации ЛОР-специалиста, стоматолога, офтальмолога, невропатолога. По показаниям - консультация кардиохирурга.

Комплекс лечебных мероприятий определяется основным заболеванием, ведущими клиническими симптомокомплексами - сердечной недостаточностью, аритмиями и др.

Критерии эффективности диспансеризации: снижение частоты рецидивов болезни, уменьшение сроков временной нетрудоспособности, числа больных, вышедших на инвалидность.

Митральный стеноз - часто встречающийся приобретенный порок сердца. Он может наблюдаться в «чистом» виде или в сочетании с недостаточностью митрального клапана.

Этиология. Практически почти все случаи митральною стеноза являются следствием ревматизма. Довольно часто в анамнезе таких больных (до 30-60 % случаев) не прослеживается явных ревматических атак, тем не менее сомнений в ревматическом происхождении порока не должно быть.

Митральный стеноз обычно формируется в молодом возрасте и чаще наблюдается у женщин.

Патогенез. Изменения гемодинамики . У человека площадь левого атриовентрикулярного отверстия колеблется в пределах 4-6 см 2 . Он обладает значительным резервом площади, поэтому только её уменьшение более чем на половину может вызвать заметные гемодинамические изменения.

Суженное митральное отверстие служит препятствием для изгнания крови из левого предсердия, поэтому для обеспечения нормального кровенаполнения левого желудочка включается ряд компенсированных механизмов.

В полости предсердия повышается давление (от 5 мм.рт.ст до 25 мм. рт ст). Этот рост давления приводит к увеличению разницы давления левое предсердие - левый желудочек, в результате чего облегчается прохождение крови через суженное митральное отверстие. Систола левого предсердия удлиняется, и кровь поступает в левый желудочек в течение более длительного времени. Эти два механизма - рост давления в левом предсердии и удлинение систолы левого предсердия на первых порах компенсируют отрицательное влияние суженного митрального отверстия на внутрисердечную гемодинамику.

Прогрессирующее уменьшение площади отверстия вызывает дальнейший рост давление в полости левого предсердия, что приводит одновременно к ретроградному повышению давления в лёгочных венах и капиллярах. У части больных (30 %) дальнейший рост давления в левом предсердии и лёгочных венах вследствие раздражения барорецепторов вызывает рефлекторное сужение артериол (рефлекс Китаева). Этот защитный рефлекс предохраняет лёгочные капилляры от чрезмерного повышения давления и выпотевания жидкой части крови в полость альвеол. В последующем длительный спазм артериол приводит к развитию морфологических изменений. Это создаёт второй барьер на пути кровотока, увеличивая тем самым нагрузку на правый желудочек. В результате его гиперфункция и гипертрофия достигают выраженных степеней. Значительный подъём давления в лёгочной артерии и правом желудочке затрудняют опорожнение правого предсердия, чему способствует также уменьшение полости желудочка вследствие выраженной его гипертрофии. Затруднение изгнания крови из правого предсердия обуславливает рост давления в его полости и развитие гипертрофии его миокарда.

Неполное опорожнение правого желудочка во время систолы ведет к
повышению в его полости диастолического давления. Развивающаяся дилатация правого желудочка и относительная недостаточность трехстворчатого клапана несколько снижают давление в лёгочной артерии, но нагрузка на правое предсердие возрастает в ещё большей степени. В итоге развивается декомпенсация по большому кругу.

Клиника. Из анализа патофизиологических особенностей порока следует, что клиническая картина болезни на разных этапах ее развития будет отличаться некоторыми особенностями. Тем не менее, у всех больных с митральным стенозом должны наблюдаться объективные признаки, зависящие исключительно от особенностей поражения клапана.

Жалобы. Если митральный стеноз выражен не резко и компенсируется усиленной работой левого предсердия, то больные могут не предъявлять жалоб. Они в состоянии выполнять довольно значительную физическую нагрузку. При повышении давления в малом круге появляются жалобы на одышку при физической нагрузке. Другая жалоба - кашель, сухой или с отделением небольшого количества слизистой мокроты, часто с примесью крови. При высокой лёгочной гипертензии больные часто предъявляют жалобы на быструю утомляемость, слабость, потому, что не происходит адекватного увеличения минутного объёме сердца.

При появлении застойных явлений в малом круге больные при физической нагрузке часто предъявляют жалобы на сердцебиение. Иногда стенокардические боли. Их причиной может быть: 1) растяжение левого предсердия; 2) растяжение лёгочной артерии; 3) сдавление левой коронарной артерии увеличенным левым предсердием.

Объективные данные.

Осмотр. Внешний вид больного с умеренно выраженным стенозом не представляет каких-либо особенностей. При нарастании симптомом легочной гипертензии наблюдается типичное facies mitralis: на фоне бледной кожи резко очерченный «митральный» румянец щёк с несколько цианотичным оттенком.

Визуально область сердца выбухает - наблюдается «сердечный горб» Этот симптом связан с гипертрофией и дилатацией правого желудочка и с усиленными его ударами о переднюю грудную стенку.

Обращает на себя внимание отсутствие верхушечного толчка, так как левый желудочек оттеснён гипертрофированным правым желудочком.

Пальпация. Если после предварительной физической нагрузки уложить больного на левый бок, то при задержке дыхания на фазе выдоха на верхушке сердца можно определить диастолическое дрожание - «кошачье мурлыканье». Этот симптом обусловлен низкочастотными колебаниями крови при прохождении её через суженное митральное отверстие. Во 2 межреберье слева от грудины при пальпации ладонью на фазе выдоха можно определить усиление (акцент) II тона. Нестеров B.C. (1971 г.) описывает симптом «двух молоточков»: если руку положить на область сердца так, что ладонь проецируется на верхушку, а пальцы - на область второго межреберья слева от грудины, то хлопающий 1 тон ощущается ладонью как первый «молоточек», а акцентированный II тон воспринимается пальцами руки как удар второго «молоточка».

В верхней части эпигастрия можно наблюдать пульсацию, зависящую от усиленной работы гипертрофированного правого желудочка: на вдохе эта пульсация резко усиливается, так как приток крови к правому желудочку увеличивается.

Перкуссия. При перкуссии относительная тупость сердца увеличена вверх за счёт ушка левого предсердия и вправо за счёт правого предсердия.

Аускультация . Даёт наиболее значимые для диагноза признаки, так как обнаруживаемые феномены прямо связаны с нарушением кровотока через митральное отверстие.

Тон I усилен (хлопающий). Это зависит от того, что в предшествующую диастолу левый желудочек не наполняется в достаточной мере кровью и сокращается довольно быстро. На верхушке выслушивается также тон открытия митрального клапана (щелчок открытия) тотчас вслед за II тоном. Хлопающий I тон в сочетании со II тоном и тоном открытия создаст на верхушке сердца характерную мелодию - «ритм перепела».

К характерным аускультативным симптомам при митральном стенозе относится диастолический шум. Шум связан с движением крови через суженное митральное отверстие вследствие градиента давления левое предсердие - левый желудочек.

Пульс обычно не является показателем характерных изменений. Пульс несколько меньшего, чем в норме наполнения в результате уменьшения сердечного выброса.

R-логическое исследование . Цель этого исследования - более точно определить увеличенные отделы камер сердца, а также выяснить состояние сосудов малого круга.

ЭКГ оказывается весьма ценной в диагностике митрального стеноза и оценке стадии его течения. Цель ЭКГ - выявление гипертрофии левого предсердия и правого желудочка, наличие нарушений ритма.

Признаки гипертрофии левого предсердия: 1) двухверхушечный зубец Р в отведении I, AVL, V4-6; 2) в отведении V1 наблюдается резкое увеличение по амплитуде и продолжительности второй фазы зубца Р; 3) увеличение времени внутреннего отклонения зубца Р более 0,06 сек.

Признаки гипертрофии правого желудочка: 1) отклонение электрической оси сердца вправо в сочетании со смещением интервала ST и изменением зубца Т в AVF, III; 2) в правых грудных отведениях возрастает зубец R, а в левых грудных отведениях возрастает зубец S.

ФКГ - графическая запись тонов сердца и сердечных шумов. Значение ФКГ возрастает в условиях, когда при аускультации трудно отнести выслушиваемый шум к той или иной фазе сердечного цикла.

ЭХО-КГ в настоящее время имеет существенное значение для диагностики митрального стеноза.

Диагностика.

Прямые признаки : 1) хлопающий I тон; 2) тон открытия митрального клапана (щелчок открытия); 3) диастолический шум; 4) диастолическое дрожание (пальпаторно); 5) ЭХО-КГ - признаки митрального стеноза.

Косвенные признаки : 1) R-логические и ЭХО-КГ-признаки увеличения левого предсердия; 2) на ЭКГ - гипертрофия левого предсердия; 3) одышка при нагрузке; 4) приступы сердечной астмы; 5) пульсация в эпигастрии за счёт правого желудочка; 6) R-логические и ЭХО-КГ- признаки гипертрофии правого желудочка.

Лечение. Специфических консервативных методов лечения митрального стеноза не существует. Недостаточность кровообращения лечат по общепринятым методам (сердечные гликозиды, мочегонные, препараты калия). При активном ревматическом процессе - противоревматические средства, антибиотики. Хирургический метод лечения - комиссуротомия.

Диагностика пороков сердца начинается с обследования беременной женщины. Прослушивание сердечных сокращений позволяет заподозрить порок сердца у плода. Женщину обследуют специалисты на предмет жизнеспособности будущего ребенка. Сразу после рождения врачи неонатологи осматривают малыша, прослушивают у младенца сердечные шумы, следят за первыми часами и днями жизни. При необходимости переводят в специализированные детские центры.

Диспансеризация детей дошкольного и школьного возраста обязательно включает осмотр педиатра и аускультацию сердца. При обнаружении неясных шумов дети направляются к кардиологу, им проводят электрокардиографическое и ультразвуковое исследование сердца (УЗИ) и крупных сосудов. Более объективным методом исследования сердечного шума является фонокардиография. Происходит запись и последующая расшифровка звуков. Можно отличить функциональный шум от органического.

УЗИ и доплер эхокардиография сердца позволяют визуально оценить работу разных отделов сердца, клапанов, определить толщину мышцы, наличие обратного заброса крови.

Рентгеновское исследование помогает диагностировать расширение отдельных частей сердца и аорты. Иногда для этого используют вариант контрастирования пищевода. В этом случае пациент делает глоток контрастного вещества, а врач-рентгенолог наблюдает его продвижение. При определенных пороках сердца увеличенные камеры вызывают отклонение пищевода. По этому признаку можно констатировать наличие анатомических дефектов.

Подробнее функциональные и структурные нарушения, основную симптоматику при пороках сердца разберем отдельно для разных форм заболевания.

Приобретенные пороки сердца

Эта болезнь является наиболее частой причиной инвалидности и смертности в молодом возрасте.

По первичным заболеваниям пороки распределяются:

• около 90% - ревматизм;
• 5,7% - атеросклероз;
• около 5% - сифилитические поражения.

Другие возможные заболевания, приводящие к нарушению структуры сердца - затяжной сепсис, травма, опухоли.

Порок сердца у взрослых бывает связан с каким-либо из перечисленных заболеваний. Наиболее часто возникают клапанные пороки. В возрасте до 30 лет - недостаточность митрального и трикуспидального клапанов. Сифилитическая аортальная недостаточность проявляется к 50 – 60 годам. Атеросклеротические пороки возникают в 60-летнем возрасте и старше.

Механизм функциональных нарушений

В результате недостаточности клапанов кровь, выброшенная во время систолы (сокращения) из одного отдела в другой или в крупные сосуды, частично возвращается обратно, встречается со следующей порцией, переполняет весь отдел сердца, вызывает застой.

При сужении сердечного отверстия создаются те же трудности. Через узкое отверстие кровь с трудом проходит в сосуды или следующую камеру сердца. Возникает переполнение и растяжение.

Приобретенные пороки сердца формируются постепенно. Сердечная мышца приспосабливается, утолщается, а полость, в которой скапливается лишняя кровь, расширяется (дилатируется). До определенных пределов эти изменения носят компенсаторный характер. Затем приспособительный механизм «устает», начинает формироваться недостаточность кровообращения.

Наиболее частые пороки этой группы:

• недостаточность митрального клапана;
• митральный стеноз;
• недостаточность аортальных клапанов;
• сужение устья аорты;
• недостаточность трехстворчатого (трикуспидального) клапана;
• сужение правого атриовентрикулярного отверстия;
• недостаточность клапанов легочной артерии.

Характерные функциональные нарушения и симптомы приобретенных пороков

Недостаточность митрального клапана относится к ревматическим порокам сердца. Митральный клапан (двустворчатый) находится между левым предсердием и желудочком. Это наиболее распространенный клапанный порок (3/4 от всех). Только в 3,6% случаев наблюдается в «чистом» виде. Обычно это сочетание поражения клапанов и стеноза левого атриовентрикулярного отверстия (проход между левым предсердием и желудочком). Такой комбинированный порок еще называют «митральным пороком сердца».

Ревматический процесс приводит к сморщиванию створок клапанов, укорочению сухожилий, обеспечивающих их работу. В результате остается щель, через которую кровь при сокращении левого желудочка возвращается обратно в предсердие. Во время следующего сокращения в желудочек поступает больше крови. В результате его полость расширяется, мышцы утолщаются. Приспособительный механизм не вызывает нарушения самочувствия больных, позволяет выполнять привычную работу. Декомпенсация развивается вследствие присоединения стеноза из-за непрекращающейся активности ревматического процесса.

Первые симптомы у детей проявляются после перенесенной ангины. Ребенок жалуется на усталость на уроках физкультуры, одышку, сердцебиение. Малыши перестают принимать участие в играх. У взрослых первые признаки декомпенсации - одышка при ходьбе, особенно при подъеме в гору, склонность к бронхитам.

Характерен внешний вид больного: губы с синеватым оттенком, на щеках румянец. У малышей в связи с усиленным сердечным толчком может формироваться выпячивание грудной клетки, его называют «сердечный горб». При осмотре и прослушивании сердца врач диагностирует характерные шумы. Прогноз течения болезни благоприятен, если удается остановить атаки ревматизма на стадии недостаточности клапанов и не допустить развития стеноза.

Митральный стеноз - сужение левого атриовентрикулярного отверстия. Самый частый ревматический порок. Около 60% случаев наблюдается в «чистом» виде. Невозможность протолкнуть кровь в желудочек ведет к расширению левого предсердия до громадных размеров. В качестве компенсаторного механизма расширяется и утолщается правый желудочек. Это он через легкие подает кровь в левое предсердие. Срыв приспособления ведет к застою крови в легких.

Одышка - главный симптом этого порока. Дети растут бледными, физически недоразвитыми. Со временем появляется кашель с пенистой мокротой, содержащей кровь, сердцебиения, боли в сердце. Этот симптом особенно характерен после нагрузки, переутомления. Разрываются мелкие застойные вены, окружающие легочную ткань.

Больной бледен, щеки, кончик носа, губы и пальцы синюшны. В эпигастрии видна пульсация сердца. В легких выслушивается измененное дыхание. Диагностика не представляет трудностей. Опасно осложнение - в растянутых левом и правом предсердиях образуются тромбы. Они способны пройти с током крови и вызвать инфаркты почек, селезенки, мозга, легкого. Эта же причина способствует развитию мерцательной аритмии. При быстром течении ревматизма инвалидизация больных наступает вследствие тяжелых осложнений.

Недостаточность аортальных клапанов возникает при длительном течении ревматизма, сифилиса, хронического сепсиса, является результатом выраженного атеросклероза. Клапаны становятся плотными, малоподвижными. Они не закрывают полностью выходное отверстие, по которому кровь поступает из левого желудочка в аорту. Часть крови возвращается в желудочек, он резко расширяется, мышцы утолщаются. Недостаточность кровообращения сначала наступает по левожелудочковому типу (сердечная астма, отек легких), затем присоединяется правожелудочковые проявления (как при митральном стенозе).

Больные бледные, видна сильная пульсация сосудов шеи, характерен симптом покачивания головы вместе с пульсацией. Жалобы на головокружение, головную боль, боли в области сердца связаны с недостаточностью снабжения кислородом. Характерно изменение артериального давления: верхние цифры повышены, нижние значительно снижены. Прогноз связан с течением основного заболевания.

Недостаточность трехстворчатого клапана, находящегося между правыми отделами сердца, не встречается в «чистом» виде. Этот порок формируется как следствие компенсации при митральном стенозе. Проявления порока наблюдаются на фоне других симптомов. Можно особое значение придать отечности и одутловатости лица, синюшности кожи верхней половины туловища.

На другие приобретенные формы пороков приходится по данным медицинской статистики около 1%.

Врожденные пороки сердца

Врожденные пороки являются сложным нарушением развития сердца у плода на стадии эмбриона. Точных указаний о причинах возникновение пока не существует. Установлена определенная роль инфекции материнского организма в начальной стадии беременности (грипп, краснуха, вирусный гепатит, сифилис), недостатка белка и витаминов в питании будущей матери, влияние радиационного фона.

Наиболее частыми пороками являются незаращение:

• боталлова протока;
• межжелудочковой перегородки;
• межпредсердной перегородки.

Редкие пороки: сужение легочной артерии, перешейка аорты.

Изолированный порок встречается в единичных случаях. У большинства детей аномальное развитие приводит к сложному комбинированному анатомическому изменению сердца.

Открытый боталлов проток необходим на утробном периоде развития. Он соединяет легочную артерию и аорту. К моменту рождения этот путь должен закрыться. Порок чаще встречается у женщин. Он характеризуется переливанием крови из правого желудочка в левый и обратно, расширением обоих желудочков. Клинические признаки выражены наиболее резко при большом отверстии. При маленьком - могут быть длительно незамеченными. Лечение - только оперативное, производится прошивание протока и его полное закрытие.

Дефект межжелудочковой перегородки представляет собой незаращенное отверстие до двух см в диаметре. В связи с большим давлением в левом желудочке, кровь перегоняется направо. Это вызывает расширение правого желудочка и застой в легких. Компенсаторно увеличивается и левый желудочек. Даже при отсутствии жалоб у пациентов определяются характерные шумы при прослушивании сердца. Если положить руку в область четвертого межреберья слева, то можно почувствовать симптом «систолического дрожания». Лечение при декомпенсации порока только оперативное: производится закрытие отверстия синтетическим материалом.

Дефект межпредсердной перегородки составляет до 20% всех случаев врожденных пороков. Часто входит в состав комбинированных пороков. Между предсердиями существует овальное отверстие, которое закрывается в раннем детском возрасте. Но у некоторых детей (чаще девочек) оно так и не закрывается. Со стороны левого предсердия отверстие прикрыто листком клапана и плотно прижимает его, так как здесь давление больше. Но при митральном стенозе, когда давление в правых отделах сердца возрастает, кровь проникает справа налево. Если отверстие совершенно не закрыто даже клапаном, то происходит смешение крови, переполнение правых отделов сердца. Лечение порока только оперативное: мелкий дефект зашивают, большой - закрывают трансплантатом или протезными материалами.

Осложнениями врожденных незаращений являются необычные тромбоэмболии.

Для диагностики в этих случаях используется рентгеновское исследование с контрастным веществом. Введенное в одну камеру сердца, оно переходит через открытые протоки в другую.

Особую трудность в лечении представляют комбинированные пороки из четырех и более анатомических дефектов (тетрада Фалло).

Хирургическое лечение врожденных пороков в настоящее время проводится на ранних стадиях, чтобы не допустить декомпенсации. Диспансерное наблюдение пациентов требует постоянной защиты от инфекции, контроля за питанием, физической нагрузкой.

Еще статьи про пороки сердца

Хроническая ревматическая болезнь сердца: понятие, лечение и профилактика

В структуре заболеваний системы кровообращения на четвертом месте после гипертонии, ИБС и инсульта стоит хроническая ревматическая болезнь сердца. Эта патология имеет четкую взаимосвязь с перенесенным когда-то инфекционным заболеванием, вызванным гемолитическим стрептококком (ангина, обострение хронического тонзиллита и т.д.), который обладает склонностью к повреждению соединительной ткани с преимущественным поражением сердца, суставов, а также мозговой ткани и кожи.

У некоторых людей развивается осложнение ангины в виде острой ревматической лихорадки, приводящей к воспалительным изменениям в тканях и клапанном аппарате сердца с постепенным формированием пороков.

Таким образом, ХРБС — это сочетание ревматического кардита и пороков сердца, способствующее в дальнейшем развитию сердечной недостаточности, аритмий и тромбозов. Болезнь распространена как среди детей и подростков, так и среди взрослого населения планеты.

Основные проявления ХРБС

1. Симптомы интоксикации общего плана — слабость, недомогание, бледность, повышение утомляемости.
2. Одышка сначала при нагрузке, а затем и без нее, могут наблюдаться приступы нехватки воздуха во время ночного сна.
3. Отеки в области голеней и лодыжек симметричного характера.
4. Ощущения учащенного сердцебиения.
5. Нарушения ритма сокращений сердца.
6. Боли в груди, возникающие при нагрузке.
7. Может быть кашель с отделением мокроты или даже с примесью крови (чаще при поражении митрального клапана).
8. Цианоз носогубного треугольника на лице, румянец на щеках (при пороках митрального клапана)
9. Чувство пульсации в сосудах шеи и внутри груди (характерно при недостаточности аортального клапана).
10. Похудание и отставание в физическом развитии у деток (при митральном стенозе).
11. Головокружения и обмороки (при недостаточности аортального клапана).

Таким образом, среди общих симптомов ХРБС есть отдельные особенности, характерные для определенных пороков сердца.

Основные виды хронической ревматической болезни сердца

Это заболевание включает в себя ревматический кардит (миокардит или перикардит) и пороки клапанного аппарата. Классификация поражений клапанов основана на анатомическом дефекте, возникающем в результате ревматического воспаления.

Различают:

• пороки со стенозом (сужением отверстия клапана) — митральный, аортальный стенозы;
• пороки с недостаточностью (неполноценное смыкание створок при закрытии клапана) — аортальная, митральная недостаточность;
• сочетанные пороки в одном и том же клапане;
• комбинированные пороки — одновременное поражение разных клапанов сердца.

В отличие от врожденных аномалий, эти пороки формируются постепенно, в течение нескольких лет, поэтому клинические проявления нарастают по мере прогрессирования заболевания.

Как проводят диагностику пороков сердца

1. Оценка жалоб больного (обращают внимание на слабость, одышку, сердцебиения, симметричные отеки на ногах и т.д.).
2. Сбор анамнеза жизни и болезни (предрасположенность к ангинам, перенесенная острая ревматическая лихорадка, повторные случаи ревматических атак).
3. Данные осмотра больного — внешний вид (симптомы общей интоксикации); перкуссия (определение расширения нормальных границ сердца методом выстукивания); аускультация (выслушиваются шумы, нарушения ритма, глухость сердечных тонов).
4. ЭКГ — исследование проводят для диагностики аритмии.
5. Допплерэхокардиография — определение вида сердечного порока, а также нарушений гемодинамики.
6. Консультации специалистов — ревматолога, кардиолога, кардиохирурга.

Как лечится ХРБС

Медикаментозное лечение включает препараты:

• противоаритмического действия (бисапролол),
• мочегонные средства по схеме лечащего врача,
• антиангинальные и гипотензивные средства,
• сердечные гликозиды (дигоксин) по схеме до насыщения, затем длительно в поддерживающей дозировке с постепенной отменой под контролем врача;
• непрямые антикоагулянты — для профилактики тромбообразования.

При неэффективности консервативного лечения проводят операции по рассечению створок или протезированию сердечных клапанов.

Профилактические мероприятия

Хроническая ревматическая болезнь сердца опасна своими последствиями — сердечная недостаточность, аритмии, тромбозы, тромбоэмболии, бактериальный эндокардит. Поэтому вопросам профилактики уделяется большое значение.

Первичная профилактика — проводится для того, чтобы не развилась острая ревматическая лихорадка:

• организация качественного питания, активный отдых на природе, закаливание;
• санация всех хронических очагов инфекции в организме (кариес, тонзиллиты, аденоиды и т.д.);
• адекватная терапия с соблюдением постельного режима при заболевании вирусными и бактериальными инфекциями.

Вторичная профилактика — это мероприятия по недопущению возникновения рецидивов ревматических атак и прогрессирования уже имеющегося заболевания:

• периодическое введение антибиотиков длительного действия в течение не менее 5 лет после перенесенной ОРЛ;
• профилактика развития бактериального эндокардита — назначение антибиотиков после любых хирургических вмешательств (например, удаление зуба или миндалин и т.д.)

ХРБС — не приговор, адекватное правильное лечение и полноценная профилактика способствуют улучшению качества жизни и ее продолжительности у пациентов с любыми пороками сердца.

Диагностика артериальной гипертонии, несмотря на кажущуюся простоту, представляет для участкового врача ряд сложностей. Во-первых, лица со стабильно повышенным артериальным давлением в значительной части случаев не предъявляют никаких жалоб, чувствуя себя здоровыми. Во-вторых, в ранних стадиях гипертонической болезни подъемы артериального давления могут быть столь кратковременными, что их очень трудно уловить. Поэтому при диагностике артериальной гипертонии необходимо учитывать следующее.

1. Артериальное давление следует измерять всем независимо от их возраста и самочувствия.
2. Измерение артериального давления надо производить многократно на. обеих руках. Особенно ценно его измерение после трудного рабочего дня, волнений, при плохом самочувствии.
3. Специального внимания заслуживают лица с вегетативно-сосудистой неустойчивостью, наклонностью к региональным ангиоспазмам, занятые на напряженной ответственной работе, с семейным предрасположением к гипертонии.

На следующем этапе врачу предстоит решить вопрос, имеется ли у больного гипертоническая болезнь или симптоматическая (вторичная) гипертония, связанная с почечными, эндокринными, гемодинамическими нарушениями или поражением центральной нервной системы. Это особенно важно в отношении лиц с высоким артериальным давлением в возрасте до 40 лет. Ценность этиологического диагноза гипертонии очень велика, так как в части случаев оперативное вмешательство позволяет радикально вылечить больного. Однако выяснить природу гипертонии часто удается только в условиях квалифицированного стационара. Следует подчеркнуть, что диагноз гипертонической болезни в настоящее время является диагнозом исключения: лишь при исключении любого другого происхождения артериальной гипертензии можно остановиться на диагнозе гипертонической болезни.

В профилактическом лечении больных второй группы особое внимание следует уделить нормализации бытовых и производственных условий, обеспечивающей щадящий охранительный режим, исключению избыточного питания, занятиям физкультурой, курортному лечению. В медикаментозной терапии предпочтение отдается седативным, транквилизирующим средствам, препаратам раувольфии. Этих больных врач осматривает два раза в год. При очередных осмотрах необходимы исследование крови и мочи, флюорография грудной клетки, электрокардиография, исследование глазного дна. По мере стабилизации гипертонии (вторая, отчасти третья группа) необходимо переходить на постоянную поддерживающую терапию комплексом современных гипотензивных средств из групп раувольфии, салуретиков, производных альфа-метилдофа, гуанетидина и спиронолактонов. В этой стадии важнейшими задачами диспансерного наблюдения являются:

1. Подбор комбинации и доз препаратов, обеспечивающих больному «рабочий» уровень артериального давления. Ни в коем случае нельзя ограничиваться снижением высоких цифр давления с последующей отменой медикаментозной терапии. Гипотензивный эффект препаратов обеспечивается только их систематическим приемом. Каждый очередной подъем давления может оказаться для больного роковым.
2. Предупреждение опасных проявлений побочного действия лекарственной терапии.
3. Предупреждение регионарных расстройств кровообращения (мозгового, коронарного).

Посещения врача в этот период должны быть более частыми, особенно при ухудшении самочувствия.
Больные четвертой - пятой групп по существу нуждаются в постоянном внимании участкового врача. В связи с изменением сосудов жизненно важных органов снижать давление у них следует более медленно, постепенно и не до очень низких цифр.

Снятие с диспансерного учета возможно в том случае, если артериальное давление без поддерживающей гипотензивной терапии остается стойко нормальным в течение 1 года при гипертонической болезни I стадии и в течение 2 лет при гипертонической болезни IIА стадии.

Ревматизм .

Лица, осмотренные с целью выявления ревматизма, делятся на 5 групп:

1. здоровые лица, подлежащие общепрофилактическому осмотру раз в год;
2. так называемые угрожаемые по ревматизму или предрасположенные к ревматизму лица (молодые люди, страдающие хроническими, часто обостряющимися очаговыми инфекциями, лица с продолжительным субфебрилитетом, артральгией, болями в сердце);
3. больные ревматизмом, с пороком и без порока сердца, не имеющие в неактивную фазу сердечной недостаточности и нарушения трудоспособности;
4. больные ревматическими пороками сердца с нарушением кровообращения в неактивной фазе ревматизма и стойкой нетрудоспособностью;
5. больные пороками сердца со стойким и тяжелым нарушением кровообращения, полностью нетрудоспособные, требующие постоянного ухода.

Общими по отношению ко всем четырем последним группам являются следующие мероприятия.

1. Всем больным ревматизмом показана санация очагов инфекции, включая их хирургическое лечение. Эти больные должны быть трудоустроены таким образом, чтобы условия труда исключали возможность переохлаждения, частых простуд, значительного физического напряжения, вызывающего недостаточность кровообращения (при пороке сердца).
2. Течение ревматизма характеризуется периодически возникающими рецидивами активного воспалительного процесса. Поэтому своевременная их диагностика является важной задачей диспансерного наблюдения. В поликлинических условиях в этом плане важны исследование крови на лейкоциты, РОЭ, лейкоцитарную формулу, исследование титра противострептококковых антител, α 2 - и γ-глобулинов, фибриногена, С-реактивного белка, мукопротеидов, электрокардиография. Каждый больной с активной фазой ревматизма должен быть госпитализирован. После выписки (в подостром периоде) в поликлинике продолжается лечение, предписанное стационаром. Больной должен наблюдаться не реже 1 раза в месяц первые полгода и раз в 3 месяца следующего полгода.
3. Широкое распространение получила профилактика рецидивов ревматизма. Она показана: а) всем больным ревматизмом каждую весну и осень, б) больным ревматизмом, только что перенесшим какую-либо инфекцию (грипп, ангина, пневмония и т. д.), которая может вызвать вспышку ревматического процесса.

Профилактическое лечение заключается в назначении бициллина и противовоспалительных средств (салицилатов, бутадиона, амидопирина). Длительность курса-5-6 недель.
В отношении больных второй группы (угрожаемых по ревматизму) все указанные мероприятия должны проводиться так же тщательно и систематично, как ив отношении больных с пороками сердца. У больных третьей, четвертой и пятой групп диспансерное лечение включает меры, направленные на поддержание компенсации кровообращения, антиаритмическую терапию, профилактику эмболических осложнений и т. д. У больных третьей и четвертой групп следует своевременно ставить вопрос о возможности хирургического лечения порока сердца.

Ишемическая болезнь сердца. Задача диспансеризации страдающих стенокардией заключается в том, чтобы по возможности предупредить у них развитие инфаркта миокарда и сохранить трудоспособность. Частота наблюдения таких больных зависит от тяжести стенокардии и характера ее (стенокардия больших напряжений, стенокардия незначительных физических усилий, стенокардия покоя). Во всех случаях профилактическое лечение имеет некоторые сходные черты.

1. Устранение по возможности так называемых факторов риска: переедания, ожирения, не мотивированного самочувствием малоподвижного образа жизни, повышенной эмоциональной напряженности в трудовой деятельности.
2. Выявление и лечение заболеваний, которые могут быть причиной висцеро-рефлекторной стенокардии.
3. Больного следует обучить принципам купирования и профилактики болевого приступа нитроглицерином (валидолом). При стенокардии значительных усилий больной должен точно знать допустимую меру физической активности и не превышать ее.
4. Лекарственная терапия состоит из периодически повторяющихся курсов интенсаина (интеркордина, карбохромена), персантина, пролонгированных нитратов (эринит, нитропентон) и других коронарорасширяющих средств, а также блокаторов β-адренергических рецепторов. Антикоагулянтная терапия в поликлинических условиях трудно осуществима из-за необходимости систематического контроля за протромбиновым индексом, который необходимо держать на уровне 30-40%. Учащение приступов стенокардии, особенно стенокардии покоя, должно рассматриваться как предынфарктное состояние. В таком случае больные подлежат срочной госпитализации.
5. В тех случаях, когда в основе ишемической болезни" сердца лежит атеросклероз коронарных сосудов, нужно проводить антиатеросклеротическое лечение.

Больные, перенесшие инфаркт миокарда, должны поступать под диспансерное наблюдение сразу же после выписки из стационара. В общей сложности период реабилитации больного продолжается в течение 4-6 месяцев после инфаркта. Его задача - путем постепенной и осторожной тренировки перейти от щадящего режима к оптимальному и, если возможно, подготовить больного к трудовой деятельности.

Средствами к этому могут служить:

• постоянное расширение и усложнение режима (прогулки на свежем воздухе сначала по ровной, затем по пересеченной местности, увеличивающиеся по дальности и продолжительности), дозированная лечебная физкультура, санаторно-курортное лечение;
• продолжение проводившейся в стационаре терапии «коронарными» средствами.

Больной должен осматриваться врачом 1 раз в 7-14 дней с обязательным контролем ЭКГ. Важнейшие критерии благополучного течения этого периода - отсутствие прогрессирования ишемической болезни сердца и стойкая компенсация кровообращения.

При благоприятных условиях возвращение больного к труду возможно через 5-6 месяцев после инфаркта (в противном случае больных переводят на инвалидность II группы). При этом врач должен позаботиться о некотором облегчении условий труда больного. Необходимо запретить на 3-6 месяцев сверхурочную работу, работу в ночное время, командировки и т. д. Если это трудно осуществить по заключению ВКК, больного направляют во ВТЭК для перевода на инвалидность III группы. Весь этот период врач активно наблюдает больного не реже 1 раза в месяц с обязательным контролем ЭКГ. На втором году после инфаркта наблюдения могут быть более редкими: 1 раз в 3-4 месяца. Снятие больного, перенесшего инфаркт, с диспансерного учета возможно не ранее чем через 2 года при отсутствии гипертонической болезни, коронарной и сердечной недостаточности. Однако многие специалисты настаивают на пожизненном диспансерном наблюдении таких больных.

Диспансеризация больных атеросклеротическим кардиосклерозом весьма перспективна. Клинически атеросклеротический кардиосклероз чаще всего проявляется нарастающей сердечной недостаточностью. Поскольку в большинстве случаев речь идет о людях пожилого возраста, развитие у них сердечной декомпенсации врачи иногда связывают с возрастными изменениями и считают ее необратимой. Диспансерное наблюдение за такими больными заключается в следующем.

1. Раннее выявление начальных признаков левожелудочковой недостаточности (одышка, кашель, сердцебиение, изменения в структуре фаз систолы, обнаруживаемые методом поликардиографии).
2. Своевременная и рациональная терапия: а) назначение сердечных гликозидов с систематическим контролем их действия и исключением возможных побочных эффектов (синусовой брадикардии, нарушений проводимости, повышенной возбудимости сердечной мышцы, т. е. экстрасистолии, аллоритмий и т. д., и диспепсических явлений; б) назначение диуретиков с профилактикой вызываемой ими гипокалиемии и нарушений кислотчо-щелочного равновесия; в) лечение конкурентными антагонистами альдостерона при наличии признаков правожелудочковой недостаточности; г) применение «антидистрофических» средств (АТФ, кокарбоксилаза, оротовая кислота, витамины группы В, анаболические стероиды и т. п.); д) применение противоаритмических средств в случаях нарушений ритма, вызванных основным заболеванием (мерцательная аритмия, экстрасистолия и пр.).

Язвенная болезнь (язва желудка и двенадцатиперстной кишки).

Диспансерное наблюдение этой группы больных преследует следующие цели:

1. предупреждение язвенной болезни у лиц, предрасположенных к ней;
2. профилактику рецидивов заболевания;
3. профилактику осложнений язвенной болезни и
4. профилактику малигнизации язвы.

Следует особо подчеркнуть необходимость выделения I диспансерной группы - лиц, угрожаемых по язвенной болезни или подозрительных на язвенную болезнь. У части больных рентгенологическое исследование не выявляет язвенной «ниши». Во-первых, не всякая язва видна даже опытному рентгенологу (в таких случаях желательна гастроскопия, хотя и этот метод не дает 100%обнаружения язвы). Во-вторых, при язвенной болезни в плане диагностики имеет значение наличие не только язвенного дефекта слизистой оболочки, но и секреторно-моторная дисфункции гастро-дуоденальной сферы, которая ведет к изъязвлению. Образование «ниши» является вопросом времени: ее еще может не быть в момент рентгенологического исследования, но в последующем она может возникнуть. Это относится прежде всего к язве двенадцатиперстной кишки. У значительной группы лиц отмечаются боли в эпигастральной области, возникающие натощак, через 1.5-2 часа после еды, ночью (особенно в весенне-осенний период), успокаивающиеся после приема пищи. При осмотре у них можно обнаружить выраженную вегетативную лабильность, однако рентгеноскопия язвенной «ниши» не определяет. Это состояние расценивают как предстадию язвенной болезни с локализацией в двенадцатиперстной кишке.
Больные язвенной болезнью подлежат диспансерному осмотру по крайней мере в течение 3 лет после последнего рецидива.

Один раз в год больного тщательно обследуют, включая:

• исследование желудочного сока тонким зондом с гистаминовой пробой;
• определение уропепсина мочи;
• копрологическое исследование, в первую очередь реакцию испражнений на скрытую кровь. Следует предостеречь от чрезмерного увлечения рентгенологическим исследованием.

Последнее при отсутствии необходимых показаний надо производить не чаще чем один раз в 2 года.

Важнейшее место в диспансерном наблюдении больных язвенной болезнью принадлежит противорецидивным курсам лечения, которые проводят 2 раза в год весной и осенью (сентябрь - октябрь). Противорецидивное лечение желательно проводить без отрыва больного от трудовой деятельности. Наилучшие условия в этом плане предоставляет пребывание в профилактории, где больному обеспечиваются необходимый режим, рациональное питание, необходимые лечебные процедуры. Если такой возможности нет, показано амбулаторное лечение. Необходимо позаботиться о направлении больного в диетическую столовую. Проведение противорецидивного лечения в стационаре нецелесообразно, госпитализацию следует считать показанной только в случае обострения заболевания. На период профилактического сезонного противорецидивного лечения даже при хорошем самочувствия больного ему следует на время назначить диету № 1 (более строгие диетические режимы - № 1а, № 16 - при отсутствии показаний не рекомендуются). Второе важное условие диетического питания - 5-6-кратный прием пищи в течение дня.

Из многочисленных лекарственных средств, применяемых для лечения язвенной болезни, в целях сезонной профилактики ее обострений наибольшее распространение получили следующие препараты: а) ощелачивающие средства, среди которых наибольшей популярностью пользуется викалин, который рекомендуют на весь курс противорецидивной терапии; б) атропин и атропиноподобные препараты; их назначают на различные сроки (от одной до нескольких недель) в зависимости от выраженности гастро-дуоденальной дискинезии и гиперсекреции; в) снотворные, седативные средства, включая транквилизаторы, назначаемые для коррекции нарушений сна, нейро-вегетативной лабильности и т. д.; г) витамины, применяемые как с лечебной (В 1 А, В 2 , РР), так и с заместительной целью (С, B 1 , B 2), поскольку длительное питание в рамках диеты № 1 приводит к гиповитаминозу. Можно рекомендовать также тепловые и гальванизирующие физиотерапевтические процедуры (в условиях профилактория), питье щелочных минеральных вод. Продолжительность противорецидивного курса лечения 1-1.5 месяца. В остальное время года при отсутствии показаний больным язвенной болезнью медикаментозную терапию, как правило, не проводят. В этот период внимание врача должно быть сосредоточено на правильном трудоустройстве больного (освобождение от тяжелого немеханизированного физического труда, работы в ночную смену, частых выездов в командировки и т. д.) и рациональном питании. Первостепенное значение имеет не соблюдение строгой диеты (последняя должна быть разумно расширена), а правильный режим питания (возможность пользоваться обеденным перерывом, прием горячей пищи и т. п.).

Особого внимания заслуживают больные с тяжелым и осложненным течением заболевания: часто рецидивирующей язвенной болезнью, наличием каллезной язвы, язвы с наклонностью к кровотечениям и пене-трации. Эти больные должны активно наблюдаться с такой частотой, какой требует ситуация.

Необходимо подчеркнуть важность онкологической, настороженности врача. Известно, что в части случаев язва желудка малигнизируется. Такие признаки, как ухудшение аппетита, отвращение к мясной пище, похудание, частые желудочные микрокровотечения являются симптомами ракового перерождения. Их возникновение должно побуждать врача к немедленному рентгенологическому исследованию, цитологическому исследованию промывных вод желудка, гастроскопии с прицельной биопсией слизистой оболочки.

Лица с неосложненным течением язвенной болезни должны подвергаться рентгенологическому исследованию не чаще 1 раза в год при отсутствии обострений, особенно в молодом возрасте,- 1 раз в 2-3 года. Снятие с диспансерного учета возможно, если рецидивов заболевания не было в течение последних 5 лет.

Хронический гастрит.

Диспансерное наблюдение этой группы больных имеет цели:

1. профилактику прогрессирования заболевания;
2. предупреждение рецидивов болезни
3. профилактику или раннее выявление признаков развития злокачественной опухоли желудка, часто возникающей на почве хронического гастрита.

При каждом диспансерном обследовании больных хроническим гастритом- необходимо исследовать секреторную способность желудка (желательно с помощью двойной гистаминовой пробы); при невозможности зондирования желудка можно ограничиться определением уропепсина мочи (значение этого метода возрастает, если исследование производить в динамике); произвести ко пролог и чес кое исследование (в том числе на носительство гельминтов). Рентгенологическое исследование желудка при отсутствии особых к нему показаний следует осуществлять не чаще 1 раза в 2 года.

Гастроскопия с биопсией слизистой оболочки является наиболее совершенным методом инструментального исследования желудка (особенно, если она производится фиброскопом). Поскольку, по современным представлениям, гастрит есть понятие клинико-морфологическое, его достоверный диагноз вообще возможен только с помощью гистологического исследования слизистой оболочки желудка. При неиспользовании (по разным причинам) этой методики к группе больных хроническим гастритом неизбежно относят людей с функциональными нарушениями желудка.
В плане лечебно-оздоровительных и профилактических мероприятий при диспансерном наблюдении больных хроническим гастритом врач должен иметь в виду выявление и устранение возможных причин хронической желудочной диспепсии (хронический алкоголизм, другие токсические и инфекционно-токсические влияния, нарушения питания, эндокринные расстройства и пр.). Следует произвести больному санацию полости рта и носоглотки, протезирование зубов и т. д. Профилактические курсы лечения проводят, как и больным язвенной болезнью, 1-2 раза в год. При благоприятном течении заболевания их целесообразно продолжать в течение 2-3 лет после последнего рецидива болезни. Лучше всего проводить их в условиях профилактория, однако возможно и амбулаторное лечение, особенно при наличии на предприятии, где работает больной, диетической столовой.

Лечение больных гиперсекреторным гастритом строится по принципам, рекомендуемым больным язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. При анацидном и гипацидном гастрите следует назначать диету, близкую к диете № 2. Из специальных методов лечения можно рекомендовать заместительную терапию препаратами, содержащими соляную кислоту и пепсин (бетацид и др.), прием панкреатина, минеральные воды, тепловые и физиотерапевтические процедуры, при расстройствах стула - энтеросептол, мексаформ. Курс профилактического лечения может быть заменен санаторным лечением на курортах с питьевыми минеральными водами (Железноводск, Ессентуки, местные курорты).

Частота активных диспансерных осмотров в среднем составляет для больных хроническими гастритами раз в год. Более часто необходимо осматривать больных ахилическим, полипозным и антральным гастритом, так как эти состояния рассматриваются как предраковые. Рентгенологическое исследование больных этой группы проводят раз в год. При показаниях им производят также гастроскопию с гастробиопсией.

Дизентерия . Больные дизентерией после соответствующего стационарного лечения подлежат диспансерному наблюдению у врача кабинета инфекционных заболеваний поликлиники. При этом установлены следующие сроки активного наблюдения: для перенесших острую дизентерию - 6 месяцев, для болеющих хронической дизентерией и бациллоносителей - 1 год после клинического выздоровления и прекращения бацилловыделения.

Болезнь Боткина. Больные, перенесшие эпидемический гепатит, наблюдаются врачом кабинета инфекционных заболеваний в течение 6 месяцев с троекратным за это время активным осмотром больного и исследованием печеночных проб.

Сахарный диабет. Диспансерное наблюдение больных сахарным диабетом обычно осуществляет эндокринолог поликлиники; если эндокринолога в поликлинике нет, диспансеризацию проводит терапевт. Основное содержание проводимых лечебно-профилактических мероприятий - систематическое лечение диетой, пероральными гипогликемизирующими препаратами (сульфаниламиды, бигуаниды), инсулиновыми препаратами под контролем показателей углеводного обмена; профилактика и лечение осложнений диабета при участии специалистов-консультантов: окулиста, невропатолога, хирурга.

Санитарное просвещение является важным звеном в работе участкового терапевта. Без достаточной санитарной культуры населения любая, самая совершенная система здравоохранения не может функционировать эффективно. Санитарное просвещение представляет собой неотъемлемую часть лечебной и профилактической деятельности любого медицинского учреждения и любого медицинского работника. Задача органов здравоохранения - вовлечь в активную санитарно-просвети-тельную работу самих трудящихся.

Санитарное просвещение призвано решать следующие задачи.

1. Воспитание у населения общей гигиенической культуры, т. е. навыков личной гигиены, гигиенических норм поведения в общежитии и т. д. Эта часть гигиенических знаний неотделима от общей культуры человека и поэтому должна воспитываться с детства (медицинские работники яслей, детских садов, школ, училищ). Однако и в практике участкового терапевта нередко приходится обращаться к такого рода вопросам, когда в беседе с больным обнаруживается, например, незнание им элементарных правил гигиены питания, рациональной организации своего отдыха и т. п.
2. Распространение медицинских и гигиенических знаний. Имеется в виду ознакомление в научно-популярной форме с сущностью важнейших болезней, способами их предупреждения, с достижениями советской медицинской науки.
   Санитарная пропаганда тесно связана с общим и идейным воспитанием советских людей, которому Коммунистическая партия придает столь большое значение. Необходимо научить каждого человека бережному отношению к своему здоровью, так как оно является не только его личным достоянием, но и достоянием всего общества. Забота о здоровье, таким образом, есть обязанность каждого гражданина. Знакомя население с достижениями советской медицины, следует подчеркнуть также преимущества советского здравоохранения, его общедоступность, бесплатность, активный профилактический характер.
   Содержание санитарно-просветительной работы очень разнообразно и во многом зависит от местных условий. Наибольшее внимание следует уделять таким вопросам: а) гигиенические принципы организации здорового быта (гигиена жилища, населенных мест,"одежды, питания, отдыха); б) гигиена труда (конкретно в отношении различных профессий); в) предупреждение инфекционных болезней, их причины, пути распространения, меры индивидуальной и общественной профилактики; г) вред самолечения, необходимость в каждом случае своевременно обращаться к врачу, излечимость ранних стадий тяжелых заболеваний; д) профилактика наиболее распространенных и социально опасных заболеваний (злокачественные опухоли, туберкулез, гипертоническая болезнь и т. д.); е) борьба с вредными привычками (курение, зло» употребление спиртными напитками и т. д.), с религиозными и национальными обрядами, приносящими вред здоровью и т. п.
3. Организация общественного актива - помощника в лечебно-профилактической и санитарно-просветительной работе врача.
   Санитарное просвещение опирается на те же средства и методы, которые используются в иных видах агитационной и пропагандистской работы (живое общение со слушателями, печать и наглядные методы). Метод живого общения со слушателями является в практике участкового терапевта основным. Прежде всего это индивидуальная беседа с больным, в которой врач может дать конкретные советы и рекомендации, необходимые именно данному больному. Широко практикуются групповые беседы с больными, страдающими одним и тем же заболеванием, с родственниками больного и т. д. Важное значение имеет также лекционная пропаганда. Лекции на медицинские темы организуются в поликлиниках для больных, ожидающих приема у врача, на предприятиях, в культурно-просветительных учреждениях, комнатах здоровья при /КЭК, по радио и телевидению. При этом необходимо учитывать состав аудитории, ее культурный уровень и интересы. Лекция должна быть посвящена теме, интересующей всех слушателей. Если речь идет о каком-то заболевании, не следует углубляться в детали его клинического течения, не нужно также рассказывать подробно о лекарственных препаратах, особенно тех, которые еще недостаточно апробированы. Внимание слушателей должно быть сосредоточено на начальных симптомах болезни, при которых больному необходимо показаться врачу, и на мерах профилактики. Надо всегда помнить, что неудачно сказанное врачом или неверно понятое слово может быть причиной тяжелейших ятрогенных заболеваний. Поэтому лекционную пропаганду необходимо вести очень осмотрительно и с большим тактом. Большой популярностью у населения пользуются вечера вопросов и ответов, в которых вместе с участковым терапевтом могут участвовать врачи других специальностей. Здесь также нужно заботиться о профилактике ятрогении: вопросы, задаваемые слушателями, часто касаются тяжелых болезней, которыми страдают они сами или их близкие. Интересной формой санитарного просвещения является устный журнал «Здоровье». Кроме того, выступление врача может быть представлено «страницей здоровья» в выпусках других устных журналов, практикуемых клубами и домами культуры. В последние годы получили широкое распространение «университеты здоровья». Участковый врач может использовать их для подготовки своего санитарного актива.

Большие возможности в проведении санитарного просвещения дает печать. Усилиями сотрудников поликлиники можно выпускать стенгазеты, санитарные бюллетени, доски вопросов и ответов. Участковый врач должен регулярно знакомиться со специальными изданиями, выпускаемыми местными и центральными издательствами: брошюрами, книгами, памятками, листовками, и использовать их в своей работе. Богатый материал для санитарно-просветительной работы содержат журналы «Здоровье», «Работница» «Крестьянка», «Семья и школа». В этих же целях необходимо шире использовать местную периодическую прессу: районные газеты, многотиражки промышленных предприятий. Наглядный метод в большинстве случаев играет вспомогательную роль. Так, лекцию или беседу хорошо сопровождать показом диапозитивов, кинофильма, выставкой плакатов, демонстрацией приборов, препаратов, муляжей и т. д. То же самое в отношении печатных изданий: в них широко.используются рисунки, фотографии, схемы, чертежи и пр. Однако наглядный метод санитарного просвещения имеет и самостоятельное значение: например, демонстрация кинофильма, телевизионная постановка, монтаж из плакатов на определенную тему.

В нашей стране создана специальная система по организации санитарного просвещения. В каждом лечебно-профилактическом учреждении в качестве организатора санитарного просвещения выделяется один из врачей. В своей работе он опирается на методическую помощь домов санитарного просвещения. Дома санитарного просвещения в помощь врачам поликлиник проводят специальные лекции, семинары, декадники и индивидуальные консультации. Ими же обеспечивается проведение специальных курсов санитарной подготовки, демонстрации фильмов на санитарные темы, радио- и телевизионных передач. Дома санитарного просвещения работают в тесном контакте с местными культурно-просветительными учреждениями. Они выпускают специальные пособия для ведения лекционной санитарной пропаганды. Там, где нет домов санитарного просвещения, аналогичную работу выполняют специальные кабинеты санитарного просвещения санитарно-эпидемиологических станций.

Санитарному просвещению принадлежит важное место в системе диспансеризации. Прежде всего широкое внедрение диспансерного метода ставит перед санитарным просвещением новые задачи. Необходимо разъяснять населению цели и перспективы диспансерного обследования как мероприятия, имеющего общегосударственное значение. Диспансеризация только тогда станет достаточно успешной, если трудящиеся будут хорошо информированы о важности профилактических осмотров, профилактического лечения, неукоснительного выполнения всех назначений врача. В то же время диспансеризация облегчает организацию санитарно-просветительной работы, позволяет вести ее более целенаправленно. Так, планируя диспансерный осмотр рабочих какого-либо предприятия, врач может выступить с беседой о предстоящем мероприятии на заседании фабрично-заводского комитета, производственном совещании, собрании рабочих и т. д.
Идея санитарного просвещения должна претворяться в жизнь на всех этапах диспансерного наблюдения больных: индивидуальные беседы в поликлинике и при посещении больных на дому, лекции и беседы в профилактории и стационаре, выдача специальных памяток и брошюр каждому диспансеризуемому больному. Заслуживает распространения метод групповых бесед, с больными, страдающими одним заболеванием. При этом врач приглашает на- прием группу лиц, наблюдаемых, например, в связи с гипертонической болезнью. Перед осмотром он выступает перед ними с беседой о правильном режиме, питании, лечении этого заболевания, комментируя свой рассказ примерами из практики диспансерного наблюдения этих же больных. На такую беседу можно пригласить специалиста по лечебной гимнастике с демонстрацией рекомендуемого гимнастического комплекса. В беседе с больными язвенной болезнью может принять участие врач-диетолог больницы, хорошо знакомый с технологией приготовления диетических блюд. При необходимости такие беседы можно проводить вместе с другими специалистами: оториноларингологом, невропатологом и др.

Санитарно-просветительную работу надо вести не только с диспансеризуемыми больными, но и с их родственниками, от которых зависит рациональная организация домашнего быта, отдыха, питания больного. Большую пользу приносит, например, беседа с родителями и родственниками подростков, больных ревматизмом и т. д.

В ходе санитарно-просветительной работы участковый терапевт привлекает широкие массы трудящихся к активному участию в строительстве советского здравоохранения. Привлечение населения к выполнению отдельных санитарных функций способствует прежде всего росту санитарно-гигиенической культуры. Кроме того, самодеятельное участие санитарных активов в санитарно-профилактической работе оказывает врачу помощь в борьбе за здоровый быт, правильную организацию труда, предупреждение тяжелых и опасных заболеваний.

Содействие, оказываемое населением органам здравоохранения, имеет различные организационные формы. Это и отдельные активисты, выделяемые в качестве общественных санитарных уполномоченных или общественных инспекторов охраны труда, и целые организации в виде общественных советов при медицинских учреждениях, постоянных комиссий по здравоохранению местных Советов, первичных ячеек и санитарных постов Общества Красного Креста и Красного Полумесяца, комиссий охраны труда на предприятиях и в учреждениях.

Общественные санитарные уполномоченные участвуют в осуществлении санитарного надзора на улице, на предприятиях общественного питания, в культурных учреждениях, помогая выявить нарушения принятых санитарных норм. Общественные комиссии и инспектора охраны труда следят за выполнением правил промышленной гигиены и техники безопасности.

В деятельности общественных советов, созданных при лечебно-профилактических учреждениях, участвуют, кроме врачей, партийные и профсоюзные работники, учителя, пенсионеры. Советы активно помогают медицинским работникам в организации всей лечебно-профилактической, противоэпидемической и санитарно-просветительной работы.

Предметом заботы постоянных комиссий по здравоохранению при Советах депутатов трудящихся являются санитарное состояние и благоустройство города, санитарно-гигиенический контроль за деятельностью его промышленных предприятий, состояние медицинской службы в местных учреждениях здравоохранения. Первичные организации Общества Красного Креста и Красного Полумесяца, существующие практически во всех учреждениях, на предприятиях, в учебных заведениях, также оказывают помощь в проведении общественных оздоровительных мероприятий, профилактических прививок, санитарной пропаганде и т. д.

Постоянная работа с санитарным активом, оперативное привлечение его к участию в различных профилактических мероприятиях позволяют значительно расширить масштабы оздоровительной деятельности врача-терапевта на участке.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ДЕТЕЙ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Распространенность заболеваний кардиоревматологического про­филя среди детского населения продолжает оставаться достаточно вы­сокой. Важно отметить очень большой риск инвалидизации детей этой группы.

За последние годы структура сердечно-сосудистых заболеваний у детей значительно изменилась. Заметно уменьшилась распространен­ность ревматизма Ведущее место стали занимать врожденные пороки сердца у детей, а также значительно возросло число неревматических кардитов, нарушений ритма, дистонических состояний.

Диспансерное наблюдение за детьми с патологией сердечно-сосу­дистой системы в условиях поликлиники осуществляет участковый врач и кардиоревматолог. Участковый врач занимается вопросами пер­вичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, обеспечивая в первую очередь мероприятия, направленные на повышение сопротив­ляемости детского организма. Большую работу проводит педиатр по раннему выявлению детей, угрожаемых по развитию сердечно-сосудис­той патологии и заболевших детей.

Врач-кардиоревматолог осуществляет мероприятия, связанные с вторичной профилактикой, предупреждением рецидивов и осложнений у больных детей, обеспечивает организационно-методическое руковод­ство диспансеризацией, занимается повышением квалификации меди­цинских работников, проводит санитарно-просветительскую работу среди населения, осуществляет консультативную помощь по выявле­нию больных.

Диспансерному наблюдению подлежат

Больные ревматизмом в активной и неактивной форме;

Дети с хроническими очагами инфекции и изменениями со сторо­
ны сердца (угрожаемые по ревматизму);

Больные неспецифическими миокардитами;

Дети с вегето-сосудистой дистонией;

Дети с врожденными пороками сердца и сосудов,

Больные с коллагеновыми заболеваниями.

Диспансерное наблюдение за детьми с ревматизмом. Ревматизм - мифекционно-аллергическое заболевание с преимущественным пора-

жением сердца и сосудов. В этиологии этого заболевания ведущую роль играет (3-гемолитический стрептококк группы А.

Разработанная комплексная терапия ревматизма включает: стацио­нарное лечение, долечивание в местном кардиоревматологическом са­натории, диспансерное наблюдение в условиях поликлиники.

В понятие первичной профилактики ревматизма включаются меры общего санитарно-гигиенического характера, уменьшающие стрепто­кокковое окружение, борьба со скученностью, проветривание и влаж­ная уборка помещений, соблюдение личной гигиены, санация очагов хронической инфекции.

Дети с активной фазой ревматизма должны находиться на стацио­нарном лечении не менее 1,5-2 мес до снижения активности ревмати­ческого процесса. Перед переводом ребенка в местный санаторий у него не должно быть признаков недостаточности кровообращения.

В местном санатории долечивание детей с неактивной фазой ревма­тизма проводится в течение 2 мес, больных с активной фазой - 3 мес. В некоторых случаях срок пребывания детей в указанном санатории продлевается. Из санатория детей выписывают только после полной ликвидации активности ревматического процесса, нормализации функ­ций системы кровообращения и дыхания, достижения высокой сопро­тивляемости к инфекционным заболеваниям, а также после достаточ­ной физической и психологической подготовки.

Диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими ревматизм, включает в себя вторичную профилактику ревматизма, направленную в первую очередь на предупреждение рецидива заболевания и дальней­шую нормализацию измененной реактивности.

На протяжении 3 мес после возвращения из санатория, ребенок ос­матривается участковым педиатром и кардиоревматологом ежемесяч­но, затем один раз в квартал, а в дальнейшем - два раза в год. Кроме то­го, два раза в год ребенок должен быть осмотрен ЛОР-врачом и стома­тологом. Методы обследования: анализы крови и мочи 2 раза в год и после интеркуррентных заболеваний, биохимические показатели ак­тивности воспаления 2 раза в год, ЭКГ и ФКГ - 2 раза в год, другие ис­следования - по показаниям.

Детям, перенесшим первичный ревмокардит без признаков форми­рования порока сердца или хорею без явного поражения сердца, в пер­вые 2 года после атаки проводится круглогодичная профилактика, в последующие 3 года - сезонная. При непрерывно рецидивирующем те­чении болезни, формировании порока сердца - круглогодичная профи­лактика проводится на протяжении 5 лет. В настоящее время наиболее широко используется бициллин-5, который вводится один раз в 3 нед

в/м по 750 000 ЕД детям дошкольного возраста, 1 500 000 ЕД один раз в месяц детям школьного возраста.

Одновременно с бициллином весной и осенью, как при круглогодич­ной, так и при сезонной профилактике, используются нестероидные противовоспалительные препараты (сахол сироп, ибупрофен, диклофе-нак натрия) в дозе, равной 4 / 2 от лечебной, в течение 4 нед. Для профи­лактики могут быть использованы импортные препараты: экстенцил-лин, ретарпен. Удобен для профилактики кверсалин. При непереноси­мости пенициллинов возможно назначение макролидов в возрастных дозировках.

В случае возникновения у ребенка интеркуррентного заболевания в комплексную терапию необходимо включить на срок не менее 10 дней пенициллин или эритромицин, один НПВП, десенсибилизирующие средства, поливитамины (вибовит). При необходимости оперативной санации очагов инфекции операция проводится не ранее, чем через 2 мес после окончания гормонотерапии на фоне антибиотика и антигис-таминных препаратов.

Санаторно-курортное лечение можно проводить через 6-12 мес пос­ле острой атаки (Сочи, Кисловодск).

Освобождение от занятий физкультурой на 6 мес, далее - занятия в специальной группе 6 мес, затем - постоянно в подготовительной группе.

Школьникам предоставляется дополнительный выходной день, ос­вобождение от переводных экзаменов на 6 мес от начала атаки, при неп­рерывно рецидивирующем течении - освобождение дают постоянно. Выпускные экзамены проводят по щадящей методике.

Диспансерное наблюдение за детьми прекращается через 5 лет после острой атаки ревматизма, если не было рецидивов и не возникли орга­нические изменения в сердце. В противном случае, больные не снима­ются с учета до передачи их во взрослую поликлинику. Группа здоровья III-V.

Дети с хроническими очагами инфекции и хронической интоксика­цией (угрожаемые по ревматизму) наблюдаются педиатром и ревмато­логом до санации очагов инфекции один раз в квартал, после санации - осмотр через месяц, затем - 2 раза в год. Основная цель наблюдения за такими детьми - предупреждение первой атаки ревматизма. Этому способствует тщательное лечение интеркуррентных заболеваний и про­ведение сезонной бициллинопрофилактики на протяжении не менее двух лет. Диспансерное наблюдение может быть прекращено через 2 го­да после полной ликвидации очагов хронической инфекции и связан­ной с ними интоксикации.

Диспансерное наблюдение за детьми с неревматическими кардита­ми. Неревматические кардиты - один из самых сложных вопросов во всей проблеме поражений миокарда у детей. Кардитом может ослож­ниться любое инфекционное заболевание. У детей более старшего воз­раста преобладает вирусно-бактериальная ассоциация. Кардиты под­разделяются на врожденные и приобретенные. Врожденные кардиты могут быть ранними и поздними. Ранними врожденными кардитами считаются кардиты, возникающие у плода в первой половине беремен­ности, поздними - в последний триместр беременности.

Лечение этапное: стационар, санаторий, поликлиника. Частота ос­мотра педиатром 1 раз в месяц в течение 3 мес, далее 1 раз в 6 мес в те­чение остального времени диспансерного наблюдения. Кардиоревмато-лог осматривает ребенка с такой же частотой. Консультация стоматоло­га и ЛОР- врача - 2 раза в год, других специалистов - по показаниям. Методы обследования: анализы крови и мочи 2 раза в год и после интер-куррентных заболеваний. ЭКГ 2 раза в год, ЭхоКГ и ФКГ - 1 раз в год, другие исследования по показаниям.

Противорецидивное лечение проводится 2 раза в год - весной и осенью. В течение месяца больные должны получать один из кардиот-ропных препаратов: рибоксин, панангин, пантотенат кальция, комп­лекс поливитаминов сроком до 15 дней. При интеркуррентных заболе­ваниях назначают нестероидные противовоспалительные препараты, адаптогены.

Вопрос о профилактических прививках должен решаться совместно с кардиологом и иммунологом, после нормализации ЭКГ. При отсут­ствии сердечной недостаточности, после выздоровления и при отсут­ствии изменений на ЭКГ профилактические прививки разрешаются че­рез 1 мес.

Освобождение от занятий физкультурой на 6 мес, далее занятия в специальной группе, далее - в подготовительной группе в течение 1 года.

Диспансеризация детей, перенесших острый миокардит должна, проводиться в течение 3 лет, больные с подострым и хроническим мио­кардитом наблюдаются 5 лет. Группа здоровья III-V.

Диспансеризация детей с вегетососудистой дистонией (ВСД). Ве-гетососудистая дистония (ВСД) - наиболее частая патология у детей. Это заболевание встречают у 20-25% детей школьного возраста. ВСД не самостоятельная нозологическая форма, а синдром, возникающий при многих видах патологии. Поэтому при формулировании диагноза желательно на первое место ставить причину ВСД. Важнейшим этиоло­гическим и предрасполагающим фактором ВСД является наследствен-

но-конституциональная предрасположенность Психоэмоциональное напряжение, связанное с неблагополучной обстановкой в доме, конф­ликтами в школе, умственным переутомлением может послужить при­чиной развития ВСД у детей.

В зависимости от превалирования активности одного из отделов ве­гетативной нервной системы различают симпатикотоническую, вагото-ническую и смешанную формы ВСД.

Частота осмотров педиатром и кардиоревматологом - 1 раз в 3 мес, невропатологом, ЛОР врачом, стоматологом 2 раза в год, другими спе­циалистами - по показаниям. Методы обследования: АД 2 раза в неде­лю в школе, анализы крови и мочи 2 раза в год, ЭКГ 2 раза в год, другие исследования по показаниям.

Противорецидивное лечение 2 раза в год в течение 1-1,5 мес. Лече­ние включает медикаментозные и немедикаментозные мероприятия. Большое значение имеют нормализация труда и отдыха, занятия физ­культурой. Нередко детей с ВСД необоснованно освобождают от заня­тий физкультурой. Определенное значение имеет питание, не пере­едать, ограничить соль, жир, крепкий чай, кофе, острые продукты (пе­рец, горчица, копчености) Показана физиотерапия: ультразвук, элект-росон, аппликации парафина на шейно-воротниковую область, электро­форез лекарственных веществ с кальцием, кофеином, фенилэфрином, дротаверином на курс 10-12 процедур с повторением через 1,5-2 мес. Рекомендуется иглорефлексотерапия и все виды массажа, от общего до точечного, не менее 3 курсов в год. Хороший эффект дают водные про­цедуры: плавание, душ Шарко, контрастный, веерный и циркулярный душ, хвойные и солено-хвойные ванны

В лечении ВСД широко используется фитотерапия. Рекомендуют седативные травы (валериана, пустырник, пион, хвощ, почечный чай); лекарственные растения кардиального типа (боярышник, адонис, ши­повник, калина, рябина); травы со спазмолитическим эффектом (мята перечная, фенхель, петрушка, укроп, березовый гриб, морковь, айва), тонизирующие травы (настойки женьшеня, левзеи, заманихи, элеутеро­кокка, лимонника, золотого корня, пантокрин). Фитотерапия при всех видах ВСД назначается на срок не менее 4-6 мес с перерывами каждые 1-1,5 мес на 7-10 дней. Через 2-3 мес применения дозы и кратность мо­гут быть снижены.

Медикаментозная терапия проводится в комплексе с немедикамен­тозными средствами или после их неэффективности. В связи с дли­тельным лечением сразу много препаратов не назначают. При симпати-котонии назначают производные бензодиазепина курсами до 4-6 нед. Можно использовать «дневные» транквилизаторы: тофизопам, пипо-

фезиа. Из других препаратов при симпатикотонии назначают препара­ты калия (панангин, оротовую кислоту), витамины В ь Е и др. Гипер-симшатикотония требует назначения резерпина, пророксана, пропра-нолола.

Детям с ваготонией назначают бенактизин, синдофен, кофетамин, препараты кальция (глицерофосфат, глюконат), витамины (пиридок-син, пиридоксаль, аскорбиновая кислота).

При смешанных формах применяют мепробамат, фенибут, беллата-минал. Для улучшения микроциркуляции используются винкамин, ак-товегин, дипиридамол, цинаризин.

С учетом преобладающей топики сосудисто-мозговой недостаточ­ности рекомендуется дифференцированное применение лекарственных препаратов. При неблагополучии полушарных образований назначают пирацетам, аминалон, пиридитол, винпоцетин, при поражении гипота-ламо-гипофизарных образований - ацефен, пантогам, клерегил, рети-куло-стволовых образований - церебролизин, глутаминовая кислота. Все эти средства назначают длительно, 6-12 мес, прерывистыми курса­ми по 2-4 нед.

Противопоказаны препараты ноотропного действия при снижении порога судорожной готовности на ЭЭГ. При синдроме внутричерепной гипертензии назначаются курсы мочегонных трав (толокнянка, можже­вельник, хвоя, почечный чай, брусника), ацетазоламид, спиронолактон, гидрохлоротиазид.

Занятия физкультурой в подготовительной группе постоянно, ЛФК - по показаниям.

Диспансерное наблюдение 3 года после исчезновения клинических признаков eeiетососудиетой дистонии. Группа здоровья II.

Диспансерное наблюдение за детьми с врожденными пороками сердца (ВПС). Клиническая картина врожденных пороков сердца и магистральных сосудов разнообразна. Важным моментом следует счи­тать наличие определенных фаз в течение ВПС:

1 фаза - первичной адаптации, при которой в первые месяцы жиз­
ни ребенка происходит приспособление его организма к необычным ус­
ловиям кровообращения;

2 (раза - относительной компенсации;

3 (раза - терминальная, в которой наблюдаются симптомы необра­
тимой декомпенсации.

Дети с врожденными пороками развития сердца и сосудов должны находиться под наблюдением врача-кардиолога. Конкретное содержа­ние диспансерного наблюдения зависит от синдромной принадлежнос­ти ВПС, анатомического варианта порока и фазы течения.

При первой фазе торока частота осмотра педиатром детей с ВПС без нарушения гемодинамики 2 раза в год; после стационарного лечения 6 мес ежемесячно, затем 1 раз 1 в 2 мес до года. Дети первого года жизни осматриваются каждые 3 мес при легком и ежемесячно при тяжелом те­чении фазы адаптации. При второй фазе порока дети осматриваются 2 раза в год. Кардиоревматолог осматривает ребенка 2-4 раза в год, при тяжелом течении (порок «синего типа», легочная гипертензия и т.д.) 1 раз в 1-2 мес. Консультация стоматолога и ЛОР-врача 2 раза в год, другие специалисты - по показаниям. Кардиохирург консультирует ре­бенка при установлении диагноза, далее по показаниям. Дети, перенес­шие операции по поводу ВПС, в том числе и паллиативные, в первый год после вмешательства осматриваются 1 раз в 2-3 мес, далее 1-2 раза в год. Дети, перенесшие операцию на «сухом» сердце, в течение первого года наблюдения расцениваются как угрожаемые по развитию подост-рого бактериального эндокардита.

Методы обследования: анализы крови, мочи 2 раза в год, рентгеноло­гическое исследование 1 раз в год, ЭхоКГ, ЭКГ 1 раз в 6 мес. Другие ис­следования по показаниям.

Показания к госпитализации: уточнение диагноза ВПС, появление симптомов декомпенсации, тяжело протекающие гипоксемические кри­зы, развитие осложнений, интеркуррентные заболевания. Хирургичес­кая санация очагов хронической инфекции не ранее 6 мес после опера­ции по поводу порока сердца. Противопоказанием для хирургической санации очагов инфекции являются наличие симптомов декомпенса­ции, геморрагический диатез у детей при третьей фазе синего порока, осложнения со стороны ЦНС.

Одной из ведущих задач реабилитации ВПС является компенсация сердечной недостаточности. Режим ребенка с ВПС предусматривает широкое использование свежего воздуха как в домашних условиях, так и на улице. Температура должна поддерживаться в пределах 18-20 °С с частым проветриванием.

Участие ребенка в подвижных играх с другими детьми должно оп­ределяться не характером порока, а его компенсацией и самочувстви­ем ребенка. Дети, страдающие ВПС, сами ограничивают свою двига­тельную активность. При наличии ВПС с ненарушенной гемодинами­кой дети занимаются физкультурой в детском саду в ослабленной, в школе - в подготовительной группах. При наличии нарушений гемо­динамики назначается специальная группа постоянно, ЛФК. После операции на сердце освобождение от физкультуры 2 года, постоянное освобождение - при симптомах сердечной или легочной недостаточ­ности.

Два раза в год (весной и осенью) проводят курс лечения кардиотроп-ными препаратами: рибоксин, кокарбоксилаза, АТФ, коргормон, орото-вая кислота, глутаминовая кислота, витаминотерапия. При развитии гипоксемического приступа без потери сознания дается кислород, наз­начается седативная терапия, кордиамин. При необходимости по пока­заниям ребенок получает сердечные гликозиды. Важным моментом ре­абилитации и диспансерного наблюдения является определение сроков оперативного лечения пороков с участием кардиохирурга, которое про­водится во 2 стадии заболевания.

Диспансерное наблюдение до перевода во взрослую поликлинику, после оперативного лечения вопрос диспансеризации решается инди­видуально. Группа здоровья III-V.

Диспансеризация детей с системными поражениями соединитель­ной ткани (коллагенозами). В основе этих заболеваний лежит иммуно­патологический аутоиммунный процесс, проявляющийся системными поражениями, рецидивирующим характером и прогрессированием. К ним относят ювенильный ревматоидный артрит, системную красную волчанку, дерматомиозит, склеродермию и узелковый нериартериит.

Принципы наблюдения за детьми с коллагенозами практически ана­логичны. Задачи наблюдения: профилактика рецидивов, профилактика или уменьшение функциональных нарушений органов и систем. Одним из основных принципов поликлинического наблюдения является пос­тоянное, длительное использование подобранных схем лечения.

Частота осмотров педиатром и кардиоревматологом: первые 3 мес острого периода ежемесячно, далее 1 раз в 3 мес. ЛОР-врач и стомато­лог осматривают детей 2 раза в год, офтальмолог - 2 раза в год (обяза­телен осмотр со щелевой лампой), хирург-ортопед при выраженных функциональных нарушениях в суставах, другие специалисты по пока­заниям. Методы обследования: клинические анализы крови и мочи 1 раз в 3 мес и после интеркуррентных заболеваний, УЗИ внутренних органов, ЭКГ, рентгенография суставов 2 раза в год, биохимические ис­следования крови по показаниям.

Противорецидивные мероприятия проводят длительно (месяцы и годы), оптимальным считается подбор терапии в условиях специализи­рованного стационара, в поликлинике проводится тщательный конт­роль приема препаратов базисной терапии. Иммуносупрессивные пре­параты (циклоспорин А, метотрексат) назначают не менее 2 лет на фо­не клинико-лабораторной ремиссии в течение года, в сочетании не более чем с одним препаратом группы НПВП или пероральными глю-кокортикоидами (поддерживающая доза не менее 6 мес). По показани­ям используют антибиотики, гипотензивные средства, диуретики и пре-

параты, назначаемые для профилактики и лечения остеопороза. Пока­зана местная терапия с использованием внутрисуставных инъекций глюкокортикоидов, как быстродействующих (метипред, деио-медрол), так и пролонгированных (дипростан, кеналог, ледерлон), аппликаций противовоспалительных мазей (индовазин, вольтареновый гель, дол-гит) в сочетании с димексидом.

В поликлинических условиях особую сложность представляет веде­ние больных, получающих базисную терапию, при присоединении ин-теркуррентных заболеваний. В таких случаях назначают антибиотики широкого спекгра действия. При использовании в качестве базисной терапии НПВП их доза увеличивается в 1,5 раза, а возвращение к ис­ходной дозе осуществляется через 3-5 дней после нормализации темпе­ратуры тела. Если в качестве базисной терапии использовались имму-норегулирующие препараты, их отменяют с первого дня возникновения острого заболевания и возвращаются к ним через 7-10 дней после нор­мализации температуры тела, параллельно уменьшая дозу НПВП вдвое. При отсутствии признаков обострения основного заболевания НПВП отменяют через 7-10 дней, общая продолжительность лечения НПВП, таким образом, составляет 2-3 нед. Гормональная терапия, если ребенок ее получал, проводится в той же дозе, однако, при наличии гор-монозависимости необходимо увеличение дозы в 1,5-2 раза, возвраще­ние к исходному уровню проводится после нормализации температуры на фоне НПВП через 3-5 дней. При тяжело протекающих интеркурре-нтных заболеваниях больного госпитализируют даже без признаков обострения основного заболевания.

Реабилитационные мероприятия включают массаж и ЛФК постоян­но, физические факторы для улучшения трофики суставов назначают­ся регулярно на 3-4 нед не реже 2-4 раз в год: аппликации парафина, озокерита в сочетании с массажем; электрофорез с аскорбиновой кисло­той, никотиновой кислотой, гепарином, 5% раствором хлористого ли­тия, лидазой и другими антифибринозными средствами; лазеротера­пия; грязелечение; гидромассаж; механотерапия; бальнеотерапия В до­машних условиях занятия физическими упражнениями для трениров­ки пораженных суставов (велосипед, лыжи, коньки, волейбол) должны проводиться постоянно.

Группа физкультуры - в зависимости от степени функциональных нарушений суставов, принципиально применение максимально воз­можных нагрузок, но при этом необходимо избегать перегрузок, переох­лаждения. Основная группа физкультуры не назначается.

Критерии эффективности диспансеризации:

Отсутствие рецидивов,

Уменьшение или отсутствие функциональных нарушений в суста­
вах и внутренних органах;

Отсутствие очагов хронической инфекции.

Диспансерное наблюдение до перевода во взрослую поликлинику. Группа здоровья III-V.

Профориентация детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Проблемами профориентации детей г страдающих хроничес­кими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, должны занимать­ся участковые врачи, врачи общеобразовательных и специальных учеб­ных заведений, врачи-специалисты узких профилей.

При ревматизме неактивной фазы, без клинических проявлений противопоказаны факторы производственной среды и трудового про­цесса: неблагоприятные метеорологические и микроклиматические факторы, значительное физическое напряжение, токсические вещества.

Хронические заболевания суставов, часто обостряющиеся или прог­рессирующие, являются противопоказаниями для профессий при нали­чии неблагоприятных метео- и микроклиматических условий, токси­ческих веществ, повышенной опасности инфицирования организма, значительном физическом напряжении, длительном вынужденном по­ложении тела, большом объеме движений в пораженных суставах, опас­ности травматизма, наличии общей и местной вибрации.

Сердечные варианты соединительнотканных дисплазий гакже тре­буют решения вопросов профориентации школьников, им противопо­казаны профессии, требующие значительных физических усилий, пребывания на открытом воздухе, в горячих цехах и холодных поме­щениях.

При органических поражениях клапанов, мышцы сердца, в том чис­ле врожденных пороках сердца с нарушениями кровообращения I-II стадий противопоказаны значительное физическое напряжение, выраженное нервно-психическое напряжение, предписанный темп ра­боты, длительная ходьба, неблагоприятные метео- и микроклиматичес­кие факторы, воздействие токсических веществ и пыли, вынужденное положение тела.

При наличии ВСД противопоказаны выраженное физическое нап­ряжение, значительное нервно-психическое напряжение, предписан­ный темп работы, работа на высоте, неблагоприятные метео- и микрок­лиматические условия, выраженные шум и вибрация, контакт с токси­ческими веществами.