D83. Общий вариабельный иммунодефицит. Общий вариабельный иммунодефицит: виды, диагностика, причины, лечение и возможные осложнения

Наиболее часто встречающимися врожденными иммунодефицитами у взрослых являются общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН) и селективный дефицит иммуноглобулина А (IgA). ОВИН — это иммунодефицитное состояние, представляющее собой гетерогенный синдром, который характеризуется преимущественным поражением гуморального звена иммунитета в сочетании с другими иммунными нарушениями, в частности с изменением Т-клеточного звена иммунитета .

ОВИН включает в себя несколько форм иммунодефицитных состояний, которые до настоящего времени не классифицированы и объединены под общим названием . Smith и Hammarstrom рассматривают ОВИН как Т-клеточный дефект (по предлагаемому патогенезу — нарушение Т-регуляторной функции), в то время как эксперты ВОЗ относят ОВИН к гуморальным иммунодефицитам (по конечному результату — гипо- или агаммаглобулинемии).

Частота ОВИН в общей популяции в среднем составляет от 1: 50 000 до 1: 70000 . Среди европейской популяции ОВИН является наиболее часто встречающимся гуморальным иммунодефицитом, с одинаковой частотой выявляющимся среди мужчин и женщин. У этого заболевания имеются два пика: первый развивается между 6-м и 10-м годами жизни, второй — в интервале 26-30 лет (H. S. Scott, J. A. Winkelstein, 1998), причем до развития заболевания эти люди считаются практически здоровыми.

До последнего времени вопросы этиологии и патогенеза данного иммунодефицита не совсем ясны . При ОВИН нельзя однозначно ответить на вопрос, первичный или вторичный характер носят имеющиеся иммунные нарушения. До сих пор неясно, связано это с генетической предрасположенностью или с влиянием разнообразных факторов непосредственно на генетический аппарат иммунокомпетентной клетки уже в процессе онтогенеза. Однако уже есть работы, в которых указывается, что ген, отвечающий за развитие ОВИН, располагается в главном комплексе гистосовместимости . По данным Hammarstrom и соавторов , почти в 25% случаев ОВИН является наследственным заболеванием. Местом локализации генов, отвечающих за развитие ОВИН, является теломерный участок II класса или центромерный участок III класса главного комплекса гистосовместимости на хромосоме 6 . Воздействие некоторых промышленных отходов-мутагенов, персистирование ряда вирусов, влияние некоторых химиопрепаратов (бисульфан и др.) способны вызывать хромосомные аберрации у человека, что тоже может оказаться первопричиной формирования ОВИН . Для того чтобы они оказали влияние на организм человека, должно пройти определенное время. Возможно, в связи с этим ОВИН имеет более поздний дебют по сравнению с другими гуморальными иммунодефицитными состояниями и чаще встречается у взрослых людей.

ОВИН является комбинированным иммунодефицитом, в основе развития которого лежат дефекты Т-клеток, препятствующие нормальному функционированию В-клеток, вследствие чего нарушается синтез иммуноглобулинов. ОВИН характеризуется полиморфизмом клинических проявлений, в частности таких, как часто рецидивирующие бактериальные и грибковые инфекции различной локализации и различной степени тяжести . Хотя инфекции у пациентов с ОВИН чаще всего вызываются теми же самыми микроорганизмами, что и у иммунокомпетентных хозяев, пациенты с ОВИН могут также иметь инфекции, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами, например Pneumocystis carinii , микобактерии, грибы, опоясывающий герпес, простой герпес или цитомегаловирус .

В связи с тем что у больных с ОВИН может не вырабатываться нормальный иммунный ответ на инфекционный агент, т. е. не образуются специфические антитела, использование серологических тестов в диагностике таких заболеваний, как гепатит, ВИЧ-инфекция и др., нецелесообразно.

Кроме повышенной чувствительности к инфекционным заболеваниям, примерно у 20% больных с ОВИН могут развиваться аутоиммунные нарушения, такие, как аутоиммунная гемолитическая анемия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, нейтропения, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, неспецифический язвенный колит, аутоиммунный тиреоидит, тотальная алопеция, полимиозиты, билиарный цирроз печени . У некоторых пациентов они являются дебютом ОВИН, предшествуя инфекционным заболеваниям, у других протекают на фоне повышенной восприимчивости к инфекции.

Одним из первых проявлений ОВИН может явиться патология желудочно-кишечного тракта в виде узелковой гиперплазии слизистой тонкого кишечника, болезни Kрона, язвенного колита, энтеропатий . Существенную роль в развитии данной патологии играют как инфекционный, так аутоиммунный компоненты . Нередко причиной длительных диарей служит лямблиоз, течение которого у больных с ОВИН принимает хронический характер и сопровождается развитием синдрома мальабсорбции, дефицитом массы тела.

Достаточно часто у пациентов с ОВИН развиваются неопластические процессы со стороны гастроинтестинального тракта (аденокарцинома желудка, интестинальные лимфомы) .

Также у больных с ОВИН довольно часто наблюдаются различные гематологические нарушения в виде лейкопении, нейтропении, гипермоноцитоза, лимфопении. Изменения гемопоэза часто сопровождаются нарушениями соотношения лимфоцитов CD4 + /CD8 + и увеличением количества NK-клеток. Сочетание нарушений гемопоэза с лимфоцитарными дефектами позволяет отнести подобных пациентов к группе высокого риска по формированию гипопластических состояний и гемобластозов .

Приведем конкретный пример. Больная А., 1974 г. р., обратилась в Институт иммунологии МЗиСР и РФ в августе 2004 г. с жалобами на постоянную заложенность носа, гнойные выделения из носа, часто рецидивирующие отиты, пневмонии. Из анамнеза известно, что в детстве у пациентки наблюдалось отставание в физическом развитии. Она считалась часто болеющим ребенком, в связи с чем не посещала дошкольные детские учреждения. Около 5 раз больная была госпитализирована в стационар по поводу обострения гастрита, дизентерии. В 5-летнем возрасте перенесла вирусный гепатит А. С 14 лет — постоянная заложенность, гнойные выделения из носа, перенесла гнойный двусторонний отит, осложненный прободением барабанной перепонки. В 26 лет — беременность, закончившаяся срочными родами. После родов усилился насморк с гнойными выделениями, стали часто рецидивировать отиты. К врачам не обращалась, самостоятельно лечилась антибактериальными препаратами. В апреле 2004 г. находилась на лечении в ЛОР-клинике ММА им. И. М. Сеченова с диагнозом: левосторонний экссудативный отит, правосторонний евстахеит, двусторонняя нейросенсорная тугоухость, хронический тонзиллит. Были проведены лечебные мероприятия: туалет полости носа — тампоны с диоксидином, капли колларгола, промывание лакун миндалин, смазывание раствором Люголя. Выписалась с улучшением, но через неделю вновь госпитализирована в ГКБ № 61 г. Москвы с диагнозом: догоспитальная пневмония тяжелого течения с локализацией в нижней доле левого легкого, осложненная парапневмоническим выпотом. В анализах крови: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускоренное СОЭ. В биохимическом анализе крови: уровень общего белка — 6,9. Лечение: антибиотики, метиндол, аскорутин. Выписалась в удовлетворительном состоянии, рекомендован прием аевита, иммунала. В июне 2004 г. больная вновь госпитализирована в ГКБ № 6 г. Москвы по поводу левосторонней верхнедолевой пневмонии, хронического двустороннего гнойного гайморита. Анализ крови: без отклонения от нормы. Биохимический анализ крови: исследованы все параметры, кроме общего белка. Лечение: ампициллин, мукалтин. Выписана в удовлетворительном состоянии.

В августе 2004 г. обратилась в поликлиническое отделение Института иммунологии, где ей впервые было проведено исследование иммуноглобулинов сыворотки крови, выявившее полное отсутствие IgА, М и снижение IgG до 108 мг%. Больной впервые был поставлен диагноз ОВИН: агаммаглобулинемия. Таким образом, с момента начала заболевания и до постановки диагноза прошло 30 лет. Все это время больная не получала адекватной заместительной терапии, что послужило, по всей видимости, причиной прогрессирования заболевания.

Как видно из приведенного примера, дебют заболевания, который относится еще к раннему детскому периоду, проявлялся частыми респираторными заболеваниями, рецидивирующими гнойными очагами инфекции ЛОР-органов и заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Беременность послужила причиной дальнейшего ухудшения самочувствия. Больная трижды была госпитализирована в стационары г. Москвы, однако никто из врачей не задался вопросом, почему у молодой женщины за такой короткий промежуток времени столь часто рецидивируют отиты, пневмонии, в анализах крови выявляется снижение общего белка. Данный клинический пример ярко демонстрирует нам то, что несвоевременно поставленный диагноз (хотя заподозрить иммунодефицитное состояние можно уже было по снижению уровня общего белка и гамма-фракции), а также неадекватная патогенетическая терапия послужили причиной развития серьезных необратимых осложнений (разрыв барабанной перепонки, нейросенсорная тугоухость, дыхательная недостаточность), в дальнейшем приведших к инвалидизации больной.

Основная патогенетическая терапия больных с ОВИН заключается в ежемесячном пожизненном введении внутривенно иммуноглобулинов (интраглобин, октагам, габриглобин, гамимун, иммуновенин). Заместительная терапия проводится в режиме насыщения (уровень IgG не менее 400 мкг/мл), поддерживающая — под контролем врача иммунолога . Однако многие врачи отсутствие в сыворотке крови иммуноглобулинов через 3 нед после их введения считают следствием отсутствия эффекта от проводимого лечения, в связи с чем отменяют введение иммуноглобулинов. Надо помнить, что период полувыведения IgG составляет около 3 нед, чем и определяется кратность введения этих препаратов. Больные ОВИН должны получать заместительную терапию пожизненно, также как и пациенты, получающие, например, инсулинотерапию или гормональную терапию при гипотиреозе.

Другой дефект гуморального иммунитета — селективный дефицит IgA встречается значительно чаще: 1 больной на 500-800 человек . Характеризуется он обнаружением сывороточной концентрации IgA ≤ 5 мг% при достаточном уровне других изотипов иммуноглобулинов и отсутствии признаков иных иммунодефицитных состояний (например, атаксии и телеангиоэктазии). Большинство случаев селективного дефицита IgA являются спорадическими, имеются также описания семейных заболеваний . Наследование в этих случаях происходит по аутосомно-рецессивному типу , описаны также аутосомно-доминантный, мультифакториальный , полигенный, с неполной экспрессией типы наследования. Имеется сообщение, что селективный IgA-дефицит и ОВИН связаны с поражениями в локусе С4А, контролирующем комплемент.

Многие люди с селективным IgA-дефицитом являются абсолютно здоровыми. Однако у них наблюдается высокая степень риска развития инфекционно-воспалительных заболеваний слизистых оболочек бронхолегочного, желудочно-кишечного и урогенитального трактов, а также аллергических (атопический дерматит) и аутоиммунных заболеваний (склеродермия, ревматоидный артрит, витилиго и др.).

Селективный дефицит IgA относится к некорригируемым первичным дефектам иммунной системы. Лечебные мероприятия в данном случае должны сводиться к лечению заболеваний инфекционной, аллергической или аутоиммунной природы, а также активации сохраненных звеньев иммунитета в целях компенсации (перекрытия дефекта продукции IgA). Препаратами выбора для проведения иммунотропной терапии (в случае сохраняющихся клинических проявлений нарушения противоинфекционной защиты) являются бронхомунал, рибомунил, ликопид, биостим — не более 1-2 курсов в год.

Необходимо отметить, что введение человеческих иммуноглобулинов и плазмы крови в данном случае противопоказано из-за возможности наработки антител к IgA и развития анафилактических реакций.

Таким образом, относительно редкая распространенность первичных иммунодефицитов в популяции, разнообразие их клинических форм, недостаточная осведомленность практических врачей о данной патологии, невозможность в ряде случаев проведения иммунологического обследования приводят к тому, что больные длительное время не получают патогенетической терапии, в результате чего формируются многочисленные хронические очаги инфекции и существенно ухудшается прогноз заболевания. Поэтому еще раз хочется обратить внимание врачей на то, что причиной часто рецидивирующих воспалительных процессов различной локализации, плохо поддающихся адекватной традиционной терапии, могут служить изменения в иммунной системе. В связи с этим требуются проведение доступных для любой клиники исследований уровня общего белка и его гамма-фракции, и, если есть возможность, определение иммуноглобулинов сыворотки крови.

Очень важно понимать, что дефект в иммунной системе при ОВИН является генетически детерминированным и не может быть устранен путем назначения иммуномодулирующих препаратов.

Литература

Калязина В. А. Клинико-иммунологические особенности некоторых форм гуморальных иммунодефицитов у взрослых: дис. ... канд. мед. наук, М., 1997. 140 с.
Кондратенко И. В. Клинико-иммунологическая, молекулярно-генетическая характеристика и терапия редких форм первичных иммунодефицитов у детей: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2001. 46 с.
Ярцев М. Н. Синдромы первичной иммунной недостаточности с преобладанием дефекта антителопродукции: дис. ... д-ра мед. наук. М., 1992.
Buckley R. H. Humoral immunodeficiency//Clin. Immunol. Immunopathol. 1986; 40: 13-24.
Grundbacher F. J. Genetic aspect of selective IgA deficiency//J. Med. Gen. 1972; 9: 344-347.
Spickett G. P., Farrant J., North M. E. et al. Common variable immunodeficiency: how many diseases?//Immunol. Today. 1997; 8: 318-325.
Smith C. I., Islam K. B., Vorechovsky I. et al.
X-linked agammaglobulinemia and other immunoglobulin deficiencies// Immunological Reviews. 1994; 138: 159-183.
Hammarstrom L., Vorechovsky I., Webster D. Selective IgA deficiency (SigAD) and common variable immunodeficiency (CVID)//Clin. Exp. Immunol. 2000; 120: 225-231.
Cunnigham-Rundles C., Bodian C. Common variable immunodeficiency: clinical and immunological featur patients//Clin. Immunol. 1999; 92: 34: 48.
Millighan C. G., Marshall S. E., Bunce M. et al. Variation in immunoregylatory genes determines the clinical phenotype of common variable immunodeficiency//Genes. Immunol., 1999 Nov., 1(2): 137-148.
Schroeder H. W., Zhu J. R., March R. E. et al. Susceptibility locus for IgA deficiency and common variable immunodeficiency in HLA-DR3, - B8, -A1 haplotipes//Mol. Med. 1998; 4: 72-86.
Vorechovsky I., Cullrn V., Carrington M. et al. Fine mapping of IGADI in IgA deficiency and common variable immunodeficiency: identification and characterization of haplotypes shared by affects members of 101 multiplecase families//J. Immunol. 2000; 4408-4416.
Volanakis J. E., Zhu Z. B., Schaffer F. M. et al. Major histocompatibility complex class III genes and susceptibility to immunoglobulin A deficiency and common variable immunodeficiency//J. Clin. Invest. 1992; 89: 1914-1922.
Cherry L. M. Cytogenetic and public health-human mutagen exposure and the risk of disease//Cancer Bull. 1983; 35: 144-149.
Webster A. D. B., Dalgleish A. G., Malkovsky M. еt al. Isolation of retroviruses from two patients with "common variable" hypogammaglobulinemia//Lancet. 1986; 23: 323-328.
Freeman H., Shinitka T., Piercey J. еt al. Cytomegaljvirus infection of the gastrointestinal tract in a patients with lateonset immunodeficiency syndrome//Gastroenterology. 1977; 73: 1397-1403.
Straus S., Seidlin M., Takiff H. et al. Oral acyclovir to suppress recurring herpes simplex virus infections in immunodefiients patient//Ann Intern Med. 1984; 100: 522-524.
Kano H., Sugamoto K., Goto M., Katayama H. et al. A case of common variable immunodeficiency with intractable diarrea and the functional disorder of renal tubiles//Nihon. Rinsho. Meneki. Gakkaki. Kaishi. 2000; 23: 163-172.
Нефедова Е. В., Половцева Т. В., Хахалин Л. Н. и др. Нарушения гемопоэза у больных агнаммаглобулинемией//Иммунология. 1993. № 6. С. 52-57.
Molica S. Infection in chronic lymphocytic leukemia: risk factors , and impact on survival, and treatment//Leukemia and Lymphoma. 1994; 13 (3-4): 203-214.
Lai Ping So A., Mayer L. Gastrointestinal manifastations of primary immunodeficiency disorders//Semin. Gastrointest. Dis. 1997; 1: 22-32.
Washington K., Stenzel T. T., Buckley R. H. et al. Gastrointestinal pathology in patients with common variable immunodeficiency and X -linked agammaglobulinemia//Am. J. Surg. Pathol. 1996; 20: 1240-1252.
Zenone S., Souillet G. Cancer and primary humoral immunodeficiency// Bull. Cancer. 1997; 84: 813-821.
Eibl M. M., Wolf H. M. Common variable immunodeficiency: clinical aspects and recent progress in identifying the immunological defect(s)// Folia Microbiol (Praha). 1995; 40: 360-336.
Wanchu A., Sud A., Bambery P. et al. Common variable immunodeficiency in adult//Indian J. Chest. Dis. Allicd. Sci. 2000 Jul-Sep., 42(3): 183-187.
Clark J. A., Callicoat P. A., Brenner N. A. et al. Selective IgA deficiency in blood donors//Am. J. Clin. Pathol. 1983; 80: 210.
Litzman J., Sevcikova I., Stikarovska D. et al. IgA deficiency in Czech healthy individuals and selected patients groups//Int.-Arch-Allergy-Immunol, 2000 Oct. 123 (2): 177-180.
Nell P. A., Amman A. J., Hong R., Stiehm E. R. Familial selective IgA deficiency//Pediatrics, 1972; 49: 71-79.

Н. Х. Сетдикова , доктор медицинских наук
Институт иммунологии, Москва

Общая вариабельная иммунная недостаточность - нарушение, характеризующееся низкими уровнями иммуноглобулинов (антител) в сыворотке крови и повышенной чувствительностью к инфекциям. В большинстве случаев генетические причины низких уровней иммуноглобулинов сыворотки крови неизвестны. Эта форма иммунодефицита встречается относительно часто, в связи с чем в ее названии есть слово “общая”. Степень и тип недостаточности иммуноглобулинов в сыворотке крови, а также клиническое течение у разных пациентов различны, что объясняет наличие слова “вариабельная”.

Общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН) - нарушение, характеризующееся низкими уровнями иммуноглобулинов (антител) в сыворотке крови и повышенной чувствитель-ностью к инфекциям. Обычно точные причины низких уровней иммуноглобулинов сыворотки крови неизвестны. Эта форма иммунодефицита встречается относительно часто, в связи с чем в ее названии есть слово “общая”. Степень и тип недостаточности иммуноглобулинов в сыворотке крови, а также клиническое течение у разных пациентов различны, что объясняет наличие слова “вариабельная”. У некоторых пациентов имеется снижение таких иммуноглобулинов, как IgG и IgA. У других могут быть снижены уровни всех трех основных видов иммуноглобулинов (IgG, IgA
и IgM). Клинические признаки и симптомы также могут иметь различную степень выраженности - от легких до тяжелых. Частые и необычные инфекции могут впервые возникнуть в раннем детстве, в подростковом возрасте или у взрослых людей. У большинства пациентов это состояние диагностируется лишь в возрасте 20-40 лет. Однако примерно у 20% пациентов симптомы заболевания возникают или состояние иммунодефицита выявляется до 16-летнего возраста. В связи с относительно поздним началом симптомов и постановкой диагноза ОБЩАЯ ВАРИАБЕЛЬНАЯ ИММУННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ это заболевание также имеет другие названия, в том числе приобретенная агаммаглобулинемия, агаммаглобулинемия взрослых или поздняя
гипогаммаглобулинемия. Термин “приобретенный иммунодефицит” в настоящее время применя- ется для обозначения синдрома, вызываемого вирусом СПИДа (ВИЧ), и его не следует использо-
вать для обозначения общей вариабельной иммунной недостаточности (ОВИН) в связи со
значительным различием этих нарушений. Причины ОВИН в значительной степени неизвестны, однако недавно проведенные исследования выявили участие небольшой группы генов у некоторых пациентов. На протяжении последних десятилетий исследования клеток иммунной системы у больных ОВИН выявили многие нарушения лимфоцитов. У большинства пациентов обнаруживается нормальное число В-лимфоцитов, у которых не происходит нормальное
созревание до плазматических клеток, способных вырабатывать различные виды иммуноглобули-
нов и антител. У других пациентов функция Т-лимфоцитов-помощников недостаточна для нормальной выработки антител. У третьей группы пациентов имеется чрезмерное количество цитотоксических Т-лимфоцитов, хотя роль этих клеток в данном заболевании не ясна.

ДИАГНОЗ
Подозрение на общую вариабельную иммунную недостаточность (ОВИН) возникает при обследовании детей или взрослых с рецидивирующей инфекцией ушей, придаточных пазух носа, бронхов и легких. Диагноз подтверждается обнаружением низких уровней иммуноглобулинов, в том числе IgG, IgA и обычно IgM. У пациентов, полностью иммунизированных против полиомие-
лита, кори, дифтерии и столбняка, антитела к одной или нескольким из этих вакцин могут иметь очень низкие уровни или отсутствовать. Для определения степени нарушения иммунитета
выполняется иммунизация другими вакцинами, например, пневмококковой. В некоторых случаях эти исследования позволяют врачу определить, поможет ли пациенту заместительная терапия иммуноглобулинами. В образцах крови можно также определить количество Т-лимфоцитов
и исследовать их функцию. Специальные методы лабораторных исследований позволяют определить, вырабатывают ли В-лимфоциты антитела в пробирках (культурах ткани) и нормальны ли функции Т- лимфоцитов.

ГЕНЕТИКА И НАСЛЕДОВАНИЕ
В связи с тем, что генетическая природа общей вариабельной иммунной недостаточности (ОВИН) не ясна, точный тип наследования не определен. В некоторых случаях у нескольких членов семьи обнаруживается недостаточность одного или нескольких видов иммуноглобулинов.
Например, нередко один из членов семьи страдает ОВИН, а у другого имеется избирательный дефицит иммуноглобулина А. За последние нескольких лет обнаружена связь мутаций в некоторых генах с ОВИН. Например, аутосомно-рецессивное наследование ОВИН было связано в одной семье с индуцируемой костимуляцией (ICOS), а в некоторых семьях с белком на В-клетках (CD19). Примерно в 10% случаев ОВИН обнаруживаются мутации клеточного рецептора (TACI)
двух факторов (BAFF or APRIL), необходимых для нормального роста и регуляции В-клеток. Еще не ясно, могут ли эти мутации стать причиной нарушения иммунитета, поскольку некоторые из них можно обнаружить у лиц с нормальным содержанием иммуноглобулинов.

ЛЕЧЕНИЕ
Лечение общей вариабельной иммунной недостаточности (ОВИН) похоже на лечение других нарушений, характеризуемых низкими уровнями иммуноглобулинов сыворотки крови. При отсут-
ствии значительного нарушения Т-лимфоцитов или поражения органов заместительная терапия иммуноглобулинами почти всегда снижает тяжесть симптомов. Иммуноглобулины выделяют из больших объемов плазмы крови человека. Эти препараты состоят в основном из IgG и содержат все важные антитела, имеющиеся у здоровых людей. Пациенты с хроническим синуситом или хроническими заболеваниями легких могут также нуждаться в длительном лечении антибио-тиками широкого спектра действия. При подозрении на инфекцию микроорганизмами родов Mycoplasma или Chlamydia могут быть назначены антибиотики, обладающие избирательным действием на эти микроорганизмы. При развитии бронхоэктазов необходима физиотерапия
и ежедневные процедуры с принятием положений тела, способствующих выделению мокроты из легких и бронхов. Пациенты с желудочно-кишечными симптомами или нарушением всасывания следует обследовать для выявления кишечных лямблий Giardia, ротавируса или некоторых других инфекций желудочно-кишечного тракта. Большинство пациентов с иммунодефицитом и артритом дают благоприятные реакции на заместительную терапию иммуноглобулинами.

ПРОГНОЗ
Заместительная терапия иммуноглобулинами в сочетании с антибиотикотерапией значительно улучшили прогноз для пациентов с общей вариабельной иммунной недостаточностью (ОВИН). Цель лечения - защитить пациента от инфекций и предупредить хронические поражения
легких. Прогноз у пациентов с ОВИН зависит от степени поражения легких и других органов до постановки диагноза и начала заместительной терапии иммуноглобулинами, а также от успеха профилактики инфекций введением иммуноглобулинов и антибиотиков в дальнейшем.

Статья любезно предоставлена всемирной организацией IPOPI - работающей на улучшение жизни людей с первичным иммунодефицитом.
Авторские права 2007 принадлежат фонду Immune Deficiency Foundation, США. "Руководство по первичным иммунодефицитным заболеваниям для больных и членов их семей", из которого этот материал взят по лицензии, было разработано Immune Deficiency Foundation при поддержке компании Baxter Healthcare Corporation.

Другие статьи

Колонка эксперта - Беллы Брагвадзе. Удивительный мир иммунитета.
Белла Брагвадзе – наш постоянный эксперт, врач педиатр, аллерголог-иммунолог, ассистент кафедры иммунологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, педиатр в мобильной клинике @docplus.ru, врач-волонтер, автор проекта «Воображариум». Белла ведет два блога в инстаграм: https://www.instagram.com/bb_immunity/ и https://www.instagram.com/voobrajarium_postcard/ и будет рада новым подписчикам и вопросам.
Чем настоящий иммунодефицит отличается от частой простуды
Почему дети должны болеть, о бессмысленности иммуномодуляторов и о том, чем настоящий иммунодефицит отличается от частой простуды, - иммунолог Анна Щербина Иммунодефицит - это состояние, сопровождающееся значительными и долговременными изменениями в иммунной системе и серьезными симптомами. Есть иммунодефициты вторичные, а есть первичные (ПИД). Первичные обусловлены генетически. Как правило, симптомы возникают в раннем возрасте, однако иногда могут возникнуть и у взрослых. Но в любом случае проявления будут очень тяжелыми. С первичными иммунодефицитами встречаются крайне редко. Подтвердить многие такие заболевания можно, обнаружив дефект гена. Но пока, правда, найдены мутации не при всех ПИД, поиск продолжается. Текст: Дарья Саркисян Фотографии: Максим Шер Журнал "Большой город"
ЧТО ТАКОЕ ПЕРВИЧНЫЙ ИММУНОДЕФИЦИТ
Что такое Первичный иммунодефицит, как передаётся, как часто встречается, какие есть формы?
Как рассказать детям об иммунитете
Презентация для школьников о том, что такое иммунитет, какие нарушения встречаются, как живут дети с первичным иммунодефицитом и как им можно помочь.
Первичный иммунодефицит. Х-сцепленный лимфопролиферативный синдром
Х-сцепленный лимфопролиферативный синдром – первичный иммунодефицит, при котором у пациентов мужского пола отмечается нарушение иммунного ответа на вирус Эпштейн-Барра.
Первичный иммунодефицит. Аутоиммунный лимфопролиферативный синдром
Аутоиммунный лимфопролиферативный синдром – первичный иммунодефицит, при котором отмечается хроническое незлокачественное увеличение лимфоузлов, печени и селезенки, аутоиммунная патология, повышение уровня иммуноглобулинов в крови.
Первичный иммунодефицит. Синдром Ди Джорджи
Синдром Ди Джорджи – врожденный дефект, который приводит к гипоплазии или отсутствию тимуса (вилочковой железы) в сочетании с пороками развития крупных сосудов, сердца, паращитовидных желез, костей лицевого черепа и верхних конечностей
Оптимизация диагностики и терапии наследственного ангионевротического отека у взрослых.
Особенности редкой формы первичного иммунодефицита, клинические проявления, иммунологические нарушения и принципы терапии наследственного ангионевротического отека. Индивидуальные планы самоконтроля для каждого пациента и оценкаа их эффективность. Караулов А.В., Сидоренко И.В., Капустина А.С. Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова, Москва
Наследственный ангионевротический отек
Наследственный ангионевротичекий отёк - редкое, жизнеугрожающее заболевание, которое относится к группе первичных иммунодефицитов. Причина - недостаточность общего уровня или снижение функциональной активности С1-ингибитора системы комплемента. Жизнь таких больных становится кошмаром: они никогда не знают, где и когда начнется отек. Пациенты нередко испытывают страх очередного приступа, для них характерны чувство одиночества, ощущение безысходности и бесконечные проблемы на работе, в учебе и быту.
Первичный иммунодефицит. Х-сцепленная агаммаглобулинемия
У больных с Х-сцепленной агаммаглобулинемией основным дефектом является неспособность предшественников В-лимфоцитов созревать до состояния В-лимфоцитов, а затем плазматических клеток. Поскольку у этих больных нет клеток, вырабатывающих иммуноглобулины, наступает тяжелая недостаточность иммуноглобулинов. Информация в статье предназначена для пациентов и членов их семей и не должна заменять рекомендаций и назначений лечащего врача и клинициста-иммунолога.
Первичный иммунодефицит. ТКИН - тяжелая комбинированная иммунная недостаточность
Тяжелая комбинированная иммунная недостаточность (ТКИН) - самый тяжелый диагноз в списке первичных иммунодефицитов - является редким синдромом, обусловленным различными генетическими факторами, и сочетающим отсутствие функций Т- и В- лимфоцитов (а во многих случаях также отсутствие функции естественных киллеров или NK-лимфоцитов). Эти нарушения приводят к чрезвычайной чувствительности к тяжелым инфекциям. Информация в статье предназначена для пациентов и членов их семей и не должна заменять рекомендаций и назначений лечащего врача и клинициста-иммунолога.
12 настораживающих признаков первичного иммунодефицита
ПИД не СПИД. Первичный иммунодефицит является врожденным нарушением в иммунной системе, имеющим генетическую природу. Показанием для направления к иммунологу является сочетание рецидивирующих вирусных и бактериальных инфекций либо наличие тяжелых, затяжных бактериальных инфекций. Данные Всемирной организации здравоохранения свидетельствуют о том, что частота ОРВИ 8 раз в год является нормальным показателем для детей дошкольного и младшего школьного возраста, посещающих детские учреждения.
Часто болеющие дети: чем они больны на самом деле?
Инфекции уха, горла, носа, а также бронхолёгочные инфекции составляют основной перечень заболеваний в детском возрасте. Данные ВОЗ свидетельствуют о том, что частота ОРВИ 8 раз в год является нормальным показателем для детей дошкольного и младшего школьного возраста, посещающих детские учреждения. Показанием для направления к иммунологу является сочетание рецидивирующих вирусных и бактериальных инфекций либо наличие тяжелых, затяжных бактериальных инфекций.

Общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН, по-английски Common Variable Immune Deficiency, CVID) - это гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся дефектом синтеза антител. Распространенность ОВИН варьирует от 1:25 000 до 1:200 000, соотношение полов одинаковое.

Патогенез общей вариабельной иммунной недостаточности

Молекулярный дефекту большинства больных неизвестен, и вероятно в этой группе объединено несколько нозологии. Большинство случаев ОВИН спорадические, однако прослеживаются и семейные варианты, а также случаи общей вариабельной иммунной недостаточности и селективного дефицита IgA в одной семье, что предполагает, что эти два заболевания могут быть аллельными вариантами мутации одного гена.

Многочисленные попытки обнаружить генетическую основу общей вариабельной иммунной недостаточности привели к выявлению первого дефекта в этой группе мутации гена индуцируемой кос-тимуляторной молекулы (1C0S), находящейся на длинном плече 2 хромосомы. ICOS экспрессируется активированными Т лимфоцитами, его взаимодействие с его лигандом на В-лимфоцитах необходимо для поздней дифференцировки B-клеток и образования В-клеток памяти. К настоящему времени описано 9 больных с этой мутацией.

Совсем недавно у 17 больных с ОВИН (из 181 скрикированных) была обнаружена мутация гена TNFRSF13B, кодирующего трансмембранный активатор и модулятор кальция (TACI). TACI экспрессируется В лимфоцитами и важен для их взаимодействия с макрофагами и дендритными клетками.

На данный момент общая вариабельная иммунная недостаточность отнесена экспертами ВОЗ в группу иммунодефицитов с преимущественным нарушением продукции антител, однако выявлено много данных, свидетельствующих о поражении Т-лимфоцитов. Таким образом, снижение продукции иммуноглобулинов, вероятно, связано с нарушением Т-клеточной регуляции их синтеза, то есть ОВИН в большей степени является комбинированным иммунодефицитом,

Лабораторные изменения

Как правило, при общей вариабельной иммунной недостаточности снижены концентрации трех основных классов иммуноглобулинов; возможно снижение только двух, например IgA и IgG или даже одного IgG. У всех больных отмечается нарушение специфического антителообразования,

Количество B-лимфоцитов у большинства больных не изменено, однако часто они имеют незрелый фенотип с ограничением гипермутаций, а также снижение количества В клеток памяти.

У многих больных выявляется Т-лимфопения, нарушение соотношения CD4/ CD8 (из-за снижения СD4+ и повышения CD8+), ограниченный репертуар T-лимфоцитов. Пролиферация лимфоцитов и продукция IL-2 под действием неспецифических и, особенно, специфических митогенов значительно нарушены у больных с ОВИН. Есть данные о снижении экспрессии лиганда СD40 активированными Т-клетками и дефектах передачи сигнала через костимуляционные молекулы CD40-CD40L и СD28-В7, что обусловливает нарушение дифференцировки В-клеток у некоторых больных общей вариабельной иммунной недостаточностью.

Существенную роль в развитии каскада клеточных нарушений при общей вариабельной иммунной недостаточности играет дефект макрофагального звена, в виде увеличения количества моноцитов, содержащих внутриклеточный ИЛ-12, что ассоциировано с увеличением количества ИФН-у-позитивных Т-клеток. Этот дисбаланс смещает иммунный ответ по Тh1 типу и объясняет также неспособность Т-клеток при общей вариабельной иммунной недостаточности образовывать антиген-специфические клетки памяти и склонность больных к развитию хронического воспаления и гранулематозных осложнений.

Кроме того, существуют данные о нарушенных созревании и дифференцировки дендритных клеток, следствием чего является нарушение антигенной презентации, необходимой для эффективного функционирования Т-лимфоцитов.

Симптомы общей вариабельной иммунной недостаточности

Первые симптомы общей вариабельной иммунной недостаточности могут появиться в любом возрасте, обычно общая вариабельная иммунная недостаточность диагностируется в возрасте в возрасте 20-40 лет. У детей общая вариабельная иммунная недостаточность чаще дебютирует в подростковом периоде, но не исключено появление первых симптомов и в раннем возрасте, как это бывает при агаммаглобулинемии.

Спектр клинических проявлений, на основании которых можно заподозрить общую вариабельную иммунную недостаточность, очень широк: у одних пациентов первыми клиническими проявлениями являются повторные пневмонии, у других - тромбоцитопеническая пурпура, аутоиммунная гемолитическая анемия, или колит.

Инфекционные осложнения при общей вариабельной иммунной недостаточности, в основном, представлены бактериальными поражениями респираторного и желудочно-кишечного трактов, гнойными менингитами, лямблиозом. Пневмонии - одно из самых частых проявлений общей вариабельной иммунной недостаточности Они часто сопровождаются образованием бронхоэктазов или тенденцией к хронизации. Кроме банальных бактериальных, могут развиваться и оппортунистические инфекции в виде пневмоцистных пневмоний.

Больные с ОВИН склонны к развитию гнойных артритов, вызываемых микоплазмами и уреоплазмами. Нередко септические артриты развиваются у больных ОВИН, уже страдающих ревматоидным артритом. Описан случай септического артрита на фоне генерализованной инфекции Penirittium marneffe, лечение которого с помощью комбинации противогрибковой и заместительной терапии оказалось эффективным.

Вирусные гепатиты (особенно гепатит С) протекают при общей вариабельной иммунной недостаточности тяжело (иногда фатально), с выраженными клиническими и лабораторными нарушениями и быстро дают осложнения в виде хронического активного гепатита и могут рецидивировать даже после трансплантации печени. При ОВИН часто встречается и может тяжело протекать инфекция, вызванная Herpes simplex.

Больные с ОВИН, также как и с другими формами гуморальных дефектов, высокочувствительны к энтеровирусам. Энтеровирусные энцефаломиелиты протекают крайне тяжело и представляют серьезную угрозу для жизни, возможны энтеровирусные полиемиелито - и дерматомиозитоподобные заболевания, поражения кожи и слизистых.

Другие вирусы, тоже могут вызывать серьезные заболевания. Например, парвовирус В19 может вызывать эритроидную аплазию.

Помимо инфекционных поражений легких у пациентов с ОВИН описаны неказеозные гранулемы, имеющие много общего с саркоидозом. Асептические неказеоэные и казеозные гранулемы могут возникать а легких, коже, печени, селезенке. Причиной развития гранулематозного воспаления, возникающего в разных органах больных с общей вариабельной иммунной недостаточностью, вероятно, являться нарушение Т-клеточной регуляции активации макрофагов.

Аутоиммунные проявления протекают тяжело и могут определять прогноз. Иногда именно аутоиммунные нарушения являются первыми клиническими проявления CVID это: артрит, неспецифический язвенный колит и болезнь Крона, склерозирующий холангит, мальабсорбция и энтеропатия, системная красная волчанка, нефрит, миозит, аутоиммунное поражение легких в виде лимфоидного интерстициального пневмонита , нейтропения, тромбоцитопеническая пурпура, гемолитическая анемия, пернициозная анемия, тотальная алопеция, васкулит сетчатки. У одного больного могут развиваться сразу несколько аутоиммунных синдромов, например: артрит, алопеция и цитопении, или системная красная волчанка, а позднее - энтеропатия и нефрит.

Гастроэнтерологическая патология занимает существенное место среди симптомов общей вариабельной иммунной недостаточности. В 25% случаев общей вариабельной иммунной недостаточности выявляются гастроэнтерологические нарушения в виде язвенного колита, проктита и болезни Крона, узелковой лимфоидной гиперплазии кишечника, мальабсорбции, лямблиоза, белок-теряющей энтеропатии, спру-подобного синдрома, кампилобактериоза и других более редких синдромов. Наряду с инфекционными, безусловно, существенную роль играют и аутоиммунные механизмы развития гастроэнтерологических поражений.

У больных с ОВИН значительно повышена частота злокачественных новообразований, саркоидоподобных гранулем и незлокачественной лимфопролиферации. При общей вариабельной иммунной недостаточности нередко обнаруживается увеличение не только периферических, но и внутригрудных лимфатических узлов. При анализе частоты злокачественных новообразований различные опухоли были выявлены в 15% случаев. Доказана повышенная частота неходжкинскихлимфом и аденокарцином желудка, встречаются ходжкинские лимфомы, рак кишечника, молочных желез, простаты, яичников.

Диагностика общей вариабельной иммунной недостаточности

В связи с невозможностью проведения подтверждающих молекулярно-генетических исследований в большинстве случаев общей вариабельной иммунной недостаточности, особенно важное значение имеет исключение других причин гипогаммаглобулинемии.

На основании критериев Европейского общества по изучению иммунодефицитов (ESID) диагноз общей вариабельной иммунной недостаточности является крайне вероятным при значительном снижении (более 2 SD от медианы) двух ил и трех основных иэотипов иммуноглобулинов (IgA, IgG, IgM) у лиц обоего пола в сочетании с одним из нижеуказанных признаков:
- начало иммунодефицита в возрасте старше 2 лет;
- отсутствие изогемагглютининов и /или плохой ответ на вакцины;
- другие, хорошо известные, причины агаммаглобулинемии должны быть исключены.
Лечение общей вариабельной иммунной недостаточности

Как и при других гуморальных дефектах, основой лечения общей вариабельной иммунной недостаточности является заместительная терапия иммуноглобулинами. Однако в большинстве случаев она не предотвращает всех инфекционных проблем, в связи с этим многим больным требуется профилактическая антибактериальная терапия. В терапии гранулематозной болезни используются кортикостероиды. При терапии аутоиммунной и опухолевой патологии используют соответствующие заболеванию протоколы. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при общей вариабельной иммунной недостаточности не проводится.

При проведении заместительной и антибактериальной терапии средний возраст смертности у больных с общей вариабельной иммунной недостаточностью, по данным одного из исследований, составляет 42 года. Основной причиной летальности являются опухоли и хронические заболевания легких.

Начиная с 1978 года, в список заболеваний иммунной системы была включена еще одна редкая разновидность патологий под названием общий вариабельный иммунодефицит или ОВИД. Причины появления данной патологии пока не изучены до конца. К счастью, встречается ОВИД крайне редко. По данным статистики, 4 мужчин и 15 женщин на один миллион человек заболевают неуточненным общим вариабельным иммунодефицитом. Что это, рассмотрим подробнее ниже.

Признаки ОВИД

Патология может проявляться у представителей обоих полов вне зависимости от возраста. Наиболее часто, однако, возраст заболевших ОВИД находится в пределах 10-30 лет. Общий вариабельный иммунодефицит у детей в первые годы жизни встречается редко.
Самым характерным признаком наличия такого состояния являются регулярные инфекционные заболевания лор-органов, в том числе легких и бронхов. В отдельных случаях у пациентов развивается бронхоэктаз, то есть необратимые изменения в легких, характеризующиеся расширением и рубцеванием дыхательных путей. Подобные патологии появляются под воздействием таких вредоносных бактерий, как стафилококки и пневмококки. Главный симптом поражения легких и бронхов - непроходящий кашель с выделением мокроты. Это является поводом для проверки на наличие общего вариабельного иммунодефицита.

Увеличенные лимфатические узлы

Обследование и диагностирование заболевания довольно часто показывает увеличенные лимфатические узлы в области груди и шеи. Это обусловлено наличием инфекционного заболевания, а также нарушением защитных свойств организма. Этим же объясняется увеличенная селезенка и узелковые образования, находящиеся в кишечных стенках.
Характерен для недостаточности иммунитета общего типа пониженный уровень иммуноглобулина в составе крови, равно как и количество антител. Кроме того, определенные антитела обладают свойством атаковать клетки и ткани в организме. Эти клетки называются аутоантитела.
Многим пациентам, проходящим лечение от инфекционного заболевания бактериальной природы, ставится диагноз иммунной недостаточности общего типа на основании исследования крови. Анализ покажет прогрессирующую анемию, вызванную отмиранием эритроцитов и очень низким уровнем тромбоцитов.
Какими еще могут быть симптомы общего вариабельного иммунодефицита?

Заболевания эндокринной системы

Под воздействием аутоантител у многих пациентов проявляются заболевания эндокринной системы, связанные с нарушениями работы щитовидной железы, а также полиартрит, для которого характерен воспалительный процесс в суставах. Наиболее часто поражению подвергаются большие суставы, такие как коленный, локтевой или голеностопный. Маленькие суставы воздействию аутоантител не подвержены. Также не попадают вредоносные клетки в состав суставной жидкости.
Иногда пациенты с общим вариабельным иммунодефицитом средней тяжести высказывают жалобы на нарушения в работе желудочно-кишечного тракта, такие как болезненность в области желудка, газообразование, расстройства пищеварения и т. д. В данном случае результаты анализов будут указывать на сбой в процессе всасывания углеводов и жиров.

Виды патологии

Общий вариабельный иммунодефицит относится к гетерогенной группе заболеваний. Его основные виды: врожденный, приобретенный, спорадический, семейный (с непостоянным типом наследования). Также встречается иммунодефицит неуточненный.

Диагностика

Диагностические мероприятия при выявлении общего вариабельного иммунодефицита предполагают следующее:
1. Сбор анамнеза и жалоб пациента. В ходе опроса врач выясняет, когда начались рецидивирующие простудные и инфекционные заболевания, а также проблемы с патологическими процессами в лор-органах.
2. Оценка жизненного анамнеза. Специалист обращает особое внимание на соответствие развития возрасту ребенка. Выясняет, чем пациент болел в детстве и имели ли место часты простудные заболевания и хронические патологии.
3. Физикальный осмотр. Предполагает внимательный осмотр носоглотки с целью выявления гиперемии, а также увеличенных миндалин на небе. Обращается внимание на глаза пациента, которые могут покраснеть и слезиться. Прослушивание легких может выявить хрипы различных типов и жесткое дыхание. Также часто появляются изменение формы пальцев, когда происходит расширение к фалангам на кончиках, ногти при этом могут принимать форму овала, становятся очень выпуклыми.
4. Иммунный статус. Определяется по анализу венозной крови. Исследование показывает уровень определенных классов иммуноглобулинов (защитные белки, которые оказывают протекторное действие на организм от атак бактерий, грибков и вирусов). Также на основании анализа выявляется количество В-клеток, которые и обеспечивают выработку иммуноглобулинов.
5. Проверка на нарушение выработки специфических антител. Проводится путем регистрации реакции на введение специальной вакцины, предназначенной для защиты организма от инфекций. На фоне иммунной недостаточности антитела под действием вакцины не вырабатываются.
Начинать диагностику общего вариабельного иммунодефицита можно с посещения терапевта, который даст направления на все необходимые анализы и направит к нужным специалистам.
Лечение

Терапия патологии проходит по той же схеме, что и другие аутоиммунные патологии. Если ОВИД не сопровождается поражением Т-лимфоцитов, то устранить выраженность симптомов поможет заместительная терапия, направленная на восполнение иммуноглобулинов в составе крови. Для этого в организм вводятся специальные препараты на основе кровяной сыворотки здоровых людей, которая содержит иммуноглобулины группы IgG, включая все необходимые антитела.

Антибиотикотерапия

Если недостаточность иммунной системы сопровождается синуситом или легочным заболеванием в хронической форме, помимо иммунозаместительного лечения общего вариабельного иммунодефицита проводится курс терапии антибактериальными препаратами широкого спектра действия. Обычно курс более длительный, чем у здоровых людей.
Применяться могут пенициллины ("Флемоксин", "Ампициллин", "Флемоклав", "Амоксил"), цефалоспорины ("Цефиксим", "Цефуроксим"), а также макролиды и фторхинолоны.

Физиотерапия

При бронхоэктазе на процесс выздоровления благотворно влияют физиотерапевтические процедуры. Также пациентам назначается выполнение специальных упражнений, направленных на выведение мокроты из дыхательных путей.

Осложнения

Даже вовремя выявленное состояние иммунодефицита может привести к ряду осложнений и последствий, включая:
1. Образование бронхоэктазов, представляющих собой необратимое расширение бронхов, которое впоследствии может привести к угнетенности дыхательной функции, когда организм не получает кислород в достаточном количестве и, как следствие, происходит ухудшение работы всех систем и органов.
2. Летальный исход как следствие тяжелой инфекции бактериального генеза.
3. Образование опухолей злокачественного характера также может стать следствием иммунодефицитного состояния - как внутриутробного, так и врожденного. Это связано с дефектами на генетическом уровне, когда иммунная система не справляется со своими функциями.
4. Развитие когда защитная система организма начинает воспринимать свои клетки как чужеродные, постепенно уничтожая их.
Генетическая предрасположенность

Существует ряд предположений о том, почему возникает вариабельный иммунодефицит общего типа. Согласно одному из них, имеет место генетически обусловленная предрасположенность к развитию данного состояния. Тип наследования на данный момент не выяснен, однако ученые обнаружили отсутствие некоторых разновидностей иммуноглобулинов у членов одной семьи. На сегодняшний день проводятся исследования мутаций на генном уровне, однако ни подтвердить, ни опровергнуть генетическую теорию появления ОВИД пока не удалось.

Прогноз

Своевременное проведение терапии, заключающееся в применении препаратов на основе иммуноглобулинов и антибактериального лечения, обеспечивает положительный прогноз для пациентов с ОВИД. Основная цель лечения - обеспечение максимальной степени защиты пациента от инфекционных поражений и профилактика хронических проявлений заболеваний.

Важной особенностью успеха лечения общего вариабельного иммунодефицита является состояние, в котором пациент поступает к специалисту, то есть запущенность заболевания. В целом, поддерживающая терапия для пациентов с ОВИД продолжается на протяжении всей жизни. Человеку понадобится постоянное введение иммуноглобулинов, а даже при незначительных проявлениях инфекционного заболевания необходимо проводить курс антибактериальной терапии.
Пациентам с ОВИД рекомендуется обращаться к врачу в случае диареи или рецидива инфекции. Важно соблюдать щадящий режим и стараться принимать профилактические меры, чтобы не допустить ослабления иммунной системы. Чаще всего пациенты с подобным диагнозом подтверждают свою частичную или полную нетрудоспособность.

В 1978 году Всемирная организация здравоохранения среди заболеваний иммунной системы выделила редко встречаемое заболевание – общий вариабельный иммунодефицит. Это заболевание возникает пока по неясным причинам, к счастью, частота возникновения не значительна. Согласно статистике, заболевает четыре мужчины из одного миллиона и пятнадцать женщин на миллион. В целом, заболевание связывают с низким содержанием антител, а также расстройством клеточного иммунитета, что сопровождается повышенной уязвимостью к инфекционным заболеваниям различной природы.
Проявление

Признаки заболевания проявляются у людей обоих полов в различном возрасте. В некоторых случаях это первые годы жизни, но, как правило, симптоматика заболевания проявляется в возрасте от 10 до 30 лет.

Одним из наиболее частых симптомов общего вариабельного иммунодефицита являются постоянно возникающие инфекционные заболевания уха, носа, бронхов или легких. В некоторых случаях у больных возникает бронхоэктаз – поражение легких с необратимыми изменениями, проявляющимися в расширении и рубцевании дыхательных путей. Причина этих заболеваний, как правило, бактерии пневмококки и стафилококки. Поэтому постоянный кашель утром с мокротами может послужить поводом для обследования на общий вариабельный иммунодефицит.

Часто при обследовании и постановке диагноза общего иммунного дефицита наблюдается увеличение лимфатических узлов в районе шеи и груди. Скорее всего, это объясняется инфекцией, а также нарушением иммунной регуляции. Точно также можно объяснить и диагностируемые у больных увеличение селезенки, а также увеличенные узелковые образования, расположенные в стенках кишечника.

У больных с общим иммунным дефицитом при проведении анализов наблюдается низкий уровень иммуноглобулина в крови. Количество антител в крови снижено. Более того, некоторые антитела способны атаковать клетки крови и тканей своего собственного организма. Такие клетки получили название аутоантитела. Парадоксально, но многие больные лечились от бактериальных инфекций, а диагноз общий иммунодефицит был поставлен по анализу крови, где была видна прогрессирующая анемия, вызванная гибелью эритроцитов и чрезвычайно низкий уровень тромбоцитов.

Как следствие воздействия аутоантител у больных вполне вероятным является возникновение заболеваний эндокринной системы, чаще всего это проблемы с щитовидной железой или воспалительные процессы в суставах – полиартрит. Поражаются чаще всего крупные суставы, локтевой, коленный, голеностопный. Мелкие суставы, как правило, не подвергаются атаке аутоантител. Медики определили, что в суставной жидкости отсутствуют бактерии. Таким образом, казалось бы, тяжелые формы артрита можно лечить методом иммунотерапии.

Диагноз

Подтвердить или опровергнуть предварительный диагноз в вариабельном иммунодефиците можно с помощью анализа крови, а точнее титрованием антител к белкам и антигенам, содержащимся в вакцине. Если их уровень невысок, то переходят к подсчету В-лимфоцитов. Это служит врачу сигналом к определению, поможет ли больному иммунозамещающая терапия иммуноглобулинами. Кроме того в анализе определяется уровень Т-лимфоцитов.
Классификация

В врачебной практике вариабельный иммунодефицит принято подразделять на три типа:
- комбинированный, с поражением Т- и В-систем иммунитетом;
- с недостатком клеточного (Т) иммунитета;
- с нарушением продуцирования антител (В-система иммунитета).
Лечение

Общий вариабельный иммунодефицит лечится по той же методике, что и другие заболевания с низким уровнем иммуноглобулина в крови. В случае заболевания, при котором Т-лимфоциты не поражены, удается снизить тяжесть симптомов с помощью заместительной иммунотерапии иммуноглобулинами. Эти препараты изготавливаются из сыворотки крови здоровых людей, которая содержит lgG иммуноглобулины с набором важнейших антител. При хроническом легочном заболевании и синусите, кроме иммунотерапии необходим курс лечение антибиотиками широкого спектра действия. Также, особенно при бронхоэктазе, выздоровлению способствуют физиотерапевтические процедуры. Кроме того, таким больным не следует пренебрегать физическими упражнениями, при которых тело пациента занимает положение, способствующее отделению мокрот из дыхательных путей. В случае связанных с проблемами всасывания в кишечнике медиками проводится интенсивный курс по выявлению и уничтожению лямблий, ротавирусов и прочих инфекций в кишечнике. Артриты и полиартриты также хорошо поддаются лечению при применении иммуноглобулинов.

Генетическая предрасположенность и наследование

Поскольку причина возникновения общего вариабельного иммунодефицита окончательно до сих пор не выяснена, наука имеет несколько гипотез по этому поводу. Одна из них предполагает существование наследственной предрасположенности к возникновению этого заболевания. Пока еще не выяснен тип наследования, однако уже сейчас ученые обнаружили у некоторых семьях, передающуюся по наследству особенность – отсутствие некоторых типов иммуноглобулинов. Сейчас ведутся исследования генных мутаций, однако ученые не могут пока ни подтвердить, ни опровергнуть гипотезу генетической предрасположенности и наследования.

Прогноз

Чаще всего применение иммуноглобулинов совместно с курсом антибиотиков положительно влияют на прогноз для больных на общий вариабельный иммунодефицит. Естественно, что цель лечения максимальная защита больного от инфекций и предотвращение хронических проявлений. Очень важным в прогнозе является состояние, в котором поступает пациент, вернее степень запущенности заболевания.

В целом, после установки диагноза вариабельный иммунодефицит, человеку придется лечиться всю жизнь. Пациенту придется смириться с тем, что необходимо регулярное и постоянное введение иммуноглобулинов, а при малейших признаках инфекций нужен курс антибиотиков. В случае диареи людям с общим вариабельным иммунодефицитом лучше всего обратится к врачу, то же рекомендовано и при рецидивирующих инфекциях. Исходя из этих соображений, следует рекомендовать людям с общим вариабельным иммунодефицитом щадящий режим, который должен как минимум предупреждать возникновение и развитие инфекционного заболевания. Поэтому больные общим вариабельным иммунодефицитом частично или полностью не трудоспособны.