Болезнь шоффара. Наследственный сфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара)

Наследственный сфероцитоз (болезнь Минковского- Шоффара) - наиболее часто встречаемая наследственная гемолитическая анемия из разряда мембранопатий.

Немецкий терапевт О. Минковский (1900) первым дал описание семейной гемолитической анемии; М.А. Шоффар (1907), французский терапевт, обнаружил у больных снижение резистентности эритроцитов и связанное с этим усиление гемолиза.

Тип наследования: примерно в 70% случаев заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу, остальные 30% - результат аутосомно-рецессивного наследования или спонтанных мутаций.

Точных данных по распространению наследственного сфероцитоза нет, так как у многих пациентов заболевание может протекать бессимптомно или в лёгкой форме. Тем не менее заболеваемость в Северной Европе составляет 1 на 5000 населения. Частота заболевания у мужчин и женщин одинаковая.

Патогенез

Связан с наследственным дефектом мембраны эритроцитов в виде дефицита определённых структурных белков (спектрины, анкирины, актины). Эти белки служат для поддержания двояковогнутой формы эритроцитов и в то же время позволяют им деформироваться при прохождении через узкие капилляры. Выделяют изолированный парциальный дефицит спектрина, комбинированный дефицит спектрина и анкирина (30-60% случаев), парциальный дефицит белка полосы 3 (15-40% случаев), дефицит белка 4,2 и других, менее значимых белков. Дефицит этих белков приводит к дестабилизации липидной структуры мембраны эритроцитов, нарушается работа натрий-калиевого насоса мембраны. Повышается проницаемость эритроцита для ионов натрия. Поступая в клетку, натрий тянет за собой воду. Набухая, эритроцит приобретает сферическую форму - наиболее энергетически выгодную. При этом он уменьшается в диаметре, но увеличивается его толщина. Такой эритроцит вследствие изменённой структуры мембраны не способен к трансформации при прохождении мелких межсинусоидальных пространств селезёнки, где снижена концентрация глюкозы и холестерина, что способствует ещё большему набуханию эритроцита. Это прохождение сопровождается отрывом липидных структур. Эритроцит становится всё более дефектным и маленьким. Такой эритроцит воспринимается макрофагами селезёнки как чужеродный, захватывается и разрушается. Таким образом, происходит внутриклеточный гемолиз. Продолжительность жизни эритроцитов резко сокращается (до 12-14 дней) вследствие их сильного изнашивания, так как требуется больше энергии для удаления из клетки ионов натрия, в избытке поступающих внутрь клетки. Компенсаторно в костном мозге усиливается эритроуоэз. Вследствие гемолиза в крови увеличивается количество непрямого билирубина, но резкого его нарастания не происходит, так как печень значительно увеличивает свою функциональную активность: усиливает образование прямого билирубина, вследствие чего нарастает его концентрация в жёлчи и содержание в жёлчных ходах. При этом часто образуются билирубиновые камни в жёлчном пузыре и протоках - развивается желчнокаменная болезнь. Как следствие может появиться механическая желтуха: увеличивается количество стеркобилиногена и содержание уробилина. После возраста 10 лет камни жёлчного пузыря встречаются у половины больных, не подвергнутых спленэктомии.

Клиническая картина

Тяжесть и разнообразие клинической картины обусловлены видом структурного белка, отсутствующего на мембране эритроцита (недостаточность а-цепи спектрина наследуется аутосомно- доминантно и протекает легко, а недостаточность р-цепи вызывает тяжёлое заболевание, наследуемое аутосомно-рецессивно). В половине случаев наследственный сфероцитоз проявляется уже в периоде новорождённое™, имитируя картину гемолитической болезни новорождённых или затяжной конъюгационной гипер- билирубинемии. Клиническая картина гемолитического криза складывается из триады симптомов: бледности, желтухи, спле- номегалии. Кризы могут быть спровоцированы инфекционными заболеваниями, приёмом ряда лекарственных препаратов, но могут быть спонтанными. В межкризовый период больные не жалуются, но увеличенная селезёнка у них пальпируется всегда. Чем тяжелее протекает заболевание, тем отчётливее выражены определённые фендтипические особенности, а именно: башенный череп, готическое нёбо, широкая переносица, большие расстояния между зубами. Эти изменения костной ткани связаны с компенсаторной гиперплазией костного мозга (эритроидного ростка), и, как следствие, остеопорозом плоских костей. В зависимости от тяжести наследственного сфероцитоза степень выраженности клинических симптомов может быть различной. Иногда желтуха может быть единственным симптомом, по поводу которого больной обращается к врачу. Именно к этим лицам относится известное выражение М.А. Шоффара: «Они более желтушны, чем больны». Наряду с типичными классическими признаками заболевания встречаются формы наследственного сфероцитоза, когда гемолитическая анемия может быть настолько хорошо компенсирована, что пациент узнает о заболевании лишь при проведении соответствующего обследования.

Осложнения

Наиболее частое осложнение при наследственном сфероцитозе - развитие желчнокаменной болезни вследствие нарушения билирубинового обмена. Часто за гемолитический криз принимают развитие механической желтухи при желчнокаменной болезни. При наличии камней в жёлчном пузыре показана холецистэктомия вместе со спленэктомией. Выполнение только холецистэктомии нецелесообразно, так как продолжающийся гемолиз рано или поздно приведёт к образованию камней в жёлчных протоках.

Образование трофических язв - достаточно редкое осложнение, встречающееся у детей. Язвы возникают из-за разрушения эритроцитов, вследствие чего происходит тромбирование сосудов, развивается ишемия.

Очень редко возникают так называемые арегенераторные, или апластические, кризы, когда повышенный гемолиз в течение нескольких дней не сопровождается усиленным эритропоэзом. В результате этого ретикулоциты исчезают из крови, быстро нарастает анемия, уровень непрямого билирубина падает. Сейчас ведущая этиологическая роль при данном осложнении отводится парвовирусу (В 19).

Диагностика

Диагностика этого заболевания достаточно проста. Диагноз наследственного сфероцитоза делают несомненным следующие признаки: желтуха, деформация лицевого черепа, увеличенная селезёнка, сфероцитоз эритроцитов, их пониженная осмотическая стойкость, высокий ретикулоцитоз. Большую помощь в постановке правильного диагноза играет тщательный сбор анамнеза. Как правило, аналогичные симптомы удаётся обнаружить у одного из родителей больного, хотя их выраженность может быть иной (например, периодическая иктеричность склер). В редких случаях родители совершенно здоровы. Трудности диагностики часто обусловлены желчнокаменной болезнью, обычно сопровождающей наследственный микросфероцитоз (из-за образования в протоках и жёлчном пузыре билирубиновых камней). Свойственная гемолизу непрямая билирубинемия при холелитиазе сменяется прямой - возникает механическая желтуха. Болезненность в области жёлчного пузыря, некоторое увеличение печени - обычные признаки при наследственном микросфероцитозе. Нередко в течение многих лет больных ошибочно рассматривают как лиц, страдающих заболеванием желчевыводящих путей или печени. Одна из причин ошибочного диагноза в данном случае - отсутствие сведений о ретикулоцитах.

Лабораторная диагностика включает ряд исследований.

Клинический анализ крови - определяется нормохромная гиперрегенераторная анемия, микросфероцитоз эритроцитов. В период криза может быть нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. Характерно увеличение СОЭ.

Биохимический анализ - крови отмечают повышение непрямого билирубина, сывороточного железа, ЛДГ.

Обязательно исследование осмотической резистентности эритроцитов в растворах натрия хлорида различной концентрации. При наследственном сфероцитозе отмечают снижение минимальной осмотической резистентности, когда гемолиз наименее стойких эритроцитов начинается уже при концентрации натрия хлорида 0,6-0,7% (норма 0,44-0,48%). Максимальная стойкость может быть повышена (норма 0,28-0,3%). Среди больных наследственным сфероцитозом встречаются лица, у которых, несмотря на явные изменения морфологии эритроцитов, в обычных условиях осмотическая стойкость эритроцитов нормальная. В этих случаях необходимо её исследовать после предварительной суточной инкубации эритроцитов. К морфологическим особенностям эритроцитов при наследственном сфероцитозе относятся шарообразная форма (сфероциты), уменьшение диаметра (средний диаметр эритроцита <6,4 мкм), увеличение толщины (2,5-3 мкм при норме 1,9-2,1 мкм) при обычно нормальном среднем объёме эритроцитов. В связи с этим в большинстве клеток не видно центрального просветления, так как эритроцит из двояковогнутого превращается в шаровидный.

Костно-мозговая пункция не обязательна. Она проводится только в неясных случаях. В миелограмме должно быть компенсаторное раздражение эритроидного ростка кроветворения.

Для проведения дифференциальной диагностики с иммунными гемолитическими анемиями необходимо ставить пробу Кумбса. При наследственном сфероцитозе она отрицательная.

Окончательно и достоверно подтвердить диагноз наследственного сфероцитоза позволяет проведение электрофореза белков мембраны эритроцита в сочетании с количественным определением белков.

Дифференциальный диагноз

Сфероцитоз эритроцитов и другие признаки гемолиза (желтуха, увеличение селезёнки, ретикулоцитоз) встречаются и при аутоиммунных гемолитических анемиях. Однако в отличие от наследственного микросфероцитоза при последних не бывает изменений костей черепа, признаков наследственного микросфероцитоза у кого-либо из родителей; при первых клинических проявлениях аутоиммунного гемолиза ещё не отмечается существенного увеличения селезёнки, болезненности в области жёлчного пузыря, но анизоцитоз и пойкилоцитоз эритроцитов выражены больше, чем при микросфероцитозе. В сомнительных случаях необходимо проводить пробу Кумбса, которая бывает положительной (прямая проба) в большинстве случаев аутоиммунной гемолитической анемии и отрицательной при наследственном микросфероцитозе.

Лечение

Исход

При лёгком течении заболевания, а также при своевременно проведённой спленэктомии исход благоприятный. Течение наследственного сфероцитоза волнообразное. Вслед за развитием криза улучшаются клинико-лабораторные показатели и наступает ремиссия, которая может длиться от нескольких недель до нескольких лет.

Анемия Минковского-Шоффара – это вид анемии, вызванной гемолизом (разрушением) эритроцитов из-за их внутриклеточных дефектов. Заболевание также известно под названием «Наследственный микросфероцитоз». Распространенность этой болезни составляет в общем 2 — 3 случая на 10 тысяч человек и 80% всех случаев гемолитический анемий. Встречается чаще у населения северной Европы.

Заболевание обнаруживается у новорожденных детей, но более выраженными симптомы становятся у детей дошкольного и младшего школьного возраста. Замечено, что чаще страдают мальчики. Чем раньше начинается заболевание, тем тяжелее будут его симптомы.

Почему возникает анемия минковского шоффара

Основой для возникновения болезни выступают генетические наследственные факторы. Наследование происходит по аутосомно – доминантному типу, и зачастую обнаруживается в 50% случаев у одного из близких родственников.

Какие процессы происходят в организме при Наследственном микросфероцитозе

В основе патогенеза болезни лежит унаследованный изъян мембраны эритроцита, в результате которого он делается проницаемым для ионов натрия, что приводит к накоплению клеткой воды. Из-за этого происходит набухание эритроцита, и изменение формы до сферической.

Анемия Как лечить анемию?

Анемия-Симптомы и Лечение

9 ВОЗМОЖНЫХ ПРИЗНАКОВ АНЕМИИ, НЕЗАМЕТНЫХ НА ПЕРВЫЙ ВЗГЛЯД

Железодефицитная анемия 1

Анемия.Симптомы.Причины.Лечение

Причины анемии - Доктор Комаровский

Железодефицитная анемия | Что делать | Как лечить | Симптомы | беременности | Болезнь | Доктор Фил

О самом главном: Анемия, ком в горле, сосудистые звездочки на лице

Анемия или малокровие можно вылечить народными средствами

Вегетарианство/Анемия/Медленная смерть

Анемия. Симптомы и виды анемии

Чем страшна анемия

Анемия, лечение

О самом главном: Анемия, часто болит живот, сухость во рту

Все о крови. Анемия. Гемоглобин. Ольга Бутакова АКАДЕМИЯ ЗДОРОВЬЯ

Питание при анемии

АНЕМИЯ. КАК ЛЕЧИТЬ. СИМПТОМЫ. АНАЛИЗЫ. ФГС. КАПЕЛЬНИЦА.ТАБЛЕТКИ. ВЫПАДЕНИЕ ВОЛОС #анемия

В 12 -ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

Анемия. Как повысить гемоглобин натуральными средствами?

Торсунов О.Г. О причинах железодефицитной анемии

Деформированный эритроцит (сфероцит) становится менее эластичным, превращаясь в селезенке в микросфероцит за счет потери части мембраны. В результате этих процессов, жизненный цикл сфероцита составляет 8 — 10 суток, в то время, когда нормальный эритроцит живет 120 дней.

Опасность этих процессов кроется в том, что при гибели эритроцита освобождается непрямой билирубин, который выделяется с калом и мочой, а также вызывает откладывание пигментных камней в желчном пузыре и желчевыводящих протоках.

Какие симптомы указывают на Анемию Минковского – Шоффара

Учитывая патогенетические процессы, Наследственный микросфероцитоз имеет легкую и тяжелую степени. Легкая степень будет сопровождаться следующими проявлениями:

  • желтуха без кожного зуда. Зачастую может появляться у новорожденных или после переохлаждения или психо-эмоционального стресса;
  • увеличение в размерах селезенки (спленомегалия);
  • бледность кожных покровов;
  • в анализе крови: анемия различной степени выраженности;
  • возможно образование камней в желчном пузыре (в 50% случаев)

Тяжелая степень характеризуется возникновением гемолитического криза, признаками которого будут:

  • повышение температуры тела до 38 — 39°;
  • вялость, слабость, головная боль, повышенная утомляемость;
  • тошнота, рвота, диарея;
  • кожные покровы и слизистые приобретают лимонно-желтый цвет;
  • боль в области живота и правого подреберья;
  • гепатолиенальный синдром (увеличение в размерах печени и селезенки);
  • интенсивное окрашивание кала и мочи в темный цвет;
  • гемоглобин снижается до 50 г/л.

Если болезнь начала проявляться с раннего возраста, у детей со временем могут наблюдаться симптомы задержки физического, умственного и полового развития в связи с токсическим воздействием билирубина на центральную нервную систему и сниженной выработкой половых гормонов.

Как выявить Анемию Минковского-Шоффара

Если вы обнаружили проблемы, указывающие на это заболевание, то необходимо обратиться к гематологу. Врач соберет семейный анамнез на предмет наличия болезни у близких родственников, проведет осмотр и оценку состояния больного, назначит ряд обследований для подтверждения диагноза.

Вам понадобится сдать общий анализ крови (определят степень и вид анемии, СОЭ, форму эритроцитов), биохимический анализ крови (для определения уровня билирубина и сывороточного железа). Для уточнения диагноза проведут исследование осмотической устойчивости (резистентности) эритроцитов и эритроцитометрию.

Костно-мозговая пункция проводится не всегда, а только в случаях, представляющих затруднения для постановки диагноза.

В качестве дополнительного исследования, может назначаться УЗИ органов брюшной полости для определения увеличения размеров печени и селезенки, а также наличия желчнокаменной болезни.

Как проводят лечение Наследственного микросфероцитоза

Лечение имеет несколько этапов и зависит от того насколько выражены степень тяжести болезни и ее клинические симптомы. Имеет значение также возраст ребенка.

В тяжелых случаях, сопровождающихся частыми гемолитическими кризами, используют консервативное и хирургическое лечение. Консервативная терапия включает в себя борьбу с интоксикацией (вводят растворы глюкозы, реополиглюкина, витамины) и анемией (переливают эритроцитарную массу при снижении гемоглобина до 70 г/л).

При часто рецидивирующих гемолитических кризах рекомендуется хирургическое вмешательство – удаление селезенки (спленэктомия). Оптимальный возраст ребенка для хирургического лечения 5-6 лет.

Анемия Минковского-Шоффара – наследственная патология детей раннего возраста, которая проявляется в виде малокровия по причине большого числа измененных красных кровяных телец в сосудистом русле. Частота этого заболевания - приблизительно 3 случая на 10000 человек.

Характеристика заболевания

Впервые болезнь была выявлена в 19 веке польским ученым, физиологом Оскаром Минковским и дополнена французским терапевтом Анатолем Шоффаром и на сегодняшний день хорошо изучена. Чаще диагностируется в северной части европейской территории, хотя заболеванию могут подвергаться представители всех этнических групп.

Эритроциты, представляющие собой двояковогнутый диск, размер которого около 8 мкм, свободно проходят сквозь капилляры. Но при микросфероцитозе (другое название анемии) происходит изменение гена и синтез клеточных стенок нарушается. При этом внутрь них поступает вода и ионы натрия, из-за чего структура эритроцитов деформируется и они принимают форму сферы, теряя при этом свою эластичность. Поэтому, проходя сквозь пульпу селезенки, они, не имея возможности изменить свою форму из-за узких ее отверстий, постоянно повреждаются, а через несколько прохождений разрушаются. Продолжительность жизни эритроцитов уменьшается до 14 дней. По этой причине сокращается их количество, возникает анемия.

Распад красных кровяных телец в селезенке и в сосудистом русле ведет к тому, что увеличиваются размеры органа, а количество билирубина в крови постоянно растет. В норме он выводится с калом, и представляет собой пигмент желтого цвета. При заболевании концентрация непрямого билирубина может возрастать в 20 раз выше установленной нормы.

В желчном пузыре нередко образуются камни. Это осложнение наблюдается у 50% больных анемией, которым не проведена операция по удалению органа.

Причины возникновения заболевания

Часто микросфероцитоз проявляется в младенческом возрасте, но наиболее выраженными эти признаки становятся у детей 5-7 летнего возраста.

Причиной возникновения является дефектный ген, который передается одним из родителей (в этом случае у него обнаруживают признаки ). В 25% случаев болезнь проявляется в результате первичного изменения гена (оба родителя при этом здоровы). Происходит это в связи с такими факторами:

  • Влияние рентгеновских лучей и радиации.
  • Попадание в период внутриутробного развития вредных химических веществ, которые негативно воздействуют на геном (лекарственные препараты, соли ртути и других тяжелых металлов).
  • Курение, алкоголизм и другие вредные привычки, отрицательно влияющие на развитие плода.
  • Инфицирование плода в результате вирусных инфекций у матери (при которых в геном клеток встраивается ДНК вируса, а это приводит к мутации гена).
Нужно обратить внимание на то, что перечисленные факторы вызывают и другие пороки развития плода, поэтому женщина должна избегать их воздействия во время беременности.

Симптомы анемии Минковского-Шоффара

Заболевание протекает волнообразно и характеризуется появлением гемолитических кризов. Чаще всего они провоцируются вирусными инфекциями, приемом медикаментов, тяжелыми стрессами. Проявление патологических признаков зависит от количества эритроцитов, в структуре которых произошли изменения. Чем раньше это происходит, тем тяжелее будет течение болезни.

В гемолитическом кризе доминируют два синдрома: анемический и желтушный. Первый проявляется выраженной бледностью слизистых оболочек и кожных покровов, слабостью, частыми головокружениями, учащенным сердцебиением и склонностью к гипотонии.

Основным классическим признаком второго синдрома является окрашивание кожи и склер в желтый оттенок. Кал при этом учащенный, темно-коричневой окраски за счет высокой концентрации в нем стеркобилина. Также во время криза присоединяется головокружение, тошнота и иногда - рвота. Самый тревожный признак - появление судорог.

Дополнительные симптомы, возникающие в период криза:

  • головные боли и слабость;
  • субфебрильная температура, повышающаяся до 38 градусов С (из-за билирубиновой интоксикации);
  • боли спастического характера в брюшной полости как проявление желчнокаменной болезни;
  • дискомфорт и болевой синдром в правом подреберье (область печени);
  • увеличение селезенки.
Иногда патология может длительно не проявляться. О ее наличии можно будет судить по желтушности склер и кожи. Именно к таким пациентам применимо знаменитое высказывание Шоффара: «Они больше желтушны, чем больны». Иногда узнать об анемии можно только при проведении профилактического медицинского обследования.

При ранних проявлениях болезни у некоторых детей бывают изменения строения скелета и черепа, который может принимать башеннообразную или квадратную форму, неправильное расположение зубов, далеко расположенные друг от друга глазные яблоки. Кроме того, из-за ранней патологии, на фоне развития анемии, возможна задержка роста, недоразвитость органов половой системы, отсутствие оволосения подмышек и лобка по причине понижения биопродукции половых гормонов.

Диагностика

Чтобы выявить заболевание, достаточно провести . В мазке, окрашенном по Романовскому-Гимзе, будут видны эритроциты сферической формы с диаметром ниже нормы. Чтобы определить тяжесть заболевания, подсчитывают отношение количества микросфероцитов к их общему числу. Если расчет выдаст значение от 10% до 20%, то можно говорить о наличии патологии.


С целью профилактики и своевременного выявления заболевания ребенку необходимо проводить исследование крови 1 раз в год.


Наследственный сфероцитоз необходимо дифференцировать с другими возможными заболеваниями: гемолитической болезнью новорожденных, различными аутоиммунными анемиями, вирусными гепатитами – поэтому диагностическую ценность представляют данные анамнеза семьи, отношение эритроцитов к гипотоническому раствору хлорида натрия, называемой осмотической резистентностью.

Лечение анемии Минковского-Шоффара

В период резкого обострения клинических и лабораторных признаков разрушения эритроцитов (гемолитического криза) применяется консервативная методика лечения в стационаре. Она направлена на купирование анемии, отека головного мозга и билирубиновой интоксикации. Проводятся следующие лечебные мероприятия:
  • Выведение билирубина, являющегося продуктом распада гемоглобина, за счет использования препаратов на основе лактулозы и инфузионной терапии.
  • Восстановление количества эритроцитов с помощью таких средств, как Преднизолон и витамин В12. Их назначают при развитии тяжелой анемии.
  • Назначение желчегонных лекарственных средств, улучшающих отток желчи (холекинетики): Магнезию, Сорбит, Ксилит;
При тяжелом течении болезни – постоянных гемолитических кризах - проводят спленэктомию – операцию по удалению селезенки. Обычно ее проводят в 5-6 летнем возрасте. При осложнениях заболевания ограничений нет.

После операции в течение года высок риск инфекционных заболеваний. Поэтому ежемесячно пациенту, перенесшему спленэктомию, вводят Бициллин-5. Также возможна иммунизация специфической пневмококковой поливакциной перед плановой операцией.

Прогноз и возможные осложнения

Как правило, анемия Минковского-Шоффара имеет благоприятный прогноз. При своевременном обнаружении и лечении процесс возможно остановить. В том случае, если в течение 2 лет после проведенной спленэктомии заболевание себя не проявит, то можно говорить о полном выздоровлении пациента.

Но если не оказать своевременную медицинскую помощь в случае тяжелого криза, то возможно наступление смерти пациента.

Профилактика

Необходимо знать, что если у одного из родителей имеется сфероцитоз, то вероятность проявления заболевания у ребенка составляет приблизительно 50%. Предупредить болезнь невозможно, поэтому необходимо своевременное обследование с целью подтверждения наличия или отсутствия заболевания. Родителям, планирующим беременность, желательно проконсультироваться с генетиком.

Дети с подтвержденным диагнозом ставятся на диспансерный учет. Им необходима специальная диета, в которой должны содержаться продукты с высоким содержанием фолиевой кислоты.


В меню должны быть:
  • хлебобулочные изделия только из муки высшего сорта;
  • печень говядины;
  • твердые сыры;
  • блюда с грибами;
  • гречневая, овсяная или пшенная каша;
  • творог;
  • бобовые, особенно фасоль;
  • овощи: морковь, цветная капуста и зеленый лук.
К методам профилактики относятся мероприятия, которые проводятся во время криза.

Анемия Минковского-Шоффера может протекать очень долго, не оказывая значительного влияния на состояние человека. Однако она может осложняться образованием камней в желчном пузыре и протоках, закупоркой (тромбозом) селезеночной вены и желудочными кровотечениями. Поэтому очень важна своевременная диагностика, лечение, а также постоянное наблюдение до и после него.

Анемия — снижение гемоглобина в крови — в народе часто именуется малокровием. С этим заболеванием в течение жизни сталкивается огромное количество взрослых, да и у детей данная патология наблюдается довольно часто. К счастью, большинство видов анемий связаны с инфекционными болезнями, плохим питанием, приемом некоторых препаратов и быстро корректируются устранением влияния этих факторов. Но есть заболевание намного более сложное и опасное, и называется оно гемолитическая анемия, при котором клетки крови начинают усиленно разрушаться, что влечет за собой неприятные последствия.

Особенности заболевания

Под анемией понимают такое состояние организма, при котором сильно снижается количество эритроцитов и гемоглобина в анализе крови. Некоторые формы анемии приводят к изменению формы эритроцитов, когда они уже не могут полноценно выполнять свои функции. Анемия характерна для различных заболеваний и состояний и никогда не бывает первичной, самостоятельной. Именно поэтому следует тщательно анализировать происходящие изменения и обязательно изыскать причину развития болезни, тем более, если она относится к разряду гемолитических анемий.

Гемолитическая анемия — целая группа заболеваний, встречающихся редко и включающих общие признаки — усиленное разрушение эритроцитов, которое приводит к повышению образования продуктов распада этих клеток и к реактивно усиленному эритропоэзу (формированию новых эритроцитов). При гемолитической анемии цикл развития красных кровяных телец нарушается, а процессы их разрушения превалируют над процессами появления и вызревания. В картине крови, как и при других видах анемии, наблюдается потеря гемоглобина, что тоже обусловлено нехваткой нормально функционирующих эритроцитов на фоне их гемолиза.

Отличительной особенностью гемолитической анемии является присутствие не только симптомов «классического» малокровия, но и проявлений со стороны внутренних органов, что повышает риск неправильной постановки диагноза.

Группа анемий с гемолитическим характером очень обширна. Распространенность их варьирует в зависимости места проживания человека и, в среднем, составляет 1% среди населения. В общей структуре анемий всем гемолитическим анемиям принадлежит около 11%. Чаще всего среди подобных видов малокровия наблюдаются аутоиммунные анемии, которые могут быть наследственными или приобретенными. Их частота составляет 1 клинический случай на 80 тыс. человек населения.

Причины развития

Что касается наследственных анемий, то их причины очень серьезны, а повлиять на них почти невозможно. К ним относятся наследственная передача «битых» генов от родителей, либо мутация хромосом в момент зачатия. Именно аномальные гены кодируют информацию о формировании, развитии и функционировании эритроцитов у плода и человека, поэтому на данном этапе развития медицины вмешаться в этот процесс не представляется возможным. Наследственные анемии часто сочетаются с прочими отклонениями в показателях крови, например, с тромбоцитопенией или апластической анемией, а также развиваются на фоне сложных синдромов и патологий. Возможны 3 варианта генетических отклонений при наследственных формах гемолитических анемий, которые и определяют неполноценность эритроцитов и их быстрое разрушение — внутрисосудистый гемолиз:

  • дефект мембран эритроцитов;
  • дефект ферментной системы;
  • нарушение структуры гемоглобина.

Остальные виды гемолитических анемий относятся к приобретенным, а, значит, их предпосылки кроются во влиянии внешних и внутренних факторов, которые начинают действовать уже в течение жизни человека. Отдельно следует отметить аутоиммунное малокровие, которые появляются на фоне образования специфических антител и поражения ими эритроцитов. Развитию аутоиммунных гемолитических анемий способствуют следующие состояния и заболевания:

  • введение вакцин и сывороток;
  • посттрансфузионные реакции организма;
  • прием антибиотиков, сульфаниламидов, противомалярийных и некоторых других препаратов (лекарственная анемия), а также химиотерапия;
  • острая лейкемия;
  • хроническая форма лимфолейкоза;
  • лимфогранулематоз;
  • миеломная болезнь;
  • неспецифический язвенный колит;
  • системная красная волчанка;
  • ревматоидный артрит и ревматизм;
  • васкулиты;
  • системная склеродермия;
  • гломерулонефрит;
  • амилоидоз внутренних органов;
  • бактериальный эндокардит;
  • перенесенная тяжелая инфекция — вирусная пневмония, сифилис, инфекционный мононуклеоз, малярия.

Этиология заболевания может быть и токсическая: в некоторых случаях развитию гемолитической анемии предшествовали отравления организма ядами (чаще соединениями мышьяка), уксусом, тяжелыми металлами, передозировки наркотиков и алкоголя, а также сепсис. Возможно возникновение патологии после изнуряющего спорта, например, соревнований, марафона, подъема в горы, при ожоговой болезни и ДВС-синдроме, при артериальной гипертонии со злокачественным течением. У некоторых людей патология возникала после выполнения операции по поводу протезирования при клапанах пороках, при замене сосуда, проведения процедуры гипербарической оксигенации. Нередко причиной развития гемолитической анемии становится беременность с резус-конфликтом, переливание крови с неправильной техникой или не подходящей по группе и резус-фактору.

Патогенез заболевания

В норме эритроциты функционируют в течение 100-120 дней. При гемолитической анемии в силу разных причин этот срок сильно укорачивается, а гемолиз происходит уже через 14-21 день вместо указанного выше времени. Разрушение красных кровяных телец может происходить как внутри сосудов (внутрисосудистый гемолиз), так и в печени, селезенке, костном мозге, лимфоузлах (внесосудистый гемолиз). В патогенезе гемолитической анемии ведущая роль принадлежит именно ускоренному гемолизу эритроцитов внутри сосудов и во внутренних органах (чаще — в селезенке), при этом от активности процессов будет зависеть и степень тяжести анемии. В условиях выраженного гемолиза костный мозг просто не успевает производить нормальные эритроциты, поэтому их уровень падает, как и концентрация гемоглобина. Эти процессы сопровождаются желтухой и прочими основными симптомами болезни.

Виды гемолитической анемии

Классификация гемолитической анемии такова:

  1. Наследственные формы:
  2. мембранопатии эритроцитов — сфероцитарная (сфероцитоз, или болезнь Минковского Шоффара), овалоцитарная, акантоцитарная;
    • энзимопении (ферментопении) — анемии, при которых не хватает какого-либо фермента (ферментов гликолиза, окисления и восстановления глутатиона, порфиринов, ферментов пентозо-фосфатного ряда);
    • гемоглобинопатии — серповидно-клеточная анемия, талассемия.
  3. Приобретенные формы:
    • иммуногемолитические — изоиммунные, аутоиммунные;
    • мембранопатии — шпороклеточная анемия, пароксизмальная ночная гемоглобинурия;
    • анемии, обусловленные механическим повреждением эритроцитов — болезнь Мошкович, анемия после протезирования сердечных клапанов, маршевая гемоглобинурия ;
    • токсические — анемии при приеме некоторых препаратов или ядов;
    • анемия при лимфоме;
    • идиопатическая гемолитическая анемия.

Ниже приведено описание основных видов и групп наследственных гемолитических анемий:

  1. Сфероцитарная (микросфероцитарная) анемия Минковского Шоффара. Является наиболее часто встречающейся наследственной гемолитической анемией. Возникает на фоне мутаций или передачи мутировавших генов, отвечающих за синтез белков и протеинов, образующих мембрану эритроцита. Нарушает структуру, активность красных кровяных телец и стойкость их к разрушениям, в результате чего они уменьшаются в размерах и сокращают срок своего существования в сосудах.
  2. Несфероцитарные анемии. Представляют собой ускоренное разрушение красных клеток крови из-за ферментной недостаточности, при этом ферменты, отвечающие за поддержание жизненного цикла эритроцитов, вырабатываются в недостаточном количестве. Болезнь передается по аутосомно-рецессивному пути.
  3. Серповидноклеточная анемия. Это — наследственный распад эритроцитов по причине изменения гена, который ответственен за работу аминокислот при синтезе гемоглобина. В итоге образуется аномальный гемоглобин, повреждающий эритроциты в форме серпа.
  4. Талассемия. Эта группа болезней тоже связана с нарушением продукции нормального гемоглобина, которые теряет часть белковых цепей и окисляется раньше времени. Продукты окисления повреждают стенки эритроцитов, провоцируя их гемолиз.

Среди приобретенных гемолитических анемий наиболее распространены такие группы:

  1. Аутоиммунная анемия. После образования антител последние оседают на мембраны эритроцитов, которые затем воспринимаются организмом как чужеродные частицы и уничтожаются макрофагами.
  2. Гемолитическая болезнь новорожденных. Возникает из-за несовместимости крови матери и плода по резус-фактору, в результате чего в крови матери формируются антитела к эритроцитам крови плода.
  3. Травматические анемии. На фоне аномалий сосудов или после операций на клапанах нарушается структура капилляров, нормальные эритроциты разрушаются в сосудистом пространстве.
  4. Токсические анемии. Гемолиз эритроцитов происходит под воздействием внешних и внутренних факторов — инфекций, ядов, препаратов и т.д.
  5. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия. Выражается в виде массивной гибели эритроцитов из-за формирования дефекта в их мембране под действием белков иммунной системы. Встречается очень редко.

Симптомы проявления

Большинство видов наследственных анемий развивается в раннем детском возрасте или у школьников, но встречались также случаи манифестации патологии в среднем возрасте и даже в старости. Клиника патологии варьирует от легкой до очень тяжелой, нередко представлена в виде гемолитических кризов. В острый период симптомы следующие:

  • повышение температуры тела;
  • слабость, разбитость;
  • головокружения;
  • тошнота и рвота;
  • боль в животе;
  • желтуха разной интенсивности;
  • окрашивание кала в темно-коричневый цвет;
  • увеличение печени и селезенки.

Обычно кожа больных бледная, сухая. При длительном течении у многих больных появляются камни в желчном пузыре, развивается калькулезный холецистит, который при обострении дает симптоматику желчной колики и даже обтурационной желтухи. У детей с наследственными гемолитическими анемиями нередко отмечаются и другие нарушения в организме, в том числе касающиеся строения тела и головы. Например, нередко отмечается деформация носа, косоглазие, неправильный прикус и аномальное строение неба, нарушение формы пальцев. В более старшем возрасте анемии могут сопровождаться трофическими язвами, которые плохо реагируют на лечение.

Особенностью наследственных гемолитических анемий, связанных с нехваткой определенных ферментов, является их манифестация после перенесенного инфекционного заболевания или отравления. Типичны небольшая желтуха, умеренное увеличение печени и селезенки, появление шумов в сердце. В острый период симптомы напоминают описанные выше для всех анемий врожденного типа, при этом моча может обретать очень темный цвет.

При аутоиммунной приобретенной анемии и других типах болезни тоже могут возникать гемолитические кризы с такой симптоматикой:

  • лихорадочное состояние, реже субфебрилитет;
  • сильное сердцебиение;
  • слабость;
  • одышка;
  • боль в пояснице, области живота и желудка;
  • боли в суставах;
  • кожный зуд;
  • нарастающая желтуха;
  • увеличение печени и селезенки;
  • часто — крапивница;
  • непереносимость холода;
  • выделение гемоглобина с мочой.

При токсической анемии симптомы очень тяжелые и включают высокую температуру, рвоту, сильные боли в подреберье и пояснице, желтуху, к 3-5 дню без экстренного лечения может развиваться почечная и печеночная недостаточность, анурия, азотемия и прочие осложнения. Среди возможных последствий гемолитических анемий встречаются:

  1. Глухота, нарушения зрения и интеллекта (появляются у детей, которые перенесли гемолитическую болезнь новорожденных).
  2. Гангрена пальцев рук, ног.
  3. Сердечная недостаточность.
  4. Острая почечная недостаточность.
  5. Инфаркт, разрыв селезенки.
  6. ДВС-синдром с обширными кровотечениями.
  7. Гемолитическая кома, коллапс и смерть.

Способы диагностики

Дифференциальная диагностика между видами анемий — не простая задача, которая находится в компетенции гематолога. После выяснения симптоматики и семейного анамнеза болезни (если таковой имеется), проводится тщательный осмотр кожи, склер, пальпация живота. Обязательно выполняется УЗИ исследование печени и селезенки. Лабораторные анализы (общий анализ и гемограмма) могут отразить ряд таких изменений:

  • моча — повышение уробилина, белка, гемоглобинурия , гемосидеринурия;
  • кал — рост стеркобилина;
  • биохимия крови — повышение непрямого билирубина, снижение холестерина, рост активности лактатдегидрогеназы;
  • общий анализ крови — падение общего количества гемоглобина и эритроцитов, снижение цветового показателя, лейкоциты и тромбоциты немного снижены, СОЭ ускорено;
  • исследование эритроцитов в крови — понижение их осмотической устойчивости, выраженный ретикулоцитоз, снижение размера эритроцитов.

При аутоиммунных анемиях будет положительной проба Кумбса. После биопсии костного мозга по характерным изменениям можно сделать вывод о конкретной форме гемолитической анемии. Дифференцировать патологию следует с гемобластозами, гипертензией портальной системы, циррозом печени, гепатитами, упорной малярией, злокачественным малокровием и т.д.

Методы лечения

При многих типах наследственных анемий есть только один способ предотвратить серьезные последствия для жизни человека. Лечение проводится оперативным путем и включает спленэктомию — иссечение селезенки. У большинства людей после такой операции наблюдается полное выздоровление, которое наблюдается даже несмотря на сохранение эритроцитами своих аномальных свойств. Это происходит из-за того, что гемолиз при гемолитической анемии по большей части сосредоточен именно в селезенке. Показаниями к однозначному проведению хирургического вмешательства являются частые гемолитические кризы, тяжелое течение болезни, приступы колик, разрыв селезенки.

Прочими типами терапии при гемолитической анемии могут быть:

  1. Переливания эритроцитарной массы.
  2. Инфузии растворов глюкозы и т.д.
  3. Прием гормональных препаратов — глюкокортикостероидов (чаще применяется при аутоиммунных анемиях). В остром периоде проводят пульс-терапию Преднизолоном. Длительность лечения может составлять до 3 месяцев.
  4. Прием витаминов.
  5. При необходимости — применение антибиотиков, противомалярийных средств, иммунодепрессантов, антикоагулянтов, антиагрегантов.
  6. При развитии токсической анемии — форсированный диурез, гемодиализ, введение антидотов и прочие виды интенсивной терапии.

Лечение у детей и беременных

Гемолитическая болезнь новорожденных обусловлена резус-конфликтом с кровью матери. Для лечения этой патологии следует проводить специфические виды терапии у беременных — вводить иммуноглобулины, а в тяжелых случаях — внутриутробно выполнять вливание эритроцитарной массы. После рождения применяются интенсивные способы лечения анемии у ребенка — облучение лампами, прием гормонов и других лекарств, заменное переливание крови. Прочие виды гемолитических анемий у детей протекают и лечатся аналогично тому, как это было описано для взрослых.

Беременность у женщин с гемолитическими анемиями сама по себе является фактором, провоцирующим кризовые состояния из-за имеющегося токсикоза. Поэтому при развитии патологии еще до зачатия планировать и вести беременность следует только под неусыпным контролем ряда специалистов, в том числе гематолога. При некоторых формах болезни и сопутствующих проблемах беременность и вовсе противопоказана. Лечение патологии у беременных сложное, ведь многие препараты будут воспрещены к применению. Практикуют вливание эритроцитарной массы (трансфузии отмытых эритроцитов), прием витамина В12, фолиевой кислоты, оксигенотерапию. Терапия обострений болезни проводится только в стационаре.

Чего нельзя делать

Строго воспрещено лечить данное заболевание по рецептам соседей, родственников и практиковать терапию народной медициной без визита к врачу. Анемия на фоне неправильного лечения может только прогрессировать, ведь ее предпосылки очень серьезны и порой смертельно опасны. В данном случае не поможет даже правильное питание и потребление огромных количеств гречки, вишни, гранатов, которые способствуют улучшению при «обычном» малокровии. Нельзя также принимать препараты самостоятельно, без назначения врача, так как они могут обладать токсическим действием и еще больше усугублять здоровье человека.

Профилактические меры

Предотвратить некоторые виды малокровия не представляется возможным. Профилактика приобретенных типов болезни может включать полноценный сон и соблюдение режима дня, частые прогулки на воздухе, сбалансированное питание, отказ от вредной пищи, частое дробное питание, применение витаминов. При резус-конфликте материи вводят иммуноглобулины 3 раза на последних сроках беременности для профилактики гемолитической болезни новорожденных.

Болезнь Минковского-Шоффара - это наследственная патология, которая может проявляться у детей раннего возраста. Основным проявлением этого заболевания является развитие анемии (малокровие), вследствие преждевременного разрушения большого количества дефектных эритроцитов в селезенке. Частота этой патологии составляет 2-3 случая на 10000 родившихся детей.

Причины и механизм развития

Эритроциты имеют размер 7-8 мкм и форму двояковогнутого диска. Это дает им возможность свободно проходить в капиллярах (самые мелкие сосуды, через стенку которых происходит газообмен в тканях и их питание). При болезни Минковского-Шоффара (микрсфероцитоз) вследствие дефекта гена, нарушается синтез клеточной стенки эритроцитов, в ней уменьшается количество белка спектирна. Это вызывает усиленное поступление ионов натрия и воды внутрь эритроцита, что приводит к их «раздуванию». Они приобретают сферическую форму и теряют эластичность. В момент прохождения такого эритроцита через сосуды (синусы селезенки) он повреждается и через несколько таких прохождений разрушается. Это приводит к уменьшению количества эритроцитов и развитию гемолитической анемии. Такой дефектный ген может передаваться ребенку от
одного из родителей (в случае наличия у него такого же заболевания). Реже микросфероцитоз бывает результатом первичной мутации, когда оба родителя здоровые. Первичная мутация обычно происходит в процессе внутриутробного развития под действием провоцирующих факторов, к которым относятся:

  • Воздействие ионизирующего излучения (радиация, рентгеновские лучи).
  • Попадание в организм развивающегося плода химических веществ, влияющих на геном его клеток (соли тяжелых металлов, циклические углеводороды, медикаменты, алкоголь, никотин, наркотические вещества).
  • Инфицирование организма плода - в частности при вирусной инфекции ДНК вируса встраивается в геном клеток и приводит к мутации их генов.

Все эти провоцирующие факторы могут привести к формированию и других пороков развития, поэтому женщине необходимо максимально стараться ограничивать их воздействие.

Селезенка в физиологическом отношении является своеобразным «кладбищем эритроцитов», именно в ней происходит утилизация эритроцитов по окончанию срока их жизни, который в среднем длится 90-120 дней.

Симптомы

Проявления патологии зависят от степени выраженности и количества измененных эритроцитов. В большинстве случаев первичные симптомы проявляются у ребенка дошкольного и раннего школьного возраста. Течение микросфероцитоза волнообразное. Для него характерно наличие гемолитического криза (одновременное разрушение большого количества эритроцитов) и межприступного периода. Основным клиническим проявлением межприступного периода болезни или синдрома Минковского-Шоффара являются признаки анемии, к которым относятся бледность кожи, слизистых и склер глаз, небольшая их желтушность. Гемолитический криз характеризуется такими клиническими проявлениями:


Наличие таких симптомов и их выраженность определяются количеством разрушенных эритроцитов.

Иногда длительное время такая патология эритроцитов может себя абсолютно ничем не проявлять. Единственным симптомом в таких случаях является едва заметная желтушность кожи и склер, имеющая зеленоватый оттенок.

Осложнения и последствия

Тяжелая форма синдрома Минковского-Шоффара в раннем детском возрасте, длительная анемия может привести к отставанию ребенка в психическом и соматическом развитии, которое в дальнейшем практически невозможно исправить. Поэтому очень важным моментом в успешном лечении этой патологии является раннее выявление патологического процесса.

Диагностика

Диагностика этого заболевания является несложной. В клиническом анализе крови при микроскопии мазка, окрашенного по Романовскому-Гимзе, определяются измененные эритроциты в виде небольших сфер. Они теряют форму двояковогнутого диска. Для определения тяжести течения заболевания, проводится подсчет измененных форм с подсчетом их отношения к общему числу эритроцитов. Клинически значимым является течение патологии, при котором микросфероциты составляют 10-20% от общего числа эритроцитов.

Для своевременной диагностики болезни Минковского-Шаффара и других заболеваний системы крови, рекомендуется проводить профилактический анализ крови ребенку один раз в год.

Лечение

Лечебная тактика зависит от тяжести процесса. В межприступном периоде и легком течении микросфероцитоза, активные терапевтические мероприятия не проводятся. Во время развития приступа гемолитической анемии, ребенок госпитализируется в стационар, где проводится дезинтоксикационная терапия, направленная на выведение продуктов распада гемоглобина (билирубин) из организма, скорейшее восстановление количества эритроцитов (витамины, препараты железа). Тяжелое течение с большим количеством микросфероцитов требует проведения операции спленэктомии (удаление селезенки). При этом количество измененных эритроцитов не уменьшается, но уже не происходит их разрушение при прохождении через селезенку. Такой вариант является методом радикальной терапии болезни Миковского-Шоффара.

Прогноз при болезни Минанковского-Шоффара благоприятный при раннем выявлении патологии и своевременном лечении, особенно это касается предотвращения развития анемии, которая сказывается на дальнейшем развитии ребенка.



Понравилась статья? Поделитесь ей
Распечатать статью
Наверх